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Como Obtener Copias De Su Expediente Medico

La Autorización para la Divulgación de Información Médica (pdf)

 

¿Tiene preguntas?

Por favor, llame a Health Information Management al 608-263-6030, opción 5 - Divulgación de Información de lunes a viernes, de 8am a 5pm (horas de servicio sin cita previa de 8am a 4:15pm).

8501 Excelsior Drive, Madison | Mapa (pdf)

Solicitud

 

Se requiere una autorización firmada por el paciente para divulgar información del expediente médico. Puede usar el Formulario de Autorización del Hospital y las Clínicas de la UW (UWHC) o el de otra institución médica que satisfaga las regulaciones de Wisconsin y de HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Esto incluye los siguientes elementos centrales:

  • Nombre del paciente
  • Fecha de nacimiento
  • Nombre de la persona/clase de persona(s) a quien se va a divulgar la información
  • Nombre/dirección donde Usted quiere que se envíen los documentos
  • Tipo de documento y fechas de las que desea copias (notas clínicas, informes de radiología, etc.)
  • Razón por la que necesita los documentos (cuidados médicos adicionales, uso personal, seguro médico, abogado, determinación de discapacidad, compensación a trabajadores, etc.)
  • La fecha de vencimiento o circunstancia en la que la autorización es válida
  • El paciente o el padre/la madre o el tutor legal de un paciente menor de 18 años, debe firmar y anotar la fecha en esta solicitud

Además, las regulaciones de HIPAA requieren que la siguiente información también esté en la autorización:

  • Una declaración del derecho del individuo a revocar la autorización por escrito
  • Una declaración sobre la capacidad o incapacidad del UWHC de condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción, o si se cumplen los requisitos para los beneficios de la autorización
  • Una declaración de que la información usada o divulgada de acuerdo a la autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el recipiente y es posible que ya no esté protegida por la regulación

Por favor, advierta

 

La autorización del UWHC AUTORIZA la divulgación de documentación que contiene diagnósticos o tratamientos psiquiátricos, información sobre el abuso del alcohol o drogas, o información sobre el VIH o el SIDA, a menos que Usted especifique alguna excepción en la línea que se encuentra encima de la línea de la firma. Por favor, advierta que es posible que otras autorizaciones traten estas condiciones protegidas de forma diferente.


¿Cuál es el costo?

 

No hay costo por las copias de su expediente médico que sean enviadas directamente a otros hospitales, clínicas o doctores para recibir cuidados médicos adicionales. Si necesita las copias de los documentos para una cita próxima con un doctor, por favor indique la fecha de su cita en la solicitud. Se requiere que pague por las copias realizadas por otras razones. El costo de las copias solicitadas por el paciente por razones no relacionadas con la atención médica será de $0.39 por página más los impuestos y el franqueo final. (Nota: El Estatuto de Wisconsin regula la tarifa aplicada a otros solicitantes aparte del paciente - para conocer el costo final, por favor contacte al Departamento de Información Médica (Health Information Management). Le enviaremos una copia que indique el costo total de las copias, el cual debe ser abonado en su totalidad antes del envío de los documentos.


¿Cuándo serán enviadas mis copias?

 

El promedio de tiempo para el procesamiento es de 5 días laborales. Las copias del expediente médico serán enviadas por correo una vez que se reciba el pago. Se aceptarán los siguientes métodos de pago: 

  1. Realice el pago online con una tarjeta de crédito o débito en https://payportal.iodincorporated.com
  2. Envíe el pago a IOD Incorporated ATTN: A/R Department, PO Box 19058 Green Bay, WI 54307-9058. Por favor, haga el cheque o el giro postal (money order) pagadero a IOD Incorporated.   
  3. Realice el pago en persona en el Departamento de Información Médica (Health Information Management) del Hospital y las Clínicas de la Universidad de Wisconsin en el 8501 Excelsior Drive, Cuarto 101 Madison, WI. 53717. Aceptamos tarjetas de crédito o débito, cheques personales o giros postales.
  4. Realice el pago con una tarjeta de crédito llamando a nuestra Oficina Central al 866-420-7455, extensión 512.    
¿A dónde debo enviar mi solicitud?

University of Wisconsin Hospital & Clinics
Health Information Services
Attention: Release of Information/IOD 
8501 Excelsior Drive, Room 101
Madison, WI 53717
Fax: (608) 262-6663