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Trastornos mieloproliferativos crónicos: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Trastornos mieloproliferativos crónicos

Información general sobre los trastornos mieloproliferativos crónicos

Los trastornos mieloproliferativos crónicos consisten en leucemia mieloide crónica, policitemia vera (p. vera), mielofibrosis primaria, trombocitemia esencial, leucemia neutrofílica crónica y leucemia eosinofílica crónica. Todos estos trastornos implican desregulación en la célula madre hematopoyética multipotente (CD34), y comparten una o más de las siguientes características:

  • Sobreproducción de uno o varios elementos sanguíneos con predominio de un clon transformado.
  • Médula hipercelular o fibrosis medular.
  • Anomalías citogenéticas.
  • Diatesis trombótica o hemorrágica.
  • Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
  • Transformación a leucemia aguda.
  • Superposición de características clínicas.

Los pacientes con p. vera o trombocitemia esencial presentan un aumento marcado en la producción de plaquetas y glóbulos rojos respectivamente. El tratamiento está dirigido a reducir el exceso de células sanguíneas. Ambas, p. vera y trombocitemia esencial pueden presentar una fase de desgaste hacia el final de sus cursos lo cual semeja a la mielofibrosis primaria con citopenias e hipoplasia medular y fibrosis.[1,2,3] En la mayoría de los pacientes con p. vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis idiopática, se ha identificado un punto específico de mutación en una copia del gen Janus cinasa 2 (JAK2), una tirosina cinasa citoplásmica en el cromosoma 9, la cual ocasiona un aumento en la proliferación y supervivencia de los precursores hematopoyéticos in vitro.[4,5,6,7,8,9] Los investigadores trabajan en la ubicación específica de esta proteína atípica.

Referencias:

1. Schafer AI: Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 64 (1): 1-12, 1984.
2. Barosi G: Myelofibrosis with myeloid metaplasia: diagnostic definition and prognostic classification for clinical studies and treatment guidelines. J Clin Oncol 17 (9): 2954-70, 1999.
3. Tefferi A: Myelofibrosis with myeloid metaplasia. N Engl J Med 342 (17): 1255-65, 2000.
4. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al.: A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 352 (17): 1779-90, 2005.
5. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al.: Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 365 (9464): 1054-61, 2005 Mar 19-25.
6. James C, Ugo V, Le Couédic JP, et al.: A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 434 (7037): 1144-8, 2005.
7. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al.: Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 7 (4): 387-97, 2005.
8. Scott LM, Tong W, Levine RL, et al.: JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med 356 (5): 459-68, 2007.
9. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.

Leucemia mielógena crónica

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia mielógena crónica.

Policitemia vera

Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la policitemia verdadera (p. vera) requiere de dos criterios principales y un criterio menor o el primer criterio mayor con dos criterios menores.[1]

Criterios principales

1.Hemoglobina de más de 18,5 g/dl en hombres, 16,5 g/dl en mujeres o un conjunto de glóbulos rojos elevado que sea de más de 25% sobre la mediana normal del valor pronóstico.
2.Presencia de JAK2 617V mayor que F u otra mutación de funcionamiento similar, como la mutación 12 en el exón de JAK2.

Criterios menores

1.Biopsia de médula ósea que presente hipercelularidad con proliferación prominente de eritrocitos, granulocitos y megacariocitos.
2.Concentración de eritropoyetina sérica por debajo del rango normal.
3.Formación de colonia eritroide endógena in vitro.

Los siguientes hallazgos confirmatorios ya no se necesitan para formular un diagnóstico:[2,3,4]

  • Saturación de oxígeno con gasometría arterial venosa >92%.
  • Esplenomegalia.
  • Trombocitosis (>400.000 plaquetas/mm3).
  • Leucocitosis (>12.000/mm3).
  • Fosfatasa alcalina leucocítica (>100 unidades en ausencia de fiebre o infección).

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

Los pacientes corren un riesgo elevado de presentar complicaciones cardiovasculares y trombóticas y transformaciones a leucemia mielógena aguda o mielofibrosis primaria.[5,6,7] Entre los factores pronósticos independientes de una trombosis están tener una edad mayor de 65 años y antecedentes de complicaciones vasculares.[5,8]

Descripción del tratamiento

El tratamiento de la p. vera incluye flebotomía crónica e intermitente, para mantener los hematocritos por debajo de 45% en el hombre.[9] La meta podría ser mantener dicha concentración en las mujeres más baja (por ejemplo, hematocritos <40%), pero no existen datos empíricos que confirmen esta recomendación.[10]

Entre las complicaciones de la flebotomía están las siguientes:

  • Trombocitosis evolutiva y algunas veces extrema y sintomatología relacionada con una deficiencia crónica de hierro, que incluye pica, estomatitis angular y glositis.
  • Disfagia como resultado de redes esofágicas (muy poco común).
  • Posible debilidad muscular.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello).

Además, la esplenomegalia evolutiva o prurito que no se controla con antihistamínicos, puede persistir a pesar del control de hematocrito con flebotomía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prurito). Si la flebotomía no es un procedimiento práctico, puede añadirse hidroxiurea o interferón-α para controlar la enfermedad.

El Grupo de Estudio de la Policitemia vera asignó de forma aleatorizada a más de 400 pacientes para someterse a flebotomía (meta de concentración de hematocrito <45), radioisótopo fósforo 32 (2,7 mg/m2 administrado por vía intravenosa cada 12 semanas según se necesite) o clorambucilo (10 mg administrado por vía oral diariamente por 6 semanas y luego administrado diariamente un mes sí y otro no).[11] La mediana de supervivencia del grupo que se sometió a flebotomía (13,9 años) y del grupo tratado con el radioisótopo fósforo 32 (11,8 años) fue significativamente mejor que la del grupo tratado con clorambucilo (8,9 años), principalmente debido a las defunciones excesivas tardías por leucemia u otros cánceres hematológicos.[11][Grado de comprobación:1iiA] Debido a estas preocupaciones, muchos médicos emplean hidroxiurea en pacientes que requieren un tratamiento citorreductor debido a esplenomegalia masiva, requisitos de flebotomía muy altos o trombocitosis excesiva.[11]

En un análisis conjunto de 16 ensayos diferentes, el tratamiento con interferón-α dio como resultado la evasión de flebotomía en 50% de los pacientes, donde 80% de los pacientes presentaron una reducción marcada de la esplenomegalia.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El interferón presentó problemas de costo, efectos secundarios y de administración por vía intestinal, pero en este análisis no se observaron casos de leucemia aguda. Cuando los pacientes cumplen de forma precaria con los requisitos de flebotomía o con los asuntos relacionados con una esplenomegalia masiva o con la leucocitosis, o les sobreviene una trombocitosis, se debe tomar en cuenta la administración de un tratamiento con interferón o interferón pegilado, a los pacientes menores de 50 años (los cuales tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios y beneficiarse del hecho que no se le convierta en leucemia), mientras que la hidroxiurea se debe tomar en cuenta en los pacientes mayores de 50 años.[2,13]

Un estudio en fase II (PVN1) presentó pruebas de la mutación JAK2 V617F como marcador molecular confiable de la p. vera que resulta potencialmente beneficioso en la vigilancia de los efectos del tratamiento.

En un análisis de Cochrane de dos estudios aleatorizados con 630 pacientes sin indicaciones o contraindicaciones claras en cuanto al uso de Aspirina, aquellos que utilizaron 100 mg de Aspirina versus placebo, observaron una reducción en las complicaciones trombóticas mortales, pero este beneficio no fue estadísticamente significativo (OR = 0,20; IC 95% , 0,03–1,14).[14] Una revisión retrospectiva con 105 pacientes que se sometieron a cirugía, documentó 8% de tromboembolismo y 7% de hemorragia mayor con citorreducción previa mediante flebotomía y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes.[15].

Se han elaborado ciertas pautas con base en informes anecdóticos para el manejo de pacientes embarazadas con p. vera.[3]

Opciones de tratamiento:

1. Flebotomía.[9]
2.Hidroxiurea (sola o con flebotomía).[10,11]
3.Interferón-α [12,16,17] e interferón-α pegilado.[18]
4.Rara vez, se requiere clorambucilo o busulfán, sobre todo si no se tolera el interferón o la hidroxiurea, como por lo general se observa en pacientes mayores de 70 años.[2]
5.Aspirina de dosis baja (≤100 mg) diariamente, a menos que se contraindique debido a sangrados mayores o intolerancia estomacal.[8,14]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés polycythemia vera. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.
2. Streiff MB, Smith B, Spivak JL: The diagnosis and management of polycythemia vera in the era since the Polycythemia Vera Study Group: a survey of American Society of Hematology members' practice patterns. Blood 99 (4): 1144-9, 2002.
3. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al.: Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 130 (2): 174-95, 2005.
4. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.
5. Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, et al.: Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 23 (10): 2224-32, 2005.
6. Elliott MA, Tefferi A: Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 128 (3): 275-90, 2005.
7. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, et al.: Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 129 (4): 553-60, 2005.
8. Finazzi G, Barbui T: How I treat patients with polycythemia vera. Blood 109 (12): 5104-11, 2007.
9. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, et al.: Therapeutic recommendations in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 23 (2): 132-43, 1986.
10. Lamy T, Devillers A, Bernard M, et al.: Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 102 (1): 14-20, 1997.
11. Kaplan ME, Mack K, Goldberg JD, et al.: Long-term management of polycythemia vera with hydroxyurea: a progress report. Semin Hematol 23 (3): 167-71, 1986.
12. Lengfelder E, Berger U, Hehlmann R: Interferon alpha in the treatment of polycythemia vera. Ann Hematol 79 (3): 103-9, 2000.
13. Kiladjian JJ, Cassinat B, Chevret S, et al.: Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera. Blood 112 (8): 3065-72, 2008.
14. Squizzato A, Romualdi E, Middeldorp S: Antiplatelet drugs for polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Cochrane Database Syst Rev (2): CD006503, 2008.
15. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008.
16. Silver RT: Long-term effects of the treatment of polycythemia vera with recombinant interferon-alpha. Cancer 107 (3): 451-8, 2006.
17. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Giles F, et al.: Pegylated interferon therapy for patients with Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative disorders. Semin Thromb Hemost 32 (4 Pt 2): 409-16, 2006.
18. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009.

Mielofibrosis primaria

Descripción de la enfermedad

La mielofibrosis primaria (también conocida como metaplasia mieloide agnogénica, mielofibrosis crónica idiopática, mieloesclerosis con metaplasia mieloide, y mielofibrosis idiopática) está caracterizada por esplenomegalia, granulocitos y eritrocitos inmaduros en la sangre periférica, y por glóbulos rojos en forma de lágrimas.[1] En su fase temprana, esta enfermedad se caracteriza por un número elevado de células positivas CD34 en la médula, mientras que las fases posteriores implican fibrosis medular con disminución de células CD34 en la médula y el correspondiente aumento en la congestión esplénica y hepática con células CD34.

A diferencia de la leucemia mielógena crónica (LMC), la mielofibrosis primaria por lo general se presenta de la siguiente forma:[2]

  • Recuento de glóbulos blancos menor de 30.000/mm3.
  • Lágrimas prominentes en un frotis periférico.
  • Médula normocelular o hipocelular con fibrosis de moderada a pronunciada.
  • Ausencia del cromosoma Filadelfia en el desplazamiento BCR/ABL.
  • Positividad frecuente a la mutación JAK2.

Además de la proliferación clonal de una célula progenitora hematopoyética pluripotente, un asunto común en todos los casos de trastornos mieloproliferativos crónicos, la metaplasia mieloide se caracteriza por la colonización de sitios extramedulares, como el bazo o el hígado.[3,4]

La mayoría de los pacientes cuentan con más de 60 años al momento del diagnóstico y 33% de los pacientes son asintomáticos al momento de presentarse. La esplenomegalia, algunas veces masiva, es uno de los hallazgos característicos.

Los síntomas constan de:

  • Dolor esplénico.
  • Saciedad temprana.
  • Anemia.
  • Dolores óseos.
  • Fatiga.
  • Fiebre.
  • Sudaciones nocturnas.
  • Pérdida de peso.

(Para mayor información sobre mucho de los síntomas mencionados anteriormente, consultar los sumarios sobre Dolor; Fatiga; Fiebre, sudores y sofocos y La nutrición en el tratamiento del cáncer).

Los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la mielofibrosis requieren de los tres criterios principales y dos criterios menores.[5]

Criterios principales

1.Proliferación de megacariocitos y atipia, por lo general acompañada ya sea por reticulina o fibrosis colágena; o en ausencia de fibrosis de reticulina significativa, los cambios de megacariocitos deben estar acompañados de un aumento en la celularidad de la médula ósea que se caracteriza por la proliferación granulocítica y con frecuencia disminución de la eritropoyesis (llamada también enfermedad prefibrótica en fase celular).
2.No satisfacer el criterio para la policitemia vera, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico, u otro neoplasma mieloide.
3.Demostración del JAK2 617V mayor que F u otro marcador clonal, o, en ausencia de otro marcador clonal, que no haya prueba de fibrosis en la médula ósea por causa de una enfermedad inflamatoria subyacente u otra enfermedad neoplásica.

Criterios menores

1.Leucoeritroblastosis.
2.Aumento de la deshidrogenasa láctica en la concentración sérica.
3.Anemia.
4.Esplenomegalia palpable.

La mediana de supervivencia es de 3,5 años a 5,5 años, pero los pacientes menores de 55 años tienen una mediana de supervivencia de 11 años.[3,4] Las principales causas de muerte son:[6]

  • Insuficiencia medular evolutiva.
  • Transformación en leucemia no linfoblástica aguda.
  • Infección.
  • Complicaciones trombohemorágicas.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Hipertensión portal.

En un análisis multifactorial con 707 pacientes a los que se les dio seguimiento de 1973 a 2008, las trombosis mortales y no mortales estuvieron relacionadas con una edad de más de 60 años y positividad para JAK2 617V.[7] Los exámenes de médula ósea, incluso los exámenes citogenéticos, podrían excluir otras causas de mielotisis como la LMC, síndrome mielodisplásico, cáncer metastásico, linfomas y trastornos de células plasmáticas.[4] En los casos de mielofibrosis aguda, los pacientes presentan pancitopenia pero no esplenomegalia o mielotisis de sangre periférica. Las monocitosis medular o de la sangre periférica son un indicio de mielodisplasia en este entorno.

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

Entre los factores pronósticos están los siguientes:[8,9,10,11,12]

  • Edad 65 años o más.
  • Anemia (hemoglobina <10 g/dl).
  • Síntomas generales: fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso.
  • Leucocitosis (GB >25 × 109 /l).
  • Blastocitos circulantes de al menos 1%.

Los pacientes sin ninguna característica adversa, excepto la edad, tienen una mediana de supervivencia de más de 10 a 15 años, pero la presencia de cualquiera de dos de cualquiera de las características adversas reduce la mediana de supervivencia a menos de 4 años.[13,14] Los sistemas internacionales de puntaje pronóstico incorporan los factores pronósticos mencionados más arriba.[13,15]

Las anomalías cariotípicas también pueden afectar el pronóstico. En una serie retrospectiva, las eliminaciones 13q y 20q y la trisomía 9 se correlacionaron con una mejoría en la supervivencia y ninguna transformación leucémica en comparación con el pronóstico más precario de la trisomía 8, un cariotipo complejo, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p- o reordenamiento 11q23.[7,16]

Descripción del tratamiento

Los pacientes asintomáticos de riesgo bajo (con base en los sistemas pronósticos ya mencionados) deberán recibir seguimiento con un enfoque de conducta expectante. La presentación de anemia sintomática, leucocitosis marcada, sudores nocturnos abundantes, pérdida de peso, fiebre o esplenomegalia sintomática justificarán una intervención terapéutica.

La anemia profunda que se presenta en esta enfermedad por lo general requiere transfusión de glóbulos rojos. La supervivencia de los glóbulos rojos se reduce de forma pronunciada en algunos pacientes; esto a veces se puede tratar con glucocorticoides. La anemia relacionada con la enfermedad podría ocasionalmente responder a lo siguiente:[4,17,18,19]

  • Factores de crecimiento eritropoyéticos. Es menos probable que la eritropoyetina y la darbepoetina ayuden a los pacientes que dependen de transfusiones o presenten una concentración de eritropoyetina sérica mayor de 125 U/l.[20,21]
  • Prednisona (40–80 mg/día).
  • Danazol (600 mg/día).
  • Talidomida (50 mg/día) ± prednisona.[22] Los pacientes que reciben talidomida necesitan profilaxis para evitar una trombosis y vigilancia cuidadosa para detectar toxicidad hematológica.
  • Lenalidomida (10 mg/día) ± prednisona.[23,24,25] En presencia de del(5q), la lenalidomida con prednisona o sin esta, puede revertir la anemia y la esplenomegalia en la mayoría de los pacientes.[23,24,25] Sin embargo, los pacientes que reciben lenalidomida necesitan profilaxis para evitar una trombosis y vigilancia cuidadosa para detectar toxicidad hematológica.
  • Pomalidomida.[26] Los pacientes que reciben pomalidomida necesitan profilaxis para evitar una trombosis y vigilancia cuidadosa para detectar toxicidad hematológica.

El ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 y JAK2, puede reducir la esplenomegalia y los síntomas debilitantes de la pérdida de peso, la fatiga y los sudores nocturnos de los pacientes de mielofibrosis primaria, mielofibrosis posterior a la trombocitopenia esencial o mielofibrosis posterior a la policitemia vera que son positivos para JAK1 o negativos para JAK2.[27] En dos ensayos aleatorizados prospectivos, se asignó al azar a 528 pacientes con riesgo alto a recibir ruxolitinib o el mejor tratamiento disponibles o un placebo; a las 48 semanas, los pacientes que recibieron ruxolitinib tuvieron una disminución de 40 a 60% en la media del largo de bazo palpable o en el volumen del bazo en comparación con un aumento de 1 a 4% en los sometidos al mejor tratamiento disponible.[28][Grado de comprobación: 1iiDiv]; [29][Grado de comprobación: 1iDiv] El ruxolitinib también mejoró las medidas de la calidad de vida en general, con menos efectos tóxicos en ambos estudios, pero sin beneficio para la supervivencia general. La interrupción del ruxolitinib produjo un empeoramiento rápido de la esplenomegalia y la recidiva de los síntomas sistémicos.[28,29,30] En estudio o ensayos clínicos actuales se investigan otros inhibidores de JAK2.[31]

La esplenomegalia dolorosa se puede tratar temporalmente con ruxolitinib, hidroxiurea, talidomida, lenalidomida, cladribina o radioterapia, pero a veces requiere de una esplenectomía.[19,32] La decisión de llevar a cabo una esplenectomía, implica el sopesar los beneficios (como la reducción de síntomas, disminución de la hipertensión portal y menor necesidad de transfusión de glóbulos rojos durante 1 a 2 años) versus los riesgos (es decir,10% de mortalidad y 30% de morbilidad posoperatorias debido a infecciones, sangrado o trombosis; no hay beneficios para la trombocitopenia; evolución acelerada hacia una crisis de blastocitos, según lo perciben algunos investigadores, pero otros no).[4,32]

Después de una esplenectomía, muchos médicos usan anticoagulantes durante 4 a 6 semanas para reducir una trombosis en la vena porta, y se puede utilizar hidroxiurea para reducir las concentraciones altas de plaquetas (>1 millón).[33] Sin embargo, los datos de una revisión retrospectiva de 150 pacientes sometidos a cirugía proporcionaron documentación que indica que 8% de los pacientes que presentaron una tromboembolia y 7% una hemorragia grave debido a la citorreducción previa y la heparina subcutánea posoperatoria usada en la mitad de los pacientes.[34]

La hidroxiurea es útil en los pacientes con esplenomegalia, pero puede tener un posible efecto leucemógeno.[4] La cladribina ha obtenido respuesta favorable como alternativa a la hidroxiurea en aquellos pacientes con trombocitosis y hepatomegalia después de una esplenectomía.[35] El uso del interferón α puede resultar en respuestas hematológicas como la reducción en el tamaño del bazo en 30 a 50% de los pacientes, a pesar de que muchos pacientes no toleran este medicamento.[36,37] Se tienen informes de una respuesta favorable a la talidomida y la lenalidomida en alrededor de 20 a 60% de los pacientes.[17,18,19,38,39][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Un tercio de 34 pacientes asintomáticos que usaron tipifarnib lograron una respuesta que se definió como una reducción de 50% de la esplenomegalia o llegar a prescindir de las transfusiones.[40][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Un enfoque más dinámico, implica el trasplante de células madre periféricas alógenas o trasplante de médula ósea cuando hay un hermano donante idóneo disponible.[41,42,43,44] El trasplante de células madre alogénicas es el único tratamiento curativo disponible, pero la mortalidad y la morbilidad limitan su uso a los pacientes más jóvenes de riesgo alto.[44] La detección de la mutación JAK2 después de un trasplante se relaciona con un pronóstico más precario.[45]

Opciones de tratamiento:

1.Ruxolitinib.[28,29,30,31]
2.Estudios o ensayos clínicos con otros inhibidores de JAK2.
3.Hidroxiurea.[3,4]
4.Trasplante de células madre periféricas o de médula ósea alogénicas.[42,43,44,46]
5.Talidomida.[17,22,38,39,41]
6.Lenalidomida.[19,24,25]
7.Pomalidomida.[26]
8.Esplenectomía.[32,47]
9.Radioterapia esplénica o radioterapia dirigida a sitios de hematopoyesis extramedular sintomática (por ejemplo, ganglios linfáticos grandes, compresión de la médula espinal).[4]
10.Cladribina.[35]
11.Interferón-α.[36,37]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés primary myelofibrosis. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Hennessy BT, Thomas DA, Giles FJ, et al.: New approaches in the treatment of myelofibrosis. Cancer 103 (1): 32-43, 2005.
2. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.
3. Barosi G: Myelofibrosis with myeloid metaplasia: diagnostic definition and prognostic classification for clinical studies and treatment guidelines. J Clin Oncol 17 (9): 2954-70, 1999.
4. Tefferi A: Myelofibrosis with myeloid metaplasia. N Engl J Med 342 (17): 1255-65, 2000.
5. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.
6. Chim CS, Kwong YL, Lie AK, et al.: Long-term outcome of 231 patients with essential thrombocythemia: prognostic factors for thrombosis, bleeding, myelofibrosis, and leukemia. Arch Intern Med 165 (22): 2651-8, 2005 Dec 12-26.
7. Hussein K, Pardanani AD, Van Dyke DL, et al.: International Prognostic Scoring System-independent cytogenetic risk categorization in primary myelofibrosis. Blood 115 (3): 496-9, 2010.
8. Cervantes F, Barosi G, Demory JL, et al.: Myelofibrosis with myeloid metaplasia in young individuals: disease characteristics, prognostic factors and identification of risk groups. Br J Haematol 102 (3): 684-90, 1998.
9. Strasser-Weippl K, Steurer M, Kees M, et al.: Age and hemoglobin level emerge as most important clinical prognostic parameters in patients with osteomyelofibrosis: introduction of a simplified prognostic score. Leuk Lymphoma 47 (3): 441-50, 2006.
10. Tefferi A: Survivorship and prognosis in myelofibrosis with myeloid metaplasia. Leuk Lymphoma 47 (3): 379-80, 2006.
11. Tam CS, Kantarjian H, Cortes J, et al.: Dynamic model for predicting death within 12 months in patients with primary or post-polycythemia vera/essential thrombocythemia myelofibrosis. J Clin Oncol 27 (33): 5587-93, 2009.
12. Morel P, Duhamel A, Hivert B, et al.: Identification during the follow-up of time-dependent prognostic factors for the competing risks of death and blast phase in primary myelofibrosis: a study of 172 patients. Blood 115 (22): 4350-5, 2010.
13. Cervantes F, Dupriez B, Pereira A, et al.: New prognostic scoring system for primary myelofibrosis based on a study of the International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 113 (13): 2895-901, 2009.
14. Tefferi A, Lasho TL, Jimma T, et al.: One thousand patients with primary myelofibrosis: the mayo clinic experience. Mayo Clin Proc 87 (1): 25-33, 2012.
15. Gangat N, Caramazza D, Vaidya R, et al.: DIPSS plus: a refined Dynamic International Prognostic Scoring System for primary myelofibrosis that incorporates prognostic information from karyotype, platelet count, and transfusion status. J Clin Oncol 29 (4): 392-7, 2011.
16. Caramazza D, Begna KH, Gangat N, et al.: Refined cytogenetic-risk categorization for overall and leukemia-free survival in primary myelofibrosis: a single center study of 433 patients. Leukemia 25 (1): 82-8, 2011.
17. Giovanni B, Michelle E, Letizia C, et al.: Thalidomide in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a pooled-analysis of individual patient data from five studies. Leuk Lymphoma 43 (12): 2301-7, 2002.
18. Marchetti M, Barosi G, Balestri F, et al.: Low-dose thalidomide ameliorates cytopenias and splenomegaly in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a phase II trial. J Clin Oncol 22 (3): 424-31, 2004.
19. Tefferi A, Cortes J, Verstovsek S, et al.: Lenalidomide therapy in myelofibrosis with myeloid metaplasia. Blood 108 (4): 1158-64, 2006.
20. Cervantes F, Alvarez-Larrán A, Hernández-Boluda JC, et al.: Erythropoietin treatment of the anaemia of myelofibrosis with myeloid metaplasia: results in 20 patients and review of the literature. Br J Haematol 127 (4): 399-403, 2004.
21. Huang J, Tefferi A: Erythropoiesis stimulating agents have limited therapeutic activity in transfusion-dependent patients with primary myelofibrosis regardless of serum erythropoietin level. Eur J Haematol 83 (2): 154-5, 2009.
22. Thomas DA, Giles FJ, Albitar M, et al.: Thalidomide therapy for myelofibrosis with myeloid metaplasia. Cancer 106 (9): 1974-84, 2006.
23. Tefferi A, Lasho TL, Mesa RA, et al.: Lenalidomide therapy in del(5)(q31)-associated myelofibrosis: cytogenetic and JAK2V617F molecular remissions. Leukemia 21 (8): 1827-8, 2007.
24. Mesa RA, Yao X, Cripe LD, et al.: Lenalidomide and prednisone for myelofibrosis: Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) phase 2 trial E4903. Blood 116 (22): 4436-8, 2010.
25. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Manshouri T, et al.: Lenalidomide plus prednisone results in durable clinical, histopathologic, and molecular responses in patients with myelofibrosis. J Clin Oncol 27 (28): 4760-6, 2009.
26. Begna KH, Mesa RA, Pardanani A, et al.: A phase-2 trial of low-dose pomalidomide in myelofibrosis. Leukemia 25 (2): 301-4, 2011.
27. Verstovsek S, Kantarjian H, Mesa RA, et al.: Safety and efficacy of INCB018424, a JAK1 and JAK2 inhibitor, in myelofibrosis. N Engl J Med 363 (12): 1117-27, 2010.
28. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al.: JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med 366 (9): 787-98, 2012.
29. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al.: A double-blind, placebo-controlled trial of ruxolitinib for myelofibrosis. N Engl J Med 366 (9): 799-807, 2012.
30. Tefferi A, Litzow MR, Pardanani A: Long-term outcome of treatment with ruxolitinib in myelofibrosis. N Engl J Med 365 (15): 1455-7, 2011.
31. Verstovsek S: Janus-activated kinase 2 inhibitors: a new era of targeted therapies providing significant clinical benefit for Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasms. J Clin Oncol 29 (7): 781-3, 2011.
32. Barosi G, Ambrosetti A, Centra A, et al.: Splenectomy and risk of blast transformation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. Italian Cooperative Study Group on Myeloid with Myeloid Metaplasia. Blood 91 (10): 3630-6, 1998.
33. Mesa RA, Nagorney DS, Schwager S, et al.: Palliative goals, patient selection, and perioperative platelet management: outcomes and lessons from 3 decades of splenectomy for myelofibrosis with myeloid metaplasia at the Mayo Clinic. Cancer 107 (2): 361-70, 2006.
34. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008.
35. Tefferi A, Mesa RA, Nagorney DM, et al.: Splenectomy in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a single-institution experience with 223 patients. Blood 95 (7): 2226-33, 2000.
36. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995.
37. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998.
38. Strupp C, Germing U, Scherer A, et al.: Thalidomide for the treatment of idiopathic myelofibrosis. Eur J Haematol 72 (1): 52-7, 2004.
39. Mesa RA, Elliott MA, Schroeder G, et al.: Durable responses to thalidomide-based drug therapy for myelofibrosis with myeloid metaplasia. Mayo Clin Proc 79 (7): 883-9, 2004.
40. Mesa RA, Camoriano JK, Geyer SM, et al.: A phase II trial of tipifarnib in myelofibrosis: primary, post-polycythemia vera and post-essential thrombocythemia. Leukemia 21 (9): 1964-70, 2007.
41. Guardiola P, Anderson JE, Bandini G, et al.: Allogeneic stem cell transplantation for agnogenic myeloid metaplasia: a European Group for Blood and Marrow Transplantation, Société Française de Greffe de Moelle, Gruppo Italiano per il Trapianto del Midollo Osseo, and Fred Hutchinson Cancer Research Center Collaborative Study. Blood 93 (9): 2831-8, 1999.
42. Deeg HJ, Gooley TA, Flowers ME, et al.: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for myelofibrosis. Blood 102 (12): 3912-8, 2003.
43. Daly A, Song K, Nevill T, et al.: Stem cell transplantation for myelofibrosis: a report from two Canadian centers. Bone Marrow Transplant 32 (1): 35-40, 2003.
44. Gupta V, Hari P, Hoffman R: Allogeneic hematopoietic cell transplantation for myelofibrosis in the era of JAK inhibitors. Blood 120 (7): 1367-79, 2012.
45. Alchalby H, Badbaran A, Zabelina T, et al.: Impact of JAK2V617F mutation status, allele burden, and clearance after allogeneic stem cell transplantation for myelofibrosis. Blood 116 (18): 3572-81, 2010.
46. Kröger N, Holler E, Kobbe G, et al.: Allogeneic stem cell transplantation after reduced-intensity conditioning in patients with myelofibrosis: a prospective, multicenter study of the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 114 (26): 5264-70, 2009.
47. Tefferi A, Silverstein MN, Li CY: 2-Chlorodeoxyadenosine treatment after splenectomy in patients who have myelofibrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 99 (2): 352-7, 1997.

Trombocitemia esencial

Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la trombocitemia esencial exige los siguientes criterios:[1]

Criterios

1.Recuento plaquetario sostenido de por lo menos 450 X 10 9 /l.
2.Biopsia de médula ósea que presenta una proliferación predominante de megacariocitos maduros agrandados; sin aumento significativo de precursores granulocíticos o eritroides. Este hallazgo distingue la trombocitemia esencial de otra entidad con trombocitosis, a saber, mielofibrosis primaria prefibrótica, que se identifica por un aumento de precursores granulocíticos o eritroides, megacariocitos atípicos y mayor celularidad en la médula ósea. Los pacientes de mielofibrosis primaria prefibrótica tienen una supervivencia más precaria que los pacientes de trombocitemia esencial, debido a un aumento en la evolución a mielofibrosis y un aumento en la evolución a leucemia mielógena aguda.[2,3]
3.No cumplir con los criterios para la policitemia vera (p. vera), mielofibrosis primaria, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico u otro neoplasma mieloide.
4.Presentación de la mutación JAK2 617V o una mutación MPL en el exón 10.[4] Ante la ausencia de un marcador clonal, no debe haber constancia de trombocitosis reactiva. En particular, con la disminución de la ferritina sérica, no debe haber aumento en las concentraciones de hemoglobina a rangos de p. vera con un tratamiento de restitución de hierro. Ante la presencia de una mutación JAK2 o MPL, y la exclusión de otras características mieloproliferativas o mielodisplásicas, puede no ser obligatorio realizar una aspiración o biopsia de médula ósea para obtener un diagnóstico.[5]

Los pacientes mayores de 60 años o aquellos que hayan tenido un episodio trombótico en el pasado o con leucocitosis, tienen hasta un 25% de probabilidad de presentar trombosis arteriales cerebrales, cardiacas o periféricas y, con menor frecuencia, la probabilidad de presentar un embolismo pulmonar o una trombosis venosa profunda.[2,6,7] A semejanza de los otros síndromes mieloproliferativos, la evolución a leucemia aguda se encuentra en un porcentaje pequeño de pacientes (<10%) con seguimiento a largo plazo.

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

La trombocitemia esencial sin tratamiento previo se refiere a un paciente que recién se diagnosticó y que no recibió ningún tratamiento previo con excepción del cuidado médico de apoyo.

Descripción del tratamiento

Existe una considerable polémica sobre si los pacientes asintomáticos con trombocitemia esencial requieren de tratamiento. Un ensayo aleatorizado con pacientes con trombocitemia esencial y un alto riesgo de trombosis, comparó el tratamiento con hidroxiurea con ajuste de la dosis para obtener un recuento plaquetario por debajo de los 600.000/mm3, con un grupo de control que no recibió terapia alguna. Se encontró que la hidroxiurea era eficaz en la prevención de los episodios trombóticos (4 vs. 24%).[6][Grado de comprobación: 1iiDiv] Un análisis retrospectivo de este ensayo encontró que los medicamentos antiplaquetarios no tuvieron influencia significativa alguna en los resultados. La resistencia a la hidroxiurea se define como un recuento plaquetario mayor de 600,000/mcl luego de 3 meses con al menos 2 g por día de hidroxiurea o un recuento plaquetario mayor de 400,000/µL y un recuento de glóbulos blancos de menos de 2,500/µL o hemoglobina menor de 10 g/dl con cualquier dosis de hidroxiurea.[8]

En un estudio de observación de caso controlado con 65 pacientes de riesgo bajo (<60 años de edad, recuento de plaquetario <1.500 × 109 /L, y sin antecedentes de trombosis o hemorragia) con seguimiento promedio de 4,1 años, el riesgo trombótico de 1,91 casos por cada 100 años-pacientes y riesgo hemorrágico de 1,12 casos por 100 años-pacientes, no aumentó sobre los controles normales.[9] Un ensayo aleatorizado de 809 pacientes comparó la hidroxiurea más Aspirina vs. anagrelida más Aspirina.[10] A pesar de que el efecto de disminución plaquetaria fue equivalente, el grupo con anagrelida resultó tener significativamente más episodios trombóticos y hemorrágicos (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 1,57; P = 0,03) y más mielofibrosis (CRI = 2,92; P = 0,01). No se observaron diferencias en cuanto a la mielodisplasia o la leucemia aguda.[11][Grado de comprobación: 1iiA] Muchos médicos usan hidroxiurea o aféresis de plaquetas antes de la cirugía electiva para reducir el recuento plaquetario y evitar tromboembolismos postoperatorios. Ninguno de los ensayos aleatorizados documenta el valor de este enfoque.

Entre los pacientes de riesgo bajo (que se definen como edad 60 años o menos sin episodios trombóticos previos), una revisión retrospectiva de 300 pacientes mostró beneficiarse del uso de fármacos antiplaquetarios para reducir las trombosis venosas en los casos positivos para JAK2 y para reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.[12] Puede ser difícil balancear los riesgos y beneficios de la administración de Aspirina a pacientes de riesgo bajo.[13]

Opciones de tratamiento:

1.No tratamiento, a menos que se presenten complicaciones si los pacientes son asintomáticos, menores de 60 años, y tienen un recuento plaquetario de menos de 1.500 × 109 /L.
2.Hidroxiurea.[6]
3.Interferón α[14,15] o interferón α pegilado.[16]
4.Anagrelida.[11,17]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés essential thrombocythemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009.
2. Passamonti F, Thiele J, Girodon F, et al.: A prognostic model to predict survival in 867 World Health Organization-defined essential thrombocythemia at diagnosis: a study by the International Working Group on Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 120 (6): 1197-201, 2012.
3. Barbui T, Thiele J, Carobbio A, et al.: Disease characteristics and clinical outcome in young adults with essential thrombocythemia versus early/prefibrotic primary myelofibrosis. Blood 120 (3): 569-71, 2012.
4. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006.
5. Harrison CN, Bareford D, Butt N, et al.: Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis. Br J Haematol 149 (3): 352-75, 2010.
6. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al.: Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med 332 (17): 1132-6, 1995.
7. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al.: JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med 366 (9): 787-98, 2012.
8. Barosi G, Besses C, Birgegard G, et al.: A unified definition of clinical resistance/intolerance to hydroxyurea in essential thrombocythemia: results of a consensus process by an international working group. Leukemia 21 (2): 277-80, 2007.
9. Ruggeri M, Finazzi G, Tosetto A, et al.: No treatment for low-risk thrombocythaemia: results from a prospective study. Br J Haematol 103 (3): 772-7, 1998.
10. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al.: Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 353 (1): 33-45, 2005.
11. Green A, Campbell P, Buck G: The Medical Research Council PT1 trial in essential thrombocythemia. [Abstract] Blood 104 (11): A-6, 2004.
12. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, et al.: Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood 116 (8): 1205-10; quiz 1387, 2010.
13. Harrison C, Barbui T: Aspirin in low-risk essential thrombocythemia, not so simple after all? Leuk Res 35 (3): 286-9, 2011.
14. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995.
15. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998.
16. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009.
17. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic states: experience in 577 patients. Anagrelide Study Group. Am J Med 92 (1): 69-76, 1992.

Leucemia neutrofílica crónica

Descripción de la enfermedad

La leucemia neutrofílica crónica (LNC) es un trastorno mieloproliferativo crónico poco común de etiología desconocida, que se caracteriza por una neutrofilia sanguínea periférica (>25 × 109 /L) y hepatoesplenomegalia.[1,2] La médula ósea es hipercelular. No hay displasia significativa en ninguno de los linajes celulares y la fibrosis de médula ósea es poco común.[1,2] Los estudios citogenéticos son normales en casi el 90% de los pacientes. En el resto de los pacientes, las anomalías cariotípicas clonales, podrían incluir +8, +9, del (20q) y del(11q).[1,3,4,5] No hay cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR/ABL. LNC es un trastorno que evoluciona lentamente y la supervivencia de los pacientes es variable, esta oscila entre seis meses y más de 20 años.

Descripción del tratamiento

Hasta hace pocos años, el tratamiento de la LNC se centró en el control de la enfermedad en vez de la cura. Cuando la leucemia se tornaba más grave, generalmente había pocas probabilidades de obtener una remisión duradera debido a que la mayoría de los pacientes contaban con una edad avanzada, así como la presencia de anomalías citogenéticas múltiples de pronóstico precario. Los trasplantes de médula ósea alogénica, representan un tratamiento de modalidad potencialmente curativa en el manejo de este trastorno.[6,7,8] Se tienen informes sobre resultados positivos con el uso de quimioterapias tradicionales como la hidroxiurea y el interferón.[9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés chronic neutrophilic leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Imbert M, Bain B, Pierre R, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 27-8.
2. Zittoun R, Réa D, Ngoc LH, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. A study of four cases. Ann Hematol 68 (2): 55-60, 1994.
3. Froberg MK, Brunning RD, Dorion P, et al.: Demonstration of clonality in neutrophils using FISH in a case of chronic neutrophilic leukemia. Leukemia 12 (4): 623-6, 1998.
4. Yanagisawa K, Ohminami H, Sato M, et al.: Neoplastic involvement of granulocytic lineage, not granulocytic-monocytic, monocytic, or erythrocytic lineage, in a patient with chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 57 (3): 221-4, 1998.
5. Matano S, Nakamura S, Kobayashi K, et al.: Deletion of the long arm of chromosome 20 in a patient with chronic neutrophilic leukemia: cytogenetic findings in chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 54 (1): 72-5, 1997.
6. Piliotis E, Kutas G, Lipton JH: Allogeneic bone marrow transplantation in the management of chronic neutrophilic leukemia. Leuk Lymphoma 43 (10): 2051-4, 2002.
7. Hasle H, Olesen G, Kerndrup G, et al.: Chronic neutrophil leukaemia in adolescence and young adulthood. Br J Haematol 94 (4): 628-30, 1996.
8. Böhm J, Schaefer HE: Chronic neutrophilic leukaemia: 14 new cases of an uncommon myeloproliferative disease. J Clin Pathol 55 (11): 862-4, 2002.
9. Elliott MA, Dewald GW, Tefferi A, et al.: Chronic neutrophilic leukemia (CNL): a clinical, pathologic and cytogenetic study. Leukemia 15 (1): 35-40, 2001.

Leucemia eosinofílica crónica

Descripción de la enfermedad

La leucemia eosinofílica crónica (LEC) es un trastorno mieloproliferativo crónico de etiología desconocida por el que la proliferación clonal de precursores eosinofílicos resulta en un aumento persistente de eosinófilos en la sangre, médula ósea y tejidos periféricos. En la LEC, el recuento de eosinófilos es igual o mayor de 1,5 × 109 /l en la sangre.[1] Para hacer un diagnóstico de LEC, debe existir alguna prueba de clonalidad de los eosinófilos o un aumento de los blastocitos en la sangre o médula ósea. En muchos casos, sin embargo, es imposible probar la clonalidad de los eosinófilos, en cuyo caso, si no hay un aumento de blastocitos se prefiere un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico idiopático (SHI). Debido a la dificultad que presenta el distinguir la LEC del SHI, y a lo poco común, se desconoce la verdadera incidencia de esta enfermedad. En alrededor de 10% de los pacientes, la eosinofilia se localiza de forma accidental. En otros casos, hay síntomas constitucionales como los siguientes:[1,2]

  • Fiebre.
  • Fatiga.
  • Tos.
  • Angioedema.
  • Dolores musculares.
  • Prurito.
  • Diarrea.

No se ha identificado en la LEC ninguna anomalía citogenética o genético molecular específicas.

(Para mayor información sobre los síntomas mencionados anteriormente, consultar los sumarios sobre Fiebre, sudores, y sofocos; Fatiga; Síndromes cardiopulmonares; Dolor; Prurito y Complicaciones gastrointestinales.)

Descripción del tratamiento

Se desconoce el tratamiento óptimo de la LEC, en parte por lo poco común que resulta este trastorno mieloproliferativo crónico y lo variable de su curso clínico, el cual puede oscilar entre décadas de enfermedad estable a casos que evolucionan rápidamente a una leucemia aguda. Los estudios de casos indican que entre las opciones de tratamiento están el trasplante de médula ósea e interferón α.[3,4]

El tratamiento del SHI incluye lo siguiente:[5,6]

  • Corticosteroides.
  • Sustancias quimioterapéuticas como la hidroxiurea, ciclofosfamida y vincristina.
  • Interferón α.

Informes de casos dan cuenta de una respuesta sintomática ante el mesilato de imatinib en aquellos pacientes de SHI que no han respondido ante las opciones convencionales.[6,7,8][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El mesilato de imatinib actúa como inhibidor de una fusión novedosa de tirosina cinasa, de fusión α FIP1L1-PDGFR que resulta como consecuencia de la supresión del cromosoma intersticial.[6,9][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El SHI con desplazamiento de tirosina cinasa de fusión α FIP1L1-PDGFR ha mostrado responder ante dosis bajas del mesilato de imatinib.[9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés chronic eosinophilic leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Bain B, Pierre P, Imbert M, et al.: Chronic eosinophillic leukaemia and the hypereosinophillic syndrome. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 29-31.
2. Weller PF, Bubley GJ: The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 83 (10): 2759-79, 1994.
3. Basara N, Markova J, Schmetzer B, et al.: Chronic eosinophilic leukemia: successful treatment with an unrelated bone marrow transplantation. Leuk Lymphoma 32 (1-2): 189-93, 1998.
4. Yamada O, Kitahara K, Imamura K, et al.: Clinical and cytogenetic remission induced by interferon-alpha in a patient with chronic eosinophilic leukemia associated with a unique t(3;9;5) translocation. Am J Hematol 58 (2): 137-41, 1998.
5. Butterfield JH, Gleich GJ: Interferon-alpha treatment of six patients with the idiopathic hypereosinophilic syndrome. Ann Intern Med 121 (9): 648-53, 1994.
6. Gotlib J, Cools J, Malone JM 3rd, et al.: The FIP1L1-PDGFRalpha fusion tyrosine kinase in hypereosinophilic syndrome and chronic eosinophilic leukemia: implications for diagnosis, classification, and management. Blood 103 (8): 2879-91, 2004.
7. Gleich GJ, Leiferman KM, Pardanani A, et al.: Treatment of hypereosinophilic syndrome with imatinib mesilate. Lancet 359 (9317): 1577-8, 2002.
8. Ault P, Cortes J, Koller C, et al.: Response of idiopathic hypereosinophilic syndrome to treatment with imatinib mesylate. Leuk Res 26 (9): 881-4, 2002.
9. Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, et al.: A tyrosine kinase created by fusion of the PDGFRA and FIP1L1 genes as a therapeutic target of imatinib in idiopathic hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med 348 (13): 1201-14, 2003.

Modificaciones a este sumario (02 / 25 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Mielofibrosis primaria

Se revisó el texto para indicar que los pacientes sin ninguna de las características adversas tienen una mediana de supervivencia de más de 10 a 15 años, pero que la presencia de cualquiera de dos de cualquiera de las características adversas disminuye la mediana de supervivencia a menos de 4 años (se citó a 2012 Tefferi et al. como referencia 14). También se agregó texto para indicar que los sistemas internacionales de puntajes pronósticos incorporan los factores pronósticos mencionados más arriba (se citó a Gangat et al. como referencia 15).

Se revisó el texto sobre anomalías cariotípicas para indicar que, en una serie retrospectiva, las deleciones 13q y 20q, y la trisomía 9 se correlacionaron con mejor supervivencia sin transformación a leucemia, en comparación con el pronóstico más precario de trisomía 8, cariotipo complejo, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p-, o reordenamiento 11q23 (se citó a Caramazza et al. como referencia 16).

Se agregó texto para indicar que los pacientes asintomáticos de riesgo bajo deberán recibir seguimiento con un enfoque de conducta expectante; también se agregó que la presentación de anemia sintomática, leucocitosis marcada, sudores nocturnos abundantes, pérdida de peso, fiebre o esplenomegalia sintomática justificarán una intervención terapéutica.

Se amplió el texto sobre tratamientos para la anemia relacionada con la enfermedad (se citó a Cervantes et al. como referencia 20, a Huang et al. como referencia 21, a Thomas et al. como referencia 22, a 2007 Tefferi et al. como referencia 23, a 2010 Mesa et al. como referencia 24 y a Begna et al. como referencia 26).

Se agregó texto para indicar que el ruxolitinib puede reducir la esplenomegalia y los síntomas debilitantes de la pérdida de peso, la fatiga y los sudores nocturnos de los pacientes de mielofibrosis primaria, mielofibrosis posterior a la trombocitopenia esencial o mielofibrosis posterior a la policitemia vera (se citó a 2010 Verstovsek et al. como referencia 27). También se añadió texto sobre dos ensayos aleatorizados prospectivos en los que se asignó al azar a 528 pacientes con riesgo alto a recibir ruxolitinib o el mejor tratamiento disponible o un placebo; a las 48 semanas, los pacientes que recibieron ruxolitinib tuvieron una disminución de 40 a 60% en la media del largo del bazo palpable o en el volumen del bazo en comparación con un aumento de 1 a 4% en los sometidos al mejor tratamiento disponible (se citó a Harrison et al. como referencia 28 y el grado de comprobación 1iiDiv; a 2012 Verstovsek et al. como referencia 29 y el grado de comprobación 1iDiv). El ruxolitinib también mejoró las medidas de la calidad de vida en general, con menos efectos tóxicos en ambos estudios, pero sin beneficio para la supervivencia general; la interrupción del ruxolitinib produjo un empeoramiento rápido de la esplenomegalia y la recidiva de los síntomas sistémicos (se citó a 2011 Tefferi et al. como referencia 30). En ensayos clínicos actuales, están en estudio otros inhibidores de JAK2 (se citó a 2011 Verstovsek como referencia 31).

Se revisó el texto para indicar que la esplenomegalia dolorosa se puede tratar temporaralmente con ruxolitinib, hidroxiurea, talidomida, lenalidomida, cladribina o radioterapia, pero a veces es necesaria una esplenectomía.

Se agregó texto para indicar que, después de una esplenectomía, muchos médicos usan anticoagulantes durante 4 a 6 semanas para reducir la trombosis de la vena porta y que se puede utilizar hidroxiurea para reducir las concentraciones altas de plaquetas (se citó a 2006 Mesa et al. como referencia 33); sin embargo, los datos de una revisión retrospectiva de 150 pacientes sometidos a cirugía proporcionaron documentación que indica que 8% de los pacientes padecieron una tromboembolia y 7% tuvieron hemorragias importantes con citorreducción previa; además se utilizó heparina subcutánea en la mitad de los pacientes después de la operación (se citó a Ruggeri et al. como referencia 34).

Se agregó texto para indicar que el trasplante de células madre alogénicas es el único tratamiento curativo disponible para la esplenomegalia, pero que la mortalidad y la morbilidad limitan su uso a pacientes jóvenes de riesgo alto (se citó a Gupta et al. como referencia 44); la detección de la mutación JAK2 después de un trasplante se relaciona con un pronóstico más precario (se citó a Alchalby et al. como referencia 45).

Se revisó la lista de opciones de tratamiento para la mielofibrosis primaria.

Trombocitemia esencial

Se agregó texto a los criterios de la Organización Mundial de la Salud para indicar que un hallazgo distingue la trombocitemia esencial de otra entidad con trombocitosis y que los pacientes de mielofibrosis primaria prefibrótica tienen una supervivencia más precaria que los pacientes de trombocitemia esencial, debido a un aumento en la evolución a mielofibrosis y un aumento en la evolución a leucemia mielógena aguda (se citó a Passamonti et al. y a Barbui et al. como referencias 2 y 3). También se revisaron los criterios para leer la demostración de la mutación JAK2 617V o una mutación MPL en el exón 10, y se agregó que ante la presencia de una mutación JAK2 o MPL, y la exclusión de otras características mieloproliferativas o mielodisplásicas, puede no ser obligatorio realizar una aspiración o biopsia de médula ósea para obtener un diagnóstico (se citó a 2010 Harrison et al. como referencia 5).

Se revisó el texto para indicar que los pacientes mayores de 60 años y aquellos con un episodio trombótico previo o con leucocitosis tienen una probabilidad de hasta 25% de presentar trombosis arterial cerebral, cardíaca o periférica y una probabilidad de presentar un embolismo pulmonar o una trombosis venosa profunda (se citó a 2012 Harrison et al. como referencia 7).

Se agregó texto para indicar que puede ser difícil balancear los riesgos y beneficios de la administración de Aspirina a pacientes de riesgo bajo (se citó a 2011 Harrison et al. como referencia 13).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los trastornos mieloproliferativos crónicos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

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Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Trastornos mieloproliferativos crónicos son:

  • Steven D. Gore, MD (Johns Hopkins University)
  • Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)
  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
  • Mikkael A. Sekeres, MD, MS (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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National Cancer Institute: PDQ® Trastornos mieloproliferativos crónicos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/trastornosmieloproliferativos/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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Última revisión: 2013-02-25

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