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Para entender el seguro de salud

Generalidades del tema

¿Qué es el seguro de salud?

El seguro de salud le ayuda a pagar los costos de atención médica. Tener seguro puede ayudarle a protegerse de los altos costos médicos, y puede ayudarle a cubrir los gastos si usted requiere atención inesperada. También puede facilitarle hacer las visitas al médico de rutina y recibir atención preventiva. A veces, el seguro ayuda a pagar los costos de los medicamentos recetados.

El seguro de salud paga algunos de sus costos médicos, pero no todos. Algunos planes pagan más costos que otros.

¿Cómo puede conseguir un seguro de salud?

Muchas personas consiguen un plan de seguro de salud por medio de su empleo. El empleador suele ayudar a pagar el plan. Algunas personas compran un seguro de salud por sí mismas, directamente de una compañía de seguros, en vez de conseguir un plan por medio de un empleador.

El gobierno de los Estados Unidos ofrece cobertura de salud para personas que reúnen ciertos requisitos, como los jubilados, las personas con determinadas discapacidades y problemas de salud, y algunas personas con bajos ingresos. Medicare y Medicaid son programas de seguros del gobierno que ayudan a pagar ciertos gastos médicos para personas que reúnen los requisitos.

Hay diferentes tipos de planes de seguro médico para elegir. Para obtener la mejor atención, es importante que lea atentamente su plan de seguro. Asegúrese de entender las reglas y los costos de su plan, cómo funciona y qué servicios médicos están cubiertos.

Tipos de seguros de salud

Seguros privados

El seguro de salud privado se ofrece a menudo por medio de empleadores u otras organizaciones. Algunos empleadores ofrecen solamente un tipo de plan de seguro de salud. Otros pueden permitir que usted elija entre más de un plan.

Comprar un seguro de salud por su cuenta, en vez de un plan a través de un empleador, suele costar más. Paga por el plan usted mismo, en lugar de compartir el costo con un empleador.

Algunos planes de seguro trabajan con ciertos proveedores e instalaciones de atención médica, que forman parte de la red del plan, para brindar atención a menores costos. Esto se llama atención médica administrada. Hay diferentes tipos de planes de atención administrada:

  • Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés). Estos planes, por lo general, solo pagan por la atención médica dentro de su red de proveedores de atención de salud. Las HMO suelen costar menos que los planes que ofrecen una mayor opción de proveedores.
  • Organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Estos planes cubren más de sus costos médicos si obtiene atención dentro de la red de proveedores de atención de salud. Pero todavía pagan algunos de los costos por atención fuera de la red.
  • Punto de servicio. Se puede elegir entre una HMO o PPO cada vez que reciba atención médica. Estos planes ofrecen una mayor flexibilidad en la elección de médicos y hospitales.

Los planes de indemnización (pago por servicio) son diferentes a los planes de atención administrada. No hay restricciones para elegir médicos u hospitales a los que puede acudir para recibir atención. Su proveedor de atención de salud recibe un pago cada vez que usted recibe atención médica que está cubierta por el plan. Los costos que tiene que pagar por su cuenta (de su bolsillo) podrían ser más altos que los costos con algunos planes de atención administrada.

Seguro público (gobierno)

Medicaid

Medicaid es un programa de seguro gubernamental manejado por el estado que ayuda a algunas personas de bajos ingresos a pagar la atención médica. Medicaid le paga a su proveedor de atención médica. Puede que usted tenga que pagar una pequeña cantidad de cierta atención médica.

Medicaid está disponible solamente para ciertas personas y familias de bajos ingresos que reúnen determinados requisitos. Las reglas acerca de quiénes reúnen los requisitos y qué servicios están cubiertos varían de estado a estado. Para aprender más sobre Medicaid, vaya a www.cms.gov.

Medicare

Medicare es un seguro de salud proporcionado por el gobierno a las personas de 65 años o mayores. Las personas que tienen ciertas discapacidades o problemas de salud, como insuficiencia renal a largo plazo (crónica) tratada con diálisis o un trasplante, también pueden obtener seguro a través de Medicare. Cubre algunos de los gastos médicos, pero no todos, para personas que reúnen los requisitos.

Medicare tiene cuatro partes:

  • Parte A (seguro de hospital) ayuda a cubrir cuidados en algunos centros médicos, como hospitales o asilos de ancianos.
  • Parte B (seguro médico) ayuda a pagar por los médicos y cierta atención ambulatoria. Cubre algunos servicios que no están cubiertos por la parte A, como algunos cuidados médicos a domicilio y algo de fisioterapia.
  • Parte C (Medicare Advantage Plan) le permite obtener la cobertura médica para las partes A y B (y por lo general la parte D) a través de un plan de salud privado, como una HMO o una PPO.
  • Parte D ayuda a cubrir algunos costos de medicamentos recetados. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para ayuda adicional con los costos de medicamentos recetados.

Para saber más sobre Medicare, vaya a www.medicare.gov o llame a 1-800-MEDICARE.

Cómo elegir un plan

Al elegir un plan de seguro médico, considere cuidadosamente las normas y las políticas del plan. Averigüe el costo del plan (prima), qué servicios médicos se cubren, cómo funcionan los pagos y qué opciones tendrá a la hora de elegir proveedores y hospitales. Pida un resumen de los beneficios del plan.

Lea el folleto del plan en detalle antes de inscribirse. Haga preguntas sobre las partes que no entiende. Puede ser útil conocer los siguientes términos:

  • Afección preexistente: Un problema de salud que usted ya tiene cuando solicita un seguro de salud
  • Copago: Un cargo fijo que se paga cada vez que usted recibe ciertos tipos de atención médica
  • Coseguro: La cantidad que tiene que pagar por un gasto médico después de llegar al deducible
  • Cuenta de ahorros de salud: Una cuenta que una persona o un empleador establece para ahorrar dinero para los costos del cuidado de la salud
  • Cuenta de gastos flexibles: Una cuenta donde se puede utilizar dinero antes de que se apliquen impuestos para pagar por servicios específicos no cubiertos por su plan de seguro, tales como los copagos y el cuidado de dependientes
  • Deducible: Una cantidad fija que usted paga por su atención de salud cada año antes de que su aseguradora le ayude a pagar los costos. Algunas aseguradoras, no obstante, pueden ayudarle a pagar ciertos servicios, como controles anuales, tanto si ha alcanzado su deducible o no.
  • Exclusiones, limitaciones o no cubiertos: Servicios médicos que no están cubiertos por su plan de seguro
  • Formulario: Una lista de medicamentos que su plan de seguro cubre o le ayuda a pagar
  • Fuera de la red: Los servicios de salud recibidos fuera de la red de proveedores de un plan de seguros. Los servicios recibidos fuera de la red a menudo cuestan más que los servicios recibidos dentro de la red.
  • Negación de una reclamación: Cuando un plan de seguro se niega a pagar por cierto servicio de salud
  • Prima: La cantidad que usted paga para tener un plan de seguro médico

Es una buena idea comunicarse con el consultorio de su médico para averiguar qué planes de salud se aceptan y cómo funcionan los pagos.

Cobertura de medicamentos

Averigüe cómo cubre su seguro los costos de los medicamentos. En general, usted pagará menos por medicamentos genĂ©ricos que por medicamentos de marca. Algunas compañías de seguros requieren autorización previa de su médico antes de que le ayuden a pagar un medicamento. Por ejemplo, este puede ser el caso si usted prefiere tomar un medicamento de marca en vez de un genérico de la misma clase de fármaco. Con algunos planes, es posible que deba pagar más por los medicamentos que no están incluidos en la lista de medicamentos preferidos del plan (lista de medicamentos cubiertos o "formulario"). Algunas aseguradoras cubren los medicamentos que se compran solo en determinadas farmacias.

Una lista de medicamentos cubiertos puede dividir los medicamentos en tres grupos o "niveles", según cuánto pague su plan de salud y cuánto tenga que pagar usted.

  • Grupo 1: Medicamentos genéricos. Suelen ser fármacos que han estado en uso por largo tiempo, sus beneficios se han demostrado y cuestan menos de producir y vender. Usted paga el mínimo por medicamentos en este grupo.
  • Grupo 2: Medicamentos de marca que están en la lista de medicamentos cubiertos. Su plan de salud puede tener acuerdos con algunas compañías farmacéuticas para ofrecer sus medicamentos de marca a un costo más bajo. Todavía paga más por el medicamento de marca de la lista de medicamentos cubiertos que por el genérico, pero cuesta menos que los medicamentos de marca que no están en la lista.
  • Grupo 3: Medicamentos de marca que no están en la lista de medicamentos cubiertos. Estos medicamentos cuestan más porque su plan de salud no tiene un acuerdo con la compañía farmacéutica para que reduzca el precio. Cuando el plan paga más, también usted paga más.

Si puede elegir entre planes, fíjese cuál será su copago para los medicamentos recetados, la cantidad máxima que su plan pagará en un año y otros detalles.

Ayuda en línea

Algunas organizaciones, como el Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), brindan informes sobre compañías de seguros. Esto puede ayudarle a decidir qué plan es el mejor para usted. Averigüe más en www.ncqa.org.

Qué preguntar

Cuando elige un plan de seguro de salud, piense en las preguntas que quiere hacer. Por ejemplo:

  • ¿Qué beneficios y servicios están cubiertos?
  • ¿Qué plan acepta su médico?
  • ¿Qué médicos están disponibles en el plan?
  • ¿Ofrece el plan cobertura para viajes al exterior?

Después de adquirir un plan

Después de adquirir un plan de seguro de salud, tenga la tarjeta de seguro consigo. Guarde el número de teléfono de su compañía de seguro en la memoria de su teléfono para tenerlo disponible.

Muchos planes exigen que usted contacte a su compañía de seguros antes de hacerse un procedimiento optativo, como una cirugía o determinadas pruebas médicas, o para una hospitalización. Si tiene una urgencia médica, primero consiga ayuda para el problema. Después de que la urgencia haya sido atendida, contacte a su compañía de seguros tan pronto como pueda.

Ayuda para las personas sin seguro

Muchas personas en los Estados Unidos no tienen seguro de salud. A pesar de que muchas personas tienen cobertura por medio de su empleador, muchos otros no tienen esta cobertura o no pueden afrontar el costo del seguro de salud.

Los centros de salud financiados por el gobierno federal brindan atención médica y dental para personas que no tienen seguro de salud. Los centros de salud pueden ofrecer servicios como controles, atención del embarazo, vacunaciones para niños y otro tratamiento médico. La cantidad que usted paga por la atención depende de su ingreso.

Muchos estados ofrecen programas que ayudan a las personas a conseguir seguro de salud. Medicaid brinda cobertura de salud para ciertas familias o individuos que reúnen ciertos requisitos. El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) brinda cobertura a bajo costo para niños cuyas familias no reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid, pero que no pueden afrontar los costos de un seguro privado.

También hay maneras de obtener ayuda con los costos de los medicamentos. Averigüe si la compañía farmacéutica que elabora su medicamento tiene un programa de asistencia a pacientes. Algunas compañías ofrecen medicamentos gratuitos o con descuento para las personas que no pueden pagarlos.

Busque recursos e información para las personas sin seguro en:

  • http://findahealthcenter.hrsa.gov/search_hcc.aspx. Fíjese qué servicios de salud gratuitos o de bajo costo hay en su zona.
  • www.insurekidsnow.gov. Aprenda sobre programas para niños, como el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés).
  • www.rwjf.org/coverage. Encuentre recursos e información para las personas sin seguro.
  • www.coverageforall.org. Lea más acerca de cómo obtener un seguro de salud.

Otros lugares en los que puede obtener ayuda

Organizaciones

HealthCare.gov
Teléfono: 1-877-696-6775 toll-free
Dirección del sitio web: www.healthcare.gov
 

This U.S. Health and Human Services website has information and tools about health insurance and the health care system. For example, you can find quality of care ratings for hospitals and other medical centers. You can learn about health care reform in America and health insurance options. You'll also find tips and tools for staying healthy.


Medicare Rights Center
520 Eighth Avenue
North Wing, 3rd Floor
New York, NY 10018
Teléfono: 1-800-333-4114
Fax: (212) 869-3532
Correo electrónico: info@medicarerights.org
Dirección del sitio web: www.medicarerights.org
 

The Medicare Rights Center is a national, nonprofit organization that helps people make the best use of Medicare. The center provides resources and information to help people understand Medicare and its benefits in order to get quality health care.


Patient Advocate Foundation
421 Butler Farm Road
Hampton, VA 23666
Teléfono: 1-800-532-5274
Fax: (757) 873-8999
Correo electrónico: help@patientadvocate.org
Dirección del sitio web: www.patientadvocate.org
 

The Patient Advocate Foundation provides resources, information, and other services regarding access to health care and health insurance. This foundation helps patients resolve financial issues relating to health care costs.


Referencias

Otras obras consultadas

  • Roizen MF, Oz MC (2006). Take control of your health insurance. In You, The Smart Patient, and Insider's Handbook for Getting the Best Treatment, 1st ed., pp. 317–342. New York: Free Press.

Créditos

Por El personal de Healthwise
Anne C. Poinier, MD - Medicina interna
E. Gregory Thompson, MD - Medicina interna
Última revisión 13 agosto, 2012

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