Patient presents to ED  with ECG confirmed AF Candidate  for early electrical  cardioversion?A  Cardioversion Sinus  rhythm? Patient to observation unit  for rate control Adequate rate  and symptom control? NO YES YES Nodal blocking therapyB Adequate rate and  symptom control? NO NO YES Adequate rate and  symptom control?YES Consult cardiology,  consider inpatient admission Afib Team available M‐F 8am‐4pm,  Sat 8am‐2pm, Sun 8am‐12pm Adequate rate  and symptom  control? Cardioversion  candidate? A NO YES Anticoagulation (Enoxaparin  1 mg/kg or UFH) Ideally give 30‐60 mins before  cardioversion Cardioversion YES Sinus rhythm ? YES NO Nodal blocking  therapyB NO Plan for  outpatient  anticoagulation  and follow‐up;C Discharge  patient  NO NO Anticoagulation (Enoxaparin  1 mg/kg  or UFH) Ideally give 30‐60 mins before cardioversion YES Plan for  outpatient  anticoagulation  and follow‐up;C Discharge  patient  PATHWAY EXCLUSION CRITERIA  ‐ ST depressions ≥2 mm or ST elevation  ‐ Heart failure exacerbation (e.g., pulmonary  edema, elevated JVP, elevated BNP)  ‐ New/worsening infection  ‐ Troponin > 0.5 and/or increasing  ‐ Hemodynamic instability  ‐ New/severe anemia  ‐ Renal failure  ‐ Pulmonary embolism  ‐ Hyperthyroidism  A. CARDIOVERSION CANDIDATE CRITERIA AF duration <48 hours and patient not at high risk for clots (no prior TIA or  stroke, thromboembolism, rheumatic heart disease, artificial valve, or systolic  heart failure) OR  On stable anticoagulation therapy for >3 weeks:  ‐ Direct oral anticoagulant/enoxaparin   ‐ Warfarin with weekly INR >2 x 3 weeks  Consider TEE if unclear, w/therapeutic anticoagulation peri/post‐procedure  B. NODAL BLOCKING THERAPY (Metoprolol is 1st line) Metoprolol 5 mg over 2 mins, every 5 minutes for up to total 15 mg.  IV to PO Metoprolol  Can start 1st oral dose within 20 mins of initial  IV to estimate dosing needs.   Total 5 mg IV→ start 12.5 mg PO Q6H   Total 10 mg IV→ start 2 5mg PO Q6H   Total 15 mg IV→ start 37.5 mg PO Q6H  Up‐titrate PO dose if HR>110  after 2 hours from 1st oral dose   12.5 mg PO Q6H→ 25 mg PO  Q6H   on 25 mg PO Q6H→ 37.5 mg  PO Q6H   on 37.5 mg PO Q6H→ 50 mg  PO Q6H  Diltiazem 0.25 mg/kg (Max dose 25 mg) IV bolus x1. Start drip at 5 mg/hr.   Consider addition 30mg PO IR diltiazem q6 hours or home dose to reduce need  for drip.  Drip can be titrated to 15 mg/hr, with re‐bolus 0.25 mg/kg with each  increase. Caution use of diltiazem if known EF < 40% or clinical signs  hypoperfusion  IV to PO diltiazem: Oral dose = (IV drip rate [in mg/hr] x 3 + 3) x10  Steps to covert from diltiazem IV to PO  1. Calculate total daily oral dose 2. Round dose to a 30 mg increment, divide  this daily dose by 4 to give Q6H dosing 3. Give first PO dose 1 hour prior to  titrating drip  4. One hour after PO dose, titrate drip  down by 2.5 mg/hr until drip is running  at 0 mg/hour  Std rates for diltiazem generally  convert as follows:   3 mg/hour = 120 mg/day  5 mg/hr = 180 mg/day  7.5 mg/hr = 260 mg/day   10 mg/hr = 330 mg/day  15 mg/hr = 480 mg/day Verapamil: 0.1 mg/kg bolus (Max dose 10 mg) IV bolus x1. Start drip at 5 mg/hr  and titrate to goal heart rate (max 20mg/hr) with re‐bolus of 0.1 mg/kg with each  increase  C. DISCHARGE PLANNING ‐ Cardioverted pts should have anticoagulation for at least 4 weeks  ‐ Indefinite anticoagulation for all patients with a CHA2DS2VASc ≥ 2  ‐ If warfarin is used for cardioverted patients, bridge w/enoxaparin until INR  is therapeutic. Bridge not needed unless patient is successfully cardioverted.   ‐ Refer to Selecting Anticoagulation for Atrial Fibrillation Patient algorithm  Full guideline: Atrial Fibrillation: Management – Adult – Inpatient/Ambulatory/ED Emergency Department Management of Atrial Fibrillation Copyright © 2019 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority. All Rights Reserved. Printed with Permission. Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 03/2019CCKM@uwhealth.org Effective 3/20/19. Contact CCKM@uwhealth.org for previous versions. Page-1�