Delegation Protocol Number:  18  Delegation Protocol Title:  Intensive Care Vasoactive Continuous Infusion Titration – Adult ‐ Inpatient  Delegation Protocol Applies To:  UW Health critical care patient in an adult Intensive Care Unit (ICU) or the Emergency Department (ED)  Target Patient Population:  Any adult critical care patient requiring a titratable vasoactive agent as identified in Table 1.  Delegation Protocol Champions:  Jeff Wells, MD – Department of Medicine ‐ Pulmonary  Jonathan Ketzler, MD – Department of Anesthesia  Joshua Medow, MD – Department of Neurosurgery  Delegation Protocol Reviewers:  Jeff Fish, PharmD ‐ Clinical Pharmacist  Carin Endres, PharmD ‐ Drug Policy Program  Andrea Stapelman, RN, Clinical Nurse Specialist – Trauma, Life Support  Margaret Murray, RN, Clinical Nurse Specialist – Cardiac Surgery  Stephanie Kraus, RN, Clinical Nurse Specialist – Cardiology  Eileen Burgenske, RN, Clinical Nurse Specialist – Neurosurgery  Alazda Kaun, RN, Clinical Nurse Specialist ‐ Burn  Responsible Department:  Department of Pharmacy  Purpose Statement:  To delegate authority from the attending physician to Registered Nurses (RNs) in the intensive care  units and emergency department to titrate vasoactive agents infusions in critically ill adults and to  provide a framework for the ordering, initiation and titration of these agents.  Who May Carry Out This Delegation Protocol:  Any Registered Nurse (RN) in an adult ICU or ED  Advanced Practice Nurse Prescribers, Physician Assistants and Nurse Midwives may not delegate   medical authority.  Orders may be pended and routed for signature to these individuals but may   not be implemented until signed by the provider.  Guidelines for Implementation:  1. A physician enters an order for a vasoactive agent with an initial starting dose.  The order must include instructions for titration per Intensive Care Vasoactive Continuous Infusion Titration – Adult ‐ Inpatient Protocol, with a targeted objective response (such as mean arterial pressure or heart rate).  If patient status necessitates titration outside of Table 1, then the protocol cannot be implemented. 2. The rate and frequency of dose titration is dependent upon the patient’s individual hemodynamic Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 09/2017CCKM@uwhealth.org parameters, clinical status, and response to therapy, but will not occur more frequently than  indicated in the “Titration Dose Increment” and “Rate of Titration” columns of Table 1.  3. The lowest effective dose achieving the stated objective response will be utilized. The nurse records  each dose  increase or decrease  in the  IV/IV MAR.   Vital signs will be monitored and documented  with  each  rate  change  while  on  a  stable  continuous  infusion,  with  minimum  vital  sign  documentation  being  hourly.    If  the  patient  requires  frequent  or  emergent  dose  titration,  the  patient will have continuous or cycled monitoring of vital signs.   Vital signs and rate will  then be  documented at least every 15 minutes until vital signs stable.   4. If the dose of the vasoactive agent reaches the maximum ordered dose as listed in Table 1, the  provider must be notified for consideration of an additional agent or to order dose escalation  outside of the protocol.  5. When  additional  vasoactive  agents  are  ordered  subsequent  to  the  initial  vasoactive  agent,  the  following titration will occur:  5.1.  The initial agent or agents will remain at the current rate  5.2.  Subsequent vasoactive agents, except vasopressin, will be titrated up according to the           “Titration Dose Increment” and “Rate of Titration” columns of Table 1  5.3. If vasopressin  is added per protocol,  it will be  initiated at the “Typical Starting Dose”  listed  in  table 1 or per physician order, and the dose will not be titrated up without a physician order  6. Initiation of weaning the vasoactive medication(s) to off occurs after the patient maintains their  blood pressure at goal for 1‐2 hours or as directed after other therapies are begun. Vasoactive  infusions will be titrated off in the reverse order as they were started unless directed by the  physician.  Vasoactive infusions will be weaned off as indicated in the “Titration Dose Increment”  and “Rate of Titration” columns of Table 1 based on reverse order of initiation.      Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:   09/2017CCKM@uwhealth.org     Table 1. Vasoactive Titration Table    Drug    Typical Dose  Range    Typical Starting  Dose    Titration Dose  Increment    Rate of  Titration  Maximum ordered  Dose   (notify physician when  dose reached)  Diltiazem  1‐20 mg/hr  2.5‐5 mg/hrb  2.5 mg/hr  30‐60 min  20 mg/hr  Dobutamine  2‐20 mcg/kg/min  2 mcg/kg/min  2.5 mcg/kg/min  5‐15 min  20 mcg/kg/min  Dopamine  2‐20 mcg/kg/min  2‐5 mcg/kg/mina  1‐5 mcg/kg/mina  1‐15 min  20 mcg/kg/min  Epinephrine  0.01mcg/kg/min  to effect  0.02‐0.1 mcg/kg/mina  0.01‐0.05 mcg/kg/mina  1‐15 min  2 mcg/kg/min  Esmolol  50‐300 mcg/kg/min  25‐50 mcg/kg/minb  50 mcg/kg/min    5‐20 min  300 mcg/kg/min  Labetalol  5‐180 mg/hr  10 mg/hr  10 mg/hr  10‐30 min  180 mg/hr  Milrinone  0.375‐0.75  mcg/kg/min  0.375 mcg/kg/min  0.125 mcg/kg/min  15‐30 min  0.75 mcg/kg/min  Nicardipine  2.5‐15 mg/hr  2.5‐5 mg/hrb  2.5 mg/hr  15‐30 min  15 mg/hr  Nitroglycerin  (mcg/min)  5‐300 mcg/min  5‐10 mcg/minb  5‐20 mcg/minb  5‐15 min  300 mcg/min  Nitroglycerin  (mcg/kg/min)  0.1‐3 mcg/kg/min  0.2‐0.3 mcg/kg/minb  0.2‐0.5 mcg/kg/minb  5‐15 min  3 mcg/kg/min  Nitroprusside  0.1‐10 mcg/kg/min  0.1 mcg/kg/min  0.25‐0.5 mcg/kg/minb  1‐15 min  10 mcg/kg/min  Norepinephrine  0.01 mcg/kg/min  to effect  0.02‐0.1 mcg/kg/mina  0.01‐0.05 mcg/kg/mina  1‐15 min  2 mcg/kg/min  Phenylephrine  0.25 mcg/kg/min  to effect  0.25‐1 mcg/kg/mina  0.25‐0.5 mcg/kg/mina  1‐15 min  5 mcg/kg/min    Vasopressin  (septic shock)    0.01‐0.06 units/min    0.03 units/min  Do not increase rate  without MD order.  Wean off by 0.01  unit/min    30‐60 min    0.06 units/min  a. To treat hypotension: For patients with moderate shock (i.e: a mean arterial pressure (MAP) of 50 mm Hg up to their MAP goal), the  RN may start on the low to middle end of the range.  For patients with severe shock (i.e. MAP less than 50 mmHg), the RN may start   in the middle to high end of the range.  If unclear as to which dose to initiate, the RN should consult with unit pharmacist or provider.  b. To treat hypertension: the RN may start on the high end of the range.  If using the medication for another indication and systolic blood   pressure is <100 mmHg, the RN may start on the low end of the range.  If unclear as to which dose to initiate, the RN should consult with   unit pharmacist or provider.  Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:   09/2017CCKM@uwhealth.org     Order Mode: Protocol/Policy, Without Cosign    References:  1. Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopressors for shock. Cochrane  Database Syst Rev. 2004:CD003709.  2. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in  cardiovascular disease. Circulation. 2008;118:1047‐1056.  3. Ellender TJ, Skinner JC. The use of vasopressors and inotropes in the emergency medical treatment  of shock. Emerg Med Clin North Am. 2008;26:759‐786, ix.  4. Dunser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a  prospective, randomized, controlled study. Circulation. 2003;107:2313‐2319.  5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart  failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task  Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Oct 15 2013;62(16):e147‐239.Antman EM, Anbe DT,  Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST‐elevation  myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association  Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of  patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:E1‐E211.  6. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007;131:1949‐1962.  7. Rhoney D, Peacock WF. Intravenous Therapy for hypertensive emergencies, part 1. Am J Health Syst  Pharm. 2009;66:1343‐1352.  8. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for  management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. Feb 2013;39(2):165‐228.  9. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the  treatment of shock. N Engl J Med. Mar 4 2010;362(9):779‐789.  10. Curran MP, Robinson DM, Keating GM. Intravenous nicardipine: its use in the short‐term treatment  of hypertension and various other indications. Drugs. 2006;66(13):1755‐1782.    Collateral Documents/Tools:  UW Health Vasoactive Continuous Infusions in Adult Patients – Adult – Inpatient Clinical Practice  Guideline    Approved By:  UWHC Critical Care Committee: June 2010; August 2014*; June 2017  UW Health Nursing Practice Committee: June 2010; September 2014*; August 2017  UWHC Pharmacy Practice Committee: May 2010; October 2014*; June 2017  UWCH Pharmacy and Therapeutics Committee: May 2010; September 2014*, August 2017   UWHC Medical Board: June 2010; October 2014*; *September 2017    Effective Date:  September 2017    Scheduled for Review:  September 2020   Expedited Review Process  Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:   09/2017CCKM@uwhealth.org