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Enfermedades relacionadas con el calor

Generalidades del tema

Una temperatura corporal saludable es mantenida por el sistema nervioso. A medida que la temperatura corporal aumenta, el cuerpo trata de mantener su temperatura normal transfiriendo calor. El sudor y el flujo de sangre hacia la piel (termorregulación) nos ayudan a mantener fresco el cuerpo. Las enfermedades relacionadas con el calor se presentan cuando el cuerpo ya no puede transferir el calor necesario para mantenerse fresco.

En ambientes extremadamente calientes puede presentarse rápidamente una temperatura corporal alta (hipertermia), por ejemplo, cuando se deja a un niño en un automóvil en el calor del verano. Las temperaturas altas también pueden formarse en espacios pequeños en los que la ventilación sea mala, por ejemplo, en desvanes y salas de calderas. La gente que trabaja en esos ambientes puede tener hipertermia rápidamente.

La temperatura alta causada por fiebre es diferente de la causada por una enfermedad relacionada con el calor. La fiebre es la reacción normal del cuerpo a las infecciones y otras afecciones, tanto menores como graves. Las enfermedades relacionadas con el calor producen una temperatura corporal alta porque el cuerpo no puede transferir el calor eficazmente o porque el aumento de calor externo es excesivo.

Las enfermedades causadas por el calor incluyen:

  • La fiebre miliaria (salpullido por calor), que ocurre cuando se bloquean o se hinchan los conductos sudoríparos de la piel, causando incomodidad y comezón.
  • Calambres por calor, que ocurren en los músculos después de hacer ejercicio, porque la sudoración hace que el cuerpo pierda agua, sal y minerales (electrolitos).
  • Edema por calor (hinchazón) en las piernas y las manos, que puede ocurrir cuando usted está sentado o de pie por mucho tiempo en un ambiente caluroso.
  • Tetania por calor (hiperventilación y estrés por calor), que por lo general es causada por períodos cortos de estrés en un ambiente caluroso.
  • Síncope por calor (desmayos), que ocurre por presión arterial baja cuando el calor hace que se expandan (dilaten) los vasos sanguíneos y los líquidos del cuerpo descienden hacia las piernas debido a la fuerza de gravedad.
  • Agotamiento por calor (postración por calor), que generalmente ocurre cuando una persona trabaja o hace ejercicio en un clima caluroso y no bebe suficiente líquido para reponer esa cantidad que perdió.
  • Golpe de calor (insolación), que ocurre cuando el cuerpo no controla su propia temperatura y la temperatura corporal continúa aumentando, a menudo a 105 °F (40.6 °C) o más. La insolación es una emergencia médica. Incluso con tratamiento inmediato puede poner su vida en peligro o causar problemas graves a largo plazo.

Con frecuencia, las condiciones ambientales y físicas dificultan el mantenerse fresco. A menudo, la deshidratación y la fatiga causan o empeoran la enfermedad relacionada con el calor. Hacer ejercicio cuando hace calor, trabajar al aire libre y utilizar demasiada ropa para el ambiente aumenta su riesgo. Beber alcohol también aumenta el riesgo de deshidratación.

Muchos medicamentos elevan el riesgo de una enfermedad relacionada con el calor. Algunos medicamentos reducen la cantidad de sangre que bombea el corazón (rendimiento cardíaco) y limitan el flujo de sangre hacia la piel, por lo que el cuerpo es menos capaz de enfriarse a sí mismo mediante el sudor. Otros medicamentos pueden alterar la sensación de sed o aumentar la producción de calor del cuerpo. Si usted toma medicamentos regularmente, pídale a su médico que le aconseje sobre las actividades en clima caluroso y el riesgo de tener una enfermedad relacionada con el calor.

Otros factores que pueden aumentar el riesgo de enfermedad relacionada con el calor son:

  • Edad. Los bebés no pierden calor rápidamente y no sudan eficazmente. Los adultos mayores no sudan fácilmente y por lo general tienen otras afecciones médicas que alteran su capacidad de eliminar el calor.
  • Obesidad. Las personas con sobrepeso tienen menos flujo de sangre hacia la piel, retienen el calor debido a la capa aislante de tejido de grasa y tienen que enfriar una masa corporal más grande.
  • Olas de calor. La gente que vive en las ciudades es particularmente vulnerable a enfermedades durante una ola de calor, ya que el calor queda atrapado entre los edificios altos y los contaminantes del aire, especialmente si hay un nivel de humedad alto.
  • Enfermedades crónicas, como diabetes, insuficiencia cardíaca y cáncer. Estas enfermedades cambian la forma en que el cuerpo se deshace del calor.
  • Viajes a zonas silvestres o países extranjeros con temperaturas exteriores y humedad altas. Cuando usted va a un clima diferente, su cuerpo necesita acostumbrarse a las diferencias (aclimatarse) para mantener la temperatura en su rango normal.

La mayoría de las enfermedades por calor pueden prevenirse manteniendo fresco el cuerpo y evitando la deshidratación en ambientes calurosos. En general, el tratamiento en el hogar es lo único que se necesita para tratar enfermedades leves relacionadas con el calor. El agotamiento por calor y la insolación requieren tratamiento médico inmediato.

Revise sus síntomas para decidir si debería consultar a un médico y cuándo debería hacerlo.

Revise sus síntomas

Heat-related illness
No
Heat-related illness
¿Qué edad tiene?
Menos de 12 años
Less than 12 years
12 años o más
12 years or older
¿Es usted hombre o mujer?
Hombre
Male
Mujer
Female
¿Se desmayó por completo (perdió el conocimiento)?
Lost consciousness
No
Lost consciousness
Si usted está respondiendo por otra persona: ¿La persona está inconsciente ahora?
(Si está respondiendo esta pregunta por usted mismo, responda no).
Unconscious now
No
Unconscious now
¿Ha recuperado su nivel normal de lucidez mental?
Después de desmayarse, es normal sentirse un poco confuso, débil o aturdido cuando se despierta o vuelve en sí. Pero a menos que algo más esté mal, estos síntomas deberían desaparecer bastante rápido y usted pronto se debería sentir tan despierto y alerta como lo está normalmente.
Has returned to normal after loss of consciousness
No
Has returned to normal after loss of consciousness
¿La pérdida del conocimiento se produjo durante las últimas 24 horas?
Loss of consciousness in past 24 hours
No
Loss of consciousness in past 24 hours
¿Ha tenido convulsiones?
Seizure
No
Seizure
Heatstroke symptoms
No
Heatstroke symptoms
¿Tiene problemas para respirar (más que una nariz congestionada)?
Difficulty breathing
No
Difficulty breathing
¿Describiría el problema respiratorio como grave, moderado o leve?
Grave
Severe difficulty breathing
Moderado
Moderate difficulty breathing
Leve
Mild difficulty breathing
Heat exhaustion symptoms
No
Heat exhaustion symptoms
Severe symptoms of heat exhaustion
No
Severe symptoms of heat exhaustion
¿Se desmayó?
Fainted
No
Fainted
¿Ha probado medidas de primeros auxilios durante más de 1 hora?
First aid for more than 1 hour
No
First aid for more than 1 hour
¿Aún tiene síntomas a pesar de utilizar medidas de primeros auxilios?
Symptoms have persisted despite first aid
No
Symptoms have improved with first aid
Other symptoms of heat-related illness
No
Other symptoms of heat-related illness
¿Ha probado tratamiento en el hogar durante más de 4 horas?
El tratamiento en el hogar incluye hacer reposo, permanecer alejado del calor y del sol, usar compresas frías o un ventilador para enfriarse y beber abundante líquido.
Home treatment for more than 4 hours
No
Home treatment for more than 4 hours

La exposición a un ambiente caluroso puede causar muchos problemas. Los problemas pueden ser leves, como salpullido por el calor, hinchazón en las manos o en los pies, o calambres por el calor. Pero el calor también puede conducir a situaciones más peligrosas, como confusión, convulsiones o desmayo.

Busque atención ahora

En función de sus respuestas, es posible que usted necesite recibir atención de inmediato. Es probable que el problema empeore si no recibe atención médica.

  • Llame a su médico ahora para analizar los síntomas y para coordinar la atención.
  • Si no puede comunicarse con su médico o no tiene uno, busque atención en la siguiente hora.
  • No necesita llamar a una ambulancia, a menos que:
    • No pueda viajar en forma segura conduciendo usted mismo o pidiéndole a alguien que le lleve.
    • Esté en un área en la que haya mucho tránsito u otros problemas que podrían retrasarle.

Los síntomas de golpe de calor podrían incluir:

  • Sentirse muy confuso, inquieto o ansioso, o actuar de esta forma.
  • Problemas para respirar.
  • Sudar en forma abundante o no sudar en absoluto (la sudoración podría haberse detenido).
  • Piel enrojecida, caliente y seca, incluso en las axilas.
  • Desmayo.
  • Convulsiones.

Un golpe de calor ocurre cuando el cuerpo no puede controlar su propia temperatura, y la temperatura corporal continúa aumentando.

Busque atención hoy

En función de sus respuestas, es posible que usted necesite recibir atención pronto. Probablemente, el problema no mejore si no recibe atención médica.

  • Llame a su médico hoy para analizar los síntomas y para coordinar la atención.
  • Si no puede comunicarse con su médico o no tiene uno, busque atención hoy.
  • Si sucede por la noche, preste atención a los síntomas y busque atención por la mañana.
  • Si los síntomas empeoran, busque atención antes.

Algunos otros síntomas de la enfermedad relacionada con el calor incluyen:

  • Tics o espasmos musculares.
  • Músculos que se sienten duros y llenos de bultos.
  • Músculos adoloridos.

Los síntomas de agotamiento por calor podrían incluir:

  • Debilidad, mareos o fatiga.
  • Dolor de cabeza.
  • Náuseas.
  • Piel pálida, fría y húmeda.
  • Temperatura corporal elevada.

El agotamiento por calor podría producirse cuando suda mucho (por lo general, mientras trabaja o hace ejercicio cuando hace calor) y no bebe lo suficiente para recuperar los líquidos que perdió.

Llame al 911 ahora

En función de sus respuestas, usted necesita atención de emergencia.

Llame ahora al 911 o a otros servicios de emergencia.

Mientras espera que llegue ayuda:

  • Rocíe o pásele una esponja a la persona con agua fría. No coloque a la persona en un baño de hielo.
  • Use compresas de hielo en el cuello, en las axilas y en la ingle.
  • No use ningún medicamento (como aspirina, acetaminofén o ibuprofeno) para reducir la temperatura de la persona.

Llame al 911 ahora

En función de sus respuestas, usted necesita atención de emergencia.

Llame ahora al 911 o a otros servicios de emergencia.

Problemas para respirar graves significa:

  • No puede hablar en absoluto.
  • Debe esforzarse mucho para respirar.
  • Siente que no puede recibir suficiente aire.
  • No se siente alerta o no puede pensar claramente.

Problemas para respirar moderados significa:

  • Le resulta difícil hablar formando oraciones completas.
  • Le resulta difícil respirar cuando realiza actividades.

Problemas para respirar leves significa:

  • Siente un poco de falta de aliento, pero aún puede hablar.
  • Le está resultando difícil respirar cuando realiza actividades.

Los síntomas de dificultad para respirar pueden ser de leves a graves. Por ejemplo:

  • Podría sentir un poco de falta de aliento, pero aún puede hablar (dificultad para respirar leve), o podría sentir tanta falta de aliento que no puede hablar en absoluto (dificultad para respirar grave).
  • Podría resultarle difícil respirar cuando realiza actividades (dificultad para respirar leve), o podría tener que hacer mucho esfuerzo para respirar incluso cuando está en reposo (dificultad para respirar grave).

Pruebe el tratamiento en el hogar

Usted respondió todas las preguntas. En función de sus respuestas, es posible que pueda resolver este problema en el hogar.

  • Pruebe el tratamiento en el hogar para aliviar los síntomas.
  • Llame a su médico si los síntomas empeoran o si tiene alguna inquietud (por ejemplo, si los síntomas no mejoran como debería esperar). Es posible que necesite atención antes.

Problemas para respirar graves significa:

  • El niño no puede comer ni hablar porque está respirando muy fuerte.
  • Las fosas nasales del niño se agrandan, y el abdomen se mueve hacia adentro y hacia afuera con cada respiración.
  • Parece que el niño se está agotando.
  • El niño parece muy somnoliento o confundido.

Problemas para respirar moderados significa:

  • El niño está respirando mucho más rápido de lo habitual.
  • El niño debe tomarse descansos cuando come o cuando habla para poder respirar.
  • Las fosas nasales se agrandan, o el estómago se mueve hacia adentro y hacia afuera en los momentos en que el niño respira.

Problemas para respirar leves significa:

  • El niño está respirando un poco más rápido de lo habitual.
  • Parece que el niño tiene un poco de falta de aliento, pero aún puede comer o hablar.

Si tiene síntomas de agotamiento por calor, pruebe las siguientes medidas de primeros auxilios para refrescarse:

  • Deje de hacer lo que está haciendo y descanse.
  • Retírese del sol y del calor.
  • Quítese cualquier ropa adicional.
  • Rocíe o humedezca el cuerpo con agua fresca.
  • Use un ventilador si hay uno disponible.
  • Beba abundante agua fresca o bebidas rehidratantes.

Muchos factores pueden afectar la forma en que el cuerpo responde a un síntoma y qué tipo de atención podría necesitar. Estos incluyen:

  • Su edad. Los bebés y los adultos mayores tienden a enfermarse con más rapidez.
  • Su estado de salud general. Si tiene una afección, como diabetes, VIH, cáncer o enfermedad cardíaca, es posible que deba prestar especial atención a determinados síntomas y buscar atención antes.
  • Los medicamentos que toma. Determinados medicamentos, remedios herbales y suplementos pueden causar síntomas o empeorarlos.
  • Hechos relacionados con la salud recientes, como una cirugía o una lesión. Estos tipos de hechos pueden causar síntomas más adelante o agravarlos.
  • Sus hábitos de salud y su estilo de vida, como los hábitos alimentarios y de ejercicio, el hábito de fumar, el consumo de alcohol o de drogas, los antecedentes sexuales y los viajes.

Las señales de que el agotamiento por calor se está agravando incluyen:

  • Visión borrosa.
  • Respiración rápida y frecuencia cardíaca acelerada (más de 120 latidos por minuto cuando está en reposo).
  • Cólicos abdominales intensos.
  • Sudoración muy intensa (el sudor es tan abundante que corre por su cuerpo y le empapa la ropa).

Tratamiento en el hogar

Primeros auxilios de emergencia

En caso de insolación, se necesitan primeros auxilios de emergencia de inmediato, ya que esta afección pone su vida en peligro. Después de llamar al 911 o a otros servicios de emergencia médica, siga estos pasos de primeros auxilios:

  • Lleve a la persona a un lugar fresco, lejos de la luz solar directa.
  • Quítele la ropa que no sea necesaria y coloque a la persona de lado para que esté expuesta al aire la mayor superficie posible de piel.
  • Refrésquele todo el cuerpo rociándolo con agua fresca (no fría) o con una esponja y abaníquele para bajarle la temperatura corporal. Observe si hay señales de que la insolación esté avanzando rápidamente, como convulsiones, inconsciencia durante más de unos segundos, y dificultad para respirar de moderada a grave.
  • Aplíquele compresas de hielo en la ingle, el cuello y las axilas, donde hay vasos sanguíneos grandes cerca de la piel. No sumerja a la persona en agua helada.
  • Revísele la temperatura rectal y trate de enfriarla a 102 °F (39 °C) o menos lo más pronto posible. Mientras más tiempo esté el cuerpo a una temperatura alta, más grave será la enfermedad y más probabilidades habrá de que surjan complicaciones. Las temperaturas tomadas en la boca o el oído no son precisas en esta situación de emergencia.
  • Si una persona ha dejado de respirar, inicie la reanimación cardiopulmonar (RCP).
  • No administre ningún medicamento para bajar una temperatura corporal alta que puede presentarse con la insolación. Los medicamentos pueden causar problemas debido a la reacción del cuerpo a la insolación.
  • Si la persona está despierta y suficientemente alerta como para tragar, dele líquidos [32 onzas líquidas (1 L) a 64 onzas líquidas (2 L) en el curso de 1 a 2 horas] para hidratarle. A muchas personas que tienen insolación se les altera el nivel de conciencia y no es prudente darles a beber líquidos. Es posible que usted tenga que ayudarle. Asegúrese de que la persona se haya incorporado lo suficiente como para que no se atragante.

Tratamiento en el hogar para enfermedades leves relacionadas con el calor

Si se reconocen en sus primeras etapas, la mayoría de las enfermedades relacionadas con el calor, como un leve agotamiento por calor, pueden tratarse en el hogar.

  • Suspenda su actividad y descanse.
  • Quítese de la luz directa del sol y acuéstese en un lugar más fresco, por ejemplo, en la sombra o en una zona con aire acondicionado. Eleve los pies. Quítese toda la ropa que no necesite.
  • Refrésquese aplicándose compresas frescas o usando un ventilador. Colóquese bolsas de hielo bajo los brazos y en la ingle, donde hay vasos sanguíneos grandes cerca de la superficie de la piel, para refrescarse rápidamente.
  • Tome bebidas rehidratantes, jugos o agua para reemplazar los líquidos. Beba 2 litros de líquidos fríos en un período de 2 a 4 horas. Está bebiendo suficientes líquidos cuando la orina es de color y cantidad normales, y orina cada 2 a 4 horas. La rehidratación total con líquidos por vía oral por lo general tarda unas 36 horas, pero la mayoría de las personas empiezan a sentirse mejor después de unas cuantas horas.
  • Descanse 24 horas y siga reponiendo los líquidos con bebidas rehidratantes. Descanse de cualquier actividad física agotadora de 1 a 3 días.

Si su hijo está deshidratado, vea el tema Deshidratación para obtener información sobre el tratamiento en el hogar.

Por lo general, el síncope por calor (desmayos) no dura mucho tiempo y mejora una vez que se acuesta en una posición horizontal. Conviene acostarse en un ambiente fresco.

El edema por calor (hinchazón) se trata con descanso y levantando las piernas. Si usted está de pie por mucho tiempo en un ambiente caluroso, flexione los músculos de las piernas con frecuencia para que la sangre no se acumule en la parte baja de las piernas, lo cual puede provocar edema y desmayos.

Los calambres por calor se tratan saliendo del calor y reponiendo líquidos y sal. Si no mantiene una dieta restringida en sal (sodio), coma un poco más de sal, como algunas nueces o "pretzels". No utilice tabletas de sal debido a que se absorben en forma lenta y pueden causar irritación del estómago. Deles masaje a los músculos acalambrados y estírelos.

La fiebre miliaria (salpullido por calor) suele mejorar y desaparecer sin tratamiento. Los antihistamínicos podrían ayudarle si está teniendo problemas con la comezón. Mantenga limpias y secas las zonas afectadas para ayudar a prevenir una infección de la piel. No use talco de bebé cuando haya salpullido. El talco puede acumularse en los pliegues de la piel y retener la humedad, lo que permitiría el crecimiento de bacterias que podrían causar infección. Vístase con la menor cantidad de ropa posible en clima caluroso. Mantenga fresca su casa, en especial las áreas de dormir.

Síntomas a los que debe prestar atención durante el tratamiento en el hogar

Llame a su médico si ocurre alguna de las siguientes situaciones durante el tratamiento en el hogar:

  • La persona tiene convulsiones.
  • Hay una disminución de la lucidez mental.
  • La persona tiene falta de aire.
  • Los síntomas empeoran o son más frecuentes.

Prevención

Las siguientes recomendaciones podrían ayudarle a prevenir enfermedades relacionadas con el calor. Esté consciente de los síntomas de las enfermedades relacionadas con el calor y de los signos de advertencia de la deshidratación.

  • Ponga en práctica medidas de seguridad contra el calor cuando haga actividades físicas en clima caluroso. Esto es especialmente importante para personas que trabajan al aire libre y personal militar. Evite las actividades vigorosas en clima caluroso y húmedo, o durante las horas más cálidas del día (de 10 a.m. a 4 p.m.). Tenga cuidado durante su actividad física en el calor si tiene riesgos de salud.
  • Beba abundante agua antes, durante y después de estar activo. Esto es muy importante cuando hace mucho calor y cuando hace ejercicio intenso. Los líquidos como bebidas rehidratantes, jugos o agua ayudan a reponer los líquidos perdidos, especialmente si suda mucho.
    • Beba conforme a un horario. Dos horas antes de hacer ejercicio, beba 24 onzas (750 mL) de líquido. Beba 16 onzas (500 mL) de líquido 15 minutos antes de hacer ejercicio. Siga bebiendo 8 onzas (250 mL) de líquido cada 15 minutos mientras haga ejercicio.
    • Beba bebidas rehidratantes, que se absorben tan rápidamente como el agua, pero que también reponen azúcar, sodio y otros nutrientes. Coma frutas y verduras para reemplazar los nutrientes.
    • Revísese la orina. La orina debe ser de clara a amarilla pálida, y debe haber gran cantidad si usted está bebiendo adecuadamente. Si se está manteniendo hidratado debidamente, usted debería orinar cada 2 a 4 horas durante una actividad. Si se reduce su producción de orina, beba más líquidos.
  • No pase mucho tiempo al sol. Si es posible, haga ejercicio o trabaje al aire libre durante las horas más frescas del día. Use ropa ligera, de color claro y holgada en clima caluroso, para que la piel pueda refrescarse mediante la evaporación. Use un sombrero de ala ancha o una sombrilla para hacerse sombra.
  • Manténgase lo más fresco que pueda. Tome descansos frecuentes a la sombra, con un ventilador o en un lugar con aire acondicionado. Refrésquese la piel rociándose agua sobre el cuerpo. Dese un baño o ducha de agua fresca 1 o 2 veces al día en clima caluroso.
  • Si tiene que estar de pie por mucho tiempo en un ambiente caluroso, flexione los músculos de las piernas con frecuencia. Eso previene que la sangre se acumule en la parte baja de las piernas, lo que a su vez puede provocar desmayos. Use medias de compresión para estimular la circulación cuando esté parado por mucho tiempo para prevenir la hinchazón (edema por calor).
  • No tome alcohol. El alcohol aumenta el flujo de sangre hacia la piel y eleva el riesgo de deshidratación.

Mantenerse en buen estado físico le ayuda a aclimatarse a un ambiente caluroso. Antes de que vaya a viajar o trabajar en un ambiente caluroso, acondiciónese gradualmente. En los adultos esto lleva de 8 a 14 días. Los niños necesitan de 10 a 14 días para que su cuerpo se aclimate al calor. Si usted va a viajar a un ambiente caluroso y no está acostumbrado al calor, reduzca a la mitad sus actividades físicas al aire libre durante los primeros 4 o 5 días. Aumente poco a poco sus actividades una vez que su cuerpo se ajuste al calor y al nivel de actividad.

Tenga en cuenta que cuando la humedad afuera es superior al 75%, se reduce la capacidad del cuerpo para perder calor mediante el sudor. Se necesita usar otras formas de mantenerse fresco. El Servicio Meteorológico Nacional publica diariamente el índice de calor en los periódicos para alertar a la gente del riesgo de enfermedades causadas por el calor en relación con la temperatura y humedad del aire del día. La exposición directa al sol puede incrementar el riesgo de enfermedades relacionadas con el calor los días en que el índice es alto.

Las personas que han tenido insolación en el pasado podrían ser más sensibles a los efectos del calor durante los primeros meses después de la enfermedad, pero no tienen problemas a largo plazo.

Cómo prepararse para su cita

A fin de prepararse para su cita, vea el tema Cómo aprovechar al máximo su cita.

Usted puede ayudar a su médico a diagnosticar y a tratar su afección preparándose para responder a las siguientes preguntas:

  • ¿Cuáles son sus síntomas principales?
  • ¿Por cuánto tiempo ha tenido síntomas? ¿Cuál es su gravedad?
  • ¿Ha tenido este problema antes? Si lo ha tenido, ¿sabe qué causó el problema en ese momento? ¿Cómo se trató?
  • ¿Qué actividad estaba haciendo en un ambiente caluroso?
  • ¿Sabe cuál era la temperatura, el nivel de humedad o el índice de calor cuando comenzó a tener síntomas?
  • ¿Qué medidas de tratamiento en el hogar ha probado? ¿Le ayudaron?
  • ¿Qué medicamentos recetados y sin receta toma?
  • ¿Tiene algún riesgo de salud?

Créditos

Por El personal de Healthwise
William H. Blahd, Jr., MD, FACEP - Medicina de emergencia
H. Michael O'Connor, MD - Medicina de emergencia
Última revisión 30 agosto, 2013

Esta información no reemplaza la consulta médica. Healthwise, Incorporated niega toda garantía y responsabilidad por el uso de esta información. El uso que usted haga de esta información implica que usted acepta las Condiciones de Uso. Cómo se desarrolló esta información para ayudarle a tomar mejores decisiones de salud.

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