Skip to Content
UW Health SMPH
American Family Children's Hospital
DONATE Donate
SHARE TEXT

Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez

Información general sobre tumores de células germinativas extracraneales en la niñez

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general del cáncer infantil ha ido aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los Sumarios sobre los cuidados médicos de apoyo del PDQ.

La American Academy of Pediatrics delineó las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros oncológicos pediátricos, se dispone de estudios o ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se le ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se suelen diseñar con el fin de comparar tratamientos potencialmente mejores con los que se aceptan como estándar en la actualidad. Casi todo el progreso en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para obtener más información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%. En los tumores extracraneales gonadales de células germinativas (TCG), la tasa de supervivencia a 5 años ha aumentado durante el mismo período de 89 a 98% en niños menores de 15 años y de 70 a 95% en los adolescentes de 15 a 19 años. En los TCG extragonadales, la tasa de supervivencia general de 1979 a 2002 aumentó de 42 a 83% en niños menores de 15 años.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Los TCG en la niñez son poco frecuentes en los niños menores de 15 años al representar aproximadamente 3% de los casos de cáncer en este grupo de edad.[3,4,5] En el grupo de edad fetal o neonatal, la mayoría de los TCG extracraneales que se presentan son teratomas benignos que surgen en lugares de la línea media, incluso en las regiones sacrococcígea, retroperitoneal, mediastínica y cervical. A pesar del bajo porcentaje de teratomas malignos que se presentan en este grupo de edad, los tumores perinatales tienen una tasa de morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y los partos prematuros.[6,7] Los TCG extracraneales (especialmente los TCG de testículo) son mucho más comunes entre los adolescentes de 15 a 19 años, al representar aproximadamente 14% de los diagnósticos de cáncer en este grupo. En el Cuadro 1 se muestra la distribución de los TCG extracraneales por grupo quinquenal de edad y por sexo.

Cuadro 1. Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez, por grupo de edad y por géneroa

0–4 años 5–9 años 10–14 años 15–19 años
a Tasas por millón de niños entre 1986 y 1995 en las nueve regiones del SEER y Los Ángeles.
Niños 7 0,3 1,4 31
Niñas 5,8 2,4 7,8 25,3

Los TCG surgen de células germinativas primordiales que migran durante la embriogénesis desde el saco vitelino a través del mesenterio hasta las gónadas.[8,9] Los TCG extracraneales pueden dividirse entre tipos gonadales y extragonadales. La mayoría de los TCG extragonadales en la niñez surgen en sitios de la línea media (es decir, sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales); el sitio en la línea media puede representar una migración embrionaria aberrante de las células germinativas primordiales.

Las propiedades histológicas y genéticas de estos tumores son heterogéneas y varían según el sitio del tumor primario, el género y la edad del paciente.[10,11] Los TCG histológicamente idénticos que se presentan en los niños más pequeños tienen características biológicas diferentes de aquellos que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes.[12]

Referencias:

1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.
2. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.
3. Miller RW, Young JL Jr, Novakovic B: Childhood cancer. Cancer 75 (1 Suppl): 395-405, 1995.
4. Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649. Also available online. Last accessed August 07, 2013.
5. Poynter JN, Amatruda JF, Ross JA: Trends in incidence and survival of pediatric and adolescent patients with germ cell tumors in the United States, 1975 to 2006. Cancer 116 (20): 4882-91, 2010.
6. Isaacs H Jr: Perinatal (fetal and neonatal) germ cell tumors. J Pediatr Surg 39 (7): 1003-13, 2004.
7. Heerema-McKenney A, Harrison MR, Bratton B, et al.: Congenital teratoma: a clinicopathologic study of 22 fetal and neonatal tumors. Am J Surg Pathol 29 (1): 29-38, 2005.
8. Dehner LP: Gonadal and extragonadal germ cell neoplasia of childhood. Hum Pathol 14 (6): 493-511, 1983.
9. McIntyre A, Gilbert D, Goddard N, et al.: Genes, chromosomes and the development of testicular germ cell tumors of adolescents and adults. Genes Chromosomes Cancer 47 (7): 547-57, 2008.
10. Hawkins EP: Germ cell tumors. Am J Clin Pathol 109 (4 Suppl 1): S82-8, 1998.
11. Schneider DT, Calaminus G, Koch S, et al.: Epidemiologic analysis of 1,442 children and adolescents registered in the German germ cell tumor protocols. Pediatr Blood Cancer 42 (2): 169-75, 2004.
12. Horton Z, Schlatter M, Schultz S: Pediatric germ cell tumors. Surg Oncol 16 (3): 205-13, 2007.

Clasificación histológica de los TCG extracraneales en la niñez

Los tumores de células germinativas (TCG) extracraneales en la niñez abarcan una variedad de diagnósticos histológicos y se pueden clasificar de forma general como teratomas maduros o inmaduros y TCG malignos.

Teratomas maduros

Los teratomas maduros por lo general se presentan en el ovario o en sitios extragonadales; son el subtipo histológico más común de TCG en la niñez.[1,2,3] Estos teratomas generalmente contienen tejidos bien diferenciados de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y se puede encontrar cualquier tipo de tejido dentro del tumor. Los teratomas maduros son benignos, aunque algunos teratomas maduros e inmaduros pueden segregar enzimas u hormonas, incluso insulina, hormona del crecimiento, andrógenos, prolactina y vasopresina.[4,5,6]

Teratomas inmaduros

Los teratomas inmaduros contienen tejidos de las tres capas de células germinativas, pero además tienen tejidos inmaduros, especialmente neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros se clasifican en grados de 0 a 3 con base en la cantidad de tejido neural inmaduro que se encuentre en el espécimen.[7] Los tumores de grado alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[8] Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en niños pequeños y en los ovarios de las niñas alrededor de la pubertad, pero no hay correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.[8,9]

TCG malignos

Los TCG contienen tejidos francamente malignos compuestos por células de origen germinal y rara vez, por tejidos de origen somático. Los elementos malignos aislados pueden constituir una fracción pequeña de un teratoma predominantemente maduro o inmaduro.[9,10] Los elementos de células germinativas en niños, adolescentes y adultos jóvenes se pueden clasificar a grandes trazos por su localización (ver los Cuadros 2 y 3).

Cuadro 2. Histología de los tumores de células germinativas malignos en niños pequeñosa

Tipos tumores de células germinativas malignos Sitio
E = extragonadal; O = ovárico; T = testicular.
a Modificado de Perlman et al.[11]
Tumor del saco vitelino E, O, T
Disgerminoma (poco frecuente en niños pequeños) O

Cuadro 3. Histología de los tumores de células germinativas malignos en adolescentes y adultos jóvenesa

Tipos de tumores de células germinativas malignos Sitio
E = extragonadal; O = ovárico; T = testicular.
a Modificado de Perlman et al.[11]
Seminoma T
Disgerminoma O
Germinoma E
Tumor del saco vitelino E, O, T
Coriocarcinoma E, O, T
Carcinoma embrionario T
Tumores de células germinativas mixto E, O

Los tumores del saco vitelino producen alfafetoproteína (AFP), mientras que los germinomas (seminomas y disgerminomas) y especialmente los coriocarcinomas, producen gonadotropina coriónica humana β, que resulta en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niños con TCG malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y tendrán elevaciones de AFP,[12,13] que se vigilan en forma seriada durante el tratamiento para ayudar a evaluar la respuesta a la terapia.[9,10,12]

Los adolescentes y los adultos jóvenes presentan más germinomas (seminomas de testículo y mediastínicos en los varones y disgerminomas de ovario en las mujeres). Por lo general, estos tumores se tratan con quimioterapia. Ellos también son sensibles a la radioterapia pero rara vez se recomienda la radiación. La radioterapia y la cirugía para el paciente con metástasis cerebrales pueden proporcionar paliación y de manera ocasional, supervivencia a largo plazo.[14][Grado de comprobación: 3iiiA]

Referencias:

1. Göbel U, Calaminus G, Engert J, et al.: Teratomas in infancy and childhood. Med Pediatr Oncol 31 (1): 8-15, 1998.
2. Rescorla FJ: Pediatric germ cell tumors. Semin Surg Oncol 16 (2): 144-58, 1999.
3. Harms D, Zahn S, Göbel U, et al.: Pathology and molecular biology of teratomas in childhood and adolescence. Klin Padiatr 218 (6): 296-302, 2006 Nov-Dec.
4. Tomlinson MW, Alaverdian AA, Alaverdian V: Testosterone-producing benign cystic teratoma with virilism. A case report. J Reprod Med 41 (12): 924-6, 1996.
5. Lam SK, Cheung LP: Inappropriate ADH secretion due to immature ovarian teratoma. Aust N Z J Obstet Gynaecol 36 (1): 104-5, 1996.
6. Kallis P, Treasure T, Holmes SJ, et al.: Exocrine pancreatic function in mediastinal teratomata: an aid to preoperative diagnosis? Ann Thorac Surg 54 (4): 741-3, 1992.
7. Norris HJ, Zirkin HJ, Benson WL: Immature (malignant) teratoma of the ovary: a clinical and pathologic study of 58 cases. Cancer 37 (5): 2359-72, 1976.
8. Heifetz SA, Cushing B, Giller R, et al.: Immature teratomas in children: pathologic considerations: a report from the combined Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group. Am J Surg Pathol 22 (9): 1115-24, 1998.
9. Marina NM, Cushing B, Giller R, et al.: Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study. J Clin Oncol 17 (7): 2137-43, 1999.
10. Göbel U, Calaminus G, Schneider DT, et al.: The malignant potential of teratomas in infancy and childhood: the MAKEI experiences in non-testicular teratoma and implications for a new protocol. Klin Padiatr 218 (6): 309-14, 2006 Nov-Dec.
11. Perlman EJ, Hawkins EP: Pediatric germ cell tumors: protocol update for pathologists. Pediatr Dev Pathol 1 (4): 328-35, 1998 Jul-Aug.
12. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.
13. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992.
14. Göbel U, Schneider DT, Teske C, et al.: Brain metastases in children and adolescents with extracranial germ cell tumor - data of the MAHO/MAKEI-registry. Klin Padiatr 222 (3): 140-4, 2010.

Biología de los TCG en la niñez

Los párrafos siguientes describen los distintos subtipos biológicos de TCG que se encuentran en niños y adolescentes. Se debe recalcar que, hasta la fecha, se analizaron pocos especímenes de TCG infantiles. Las diferencias biológicas entre los TCG en niños y en adultos pueden no ser absolutas.[1,2,3]

TCG de testículo

  • Niños: estos TCG se presentan normalmente durante la niñez temprana. Los tumores suelen estar compuestos de un tumor puro del saco vitelino (también conocido como tumor del seno endodérmico), por lo general, son diploides o tetraploides y suelen carecer del isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 que caracteriza el cáncer de testículo en los adultos jóvenes.[1,4,5,6,7] Se ha notificado que la supresión de los cromosomas 1p, 4q y 6q y la ganancia de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas que se repiten en este grupo de tumores.[6,7,8]
  • Adolescentes y adultos jóvenes: estos tumores normalmente poseen un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 [9,10,11,12] y son aneuploides.[4,12] Aunque los pacientes adolescentes de cáncer de células germinativas de testículo se pueden tratar mejor en centros oncológicos pediátricos, los regímenes de tratamiento para los adolescentes mayores de 14 años siguen los regímenes que se usan para los adultos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo).

TCG de ovario

Los TCG de ovario se presentan principalmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Aunque la mayoría de los TCG de ovario son teratomas maduros benignos, también se presenta en las mujeres un grupo heterogéneo de TCG, incluso teratomas inmaduros, disgerminomas, tumores del saco vitelino y TCG mixtos. Los pacientes con TCG infantiles de ovario tienen un excelente pronóstico. Una serie de 66 pacientes a los que se les dio seguimiento durante 44 años notificó recidivas y tasas de mortalidad de 4,5 y 3%, respectivamente.[13] Los TCG malignos de ovario suelen presentar un aumento de copias del brazo corto del cromosoma 12.[14] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario).

TCG extragonadales extracraneales

  • Niños: estos tumores se presentan característicamente al nacer o durante la niñez temprana. La mayoría de estos tumores son teratomas benignos que se presentan en la región sacrococcígea y, por lo tanto, los datos del SEER no los incluyen.[15,16] La histología maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, tienen anomalías citogenéticas similares a las observadas en los tumores que se presentan en los testículos de los varones jóvenes.[5,6,7,8]
  • Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes: el mediastino es el sitio primario más común de los TCG extragonadales en los niños mayores y los adolescentes.[17] Los TCG mediastínicos en los niños menores de 8 años comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y de testículo en los niños más pequeños.[18,19,20] Se notificó la ganancia en el cromosoma 12p en los tumores mediastínicos de niños de 8 años y más.[20,21]

Existe poca información acerca de los factores genéticos o ambientales posibles relacionados con los TCG extracraneales en la niñez. Los pacientes de síndrome de Klinefelter [22,23,24] están a mayor riesgo de contraer TCG mediastínicos, mientras que los pacientes del síndrome de Swyer [25,26] están a mayor riesgo de contraer gonadoblastomas y germinomas.

Referencias:

1. Palmer RD, Foster NA, Vowler SL, et al.: Malignant germ cell tumours of childhood: new associations of genomic imbalance. Br J Cancer 96 (4): 667-76, 2007.
2. Palmer RD, Barbosa-Morais NL, Gooding EL, et al.: Pediatric malignant germ cell tumors show characteristic transcriptome profiles. Cancer Res 68 (11): 4239-47, 2008.
3. Poynter JN, Hooten AJ, Frazier AL, et al.: Associations between variants in KITLG, SPRY4, BAK1, and DMRT1 and pediatric germ cell tumors. Genes Chromosomes Cancer 51 (3): 266-71, 2012.
4. Oosterhuis JW, Castedo SM, de Jong B, et al.: Ploidy of primary germ cell tumors of the testis. Pathogenetic and clinical relevance. Lab Invest 60 (1): 14-21, 1989.
5. Silver SA, Wiley JM, Perlman EJ: DNA ploidy analysis of pediatric germ cell tumors. Mod Pathol 7 (9): 951-6, 1994.
6. Perlman EJ, Cushing B, Hawkins E, et al.: Cytogenetic analysis of childhood endodermal sinus tumors: a Pediatric Oncology Group study. Pediatr Pathol 14 (4): 695-708, 1994 Jul-Aug.
7. Schneider DT, Schuster AE, Fritsch MK, et al.: Genetic analysis of childhood germ cell tumors with comparative genomic hybridization. Klin Padiatr 213 (4): 204-11, 2001 Jul-Aug.
8. Perlman EJ, Valentine MB, Griffin CA, et al.: Deletion of 1p36 in childhood endodermal sinus tumors by two-color fluorescence in situ hybridization: a pediatric oncology group study. Genes Chromosomes Cancer 16 (1): 15-20, 1996.
9. Rodriguez E, Houldsworth J, Reuter VE, et al.: Molecular cytogenetic analysis of i(12p)-negative human male germ cell tumors. Genes Chromosomes Cancer 8 (4): 230-6, 1993.
10. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, et al.: Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germ cell tumors. J Natl Cancer Inst 86 (5): 349-55, 1994.
11. Mostert MC, Verkerk AJ, van de Pol M, et al.: Identification of the critical region of 12p over-representation in testicular germ cell tumors of adolescents and adults. Oncogene 16 (20): 2617-27, 1998.
12. van Echten J, Oosterhuis JW, Looijenga LH, et al.: No recurrent structural abnormalities apart from i(12p) in primary germ cell tumors of the adult testis. Genes Chromosomes Cancer 14 (2): 133-44, 1995.
13. De Backer A, Madern GC, Oosterhuis JW, et al.: Ovarian germ cell tumors in children: a clinical study of 66 patients. Pediatr Blood Cancer 46 (4): 459-64, 2006.
14. Riopel MA, Spellerberg A, Griffin CA, et al.: Genetic analysis of ovarian germ cell tumors by comparative genomic hybridization. Cancer Res 58 (14): 3105-10, 1998.
15. Malogolowkin MH, Mahour GH, Krailo M, et al.: Germ cell tumors in infancy and childhood: a 45-year experience. Pediatr Pathol 10 (1-2): 231-41, 1990.
16. Marsden HB, Birch JM, Swindell R: Germ cell tumours of childhood: a review of 137 cases. J Clin Pathol 34 (8): 879-83, 1981.
17. Rescorla FJ: Pediatric germ cell tumors. Semin Surg Oncol 16 (2): 144-58, 1999.
18. Dal Cin P, Drochmans A, Moerman P, et al.: Isochromosome 12p in mediastinal germ cell tumor. Cancer Genet Cytogenet 42 (2): 243-51, 1989.
19. Aly MS, Dal Cin P, Jiskoot P, et al.: Competitive in situ hybridization in a mediastinal germ cell tumor. Cancer Genet Cytogenet 73 (1): 53-6, 1994.
20. Schneider DT, Schuster AE, Fritsch MK, et al.: Genetic analysis of mediastinal nonseminomatous germ cell tumors in children and adolescents. Genes Chromosomes Cancer 34 (1): 115-25, 2002.
21. McKenney JK, Heerema-McKenney A, Rouse RV: Extragonadal germ cell tumors: a review with emphasis on pathologic features, clinical prognostic variables, and differential diagnostic considerations. Adv Anat Pathol 14 (2): 69-92, 2007.
22. Dexeus FH, Logothetis CJ, Chong C, et al.: Genetic abnormalities in men with germ cell tumors. J Urol 140 (1): 80-4, 1988.
23. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al.: Klinefelter's syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol 5 (8): 1290-4, 1987.
24. Lachman MF, Kim K, Koo BC: Mediastinal teratoma associated with Klinefelter's syndrome. Arch Pathol Lab Med 110 (11): 1067-71, 1986.
25. Coutin AS, Hamy A, Fondevilla M, et al.: [Pure 46XY gonadal dysgenesis] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 25 (8): 792-6, 1996.
26. Amice V, Amice J, Bercovici JP, et al.: Gonadal tumor and H-Y antigen in 46,XY pure gonadal dysgenesis. Cancer 57 (7): 1313-7, 1986.

Información sobre los estadios de los TCG extracraneales en la niñez

Al igual que con otros tumores sólidos infantiles, el estadio afecta directamente el desenlace para los pacientes con tumores de células germinativas (TCG) malignos en la niñez.[1,2,3] El sistema de estadificación más utilizado en los Estados Unidos se describe más abajo.[4] En los ensayos pediátricos de tumores de células germinativas en varones menores de 15 años, no se necesitó la disección de ganglio linfático retroperitoneal para la estadificación. Los datos sobre los adolescentes varones con TCG de testículo son limitados. En los ensayos de TCG de testículo en adultos, la disección de ganglio linfático retroperitoneal se usa tanto para la estadificación como para el tratamiento.[5] (Para mayor información acerca de la estadificación de los TCG en los adultos, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo).

Estadificación del TCG testicular no seminomatoso del Children's Oncology Group

  • Estadio I: restringido a los testículos, se puede lograr una resección completa a través de una orquiectomía inguinal alta o transescrotal sin diseminación tumoral. En pruebas radiológicas y de patología, se debe haber comprobado que no existe enfermedad más allá de los testículos. Los marcadores tumorales se deben normalizar a su vida media esperada después de la resección.
  • Estadio II: orquiectomía transescrotal con diseminación tumoral, enfermedad microscópica en el escroto o alta en el cordón espermático (>0,5 cm) y los marcadores tumorales no alcanzan la normalidad o se incrementan.
  • Estadio III: enfermedad residual macroscópica, compromiso de ganglios linfáticos retroperitoneales (>2 cm en varones < 10 años de edad).
  • Estadio IV: metástasis a distancia, incluso el hígado.

Estadificación de los TCG de ovario del Children's Oncology Group

  • Estadio I: enfermedad localizada, completamente resecada sin enfermedad microscópica en los márgenes resecados o en los ganglios linfáticos regionales.
  • Estadio II: enfermedad residual microscópica, invasión capsular o compromiso microscópico de los ganglios linfáticos.
  • Estadio III: enfermedad residual macroscópica, compromiso macroscópico de los ganglios linfáticos (>2 cm) o evidencia citológica de la presencia de células tumorales en la ascitis.
  • Estadio IV: enfermedad diseminada con compromiso de los pulmones, el hígado, el cerebro y los huesos.

Estadificación de los TCG de ovario según la FIGO

Otro sistema de estadificación que usan con frecuencia los ginecólogos oncólogos es el de la International Federation of Gynecologic Oncologists (FIGO), el cual se fundamenta en una operación de estadificación adecuada que se realiza al momento del diagnóstico.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario). Este sistema también se ha usado en algunos centros pediátricos [2] y consiste en lo siguiente:

Estadio I: tumor limitado a los ovarios

  • IA: un ovario, sin ascitis, cápsula intacta.
  • IB: ambos ovarios, sin ascitis, cápsula intacta.
  • IC: ruptura de la cápsula, compromiso capsular, lavados peritoneales positivos o ascitis maligna.

Estadio II: tumor de ovario con diseminación pélvica

  • IIA: diseminación pélvica al útero o a las trompas.
  • IIB: diseminación pélvica hasta otros órganos de la pelvis (vejiga, recto o vagina).
  • IIC: diseminación pélvica, más hallazgos que indican estadio IC.

Estadio III: tumor fuera de la pelvis o ganglios positivos

  • IIIA: diseminación microscópica fuera de la pelvis menor.
  • IIIB: depósito macroscópico de 2 cm o menos.
  • IIIC: depósitos macroscópicos que miden más de 2 cm o ganglios positivos.

Estadio IV: compromiso de órganos a distancia, incluso el parénquima hepático o el espacio pleural

Estadificación de los TCG extragonadales extracraneales del Children's Oncology Group

  • Estadio I: enfermedad localizada, resección completa sin enfermedad microscópica en los márgenes o en los ganglios linfáticos regionales; marcadores tumorales deben normalizarse a su vida media esperada después de la resección; coccigectomía completa para la ubicación sacrococcígea.
  • Estadio II: enfermedad microscópica residual, invasión capsular con compromiso microscópico de los ganglios linfáticos o sin este, marcadores tumorales no se normalizan o aumentan.
  • Estadio III: enfermedad residual macroscópica y compromiso macroscópico de los ganglios linfáticos (>2 cm).
  • Estadio IV: metástasis a distancia, incluso al hígado.

Referencias:

1. Ablin AR, Krailo MD, Ramsay NK, et al.: Results of treatment of malignant germ cell tumors in 93 children: a report from the Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 9 (10): 1782-92, 1991.
2. Mann JR, Pearson D, Barrett A, et al.: Results of the United Kingdom Children's Cancer Study Group's malignant germ cell tumor studies. Cancer 63 (9): 1657-67, 1989.
3. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992.
4. Brodeur GM, Howarth CB, Pratt CB, et al.: Malignant germ cell tumors in 57 children and adolescents. Cancer 48 (8): 1890-8, 1981.
5. de Wit R, Fizazi K: Controversies in the management of clinical stage I testis cancer. J Clin Oncol 24 (35): 5482-92, 2006.
6. Cannistra SA: Cancer of the ovary. N Engl J Med 329 (21): 1550-9, 1993.

Información básica sobre el tratamiento de los TCG extracraneales en la niñez

Antes de que se implantaran tratamientos eficaces de quimioterapia, los niños con tumores de células germinativas (TCG) extracraneales malignos tenían una tasa de supervivencia a los tres años de 15 a 20% después de la cirugía y la radioterapia,[1,2,3] aunque los niños de corta edad con tumores localizados de testículo respondían bien a la resección quirúrgica.[4,5] En la actualidad, el desenlace para la mayoría de los niños y adolescentes con TCG extracraneales es favorable cuando se proporciona el tratamiento apropiado. El pronóstico y el tratamiento apropiado dependen de factores tales como la histología (por ejemplo, seminomatosa frente a no seminomatosa), la edad (niños pequeños frente a adolescentes), el estadio de la enfermedad y el sitio primario.[6,7,8,9] Para potenciar al máximo la probabilidad de supervivencia a largo plazo, mientras se reduce al mínimo la probabilidad de secuelas a largo plazo relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, leucemias secundarias, esterilidad, hipoacusia y disfunción renal), es importante que los niños con TCG extracraneales malignos sean atendidos en centros de cáncer pediátrico con experiencia en el tratamiento de estos tumores poco frecuentes. Con base en los factores clínicos, el tratamiento apropiado puede incluir: resección quirúrgica seguida de monitoreo cuidadoso de la recidiva de la enfermedad, biopsia diagnóstica del tumor y quimioterapia preoperatoria basada en platino, seguida de resección tumoral definitiva o resección quirúrgica inicial seguida de quimioterapia con base en el platino.[10] Para los pacientes con teratomas inmaduros completamente resecados en cualquier localización (incluso aquellos con tipos de tumores malignos) y pacientes con tumores gonadales localizados completamente resecados (estadio I), puede no ser necesario el tratamiento adicional; sin embargo, es importante un seguimiento cuidadoso.[11,12] El abordaje de vigilia y espera exige exámenes físicos programados en serie, la determinación de los marcadores tumorales y la imaginología de los tumores primarios para asegurar que se detecte sin dilación un tumor recidivante.

La quimioterapia basada en cisplatino mejoró extraordinariamente el desenlace para los niños con TCG extracraneales, con tasas de supervivencia a cinco años de más de 90%.[6,7,8,9] El régimen estándar de quimioterapia, tanto para adultos como para los niños con TCG no seminomatosos malignos incluye cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), aunque los niños reciben menos dosis de bleomicina que los adultos.[6,7,13,14] La combinación de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) se sometió a experimentación clínica en el Reino Unido en niños menores de 16 años y se notifica que tiene una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) por sitio y estadio similar al PEB.[8,15] El uso de JEB parece asociarse con menos ototoxicidad y nefrotoxicidad que el de PEB.[8] En estudios con adultos, se sustituyó la dosis estándar de carboplatino por cisplatino en combinación con etopósido solo y en combinación con etopósido y dosis baja de bleomicina,[16] pero los regímenes con carboplatino resultaron en SSC y supervivencia general (SG) inferiores cuando se los comparó con el tratamiento con cisplatino en pacientes con TCG malignos. No se realizó ninguna comparación aleatorizada entre PEB y JEB en niños. consultar el Cuadro 4 para el programa de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEB.

El enfoque para el manejo de los TCG extracraneales se fundamentó en los resultados de dos estudios intergrupales realizados por el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG).[6,7,11] En estos estudios se exploró el uso de PEB para tratar los TCG gonadales localizados,[6] y el beneficio de aumentar la dosis de cisplatino (dosis alta [DA]-PEB: 200 mg/m2 frente a PEB: 100 mg/m2 de cisplatino) de manera aleatorizada en pacientes con TCG extragonadales y gonadales en estadio avanzado.[7]

La intensificación del cisplatino en el régimen de DA-PEB proporcionó alguna mejora en la SSC pero no mostró diferencias en la SG; no obstante, el uso de DA-PEB se relacionó con una incidencia y gravedad significativamente mayor de ototoxicidad y nefrotoxicidad. En un estudio posterior, la amifostina no fue eficaz para prevenir la hipoacusia en los pacientes que recibieron DA-PEB.[17]

Cuadro 4. Comparación de los programas pediátricos de dosificación de la quimioterapia con PEB y JEBa

Régimen Bleomicina Etopósido Cisplatino Carboplatino Bibliografía
PEB pediátrico (cada 21 días) 15 unidades/m², día 1 100 mg/m², días 1–5 20 mg/m², días 1–5   [6,7]
JEB pediátrico (cada 21–28 días) 15 unidades/m², día 3 120 mg/m², días 1–3   600 mg/m² o dosis basada en TFG, día 2 [8]
TFG = tasa de filtración glomerular; JEB = carboplatino, etopósido y bleomicina; PEB = cisplatino, etopósido y bleomicina.
a Las dosis en adultos de la quimioterapia PEB y JEB son diferentes a las dosis pediátricas.

En el Cuadro se presenta una visión general de las opciones de tratamiento estándar para los niños con TCG extracraneales. El tratamiento exige un abordaje multidisciplinario con diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. Los detalles específicos de tratamiento por sitio primario y afección clínica se describen en secciones posteriores.

Cuadro 5. Tratamientos estándar para lactantes y niños menores de 15 años con tumores de células germinativas, por histología, estadio y sitio primario

Histología Sitio primario Estadio Tratamiento
PEB = cisplatino, etopósido, and bleomicina.
a Los pacientes de 15 años y más con tumores de testículo en estadio IV y todos los pacientes con tumores extragonadales en estadios III y IV tratados con PEB tienen un desenlace subóptimo y se deben considerar aptos para recibir tratamientos más enérgicos..
b La función de la observación después de la cirugía no ha sido bien establecida para los tumores de células germinativas del ovario en estadio I y debe reservarse para un ensayo clínico.
c La función de la cirugía en el momento del diagnóstico para los tumores extragonadales depende de la edad del paciente y el sitio del tumor, y se debe decidir de forma individual. Dependiendo del entorno clínico, el enfoque quirúrgico adecuado puede ir desde evitar la cirugía (por ejemplo, para el tumor mediastínico primario de un paciente con las vías respiratorias comprometidas y marcadores tumorales elevados) hasta la biopsia y la resección primaria. En algunos casos, la estrategia adecuada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de otra cirugía para ciertos pacientes seleccionados con masas residuales después de la administración de quimioterapia.
Teratoma maduro Todos los sitios Localizado Cirugía + observación
Teratoma inmaduro Todos los sitios Localizado Cirugía + observación
Tumores de células germinativas malignos Testículo Estadio I Cirugía + observación
Estadios II–IVa Cirugía + PEB
  Ovario Estadios Ib Cirugía + PEB
Estadios II–IV Cirugía + PEB
Extragonadal Estadios I–II Cirugíac + PEB
Estadios III–IVa Cirugíac + PEB

Elementos de los tumores de células no germinativas malignos

El tratamiento de los TCG con otros elementos de tumores de células no germinativas es complejo y hay poco datos para guiar el tratamiento. Puede ser necesario un tratamiento específico tanto para los TCG malignos como para los elementos de tumores de células no germinativas también malignos.[18] Sin embargo, todavía no se determinó la estrategia óptima para otros elementos malignos que se encuentran en un TCG.

Referencias:

1. Kurman RJ, Norris HJ: Endodermal sinus tumor of the ovary: a clinical and pathologic analysis of 71 cases. Cancer 38 (6): 2404-19, 1976.
2. Chretien PB, Milam JD, Foote FW, et al.: Embryonal adenocarcinomas (a type of malignant teratoma) of the sacrococcygeal region. Clinical and pathologic aspects of 21 cases. Cancer 26 (3): 522-35, 1970.
3. Billmire DF, Grosfeld JL: Teratomas in childhood: analysis of 142 cases. J Pediatr Surg 21 (6): 548-51, 1986.
4. Hawkins EP, Finegold MJ, Hawkins HK, et al.: Nongerminomatous malignant germ cell tumors in children. A review of 89 cases from the Pediatric Oncology Group, 1971-1984. Cancer 58 (12): 2579-84, 1986.
5. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992.
6. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.
7. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.
8. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.
9. Göbel U, Schneider DT, Calaminus G, et al.: Multimodal treatment of malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective analysis of 66 patients of the German cooperative protocols MAKEI 83/86 and 89. J Clin Oncol 19 (7): 1943-50, 2001.
10. Rescorla FJ: Pediatric germ cell tumors. Semin Surg Oncol 16 (2): 144-58, 1999.
11. Marina NM, Cushing B, Giller R, et al.: Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study. J Clin Oncol 17 (7): 2137-43, 1999.
12. Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al.: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg 38 (3): 319-24; discussion 319-24, 2003.
13. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al.: Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council. J Clin Oncol 19 (6): 1629-40, 2001.
14. Gershenson DM, Morris M, Cangir A, et al.: Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol 8 (4): 715-20, 1990.
15. Stern JW, Bunin N: Prospective study of carboplatin-based chemotherapy for pediatric germ cell tumors. Med Pediatr Oncol 39 (3): 163-7, 2002.
16. Horwich A, Sleijfer DT, Fosså SD, et al.: Randomized trial of bleomycin, etoposide, and cisplatin compared with bleomycin, etoposide, and carboplatin in good-prognosis metastatic nonseminomatous germ cell cancer: a Multiinstitutional Medical Research Council/European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial. J Clin Oncol 15 (5): 1844-52, 1997.
17. Marina N, Chang KW, Malogolowkin M, et al.: Amifostine does not protect against the ototoxicity of high-dose cisplatin combined with etoposide and bleomycin in pediatric germ-cell tumors: a Children's Oncology Group study. Cancer 104 (4): 841-7, 2005.
18. Ehrlich Y, Beck SD, Ulbright TM, et al.: Outcome analysis of patients with transformed teratoma to primitive neuroectodermal tumor. Ann Oncol 21 (9): 1846-50, 2010.

Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en niños

Los teratomas maduros e inmaduros se originan principalmente en la región sacrococcígea en los recién nacidos y niños de corta edad y en los ovarios de las niñas pubescentes. Con menos frecuencia, estos tumores se encuentran en la región testicular de niños menores de 4 años, en el mediastino de los adolescentes y en otros sitios.[1,2,3]

Tumores sacrococcígeos en niños

Opciones de tratamiento estándar

La región sacrococcígea es el sitio del tumor primario para la mayoría de los TCG benignos y malignos diagnosticados en recién nacidos, lactantes y niños menores de 4 años. Estos tumores se presentan más a menudo en niñas que en niños; se notificaron proporciones de 3:1 a 4:1.[4] Los tumores sacrococcígeos se presentan en dos modelos clínicos relacionados con la edad del niño, el sitio del tumor y la probabilidad de que el tumor sea maligno. Los tumores neonatales presentes en el momento del nacimiento sobresalen del sacro son, por lo general, teratomas maduros o inmaduros. En los lactantes y los niños pequeños, el tumor se presenta como una masa palpable en la región sacropélvica que comprime la vejiga o el recto.[1] Estos tumores pélvicos tienen una mayor probabilidad de ser malignos. Una encuesta temprana reveló que la tasa de neoplasia tumoral maligna fue de 48% para niñas y 67% para los niños mayores de 2 meses en el momento del diagnóstico del tumor sacrococcígeo, en comparación con una incidencia tumoral maligna de 7% para niñas y 10% para niños menores de 2 meses en el momento del diagnóstico.[5] Se notificó que la localización pélvica del tumor primario es un factor pronóstico adverso, debido quizás a un diagnóstico tardío porque no fue descubierto al momento del nacimiento o se realizó una resección incompleta en el momento de la cirugía inicial.[5,6,7,8]

Después de una resección realizada con éxito, los neonatos diagnosticados con teratomas benignos maduros e inmaduros se observan con exámenes de seguimiento minuciosos y determinaciones seriadas de alfafetoproteína (AFP) sérica durante varios años para asegurar que se logra la normalización fisiológica esperada de las concentraciones de AFP y facilitar la detección temprana de una recaída tumoral.[9] Varios grupos notificaron tasas significativas de recidiva de estos tumores benignos, que oscilan entre 10 y 21%, con una mayoría de recaídas que se presentan dentro de los tres años de la resección.[4,9,10,11] Si bien no hay un programa de seguimiento estándar, este debería incluir exploraciones y estudio de los marcadores tumorales durante tres años. Es importante señalar que entre 43 y 50% de estos tumores recidivantes serán malignos y se necesitará administrar quimioterapia adyuvante. Con la detección temprana, estos TCG malignos se pueden tratar con éxito mediante cirugía y quimioterapia (supervivencia general, 92%).[12] La resección completa del cóccix es vital para reducir al mínimo la probabilidad de recidiva del tumor;[2] no obstante, un estudio notificó que entre 11 y 12 pacientes con teratoma inmaduro benigno residual microscópico no sufrieron recidiva.[13] Los sobrevivientes a largo plazo se deben controlar para detectar complicaciones de la extensa cirugía, que incluyen estreñimiento, incontinencia fecal y urinaria, y cicatrices cosméticas psicológicamente inadmisibles.[14]

Teratomas no sacrococcígeos en niños

Opciones de tratamiento estándar

El teratoma maduro y el quiste epidermoide en el testículo prepuberal son lesiones benignas relativamente comunes que podrían ser tratados con cirugía para preservar los testículos.[15] Los niños con teratomas maduros, incluso los teratomas maduros del mediastino, pueden ser tratados con cirugía y observación con un pronóstico excelente.[1,16] En un análisis de 153 niños con teratoma maduro no testicular, la supervivencia sin recaída a los seis años para la enfermedad completamente resecada fue de 96 frente a 55% para la resección incompleta.[2] Los TCG de la cabeza y el cuello en neonatos deben estar al cuidado de un equipo multidisciplinario. Si bien la mayoría son benignos, estos representan un reto significativo para los cirujanos. Algunos tumores presentan elementos malignos que podrían cambiar la estrategia de tratamiento.[17]

En los lactantes y los niños pequeños, los teratomas inmaduros exhiben un comportamiento clínico benigno si pueden ser resecados.[10,18,19] En un estudio retrospectivo llevado a cabo en una sola institución, los teratomas inmaduros presentaron una tasa de mortalidad de (16,2%) dos veces más que la de los tumores del saco vitelino (7,4%) y refleja los pocos pacientes con teratomas inmaduros (sitios desfavorables) que no pueden resecarse. Los teratomas inmaduros, por lo general, no responden a la quimioterapia.[20] Los teratomas inmaduros en adultos (principalmente de ovarios) tienen un comportamiento clínico dinámico [21] y necesitan de cirugía y quimioterapia. En un estudio del Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group que evaluó el uso de resección quirúrgica seguida de observación cuidadosa para pacientes con teratomas inmaduros, se cuestionó el beneficio de la quimioterapia adyuvante para los niños. La cirugía de por sí fue curativa para la mayoría de las niñas y adolescentes con teratoma inmaduro de ovario resecado de cualquier grado, pese a que se presentaron concentraciones altas de AFP sérica o focos microscópicos de tumor de saco vitelino. El estudio demostró una supervivencia sin complicaciones a los tres años de 97,8; 100 y 80% para los pacientes con tumores de ovario, testículo y extragonadales, respectivamente.[22] Es importante recalcar que el número de pacientes de teratomas residuales y teratomas inmaduros infantiles es muy pequeño. La extracción quirúrgica de las lesiones benignas residuales puede cumplir una función.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood teratoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Rescorla FJ: Pediatric germ cell tumors. Semin Surg Oncol 16 (2): 144-58, 1999.
2. Göbel U, Calaminus G, Engert J, et al.: Teratomas in infancy and childhood. Med Pediatr Oncol 31 (1): 8-15, 1998.
3. Pinkerton CR: Malignant germ cell tumours in childhood. Eur J Cancer 33 (6): 895-901; discussion 901-2, 1997.
4. Rescorla FJ, Sawin RS, Coran AG, et al.: Long-term outcome for infants and children with sacrococcygeal teratoma: a report from the Childrens Cancer Group. J Pediatr Surg 33 (2): 171-6, 1998.
5. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR: Sacrococcygeal teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973. J Pediatr Surg 9 (3): 389-98, 1974.
6. Ablin AR, Krailo MD, Ramsay NK, et al.: Results of treatment of malignant germ cell tumors in 93 children: a report from the Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 9 (10): 1782-92, 1991.
7. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors. Review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70 (10): 2568-75, 1992.
8. Baranzelli MC, Kramar A, Bouffet E, et al.: Prognostic factors in children with localized malignant nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 17 (4): 1212, 1999.
9. Huddart SN, Mann JR, Robinson K, et al.: Sacrococcygeal teratomas: the UK Children's Cancer Study Group's experience. I. Neonatal. Pediatr Surg Int 19 (1-2): 47-51, 2003.
10. Gonzalez-Crussi F, Winkler RF, Mirkin DL: Sacrococcygeal teratomas in infants and children: relationship of histology and prognosis in 40 cases. Arch Pathol Lab Med 102 (8): 420-5, 1978.
11. Gabra HO, Jesudason EC, McDowell HP, et al.: Sacrococcygeal teratoma--a 25-year experience in a UK regional center. J Pediatr Surg 41 (9): 1513-6, 2006.
12. De Corti F, Sarnacki S, Patte C, et al.: Prognosis of malignant sacrococcygeal germ cell tumours according to their natural history and surgical management. Surg Oncol 21 (2): e31-7, 2012.
13. De Backer A, Madern GC, Hakvoort-Cammel FG, et al.: Study of the factors associated with recurrence in children with sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg 41 (1): 173-81; discussion 173-81, 2006.
14. Derikx JP, De Backer A, van de Schoot L, et al.: Long-term functional sequelae of sacrococcygeal teratoma: a national study in The Netherlands. J Pediatr Surg 42 (6): 1122-6, 2007.
15. Metcalfe PD, Farivar-Mohseni H, Farhat W, et al.: Pediatric testicular tumors: contemporary incidence and efficacy of testicular preserving surgery. J Urol 170 (6 Pt 1): 2412-5; discussion 2415-6, 2003.
16. Schneider DT, Calaminus G, Reinhard H, et al.: Primary mediastinal germ cell tumors in children and adolescents: results of the German cooperative protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 18 (4): 832-9, 2000.
17. Bernbeck B, Schneider DT, Bernbeck B, et al.: Germ cell tumors of the head and neck: report from the MAKEI Study Group. Pediatr Blood Cancer 52 (2): 223-6, 2009.
18. Valdiserri RO, Yunis EJ: Sacrococcygeal teratomas: a review of 68 cases. Cancer 48 (1): 217-21, 1981.
19. Carter D, Bibro MC, Touloukian RJ: Benign clinical behavior of immature mediastinal teratoma in infancy and childhood: report of two cases and review of the literature. Cancer 49 (2): 398-402, 1982.
20. Mann JR, Gray ES, Thornton C, et al.: Mature and immature extracranial teratomas in children: the UK Children's Cancer Study Group Experience. J Clin Oncol 26 (21): 3590-7, 2008.
21. Norris HJ, Zirkin HJ, Benson WL: Immature (malignant) teratoma of the ovary: a clinical and pathologic study of 58 cases. Cancer 37 (5): 2359-72, 1976.
22. Marina NM, Cushing B, Giller R, et al.: Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study. J Clin Oncol 17 (7): 2137-43, 1999.

Tratamiento de los TCG gonadales malignos

TCG malignos de testículo en la niñez

TCG de testículo en niños pequeños

Los tumores de células germinativas (TCG) de testículo se presentan casi exclusivamente en niños menores de 4 años.[1,2] El abordaje inicial para evaluar una masa testicular en un niño de corta edad es importante porque una biopsia transescrotal puede exponer al paciente al riesgo de una metástasis en los ganglios inguinales.[3,4] La orquiectomía inguinal radical con ligación inicial alta del cordón espermático es el procedimiento de elección.[5] La disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos no es beneficiosa para la estadificación de TCG de testículo en niños pequeños. La evaluación mediante tomografía computada o imágenes por resonancia magnética, con la información adicional que ofrecen los marcadores tumorales elevados, parece ser adecuada para la estadificación.[3,4] Por lo tanto, no hay razón para arriesgar la morbilidad potencial (por ejemplo, impotencia y eyaculación retrógrada) relacionada con la disección de los ganglios linfáticos.[6,7]

En un estudio o ensayo clínico del Children's Cancer Group (CCG)/Pediatric Oncology Group (POG), se evaluó la cirugía seguida de observación para niños con edades entre 10 años o menos, con tumores de testículo en estadio I. Esta estrategia de tratamiento resultó en una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a los seis años de 82%. Los niños que contrajeron enfermedad recidivante fueron rescatados como último recurso con cuatro ciclos de dosis estándar de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), y tuvieron una supervivencia a los seis años de 100%.[3,4] Los niños menores de 10 años con tumores en estadio II se trataron después del diagnóstico con cuatro ciclos de PEB.[8] Los niños y adolescentes (cuya edad no estuvo restringida a ser de 10 años o menos) con tumores de testículo en estadio III y IV se trataron con resección quirúrgica seguida de cuatro ciclos de dosis estándar o dosis altas (DA) de PEB. El resultado en la supervivencia a los 6 años para los varones menores de 15 años con enfermedad en estadios III y IV fue de 100% y la SSC a los 6 años fue de 100 y 94%, respectivamente.[9] El uso de la terapia DA-PEB no mejoró el desenlace para estos niños, pero sí causó mayor incidencia de ototoxicidad. Investigadores europeos también notificaron resultados excelentes para los niños con TCG de testículo al utilizar cirugía y observación para los tumores en estadio I, y carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) y otros regímenes de quimioterapia basados en el cisplatino para los tumores en estadios II, III y IV.[6,10] En consecuencia, se recomienda la cirugía seguida de quimioterapia basada en dosis estándar de platino como tratamiento para los TCG de testículo en estadios II, III y IV para los niños menores de 15 años.

Opciones de tratamiento estándar

Cirugía: la función de la cirugía en el momento del diagnóstico de los TCG depende de la edad y el sitio, y se debe individualizar. Si es posible, la resección primaria es lo adecuado cuando no existe un riesgo excesivo de daño a estructuras vecinas; de otra manera, una estrategia apropiada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de la escisión para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.

Estadio I

  • Se indican la cirugía y la observación de seguimiento minuciosa para documentar que los marcadores tumorales se normalizan después de la resección.[3,10]

Estadios II a IV

  • Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Estos pacientes tienen un desenlace de supervivencia general (SG) superior a 90% con este régimen, lo que indica que se puede considerar una reducción del tratamiento.[8,9]
  • Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[10]

Opciones de tratamiento bajo evaluación para los estadios I a IV en pacientes menores de 15 años de edad

El siguiente es un ejemplo de estudios o ensayos clínicos de orden nacional o institucional que se lleva a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

  • En un ensayo del United Kingdom CCG está en estudio la reducción de ciclos totales de JEB.

TCG de testículo en varones adolescentes y adultos jóvenes

Debido a que la biología de los TCG de testículo en los adolescentes y los adultos jóvenes es distinta a la de los tumores de testículo que padecen los lactantes y los niños de corta edad, es posible que las recomendaciones de tratamiento para niños de corta edad descritas anteriormente no se apliquen de forma estricta varones adolescentes. En particular, el uso de la disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos puede desempeñar una función clave para tratar un TCG metastásico, tanto en el estadio temprano de un TCG de testículo [11] como para la enfermedad residual después de la quimioterapia.[12,13] En este grupo de edad, la presencia de un componente sarcomatoso en el TCG del testículo primario no altera el pronóstico pero, si se encuentra un componente sarcomatoso en una lesión metastásica, es probable que la supervivencia se vea comprometida.[14]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de testículo).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés childhood malignant testicular germ cell tumor y childhood malignant ovarian germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

TCG de ovario maligno en la niñez

La mayoría de las neoplasias ováricas en las niñas y las adolescentes se originan en las células germinativas.[1] Los TCG de ovario son muy poco frecuentes en las niñas de corta edad, pero su incidencia comienza a aumentar en las niñas de aproximadamente 8 o 9 años y continúa en aumento a través de la edad adulta.[1] Los TCG de ovario malignos en la niñez se pueden dividir en disgerminomas (seminomatosos) y TCG no seminomatosos malignos (es decir, teratomas inmaduros, carcinomas del saco vitelino, TCG mixtos, coriocarcinoma y carcinomas embrionarios). (Para obtener más información sobre los teratomas infantiles maduros e inmaduros que afectan el ovario, consultar la sección de este sumario sobre Teratomas no sacrococcígeos en niños. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario).

En los disgerminomas de ovario en estadio I y los teratomas inmaduros, la cura suele lograrse mediante la salpingooforectomía unilateral que conserva el útero y el ovario opuesto, y una observación de seguimiento muy atenta.[10,15,16,17,18] Se puede utilizar quimioterapia si los marcadores del tumor no se normalizan o si los tumores recidivan.

Aunque los disgerminomas de ovario en estadio avanzado similares a los seminomas de testículo son muy curables con cirugía y radioterapia, los efectos sobre el crecimiento, la fertilidad, y el riesgo de una segunda neoplasia maligna causada por el tratamiento en estas pacientes jóvenes [19,20] hacen de la quimioterapia un complemento más atractivo para la cirugía.[21,22] En los disgerminomas avanzados el objetivo es la resección completa del tumor. Se puede administrar quimioterapia preoperatoria basada en platino para facilitar la resección o posoperatoria (después de la operación citorreductora) para evitar los procedimientos quirúrgicos mutilantes.[18] Esta estrategia da como resultado una tasa alta de curación y el mantenimiento de la función menstrual y la fertilidad en la mayoría de las pacientes con disgerminomas.[21,23]

En los TCG de ovario malignos que no son disgerminomas ni teratomas inmaduros, el tratamiento suele consistir en resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante.[24,25] Los regímenes de quimioterapia con base en el platino como PEB o JEB se han utilizado con éxito en los niños,[8,9,10,15] y el PEB es un régimen común para las mujeres jóvenes con TCG de ovario.[26,27] Este enfoque da como resultado una tasa alta de curación y el mantenimiento de la función menstrual y la fertilidad en la mayoría de las pacientes que no padecen de no disgerminomas.[25,28] Unos pocos ensayos pequeños han indicado que la observación después de la cirugía podría constituir una opción pero solamente como parte de un estudio o ensayo clínico que se adhiera de forma estricta a las pautas quirúrgicas trazadas.[10,28]

Para el tratamiento de los TCG de ovario, es esencial un abordaje multidisciplinario. En las decisiones clínicas deben participar diversos subespecialistas en cirugía y oncología pediátrica. El abordaje quirúrgico reproductivo para un TCG infantil está guiado a menudo por la esperanza de que se pueda preservar la función. En un ensayo intergrupal pediátrico que se completó, las pacientes con TCG de ovario pediátricos (estadios I–IV) tuvieron una supervivencia excelente con PEB y cirugía conservadora, en lugar del seguimiento de las directrices estrictas propuestas originalmente en el estudio.[29] No se ha estudiado bien el papel de la laparoscopia en niñas con TCG de ovario.

Opciones de tratamiento estándar

Cirugía: la función de la cirugía en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio, y se debe individualizar. Si es posible, la resección primaria es lo adecuado si no existe un riesgo excesivo de daño a estructuras vecinas; de otra manera, una estrategia apropiada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de cirugía posterior para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.

Estadios I a IV

  • Cirugía y tratamiento con cuatro a seis ciclos de PEB estándar, con excepción de los pacientes con TCG del ovario en estadio I en quienes la observación se está evaluando. Estos pacientes tienen un desenlace con SG superior a 90% con este régimen; ello indica que se puede considerar una reducción del tratamiento.[8,9,29]
  • Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[10,29]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para los estadios I a III

El siguiente es un ejemplo de estudios o ensayos clínicos de orden nacional o institucional que se lleva a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

  • En un ensayo del Reino Unido de Inglaterra CCG está en estudio la reducción de ciclos totales de JEB.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood malignant ovarian germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649. Also available online. Last accessed August 07, 2013.
2. Walsh TJ, Grady RW, Porter MP, et al.: Incidence of testicular germ cell cancers in U.S. children: SEER program experience 1973 to 2000. Urology 68 (2): 402-5; discussion 405, 2006.
3. Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al.: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg 38 (3): 319-24; discussion 319-24, 2003.
4. Canning DA: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group [Editorial Comment on Schlatter]. J Urol 174 (1): 310, 2005.
5. Rescorla FJ: Pediatric germ cell tumors. Semin Surg Oncol 16 (2): 144-58, 1999.
6. Haas RJ, Schmidt P, Göbel U, et al.: Treatment of malignant testicular tumors in childhood: results of the German National Study 1982-1992. Med Pediatr Oncol 23 (5): 400-5, 1994.
7. Pinkerton CR: Malignant germ cell tumours in childhood. Eur J Cancer 33 (6): 895-901; discussion 901-2, 1997.
8. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.
9. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.
10. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.
11. de Wit R, Fizazi K: Controversies in the management of clinical stage I testis cancer. J Clin Oncol 24 (35): 5482-92, 2006.
12. Carver BS, Shayegan B, Serio A, et al.: Long-term clinical outcome after postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in men with residual teratoma. J Clin Oncol 25 (9): 1033-7, 2007.
13. Carver BS, Shayegan B, Eggener S, et al.: Incidence of metastatic nonseminomatous germ cell tumor outside the boundaries of a modified postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Clin Oncol 25 (28): 4365-9, 2007.
14. Guo CC, Punar M, Contreras AL, et al.: Testicular germ cell tumors with sarcomatous components: an analysis of 33 cases. Am J Surg Pathol 33 (8): 1173-8, 2009.
15. Baranzelli MC, Bouffet E, Quintana E, et al.: Non-seminomatous ovarian germ cell tumours in children. Eur J Cancer 36 (3): 376-83, 2000.
16. Dark GG, Bower M, Newlands ES, et al.: Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol 15 (2): 620-4, 1997.
17. Marina NM, Cushing B, Giller R, et al.: Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study. J Clin Oncol 17 (7): 2137-43, 1999.
18. Gershenson DM: Chemotherapy of ovarian germ cell tumors and sex cord stromal tumors. Semin Surg Oncol 10 (4): 290-8, 1994 Jul-Aug.
19. Teinturier C, Gelez J, Flamant F, et al.: Pure dysgerminoma of the ovary in childhood: treatment results and sequelae. Med Pediatr Oncol 23 (1): 1-7, 1994.
20. Mitchell MF, Gershenson DM, Soeters RP, et al.: The long-term effects of radiation therapy on patients with ovarian dysgerminoma. Cancer 67 (4): 1084-90, 1991.
21. Brewer M, Gershenson DM, Herzog CE, et al.: Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 17 (9): 2670-75, 1999.
22. Williams SD, Blessing JA, Hatch KD, et al.: Chemotherapy of advanced dysgerminoma: trials of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 9 (11): 1950-5, 1991.
23. Gershenson DM: Menstrual and reproductive function after treatment with combination chemotherapy for malignant ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol 6 (2): 270-5, 1988.
24. Gershenson DM, Morris M, Cangir A, et al.: Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin. J Clin Oncol 8 (4): 715-20, 1990.
25. Mitchell PL, Al-Nasiri N, A'Hern R, et al.: Treatment of nondysgerminomatous ovarian germ cell tumors: an analysis of 69 cases. Cancer 85 (10): 2232-44, 1999.
26. Williams SD: Ovarian germ cell tumors: an update. Semin Oncol 25 (3): 407-13, 1998.
27. Williams S, Blessing JA, Liao SY, et al.: Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 12 (4): 701-6, 1994.
28. Palenzuela G, Martin E, Meunier A, et al.: Comprehensive staging allows for excellent outcome in patients with localized malignant germ cell tumor of the ovary. Ann Surg 248 (5): 836-41, 2008.
29. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: an intergroup study. J Pediatr Surg 39 (3): 424-9; discussion 424-9, 2004.

Tratamiento de los TCG extragonadales malignos en la niñez

Los tumores de células germinativas (TCG) extragonadales (es decir, los sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales) son más frecuentes en niños que en adultos.[1] Los niños con TCG extragonadales malignos, especialmente los que padecen la enfermedad en estadio avanzado, que corren un riesgo más alto de fracaso de tratamiento de cualquier presentación de TCG.[2,3] En un estudio sobre los factores pronósticos de los TCG extragonadales malignos en la niñez, ser mayor de 12 años de edad fue el factor pronóstico más importante. En un análisis multifactorial, los niños de 12 años o más con tumores torácicos tuvieron un riesgo seis veces más alto de muerte que los niños menores de 12 años con tumores primarios que no eran torácicos.[4] No obstante, los resultados han mejorado extraordinariamente desde la aparición de la quimioterapia a base de platino y del uso de un enfoque multidisciplinario de tratamiento.[2,5] En algunos pacientes sin morbilidad grave, se puede realizar una resección total antes de la quimioterapia, pero en los pacientes de tumores sacrococcígeos locales en estadio avanzado, tumores mediastínicos o tumores pélvicos de gran tamaño, la biopsia del tumor seguida de quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección tumoral completa posterior y mejorar el desenlace final para el paciente.[5,6,7,8]

Los TCG sacrococcígeos son tumores extragonadales que se presentan de manera muy frecuente en niños a temprana edad, con predominio en mujeres jóvenes.[9] Suelen diagnosticarse al nacer el paciente, cuando predominan las lesiones externas grandes (por lo general teratomas benignos o inmaduros) o más tarde en los primeros años de vida, cuando predominan las lesiones presacrales con tasas más altas de malignidad.[9] Los tumores sacrococcígeos malignos suelen estar muy avanzados en el momento del diagnóstico; dos tercios de los pacientes tienen enfermedad locorregional y 50% de los pacientes se presentan con metástasis.[7,10,11] Debido a la presentación avanzada, el manejo de los tumores sacrococcígeos requiere un enfoque multimodal con quimioterapia seguida de una resección tumoral diferida. Los tratamiento con base en el platino, ya sea cisplatino o carboplatino, constituyen el elemento esencial del tratamiento. El régimen de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) o el régimen de carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB) produce una tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) de 75 a 85%; se pueden lograr tasas de supervivencia general (SG) de 80 a 90%.[7,8] La cirugía se suele facilitar mediante la quimioterapia preoperatoria y el carácter integral de la resección quirúrgica constituye un factor pronóstico de gran importancia. Los pacientes con tumores resecados y márgenes microscópicas negativas tienen tasas de SSC de más de 90%; los pacientes con márgenes microscópicas tienen tasas de SSE de 75 a 85%; y los pacientes con enfermedad macroscópica residual después de la operación tienen tasas de SSC de menos de 40%. En cualquier paciente de TCG sacrococcígeo, la resección del cóccix es obligatoria.[7,8]

Los TCG mediastínicos representan entre 15 y 20% de los TCG extracraneales no gonadales malignos en los niños.[5] La histología de los TCG mediastínicos depende de la edad: los teratomas predominan entre los niños menores de 2 años y la histología del tumor del saco vitelino predomina entre los niños de 1 a 4 años.[6] Los niños con teratomas mediastínicos se tratan mediante resección tumoral, que resulta curativa para casi todos los pacientes.[6] Los niños con TCG mediastínicos malignos no metastásicos que reciben quimioterapia a base de cisplatino, tienen tasas de SSC y SG a los cinco años de 90%, pero la SSC con tumores mediastínicos metastásicos se acerca más a 70%.[5,6] La mayoría de los TCG mediastinales en adolescentes y adultos jóvenes se presentan en varones y el 50% tienen cambios citogenéticos compatibles con el síndrome de Klinefelter. La edad de presentación es más temprana en pacientes con síndrome de Klinefelter.[12,13] Al igual que con los tumores sacrococcígeos, la quimioterapia primaria suele ser necesaria para facilitar la resección quirúrgica de los TCG mediastínicos y el carácter integral de la resección es un indicador pronóstico muy importante.[6,14] La tasas de supervivencia para adolescentes mayores y adultos jóvenes con tumores mediastínicos, por lo general, son inferiores a 60%.[4,15,16,17]; [18]Grado de comprobación: 3iiA (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores extragonadales de células germinativas).

Los TCG malignos localizados en el retroperitoneo y el abdomen suelen presentarse en los niños antes de los 5 años de edad; la mayoría de los tumores están en estadios avanzados y son irresecables localmente en el momento del diagnóstico.[19] Una biopsia limitada seguida de quimioterapia basada en platino para reducir la masa del tumor puede llevar a la resección completa del tumor en la mayoría de los pacientes. A pesar de lo avanzado de la enfermedad en la mayoría de los pacientes, la SSC a los seis años empleando el PEB fue de 83% en el estudio intergrupal del Pediatric Oncology Group y el Children's Cancer Group.[19]

Si bien son poco comunes, los TCG benignos o malignos se pueden presentar en la región de la cabeza y el cuello sobre todo en lactantes. Con frecuencia hay amenaza de las vías respiratorias. Administrar cirugía a los tumores no malignos y quimioterapia a los malignos puede ser curativo.[20][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Opciones de tratamiento estándar

Cirugía: la función de la cirugía en el momento del diagnóstico depende de la edad y el sitio y se debe individualizar. Según el entorno clínico, el abordaje quirúrgico apropiado puede comprender desde no realizar una cirugía (por ejemplo, en el caso de un tumor mediastínico primario con compromiso de las vías respiratorias y marcadores tumorales elevados), hasta una biopsia o una resección primaria. En algunos casos, una estrategia apropiada es la biopsia en el momento del diagnóstico seguida de cirugía para pacientes seleccionados que tienen masas residuales después de la quimioterapia.

Estadios I y II

  • Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG superior a 90%, lo que indica que se debe considerar una reducción del tratamiento.[2,21]
  • Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB.[5]

Estadios III y IV

  • Cirugía y tratamiento con 4 a 6 ciclos de PEB estándar. Con este régimen, estos pacientes tienen un desenlace de SG que se acerca a 80%.[2]
  • Cirugía y tratamiento con seis ciclos de JEB rinden una SG similar.[5]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de estudios o ensayos clínicos de orden nacional o institucional que se lleva a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

  • En un ensayo del COG que se completó, se investigó la adición de ciclofosfamida a la dosis estándar de PEB. Están pendientes los resultados de este estudio.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood extragonadal germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Pantoja E, Llobet R, Gonzalez-Flores B: Retroperitoneal teratoma: historical review. J Urol 115 (5): 520-3, 1976.
2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.
3. Baranzelli MC, Kramar A, Bouffet E, et al.: Prognostic factors in children with localized malignant nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 17 (4): 1212, 1999.
4. Marina N, London WB, Frazier AL, et al.: Prognostic factors in children with extragonadal malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study. J Clin Oncol 24 (16): 2544-8, 2006.
5. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.
6. Schneider DT, Calaminus G, Reinhard H, et al.: Primary mediastinal germ cell tumors in children and adolescents: results of the German cooperative protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 18 (4): 832-9, 2000.
7. Göbel U, Schneider DT, Calaminus G, et al.: Multimodal treatment of malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective analysis of 66 patients of the German cooperative protocols MAKEI 83/86 and 89. J Clin Oncol 19 (7): 1943-50, 2001.
8. Rescorla F, Billmire D, Stolar C, et al.: The effect of cisplatin dose and surgical resection in children with malignant germ cell tumors at the sacrococcygeal region: a pediatric intergroup trial (POG 9049/CCG 8882). J Pediatr Surg 36 (1): 12-7, 2001.
9. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR: Sacrococcygeal teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973. J Pediatr Surg 9 (3): 389-98, 1974.
10. Rescorla FJ, Sawin RS, Coran AG, et al.: Long-term outcome for infants and children with sacrococcygeal teratoma: a report from the Childrens Cancer Group. J Pediatr Surg 33 (2): 171-6, 1998.
11. Calaminus G, Schneider DT, Bökkerink JP, et al.: Prognostic value of tumor size, metastases, extension into bone, and increased tumor marker in children with malignant sacrococcygeal germ cell tumors: a prospective evaluation of 71 patients treated in the German cooperative protocols Maligne Keimzelltumoren (MAKEI) 83/86 and MAKEI 89. J Clin Oncol 21 (5): 781-6, 2003.
12. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al.: Klinefelter's syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol 5 (8): 1290-4, 1987.
13. Schneider DT, Schuster AE, Fritsch MK, et al.: Genetic analysis of mediastinal nonseminomatous germ cell tumors in children and adolescents. Genes Chromosomes Cancer 34 (1): 115-25, 2002.
14. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant mediastinal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 36 (1): 18-24, 2001.
15. Vuky J, Bains M, Bacik J, et al.: Role of postchemotherapy adjunctive surgery in the management of patients with nonseminoma arising from the mediastinum. J Clin Oncol 19 (3): 682-8, 2001.
16. Ganjoo KN, Rieger KM, Kesler KA, et al.: Results of modern therapy for patients with mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 88 (5): 1051-6, 2000.
17. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, et al.: Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol 20 (7): 1864-73, 2002.
18. Kang CH, Kim YT, Jheon SH, et al.: Surgical treatment of malignant mediastinal nonseminomatous germ cell tumor. Ann Thorac Surg 85 (2): 379-84, 2008.
19. Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al.: Malignant retroperitoneal and abdominal germ cell tumors: an intergroup study. J Pediatr Surg 38 (3): 315-8; discussion 315-8, 2003.
20. Bernbeck B, Schneider DT, Bernbeck B, et al.: Germ cell tumors of the head and neck: report from the MAKEI Study Group. Pediatr Blood Cancer 52 (2): 223-6, 2009.
21. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.

Tratamiento de los TCG malignos recidivantes en la niñez

Solamente un pequeño número de niños y adolescentes con tumores de células germinativas (TCG) extracraneales sufren recidivas.[1,2] Sin embargo, el tratamiento para la enfermedad recidivante y su éxito dependen del régimen terapéutico inicial y de la respuesta del tumor al tratamiento.

Si los niños con enfermedad en el testículo en estadio I que fueron tratados originalmente con resección quirúrgica y observación presentan recidiva, por lo general, se pueden rescatar mediante una escisión quirúrgica adicional y quimioterapia estándar con cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) o carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB).[3,4] Varios estudios europeos también notificaron tasas de rescate alentadoras para las pacientes con TCG de ovario en estadio I que fueron tratadas originalmente con cirugía y observación.[5,6]

La mayoría de los tumores sacrococcígeos recidivantes van a reaparecer localmente en el sitio del tumor primario. Para estos niños, el tratamiento fundamental de rescate consiste en la resección quirúrgica completa del tumor recidivante y del cóccix. La quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección quirúrgica. En los pacientes en quienes no se logra una resección completa de rescate, se debe considerar la posibilidad de administrar irradiación local posoperatoria.[7]

A pesar de tasas de cura globales de más de 80%, los niños con TCG que sufren recidiva después de la cirugía y la quimioterapia combinada de tres fármacos con base en el platino (PEB o JEB) tienen un pronóstico desfavorable. Los informes relacionados con el tratamiento de estos niños y su resultado se refieren a muestras pequeñas de pacientes.[7] Los informes sobre estrategias de tratamiento de rescate utilizadas en los adultos con TCG recidivantes incluyen mayor número de pacientes, pero las diferencias entre los niños y los adultos en cuanto a la ubicación del TCG primario, el patrón de recaída y la biología de los TCG en la niñez pueden limitar la aplicabilidad para los niños de los métodos de rescate para los adultos.

Para los adultos con TCG recidivantes, varias combinaciones de quimioterapia han logrado un estado libre de enfermedad relativamente bueno.[8,9,10,11,12,13] Una combinación de paclitaxel y gemcitabina ha mostrado tener efecto en los adultos con TCG de testículo que recayeron después de una quimioterapia de dosis altas (DA) y trasplante de células madre (TCM) hematopoyéticas.[14]

Se ha explorado la quimioterapia de DA con rescate autógeno de células madre para los adultos con TCG de testículo recidivante. Se ha notificado que la quimioterapia de DA más el rescate de células madre hematopoyético curan a los pacientes adultos de TCG de testículo recidivantes, incluso como tratamiento de tercera línea y para pacientes con resistencia al cisplatino.[15] Mientras varios otros estudios apoyan este abordaje,[16,17,14,18,19] otros no lo apoyan.[20,21] Los intentos de rescate mediante regímenes de quimioterapia de DA pueden ser poco beneficiosos para pacientes que no se encuentran clínicamente sin enfermedad en el momento del TCM hematopoyéticas.[15,22]

A pesar de los informes anecdóticos, no se estableció la función de la quimioterapia de DA y el rescate de células madre hematopoyéticas para los TCG recidivantes en la niñez. (Para mayor información sobre trasplantes, consultar la sección sobre Trasplante de células hematopoyéticas autógeno del sumario del PDQ sobre Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez). En una serie europea, 10 de 23 niños con TCG extragonadales recidivantes lograron una supervivencia sin enfermedad a largo plazo (mediana de seguimiento de 66 meses) al administrarles quimioterapia de DA con apoyo de células madre.[23] Se necesitan estudios adicionales para niños y adolescentes.

Opciones de tratamiento estándar

No se dispone de opciones de tratamiento estándar para los TCG recidivantes en la niñez. Aunque no se estableció la función de la cirugía en pacientes seleccionados con TCG recidivantes, se debería considerar. Para información acerca de estudios o ensayos clínicos actualmente en curso, favor consultar el portal de internet del NCI

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood malignant germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.
2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.
3. Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al.: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg 38 (3): 319-24; discussion 319-24, 2003.
4. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.
5. Baranzelli MC, Bouffet E, Quintana E, et al.: Non-seminomatous ovarian germ cell tumours in children. Eur J Cancer 36 (3): 376-83, 2000.
6. Dark GG, Bower M, Newlands ES, et al.: Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol 15 (2): 620-4, 1997.
7. Schneider DT, Wessalowski R, Calaminus G, et al.: Treatment of recurrent malignant sacrococcygeal germ cell tumors: analysis of 22 patients registered in the German protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 19 (7): 1951-60, 2001.
8. Loehrer PJ Sr, Gonin R, Nichols CR, et al.: Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol 16 (7): 2500-4, 1998.
9. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, et al.: Paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin second-line therapy for patients with relapsed testicular germ cell cancer. J Clin Oncol 18 (12): 2413-8, 2000.
10. Hartmann JT, Einhorn L, Nichols CR, et al.: Second-line chemotherapy in patients with relapsed extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: results of an international multicenter analysis. J Clin Oncol 19 (6): 1641-8, 2001.
11. Mandanas RA, Saez RA, Epstein RB, et al.: Long-term results of autologous marrow transplantation for relapsed or refractory male or female germ cell tumors. Bone Marrow Transplant 21 (6): 569-76, 1998.
12. Kondagunta GV, Bacik J, Sheinfeld J, et al.: Paclitaxel plus Ifosfamide followed by high-dose carboplatin plus etoposide in previously treated germ cell tumors. J Clin Oncol 25 (1): 85-90, 2007.
13. Schmoll HJ, Kollmannsberger C, Metzner B, et al.: Long-term results of first-line sequential high-dose etoposide, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy plus autologous stem cell support for patients with advanced metastatic germ cell cancer: an extended phase I/II study of the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 21 (22): 4083-91, 2003.
14. Einhorn LH, Brames MJ, Juliar B, et al.: Phase II study of paclitaxel plus gemcitabine salvage chemotherapy for germ cell tumors after progression following high-dose chemotherapy with tandem transplant. J Clin Oncol 25 (5): 513-6, 2007.
15. Einhorn LH, Williams SD, Chamness A, et al.: High-dose chemotherapy and stem-cell rescue for metastatic germ-cell tumors. N Engl J Med 357 (4): 340-8, 2007.
16. Bhatia S, Abonour R, Porcu P, et al.: High-dose chemotherapy as initial salvage chemotherapy in patients with relapsed testicular cancer. J Clin Oncol 18 (19): 3346-51, 2000.
17. Motzer RJ, Mazumdar M, Sheinfeld J, et al.: Sequential dose-intensive paclitaxel, ifosfamide, carboplatin, and etoposide salvage therapy for germ cell tumor patients. J Clin Oncol 18 (6): 1173-80, 2000.
18. Rick O, Bokemeyer C, Beyer J, et al.: Salvage treatment with paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin plus high-dose carboplatin, etoposide, and thiotepa followed by autologous stem-cell rescue in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol 19 (1): 81-8, 2001.
19. Feldman DR, Sheinfeld J, Bajorin DF, et al.: TI-CE high-dose chemotherapy for patients with previously treated germ cell tumors: results and prognostic factor analysis. J Clin Oncol 28 (10): 1706-13, 2010.
20. Beyer J, Rick O, Siegert W, et al.: Salvage chemotherapy in relapsed germ cell tumors. World J Urol 19 (2): 90-3, 2001.
21. Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al.: High-dose chemotherapy as salvage treatment in germ cell tumors: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Oncol 14 (10): 2638-45, 1996.
22. Rick O, Bokemeyer C, Weinknecht S, et al.: Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol 22 (18): 3713-9, 2004.
23. De Giorgi U, Rosti G, Slavin S, et al.: Salvage high-dose chemotherapy for children with extragonadal germ-cell tumours. Br J Cancer 93 (4): 412-7, 2005.

Modificaciones a este sumario (05 / 22 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez son:

  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • R. Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Tumores extracraneales de células germinativas en la niñez. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/extracranealinfantil/healthprofessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las "Mejores Opciones," páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Última revisión: 2013-05-22

Esta información no reemplaza la consulta médica. Healthwise, Incorporated niega toda garantía y responsabilidad por el uso de esta información. El uso que usted haga de esta información implica que usted acepta las Condiciones de Uso. Cómo se desarrolló esta información para ayudarle a tomar mejores decisiones de salud.

Healthwise, Healthwise para cada decisión de la salud, y el logo de Healthwise son marcas de fábrica de Healthwise, Incorporated.