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Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles

Información general

Por suerte, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez aumentó de forma lenta desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos, que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. Este enfoque de un equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, los subespecialistas en cirugía pediátrica, los radioncólogos y los hematólogos pediatras, los especialistas en rehabilitación, los especialistas en enfermería pediátrica, los trabajadores sociales y otros; con el fin de asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo terapéutico y la rehabilitación que logren una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics formuló las pautas para los centros de cáncer infantil y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes o familiares. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes se diseñan por lo general, para comparar un tratamiento posiblemente mejor con el tratamiento que se acepta como estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos para curar el cáncer infantil se logró mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se logró una gran mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Los niños y adolescentes supervivientes de cáncer necesitan un seguimiento cercano, porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o aparecer meses o años después del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en los niños y adolescentes supervivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Pronóstico

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En los Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 500 casos por año. Desde los ochenta, la tasa de supervivencia a 5 años del tumor de Wilms permaneció de manera constante sobre el 90%.[1] Este resultado favorable se presentó a pesar de las reducciones en la duración de la terapia, las dosis de radiación, la extensión de los campos irradiados y el porcentaje de paciente que reciben radioterapia.[3] El pronóstico para los pacientes de tumor de Wilms se relaciona no solo con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, las características histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del tumor, sino también con la estrategia en equipo para cada paciente por parte del cirujano pediatra, el radioncólogo y el oncólogo pediatra (COG-AREN9404).[4,5,6,7] Los pacientes que presentan un tumor de Wilms en su segunda década de vida tienen una supervivencia más precaria (supervivencia a 5 años, 63%) que los pacientes más jóvenes con este tumor.[8]

En un análisis de pacientes con tumor de Wilms de la base de datos de Surveillance, Epidemiology and End Results, los adultos (n = 152) tuvieron estadísticamente una supervivencia general (SG) más precaria (69 vs. 88%, P < 0,001) que los pacientes pediátricos (n = 2.190), a pesar de estudios previos que mostraron desenlaces comparables cuando se administraba tratamiento según el protocolo.[9,10] Los adultos con tumor de Wilms tuvieron más probabilidades que los pacientes pediátricos de ser estadificados con enfermedad localizada, de no someterse a muestreo de ganglios linfáticos y de no recibir tratamiento con radiación. Los investigadores recomendaron que todos los pacientes adultos diagnosticados con tumor de Wilms se deben someter a muestreo de ganglios linfáticos y que debe haber una colaboración estrecha con los cirujanos y oncólogos pediatras en cuanto a la planificación del tratamiento. El Children´s Oncology Group aumentó la edad de inscripción para sus ensayos de tumor de Wilms a fin de incluir pacientes hasta los 30 años.[11]

Anomalías congénitas y síndromes que predisponen al tumor de Wilms

El tumor de Wilms se presenta por lo normal en niños que, por lo demás, son sanos; sin embargo, 10% de los niños con tumor de Wilms tienen una anomalía congénita.[12] Los niños con tumor de Wilms pueden sufrir de otras anomalías relacionadas como infección de las vías urinarias, como la hemihipertrofia, criptorquidismo e hipospadias. Los niños podrían presentar un síndrome fenotípico reconocible (como enfermedad de sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones genéticas y otras). Estos síndromes ofrecieron claves sobre la base genética de la enfermedad. Los síndromes fenotípicos se dividieron en dos categorías: de sobrecrecimiento y sin sobrecrecimiento.

  • Síndromes de sobrecrecimiento. Los síndromes de sobrecrecimiento son el resultado de un crecimiento somático prenatal y postnatal excesivo.[13,14] Algunos ejemplos de síndromes de sobrecrecimiento son los siguientes:
    • Síndrome de Beckwith-Wiedemann (prevalencia de cerca de 1% de los niños con tumor de Wilms).[15,16,17,18]
    • Hemihipertrofia aislada (representa una prevalencia cerca de 2,5% de los niños con tumor de Wilms).[15,19]
    • Síndrome de Perlman (caracterizado por gigantismo fetal, displasia renal, tumor de Wilms, hipertrofia de las células de los islotes, anomalías congénitas múltiples y retraso mental).[20] Las inactivaciones de la línea germinal en el DIS3L2 del cromosoma 2q37 se relacionan con el síndrome de Perlman.[21]
    • Síndrome de Sotos (caracterizado por gigantismo cerebral).
    • Síndrome de Simpson-Golabi-Behemel (caracterizado por macroglosia, macrosomía, anomalías renales y esqueléticas, y aumento creciente del riesgo de cánceres embrionarios).
  • Síndromes sin sobrecrecimiento. Algunos ejemplos de síndromes sin sobrecrecimiento relacionados con el tumor de Wilms son los siguientes:
    • Síndrome WAGR (aniridia, anomalía genitourinaria y retraso mental). La constelación del síndrome de WAGR se presenta en relación con una eliminación intersticial en el cromosoma 11 (del [11p13]).[22,23] (La prevalencia es de alrededor de 0,4% en los niños con tumor de Wilms). La incidencia del tumor bilateral de Wilms en niños con síndrome de WAGR es de alrededor de 15%.[24]
    • Aniridia aislada.
    • Anomalías genitourinarias como las hipospadias, los testículos no descendidos y otras se relacionan con mutaciones tumor de Wilms 1 (WT1) (la prevalencia es de más de 6% de los niños con tumor de Wilms). Los niños con seudohermafroditismo o enfermedad renal (glomerulonefritis o síndrome nefrótico) que presentan un tumor de Wilms pueden padecer del síndrome de Denys-Drash o de Frasier (caracterizado por hermafroditismo masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal crónica y otras anomalías),[25] ambos relacionados con mutaciones en el gen WT1.[26] En específico, las mutaciones de aminoácido de la línea germinal del gen WT1 son responsables por la mayoría de los tumores de Wilms que se presentan como parte del síndrome Denys-Drash.[27,28]
    • Síndrome de Bloom.
    • Síndrome de Alagille.[29]
    • Trisomía 18.
    • Li-Fraumeni (síndrome de cáncer familiar).

Exámenes de detección para niños con predisposición al tumor de Wilms

Los niños con un aumento significativo en la predisposición de presentar un tumor de Wilms (por ejemplo, la mayoría de los niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann, WAGR, hemihipertrofia idiopática o aniridia esporádica) se deben someter a exámenes de detección con ecografía cada 3 meses hasta que alcancen los 8 años de edad.[13,14,15,30]

Aproximadamente 10% de los pacientes del síndrome de Beckwith-Wiedemann presentarán una neoplasia maligna, ya sea un tumor de Wilms o un hepatoblastoma, que son los más comunes, aunque también se pueden presentar tumores suprarrenales.[31] Los niños con hemihipertrofia también corren el riesgo de presentar tumores hepáticos y suprarrenales. Se indica un examen de detección con ecografía abdominal y fetoproteína-α sérica hasta los 4 años de edad; después de los 4 años, se habrán presentado la mayoría de los hepatoblastomas y la imaginología se puede limitar a una ecografía renal, que es más rápida y no exige que el niño ayune para el análisis.[32]

Los niños que presentan síndrome de Klippel-Trénaunay, un síndrome de sobrecrecimiento unilateral de un miembro, se consideran que tienen mayor riesgo de presentar tumor de Wilms. El riesgo de tumor de Wilms en los niños con síndrome de Klippel-Trénaunay, cuando se evalúa mediante el uso de la base de datos del National Wilms Tumor Study (NWTS), no fue diferente al de la población general y no se recomienda la vigilancia ecográfica rutinaria.[33]

Genética del tumor de Wilms

El tumor de Wilms (hereditario o esporádico) parece resultar de cambios en uno o más de por lo menos 10 genes. Aquí presentaremos varios de estos, pero no todos.

Gen del tumor de Wilms 1(WT1)

El gen WT1 se localiza en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). La función normal del WT1 es necesaria para el desarrollo genitourinario normal y es importante en la diferenciación del blastema renal. Se encontraron mutaciones de la línea germinal en WT1 en cerca del 2% de los niños con fenotipo normal que presentan tumor de Wilms.[34] Las mutaciones de la línea germinal WT1 no confieren per se, un pronóstico precario. La descendencia de pacientes con mutaciones en la línea germinal WT1 también puede tener un aumento del riesgo de presentar tumor de Wilms. Debido a que la eliminación del WT1 fue la primera mutación que se encontró que estaba relacionada con el tumor de Wilms, se asumió que WT1 era un supresor tumoral convencional. Sin embargo, las mutaciones que no producen inactivación pueden producir una función proteínica WT1 alterada que también produce un tumor de Wilms como el síndrome de Denys-Drash.

La mutación WT1 es más común en aquellos niños con tumor de Wilms y uno de lo siguientes:

  • WAGR o síndromes de Denys-Drash o aniridia esporádica.
  • Anomalías genitourinarias, como la hipospadia y el criptorquidismo.
  • Tumor de Wilms bilateral.
  • Tumor de Wilms unilateral con restos nefrogénicos en el riñón contralateral.
  • Diferenciación estromal y rabdomiomatosa.[25]

MutaciónWT1aniridia y malformación genitourinaria

La observación que condujo al descubrimiento del WT1 consistió en que los niños con síndrome de WAGR (aniridia, anomalías genitourinarias y retraso mental) estuvieron en un riesgo alto (>30%) de presentar tumor de Wilms. Luego, en los niños con síndrome de WAGR, se identificaron mutaciones en la línea germinal del cromosoma 11p13. Las eliminaciones implicaron un conjunto de genes contiguos que incluyó los genes WT1 y el PAX6 (responsable de la aniridia). La aniridia se caracteriza por hipoplasia del iris y se presenta de forma esporádica o entre familias con herencia autosómica dominante. Las mutaciones en el gen PAX6 llevan a la aniridia. El gen PAX6 está ubicado en el cromosoma 13 estrechamente relacionado con el gen WT1, cuya eliminación es la consecuencia del aumento en el riesgo de tumor de Wilms. Algunos de los casos esporádicos de aniridia lo ocasionan las eliminaciones cromosómicas grandes que también incluyen el gen del tumor de Wilms WT1. Esto da como resultado un aumento en el riesgo relativo o sea, aumenta en 67 veces (intervalo de confianza [IC] 95%, 8,1–241) de presentar tumor de Wilms en niños con aniridia esporádica.[35] Los pacientes con aniridia esporádica y un gen WT1 normal, sin embargo, no presentan aumento en el riesgo de tumor de Wilms. El retraso mental en el síndrome de WAGR podría ser secundario a la eliminación de otros genes como los SLC1A2 o BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro).[36]

Se calcula que la incidencia del tumor de Wilms en los niños con aniridia esporádica es de aproximadamente 5%.[24] Los pacientes con aniridia esporádica se deben someter a exámenes de detección con ecografía cada 3 meses hasta alcanzar los 8 años de edad, a menos que las pruebas genéticas confirmen que son negativos al WT1.[15,30]

Vigilancia de la insuficiencia renal tardía

Los niños con el síndrome de WAGR u otras mutaciones de la línea germinal del WT1 corren un riesgo más alto de presentar hipertensión, nefropatía e insuficiencia renal y se les debe observar.[37] Los pacientes con tumor de Wilms y aniridia sin anomalías genitourinarias corren un riesgo más bajo, pero también se deben vigilar para detectar nefropatía o insuficiencia renal.[38] Los niños con tumor de Wilms y cualquier anomalía genitourinaria también corren un riesgo creciente de una insuficiencia renal tardía y deben ser vigilados. Las características relacionadas con las mutaciones de la línea germinal WT1 que aumentan el riesgo de presentar insuficiencia renal son histología predominantemente estrómica, bilateralismo, restos nefrogénicos intralobulares y tumor de Wilms diagnosticado antes de los 2 años de edad.[37]

InteraccionesWT1

Se informó que las mutaciones activantes del gen beta-cateninaCTNNB1 se presentan en un 15% de los pacientes con tumor de Wilms. En un estudio, todos los tumores con mutación beta-catenina con excepción de uno, presentó mutación WT1 y por lo menos 50% de los tumores con mutaciones WT1 presentaron mutación beta-catenina.[39,40] El hecho que las mutaciones CTNNB1 se presentan muy raras veces en ausencia de las mutaciones WT1 o WTX indican que la activación de la beta-catenina en presencia de la proteína intacta WT1 podría ser inadecuada para promover el desarrollo tumoral.[41,42]

Las mutaciones WT1 y la pérdida de heterocigocidad 11p15 se relacionan con la recaída en pacientes con tumores de Wilms de riesgo muy bajo que no reciben quimioterapia.[43] Estos pueden proporcionar marcadores biológicos que permitan estratificar a los pacientes en el futuro.

Gen del tumor de Wilms 2(WT2)

Un segundo locus tumoral de Wilms, el gen WT2, conduce a una región genéticamente sellada del cromosoma 11p15,5 relacionada con el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Alrededor de 3% de los niños con tumores de Wilms que tienen cambios constitucionales epigenéticos o genéticos en el locus regulatorio del crecimiento de 11p15.5, sin ninguna otra manifestación clínica de sobrecrecimiento. Es más probable que estos niños tengan un tumor bilateral de Wilms o un tumor familiar de Wilms.[36] Hay varios genes idóneos para el locus WT2, que componen los dos dominios de impresión independiente IGF-2/H19 y KIP2/LIT1.[44] La pérdida de heterocigosidad, que afecta de manera exclusiva al cromosoma materno, tiene el efecto de una regulación por incremento de los genes de actividad paterna y de silenciar los de inactividad materna. También se observaron con frecuencia un cambio o pérdida del sellado genómico de los genes en esta región, que da como resultado las mismas aberraciones funcionales. Un estudio de 35 tumores de Wilms primarios esporádicos indica que más de 80% tienen pérdida de heterocigosidad o pérdida de sellado en el cromosoma 11p15.5.[45] El mecanismo que resulta en la pérdida del sellado genómico puede ser ya sea una mutación genética o un cambio epigenético de metilación.[36,44] La pérdida del sellado genómico o la metilación génica se encuentra con poca frecuencia en otros locus, lo cual sustenta la especificidad de la pérdida del sellado genómico en el IGF-2.[46] Resulta interesante que el tumor de Wilms en los niños asiáticos no está relacionado ni con los restos nefrogénicos ni con la pérdida del sellado genómico en IGF2.[47]

El síndrome Beckwith-Wiedemann es el resultado de la pérdida constitucional del sellado genético o heterocigosidad del WT2. Las observaciones indican heterogeneidad en la etiología del síndrome de Beckwith-Wiedemann, con distintos grados de relación con el riesgo de formación de un tumor.[48] Subconjuntos definidos molecularmente en los pacientes de Beckwith-Wiedemann podrían no requerir de un examen de detección ecográfica en busca de cáncer. Aproximadamente un quinto de los pacientes del síndrome Beckwith-Wiedemann que presentan tumor de Wilms muestran enfermedad bilateral, a pesar de que también se observa enfermedad bilateral metacrónica.[15,16,17] La NWTS obtuvo un informe sobre la prevalencia del síndrome de Beckwith-Wiedemann que fue de 1% entre los niños con tumor de Wilms.[17,49,50]

Gen del tumor de Wilms en el cromosoma X (WTX)

Se identificó un tercer gen, el WTX, en el cromosoma X el cual realiza una función en el desempeño normal del riñón. Las mutaciones WTX se identificaron en 17% de los tumores de Wilms, distribuidos de la misma forma entre hombres y mujeres.[51] Este gen está desactivado en aproximadamente un tercio de los tumores de Wilms, pero las mutaciones de línea germinal no se observaron en los pacientes con tumor de Wilms.[52]

Otros genes

Se implicaron genes adicionales en la patogénesis y la biología del tumor de Wilms:

  • 16q y 1p: en los cromosomas 16q y 1p, pueden residir genes depresores o facilitadores del avance tumoral adicionales, como lo muestra la pérdida de heterocigosidad de estas regiones en 17 y 11% de los tumores de Wilms, respectivamente. Los pacientes clasificados según la pérdida de estos locus específicos de tumor tuvieron tasas de SG y sin recaídas mucho peores. En el estudio actual del Children's Oncology Group se utiliza la pérdida combinada de 1p y 16q para seleccionar pacientes de tumor de Wilms con histología favorable para que reciban un tratamiento más intensivo.[53]
  • CACNA1E: la sobreexpresión y amplificación del gen CACNA1E localizado en el 1q25.3, que codifica la subunidad α-1 conductora de iones de los canales de calcio que dependen del voltaje tipo R, se puede relacionar con una recaída del tumor de Wilms de histología favorable.[54]
  • 7p21: dentro del 7p21 se identificó una región de consenso de pérdida de heterocigosidad que contiene 10 genes conocidos, incluso dos genes candidatos depresores (Mesenchyme homeobox 2 [MEOX2] y Sclerostin domain containing 1 [SOSTDC1]).[55]
  • SKCG-1: se encontró pérdida genómica de un gen regulador del crecimiento, SKCG-1, localizado en at 11q23.2, en 38% de los tumores de Wilms esporádicos examinados y, en particular, en los tumores de Wilms muy proliferativos. Estudios adicionales del silenciador si-RNA del gen SKCG-1 en células epiteliales embrionarias humanas del riñón resultaron en 40% de aumento del crecimiento celular; ello indica que este gen puede participar en la pérdida de regulación del crecimiento y la tumorogénesis de Wilms.[56]
  • Gen depresor tumoral p53: un pequeño subconjunto de tumores de Wilms exhiben mutaciones en el gen depresor tumoral p53. Aunque es poco probable que juegue un papel principal en la tumorogénesis de Wilms, puede ser útil como un marcador pronóstico desfavorable.[57,58]
  • FBXW7: FBXW7, un componente de ubiquitina ligasa, se identificó como un nuevo gen tumoral de Wilms. Las mutaciones de este gen se relacionaron con histología tumoral de tipo epitelial.[59]
  • MYCN: la ganancia o amplificación genómica de MYCN es relativamente común en los tumores de Wilms y se relacionó con histología anaplásica difusa.[59]

Genética del tumor de Wilms familiar

A pesar del número de genes que parecen participar en la formación del tumor de Wilms, el tumor hereditario de Wilms es poco frecuente, con aproximadamente 2% de los pacientes con antecedentes familiares positivos para el tumor de Wilms. Los hermanos de los niños con tumor de Wilms también tienen una probabilidad baja de presentar tumor de Wilms.[60] El riesgo de padecer el tumor de Wilms entre las descendencia de las personas que presentaron tumores unilaterales (esporádico) es de menos de 2%.[61] Se localizaron dos genes familiares del tumor de Wilms en FWT1 (17q12-q21) y FWT2 (19q13.4).[62,63,64]

Tumor de Wilms bilateral

Entre el 4 y el 5% de los pacientes tienen tumores de Wilms bilaterales, pero por lo general no son hereditarios.[65] Muchos de los tumores bilaterales están presentes cuando se diagnostica por primera vez el tumor de Wilms (es decir, sincrónico), pero se puede formar después un segundo tumor de Wilms en el otro riñón en el 1 al 3% de los niños tratados con éxito por tumor de Wilms. La incidencia de dichos tumores de Wilms bilaterales metacrónicos es mucho más alta en los niños a quienes se diagnosticó el tumor de Wilms original antes de los 12 meses de edad o en quienes el riñón resecado contiene restos nefrogénicos. Se recomienda realizar ecografías abdominales periódicas para la detección temprana de los tumores de Wilms bilaterales metacrónicos con el siguiente esquema:[63,64]

  • En los niños con restos nefrogénicos en el riñón resecado (si el niño tiene menos de 48 meses en el momento del diagnóstico inicial) cada 3 meses durante seis años.
  • En niños con restos nefrogénicos en el tumor resecado (si el niño tiene más de 48 meses en el momento del diagnóstico inicial) cada 3 meses durante 4 años.
  • En otros pacientes, cada 3 meses durante 2 años y, luego, cada año por un período de 1 a 3 años.

El sarcoma de células claras del riñón, el tumor rabdoideo del riñón, el tumor neuroepitelial del riñón y el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado son tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms.[66,67] (Para mayor información, consultar la sección sobre Clasificación celular de este sumario.)

Referencias:

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Clasificación celular

Tumor de Wilms

Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico del tumor de Wilms responden bien a los tratamientos actuales, aproximadamente 10% de los pacientes presentan características histopatológicas que se relacionan con un pronóstico más precario y, para algunos tipos, con una incidencia alta de recaída y muerte. El tumor de Wilms se puede dividir en 3 grupos pronósticos con base en su histopatología, histología favorable, histología anaplásica y restos nefrogénicos.

Histología favorable

Desde el punto de vista histológico, el tumor de Wilms imita el desarrollo de un riñón normal y consiste en 3 tipos de célula: blastémica, epitelial (túbulos) y estromal. No todos los tumores son trifásicos y los patrones monofásicos pueden presentar dificultades para el diagnóstico. Si bien se indicaron relaciones entre las características histológicas y el pronóstico o respuesta al tratamiento, ninguna de estas características alcanzó importancia estadística, con excepción de la anaplasia y, por lo tanto, no influyen en el tratamiento inicial.[1]

Histología anaplásica

La histología anaplásica es responsable de 10% de los tumores de Wilms. La histología anaplásica es el factor pronóstico histológico más importante de la respuesta y la supervivencia en los pacientes con tumor de Wilms. Los tumores que se presentan en pacientes de más edad (10 a 16 años) tienen una incidencia más alta de histología anaplásica.[2] Hay dos criterios histológicos para la anaplasia, ambos de los cuales deben estar presentes en el momento del diagnóstico. Estos son la presencia de figuras mitóticas poliploides multipolares con un marcado agrandamiento nuclear e hipercromasia. Los cambios en 17p, congruentes con las mutaciones en el gen p53 se relacionaron con focos de histología anaplásica.[3] Todas estas características sustentan la hipótesis que la anaplasia evoluciona como un episodio tardío de una subpoblación de células del tumor de Wilms que adquirieron lesiones genéticas adicionales.[4] La anaplasia se correlaciona mejor con la respuesta al tratamiento que con el dinamismo. Con mayor frecuencia, se la relaciona con un pronóstico precario cuando se distribuye de manera difusa y cuando se identifica en estadios avanzados. Estos tumores son más resistentes a la quimioterapia tradicional que se usa en niños con tumor de Wilms de histología favorable.[5] Esta es la razón por la cual la anaplasia focal y la anaplasia difusa se diferencian, tanto desde el punto de vista patológico como terapéutico. La anaplasia focal se define por la presencia de una o pocas regiones agudamente localizadas de anaplasia dentro del tumor primario. La anaplasia focal no confiere un pronóstico precario, mientras que la anaplasia difusa sí.[5,6,7]

Restos nefrogénicos

Los restos nefrogénicos son células precursoras embrionarias del riñón retenidas de forma anormal y organizadas en racimos. Se encuentran restos nefrogénicos en aproximadamente 1% de autopsias pediátricas no seleccionadas, 35% de los riñones con tumores de Wilms unilaterales y en cerca de 100% de los riñones con tumores de Wilms bilaterales.[8,9] El término nefroblastomatosis se define como la presencia de restos nefrogénicos difusos o multifocales. Hay dos tipos: los restos nefrogénicos se clasifican en dos tipos, restos nefrogénicos intralobulares y restos nefrogénicos perilobulares. La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa se define como nefroblastomatosis que forma una corteza gruesa alrededor de uno o ambos riñones y se considera como una afección preneoplásica.[1] Se debe tener en cuenta que los pacientes con cualquier tipo de resto nefrogénico en un riñón extirpado a causa de un nefroblastoma corren un riesgo más alto de padecer una formación tumoral en el riñón restante. Este riesgo disminuye con la edad del paciente.[10] Los restos nefrogénicos extrarrenales se presentan con poca frecuencia, pero se pueden convertir en un tumor de Wilms extrarrenal.[11]

Sarcoma de células claras del riñón

El sarcoma de células claras del riñón no es una variante del tumor de Wilms, sino un tumor renal primario importante relacionado con una tasa muy alta de recaída y muerte en comparación con un tumor de Wilms con histología favorable. Además de las metástasis pulmonares, el sarcoma de células claras se disemina hasta el hueso, el cerebro y el tejido blando. El modelo clásico de sarcoma de células claras de riñón se define por nudos o cordones de células separadas por tabiques fibrovasculares regularmente espaciados.[12] Antes, las recaídas se presentaban en intervalos largos, luego de completarse la quimioterapia (hasta 10 años); sin embargo, las recaídas después de los 3 años son poco comunes con los tratamientos actuales.[13] El cerebro es un sitio frecuente de enfermedad recidivante.[14,15]

Si bien es cierto que se sabe muy poco sobre la biología del sarcoma de células claras del riñón, se informó sobre la traslocación t(10;17)(q22;p13) en este tipo de sarcoma. Como resultado de la traslocación, se formó una transcripción de fusión YWHAE-FAM22; esta transcripción se detectó en 12% de los casos de sarcoma de células claras de riñón en una serie.[16]

Tumores rabdoideos del riñón

Los tumores rabdoideos son cánceres demasiado dinámicos que, por lo general, se presentan en lactantes y niños muy pequeños. Las localizaciones más comunes son los riñones y el sistema nervioso central (SNC) (tumor atípico teratoideo/rabdoideo, aunque los tumores rabdoideos pueden aparecer también en la mayoría de los sitios de los tejidos blandos. En un inicio se pensaba que este era una variante rabdomiosarcomatoide del tumor de Wilms cuando se presentaban en el riñón.

Desde el punto de vista histológico, las características más distintivas de los tumores rabdoideos del riñón son células bastante grandes con núcleos vesiculares grandes, un nucléolo prominente único y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinófilas globulares. Una presentación clínica diferente con fiebre, hematuria, edad joven (media de 11 meses) y un estadio tumoral alto en el momento de la presentación, indican un diagnóstico de tumores rabdoideos del riñón.[17] Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentarán estadio avanzado. Se informó de casos bilaterales.[18] El tumor rabdoideo del riñón tiende a hacer metástasis hasta los pulmones y el cerebro. Entre un 10 a un 15% de los pacientes con tumores rabdoideos del riñón, también presentan lesiones en el SNC.[19] La recaídas se presentan temprano (la mediana de presentación a partir del diagnóstico es de 8 meses).[18,20]

Los tumores rabdoideos en todas las ubicaciones anatómicas tienen una anomalía genética común; la mutación o eliminación del gen SMARCB1 (también llamada hSNF5) o INI 1 localizado en el cromosoma 22q11. Este gen codifica un componente del complejo remodelador de la cromatina SWI/SNF que desempeña una función importante en la regulación de la transcripción.[21,22] Sobre la base de los análisis de expresión genética en los tumores rabdoideos, existe la hipótesis de que los tumores rabdoideos surgen dentro de las células progenitoras precoces durante el proceso en un momento crítico del desarrollo en el que la pérdida de SMARCB1 da como resultado directo la represión del desarrollo neural, pérdida de la inhibición de la cinasa dependiente de la ciclina y la desregulación del Trithorax o el Policomb.[23] Las mutaciones idénticas pueden dar lugar al surgimiento de un tumor cerebral o del riñón. Las mutaciones de la línea germinal del SMARCB1 se documentaron en pacientes con uno o más tumores primarios del cerebro o los riñones, y consisten en una predisposición genética a la formación de tumores rabdoideos.[24,25] Aproximadamente 35% de los pacientes con tumores rabdoideos presenta alteraciones de la línea germinal SMARCB1.[26] En la mayoría de los casos las mutaciones son nuevas y no heredadas de los padres. Se indicó el mosaicismo de la línea germinal en varias familias con múltiples hermanos afectados. Esto parece indicar que aquellos pacientes con mutaciones en la línea germinal tienen el peor pronóstico.[27]

Síndrome de predisposición rabdoidea

Entre las características que constituyen indicios fuertes de posibilidad de un síndrome de predisposición rabdoidea, están la presentación temprana, enfermedad multifocal y casos familiares. Esto se confirmó por la presencia de mutaciones constitutivas del SMARCB1 en casos familiares poco comunes y en un conjunto de pacientes con tumor rabdoideo aparentemente esporádico. En una cohorte de 74 tumores rabdoideos, 60% de los tumores que se presentan antes de los seis meses de edad estuvieron relacionados con la presencia de una mutación en la línea germinal. Sin embargo, en la misma serie, los tumores que se presentaron después de los 2 años de edad también se encontró que tenían una relación con mutaciones de la línea germinal (7 de 35 casos). Se recomienda la realización de análisis de la línea germinal en todos los individuos con tumores rabdoideos, independientemente de la edad. Se recomienda la consejería genética dado el riesgo que si bien es bajo es real, para la presentación de recidiva familiar. En casos de mutaciones, se debería tomar en cuenta un análisis de detección para los padres, aunque estos exámenes cuentan con una probabilidad baja de positividad. El diagnóstico prenatal es factible y debería tomarse en cuenta.[28]

Se formularon recomendaciones de vigilancia para los pacientes con mutaciones en la línea germinal SMARCB1 con base en la epidemiología y la evolución clínica de los tumores rabdoides. Estas recomendaciones fueron formuladas por un grupo de expertos en la genética del cáncer (incluso oncólogos, radiólogos y genetistas). No se estudiaron de manera formal para confirmar el beneficio de los exámenes seleccionados de detección de pacientes con mutaciones de la línea germinal SMARCB1. La evolución natural dinámica de la enfermedad, aparentemente de penetrancia alta, y la edad bien definida de la aparición de tumor teratoideo/rabdoideo atípico del SNC indican que esta detección podría resultar beneficiosa. Dado el posible beneficio de supervivencia de la enfermedades quirúrgicamente resecable, se postula que la detección temprana podría mejorar la supervivencia general.[29] Se indica que desde el nacimiento hasta 1 año de edad se someta a los pacientes a exámenes físicos y neurológicos intensivos, así como a ecografías mensuales de la cabeza para evaluar si se presenta un tumor en el SNC. Se indica que se someta a los pacientes a ecografías abdominales enfocadas en los riñones cada 2 o 3 meses para evaluar la presencia de lesiones renales. Desde 1 año hasta aproximadamente 4 años de edad, después de la que el riesgo de presentar un nuevo tumor rabdoide disminuye rápidamente, se indica que se obtengan imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro y la médula espinal y una ecografía abdominal cada seis meses.[29]

Nefroma mesoblástico congénito

El nefroma mesoblástico comprende alrededor del 5% de los tumores infantiles del riñón. Constituye el tumor renal más generalizado entre los niños menores de 3 meses. La mediana de edad para el diagnóstico es de 1 a 2 meses y más de 90% de los casos aparecen durante el primer año de vida. Se diagnostica dos veces más en varones que en mujeres. Se debe cuestionar el diagnóstico cuando se trata de personas con más de 2 años de edad.[30] Cuando se diagnostica durante los primeros 7 meses de vida, las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años y de supervivencia general (SG) son del 94 y el 96%, respectivamente.[31]

A simple vista, los nefromas mesoblásticos aparecen como masas solitarias unilaterales, indistinguibles del neuroblastoma. Observado en forma microscópica, consiste de células mesenquimatosas fusiformes. Se pueden dividir en dos grandes tipos: clásico y celular. El nefroma mesoblástico clásico con frecuencia se diagnostica mediante ecografía prenatal o dentro de los 3 meses a partir del nacimiento y se asemeja mucho a la fibromatosis infantil.[32] El fibrosarcoma infantil y el nefroma mesoblástico celular contienen el mismo desplazamiento cromosómico en t(12;15)(p13;q25) que indica una posible relación.[33] El riesgo de recidiva en los nefromas mesoblásticos está estrechamente relacionado con la presencia de un componente celular y con el estadio.[32]

Carcinoma de células renales

Los tumores epiteliales malignos que aparecen en el riñón de los niños, constituyen más de 5% de los tumores infantiles nuevos de riñón; por lo tanto, son más frecuentes que el sarcoma de células claras de riñón o los tumores rabdoideos del riñón. El carcinoma de células renales (CCR), el tumor maligno primario más común del riñón en los adultos, se presenta con poca frecuencia en niños menores de 15 años de edad. En el grupo de mayor edad compuestos por adolescentes (15–19 años de edad), aproximadamente dos tercios de los neoplasmas renales malignos son CCR.[34] La tasa anual de incidencia es de aproximadamente 4 por millón de niños, comparada con una incidencia del tumor de Wilms del riñón que es por lo menos 29 veces más alta. El CCR en pacientes jóvenes tiene un espectro genético y morfológico diferente del que se ve en adultos de más edad.[35,36,37,38]

El CCR podría estar relacionado con otras afecciones como las siguientes:

  • Enfermedad von Hippel-Lindau (VHL): la enfermedad VHL es una afección autosómica dominante en la que los vasos sanguíneos dentro de la retina y el cerebelo crecen en exceso.[35] El gen para VHL se localiza en el cromosoma 3p25.3y es un gen oncoinhibidor, el cual mutó o se eliminó en los pacientes con el síndrome.

    Se dispone de un examen de detección para el gen VHL.[39] Para detectar un carcinoma renal de células claras en estas personas, cuando las lesiones son menores de 3 cm y se puede realizar una cirugía que preserve la nefrona, se recomienda un examen de detección anual con ecografía abdominal o IRM comenzando desde los 8 años de edad hasta los 11.[29]

  • Esclerosis tuberosa: en la esclerosis tuberosa, las lesiones renales en realidad pueden corresponder a un angiomiolipoma epitelioide (también llamado tumor perivascular de células epitelioides o PEComa), que está relacionado con un comportamiento dinámico o maligno, y expresa los marcadores musculares de melanocitos y músculo liso.[40,41]
  • CCR familiar: el CCR familiar se relacionó con un desplazamiento cromosómico heredado que compromete el cromosoma 3.[42] Asimismo, se notificó una incidencia alta de anomalías del cromosoma 3 en tumores renales no familiares.

    La succinato hidrogenasa (SDHB, SDHC y SDHD) es un gen enzimático del ciclo de Krebs que se relaciona con la aparición del carcinoma de células renales familiar que se presenta en el feocromocitoma/paraganglioma. Las mutaciones de la línea germinal en una subunidad de un gen del que se informó está presente en individuos con cáncer de células renales sin antecedentes de feocromocitoma.[43,44]

  • Carcinoma renal medular: es un subtipo poco frecuente de CCR, el carcinoma renal medular, puede estar relacionado con la hemoglobinopatía de la anemia drepanocítica.[45] Los carcinomas renales medulares son neoplasias malignas muy dinámicas y se caracterizan clínicamente por presentarse en un estadio alto en el momento de su detección, con metástasis diseminadas de forma amplia y ausencia de respuesta a la quimioterapia y la radioterapia.[46][ Grado de comprobación: 3iiA] La supervivencia es precaria y oscila entre 2 semanas y 15 meses, con una mediana de supervivencia de 4 meses.[45,46,47,48]
  • Leiomiomatosis hereditaria: la leiomiomatosis hereditaria (de la piel y el útero) y el CCR es un fenotipo diferenciado causado por la herencia dominante de una mutación del gen de la fumarato hidratasa. Se recomendó comenzar con las pruebas de detección del CCR ya a los 5 años de edad.[49,50]
  • Neoplasias malignas secundarias: el CCR se describió en pacientes varios años después del diagnóstico y de haber estado en tratamiento a causa de neoplasias malignas infantiles como el neuroblastoma, rabdomiosarcoma y leiomiosarcoma.[51,52,53,54,55]

Las indicaciones para el análisis genético de la línea germinal en adolescentes y niños con CCR para examinarlos en cuanto a un síndrome relacionado, se describe en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Indicaciones para el análisis (detección) genético de la línea germinal en adolescentes y niños con carcinoma de células renales (CCR)a

Indicaciones para el análisis Histología tumoral Prueba genética Síndrome relacionado
VHL = von Hippel-Lindau.
a Adaptación de Linehan et al.[56]
CCR multifocal o lesiones VHL Células claras GenVHL Síndrome von Hippel-Lindau
Antecedentes familiares de células claras CCR o CCR multifocal con ausencia de mutación VHL Células claras Desplazamiento del gen del cromosoma 3 Síndrome hereditario no VHL de células claras CCR
CCR multifocal papilar multifocal o antecedentes familiares de CCR Papilar METgene Síndrome hereditario papilar CCR
CCR multifocal o fibrofoliculoma cutáneo o quiste pulmonar o neumotórax espontáneo Cromófobo u oncocítico o célula clara Secuencia de línea germinal, del genBHD Síndrome Birt-Hogg-Dubé
Antecedente familiar o personal de inicio temprano de leiomiomata uterino o leiomiomata cutáneo Papilar tipo 2 ocarcinoma de conducto acumulador GenFH Síndrome hereditario leiomiomata/CCR
CCR multifocal o inicio temprano de CCR o presencia de paraganglioma/feocromocitoma o antecedentes familiares de paraganglioma/feocromocitoma Células claras o cromófobo GenSDHB, GenSDHC, GenSDHD, Síndrome paraganglioma o feocromocitoma hereditario

La histología de los CCR infantiles es diferente a la de sus contrapartes adultas. A pesar de que se pueden identificar los dos grupos morfológicos principales de células papilares y células claras, alrededor del 25% de los CCR muestran características heterogéneas que no encajan en ninguna de estas categorías. Los CCR infantiles son, con mayor frecuencia, del subtipo papilar (20–50% de los CCR infantiles) y algunas veces se pueden presentar en un entorno de tumor de Wilms, adenoma metanéfrico y adenofibroma metanéfrico.

Los carcinomas del riñón positivos al desplazamiento se reconocen como una forma distintiva de CCR y podrían ser la forma más común de CCR en los niños. Estas se caracterizan por desplazamientos que implican al factor de transcripción E3 (TFE3) localizado en el Xp11.2. El gen TFE3 podría aparearse con uno de los siguientes genes:

  • ASPSCR en t(X;17)(p11.2;q25).
  • PRCC en t(X;1)(p11.2;q21).
  • SFPQ en t(X;1)(p11.2;p34).
  • NONO en inv(X;p11.2;q12).
  • Cadena pesada clatrin (CLTC) en t(X;17)(p11;q23).

Otro subtipo de desplazamiento menos común t(6;11)(p21;q12), que implica una fusión α/TFEB, induce a la sobreexpresión de un factor de transcripción EB (TFEB). Los desplazamientos que comprometen al TFE3 y TFEB induce a la sobreexpresión de estas proteínas, las cuales se identifican mediante inmunohistoquímica.[57] La exposición previa a la quimioterapia es el único factor de riesgo conocido para la presentación del desplazamiento Xp11 en los CCR. El intervalo posquimioterapéutico osciló entre 4 y 13 años. Todos los pacientes del informe recibieron ya sea un inhibidor de la topoisomerasa ll del ADN o un fármaco alquilante.[38,58] Hay polémica sobre la conducta biológica del desplazamiento CCR en niños y adultos jóvenes. Mientras que en algunas series se indicó un buen pronóstico cuando el CCR se trata con cirugía sola aun cuando se presente en un estadio más alto (III/IV) que el TFE-CCR, un metaanálisis informa que estos pacientes cuentan con resultados precarios.[59,60,61] Se ha informado de recidivas de 20 a 30 años después del resecado inicial del CCR relacionado con un desplazamiento.[54] Los tratamientos VEGFR dirigidos y los inhibidores mTOR parecen mostrar actividad en el desplazamiento Xp11 del CCR metastásico.[62]

El CCR puede presentarse con una masa abdominal, dolor abdominal o hematuria. En una serie con 41 niños con CCR, la mediana de edad fue de 124 meses con un 46% que presentaron enfermedad en estadio l y estadio ll localizada, 29% con enfermedad en estadio lll, y 22% con enfermedad en estadio lV mediante el uso del sistema de clasificación Robson. Los sitios de metástasis fueron los pulmones, hígado y los ganglios linfáticos. La SSC y la SG fueron cada una de alrededor de 55% 20 años después del tratamiento. Los pacientes con enfermedad en estadio l y estadio ll tuvieron una tasa de 89% de SG, mientras que aquellos en estadio lll y estadio lV tuvieron una tasa de 23% de SG 20 años después del tratamiento.[63] Una diferencia importante entre los resultados de niños y adultos con CCR es la importancia pronóstica de la afectación de los ganglios linfáticos locales. Los adultos que presentan CCR y ganglios linfáticos afectados tienen una SG a 5 años de aproximadamente 20%, pero la literatura médica indica que el 72% de los niños con CCR y ganglios linfáticos locales afectados en el momento del diagnóstico (sin metástasis a distancia) sobreviven a la enfermedad.[64] En otra serie con 49 pacientes de un registro de cáncer con base en la población, los hallazgos se confirmaron. En esta serie, 33% de los pacientes presentaron subtipo papilar, 22% presentaron tipo de desplazamiento, 16% no se clasificaron y 6% presentaron subtipo de células claras. La supervivencia a 5 años fue de 96% en los pacientes de enfermedad localizada, 75% en los pacientes con ganglios linfáticos regionales positivos y 33% en los pacientes con CCR metastásico a distancia.[65]

Nefroblastomatosis

Algunos restos nefrogénicos pueden volverse hiperplásicos, lo que puede producir una "costra" gruesa de blastocitos o tubulares que agrandan el riñón. El diagnóstico se puede hacer por medio de radiografía, con más facilidad mediante imaginología por resonancia magnética, donde la homogeneidad de lesión hipointensa circular tipo corteza en una imaginología mejorada por contraste, la distingue del tumor de Wilms. Con frecuencia, la biopsia no puede diferenciar el tumor de Wilms de estos restos nefrogénicos hiperplásicos. Se podría presentar una diferenciación luego de la administración de quimioterapia. Las recomendaciones actuales indican tratamiento con vincristina y dactinomicina hasta que casi se vea una resolución completa según lo determine la imaginología. Aún con el tratamiento de vincristina y dactinomicina, casi la mitad de los niños evolucionarán hacia el tumor de Wilms dentro de un promedio de 36 meses después del diagnóstico. En una serie de 52 pacientes, 3 pacientes murieron por el tumor de Wilms recidivante.[66] En los niños tratados, hasta un tercio de los tumores de Wilms son anaplásicos, probablemente como resultado de la selección de tumores resistentes a la quimioterapia, de forma que la detección temprana es crucial. Los pacientes reciben seguimiento mediante pruebas de imaginología con un intervalo máximo de 3 meses durante un mínimo de 7 años. Dada la alta incidencia de la bilateralidad y el tumor de Wilms subsiguiente, se indica cirugía con preservación del riñón.[66] Estos pacientes serán aptos para el tratamiento con vincristina y dactinomicina en el ensayo COG-AREN0534.

Tumores neuroepiteliales del riñón

Los tumores neuroepiteliales del riñón (TNER) son bastante poco frecuentes y muestran una proclividad única por los adultos jóvenes. Es un neoplasma muy dinámico que se presenta más a menudo con penetración de la cápsula renal extensión hasta la vena renal y metástasis.[67,68] Los TNER primarios se componen de tumores neuroectodérmicos primitivos caracterizados por ser positivos para CD99 (MIC-2) y la detección de la transcripción de fusión EWS/FLI-1. Dentro del TNER, se observaron características histológicas focales, atípicas tales como el sarcoma de células claras, el TR, los tumores malignos de la vaina del nervio periférico y los paragangliomas.[67,69] (Para mayor información sobre los tumores neuroepiteliales, consultar el sumario del PDQ sobre los Sarcoma de Ewing: Tratamiento.)

Tumor renal desmoplásico de células redondas pequeñas

El tumor renal desmoplásico de células redondas pequeñas es un tumor del riñón, muy poco frecuente, pequeño y azul. Se diagnostica por su característica desplazamiento de EWS-WT1.[70] (Para mayor información sobre el tumor renal desmoplásico de células redondas pequeñas, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil.)

Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado

El nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado es una variante quística poco frecuente del tumor de Wilms (1%) con características patológicas y clínicas distintivas. Se compone en su totalidad de quistes y su tabique delgado es la única parte sólida del tumor. El tabique contiene cualquier cantidad de células de tipo blastémico, con células epiteliales del estroma embrionario o sin estas. Varias características patológicas distinguen este neoplasma del tumor de Wilms típico. Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen un 100% de tasa de supervivencia con cirugía sola. Los pacientes con enfermedad en estadio II tienen un resultado excelente mediante la resección del tumor seguida de vincristina y dactinomicina postoperatoria.[10]

Nefroma quístico multilocular

Los nefromas quísticos multiloculares son lesiones benignas compuestas de quistes revestidos de epitelio renal. Estas lesiones pueden presentarse de manera bilateral y se notificó que siguen un patrón familiar. Como el nefroma quístico multiocular se relacionó con blastomas pleuropulmonares, se debe dar seguimiento a los pacientes de nefroma quístico multiocular con estudios de imaginología radiográfica del tórax.[71] Se presentó la recidiva luego de derramamiento tumoral al momento de la cirugía.[72][Grado de comprobación: 3iiiA]

Sarcoma sinovial primario del riñón

El sarcoma sinovial primario del riñón es un subconjunto del sarcoma embrionario del riñón y se caracteriza por el desplazamiento de t(x;18)(p11;q11) SYT-SSX. Con respecto a la histología, es similar al sarcoma sinovial de células fusiformes monofásico. El sarcoma sinovial primario de riñón contiene estructuras quísticas derivadas de los túbulos renales dilatados, atrapados. El sarcoma sinovial primario de riñón se presenta más a menudo en los adultos jóvenes y este tipo de tumor renal se debe tratar con regímenes de quimioterapia diferentes a los del tumor de Wilms tradicional.[73]

Sarcoma anaplásico del riñón

El sarcoma anaplásico del riñón es un tumor renal poco común que se identifica principalmente en pacientes menores de 15 años. Los pacientes presentan una masa renal donde los sitios más comunes de metástasis son los pulmones, hígado y huesos. Estos tumores muestran características patológicas similares al blastoma pleuropulmonar de la infancia (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cánceres poco comunes en la niñez) y el sarcoma embrionario del hígado no diferenciado (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cáncer infantil de hígado). La terapia óptima para este diagnóstico no resulta clara. En el pasado, estos tumores se identificaron como tumores de Wilms anaplásicos y tratados de manera acorde.[74]

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Información sobre los estadios

Tumor de Wilms

Para los pacientes en los que se sospecha tumores de Wilms, los estudios de estadificación preoperatoria deben incluir una exploración mediante tomografía computarizada (TC) del abdomen/pelvis y el tórax. La evaluación preoperatoria de la extensión intravascular del tumor de Wilms es imprescindible para guiar el tratamiento. La presencia de trombos tumorales intravenosos, que se encontraron en hasta 11,3% de los casos de tumor de Wilms, pueden llevar a diferencias en su tratamiento. En Norteamérica, la estadificación local del tumor de Wilms se realiza mediante TC o imágenes por resonancia magnética del abdomen y la pelvis. La TC resaltada por contraste tiene sensibilidad alta y especificidad para la detección de trombos tumorales cavoauriculares en los casos de tumor de Wilms que podrían afectar un abordaje quirúrgico. No es necesaria una evaluación rutinaria con Doppler después de realizar la TC.[1]

El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios de imaginología, así como con los hallazgos quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía, y lo mismo ocurre con los tumores con características histológicas favorables o anaplásicas. Por lo tanto, los pacientes se deben caracterizar mediante un informe que contenga ambos criterios (por ejemplo, estadio II, histología favorable o estadio II, histología anaplásica).[2,3]

En un principio, el National Wilms Tumor Study Group formuló el sistema de estadificación (que está todavía en uso por el Children's Oncology Group). El sistema de estadificación y la incidencia por estadio se describen a continuación.[3]

Estadio I

Para clasificar el tumor de Wilms en el estadio I (43% de los pacientes), se deben satisfacer todos los criterios siguientes:

  • El tumor está limitado al riñón y se resecó por completo.
  • La cápsula renal está intacta.
  • El tumor no se rompió ni se sometió a biopsia antes de la extracción.
  • Los vasos del seno renal no están afectados.
  • No hay prueba del tumor en los márgenes de la resección o más allá de estos.

para que un tumor se califique en estadio I para ciertos protocolos terapéuticos, los ganglios linfáticos regionales se deben examinar con microscopio.

Estadio II

En el tumor de Wilms en estadio II (20% de los pacientes), el tumor está resecado por completo y no hay prueba de tumor en o más allá de los márgenes resecados. El tumor se extiende más allá de los riñones como lo muestra cualquiera de los criterios siguientes:

  • Hay una extensión regional del tumor (es decir, penetración de la cápsula del seno renal o invasión extensa del tejido blando del seno renal, según se explica a continuación).
  • Los vasos sanguíneos dentro de la muestra de nefrectomía fuera del parénquima renal, incluso aquellos del seno renal, contienen tumor.

la ruptura o desbordamiento limitada al flanco, incluso la biopsia del tumor ya no se incluyen en el estadio II y ahora se incluyen en el estadio III.

Estadio III

En el estadio III del tumor de Wilms (21% de los pacientes), se encuentra un tumor residual no hematógeno limitado al abdomen después de llevarse a cabo una cirugía. Se puede presentar cualquiera de las siguientes situaciones:

  • Los ganglios linfáticos dentro del abdomen o la pelvis están afectados por tumor. (El compromiso de los ganglios linfáticos en el tórax u otros sitios extra abdominales es un criterio del estadio IV.)
  • El tumor penetró la superficie peritoneal.
  • Se encuentran implantes tumorales sobre la superficie peritoneal.
  • El tumor macroscópico o microscópico permanece después de la operación (por ejemplo, se encuentran células tumorales en el margen de la resección quirúrgica en el examen microscópico).
  • El tumor no es completamente resecable debido a la infiltración local en las estructuras vitales.
  • Se produce un derrame del tumor antes o durante la cirugía.
  • El tumor se trata con quimioterapia preoperatoria y se sometió a una biopsia (biopsia con aguja gruesa, biopsia abierta o aspiración con aguja fina) antes de extirparlo.
  • Se extirpa el tumor en más de una pieza (por ejemplo, se encuentran células tumorales en la glándula suprarrenal extirpada por separado; de la muestra de nefrectomía se extrae por separado un trombo tumoral dentro de la vena renal). Una extensión del tumor primario dentro de la vena cava hasta la vena cava torácica y el corazón se considera estadio lll, más que estadio lV, aunque esté afuera del abdomen.

Estadio IV

En el estadio IV del tumor de Wilms (11% de los pacientes), se encuentran metástasis hematógenas (pulmones, hígado, hueso, cerebro) o presencia de metástasis ganglionares fuera de la región abdominopelviana. (La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como metástasis y la estadificación depende de todos los otros parámetros de estadificación presentes. Al tumor primario se le debe asignar un estadio local siguiendo los criterios arriba mencionados lo cual determina la terapia local.)

Estadio V y aquellos con predisposición a presentar tumor de Wilms

En el estadio V del tumor de Wilms (5% de los pacientes), el compromiso bilateral por el tumor se encuentra en el momento del diagnóstico. Se debe intentar clasificar cada lado según los criterios señalados de manera previa, de acuerdo con el alcance de la enfermedad. El protocolo actual COG-AREN0534 recomienda quimioterapia preoperatoria con la esperanza de reducir el tamaño del tumor a fin de permitir procedimientos quirúrgicos. Las tasas de insuficiencia renal se acercan al 15% a los 15 años de postratamiento en estos pacientes, lo que convierte al tratamiento de preservación renal en algo muy importante.[4]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumor de Wilms

Debido a la relativa escasa frecuencia de este tumor, todos los pacientes con el tumor de Wilms se deben considerar para ingresar en un ensayo clínico. Para determinar y llevar a cabo el tratamiento óptimo, es necesario que el tratamiento lo planifique un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncólogo pediatra) con experiencia en el tratamiento del tumor de Wilms.

La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados para el tratamiento de niños con tumor de Wilms fueron llevados a cabo por dos grandes grupos clínicos. El National Wilms Tumor Study (NWTS) Group, que ahora forma parte del Children's Oncology Group (COG), estableció las normas de tratamiento para el tumor de Wilms en América del Norte. Este consiste en cirugía inicial seguida de quimioterapia y, para algunos pacientes, radioterapia.[1,2,3] La Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) es un consorcio europeo. Hay diferencias entre los dos grupos que afectan la estadificación y la clasificación. En los ensayos de SIOP se administra quimioterapia preoperatoria antes de la resección definitiva. Esta afirmación se centrará en los resultados y los estudios del NWTS (en la actualidad, COG Renal Tumor Committee). Las conclusiones principales de los National Wilms Tumor Studies (NWTS 1–5) son las siguientes:

1.No es necesaria la radioterapia postoperatoria de rutina dirigida al flanco en niños con tumores en estadio I o estadio II con histología favorable (HF) cuando se administra quimioterapia combinada con vincristina y dactinomicina después de la nefrectomía.
2.El pronóstico para los pacientes con estadio III HF es mejor cuando el tratamiento incluye: (a) dactinomicina, vincristina, doxorrubicina y 10,8 Gy de radioterapia dirigida al flanco o (b) dactinomicina, vincristina y 20 Gy de radioterapia dirigida al flanco.
3.El agregado de ciclofosfamida (en dosis de 10 mg/kg/día por 3 días) a la combinación de vincristina, dactinomicina y doxorrubicina no mejora el pronóstico en los pacientes con tumores en estadio IV HF.
4. Los tratamientos de una sola dosis de dactinomicina por tanda (estadios I–II HF, estadio I anaplásico, estadio III/HF, estadios III–IV o estadios I–IV del sarcoma de células claras del riñón) equivalen a las tandas de dosis divididas y dan como resultado el mismo tipo de supervivencia sin complicaciones, una mayor intensidad de la dosis y se le relaciona con menores efectos tóxicos y gastos.[4]
5.Dieciocho semanas de tratamiento son adecuadas para pacientes con estadio I HF, mientras que otros pacientes se pueden tratar por seis meses en lugar de 15 meses.[1,4,5,6,7]
6.La pérdida de la heterocigosidad específica del tumor para la combinación de 1p y 16q predice la recidiva del tumor de Wilms HF y se puede utilizar para seleccionar a los pacientes para recibir un tratamiento más intensivo.[8]
7.Aproximadamente 2% de los tumores de Wilms presentan compromiso uretral. La presencia de hematuria macroscópica, un riñón que no funciona o hidronefrosis indica que el tumor se puede diseminar hacia el uréter y se recomienda una cistoscopia. Se recomienda la resección en bloque para evitar un derrame tumoral.[9]

Los principios operatorios evolucionaron debido a los ensayos NWTS. La función más importante del cirujano consiste en asegurar la extracción del tumor completo y sin ruptura, y en evaluar el alcance de la enfermedad. El procedimiento predilecto es la nefrectomía radical y la obtención de una muestra de ganglios linfáticos a través de una incisión transabdominal o toracicoabdominal.[10] No es necesario llevar a cabo una incisión de flanco debido a que provee una exposición limitada. Para los pacientes con tumores resecables, no se debe llevar a cabo biopsias preoperatoria o intraoperatoria.[10] La exploración de rutina del riñón contralateral no es necesaria si los estudios de imaginología técnicamente adecuados no indican un proceso bilateral. Si los estudios de imaginología inicial indican complicación bilateral del riñón y dependiendo del tamaño del tumor, se podría llevar a cabo una biopsia o u un resecado en cuña. De manera alterna, se debe explorar el riñón contralateral para descartar la complicación bilateral. Esto se debe llevar a cabo antes de la nefrectomía ya que el diagnóstico de la enfermedad bilateral alteraría de forma dramática el enfoque.[11]

La nefrectomía parcial sigue siendo polémica y no se recomienda, excepto en niños con tumores bilaterales, niños con tumores solitarios o casos poco comunes de riñón en herradura. No obstante, se indicó una nefrectomía parcial para un tumor de Wilms en lactantes con síndromes de Denys-Drash o Frasier para diferir la necesidad de diálisis.[12]; [13][Grado de comprobación: 3iiB] También, algunos niños tienen predisposición a tumores bilaterales que tienen tumores muy pequeños localizables mediante exámenes de detección por ecografía, estos niños se pueden tomar en cuenta para una nefrectomía parcial para preservar el tejido renal.[12] En América del Norte, la nefrectomía parcial preservadora del riñón de un tumor de Wilms unilateral, después de la administración de quimioterapia para reducir la masa tumoral, se encuentra en fase de investigación.[14,15]

Es obligatorio el muestreo de los ganglios linfáticos hiliares, periaórticos, ilíacos y celíacos aun cuando los nódulos parezcan normales.[10,16] Más aún, debe tomarse muestra de cualquier cuenca de ganglio sospechoso. Los márgenes de resecado, el tumor residual y cualquier cuenca de ganglio sospechoso se debe marcar con abrazaderas de titanio. Raras veces se indica el resecado de órganos continuos y hay una incidencia de complicaciones en aumento que se presenta en las resecciones más extensas que implica la remoción de órganos adicionales más allá del diafragma y la glándula suprarrenal. Esto conllevó recomendaciones en los protocolos actuales del COG de que estos pacientes deben ser tomados en cuenta para biopsia inicial, quimioterapia neoadyuvante y luego un resecado secundario.[17] Desde el punto de vista patológico, el tumor de Wilms pocas veces invade órganos adyacentes. No se recomienda el resecado primario de las metástasis hepáticas.[18] El tumor de Wilms que se forma en un riñón en forma de herradura es poco común y es importante un diagnóstico preoperatorio preciso para abordar el enfoque preoperatorio. En la mayoría de los casos es posible un resecado primario. Los casos inoperables por lo general se pueden resecar luego de la quimioterapia.[19]

La quimioterapia preoperatoria antes de la nefrectomía, se indica en las siguientes situaciones.[10,17,20,21,22,23]

  • Tumor de Wilms bilateral metacrono.
  • Tumor de Wilms en un solo riñón.
  • Extensión del trombo tumoral por encima del nivel de las venas hepáticas.
  • El tumor compromete estructuras contiguas donde por lo tanto, la única forma de extirpar el tumor del riñón requiere la extirpación de otras estructuras (es decir, bazo, páncreas, colon pero excluyendo la glándula suprarrenal).
  • Compromiso pulmonar debido a la metástasis pulmonar extensiva.
  • Ruptura retroperitoneal con líquido libre contenido por la fascia de Gerota.

Los pacientes con tumores masivos unilaterales no resecables, tumores bilaterales o con trombos tumorales en vena cava por encima de las venas hepáticas, son aptos para quimioterapia preoperatoria debido al riesgo de resección quirúrgica inicial.[10,17,20,21] La quimioterapia preoperatoria debe seguir a la biopsia, excepto en el entorno de enfermedad bilateral (COG-AREN0534). La biopsia se puede llevar a cabo en forma percutánea mediante un enfoque de flanco.[24,25,26,27,28,29] La quimioterapia preoperatoria debe incluir doxorrubicina además de vincristina y dactinomicina, a menos que esté presente una histología anaplásica, que entonces incluye tratamiento con otras sustancias. Por lo general, la quimioterapia facilita la extirpación del tumor debido a la disminución del tumor y el suministro vascular y puede reducir la frecuencia de complicaciones quirúrgicas.[17,20,29,30,31] Se necesita radioterapia posoperatoria dirigida al lecho del tumor cuando se realiza una biopsia o en el caso de un tumor local en estadio III.

Los recién nacidos, así como todos los lactantes menores de 12 meses requieren una reducción del 50% de las dosis quimioterapéuticas administradas a niños mayores.[32] Esta reducción disminuye los efectos tóxicos que se notificaron en niños de esta edad participantes de los estudio NWTS, al mismo tiempo que se obtuvo un resultado general excelente.[33] Se deben vigilar con cuidado las pruebas de la función renal de los niños con tumor de Wilms al principio del tratamiento por los efectos tóxicos hepáticos (síndrome obstructivo sinusoidal llamado anteriormente enfermedad venooclusiva) notificados para estos pacientes.[34,35] Durante la radioterapia no se debe administrar dactinomicina. Los pacientes que presentan insuficiencia renal mientras reciben tratamiento pueden continuar con la quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. La vincristina y la doxorrubicina se pueden administrar en dosis completas; sin embargo, la dactinomicina se relacionó con neutropenia grave. Puede no ser necesario reducir estas dosis farmacológicas pero se necesitan estudios farmacológicos y farmacocinéticos más exactos mientras el paciente recibe el tratamiento.[36,37]

Los niños tratados por tumor de Wilms tienen un riesgo creciente de padecer de neoplasmas malignos secundarios. Este riesgo depende de la intensidad del tratamiento e, incluso, del uso de radiación y doxorrubicina y de posibles factores genéticos.[38] Se vio que los niños sometidos a tratamiento con doxorrubicina están en riesgo de insuficiencia cardiaca. El grado de riesgo depende de la dosis acumulada de doxorrubicina, la radiación dirigida al corazón y el género (las mujeres corren un riesgo más alto).[39] En consecuencia, los esfuerzos se dirigieron a reducir la intensidad del tratamiento siempre que sea posible. (Para ver una exposición completa de los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

Como se mencionó antes, el sarcoma de células claras del riñón, el tumor rabdoideo del riñón, el tumor neuroepitelial del riñón y los nefroblastomas quísticos parcialmente diferenciados, son tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. Debido a su localización en el riñón, se trataron en ensayos clínicos patrocinados por el NWTS Group. Sin embargo, el enfoque de su tratamiento es diferente al del tumor de Wilms y necesita el diagnóstico oportuno y preciso de un patólogo y un oncopediatra con experiencia en este tipo de tumores renales.[40]

Referencias:

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Tratamiento del tumor de Wilms

Opciones de tratamiento estándar

El Cuadro 2 describe los regímenes estándares de quimioterapia que se utilizan para tratar el tumor de Wilms.

Cuadro 2. Regímenes estándares de quimioterapia para el tumor de Wilms

Nombre del régimen Descripción del régimen
Régimen EE-4A[1] Vincristina, dactinomicina x 18 semanas posnefrectomía
Régimen DD-4A[1] Vincristina, dactinomicina, doxorrubicina x 24 semanas posnefrectomía
Régimen I[2] Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido x 24 semanas

El Cuadro 3 provee una visión general del tratamiento estándar con base en los resultados publicados para todos los estadios del tumor de Wilms e información sobre la supervivencia.

Cuadro 3. Descripción del tratamiento estándar para el tumor de Wilms por estadio

Estadio Histología SSR o SSC a 4 años SG a 4 años Tratamiento (ver elCuadro 2para las definiciones de regímenes de quimioterapia)
AD = anaplásica difusa; AF = anaplásica focal; HA = histología anaplásica; HF = histología favorable; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; XRT = radioterapia
a La XRT se planifica de acuerdo con el estadio local del tumor renal.
b La XRT pulmonar se reserva para pacientes con prueba de metástasis pulmonar mediante radiografía del tórax.
 
c Se presentan 90% de las recaídas a los 3,8 años desde el diagnóstico y 90% de las muertes se presentan dentro de los 5,7 años desde el diagnóstico.[3]
d Este enfoque está cambiando, según se observa en el estudio AREN0534.
Estadio I[1,2,4] FH <24 meses/peso tumoral >550g 85% 98% Cirugía sola (se debe realizar solo en el contexto de un ensayo clínico)
HF >24 meses/peso tumoral >550g 94% SSR 98% Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A
AD 68% SSC 79%; (n = 10) Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A
Estadio II[1,2] HF 86% SSR 98% Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A
AF 80% SSC 80%; (n = 5) Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
DA 83% EFS 82% Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen I
Estadio III[1,2] HF 87% SSR 94% Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
AF 88% SSR 100%; (n = 8) Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A
AF (tratamiento preoperatorio) 71% SSR 71%; (n = 7) Tratamiento preoperatorio con régimen DD-4A seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático y XRT abdominal
AD 46% SSC 53%; (n = 16) Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático y XRT abdominal
AD 65% SSC 67% Nefrectomía inmediata + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen I
Estadio IV[1,2] HF 76% SSR 86% Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT pulmonar bilateral,b y régimen DD-4A
AF 61% SSC 72%; (n = 11) Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT pulmonar bilateral,b y régimen DD-4A
AD 33% SSC 33%; (n = 15) Nefrectomía inmediata +muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT de todo el pulmón,b y régimen I
AD (tratamiento preoperatorio) 31% SSC 44%; (n = 13) Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático, seguidos de XRT abdominal,a y XRT de todo el pulmónb
Estadio V[1,2,3] General 61% SSC 80%; (n = 158)  
HF 65% 87% (SG a los 4-años); 78% (SG a los 10 años)d Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen EE-4A (si la enfermedad en ambos riñones ≤ estadio II) o régimen DD-4A (si la enfermedad en ambos riñones > estadio II), seguidos de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd
AF 76% 88%; (n = 9) Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen I, seguido de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd
AD 25% 42%; (n = 20) Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen I, seguido de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd

Consideraciones de tratamiento adicional

Estadio l

Puede ser posible tratar a un subconjunto de pacientes con tumor de Wilms en estadio I solo con cirugía, sin incluir quimioterapia. El Children's Oncology Group (COG) aborda este tema en estudio amplio. En el ensayo National Wilms Tumor Study-5, (COG-Q9401), se trató con cirugía sola en niños mayores de 2 años de edad en el momento de tumores de Wilms en estadio I histología favorable (HF) y que pesaban menos de 550 g. En el estudio NWTS-5, la omisión de quimioterapia adyuvante fue probada en este grupo de pacientes.[4] Se diseñaron reglas estrictas con el fin de suspender el cierre del estudio si la tasa de supervivencia sin recaída a 2 años fuera de 90% o menos. La expectativa era que aproximadamente 50% de los niños bajo cirugía sola serían rescatados luego de la recidiva y por tanto logrando el 95% de supervivencia esperada en los niños con tumor de Wilms con riesgo muy bajo tratados con quimioterapia estándar de acuerdo al régimen EE-4A. Este estudio se descontinuó en 1998 cuando la SSC a 2 años, que se predijo, cayó por debajo de 90%.[5] El seguimiento prolongado de este estudio con la cohorte bajo cirugía sola y el grupo EE-4A con una mediana de seguimiento de 8,2 años, informó sobre la SSC a 5 años para la cirugía sola fue de 84% (intervalo de confianza [IC] 95%, 73–91%); para los pacientes de EE-4A fue 97% ( IC 95%, 92–99%, P = 0,002). Se observó una sola muerte en cada grupo de tratamiento. La supervivencia general (SG) a 5 años se estimó en 98% (IC 95%, 87–99%) para la cirugía sola y 99% (IC 95%, 94–99%) para el EE-4A (P = 0,70).[4] El estudio del COG COG-AREN0532 está evaluando esta cohorte de nuevo y está analizando los marcadores biológicos en este grupo de riesgo muy bajo.[4,6]

Estadio III

Los resultados obtenidos en los pacientes con implantes peritoneales tratados con resección macroscópica, quimioterapia de 3 fármacos y radiación abdominal total (10,5 Gy) es similar en otros pacientes en estadio III.[7][Grado de comprobación: 2A]

Estadio IV

La enfermedad en estadio IV se define por la presencia de metástasis hematógena al pulmón, hígado, hueso, cerebro y otros sitios; el pulmón es el sitio más común. Antes se usaba la radiografía para detectar metástasis pulmonar. La introducción de la tomografía computarizada (TC) generó polémica porque a muchos pacientes se les detectaron nódulos pulmonares mediante exploraciones del tórax mediante TC, que no se podían observar en las radiografías. El manejo de pacientes con diagnóstico reciente de tumor de Wilms con HF a los que se les detectaron nódulos pulmonares solo mediante exploraciones por TC (con radiografías negativas) despertó polémica sobre si estos necesitan tratamiento intensivo adicional que se acompaña de toxicidades graves y tardías. En una revisión retrospectiva de 186 pacientes participantes en los estudios NWTS-4 y NWTS-5 (COG-Q9401) a los que se les detectaron nódulos pulmones mediante TC sola, los pacientes a los que se les administró doxorrubicina además de vincristina y dactinomicina con radiación al pulmón o sin esta, tuvieron una SSC de 80 contra 56% de los pacientes a los que solo se les administraron dos fármacos (P = 0,004). No hubo diferencia en la SG a 5 años (87 contra 86%).[8]

Para los pacientes de tumor de Wilms en estadio IV con HF, se examinó la función de la irradiación pulmonar en forma retrospectiva (con base en resultados de radiografías de tórax) y está siendo examinado en forma prospectiva (sobre la base de los resultados en las TC) para identificar las características clínicas y radiológicas en pacientes que indican que la radiación se puede omitir en ciertos subconjuntos.

Investigadores del Reino Unido revisaron los resultados en niños con tumores de Wilms en estadio lV con metástasis pulmonar en el momento del diagnóstico y los factores que contribuyeron a la decisión de omitir la radiación pulmonar. Los pacientes sometidos a irradiación pulmonar tuvieron una SSC a 9 años de 79 contra 53% en los pacientes que no la recibieron, aunque no hubo diferencia en la SG. La radiación pulmonar disminuyó la probabilidad de recaída pulmonar (8 contra 23%). No se pudieron identificar características uniformes para ayudar en la selección de pacientes para los que se hubiera podido evitar sin peligro la irradiación pulmonar.[9]

En una revisión retrospectiva de pacientes con diagnóstico reciente de tumor de Wilms y metástasis pulmonar participantes en los estudios SIOP-93-01 y SIOP-WT-2001, la SG a 5 años fue de 83% y la SSC a 5 años fue de 72% en todos los niños (N = 207). La supervivencia fue más precaria en los pacientes con tumores de histología primaria de riesgo alto (SG a 5 años de 44%, SSC 39%) que en los pacientes de riesgo bajo e intermedio (SG a 5 años de 90% y SSC 77%). La respuesta completa de pacientes con metástasis pulmonar a las 6 semanas de quimioterapia se relacionó con un mejor resultado (SG a 5 años de 91% y SSC a 5 años de 79%), en comparación con los pacientes de enfermedad estable o evolutiva (SG y SSC a 5 años de 17%). La presencia de tumores viables en la metástasis pulmonar resecada, se relacionaron con una supervivencia más precaria (SG a 5 años de 55%, SSC a 5 años de 35%), en comparación con la metástasis completamente necrótica (SG a 5 años de 97%, SSC a 5 años de 85%). De los pacientes cuyas lesiones pulmonares mostraron una remisión completa ante la quimioterapia sola, aproximadamente 20% recayeron.[10]

La presencia de metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico no es un factor pronóstico adverso independiente en los pacientes de tumor de Wilms en estadio IV.[11]

Tumor de Wilms en estadio V y aquellos con predisposición a presentar tumor de Wilms bilateral

El manejo del tratamiento de un niño con tumor de Wilms bilateral constituye un gran reto. Las metas del tratamiento son erradicar todo el tumor y preservar la mayor cantidad posible de tejido renal normal, con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica entre estos niños.[12] Tradicionalmente, los pacientes se sometieron a biopsia bilateral renal con la estadificación de cada riñón. El tumor de Wilms bilateral NWTS-4, los pacientes con tumor de Wilms bilateral tuvieron una menor SSE y SG en comparación con los pacientes con tumor de Wilms localizado (incluyendo los de histología anaplásica), excepto en los pacientes en estadio IV, en los que la SG fue mayor que la de los pacientes con tumor de Wilms bilateral. El estudio NWTS-4 informó que la SSC a 8 años en los pacientes con tumor de Wilms bilateral, de histología favorable fue de 74% y la SG fue de 89%; para la histología anaplásica, la SSC fue de 40% y la SG fue de 45%.[13] El estudio NWTS-5 (COG-Q9401) informó que la SSC a 4 años en los pacientes con tumor de Wilms bilateral fue de 61% y la SG fue de 81%; con la histología anaplásica, la SSC fue de 44% y la SG fue de 55%.[2,3] Se informó de resultados similares en pacientes con tumor de Wilms bilateral en un estudio realizado en una sola institución en Holanda, con una SG a 10 años de 78% (N = 41). En este estudio, se vio una morbilidad significativa en términos de insuficiencia renal (32%) y tumores secundarios (20%).[14] La incidencia de insuficiencia renal en etapa final, podría ser un reflejo de que el estudio holandés tuvo un período de seguimiento más duradero.

El tratamiento cambió desde un abordaje inicial quirúrgico a la quimioterapia preoperatoria en un intento de reducir el tamaño del tumor y conservar el parénquima renal. El primer ensayo del COG para estudiar formalmente los tumores de Wilms bilaterales (COG-AREN0534) refleja la recomendación actual de no llevar a cabo una biopsia inicial o laparotomía. No debe intentarse la escisión primaria del tumor, pero a los pacientes se les debe administrar quimioterapia preoperatoria que contenga vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. En una serie de 49 pacientes con tumor de Wilms que recibieron terapia preoperatoria según las directrices de SIOP-93-01, se determinó que el momento de la cirugía era cuando no había más pruebas de regresión del tumor por medio de imágenes. La mediana de duración del tratamiento fue de 80 días previos a la cirugía para preservar la nefrona. La tasa de SSC a 5 años fue de 83,4% y la tasa de SG fue de 89,5%. Todos, salvo uno de los pacientes, se sometieron a cirugía para preservar la nefrona en al menos uno de los riñones. No obstante la buena supervivencia, 14% de los pacientes presentaron enfermedad renal en estadio terminal.[15] Tal como se detalla en una revisión retrospectiva del St. Jude Children's Research Hospital, en otra serie 9 de cada 10 pacientes con tumores de Wilms bilaterales de histología favorable se sometieron con éxito a procedimientos bilaterales para preservar la nefrona después de recibir quimioterapia preoperatoria.[16] Un paciente de la serie sufrió de insuficiencia renal después de la cirugía bilateral para preservar la nefrona. Dos pacientes con histología anaplásica murieron, aunque un paciente murió de complicaciones del tratamiento, no por el tumor. La SG para este grupo de pacientes fue de 83%. Los autores recomiendan que se debe considerar la cirugía bilateral para preservar la nefrona para todos los pacientes que tengan tumor de Wilms bilateral con histología favorable, aunque los estudios de imaginología preoperatoria indiquen que las lesiones son inoperables.[16]

Para los pacientes que se tratan con quimioterapia preoperatoria, es esencial evaluar la anatomía patológica tumoral después de 4 a 8 semanas. No está claro el momento ideal para hacer una biopsia o resección para los pacientes que no se tratan en un protocolo, porque la reducción mínima de tamaño puede reflejar la diferenciación o histología anaplásica inducida por la quimioterapia. Sin embargo, la terapia continua sin evaluar la patología tumoral de un paciente con tumor de Wilms bilateral puede aumentar los efectos secundarios en el paciente sin proporcionar beneficio adicional para el control tumoral. La histología anaplásica se presenta en 10% de pacientes con tumor de Wilms bilateral y responde precariamente a la quimioterapia. Una vez que se realiza el diagnóstico, se debe realizar una resección completa. La formulación del diagnóstico no es directa, ya que en una serie de 27 pacientes de NWTS-4, se observó una patología discordante en 20 casos; ello destaca la necesidad de obtener tejido de ambos riñones. Siete niños, en quienes con el tiempo se encontró que presentaban tumores anaplásicos difusos, se sometieron a biopsias centrales para establecer el diagnóstico; no obstante, la anaplasia no se encontró en las biopsias centrales. La anaplasia se identificó en sólo 3 de 9 pacientes cuando se realizó una biopsia abierta en cuña y en 7 de 9 pacientes sometidos a una nefrectomía parcial o total.[13]

La quimioterapia o la radioterapia después de una biopsia o una cirugía de segunda exploración depende de la respuesta a la terapia inicial y se necesita una terapia más intensiva para pacientes con una respuesta inadecuada a la terapia inicial que se observa durante el segundo procedimiento o en el entorno de una anaplasia.[3,17,18,19,20,21,22]

Por lo general, el trasplante renal en niños con tumor de Wilms se pospone hasta que hayan pasado entre 1 y 2 años sin prueba de cáncer.[23] De forma similar, el trasplante renal en niños con síndrome de Denys-Drash y tumor de Wilms, todos los cuales requieren nefrectomía bilateral, se pospone por lo general hasta que haya pasado entre 1 y 2 años después de completado el tratamiento del tumor.[23]

Tumores de Wilms inoperables

En América del Norte, el tratamiento estándar para el tumor de Wilms es la nefrectomía primaria y muestra de ganglio linfático seguido de quimioterapia adyuvante. Sin embargo, ciertas presentaciones clínicas del tumor de Wilms son llamadas tumor de Wilms inoperable e incluyen lo siguiente:

  • Tumor de Wilms bilateral metacrono.
  • Tumor de Wilms en un solo riñón.
  • Extensión del trombo del tumor por encima del nivel de las venas hepáticas.
  • El tumor compromete estructuras contiguas donde por lo tanto, la única forma de extirpar el tumor del riñón requiere la extirpación de otras estructuras (es decir, baso, páncreas, colon pero excluyendo la glándula suprarrenal).
  • Compromiso pulmonar debido a las metástasis pulmonares extensivas.
  • Ruptura retroperitoneal con líquido libre contenido por la fascia de Gerota.

La quimioterapia neoadyuvante, que contenga vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, seguida de resección y radioterapia es el tratamiento habitual para el tumor de Wilms inoperable. En caso de tumor de Wilms bilateral o de presencia en un solo riñón, el propósito de la quimioterapia antes de la cirugía es reducir el tamaño del tumor y permitir la preservación máxima del parénquima renal en el momento del resecado. En caso de infiltración extensa de la vena cava, la quimioterapia inicial también ocasiona la reducción tumoral y disminuye la complicación relacionada con el resecado subsiguiente y evita el uso de anastomosis cardiopulmonar.

Adultos con tumor de Wilms

En un análisis de pacientes con tumor de Wilms en la base de datos de Surveillance, Epidemiology and End Results, los adultos (n= 152) tuvieron estadísticamente una SG más precaria(69 vs. 88%, P < 0,001) que los pacientes pediátricos (n = 2.190). Los adultos diagnosticados con tumor de Wilms tuvieron más probabilidades que los pacientes pediátricos de ser estadificados con enfermedad localizada, de no someterse a muestreo de ganglios linfáticos y de no recibir tratamiento con radiación. Los investigadores recomendaron que todos los pacientes adultos diagnosticados con tumor de Wilms se deben someter a muestreo de ganglios linfáticos y que debe haber una colaboración estrecha con los cirujanos y oncólogos pediatras en cuanto a la planificación del tratamiento.[24]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Estadio I

En la actualidad, las siguientes opciones de tratamiento están bajo investigación en ensayos clínicos del Children's Oncology Group (COG). Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable

  • COG-AREN0532 (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina con radioterapia u observación solamente o sin estas, en el tratamiento de pacientes más jóvenes que se someten a cirugía para un tumor de Wilms en estadio l, estadio ll o estadio lll): en este estudio, se estratificarán todos los tumores con base en la revisión de la patología central y el análisis molecular (pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p y 16q). Los pacientes con pérdida de heterocigosidad en 1p y 16q serán ascendidos de estadio para recibir tratamiento con el régimen DD-4A (dactinomicina, doxorrubicina y vincristina) por 24 semanas. Los pacientes menores de 2 años de edad con tumores de Wilms que pesan menos de 550 g y tienen una evaluación microscópica negativa de ganglios linfáticos solo son aptos para observación. Otros pacientes en estadio I serán tratados con el régimen estándar de tratamiento EE-4A (dactinomicina y vincristina durante las 18 semanas) posteriores a la nefrectomía.

Histología anaplásica (focal o difusa)

  • COG-AREN0321 (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este estudio, se tratará a los pacientes en estadio I con el régimen estándar DD-4A y radioterapia.

Estadio II

En la actualidad, las siguientes opciones de tratamiento están bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable

  • COG-AREN0532 (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina con radioterapia u observación solamente o sin estas, en el tratamiento de pacientes más jóvenes que se someten a cirugía para un tumor de Wilms en estadio l, estadio ll o estadio lll): en este estudio, se estratificarán todos los tumores con base en la revisión de la patología central y el análisis molecular (pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p y 16q). Los pacientes con pérdida de heterocigosidad en 1p y 16q serán ascendidos de estadio para recibir tratamiento con el régimen DD-4A. Los pacientes en estadio II sin pérdida de heterocigosidad serán tratados con el régimen estándar de tratamiento EE-4A posteriores a la nefrectomía.

Anaplásica focal

  • Se tratará a los pacientes en estadio II con el régimen DD-4A estándar y radioterapia.

Anaplásica difusa

  • COG-AREN0321 (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este estudio, se tratará a los pacientes con el régimen UH-1 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido, alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida durante 30 semanas) y radioterapia.

Estadio III

En la actualidad, las siguientes opciones de tratamiento están bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable

  • COG-AREN0532 (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina con radioterapia u observación solamente o sin estas, en el tratamiento de pacientes más jóvenes que se someten a cirugía para un tumor de Wilms en estadio l, estadio ll o estadio lll): en este estudio, se tratará a los pacientes con el régimen de tratamiento estándar DD-4A y radioterapia. Los pacientes con pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p y 16q serán transferidos al ensayo clínico COG-AREN0533 (quimioterapia combinada con radioterapia o sin esta, en el tratamiento de pacientes jóvenes con tumor de Wilms recién diagnosticado en estadio lll o estadio lV) con el régimen M (que consiste en vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, alternado con ciclofosfamida y etopósido (durante un total de 24 semanas) y radioterapia.

Anaplásica focal

  • COG-AREN0321 (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, los pacientes en estadio III serán tratados con el tratamiento estándar el régimen estándar DD-4A y radioterapia.

Anaplásica difusa

  • COG-AREN0321(quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se tratará a los pacientes con el régimen UH-1 y radioterapia.

Estadio IV

En la actualidad, las siguientes opciones de tratamiento están bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Histología favorable

  • COG-AREN0533 (quimioterapia combinada con radioterapia o sin esta para el tratamiento de pacientes jóvenes con tumores de Wilms en estadio lll o lV): en este ensayo, los pacientes con metástasis pulmonar sola (detectada mediante TC del tórax) comenzarán el tratamiento con un régimen de quimioterapia estándar, DD-4A y se someterán a irradiación abdominal si el estadio local es lll. Las metástasis pulmonares se volverán a evaluar a las seis semanas con una TC del tórax. Los pacientes con resolución completa de la metástasis pulmonar se considerarán pacientes de respuesta completa rápida y continuarán con el régimen de tratamiento DD-4A, sin radioterapia dirigida a los pulmones. Los pacientes que no tienen una respuesta completa (pacientes con respuesta lenta o incompleta) serán transferidos al régimen M (durante un total de 24 semanas) y se someterán a radioterapia dirigida a los pulmones. Se recomienda que las biopsias de lesiones pulmonares residuales se realicen antes de administrar la radioterapia.

    Los pacientes con pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p y 16q serán tratados con el régimen M y radioterapia dirigida a todos los sitios de la enfermedad. Los pacientes con metástasis en el exterior de los pulmones o además de las metástasis pulmonares se tratarán con el régimen M y radioterapia.

Anaplásica focal

  • COG-AREN0321 (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se tratará a los pacientes con el régimen UH-1 y radioterapia.

Anaplásica difusa (enfermedad no cuantificable)

  • COG-AREN0321 (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se tratará a los pacientes con el régimen UH-1 y radioterapia.

Anaplásica difusa (enfermedad cuantificable)

  • COG-AREN0321 (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se tratará a los pacientes con tratamiento de seguridad o margen terapéutico que consiste en vincristina e irinotecán durante 12 semanas. Si responden al margen terapéutico, recibirán tratamiento con el régimen UH-2 (ciclofosfamida, carboplatino y etopósido; vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida; vincristina, irinotecán y radioterapia) durante 30 semanas. Los pacientes que no respondieron al margen terapéutico se tratarán entonces con el régimen UH-1 y radioterapia.

Estadio V y aquellos predispuestos a presentar un tumor de Wilms

La siguiente opción de tratamiento se encuentra bajo investigación en los ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. Los pacientes con tumores multicéntricos, los pacientes con tumores bilaterales de riesgo alto y los pacientes con restos nefrogénicos hiperplásicos difusos se tratan en el marco del siguiente protocolo:

COG-AREN0534 (quimioterapia combinada y cirugía para el tratamiento de pacientes jóvenes con tumor de Wilms): los niños con tumores bilaterales son idóneos para el COG-AREN0534, el cual es el primer protocolo que estudia de forma prospectiva los tumores bilaterales. Las metas de la terapia son erradicar todo el tumor y preservar tanto tejido renal normal como sea posible con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica entre estos niños.[25,26] Cuando a los niños se les identifica con tumores bilaterales mediante TC o imaginología por resonancia magnética, se lleva a cabo una revisión radiológica central a fin de excluir la extensión tumoral, invasión, ruptura, metástasis o trombo. La revisión central también accederá las características de restos nefrogénicos en oposición al tumor y diferenciar los restos tumorales activos de los escleróticos. No se ordenará biopsia. La intensificación inmediata con 3 fármacos (vincristina, doxorrubicina y dactinomicina), se usará en gran parte con el fin de pasar a los pacientes más pronto a la cirugía definitiva. A las seis semanas se mandará imaginología. Dependiendo de la respuesta al tratamiento con cirugía, se continuará con biopsia o con quimioterapia. Si se lleva a cabo una biopsia o una cirugía, se administrará quimioterapia o radioterapia con base en la histología. A las 12 semanas se repetirá la imaginología. Si se presenta una respuesta completa, se llevará a cabo una cirugía definitiva o se continuará con la terapia. Este enfoque identificará a los pacientes con anaplasia, diferenciación rabdomiomatosa, necrosis completa o diferenciación del estroma, seleccionarla para la cirugía temprana y definir la intensidad de la quimioterapia que va a administrarse.[16,18,27] La quimioterapia o radioterapia que sigue a la operación exploratoria depende de la respuesta al tratamiento inicial, donde se requiere de un tratamiento más intensivo en aquellos pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento inicial observado en el segundo procedimiento.[17,18,19,20,21,22]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I Wilms tumor, stage II Wilms tumor, stage III Wilms tumor, stage IV Wilms tumor, stage V Wilms tumor y recurrent Wilms tumor and other childhood kidney tumors. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Grundy PE, Breslow NE, Li S, et al.: Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is an adverse prognostic factor in favorable-histology Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 23 (29): 7312-21, 2005.
2. Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.
3. Ehrlich PF: Bilateral Wilms' tumor: the need to improve outcomes. Expert Rev Anticancer Ther 9 (7): 963-73, 2009.
4. Shamberger RC, Anderson JR, Breslow NE, et al.: Long-term outcomes for infants with very low risk Wilms tumor treated with surgery alone in National Wilms Tumor Study-5. Ann Surg 251 (3): 555-8, 2010.
5. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Treatment with nephrectomy only for small, stage I/favorable histology Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 19 (17): 3719-24, 2001.
6. Sredni ST, Gadd S, Huang CC, et al.: Subsets of very low risk Wilms tumor show distinctive gene expression, histologic, and clinical features. Clin Cancer Res 15 (22): 6800-9, 2009.
7. Kalapurakal JA, Green DM, Haase G, et al.: Outcomes of children with favorable histology wilms tumor and peritoneal implants treated in National Wilms Tumor Studies-4 and -5. Int J Radiat Oncol Biol Phys 77 (2): 554-8, 2010.
8. Grundy PE, Green DM, Dirks AC, et al.: Clinical significance of pulmonary nodules detected by CT and Not CXR in patients treated for favorable histology Wilms tumor on national Wilms tumor studies-4 and -5: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 59 (4): 631-5, 2012.
9. Nicolin G, Taylor R, Baughan C, et al.: Outcome after pulmonary radiotherapy in Wilms' tumor patients with pulmonary metastases at diagnosis: a UK Children's Cancer Study Group, Wilms' Tumour Working Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (1): 175-80, 2008.
10. Warmann SW, Furtwängler R, Blumenstock G, et al.: Tumor biology influences the prognosis of nephroblastoma patients with primary pulmonary metastases: results from SIOP 93-01/GPOH and SIOP 2001/GPOH. Ann Surg 254 (1): 155-62, 2011.
11. Ehrlich PF, Ferrer FA, Ritchey ML, et al.: Hepatic metastasis at diagnosis in patients with Wilms tumor is not an independent adverse prognostic factor for stage IV Wilms tumor: a report from the Children's Oncology Group/National Wilms Tumor Study Group. Ann Surg 250 (4): 642-8, 2009.
12. Breslow NE, Collins AJ, Ritchey ML, et al.: End stage renal disease in patients with Wilms tumor: results from the National Wilms Tumor Study Group and the United States Renal Data System. J Urol 174 (5): 1972-5, 2005.
13. Hamilton TE, Ritchey ML, Haase GM, et al.: The management of synchronous bilateral Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group. Ann Surg 253 (5): 1004-10, 2011.
14. Aronson DC, Slaar A, Heinen RC, et al.: Long-term outcome of bilateral Wilms tumors (BWT). Pediatr Blood Cancer 56 (7): 1110-3, 2011.
15. Sudour H, Audry G, Schleimacher G, et al.: Bilateral Wilms tumors (WT) treated with the SIOP 93 protocol in France: epidemiological survey and patient outcome. Pediatr Blood Cancer 59 (1): 57-61, 2012.
16. Davidoff AM, Giel DW, Jones DP, et al.: The feasibility and outcome of nephron-sparing surgery for children with bilateral Wilms tumor. The St Jude Children's Research Hospital experience: 1999-2006. Cancer 112 (9): 2060-70, 2008.
17. Ritchey ML, Green DM, Thomas PR, et al.: Renal failure in Wilms' tumor patients: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. Med Pediatr Oncol 26 (2): 75-80, 1996.
18. Fuchs J, Wünsch L, Flemming P, et al.: Nephron-sparing surgery in synchronous bilateral Wilms' tumors. J Pediatr Surg 34 (10): 1505-9, 1999.
19. Horwitz JR, Ritchey ML, Moksness J, et al.: Renal salvage procedures in patients with synchronous bilateral Wilms' tumors: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Pediatr Surg 31 (8): 1020-5, 1996.
20. Wilms' tumor: status report, 1990. By the National Wilms' Tumor Study Committee. J Clin Oncol 9 (5): 877-87, 1991.
21. Ritchey ML: The role of preoperative chemotherapy for Wilms' tumor: the NWTSG perspective. National Wilms' Tumor Study Group. Semin Urol Oncol 17 (1): 21-7, 1999.
22. Zuppan CW, Beckwith JB, Weeks DA, et al.: The effect of preoperative therapy on the histologic features of Wilms' tumor. An analysis of cases from the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer 68 (2): 385-94, 1991.
23. Kist-van Holthe JE, Ho PL, Stablein D, et al.: Outcome of renal transplantation for Wilms' tumor and Denys-Drash syndrome: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Transplant 9 (3): 305-10, 2005.
24. Ali AN, Diaz R, Shu HK, et al.: A Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program comparison of adult and pediatric Wilms' tumor. Cancer 118 (9): 2541-51, 2012.
25. Montgomery BT, Kelalis PP, Blute ML, et al.: Extended followup of bilateral Wilms tumor: results of the National Wilms Tumor Study. J Urol 146 (2 ( Pt 2)): 514-8, 1991.
26. Breslow NE, Takashima JR, Ritchey ML, et al.: Renal failure in the Denys-Drash and Wilms' tumor-aniridia syndromes. Cancer Res 60 (15): 4030-2, 2000.
27. Shamberger RC, Haase GM, Argani P, et al.: Bilateral Wilms' tumors with progressive or nonresponsive disease. J Pediatr Surg 41 (4): 652-7; discussion 652-7, 2006.

Tratamiento del sarcoma de células claras del riñón

Debido a que este tumor suele ser relativamente poco frecuente, todos los pacientes con sarcoma de células claras del riñón rabdoideo deben ser tomados en cuenta para participar en un ensayo clínico. Es necesario que el tratamiento óptimo lo determine y lleve a cabo un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano o urólogo pediatras, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales.

Opciones de tratamiento estándar

El enfoque de tratamiento para el sarcoma de células claras del riñón, es diferente al del tumor de Wilms ya que la SG de los niños con sarcoma de células claras del riñón se mantiene muy baja en comparación con la de los pacientes de tumor de Wilms de histología favorable. En el estudio National Wilm's Tumor-3 (NWTS-3), la adición de doxorrubicina a la combinación de vincristina, dactinomicina y radioterapia resultó en una mejora de la supervivencia sin enfermedad para los pacientes de sarcoma de células claras de riñón.[1] El NWTS-4 mostró que los pacientes tratados durante 15 meses con vincristina, doxorrubicina y dactinomicina tienen mejor supervivencia sin recaídas que los pacientes tratados durante seis meses (88 contra 61% a los 8 años).[2] En el estudio COG-Q9401 los niños con sarcoma de células claras del riñón en estadios I a IV fueron tratados con un nuevo régimen de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido combinados con la intención de mejorar más la supervivencia en estos grupos de riesgo alto. Todos los pacientes recibieron radioterapia dirigida al lecho del tumor. Con este tratamiento, la tasa de SSC a 5 años fue de aproximadamente 89% y la tasa de SG fue de aproximadamente 79%. Los pacientes en estadio I tuvieron una SSC y una SG a los 5 años de 100%. Los pacientes en estadio II tuvieron una tasa de SSC de 87% y de SG de aproximadamente 97% a los 5 años. Los pacientes en estadio III tuvieron una tasa de SSC de 74% y de SG de aproximadamente 87% a los 5 años. Los pacientes en estadio IV tuvieron una tasa de SSC años de aproximadamente 36% y de SG de 45% a los 5 años. El sarcoma de células claras del riñón se caracteriza por recaídas tardías; sin embargo, en el estudio NWTS-5, la mayoría de las recaídas se presentaron dentro de los 3 años. En el estudio NWTS-5, el sitio más común de recidiva fue el cerebro,[3] el cual se trató de forma exitosa con quimioterapia combinada, cirugía y radioterapia.[4][Grado de comprobación: 2A]

  • Régimen DD-4A (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina) durante 15 meses y radioterapia.[2]
  • Régimen I (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido) y radioterapia.[3]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

En la actualidad, la siguiente opción de tratamiento está en investigación en un ensayo clínico del Children's Oncology Group (COG). Para obtener información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-AREN0321 (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo, se evalúa la función de la radioterapia en la enfermedad en estadio I. Los pacientes que se sometieron a un muestreo de ganglio linfático serán tratados solo con el régimen I. Los pacientes en estadio II y III serán tratados con el régimen I y radioterapia. Los pacientes en estadio IV serán tratados con el régimen UH-1 (ciclofosfamida, carboplatino, y etopósido, alternando con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida por 30 semanas) y radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés clear cell sarcoma of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Argani P, Perlman EJ, Breslow NE, et al.: Clear cell sarcoma of the kidney: a review of 351 cases from the National Wilms Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 24 (1): 4-18, 2000.
2. Seibel NL, Li S, Breslow NE, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome for patients with clear-cell sarcoma of the kidney: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 22 (3): 468-73, 2004.
3. Seibel NL, Sun J, Anderson JR, et al.: Outcome of clear cell sarcoma of the kidney (CCSK) treated on the National Wilms Tumor Study-5 (NWTS). [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-9000, 502s, 2006.
4. Radulescu VC, Gerrard M, Moertel C, et al.: Treatment of recurrent clear cell sarcoma of the kidney with brain metastasis. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 246-9, 2008.

Tratamiento del tumor rabdoideo del riñón

Debido a que este tumor suele ser relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumor rabdoideo del riñón deben ser tomados en cuenta para participar en un ensayo clínico. Es necesario que el tratamiento óptimo lo determine y lleve a cabo un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra, urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales.

Los pacientes con tumores rabdoideos del riñón continúan teniendo un pronóstico precario con una tasa de supervivencia general (SG) a 4 años de 42% para los estadios I y II (n = 40) y de 16% para los estadios III, IV y V (n = 102).[1]

Opciones de tratamiento estándar

  • No se ha establecido un tratamiento satisfactorio para estos niños.[2] El National Wilms Tumor Study 5-(NWTS) (COG-Q9401) canceló el grupo de tratamiento del tumor rabdoideo bajo ciclofosfamida, etopósido y carboplatino a causa de los malos resultados. Se utilizaron combinaciones de etopósido y cisplatino; etopósido e ifosfamida; e ifosfamida, carboplatino y etopósido (quimioterapia ICE) (COG-Q9401).[3,4] En un análisis de 142 pacientes de los ensayos NWTS-1 hasta el NWTS-5, el estadio y la edad son factores pronósticos significativos. Los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II tienen una tasa de SG de 42%; un estadio más alto se relacionó con una SG de 16%. Los lactantes menores de 6 meses de edad en el momento del diagnóstico tuvieron una SG de 9% a los 4 años, mientras que la SG en los pacientes de 2 años o más fue de 41%. Todos los pacientes con lesión del sistema nervioso central murieron, excepto uno.[1]
  • El grupo de tumor renal de la Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) notó que la quimioterapia preoperatoria no necesariamente se traduce en una mejoría en cuanto a la supervivencia. La dilación de la cirugía conlleva a una peor supervivencia en comparación con los pacientes tratados de acuerdo con una estrategia de cirugía directa.[5]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

En la actualidad, las siguientes opciones de tratamiento están bajo investigación en ensayos clínicos del Children's Oncology Group (COG). Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-AREN0321 (quimioterapia combinada, radioterapia o cirugía en el tratamiento de pacientes con tumores renales de riesgo alto): en este ensayo los pacientes en estadios I, II, III y IV (sin enfermedad cuantificable) se tratarán con el régimen UH-1 (que consiste de ciclofosfamida, carboplatino y etopósido, alternado con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida durante 30 semanas) y radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés rhabdoid tumor of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Tomlinson GE, Breslow NE, Dome J, et al.: Rhabdoid tumor of the kidney in the National Wilms' Tumor Study: age at diagnosis as a prognostic factor. J Clin Oncol 23 (30): 7641-5, 2005.
2. Ahmed HU, Arya M, Levitt G, et al.: Part II: Treatment of primary malignant non-Wilms' renal tumours in children. Lancet Oncol 8 (9): 842-8, 2007.
3. Waldron PE, Rodgers BM, Kelly MD, et al.: Successful treatment of a patient with stage IV rhabdoid tumor of the kidney: case report and review. J Pediatr Hematol Oncol 21 (1): 53-7, 1999 Jan-Feb.
4. Wagner L, Hill DA, Fuller C, et al.: Treatment of metastatic rhabdoid tumor of the kidney. J Pediatr Hematol Oncol 24 (5): 385-8, 2002 Jun-Jul.
5. van den Heuvel-Eibrink MM, van Tinteren H, Rehorst H, et al.: Malignant rhabdoid tumours of the kidney (MRTKs), registered on recent SIOP protocols from 1993 to 2005: a report of the SIOP renal tumour study group. Pediatr Blood Cancer 56 (5): 733-7, 2011.

Tratamiento del tumor neuroepitelial del riñón

No se estableció un tratamiento óptimo para estos tumores. Se debe considerar el tratamiento en los protocolos para la enfermedad de Ewing/tumor neuroectodérmico primitivo.[1]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés peripheral primitive neuroectodermal tumor of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Parham DM, Roloson GJ, Feely M, et al.: Primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney: a clinicopathologic analysis of 146 adult and pediatric cases from the National Wilms' Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 25 (2): 133-46, 2001.

Tratamiento del nefroma mesoblástico congénito

Cuando este se diagnostica durante los primeros 7 meses de vida, la supervivencia sin complicaciones y la tasa de supervivencia general a 5 años es de 94 y 96%, respectivamente.[1] En un informe del Reino Unido sobre 50 niños con nefroma mesoblástico que fueron estudiados en ensayos clínicos y 80 casos del registro nacional durante el mismo período, no se presentaron defunciones.[2]

En un ensayo clínico prospectivo que contó con la participación de 50 pacientes, se confirmó que la resección quirúrgica completa, que incluye toda la cápsula, es el tratamiento adecuado para la mayoría de los pacientes de nefroma mesoblástico.[3] En este estudio, murieron solo 2 de los 50 pacientes. Los pacientes tuvieron un riesgo más alto de metástasis local y, con el tiempo, recidiva metastásica si estaban en estadio III (resección incompleta o márgenes de resecado histológicamente positivos), subtipo celular y 3 meses o más de edad en el momento del diagnóstico. Debido al pequeño número de pacientes y la incidencia cruzada de estas características (5 de 50 pacientes), no se pudo determinar la importancia de las características individuales. Se recomienda la quimioterapia adyuvante en los pacientes que comparten estas tres características, aunque el beneficio de la terapia adyuvante permanecerá sin ser probado ante una incidencia tan baja de la enfermedad.[3] Aunque con resecados incompletos, los lactantes en estadio lll menores de dos meses podrían no necesitar quimioterapia.[2]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés congenital mesoblastic nephroma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. van den Heuvel-Eibrink MM, Grundy P, Graf N, et al.: Characteristics and survival of 750 children diagnosed with a renal tumor in the first seven months of life: A collaborative study by the SIOP/GPOH/SFOP, NWTSG, and UKCCSG Wilms tumor study groups. Pediatr Blood Cancer 50 (6): 1130-4, 2008.
2. England RJ, Haider N, Vujanic GM, et al.: Mesoblastic nephroma: a report of the United Kingdom Children's Cancer and Leukaemia Group (CCLG). Pediatr Blood Cancer 56 (5): 744-8, 2011.
3. Furtwaengler R, Reinhard H, Leuschner I, et al.: Mesoblastic nephroma--a report from the Gesellschaft fur Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Cancer 106 (10): 2275-83, 2006.

Tratamiento del carcinoma de células renales

Opciones de tratamiento estándar

La supervivencia de los pacientes con carcinoma de células renales (CCR) se ve afectada por el estadio de la enfermedad en el momento en que se presenta y que tan completa sea la resección en el momento de la nefrectomía radical. Las tasas de supervivencia general oscilan entre 64 a 87%. La supervivencia a los 5 años para el estadio l es de 90% o más, la de los estadios II y III es de 50 a 80% y la del estadio IV es 9%, que es similar a la supervivencia estadio por estadio del CCR en adultos. Los análisis retrospectivos y el pequeño número de pacientes afectados, limita el grado de comprobación científica en la esfera de tratamiento. El tratamiento primario para el CCR incluye extirpación quirúrgica total del riñón y los ganglios linfáticos relacionados.[1] En dos series pequeñas, los pacientes que padecían de nefrectomía parcial parecieron tener resultados equivalentes a aquellos que tuvieron nefrectomías radicales. La nefrectomía parcial se puede tomar en cuenta para pacientes seleccionados con cuidado, con enfermedad localizada de volumen bajo.[2,3] No hay constancia de que la terapia adyuvante sea beneficiosa para los niños con enfermedad no metastásica con ganglios positivos.[1] El tratamiento de la enfermedad metastásica no resecable es en la actualidad insatisfactorio al igual que al de los adultos con CCR; este responde de forma precaria a la radiación y no se dispone de un régimen eficaz de quimioterapia. La inmunoterapia, como el interferón-α y la interleucina-2, pueden tener cierto efecto en el control del cáncer.[4] Con la resección del tumor primario, se pueden presentar regresiones espontáneas y poco frecuentes de la metástasis pulmonar. Varias sustancias dirigidas (por ejemplo, sorafenib, sunitinib, bevacizumab, temsirolimus, pazopanib y everolimus) se aprobaron para su uso en adultos con CCR; sin embargo, estas sustancias no se sometieron a prueba en pacientes pediátricos con CCR. No obstante, un informe de caso de un adolescente con un CCR TFE-3 indica una capacidad de respuesta a múltiples inhibidores de la tirosina cinasa.[5] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer de células renales en adultos.)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood renal cell carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Geller JI, Dome JS: Local lymph node involvement does not predict poor outcome in pediatric renal cell carcinoma. Cancer 101 (7): 1575-83, 2004.
2. Cook A, Lorenzo AJ, Salle JL, et al.: Pediatric renal cell carcinoma: single institution 25-year case series and initial experience with partial nephrectomy. J Urol 175 (4): 1456-60; discussion 1460, 2006.
3. Ramphal R, Pappo A, Zielenska M, et al.: Pediatric renal cell carcinoma: clinical, pathologic, and molecular abnormalities associated with the members of the mit transcription factor family. Am J Clin Pathol 126 (3): 349-64, 2006.
4. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al.: Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 13 (3): 688-96, 1995.
5. De Pasquale MD, Pessolano R, Boldrini R, et al.: Continuing response to subsequent treatment lines with tyrosine kinase inhibitors in an adolescent with metastatic renal cell carcinoma. J Pediatr Hematol Oncol 33 (5): e176-9, 2011.

Tratamiento del tumor de Wilms recidivante y otros tumores renales de la niñez

Aproximadamente 15% de los pacientes con tumor de Wilms de histología favorable y 50% de los pacientes con tumor de Wilms anaplásico, presentaran recidiva.[1] Tradicionalmente, la tasa de rescate en los pacientes con recidiva de histología favorable fue de 25 a 40%. Como resultado de las combinaciones modernas de tratamiento, los resultados después de una recidiva aumentaron hasta 60%.[2,3] Se analizó un número de características pronósticas potenciales que influyen en los resultados posteriores a la recidiva, pero resulta difícil separar el hecho de si estos factores son independientes el uno del otro. Además, los siguientes factores pronósticos parecen cambiar con el tiempo conforme evoluciona el tratamiento para el tumor de Wilms recidivante y primario:

  • Histología anaplásica.[4]
  • Estadio avanzado del tumor.[4]
  • Género: el género fue un factor pronóstico del resultado, en donde a los hombres les fue peor que a las mujeres.[2,5]

NWTS-5 mostró que el tiempo hasta la recidiva y el sitio de recurrencia ya no era significativo desde el punto de vista pronóstico.[2,5] Sin embargo, los pacientes que presentan una recaída pulmonar en un plazo de 12 meses del diagnóstico tienen un pronóstico más precario (SG a 5 años de 47%) que los pacientes que presentaron recaída pulmonar de 12 meses o más después del diagnóstico (SG a 5 años de 75%).[6]

Sobre la base de lo antes expuesto, se identificaron las tres siguientes categorías de riesgo:

  • Riesgo estándar: los pacientes con tumor de Wilms de histología favorable que recaen luego del tratamiento con vincristina o dactinomicina. Estos pacientes se espera presenten una supervivencia sin complicaciones (SSC) de 70 a 80%.[3] Estos pacientes comprenden aproximadamente el 30% de las recidivas.
  • Riesgo alto: los pacientes con tumor de Wilms de histología favorable que recaen luego de un tratamiento con tres o más fármacos. Estos pacientes comprenden 45 a 50% de los niños con tumor de Wilms que recaen y tienen tasas de supervivencia en el rango de 40 a 50%.[3]
  • Riesgo muy alto: los pacientes con tumor de Wilms anaplásico o con predominancia de blastema. En estos pacientes se esperan tasas de supervivencia en el rango de 10% y estos comprenden el 10 a 15% de todas las recaídas de tumor de Wilms.[3,7]

Tratamiento del tumor de Wilms recidivante de riesgo estándar

En los niños que presentaron tumor de Wilms pequeño en estadio I y que fueron tratados con cirugía sola, la SSC fue de 84%. Todos, excepto un niño que recayó fue rescatado mediante tratamiento específico al área de recidiva.[8] Los pacientes de tumor de Wilms cuyo tratamiento inicial consistió en nefrectomía inmediata, seguida de quimioterapia con vincristina y dactinomicina, pueden tratarse de nuevo con éxito. Se trató a cincuenta y 8 pacientes en el National Wilms Tumor Study-5 (COG-Q9401) con escisión quirúrgica cuando fue posible, radioterapia y tandas alternadas de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, y de etopósido y ciclofosfamida. La SSC a 4 años luego de la recaída fue de 71% y la supervivencia general (SG) fue de 82%. En aquellos pacientes cuya recaída se manifestó solo en los pulmones, la SSC 4 años después de la recaída fue de 68% y la SG fue de 81%.[5]

Tratamiento del tumor de Wilms recidivante de riesgo alto

Aproximadamente un 50% de los pacientes de tumores de Wilms unilaterales que tuvieron recaída o evolucionaron luego del tratamiento inicial con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina y radiación, se pueden tratar de nuevo con éxito. En el protocolo de recaída del ensayo NWTS-5, se trató a 60 pacientes con tandas alternadas de ciclofosfamida/etopósido y carboplatino/etopósido, cirugía y radioterapia. La SSC y la SG a los 4 años fueron de 42 y 48%, respectivamente, y 49 y 53%, respectivamente, en los pacientes cuya recaída se manifestó solo en los pulmones.[2]

Los pacientes con estadios II, III y IV de tumores de histología anaplásica en el momento del diagnóstico, tienen un pronóstico muy precario en el momento de la recidiva.[7] La combinación de ifosfamida, etopósido y carboplatino mostró actividad en este grupo de pacientes, pero se observaron efectos tóxicos hematológicos significativos.[9] Mientras que se utilizaron dosis elevadas de quimioterapia seguidas de trasplante hematopoyético de células madre,[10,11,12] en un estudio intergrupal del antiguo Pediatric Oncology Group y del antiguo Children's Cancer Group se utilizó un régimen de rescate con inducción que contenía ciclofosfamida y etopósido (CE) alternado con carboplatino y etopósido (PE), seguido de cirugía diferida. Se asignó a los pacientes sin enfermedad a quimioterapia de mantenimiento con cincos tandas de CE y PE alternadas y al resto de los pacientes a terapia ablativa y trasplantes autógenos de médula. Todos los pacientes recibieron radioterapia local. La tasa de supervivencia a 3 años fue de 52% en todos los pacientes aptos, mientras que la supervivencia a 3 años fue de 64 para el subgrupo de quimioterapia de consolidación y de 42% para el subgrupo de trasplante autógeno de médula ósea.[13]; [2][Grado de comprobación: 2A] El resultado del rescate hematopoyético de células madre en pacientes seleccionados puede ser superior.[12,14] Sin embargo, no les va tan bien a los pacientes con enfermedad residual macroscópica que van a trasplante.[10] Se debería ofrecer tratamiento en estudios disponibles de fase I o fase II a los pacientes para quienes fracasen tales intentos de recuperación.

Tratamiento del sarcoma de células claras del riñón recidivante

El tratamiento de pacientes con sarcoma de células claras del riñón recidivante depende del tratamiento inicial. Se debe considerar la ciclofosfamida y el carboplatino si no se utilizaron al inicio. Los pacientes con sarcoma de células claras del riñón recidivante que afecta el cerebro respondieron al tratamiento con ifosfamida, carboplatino y etopósido (ICE) junto con control local mediante resección quirúrgica o radiación.[15][Grado de comprobación: 2A] En NWTS-5, los pacientes de sarcoma de células claras del riñón y metástasis cerebral se trataron con éxito con quimioterapia combinada, cirugía y radioterapia.[16]

Los pacientes con tumores rabdoideos recidivantes del riñón, sarcoma de células claras del riñón, tumores neuroepiteliales del riñón y carcinoma de células renales se deben tomar en cuenta para su tratamiento en ensayos clínicos disponibles en fase I y fase II.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

En la actualidad, la siguiente opción de tratamiento está bajo investigación en un ensayo clínico del Children's Oncology Group (COG). Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-ADVL1121 (Tosilato de sorafenib para el tratamiento de pacientes más jóvenes con rabdomiosarcoma, tumor de Wilms, cáncer del hígado o cáncer de glándula tiroides recidivantes o resistentes): estudio de fase II de sorafenib, una cinasa Raf e inhibidor del receptor de la tirosina cinasa, en niños y adultos jóvenes con rabdomiosarcoma, tumor de Wilms, carcinoma hepatocelular y carcinoma papilar de tiroides recidivantes o resistentes. La meta de este estudio es determinar la tasa de respuesta objetiva del sorafenib en niños con rabdomiosarcoma recidivante o resistente. Los pacientes deben tener entre 2 y 30 años.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent Wilms tumor and other childhood kidney tumors. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent Wilms tumor and other childhood kidney tumors. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Effect of duration of treatment on treatment outcome and cost of treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (12): 3744-51, 1998.
2. Malogolowkin M, Cotton CA, Green DM, et al.: Treatment of Wilms tumor relapsing after initial treatment with vincristine, actinomycin D, and doxorubicin. A report from the National Wilms Tumor Study Group. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 236-41, 2008.
3. Reinhard H, Schmidt A, Furtwängler R, et al.: Outcome of relapses of nephroblastoma in patients registered in the SIOP/GPOH trials and studies. Oncol Rep 20 (2): 463-7, 2008.
4. Grundy P, Breslow N, Green DM, et al.: Prognostic factors for children with recurrent Wilms' tumor: results from the Second and Third National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 7 (5): 638-47, 1989.
5. Green DM, Cotton CA, Malogolowkin M, et al.: Treatment of Wilms tumor relapsing after initial treatment with vincristine and actinomycin D: a report from the National Wilms Tumor Study Group. Pediatr Blood Cancer 48 (5): 493-9, 2007.
6. Warmann SW, Furtwängler R, Blumenstock G, et al.: Tumor biology influences the prognosis of nephroblastoma patients with primary pulmonary metastases: results from SIOP 93-01/GPOH and SIOP 2001/GPOH. Ann Surg 254 (1): 155-62, 2011.
7. Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ, et al.: Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 24 (15): 2352-8, 2006.
8. Shamberger RC, Anderson JR, Breslow NE, et al.: Long-term outcomes for infants with very low risk Wilms tumor treated with surgery alone in National Wilms Tumor Study-5. Ann Surg 251 (3): 555-8, 2010.
9. Abu-Ghosh AM, Krailo MD, Goldman SC, et al.: Ifosfamide, carboplatin and etoposide in children with poor-risk relapsed Wilms' tumor: a Children's Cancer Group report. Ann Oncol 13 (3): 460-9, 2002.
10. Garaventa A, Hartmann O, Bernard JL, et al.: Autologous bone marrow transplantation for pediatric Wilms' tumor: the experience of the European Bone Marrow Transplantation Solid Tumor Registry. Med Pediatr Oncol 22 (1): 11-4, 1994.
11. Pein F, Michon J, Valteau-Couanet D, et al.: High-dose melphalan, etoposide, and carboplatin followed by autologous stem-cell rescue in pediatric high-risk recurrent Wilms' tumor: a French Society of Pediatric Oncology study. J Clin Oncol 16 (10): 3295-301, 1998.
12. Campbell AD, Cohn SL, Reynolds M, et al.: Treatment of relapsed Wilms' tumor with high-dose therapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue: the experience at Children's Memorial Hospital. J Clin Oncol 22 (14): 2885-90, 2004.
13. Tannous R, Giller R, Holmes E, et al.: Intensive therapy for high risk (HR) relapsed Wilms' tumor (WT): a CCG-4921/POG-9445 study report. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 19: A2315, 2000.
14. Spreafico F, Bisogno G, Collini P, et al.: Treatment of high-risk relapsed Wilms tumor with dose-intensive chemotherapy, marrow-ablative chemotherapy, and autologous hematopoietic stem cell support: experience by the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. Pediatr Blood Cancer 51 (1): 23-8, 2008.
15. Radulescu VC, Gerrard M, Moertel C, et al.: Treatment of recurrent clear cell sarcoma of the kidney with brain metastasis. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 246-9, 2008.
16. Seibel NL, Sun J, Anderson JR, et al.: Outcome of clear cell sarcoma of the kidney (CCSK) treated on the National Wilms Tumor Study-5 (NWTS). [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-9000, 502s, 2006.

Modificaciones a este sumario (05 / 22 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles son:

  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
  • Nita Louise Seibel, MD (National Cancer Institute)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/wilms/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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Última revisión: 2013-05-22

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