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Retinoblastoma: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Retinoblastoma

Información general

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, los cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo.)

La American Academy of Pediatrics delineó las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se les ofrece a la mayoría de los pacientes o familiares la misma oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes en cuanto a la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener mayor información sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

Incidencia

El retinoblastoma es un tumor relativamente poco frecuente en la niñez; se origina en la retina y representa alrededor de 3% de los cánceres que se presentan en los niños menores de 15 años. La incidencia anual estimada en los Estados Unidos es de aproximadamente 4 por millón en niños menores de 15 años. Aunque el retinoblastoma se puede presentar a cualquier edad, es más frecuente en niños pequeños; la incidencia anual es de 10 a 14 por millón en niños entre los 0 y 4 años de edad. Noventa y cinco por ciento de los casos se diagnostican antes de los 5 años de edad y dos tercios de estos casos se presentan antes de los 2 años de edad. Edades mayores están relacionadas con una enfermedad más avanzada y un pronóstico más precario.[3]

Formas hereditarias y no hereditarias de retinoblastoma

El retinoblastoma es un tumor que se presenta en forma hereditaria (25 a 30%) y no hereditaria (70 a 75%). La enfermedad hereditaria está definida por la presencia de antecedentes familiares positivos, un retinoblastoma multifocal, o una mutación identificada de la línea germinal del gen RB1. La mutación de esta línea germinal se puede heredar de un progenitor afectado (25%) o se puede haber presentado in utero en pacientes con enfermedad esporádica (75%). El retinoblastoma hereditario se puede manifestar como enfermedad unilateral o bilateral. La penetración de la mutación (lateralidad, edad al momento del diagnóstico, y el número de tumores) depende, probablemente, de los modificadores genéticos simultáneos, como el MDM2 y MDM4.[4,5] Aproximadamente 85% de los pacientes con retinoblastoma unilateral no tienen la forma hereditaria de la enfermedad, mientras se presume que todos los niños con enfermedades bilaterales que tienen la forma hereditaria, aunque sólo un 20% tiene un padre afectado. En el retinoblastoma hereditario, los tumores tienden a presentarse a una edad más temprana que la forma no hereditaria de la enfermedad. El retinoblastoma unilateral en niños menores de 1 año deberá despertar la sospecha de la enfermedad hereditaria, mientras que los niños mayores con un tumor unilateral tienen una probabilidad más alta de padecer la forma no hereditaria de la enfermedad.[6,7]

Exámenes de detección

Los niños con la forma hereditaria del retinoblastoma pueden continuar presentando tumores nuevos durante unos años después del diagnóstico. Por esta razón, los niños con la forma hereditaria de retinoblastoma necesitan ser revisados con frecuencia en busca de tumores nuevos. Se recomienda que se examinen cada 2 a 4 meses durante por lo menos 28 meses.[8] Después del tratamiento, los pacientes necesitan una vigilancia minuciosa hasta cumplir los 5 años.[9] El intervalo entre exámenes se basa tanto en la edad del niño (visitas más frecuentes a medida que el niño crece) y la estabilidad de la enfermedad.

Los exámenes de detección a muy temprana edad mediante pruebas del fondo de ojo bajo anestesia general a intervalos regulares, según un calendario con base en el riesgo absoluto calculado, puede mejorar el pronóstico en términos de conservación del globo de los niños con antecedentes familiares positivos de retinoblastoma. Estos exámenes intensivos disminuyeron la necesidad de enucleación y radioterapia de haz externo en un examen retrospectivo de grupos no sometido a estos exámenes en comparación con los niños que tienen antecedentes familiares positivos de retinoblastoma sometidos a ellos.[10]

Los padres y hermanos de pacientes con retinoblastoma deben someterse a exámenes oftalmológicos de detección para descartar una enfermedad familiar desconocida. Los hermanos deben continuar con los exámenes de detección hasta alcanzar la edad de 3 a 5 años o hasta que se confirme la ausencia de una mutación genética.

Para determinar si un paciente con retinoblastoma tiene una mutación en el gen RB1, se pueden examinar muestras de sangre o del tumor. Una vez que se identificó la mutación genética del paciente, se pueden examinar los otros miembros de la familia para detectar directamente la mutación. El gen RB1 está ubicado dentro de la banda q14 del cromosoma 13. Las secuencias exón por exón del gen RB1 muestran una mutación en la línea germinal en 90% de los pacientes con retinoblastoma hereditario.[11,12,13] Aunque un hallazgo positivo con la tecnología actual confirma la susceptibilidad, un resultado negativo no puede descartarlo de forma absoluta.[14] Los ensayos cuentan con varios pasos como: la secuencia del ADN para identificar las mutaciones dentro de los exones codificadores y la secuencia en los flancos inmediatos a las regiones intrónicas; la prueba de hibridación Southern para determinar los reordenamientos genómicos y los análisis de transcripción para detectar las mutaciones potenciales ensambladas de forma escondida entre los intrones. Esta expansión del análisis muestra de forma promisoria una mejor definición de la importancia de mutaciones originales en investigaciones experimentales realizadas en la Universidad de Pensilvania. Tales pruebas deberán realizarse solo en instituciones con experiencia en los análisis de las mutaciones del gen RB1.[14] En casos de mosaicismo somático o anomalías citogenéticas, las mutaciones no se pueden entender con facilidad y pueden ser necesarias, técnicas más exhaustivas tales como cariotipificación, amplificación múltiple dependiente de sonda e hibridización fluorescente in situ. La ausencia de mutaciones del RB1 detectables en algunos pacientes puede indicar que existen mecanismos subyacentes alternos en la formación del retinoblastoma.[15]

El asesoramiento genético es parte integral del tratamiento de pacientes de retinoblastoma y sus familias, ya sea con compromiso unilateral o bilateral.[16] Es de extrema importancia ayudar a los padres a entender las consecuencias genéticas de cada forma de retinoblastoma y a determinar el riesgo de la enfermedad en miembros de la familia.[13,16] El asesoramiento genético, sin embargo, no siempre es fácil de llevar a cabo. Las familias con retinoblastoma pueden tener una mutación con efecto fundador con una mutagénesis embrionaria que causa un mosaicismo genético de los gametos.[17] Una proporción significativa (10 –18%) de niños con retinoblastoma tiene un mosaicismo genético somático,[18,19] haciendo más complejos los antecedentes genéticos y contribuye a dificultar el asesoramiento genético.[14]

Factores que influyen en la mortalidad

El reto actual para aquellos que tratan el retinoblastoma es prevenir la pérdida de un ojo, la ceguera y otros efectos graves del tratamiento que reducen la longevidad o la calidad de vida. Con las mejorías en el diagnóstico y en el manejo del retinoblastoma en las últimas décadas, el retinoblastoma metastásico se observa en forma menos frecuente en los Estados Unidos y en otras naciones desarrolladas. Como resultado, hay otras causas de mortalidad relacionada con el retinoblastoma en la primera década de la vida, tales como el retinoblastoma trilateral y las neoplasias posteriores (NP), que se han convertido en contribuyentes importantes de la mortalidad relacionada con el retinoblastoma. En los Estados Unidos, antes del advenimiento de la quimiorreducción como una manera de manejar la enfermedad bilateral (hereditaria), el retinoblastoma trilateral contribuyó en más del 50% con la mortalidad relacionada con el retinoblastoma, en la primera década después del diagnóstico.[20,21]

Retinoblastoma trilateral

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que se presenta en 5 a 15% de los pacientes con la forma hereditaria del retinoblastoma y que se define mediante la formación de un tumor neuroblástico de la línea media intracraneal, típicamente hasta más de 20 meses después del diagnóstico del retinoblastoma.[22,23] Los pacientes que son asintomáticos al momento del diagnóstico de un tumor intracraneal tienen un pronóstico más favorable que aquellos pacientes sintomáticos.[22]

Considerando que el retinoblastoma trilateral tiene un pronóstico precario, y el corto intervalo entre el diagnóstico del retinoblastoma y la aparición de la enfermedad trilateral, el uso de exámenes mediante neuroimaginología de rutina podrían, potencialmente, detectar la mayoría de los casos dentro de los primeros 2 años del diagnóstico inicial.[22] Ya que no es claro si el diagnóstico temprano puede incidir en la supervivencia, la frecuencia de los exámenes de detección con imágenes de resonancia magnética se recomienda para aquellos presuntos de tener una enfermedad hereditaria o para aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos, con una frecuencia de cada 6 meses por 5 años. No es claro si esto tendrá un efecto en el desenlace o en la supervivencia.[23] Se deben evitar las exploraciones por tomografía computarizada como métodos de detección de rutina en estos niños debido a la percepción de riesgo sobre la exposición con radiación ionizante.

Neoplasias posteriores

Los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma presentan un marcado aumento en la frecuencia de neoplasias posteriores (NP).[24,25] Es posible que haya una relación entre el tipo de mutación de RB1 y la incidencia de las NP; la pérdida total de la actividad de RB1 tiene una incidencia mayor de NP.[26] Se notificó de una incidencia cumulativa de 26% (± 10%) en pacientes no irradiados y de 58% (± 10%) en los pacientes irradiados 50 años después del diagnóstico de retinoblastoma— con una tasa de cerca del 1% por año.[27] Sin embargo, los estudios más recientes que analizaron cohortes de pacientes tratados con una planificación y tecnología de administración más avanzadas notificaron que las tasas son de cerca de 9,4% en los pacientes no irradiados y de cerca del 30,4% en aquellos irradiados.[28] Las NP más comunes son osteosarcomas, sarcomas de tejido blando o melanomas. No hay pruebas de una mayor incidencia de leucemia mieloide aguda en niños con la forma hereditaria del retinoblastoma.[29][Grado de comprobación científica: 3iiiA] Solo un paciente, de 245 que recibieron etopósido, presentó leucemia promielocítica aguda después de 79 meses.[30]

Un estudio de cohorte con 963 pacientes, supervivientes de al menos por un año de un retinoblastoma hereditario, diagnosticados en dos instituciones estadounidenses entre 1914 y 1984, evaluó el riesgo general por sarcoma de tejido blando y por subtipo histológico. El leiomiosarcoma fue el subtipo más frecuente, con un 78% diagnosticado 30 o más años después del diagnóstico de retinoblastoma. Los riesgos fueron elevados en pacientes tratados con radioterapia o sin esta, y, en aquellos tratados con radioterapia, se vieron los sarcomas dentro y fuera del campo de radiación. El efecto cancerígeno de la radiación aumentó con la dosis, principalmente en los sarcomas secundarios donde un aumento por etapas es evidente en todas las categorías de dosis. En los pacientes irradiados, dos tercios de las NP se presentan dentro del tejido irradiado y un tercio se presenta afuera del campo de irradiación.[27] El riesgo de NP depende de forma importante de la edad del paciente al momento del suministro de la radioterapia de haz externo, especialmente en niños menores de 12 años, y el tipo histopatológico de NP puede depender de la edad.[28,9,31] Estos datos indican una predisposición genética para el sarcoma de tejido blando, además del riesgo de osteosarcoma.[32]

Ha llegado a ser evidente que los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma están también en riesgo de desarrollar cánceres epiteliales posteriormente en su adultez. Se presenta un marcado aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón, vejiga, y otros cánceres epiteliales.[33,34]

La supervivencia a partir de NP es definitivamente subóptima y varia ampliamente entre los estudios.[25,33,35,36,37,38] Sin embargo, con los avances terapéuticos, es esencial que todas las NP se traten con la intención de curarlos.[39] Aquellos que sobreviven a las NP tienen un riesgo siete veces mayor de presentar posteriormente una NP.[40] El riesgo se triplica cuando los pacientes se someten a radioterapia por su retinoblastoma.[41] No hay un claro aumento de las NP en pacientes con retinoblastoma esporádico más allá de las relacionadas con el tratamiento.[27,38]

Efectos tardíos del tratamiento del retinoblastoma

En cierto modo, el crecimiento orbitario se reduce tras la enucleación; sin embargo, el efecto de la enucleación en el volumen orbitario puede ser menor después de la colocación de un implante orbitario.[42]

Los pacientes con retinoblastoma muestran una variedad de defectos del campo visual a largo plazo después del tratamiento de su enfermedad intraocular. Estos defectos se relacionan con el tamaño del tumor, la ubicación y el método de tratamiento.[43] Se realizó un estudio sobre la agudeza visual después del tratamiento con quimioterapia sistémica y terapia oftálmica focal en 54 ojos de un total de 40 niños. Después de una mediana de seguimiento de 68 meses, 27 ojos (50%) tuvieron una agudeza visual final de 20/40 o mejor, y 36 ojos (67%) una agudeza visual final de 20/200 o mejor. Los factores clínicos que predijeron una agudeza visual de 20/40 o mejor fueron un margen tumoral de por lo menos 3 mm desde la foveola y el disco óptico y ausencia de líquido subretiniano.[44]

Considerando que el carboplatino sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma (para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Retinoblastoma intraocular y Retinoblastoma extraocular), se presentó una preocupación sobre la pérdida de audición relacionada con el tratamiento. Sin embargo, un análisis de 164 niños sometidos con seis ciclos de tratamiento con carboplatino (18,6 mg/kg por ciclo) no mostró una pérdida de la audición en los niños que presentaron un audiograma inicial normal.[45]

Referencias:

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2. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.
3. de Aguirre Neto JC, Antoneli CB, Ribeiro KB, et al.: Retinoblastoma in children older than 5 years of age. Pediatr Blood Cancer 48 (3): 292-5, 2007.
4. Castéra L, Sabbagh A, Dehainault C, et al.: MDM2 as a modifier gene in retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 102 (23): 1805-8, 2010.
5. de Oliveira Reis AH, de Carvalho IN, de Sousa Damasceno PB, et al.: Influence of MDM2 and MDM4 on development and survival in hereditary retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 59 (1): 39-43, 2012.
6. Zajaczek S, Jakubowska A, Kurzawski G, et al.: Age at diagnosis to discriminate those patients for whom constitutional DNA sequencing is appropriate in sporadic unilateral retinoblastoma. Eur J Cancer 34 (12): 1919-21, 1998.
7. Murphree L, Singh A: Heritable retinoblastoma: the RBI cancer predisposition syndrome. In: Singh A, Damato B: Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007, pp 428-33.
8. Abramson DH, Mendelsohn ME, Servodidio CA, et al.: Familial retinoblastoma: where and when? Acta Ophthalmol Scand 76 (3): 334-8, 1998.
9. Abramson DH, Frank CM: Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: a possible age effect on radiation-related risk. Ophthalmology 105 (4): 573-9; discussion 579-80, 1998.
10. Rothschild PR, Lévy D, Savignoni A, et al.: Familial retinoblastoma: fundus screening schedule impact and guideline proposal. A retrospective study. Eye (Lond) 25 (12): 1555-61, 2011.
11. Noorani HZ, Khan HN, Gallie BL, et al.: Cost comparison of molecular versus conventional screening of relatives at risk for retinoblastoma. Am J Hum Genet 59 (2): 301-7, 1996.
12. Lohmann DR, Gerick M, Brandt B, et al.: Constitutional RB1-gene mutations in patients with isolated unilateral retinoblastoma. Am J Hum Genet 61 (2): 282-94, 1997.
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41. Marees T, van Leeuwen FE, Schaapveld M, et al.: Risk of third malignancies and death after a second malignancy in retinoblastoma survivors. Eur J Cancer 46 (11): 2052-8, 2010.
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43. Abramson DH, Melson MR, Servodidio C: Visual fields in retinoblastoma survivors. Arch Ophthalmol 122 (9): 1324-30, 2004.
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Clasificación celular

El retinoblastoma se compone principalmente de células anaplásicas indiferenciadas que se originan en la retina. La histología muestra similaridades con el neuroblastoma y el meduloblastoma, incluso una acumulación alrededor de los vasos sanguíneos, necrosis, calcificación y rosetas Flexner-Wintersteiner. Los retinoblastomas se caracterizan por una proliferación celular marcada demostrada mediante un recuento alto de mitosis e índices de rotulación MIB-1 extremadamente altos.[1]

El retinoblastoma cavitario, una variante poco común del retinoblastoma, tiene cavidades lúcidas oftalmoscópicamente visibles dentro del tumor. Los espacios cavitarios tienen un aspecto hueco en la ecografía e hipofluorescente en la angiografía. Desde el punto de vista histopatológico, los espacios cavitarios han mostrado representar áreas de diferenciación de los fotorreceptores.[2] Estos tumores se relacionaron con una respuesta tumoral visible mínima a la quimioterapia, lo cual se piensa que es un signo de diferenciación tumoral.[3]

Referencias:

1. Schwimer CJ, Prayson RA: Clinicopathologic study of retinoblastoma including MIB-1, p53, and CD99 immunohistochemistry. Ann Diagn Pathol 5 (3): 148-54, 2001.
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3. Mashayekhi A, Shields CL, Eagle RC Jr, et al.: Cavitary changes in retinoblastoma: relationship to chemoresistance. Ophthalmology 112 (6): 1145-50, 2005.

Información sobre los estadios

A pesar de que hay varios sistemas de estadificación disponibles para el retinoblastoma, para los fines de tratamiento, el retinoblastoma se categoriza como enfermedad intraocular y extraocular.

Intraocular

El retinoblastoma intraocular se concentra en el ojo y puede estar limitado a la retina o se puede diseminar e involucrar otras estructuras tales como la coroides, el cuerpo ciliar, la cámara anterior y la cabeza del nervio óptico. El retinoblastoma intraocular, sin embargo, no se extiende más allá del ojo en los tejidos alrededor del ojo o hasta otras partes del cuerpo.

Extraocular

El retinoblastoma extraocular (metastásico) se diseminó más allá del ojo. Puede estar limitado a los tejidos alrededor del ojo (retinoblastoma orbitario), o se puede haber diseminado al sistema nervioso central, la médula ósea o los ganglios linfáticos.

Clasificación de los tumores intraoculares de Reese-Ellsworth

Reese y Ellsworth formularon un sistema de clasificación para el retinoblastoma intraocular que mostró tener importancia pronóstica en el mantenimiento de la vista y el control de la enfermedad local en un momento en que la cirugía y la radioterapia de haz externo (RHE) eran las únicas opciones de tratamiento.

Grupo I: muy favorable a la conservación de la visión

1.Tumor solitario, más pequeño que 4 diámetros de disco (DD), localizado en el ecuador o atrás del mismo.
2.Tumores múltiples, ninguno mayor que 4 DD, todos localizados en el ecuador o atrás del mismo.

Grupo II: favorable a la conservación de la visión

1.Tumor solitario, de 4 a 10 DD localizados en el ecuador o detrás del mismo.
2.Tumores múltiples, de 4 a 10 DD localizados detrás del ecuador.

Grupo III: es posible la conservación de la visión

1.Cualquier lesión localizada adelante del ecuador.
2.Tumor solitario, mayor de 10 DD detrás del ecuador.

Grupo IV: desfavorable a la conservación de la visión

1.Tumores múltiples, algunos mayores de 10 DD.
2.Cualquier lesión que se extiende anterior a la ora serrata.

Grupo V: muy desfavorable a la conservación de la visión

1.Tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina.
2.Diseminación vítrea.

Sistema internacional de clasificación para el retinoblastoma intraocular

Existe un sistema de clasificación nuevo para el retinoblastoma, el cual puede suministrar una mayor precisión en la estratificación de riesgo para los tratamientos más recientes. La clasificación internacional para el retinoblastoma intraocular del Children's Oncology Group que se usa en los estudios sobre tratamientos actuales, así como en algunos estudios institucionales, ha mostrado servir en la predicción de quienes tienen más probabilidad de curarse sin necesidad de enucleación o de RHE.[1,2,3,4]

  • Grupo A: tumores intraretinianos pequeños fuera de la foveola y la papila óptica.
    • Todos los tumores miden 3 mm o menos en su dimensión mayor, y están limitados a la retina y
    • Todos los tumores se ubican a más de 3 mm de la foveola y de 1,5 mm de la papila óptica.
  • Grupo B: todos los tumores aislados restantes están limitados a la retina.
    • Todos los demás tumores limitados a la retina que no están en el Grupo A.
    • El líquido subretiniano relacionado con el tumor está a menos de 3 mm del tumor, sin diseminación subretiniana.
  • Grupo C: enfermedad local discreta aislada, con diseminación subretiniana o vítrea mínimas.
    • Tumor(es) aislado(s).
    • Líquido subretiniano, presente o pasado, sin diseminación que comprometa hasta un cuarto de la retina.
    • Diseminación vítrea local fina, podría estar presente cerca de un tumor aislado.
    • Diseminación subretiniana local menos de 3 mm (2DD) del tumor.
  • Grupo D: enfermedad difusa con diseminación vítrea o subretiniana importante.
    • Tumor(es) puede(n) ser sólido(s) o difuso(s).
    • Líquido subretiniano presente o pasado sin diseminación, comprometiendo hasta la totalidad del desprendimiento de la retina.
    • Enfermedad vítrea difusa o sólida que puede incluir diseminación "grasosa" o masas tumorales avasculares.
    • Diseminación subretiniana difusa que puede incluir placas subretinianas o nódulos tumorales.
  • Grupo E: presencia de una o más de las siguientes características de pronóstico precario.
    • El tumor toca el cristalino.
    • Tumor anterior a la cara anterior vítrea comprometiendo el cuerpo ciliar o el segmento anterior.
    • Retinoblastoma infiltrante difuso.
    • Glaucoma neovascular.
    • Opacidad de los medios causada por hemorragia.
    • Necrosis tumoral con celulosis aséptica orbitaria.
    • Tuberculosis del globo ocular.

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el manejo de tumores infantiles, incluyendo un oncólogo pediatra, un oftalmólogo y un radiooncólogo.[1]

La meta del tratamiento es triple:

1.Erradicar la enfermedad para salvar la vida del paciente.
2.Conservar la visión al máximo.
3.Reducir el riesgo de secuelas tardías relacionadas al tratamiento, principalmente neoplasias posteriores.

El tipo de tratamiento requerido depende tanto de la extensión de la enfermedad dentro del ojo así como su diseminación por fuera del ojo, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo.[2] Los ojos con glaucoma y aquellos en el que el glaucoma resulta en buftalmía están relacionados de forma significativa con factores de riesgo patológicos de riesgo alto y la presencia de tumor residual en el orden microscópico.[3] La enucleación se reserva para pacientes con enfermedad intraocular unilateral avanzada sin esperanza de una visión útil en el ojo comprometido. El riesgo subsiguiente de recurrencia extraocular se puede aumentar con la presencia de características histopatológicas de riesgo alto tales como invasión coroidea marcada, invasión esclerótica e invasión del nervio óptico.[4,5]; [6][Grado de comprobación: 3iiDi] Las características clínicas son factores pronósticos de estos hallazgos histológicos que incluyen ojos con glaucoma, especialmente aquellos que han llegado a ser buftálmicos. La toma rutinaria de biopsia de médula ósea y la punción lumbar no están indicadas, excepto cuando hay un nivel alto de sospecha de que el tumor se ha diseminado más allá del globo.[7,8] Por ejemplo en pacientes con un recuento sanguíneo completo anormal o aquellos cuyos tumores muestran un compromiso coroideo marcado y los cuales se extienden hasta la lámina cribrosa en el análisis patológico del espécimen enucleado.

No es raro que los pacientes de retinoblastoma tengan una enfermedad extensa del ojo en el momento del diagnóstico, con tumores importantes comprometiendo más de la mitad de la retina, tumores múltiples difusamente comprometiendo la retina o la diseminación obvia al vítreo. La terapia sistémica se usa para tratar el ojo más afectado en aquellos con enfermedad bilateral.[9,10] Existe información que indica que el uso de la quimioterapia sistémica podría disminuir el riesgo de desarrollar un retinoblastoma trilateral.[11]

En los pacientes con retinoblastoma cavitario, se observa una respuesta visual mínima después de una quimioterapia intravenosa o intraarterial. A pesar de la disminución de la respuesta clínica, el retinoblastoma cavitario tiene un desenlace favorable a largo plazo con remisión tumoral estable y salvamento ocular. Por lo general, no son necesarios la quimioterapia intensiva o prolongada, o los tratamientos complementarios. En una serie retrospectiva de 26 retinoblastomas cavitarios que se trataron con quimiorreducción intravenosa o quimioterapia intraarterial, la mediana de reducción de la base tumoral fue de 22% y la mediana de reducción del espesor tumoral fue de 29%. Pese a la reducción mínima, se observó la reaparición del tumor en solo un ojo, se logró el salvamento ocular en 22 ojos y no hubo casos de metástasis o muerte durante 49 meses (intervalo, 6–189 meses) de seguimiento.[12]

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Tratamiento del retinoblastoma intraocular

El tratamiento del retinoblastoma es individualizado; se considera la edad del paciente, la lateralidad, la posibilidad de visión y la carga tumoral intraocular. Para las opciones de tratamiento, se considera tanto la cura de la enfermedad como la conservación de la vista.[1,2,3] Se pueden aplicar las diferentes combinaciones de abordajes para cada paciente, considerando dos escenarios principales: la enfermedad unilateral y la enfermedad bilateral.

Las opciones de tratamiento para el ojo afectado son las siguientes:

1.Enucleación: si el tumor es extenso y poca expectativa de una visión adecuada en el ojo afectado, se puede indicar la enucleación inicial, de acuerdo con la lateralidad. Los pacientes se deben vigilar de cerca en busca de una recidiva orbitaria de la enfermedad, principalmente durante los primeros 2 años después de la enucleación.[4][Grado de comprobación: 3iiA] La recaída en la órbita a menudo está relacionada con enfermedad sistémica (85%) y se debe manejar con tratamiento radical.
2.Radioterapia:
  • Radioterapia de haz externo (RHE): el retinoblastoma es una neoplasia maligna muy sensible a la radiación; las dosis que oscilan entre 35 y 46 Gy habitualmente resultan en remisiones a largo plazo. Debido a la necesidad de sedar a los niños más pequeños y a los detalles intrincados de la planificación de los campos, es importante tener una pericia especial en la radioterapia pediátrica. Los métodos más nuevos de administración de RHE se usan en muchos centros con el intento de reducir los efectos adversos a largo plazo. Esto incluye la radioterapia de intensidad modulada, radioterapia estereotáctica y la radioterapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas).[5,6,7] La RHE en lactantes causa fallas en el crecimiento de los huesos de la órbita lo cual resulta en una deformidad cosmética. Esta también aumenta el riesgo de neoplasias posteriores en niños con la forma hereditaria de retinoblastoma.
  • Braquiterapia: la braquiterapia con placas radiactivas es muy eficaz para el tratamiento de tumores retinales localizados que no son susceptibles a otros medios de terapia local.[8,9,10]
3.Tratamientos locales: para los pacientes sometidos a un tratamiento de último recurso para salvar el ojo, es necesaria una terapia local enérgica.
  • Crioterapia: la crioterapia se basa en la aplicación de una criosonda a la esclerótica, en las inmediaciones del tumor retinal. Se usa como tratamiento primario o con quimioterapia para tumores menores de 4 diámetros de disco (DD) en la porción anterior de la retina.
  • Terapia láser (termoterapia): la terapia láser se usa como tratamiento primario para tumores pequeños o en combinación con quimioterapia para tumores más grandes. La fotocoagulación tradicional, para la que se aplica el láser alrededor del tumor, dio lugar a la termoterapia. La termoterapia se administra directamente en la superficie del tumor mediante longitudes de onda infrarroja de luz.[11]
4.Quimioterapia sistémica: la quimioterapia sistémica tiene una función tanto en el entorno adyuvante para pacientes con patología de riesgo alto como en el marco de regímenes de último recurso para salvar el ojo, en los que se usa junto con tratamientos focales enérgicos. Durante los últimos 15 años, la quimioterapia sistémica que se usó en reducir el volumen tumoral (quimiorreducción) y para evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia en pacientes con tumores intraoculares, ha logrado que muchos ojos sean susceptibles al tratamiento con crioterapia o terapia con láser.[1,12,13]; [14][Grado de comprobación científica: 3iiDiii] La quimioterapia se continúa o se inicia con intervenciones simultáneas de control local.[15] Factores como la localización del tumor (mácula), la edad del paciente (paciente mayores de 2 meses) y el tamaño tumoral se correlacionan con la sensibilidad de respuesta a la quimioterapia.[15,16]

Generalmente se usa la quimioterapia multifarmacológica, aunque el carboplatino como fármaco único reduce el tamaño de los tumores del retinoblastoma.[17]; [18][Grado de comprobación: 3iiiDiii] La mayoría de los regímenes estándar incorporan vincristina, carboplatino y etopósido, aunque un régimen con dos fármacos sin etopósido también puede ser eficaz para los estadios intraoculares tempranos.[1,12,13,16,19,20,21,22,23] Las tasas de éxito de estos ensayos varían de centro a centro, pero en general, la tasa es más alta para tumores aislados sin diseminación vítrea. La recidiva tumoral local no es rara durante los primeros años de tratamiento,[24] y a menudo se puede tratar exitosamente con terapia focalizada.[10] Entre los pacientes con enfermedad hereditaria, los más jóvenes y aquellos con antecedentes familiares positivos, son los que más probablemente formarán tumores nuevos. La quimioterapia puede tratar lesiones pequeñas no detectadas previamente retrasando su crecimiento y esto puede mejorar la recuperación general con tratamiento focal.[25]

Hay datos que indican que el uso de quimioterapia sistémica puede disminuir el riesgo de la formación de un retinoblastoma trilateral.[26]

5.Quimioterapia subtenoniana (subconjuntiva): la administración periocular de carboplatino da lugar a concentraciones intraoculares altas del fármaco y este enfoque a menudo se usa en los abordajes de tratamiento ocular de último recurso, en particular cuando hay carga tumoral intravítrea alta. El carboplatino es suministrado por el oftalmólogo tratante dentro del espacio subtenoniano, y se usa generalmente junto con quimioterapia sistémica y terapias oftálmicas locales.[27,28,29] También se observaron respuestas con topotecán subtenoniano.[30]
6.Infusión arterial de quimioterapia oftálmica: la administración directa de quimioterapia en el globo ocular mediante canulación de la arteria oftálmica es un método factible y eficaz para salvar el ojo. En los primeros estudios, se usó melfalán, aunque se puede relacionar con efectos secundarios locales adversos, como parálisis de los terceros nervios craneales, edema orbitario, desprendimiento permanente de retina, hemorragia vítrea y cambio de pigmento en el epitelio retinal.[31] Se están probando otras sustancias, como el topotecán y el carboplatino como sustancias únicas o en combinación.[32] Las tasas de preservación ocular son mayores de 70% cuando se usa la infusión arterial de quimioterapia oftálmica como tratamiento primario, aunque las tasas de éxito son inferiores cuando se usa este abordaje luego de fracasar la quimioterapia sistémica o la radioterapia.[33,34,35,36] Se puede presentar vasculopatía retinal o coroidal en 10 a 20% de los pacientes.[37] Esta modalidad se sigue estudiando en centros de tratamientos muy especializados en retinoblastoma, pero los datos preliminares parecen indicar que esta modalidad de tratamiento resulta en tasas satisfactoria de preservación ocular en pacientes de retinoblastoma intraocular unilateral.[33,35,36,37,38,39,40,41]; [32,42][Grado de comprobación: 3iiDiii]; [43][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Este tratamiento no deja de presentar complicaciones en algunos casos.[33,40,44]

7.Quimioterapia intravítrea: hay estudios piloto que indican que una inyección intravítrea directa de melfalán puede ser eficaz para controlar las diseminaciones vítreas activas.[42][Grado de comprobación: 3iiDi]; [45][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Enfermedad unilateral

Opciones de tratamiento estándar

Debido a que la enfermedad unilateral es generalmente extensa y a menudo no hay ninguna expectativa de preservar una visión útil; habitualmente se recomienda realizar primero una cirugía (enucleación). Es necesario que el examen meticuloso del espécimen enucleado lo realice un patólogo experimentado para determinar la presencia de características de riesgo alto de enfermedad metastásica. Estas características incluyen la siembra de la cámara anterior, compromiso coroidal, tumor que se extiende más allá de la lámina cribrosa, o diseminación escleral y extraescleral.[23,46,47,48] Se indicó que se usó con éxito la terapia sistémica adyuvante con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, o con vincristina, carboplatino y etopósido, en algunos pacientes con características de riesgo alto evaluados mediante una revisión patológica después de la enucleación para prevenir la presentación de enfermedad metastásica,[23,49,50,51,52]; [53][Grado de comprobación: 2A] en comparación con los controles históricos.[54][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Se puede ofrecer quimioterapia y tratamientos locales enérgicos a pacientes con enfermedad unilateral, para intentar salvar el ojo y preservar la vista.[1,55,56] Las tasas de preservación ocular se correlacionan con el estadio intraocular.[57] En niños seleccionados con enfermedad unilateral, el grupo R-E se correlaciona con una quimiorreducción exitosa: 11% de los niños clasificados con enfermedad del grupo R-E II o III; 60% de los niños con enfermedad del grupo R-E IV, y 100% de los niños con enfermedad del grupo R-E V necesitan someterse a enucleación o RHE dentro de los cinco años del tratamiento.[58] Se debe administrar con cautela la quimioterapia prolongada y la enucleación tardía cuando el control tumoral no parece ser posible. La quimioterapia antes de la enucleación en ojos con enfermedad intraocular avanzada puede dar lugar a una estadificación inferior y a subestimar los datos probatorios patológicos de enfermedad extraretinales y extraocular, y a aumentar, como consecuencia, el riesgo de diseminación.[59]

En estudios piloto se evaluó la administración de quimioterapia a través de una cánula en la arteria oftálmica como tratamiento inicial del retinoblastoma unilateral y bilateral en estadio avanzado. En el entorno de un centro multidisciplinario de vanguardia, la quimioterapia intraarterial puede resultar en tasas de preservación ocular de más de 80% para pacientes de retinoblastoma unilateral intraocular avanzado.[36]; [33,38][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [34][Grado de comprobación : 3iiiDiv]

Debido a que una proporción de niños con retinoblastoma unilateral contraerán con el tiempo la misma enfermedad en el ojo opuesto, es muy importante que se examine periódicamente el ojo no afectado de los niños con retinoblastoma unilateral, independientemente del tratamiento recibido. La enfermedad bilateral asincrónica se presenta con mayor frecuencia en familias con padres afectados y los niños diagnosticados durante los primeros meses de vida. La resonancia magnética antes de la enucleación tiene sensibilidad y especificidad bajas para detectar una patología de riesgo alto.[60] Como se indicara, el asesoramiento genético y la puesta a prueba en el momento del diagnóstico resultan clave para definir el riesgo y planificar el seguimiento..

Enfermedad bilateral

El manejo de enfermedad bilateral depende del grado de la enfermedad en cada ojo. Se debe escoger la terapia sistemática para el ojo que presenta la enfermedad con grado más alto. Las opciones de tratamiento en las modalidades descritas para la enfermedad unilateral se pueden aplicar a uno o ambos ojos afectados en los pacientes con enfermedad bilateral.

Opciones de tratamiento estándar

Habitualmente, la enfermedad se encuentra más avanzada en un ojo, con menos compromiso del otro ojo. El ojo con la enfermedad más avanzada dicta el manejo general del tratamiento. Si bien puede ser necesaria la enucleación inicial de un ojo con enfermedad avanzada, puede ser necesario administrar quimioterapia adyuvante adaptada al riesgo, que es un enfoque más conservador en el que se usa quimiorreducción primaria con seguimiento cuidadoso de la respuesta y puede estar indicado el tratamiento focal (por ejemplo, crioterapia o terapia láser). La RHE se reserva ahora para aquellos pacientes cuyos ojos no responden adecuadamente a la quimioterapia sistémica inicial y a la consolidación focal.

Varios centros grandes en Europa y en Norteamérica publicaron los resultados de ensayos usando la quimioterapia sistémica junto con una consolidación local enérgica para pacientes con enfermedad bilateral.[1,20,24,25,56,57,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70]; [22][Grado de comprobación científica: 3iiDiv] La quimioterapia puede reducir el tamaño de los tumores (quimiorreducción) permitiendo que la terapia focal ulterior sea más eficaz.[1,46] Las estrategias del tratamiento difieren a menudo en términos de los regímenes quimioterapéuticos y de las medidas de control local.

Los centros que usan la clasificación R-E han mostrado que la meta de salvar los ojos se puede alcanzar en aquellos tumores que están en el grupo R-E IV o más bajos. El fundamento de los protocolos de quimiorreducción han sido el carboplatino, etopósido y la vincristina (CEV). Los estudios del Children's Hospital of Philadelphia y Wills Eye Hospital informaron que la enucleación o la RHE pueden ser evitadas en los ojos clasificados dentro de los grupos R-E I, II y II cuando los pacientes fueron tratados con seis ciclos.[1,12,21] Los tumores relacionados con diseminaciones masivas vítreas o subretinales han sido problemáticas.[71] El control local se alcanzó a menudo, de forma transitoria en pacientes con diseminación vítrea o con tumores muy grandes (grupo R-E V), y menos de la mitad de los pacientes fueron manejados exitosamente sin requerir RHE con enucleación o sin ella.[1,12]

Otros investigadores han notificado una tasa de éxito del 88 % (en 7 de 8 ojos), con nueve cursos de CEV y la adición de ciclosporina A en dosis altas (un modulador de la p-glicoproteína), sin requerir RHE o enucleación.[64,65] Sin embargo, se vieron resultados conflictivos en otro estudio usando el régimen de la ciclosporina en diez ojos del grupo R-E V, informando de sólo una tasa de éxito de 20% (2 de 10 ojos).[66]

El sistema International Classification para la estadificación de los retinoblastomas intraoculares predice mejor el éxito del tratamiento mediante quimioterapia sistémica en combinación con el control local. (Revisar en la sección Opciones de tratamiento en evaluación clínica de este sumario para una descripción más completa del sistema International Classification). Las combinaciones de carboplatino y etopósido (CE) [22,72] o CEV [73,74] junto con el control local resultaron en tasas de preservación superiores a 90% para la enfermedad intraocular temprana (ojos de los grupos A y B), 70 a 90% para ojos del grupo C y 40 a 50% para ojos del grupo D.[22,72,74]; [72][Grado de comprobación: 3iiDiv] Sin embargo, la RHE a menudo es necesaria para el salvamento ocular de los pacientes con enfermedad ocular avanzada.[72]; [73][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Para los pacientes con carga tumoral intraocular grande, o con diseminaciones subretinales o vítreas (ojos de grupos C y D), se exploró el uso de la quimioterapia periocular, generalmente en combinación con terapia sistémica.[27,75] Sin embargo, el resultado de este abordaje de tratamiento ocular como última opción no está bien definido.

La recomendación de tratamiento para ojos del grupo C es la enucleación inicial. El uso prolongado de quimioterapia sistémica para ojos del grupo C para evitar o demorar la enucleación se relacionó con una supervivencia específica para la enfermedad más baja (P <0,.001).[59][Grado de comprobación: 3iiiB]

La administración de quimioterapia mediante la canulación de la arteria oftálmica también demostró ser factible y eficaz en pacientes con enfermedad bilaterales, tanto en los entornos iniciales como de rescate.[33,38,43][Grado de comprobación: 3iiDii] No obstante, este tratamiento solo se debe realizar en un centro con experiencia e infraestructura de vanguardia, y con un dedicado equipo multidisciplinario.

Los tópicos sin resolver son el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. La mayoría de los pacientes son expuestos a etopósido, el cual se ha relacionado con leucemia secundaria en pacientes sin predisposición a cáncer, pero en tasas medianas, cuando se los compara con el riesgo de RHE en el retinoblastoma hereditario. En una base de datos retrospectiva y en una revisión de la literatura, los casos de leucemia mieloide aguda secundaria se identificaron entre los niños que recibieron epipodofilotoxinas. El riesgo que resulta de cálculos matemáticos de leucemia es desconocido y no está claro si el riesgo para los niños con retinoblastoma que reciben inhibidores de la topoisomerasa tipo II es mayor que el riesgo que existe en otros niños.[76]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Los estudios se planifican para una variedad de grupos de pacientes. El Sistema de clasificación internacional se usa en estos ensayos. Este esquema de clasificación se basa en la extensión y en la localización del retinoblastoma intraocular y se está usando en las series de protocolos en curso del COG. La versión preliminar de este sistema fue verificada como reproducible con datos preliminares de cinco centros que clasificaron a sus pacientes en un sitio de Internet en agosto de 2000. La experiencia con los sistemas de agrupamiento cercanamente relacionados, ha sido publicado.[2] Los datos se publicaron usando este sistema en un estudio de quimioterapia del retinoblastoma intraocular, donde el estadio pareció ser útil pronosticando un tratamiento exitoso sin enucleación o RHE.[74]

El siguiente es un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • Se está evaluando la administración de quimioterapia vía canulación de la arteria oftálmica como tratamiento inicial de la enfermedad avanzada unilateral o bilateral.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés intraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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36. Abramson DH, Marr BP, Brodie SE, et al.: Ophthalmic artery chemosurgery for less advanced intraocular retinoblastoma: five year review. PLoS One 7 (4): e34120, 2012.
37. Bianciotto C, Shields CL, Iturralde JC, et al.: Fluorescein angiographic findings after intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma. Ophthalmology 119 (4): 843-9, 2012.
38. Abramson DH, Dunkel IJ, Brodie SE, et al.: Superselective ophthalmic artery chemotherapy as primary treatment for retinoblastoma (chemosurgery). Ophthalmology 117 (8): 1623-9, 2010.
39. Shields CL, Bianciotto CG, Jabbour P, et al.: Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: report No. 1, control of retinal tumors, subretinal seeds, and vitreous seeds. Arch Ophthalmol 129 (11): 1399-406, 2011.
40. Shields CL, Bianciotto CG, Jabbour P, et al.: Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: report No. 2, treatment complications. Arch Ophthalmol 129 (11): 1407-15, 2011.
41. Shields CL, Kaliki S, Shah SU, et al.: Minimal exposure (one or two cycles) of intra-arterial chemotherapy in the management of retinoblastoma. Ophthalmology 119 (1): 188-92, 2012.
42. Ghassemi F, Shields CL: Intravitreal melphalan for refractory or recurrent vitreous seeding from retinoblastoma. Arch Ophthalmol 130 (10): 1268-71, 2012.
43. Palioura S, Gobin YP, Brodie SE, et al.: Ophthalmic artery chemosurgery for the management of retinoblastoma in eyes with extensive (>50%) retinal detachment. Pediatr Blood Cancer 59 (5): 859-64, 2012.
44. Suzuki S, Yamane T, Mohri M, et al.: Selective ophthalmic arterial injection therapy for intraocular retinoblastoma: the long-term prognosis. Ophthalmology 118 (10): 2081-7, 2011.
45. Munier FL, Gaillard MC, Balmer A, et al.: Intravitreal chemotherapy for vitreous disease in retinoblastoma revisited: from prohibition to conditional indications. Br J Ophthalmol 96 (8): 1078-83, 2012.
46. Levy C, Doz F, Quintana E, et al.: Role of chemotherapy alone or in combination with hyperthermia in the primary treatment of intraocular retinoblastoma: preliminary results. Br J Ophthalmol 82 (10): 1154-8, 1998.
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48. Eagle RC Jr: High-risk features and tumor differentiation in retinoblastoma: a retrospective histopathologic study. Arch Pathol Lab Med 133 (8): 1203-9, 2009.
49. Uusitalo MS, Van Quill KR, Scott IU, et al.: Evaluation of chemoprophylaxis in patients with unilateral retinoblastoma with high-risk features on histopathologic examination. Arch Ophthalmol 119 (1): 41-8, 2001.
50. Honavar SG, Singh AD, Shields CL, et al.: Postenucleation adjuvant therapy in high-risk retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (7): 923-31, 2002.
51. Chantada GL, Dunkel IJ, de Dávila MT, et al.: Retinoblastoma patients with high risk ocular pathological features: who needs adjuvant therapy? Br J Ophthalmol 88 (8): 1069-73, 2004.
52. Cuenca A, Giron F, Castro D, et al.: Microscopic scleral invasion in retinoblastoma: clinicopathological features and outcome. Arch Ophthalmol 127 (8): 1006-10, 2009.
53. Chantada GL, Fandiño AC, Guitter MR, et al.: Results of a prospective study for the treatment of unilateral retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 60-6, 2010.
54. Kaliki S, Shields CL, Shah SU, et al.: Postenucleation adjuvant chemotherapy with vincristine, etoposide, and carboplatin for the treatment of high-risk retinoblastoma. Arch Ophthalmol 129 (11): 1422-7, 2011.
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56. Schouten-Van Meeteren AY, Moll AC, Imhof SM, et al.: Overview: chemotherapy for retinoblastoma: an expanding area of clinical research. Med Pediatr Oncol 38 (6): 428-38, 2002.
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58. Shields CL, Honavar SG, Meadows AT, et al.: Chemoreduction for unilateral retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (12): 1653-8, 2002.
59. Zhao J, Dimaras H, Massey C, et al.: Pre-enucleation chemotherapy for eyes severely affected by retinoblastoma masks risk of tumor extension and increases death from metastasis. J Clin Oncol 29 (7): 845-51, 2011.
60. Chawla B, Sharma S, Sen S, et al.: Correlation between clinical features, magnetic resonance imaging, and histopathologic findings in retinoblastoma: a prospective study. Ophthalmology 119 (4): 850-6, 2012.
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62. Murphree AL, Villablanca JG, Deegan WF 3rd, et al.: Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 114 (11): 1348-56, 1996.
63. Jubran RF, Murphree AL, Villablanca JG: Low dose carboplatin/etoposide/vincristine (CEV) and local therapy (LT) for intraocular retinoblastoma group II-IV eyes. [Abstract] Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma, May 4, 2001, Fort Lauderdale, Fla. USA .
64. Gallie BL, Budning A, DeBoer G, et al.: Chemotherapy with focal therapy can cure intraocular retinoblastoma without radiotherapy. Arch Ophthalmol 114 (11): 1321-8, 1996.
65. Chan HSL, Heon E, Budning A, et al.: Improvement of the cure rate of intraocular retinoblastoma without significantly increasing toxicity with higher dose carboplatin-teniposide in a cyclosporine multidrug resistance-reversal regimen. [Abstract] Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma, May 4, 2001, Fort Lauderdale, Fla. USA .
66. Villablanca JG, Atchaneeyasakul L, Murphree AL: Clinical outcome of group V eyes treated with cyclosporin A (CSA)/carboplatin/etoposide/vincristine (CEV). [Abstract] Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma, May 4, 2001, Fort Lauderdale, Fla. USA .
67. Chan HS, Gallie BL, Munier FL, et al.: Chemotherapy for retinoblastoma. Ophthalmol Clin North Am 18 (1): 55-63, viii, 2005.
68. Rodriguez-Galindo C, Chantada GL, Haik BG, et al.: Treatment of retinoblastoma: current status and future perspectives. Curr Treat Options Neurol 9 (4): 294-307, 2007.
69. Shields CL, Mashayekhi A, Cater J, et al.: Macular retinoblastoma managed with chemoreduction: analysis of tumor control with or without adjuvant thermotherapy in 68 tumors. Arch Ophthalmol 123 (6): 765-73, 2005.
70. Qaddoumi I, Billups CA, Tagen M, et al.: Topotecan and vincristine combination is effective against advanced bilateral intraocular retinoblastoma and has manageable toxicity. Cancer 118 (22): 5663-70, 2012.
71. Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002.
72. Lumbroso-Le Rouic L, Aerts I, Lévy-Gabriel C, et al.: Conservative treatments of intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 115 (8): 1405-10, 1410.e1-2, 2008.
73. Cohen VM, Kingston J, Hungerford JL: The success of primary chemotherapy for group D heritable retinoblastoma. Br J Ophthalmol 93 (7): 887-90, 2009.
74. Shields CL, Mashayekhi A, Au AK, et al.: The International Classification of Retinoblastoma predicts chemoreduction success. Ophthalmology 113 (12): 2276-80, 2006.
75. Chantada GL, Fandino AC, Carcaboso AM, et al.: A phase I study of periocular topotecan in children with intraocular retinoblastoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 50 (4): 1492-6, 2009.
76. Gombos DS, Hungerford J, Abramson DH, et al.: Secondary acute myelogenous leukemia in patients with retinoblastoma: is chemotherapy a factor? Ophthalmology 114 (7): 1378-83, 2007.

Tratamiento del retinoblastoma extraocular

En países desarrollados, se presentan pocos pacientes con retinoblastoma y enfermedad extraocular. La enfermedad extraocular puede estar localizada en los tejidos blandos alrededor del ojo o del nervio óptico más allá del margen de resección. Sin embargo, una extensión más lejana puede ocurrir hacia el cerebro y las meninges con la diseminación subsiguiente al líquido espinal, así como enfermedad metastásica a distancia comprometiendo los pulmones, huesos y la médula ósea.

Opciones de tratamiento estándar

Retinoblastoma orbitario y loco-regional

El retinoblastoma orbitario se presenta como resultado de la evolución del tumor a través de los vasos emisarios y de la esclera. Por esta razón, la enfermedad transescleral es considerada como extraocular y por lo tanto se debe ser tratar como tal. El retinoblastoma orbitario se presenta de forma aislada en 60 a 70% de los casos; las metástasis linfáticas, hematógenas y al sistema nervioso central (SNC) se presentan en el resto de los pacientes. El tratamiento deberá incluir quimioterapia sistémica y radioterapia; con este enfoque, el 60 a 85% de los pacientes son curados. Debido a que la mayoría de las recidivas se presentan en el SNC, se recomiendan los regímenes que usan medicamento con reconocida penetración al SNC. Regímenes diferentes de quimioterapia que son considerados eficaces, incluyen vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y platino y regímenes basados en epipodofilotoxina, o una combinación de ambos.[1,2,3] Para los pacientes con enfermedad orbitaria macroscópica, se recomienda posponer la cirugía hasta que se obtenga una respuesta a la quimioterapia (generalmente con dos o tres cursos de tratamiento). La enucleación se debería entonces llevar a cabo y administrar unos cuatro o seis cursos adicionales de quimioterapia. El control local se podría asegurar con la irradiación orbitaria (40 Gy a 45 Gy). Con este abordaje, no se requiere entonces de la exenteración orbitaria.[3] Los pacientes con compromiso aislado del nervio óptico en el punto de la transección deberían recibir también un tratamiento similar, y la irradiación deberá incluir toda la órbita (36 Gy) con un refuerzo de 10 Gy al quiasma (total 46 Gy).[2]

Enfermedad del sistema nervioso central

La diseminación intracraneal se presenta por extensión directa a través del nervio óptico y su pronóstico es desalentador. Para estos pacientes, el tratamiento debería considerar una quimioterapia sistémica intensa basada en platino y terapia dirigida al SNC. Aunque la quimioterapia intratecal se ha usado de forma tradicional, no existen datos probatorios preclínicos o clínicos que apoyen su uso. Aunque el uso de la irradiación en estos pacientes es polémico, se han observado respuestas con irradiación craneoespinal, usando 25 Gy a 35 Gy en el eje craneoespinal completo y un refuerzo (10 Gy) para las áreas con enfermedad detectable. Se evaluó una intensificación terapéutica con quimioterapia mieloablativa a dosis altas y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas, pero su función no es clara aún.[4][Grado de comprobación: 3iiA]

Retinoblastoma trilateral

El retinoblastoma trilateral se asocia generalmente con una lesión pineal o menos frecuente, con una lesión supraselar. En los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma, la enfermedad del SNC tiene menos probabilidades de resultar en una diseminación regional o metastásica que un foco intracraneal primario, tal como un tumor pineal. El pronóstico para los pacientes con retinoblastoma trilateral es muy precario; la mayoría de los pacientes muere por la enfermedad diseminada al neuroeje en menos de 9 meses. Mientras que los pineoblastomas que se presentan en pacientes mayores son sensibles a la radioterapia, las estrategias actuales están orientadas a evitar la irradiación con el uso de una quimioterapia intensiva seguida por consolidación con quimioterapia mieloablativa y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas; el cual es un abordaje similar a aquel que se usa en el tratamiento de los tumores cerebrales en niños.[5]

Debido al pronóstico precario del retinoblastoma trilateral, la detección por neuroimaginología es una práctica común. Considerando que no es claro si el diagnóstico temprano puede tener un impacto en la supervivencia, la frecuencia de los exámenes de detección con imágenes de resonancia magnética en aquellos con la sospecha de tener una enfermedad hereditaria o en aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos se ha recomendado tan frecuente como cada seis meses hasta por cinco años. Dado el corto intervalo entre el diagnóstico del retinoblastoma y la aparición del retinoblastoma trilateral, los exámenes de detección de rutina podrían descubrir la mayoría de los casos a dos años. Sin embargo, no es claro si la evaluación con neuroimágenes mejora la supervivencia.[6] Las exploraciones por tomografía computarizada no se deben usar como métodos de detección de rutina en estos niños debido al riesgo reconocido de la radiación ionizante.

Retinoblastoma metastásico extracraneal

Las metástasis hematógenas se pueden desarrollar en los huesos, médula ósea y con menos frecuencia en el hígado. Aunque se ha notificado de supervivientes a largo plazo con quimioterapia convencional, estos informes se deben considerar como anecdóticos; el retinoblastoma metastásico no es curable con la quimioterapia convencional. En los últimos años, sin embargo, estudios de pequeñas series de pacientes mostraron que el retinoblastoma metastásico puede ser curado usando quimioterapia mieloablativa de dosis altas y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas.[7,8,9,10,11,12,13]; [14][Grado de comprobación: 3iiA]

No existe un tratamiento claramente eficaz o un tratamiento estándar para tratar el retinoblastoma extraocular, aunque se usan la irradiación orbitaria y la quimioterapia. En el pasado, se usó la terapia paliativa con radioterapia (incluyendo la irradiación craneoespinal cuando hay compromiso meníngeo) con quimioterapia intratecal (incluyendo: metotrexato, citarabina e hidrocortisona) o sin quimioterapia y además, los cuidados de soporte.[15] Un estudio retrospectivo mostró que la enfermedad extraocular, manifestada por resalte con gadolinio en la imaginología por resonancia magnética del nervio óptico proximal, podría responder al tratamiento con quimioterapia neoadyuvante antes de la enucleación.[16][Grado de comprobación científica: 3iiDi]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Dos informes indican que la terapia intensiva multimodal con rescate autógeno de células madre podría tener actividad en los pacientes con retinoblastoma metastásico.[4,14][Grado de comprobación científica: 3iiA] Se observaron respuestas escasas tanto en el SNC (incluyendo el trilateral) y las metástasis sistémicas. Sin embargo, estas estrategias permanecen en investigación clínica.

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-ARET0321 (Quimioterapia combinada, trasplante de células madre [TCM] autógeno o radioterapia para el tratamiento de pacientes jóvenes con retinoblastoma extraocular): los pacientes con retinoblastoma metastásico o recurrente que están por fuera del globo son idóneos para el tratamiento con quimioterapia convencional combinada, quimioterapia de dosis altas y TCM con radiación convencional.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Antoneli CB, Ribeiro KB, Rodriguez-Galindo C, et al.: The addition of ifosfamide/etoposide to cisplatin/teniposide improves the survival of children with retinoblastoma and orbital involvement. J Pediatr Hematol Oncol 29 (10): 700-4, 2007.
2. Aerts I, Sastre-Garau X, Savignoni A, et al.: Results of a multicenter prospective study on the postoperative treatment of unilateral retinoblastoma after primary enucleation. J Clin Oncol 31 (11): 1458-63, 2013.
3. Radhakrishnan V, Kashyap S, Pushker N, et al.: Outcome, pathologic findings, and compliance in orbital retinoblastoma (International Retinoblastoma Staging System stage III) treated with neoadjuvant chemotherapy: a prospective study. Ophthalmology 119 (7): 1470-7, 2012.
4. Dunkel IJ, Chan HS, Jubran R, et al.: High-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell rescue for stage 4B retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 149-52, 2010.
5. Dunkel IJ, Jubran RF, Gururangan S, et al.: Trilateral retinoblastoma: potentially curable with intensive chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 54 (3): 384-7, 2010.
6. Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999.
7. Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al.: High-dose chemotherapy with carboplatin, etoposide and cyclophosphamide followed by a haematopoietic stem cell rescue in patients with high-risk retinoblastoma: a SFOP and SFGM study. Eur J Cancer 33 (14): 2368-75, 1997.
8. Kremens B, Wieland R, Reinhard H, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma. Bone Marrow Transplant 31 (4): 281-4, 2003.
9. Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of metastatic retinoblastoma. Ophthalmology 110 (6): 1237-40, 2003.
10. Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma. Cancer 89 (10): 2117-21, 2000.
11. Matsubara H, Makimoto A, Higa T, et al.: A multidisciplinary treatment strategy that includes high-dose chemotherapy for metastatic retinoblastoma without CNS involvement. Bone Marrow Transplant 35 (8): 763-6, 2005.
12. Jubran RF, Erdreich-Epstein A, Butturini A, et al.: Approaches to treatment for extraocular retinoblastoma: Children's Hospital Los Angeles experience. J Pediatr Hematol Oncol 26 (1): 31-4, 2004.
13. Palma J, Sasso DF, Dufort G, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma with high-dose chemotherapy and autologous stem cell rescue in South America. Bone Marrow Transplant 47 (4): 522-7, 2012.
14. Dunkel IJ, Khakoo Y, Kernan NA, et al.: Intensive multimodality therapy for patients with stage 4a metastatic retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 55-9, 2010.
15. Rootman J, Hofbauer J, Ellsworth RM, et al.: Invasion of the optic nerve by retinoblastoma: a clinicopathological study. Can J Ophthalmol 11 (2): 106-14, 1976.
16. Armenian SH, Panigrahy A, Murphree AL, et al.: Management of retinoblastoma with proximal optic nerve enhancement on MRI at diagnosis. Pediatr Blood Cancer 51 (4): 479-84, 2008.

Tratamiento del retinoblastoma recidivante

El pronóstico de un paciente con retinoblastoma recidivante o evolutivo depende de su localización y de la extensión de la recidiva o de su evolución, así como del tratamiento previo. Los tumores intraoculares nuevos pueden originarse en pacientes con la forma hereditaria de la enfermedad cuyos ojos han sido tratados con medidas focales solamente, ya que cada célula en la retina porta la mutación del gen RB1; esto, técnicamente no es una recidiva. Aun con tratamiento previo consistente en quimiorreducción y medidas focales en los pacientes muy jóvenes con retinoblastoma hereditario, la vigilancia puede detectar tumores nuevos en un estadio más temprano y la terapia focal adicional, incluyendo la braquiterapia de placa, puede ser exitosa en la erradicación tumoral.[1,2,3,4,5] Cuando la recidiva o la evolución del retinoblastoma está limitada al ojo y es pequeña, el pronóstico para la visión y la supervivencia pueden ser excelentes con solo tratamiento local.[6][Grado de comprobación científica: 3iiDiv] Si la recidiva o evolución se limitan al ojo pero son extensas, el pronóstico de la visión es precario; no obstante, la supervivencia continúa siendo excelente. La recidiva en la órbita después de la enucleación se debe manejar con quimioterapia intensa adicional a la radioterapia local debido al riesgo alto de enfermedad metastásica.[7][Grado de comprobación científica: 3iiA] Si la recidiva o la evolución es extraocular, la probabilidad de supervivencia es menor de 50%. En esta circunstancia, el tratamiento depende de muchos factores y de las consideraciones individuales del paciente y los ensayos clínicos pueden ser apropiados y deberán ser tomados en cuenta.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002.
2. Gombos DS, Kelly A, Coen PG, et al.: Retinoblastoma treated with primary chemotherapy alone: the significance of tumour size, location, and age. Br J Ophthalmol 86 (1): 80-3, 2002.
3. Shields CL, Shelil A, Cater J, et al.: Development of new retinoblastomas after 6 cycles of chemoreduction for retinoblastoma in 162 eyes of 106 consecutive patients. Arch Ophthalmol 121 (11): 1571-6, 2003.
4. Lee TC, Hayashi NI, Dunkel IJ, et al.: New retinoblastoma tumor formation in children initially treated with systemic carboplatin. Ophthalmology 110 (10): 1989-94; discussion 1994-5, 2003.
5. Wilson MW, Haik BG, Billups CA, et al.: Incidence of new tumor formation in patients with hereditary retinoblastoma treated with primary systemic chemotherapy: is there a preventive effect? Ophthalmology 114 (11): 2077-82, 2007.
6. Chan MP, Hungerford JL, Kingston JE, et al.: Salvage external beam radiotherapy after failed primary chemotherapy for bilateral retinoblastoma: rate of eye and vision preservation. Br J Ophthalmol 93 (7): 891-4, 2009.
7. Kim JW, Kathpalia V, Dunkel IJ, et al.: Orbital recurrence of retinoblastoma following enucleation. Br J Ophthalmol 93 (4): 463-7, 2009.

Modificaciones a este sumario (06 / 07 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se añadió texto para indicar que puede haber una relación entre el tipo de mutación de RB1 y la incidencia de neoplasias posteriores (NP); la pérdida total de la actividad de RB1 tiene una incidencia mayor de las NP (se citó a Dommering et al. como referencia 26). Se añadió texto adicional para indicar que solo un paciente, de 245 que recibieron etopósido, presentó leucemia promielocítica aguda después de 79 meses. (se citó a Turaka et al. como referencia 30).

Se añadió texto para indicar que en cierto modo, el crecimiento orbitario se reduce tras la enucleación; sin embargo, el efecto de la enucleación en el volumen orbitario puede ser menor después de la colocación de un implante orbitario (se citó a Chojniak et al. como referencia 42).

Clasificación celular

Se añadió texto para indicar que el retinoblastoma cavitario, una variante poco común del retinoblastoma, tiene cavidades lúcidas oftalmoscópicamente visibles dentro del tumor; que los espacios cavitarios tienen un aspecto hueco en la ecografía, e hipofluorescente en la angiografía y que desde el punto de vista histopatológico, los espacios cavitarios han mostrado representar áreas de diferenciación de los fotorreceptores (se citó a Palamar et al. como referencia 2). Además se añadió texto para indicar que estos tumores se relacionaron con una respuesta tumoral visible mínima a la quimioterapia, lo cual se piensa que es un signo de diferenciación tumoral (se citó a Mashayekhi et al. como referencia 3).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se añadió texto para indicar que en los pacientes de retinoblastoma cavitario, se observa una respuesta visual mínima después de una quimioterapia intravenosa o intraarterial; a pesar de la disminución de respuesta clínica, el retinoblastoma cavitario tiene un desenlace favorable a largo plazo con remisión tumoral estable y salvamento ocular. Por lo general, no son necesarios la quimioterapia intensiva o prolongada, o los tratamientos complementarios (se citó a Rojanaporn et al. como referencia 12).

Tratamiento del retinoblastoma intraocular

Se añadió a Aerts et al. como referencia 23.

Se revisó el texto para indicar que también se están probando otras sustancias, como el topotecán y el carboplatino como sustancias únicas o en combinación (se citó a Marr et al. como referencia 32).

Se añadió a Abramson et al. como referencia 36, a Ghassemi et al. como referencia 42 y el grado de comprobación científica 3iiDiii, y a Palioura et al. como referencia 43 y el grado de comprobación científica 3iiDiv.

Se añadió texto para indicar que hay estudios piloto que indican que una inyección intravítrea directa de melfalán puede ser eficaz para controlar las diseminaciones vítreas activas (se citó a Ghassemi et al. como referencia 42 y el grado de comprobación científica 3iiDi, y a Munier et al como referencia 45 y el grado de comprobación científica 3iiiDiii).

Se añadió a Qaddoumi et al. como referencia 70.

Tratamiento del retinoblastoma extraocular

Se añadió a Aerts et al. y a Radhakrishnan et al. como referencias 2 y 3, respectivamente.

Se añadió a Palma et al. como referencia 13.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del retinoblastoma. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Retinoblastoma son:

  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
  • Karen Jean Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Nita Louise Seibel, MD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Retinoblastoma. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/retinoblastoma/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las "Mejores Opciones," páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Última revisión: 2013-06-07

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