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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Linfoma no Hodgkin en adultos

Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos

Los linfomas no Hodgkin (LNH) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoproliferativas que tienen diferentes modelos de comportamiento y respuestas al tratamiento.[1]

Al igual que el linfoma de Hodgkin, el LNH se origina habitualmente en los tejidos linfoides y se puede diseminar hasta otros órganos. Sin embargo, el LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene predilección mucho mayor por diseminarse hasta sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y el tratamiento.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por LNH en los Estados Unidos en 2013:[2]

  • Casos nuevos: 69.740.
  • Defunciones: 19.020.

Anatomía

El LNH habitualmente se origina en los tejidos linfoides.

Sistema linfático; el dibujo muestra los vasos linfáticos y los órganos linfáticos, incluso los ganglios linfáticos, las amígdalas, el timo, el bazo y la médula ósea. Un recuadro muestra la estructura interior de un ganglio linfático y de los vasos linfáticos adjuntos, con flechas que indican cómo circula la linfa (un líquido claro) hacia adentro y afuera del ganglio linfático. Otro recuadro muestra una vista ampliada de la médula ósea con células sanguíneas.

Pronóstico y supervivencia

Los LNH se pueden dividir en dos grupos pronósticos: linfomas de crecimiento lento y linfomas de crecimiento rápido.

Los tipos de crecimiento lento de LNH tienen un pronóstico relativamente bueno, con una mediana de supervivencia de hasta 10 a 20 años, pero habitualmente no son curables en los estadios clínicos avanzados. Los estadios tempranos (estadios I y II) del LNH de crecimiento lento se pueden tratar eficazmente con radioterapia sola. La mayoría de los tipos poco activos tienen morfología ganglionar (o folicular).

Los tipos de LNH de crecimiento rápido tienen una evolución natural más corta, pero un número significativo de estos pacientes se puede curar con regímenes intensivos de quimioterapia combinada.

En general, con los tratamientos modernos para pacientes de LNH, la supervivencia general a 5 años es de más de 60%. De los pacientes de LNH de crecimiento rápido, se puede curar más de 50%. La vasta mayoría de recaídas se presenta en los primeros dos años después de terminar el tratamiento. El riesgo de recaída tardía es más alto para pacientes que presentan histología de enfermedad poco activa como de enfermedad dinámica.[3]

Mientras que el LNH de crecimiento lento es sensible a la inmunoterapia, la radioterapia y la quimioterapia, por lo general se observa una tasa continua de recaída en los estadios avanzados. Sin embargo, los pacientes a menudo se pueden volver a tratar con bastante éxito si la histología de la enfermedad permanece en un grado bajo. Los pacientes que se presentan con formas de LNH dinámicas o que se vuelven de crecimiento rápido pueden tener remisiones completas sostenidas con regímenes de quimioterapia combinada o con una consolidación intensiva con apoyo de células de la médula ósea o de células madre.[4,5]

Referencias:

1. Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW: Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 380 (9844): 848-57, 2012.
2. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2013. Available online. Last accessed September 5, 2013.
3. Cabanillas F, Velasquez WS, Hagemeister FB, et al.: Clinical, biologic, and histologic features of late relapses in diffuse large cell lymphoma. Blood 79 (4): 1024-8, 1992.
4. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997.
5. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995.

Efectos tardíos del tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos

Se observaron efectos tardíos del tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH). La radioterapia dirigida a la pelvis y las dosis acumuladas grandes de ciclofosfamida se relacionaron con un riesgo alto de esterilidad permanente.[1] Hasta tres décadas después del diagnóstico, los pacientes tienen un riesgo significativamente elevado de presentar un segundo cáncer primario, especialmente los siguientes:[1,2,3]

  • Cáncer de pulmón.
  • Cáncer de cerebro.
  • Cáncer de riñón.
  • Cáncer de vejiga.
  • Melanoma.
  • Linfoma de Hodgkin.
  • Leucemia no linfocítica aguda.

La disfunción del ventrículo izquierdo fue uno de los efectos tardíos más importantes en los pacientes de LNH de grado alto sobrevivientes a largo plazo que recibieron más de 200 mg/m² de doxorrubicina.[4,5]

El síndrome mielodisplásico y la leucemia mielógena aguda son complicaciones tardías del tratamiento mielodepresor con apoyo de médula ósea autógena o de células madre de la sangre periférica, al igual que de la quimioterapia convencional con alquilantes.[1,6,7,8,9,10,11,12,13] La mayoría de estos pacientes presentan hematopoyesis clonal aun antes del trasplante; ello indica que las lesiones hematológicas habitualmente se presentan durante la quimioterapia de inducción o reinducción.[8,14,15] En una serie de 605 pacientes con una mediana de seguimiento de 10 años después de un trasplante de médula ósea (TMO) autógeno con acondicionamiento con ciclofosfamida y radioterapia total del cuerpo, la incidencia de una segunda neoplasia maligna fue de 21% y 10% de ellos fueron tumores sólidos.[16] Se notificaron embarazos exitosos de mujeres jóvenes después de un TMO autógena en los que los niños nacieron sin anomalías congénitas.[17]

Referencias:

1. Mudie NY, Swerdlow AJ, Higgins CD, et al.: Risk of second malignancy after non-Hodgkin's lymphoma: a British Cohort Study. J Clin Oncol 24 (10): 1568-74, 2006.
2. Travis LB, Curtis RE, Glimelius B, et al.: Second cancers among long-term survivors of non-Hodgkin's lymphoma. J Natl Cancer Inst 85 (23): 1932-7, 1993.
3. Hemminki K, Lenner P, Sundquist J, et al.: Risk of subsequent solid tumors after non-Hodgkin's lymphoma: effect of diagnostic age and time since diagnosis. J Clin Oncol 26 (11): 1850-7, 2008.
4. Haddy TB, Adde MA, McCalla J, et al.: Late effects in long-term survivors of high-grade non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 16 (6): 2070-9, 1998.
5. Moser EC, Noordijk EM, van Leeuwen FE, et al.: Long-term risk of cardiovascular disease after treatment for aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 107 (7): 2912-9, 2006.
6. Darrington DL, Vose JM, Anderson JR, et al.: Incidence and characterization of secondary myelodysplastic syndrome and acute myelogenous leukemia following high-dose chemoradiotherapy and autologous stem-cell transplantation for lymphoid malignancies. J Clin Oncol 12 (12): 2527-34, 1994.
7. Stone RM, Neuberg D, Soiffer R, et al.: Myelodysplastic syndrome as a late complication following autologous bone marrow transplantation for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 12 (12): 2535-42, 1994.
8. Armitage JO, Carbone PP, Connors JM, et al.: Treatment-related myelodysplasia and acute leukemia in non-Hodgkin's lymphoma patients. J Clin Oncol 21 (5): 897-906, 2003.
9. André M, Mounier N, Leleu X, et al.: Second cancers and late toxicities after treatment of aggressive non-Hodgkin lymphoma with the ACVBP regimen: a GELA cohort study on 2837 patients. Blood 103 (4): 1222-8, 2004.
10. Oddou S, Vey N, Viens P, et al.: Second neoplasms following high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation for malignant lymphomas: a report of six cases in a cohort of 171 patients from a single institution. Leuk Lymphoma 31 (1-2): 187-94, 1998.
11. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Moderate increase of secondary hematologic malignancies after myeloablative radiochemotherapy and autologous stem-cell transplantation in patients with indolent lymphoma: results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 22 (24): 4926-33, 2004.
12. McLaughlin P, Estey E, Glassman A, et al.: Myelodysplasia and acute myeloid leukemia following therapy for indolent lymphoma with fludarabine, mitoxantrone, and dexamethasone (FND) plus rituximab and interferon alpha. Blood 105 (12): 4573-5, 2005.
13. Morton LM, Curtis RE, Linet MS, et al.: Second malignancy risks after non-Hodgkin's lymphoma and chronic lymphocytic leukemia: differences by lymphoma subtype. J Clin Oncol 28 (33): 4935-44, 2010.
14. Mach-Pascual S, Legare RD, Lu D, et al.: Predictive value of clonality assays in patients with non-Hodgkin's lymphoma undergoing autologous bone marrow transplant: a single institution study. Blood 91 (12): 4496-503, 1998.
15. Lillington DM, Micallef IN, Carpenter E, et al.: Detection of chromosome abnormalities pre-high-dose treatment in patients developing therapy-related myelodysplasia and secondary acute myelogenous leukemia after treatment for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 19 (9): 2472-81, 2001.
16. Brown JR, Yeckes H, Friedberg JW, et al.: Increasing incidence of late second malignancies after conditioning with cyclophosphamide and total-body irradiation and autologous bone marrow transplantation for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 23 (10): 2208-14, 2005.
17. Jackson GH, Wood A, Taylor PR, et al.: Early high dose chemotherapy intensification with autologous bone marrow transplantation in lymphoma associated with retention of fertility and normal pregnancies in females. Scotland and Newcastle Lymphoma Group, UK. Leuk Lymphoma 28 (1-2): 127-32, 1997.

Clasificación celular del linfoma de Hodgkin en adultos

Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios exigen una preparación especial del tejido (por ejemplo, tejido congelado). El conocimiento de los marcadores de superficie celular y los reordenamientos de genes receptores de inmunoglobulina y células T puede ayudar a tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. El exceso clonal de inmunoglobulina de cadena ligera puede distinguir las células linfoides malignas de las células reactivas. Como el pronóstico y el abordaje del tratamiento se ven influenciados por la histopatología, es sumamente importante que un hematopatólogo con experiencia en el diagnóstico de linfomas revise cuidadosamente los especímenes de la biopsia. Aunque se recomiendan biopsias de los ganglios linfáticos cada vez que sea posible, a veces son suficientes los datos inmunofenotípicos para permitir un diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con aguja fina.[1,2]

Sistemas de clasificación históricos

Tradicionalmente, el tratamiento uniforme de pacientes de linfoma no Hodgkin (LNH) se vio impedido por la falta de un sistema uniforme de clasificación. En 1982, se publicaron los resultados de un estudio de consenso llamado Working Formulation.[3] En la Working Formulation, se combinaron los resultados de seis sistemas importantes de clasificación en una sola. Esto permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones y países. La clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, por lo común ya no se usa.

Cuadro 1. Sistemas tradicionales de clasificación del LNH

Working Formulation[3] Clasificación de Rappaport
Grado bajo  
A. Linfocítico pequeño, compatible con leucemia linfocítica crónica Linfocítico difuso, bien diferenciado
B. Folicular, con predominio de células hendidas pequeñas Linfocítico ganglionar, pobremente diferenciado
C. Folicular, de células hendidas pequeñas mixtas y células grandes Ganglionar mixto, linfocítico e histiocítico
Grado intermedio  
D. Folicular, con predominio de células grandes Histiocítico ganglionar
E. Difuso, células hendidas pequeñas Linfocítico difuso, pobremente diferenciado
F. Difuso, mixto, células pequeñas y grandes Difuso mixto, linfocítico e histiocítico
G. Difuso, células grandes, hendidas o no hendidas Difuso histiocítico
Grado alto  
H. Inmunoblástico, células grandes Difuso histiocítico
I. Linfoblástico, células contorneadas o no contorneadas Difuso linfoblástico
J. Células pequeñas no hendidas, de Burkitt o no de Burkitt Difuso indiferenciado, Burkitt o no Burkitt

Sistemas de clasificación actuales

A medida que mejoró la comprensión del LNH y que el diagnóstico histopatológico del LNH se volvió más sofisticado con el uso de técnicas inmunológicas y genéticas, se describió un cierto número de entidades patológicas nuevas.[4] Además, cambió la manera de entender y de tratar muchos de los subtipos patológicos descritos anteriormente. Como resultado, la Working Formulation se tornó obsoleta y menos útil para los médicos y patólogos. Es por eso que patólogos de Europa y los Estados Unidos propusieron una nueva clasificación, la Revised European American Lymphoma (REAL).[5,6,7,8] Desde 1995, los miembros de las sociedades europeas y estadounidenses de hematopatología colaboran en la elaboración de una clasificación nueva de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que representa una versión actualizada del sistema REAL.[9,10]

En la modificación que realizó la OMS de la clasificación REAL, se reconocen tres categorías importantes de neoplasias linfoides malignas con base en la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células T/citolíticas naturales (CN) y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemias linfoides se incluyen en esta clasificación porque tanto la fase sólida como la fase circulante están presentes en muchas neoplasias linfoides, y la distinción entre ellas es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica de células B y el linfoma linfocítico de células B pequeñas son, simplemente, distintas manifestaciones de la misma neoplasia, tal como lo son los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías de células B y de células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasias precursoras, que corresponden a los estadios tempranos de diferenciación, y las neoplasias diferenciadas más maduras.[9,10]

Clasificación REAL/OMS actualizada

Neoplasia de células B

1.Neoplasia de células B precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras/linfoma linfoblástico (LLB).
2.Neoplasias de células B periféricas.
1.Leucemia linfocítica crónica de células B/linfoma linfocítico de células pequeñas.
2.Leucemia prolinfocítica de células B.
3.Linfoma linfoplasmacítico/inmunocitoma.
4.Linfoma de células del manto.
5.Linfoma folicular.
6.Linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal de tipo de tejido linfático asociado con mucosa (TLAM).
7.Linfoma ganglionar de células B de la zona marginal (± células B monocitoides).
8.Linfoma esplénico de la zona marginal (± linfocitos vellosos).
9.Leucemia de células pilosas.
10.Plasmacitoma/mieloma de células plasmáticas.
11.Linfoma difuso de células B grandes.
12.Linfoma de Burkitt.

Neoplasias de células T y de supuestas células CN

1.Neoplasia de células T precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células T precursoras y LLB.
2.Neoplasias de células T y de células CN periféricas.
1.Leucemia linfocítica crónica de células T/leucemia prolinfocítica.
2.Leucemia linfocítica de células T granulares.
3.Micosis fungoide/síndrome de Sézary.
4.Linfoma de células T periféricas, sin otra indicación.
5.Linfoma hepatoesplénico de células T γ/δ.
6.Linfoma similar a paniculitis subcutáneo de células T.
7.Linfoma angioinmunoblástico de células T.
8.Linfoma extraganglionar de células T/CN, tipo nasal.
9.Linfoma intestinal de células T, tipo enteropático.
10.Linfoma de células T adultas/leucemia (virus linfotrópico humano de células T [VLHT] 1+).
11.Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico primario.
12.Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.
13.Leucemia de células CN de crecimiento rápido.

Linfoma de Hodgkin

1.Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular.
2.Linfoma de Hodgkin clásico.
1.Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
2.Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
3.Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
4.Linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos.

La clasificación REAL abarca todas las neoplasias linfoproliferativas. Para mayor información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

  • Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos
  • Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos
  • Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA
  • Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
  • Tratamiento de la leucemia de células pilosas
  • Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary
  • Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple)
  • Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central

Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas

1.Trastornos de células plasmáticas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple).
1.Óseos.
2. Extramedulares.
1.Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada.
2.Plasmacitoma.
3.Mieloma múltiple.
4.Amiloidosis.
2.Linfoma de Hodgkin. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos).
1.Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
2.Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
3.Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
4.Linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos.
3.Linfoma/leucemia de crecimiento lento.
1.Linfoma folicular (célula folicular hendida pequeña [grado 1], mezcla de células hendidas pequeñas y células foliculares grandes [grado 2] y células pequeñas hendidas difusas).
2.Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño.(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica).
3.Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström).
4.Linfoma extraganglionar de células B de la zona marginal TLAB).
5.Linfoma ganglionar de células B de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides).
6.Linfoma esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos).
7.Leucemia de células pilosas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia de células pilosas).
8.Micosis fungoide/síndrome de Sézary. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary).
9.Leucemia linfocítica granular de células T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica).
10.Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario/papulosis linfomatoide (CD30+).
11.Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos).
4.Linfoma/leucemia de crecimiento rápido.
1.Linfoma difuso de células grandes (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, linfoma inmunoblástico y linfoma de células B grandes rico en células T).

Distinguir:

1.Linfoma mediastínico de células B grandes.
2.Linfoma folicular de células grandes (grado 3).
3.Linfoma anaplásico de células grandes (CD30+).
4.Linfoma extraganglionar de células CN/T, tipo nasal/leucemia de células CN de multiplicación rápida/linfoma de células CN blásticas.
5.Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de células B pulmonares).
6.Linfoma angioinmunoblástico de células T.
7. Linfoma de células T periférico sin especificación.
  • Linfoma subcutáneo de células T, tipo paniculitis.
  • Linfoma hepatoesplénico de células T.
8.Linfoma de células T, tipo enteropatía.
9.Linfoma intravascular de células B grandes.
2.Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.
3.Leucemia/linfoma linfoblástico de células B o T precursoras. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).
4.Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central).
5.Leucemia/linfoma de células T en adultos (VLHT 1+).
6.Linfoma de célula de manto.
7.Trastorno linfoproliferativo polimórfico postrasplante.
8.Linfoma relacionado con el SIDA. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA).
9.Linfoma histiocítico verdadero.
10.Linfoma de efusión primaria.
11.Leucemia prolinfocítica de células B o células T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica).

Referencias:

1. Zeppa P, Marino G, Troncone G, et al.: Fine-needle cytology and flow cytometry immunophenotyping and subclassification of non-Hodgkin lymphoma: a critical review of 307 cases with technical suggestions. Cancer 102 (1): 55-65, 2004.
2. Young NA, Al-Saleem T: Diagnosis of lymphoma by fine-needle aspiration cytology using the revised European-American classification of lymphoid neoplasms. Cancer 87 (6): 325-45, 1999.
3. National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's lymphomas: summary and description of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer 49 (10): 2112-35, 1982.
4. Pugh WC: Is the working formulation adequate for the classification of the low grade lymphomas? Leuk Lymphoma 10(Suppl): 1-8, 1993.
5. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al.: A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84 (5): 1361-92, 1994.
6. Pittaluga S, Bijnens L, Teodorovic I, et al.: Clinical analysis of 670 cases in two trials of the European Organization for the Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Group subtyped according to the Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: a comparison with the Working Formulation. Blood 87 (10): 4358-67, 1996.
7. Armitage JO, Weisenburger DD: New approach to classifying non-Hodgkin's lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. J Clin Oncol 16 (8): 2780-95, 1998.
8. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin's lymphoma. The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Blood 89 (11): 3909-18, 1997.
9. Pileri SA, Milani M, Fraternali-Orcioni G, et al.: From the R.E.A.L. Classification to the upcoming WHO scheme: a step toward universal categorization of lymphoma entities? Ann Oncol 9 (6): 607-12, 1998.
10. Society for Hematopathology Program.: Society for Hematopathology Program. Am J Surg Pathol 21(1): 114-121, 1997.

Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento

El linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento incluye los siguientes subtipos:

  • Linfoma folicular.
  • Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström).
  • Linfoma de la zona marginal.
  • Linfoma esplénico de la zona marginal.
  • Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario.

Linfoma folicular

El linfoma folicular comprende 20% de todos los LNH y hasta 70% de los linfomas de crecimiento lento notificados en los estudios o ensayos clínicos estadounidenses y europeos.[1,2,3] La mayoría de los pacientes de linfoma folicular tienen 50 años o más y se presentan con enfermedad ampliamente diseminada en el momento del diagnóstico. El compromiso ganglionar es más común y, con frecuencia, se acompaña de enfermedad esplénica y de la médula ósea. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en más de 90% de los pacientes de linfoma folicular; la sobrexpresión de la proteína bcl-2 se relaciona con la incapacidad de erradicar el linfoma al inhibir la apoptosis.[4]

Pronóstico

A pesar del estadio avanzado, la mediana de supervivencia oscila entre 8 y 15 años, por lo que se utiliza la designación de crecimiento lento.[5,6,7] Los pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado no se curan con las opciones terapéuticas actuales.[8] La tasa de recaída es bastante constante a través del tiempo, hasta en los pacientes que lograron respuestas completas al tratamiento.[9] Una opción para los pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado es la conducta expectante; es decir, la que aplaza el tratamiento hasta que el paciente se torna sintomático.[10] En un índice internacional para el linfoma folicular (es decir, el Follicular Lymphoma International Prognostic Index [FLIPI],[11,12,13] se identificaron cinco factores pronósticos importantes de riesgo para la supervivencia general (SG):

1.Edad (≤60 años vs. >60 años).
2.Lactato-deshidrogenasa láctica (LDH) sérica (normal vs. elevada).
3.Estadio (estadio I o estadio II vs. III o estadio IV).
4.Concentración de hemoglobina (≥120 g/l vs. <120 g/l).
5.Número de áreas ganglionares (≤4 vs. >4).

Los pacientes que no presentan o no un factor de riesgo tienen una tasa de supervivencia a 10 años de 85%, mientras que tres o más factores de riesgo confieren una tasa de supervivencia a 10 años de 40%.[11] Según la revisión de FLIPI, una concentración elevada de microglobulina β-2 y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm se proponen como factores pronósticos en lugar de la LDH sérica y el número de áreas ganglionares.[14] Los perfiles de expresión genética de los especímenes de biopsia tumoral indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos T infiltrantes ofrece una mediana de supervivencia mucho más larga (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de células dendríticas o monocíticas (3,9 años) (P < 0,001).[15]

El linfoma folicular de células pequeñas hendidas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas hendidas y células grandes no ofrecen una supervivencia sin enfermedad ni una SG cuyas diferencias se puedan reproducir.

Abordajes terapéuticos

Las opciones terapéuticas incluyen la conducta expectante, rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo o con análogos de nucleótidos de la purina, alquilantes orales y quimioterapia combinada.[16] También están en evaluación clínica los anticuerpos monoclonales radiomarcados, las vacunas y los trasplantes de médula ósea o células madre periféricas autógenos o alogénicos.[16,17] Por el momento, ningún ensayo aleatorizado ofrece resultados definitivos para guiar a los médicos sobre la elección inicial de rituximab, análogos de los nucleótidos, alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre una base comparativa, es difícil probar el beneficio cuando la enfermedad recidivante se vigila con una conducta expectante o cuando la mediana de supervivencia es de más de 10 años. El linfoma folicular in situ y linfoma folicular primario del duodeno son variedades particularmente poco activas que muy raras veces evolucionan o requieren tratamiento.[18,19] Un tal linfoma folicular ganglionar de tipo pediátrico tiene un comportamiento de escasa malignidad y muy rara vez recidiva; los pacientes adultos con esta variante histológica se caracterizan por una falta dedel reordenamiento bcl-2 junto con un índice de proliferación Ki-67 superior a 30% y un estadio l localizado en el momento de la presentación.[20]

Los pacientes de linfoma de crecimiento lento pueden experimentar una recaída con histología más dinámica. Si el patrón clínico de la recaída indica que la enfermedad se comporta de una forma más dinámica, se debe llevar a cabo una biopsia. Cuando se documenta una conversión a un tipo histológico más dinámico, se necesita un cambio apropiado a un tratamiento que se pueda administrar a ese tipo histológico.[21] Un crecimiento rápido y discordante entre varios sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de 30% a los 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[22] En esta serie, los factores de riesgo alto de transformaciones histológicas posteriores fueron: estadio avanzado, riesgo alto según FLIPI y conducta expectante para el manejo de la enfermedad. La tasa de SG a 5 años fue de más de 50% para 172 pacientes de un estudio multicéntrico de cohorte con histología de transformación dinámica comprobada mediante biopsia en el que se empleó rituximab más antraciclina, o quimioterapia con base en platino o un tratamiento similar seguido de trasplante de células madre autógeno o alogénico.[23,24]

Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström)

El linfoma linfoplasmacítico se relaciona por lo general con una paraproteína monoclonal sérica de tipo inmunoglobulina M (IgM) (macroglobulinemia de Waldenström).[25,26,27] La mayoría de los pacientes presentan compromiso de la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algunos pacientes pueden presentar el síndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también se pueden relacionar con paraproteínas séricas.

Los pacientes asintomáticos se pueden vigilar para identificar pruebas de avance de la enfermedad sin una necesidad inmediata de quimioterapia.[10,28,29]

Los factores pronósticos relacionados con síntomas que exigen tratamiento son los siguientes:

  • Edad de 70 años o más.
  • Microglobulina β-2 de 3 mg/dl o más.
  • Aumento de LDH sérica.[28]

Abordajes terapéuticos

El manejo del linfoma linfoplasmacítico es similar al de otros linfomas de grado bajo; en especial, el linfoma linfocítico difuso pequeño o la leucemia linfocítica crónica.[26,27,28,30,31,32] Si la viscosidad relativa al agua es mayor de cuatro, el paciente puede tener manifestaciones de hiperviscosidad. La plasmaféresis es útil en caso de síntomas agudos temporales (como retinopatía, enfermedad congestiva cardiaca y trastornos del sistema nervioso central, pero se deberá combinar con quimioterapia para un control prolongado de la enfermedad. Para los pacientes sintomáticos con viscosidad sérica de no más de cuatro, por lo general se inicia la quimioterapia directamente. Puede ser necesario un tratamiento para corregir la anemia hemolítica en pacientes con aglutinina fría crónica; con frecuencia se emplea rituximab, ciclofosfamida y esteroides.[29] En ocasiones, se necesita una habitación templada para aquellos pacientes cuyas aglutininas frías se activan hasta con el menor escalofrío.

Entre los regímenes de primera línea, se incluye el rituximab, los análogos de nucleósidos y los alquilantes, solos o como parte de una quimioterapia combinada.[33,34,35,36] El rituximab muestra índices de respuesta de 60 a 80% en pacientes sin tratamiento previo, pero se necesita vigilar de cerca la IgM sérica debido a un aumento repentino de esta paraproteína al comienzo de la terapia.[33,37,38][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La elevación del IgM luego del rituximab se puede evitar con el uso simultáneo de un alquilante como la ciclofosfamida o el inhibidor del proteasoma bortezomib.[29,39] Los análogos de nucleósidos 2-clorodeoxiadenosina y la fludarabina mostraron tasas de respuesta similares a la de pacientes de linfoma linfoplasmacítico sin trata[40]miento previo.[36,41][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los alquilantes simples, el bortezomib y la quimioterapia combinada con rituximab o sin este también muestran índices de respuesta similares.[36,39,42,43,44][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Por el momento, no hay estudios aleatorizados para guiar a los médicos sobre la elección inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada o combinaciones de estas opciones.[26,27,33] Se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y rituximab debido a su tasa alta de respuesta, rapidez de acción y la evitación de un rebote de IgM.[45]

El interferón-α también muestra actividad en esta enfermedad, en contraste con las respuestas precarias de pacientes de mieloma múltiple.[46] El tratamiento mielodepresor con apoyo de células madre hematopoyéticas autógenas o alogénicas está en evaluación clínica.[47,48,49,50] Para los pacientes aptos para este abordaje, se deberá evitar el uso de alquilantes o análogos de nucleósidos de la purina por largo tiempo porque pueden agotar las células madre hematopoyéticas o predisponer a los pacientes a mielodisplasia o leucemia aguda.[33,51] Después de una recaída con el tratamiento con un alquilante, se asignó al azar a 92 pacientes de linfoma linfoplasmacítico a recibir fludarabina o ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. Aunque la supervivencia sin recaída favoreció la fludarabina (mediana de duración de 19 vs. 3 meses, P < 0,01) no se observó diferencia en la SG.[52][Grado de comprobación: 1iiDii] Entre los pacientes con infección simultánea por el virus de la hepatitis C (VHC), algunos lograrán una remisión completa o parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC con el tratamiento con interferón-α, con ribavirina o sin esta.[53][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Linfoma de la zona marginal

Los linfomas de la zona marginal se incluyeron previamente entre los linfomas linfocíticos difusos pequeños. Cuando los linfomas de la zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células B monocitoides o linfomas de células B de la zona ganglionar marginal; cuando comprometen sitios extraganglionares (por ejemplo, aparato digestivo, tiroides, pulmón, mama, órbita y piel), se llaman linfomas de tejido linfoide asociado con mucosa (TLAM).[54,55,56,57,58,59,60,61,62]

TLAM gástrico

Muchos pacientes tienen antecedentes de una enfermedad autoinmunitaria, como la tiroiditis de Hashimoto, el síndrome de Sjögren o gastritis por Helicobacte r. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad extraganglionar en estadio I o estadio II, que se localiza con más frecuencia en el estómago. El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori puede resolver muchos casos de compromiso gástrico localizado.[63,64] Después de regímenes estándar con antibióticos, 50% de los pacientes muestran una resolución del linfoma TLAM gástrico en una endoscopia realizada después de tres meses. Otros pacientes pueden mostrar una resolución después de 12 a 18 meses de observación. De los pacientes que logran una remisión completa, 30% muestran monoclonalidad por un reordenamiento de la cadena pesada de inmunoglobulina en biopsias de estómago con una mediana de seguimiento de 5 años.[65] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Una traslocación t(11;18) en pacientes de TLAM gástrico predice una respuesta precaria al tratamiento con antibióticos en la prueba negativa de H. pylori y una respuesta precaria a la quimioterapia con alquilantes orales.[66,67,68] Los pacientes asintomáticos estables con biopsias continuamente positivas se controlaron con éxito mediante un abordaje de conducta expectante hasta la evolución de la enfermedad.[64] Los pacientes cuya enfermedad evoluciona se tratan con radioterapia,[69,70,71,72] rituximab,[73] cirugía (gastrectomía total o parcial más radioterapia),[74] quimioterapia [60] o una terapia de modalidad combinada.[75] El uso de la ecografía endoscópica puede ayudar a los médicos a dar seguimiento a las respuestas en estos pacientes.[76] En cuatro series de casos en las que participaron más de 100 pacientes de linfomas difusos de células B grandes en estadios IE o IIE, relacionados con TLAM o no sin este (pero positivos al H. pylori H. pylori, se notificaron remisiones completas duraderas en más de 50% de los pacientes después de un tratamiento contra El H. pylori.[77,78,79,80]

TLAM extragástrico

El compromiso localizado de otros sitios se puede tratar con radiación o cirugía.[70,71,72,81,82,83] Los pacientes de linfoma TLAM extragástrico tienen una tasa más alta de recaída que los pacientes de linfoma TLAM gástrico en algunas series, con recaídas después de muchos años e, incluso, décadas.[84] Muchas de estas recidivas comprometen sitios de TLAM diferentes al de la localización original.[85] Cuando se disemina hasta los ganglios linfáticos, la médula ósea o la sangre, esta entidad se comporta como otros linfomas de grado bajo.[61,86] En un ensayo prospectivo aleatorizado con 252 pacientes de TLAM extranodal no gástrico, se comparó el clorambucilo con rituximab más clorambucilo.[87] Con una mediana de seguimiento de 62 meses, la supervivencia sin complicaciones fue mejor eliminar "para" en el grupo el grupo de rituximab (68 vs. 50%, P = 0,002); sin embargo, la SG a 5 años fue de 89% en ambos grupos.[87][Grado de comprobación: 1iiDi] Este ensayo o estudio se amplió con un tercer grupo sometido a rituximab solo; los resultados todavía no están disponibles. Para los pacientes de TLAM con anexos oculares, el tratamiento con antibióticos en el que se utilizó doxiciclina dirigida a Chlamydia psittaci dio como resultado remisiones duraderas en la mitad de los pacientes de una serie pequeña con 27 pacientes.[88][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los linfomas de células B grandes de los sitios TLAM se clasifican y se tratan como linfomas difusos de células grandes.[89]

Linfoma de células B monocitoides (linfoma de la zona marginal ganglionar)

Los pacientes de linfoma ganglionar de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides) se tratan con el mismo paradigma de conducta expectante o con los tratamientos que se describen para el linfoma folicular. Entre los pacientes con infección simultánea por VHC, la mayoría logra una remisión completa o parcial luego de una pérdida detectable del ARN del VHC, mediante el tratamiento con interferón-α, con ribavirina o sin esta.[53][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Linfoma abdominal mediterráneo

La enfermedad conocida por varios nombres como linfoma abdominal mediterráneo, enfermedad de cadena pesada o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID), que se presenta en adultos jóvenes en los países del Mediterráneo oriental, es otra versión del linfoma TLAM que responde a antibióticos en sus estadios tempranos.[90]Campilobacter jejuni se identifica como una de las especies bacterianas relacionadas con la EIPID; un tratamiento con antibióticos puede llevar a una remisión de la enfermedad.[91]

Linfoma esplénico de la zona marginal

El linfoma esplénico de la zona marginal es un linfoma de crecimiento lento que se caracteriza por esplenomegalia extensa y compromiso de la sangre periférica y la médula ósea, habitualmente sin adenopatía.[92,93,94] Este tipo de linfoma también se conoce como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La esplenectomía puede dar como resultado una remisión prolongada.[62,95]

El manejo es similar al de otros linfomas de grado bajo y habitualmente incluye rituximab solo o combinado con análogos de la purina o quimioterapia con alquilantes.[96] El linfoma esplénico de la zona marginal no responde tan bien a la quimioterapia que, por lo general sería eficaz para la leucemia linfocítica crónica.[93,94,96] Entre un número pequeño de pacientes de linfoma esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección por el VHC, la mayoría lograron una remisión completa o parcial después de la pérdida detectable del ARN del VHC con tratamiento con interferón-α, con ribavirina o sin esta.[53,97]; [98][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En contraste, no se observaron respuestas al interferón en seis pacientes negativos para el VHC.

Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario

El linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario se presenta solo en la piel sin que haya enfermedad linfoproliferativa previa ni compromiso de sitios extracutáneos.[99,100,101] Los pacientes de este tipo de linfoma reflejan un espectro que oscila desde la papulosis linfomatoide clínicamente benigna, caracterizada por nódulos localizados que pueden remitir de modo espontáneo, hasta la enfermedad evolutiva y sistémica que exige una quimioterapia combinada intensiva con base en la doxorrubicina. Este espectro todavía se llama trastorno linfoproliferativo cutáneo primario de células T positivas para CD30.

Los pacientes con enfermedad localizada habitualmente reciben radioterapia. Cuando hay un mayor compromiso por diseminación, se utiliza la conducta expectante o quimioterapia combinada con base en doxorrubicina.[99,100,101]

(Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica, Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary, Tratamiento de la leucemia de células pilosas y Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos).

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Linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido

El linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido incluye los subtipos siguientes:

  • Linfoma difuso de células B grandes.
  • Linfoma mediastínico de células B grandes (linfoma mediastínico de células B grandes primario).
  • Linfoma folicular de células grandes.
  • Linfoma anaplásico de células grandes.
  • Linfoma extraganglionar de células CN/T.
  • Granulomatosis linfomatoide.
  • Linfoma angioinmunoblástico de células T.
  • Linfoma de células T periféricas.
  • Linfoma intestinal de células T, tipo enteropatía.
  • Linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular).
  • Linfoma de Burkitt/linfoma difuso de células pequeñas no hendidas.
  • Linfoma linfoblástico.
  • Leucemia/linfoma de células T en adultos.
  • Linfoma de células del manto.
  • Trastorno linfoproliferativo polimórfico postrasplante.
  • Linfoma histiocítico verdadero.
  • Linfoma de efusión primaria.

Linfoma difuso de células B grandes

El linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) es el más común de los LNH y comprende 30% de los casos recién diagnosticados.[1] La mayoría de los pacientes presentan masas que crecen rápidamente, a menudo con síntomas locales y sistémicos (designados síntomas B con fiebre, sudores nocturnos recidivantes o pérdida de peso). (Para mayor información sobre pérdida de peso, consultar los sumarios del PDQ sobre Fiebre, sudores y sofocos y La nutrición en el tratamiento del cáncer.)

Algunos casos de linfoma de células B grandes tienen antecedentes con un trasfondo prominente de células T reactivas y, a menudo, de histiocitos; es el denominado linfoma de células T y células B grandes ricas en histiocitos. Este subtipo de linfoma de células grandes con frecuencia presenta compromiso del hígado, el bazo y la médula ósea; sin embargo, el desenlace es equivalente al de los pacientes estadificados con LDCBG.[2,3,4] Algunos pacientes de LDCBG en el momento del diagnóstico tienen un componente simultáneo de crecimiento lento de células B pequeñas; si bien la supervivencia general (SG) parece similar después de la administración de quimioterapia multifarmacológica, hay un riesgo más alto de recaída de crecimiento lento.[5]

Pronóstico

La gran mayoría de pacientes con enfermedad localizada son curables con tratamiento de modalidad combinada o con quimioterapia combinada sola.[6] Entre los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, 50% de ellos se curan con quimioterapia combinada con base en doxorrubicina y rituximab.[7,8,9]

En el International Prognostic Index (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes), se identifican cinco factores importantes de riesgo para el pronóstico de la SG:[10]

1.Edad (≤60 vs. >60 años).
2.Lactato-deshidrogenasa láctica (LDH) sérica (normal vs. elevada).
3.Estado funcional (0 o 1 vs. 2–4).
4.Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV).
5.Compromiso de un sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).

Los pacientes con dos factores de riesgo o más tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifica a los pacientes con riesgo alto de recaída de acuerdo con sitios específicos de compromiso, como la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el bazo. Para los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, se utilizan modificaciones de este IPI ajustadas por edad y estadio de la enfermedad.[11] El gen bcl-2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[12,13,14,15] Los pacientes con riesgo alto de recaída se pueden considerar aptos para participar en ensayos clínicos.[16] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utilizan la técnica de micromatrices del ADN pueden ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes para los tratamientos dirigidos a blancos específicos y predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[17,18,19,20,21]

Profilaxis del sistema nervioso central

Para los pacientes con compromiso testicular o de los senos paranasales, se recomienda la profilaxis del sistema nervioso central (SNC) (habitualmente con 4 a 6 inyecciones de metotrexato intratecal). Algunos médicos emplean dosis altas de metotrexato intravenoso (habitualmente cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal porque la administración del fármaco mejora y la morbilidad del paciente disminuye.[22] La profilaxis del SNC para el compromiso de médula ósea es objeto de polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[23,24] En un análisis retrospectivo de 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron terapia intratecal profiláctica, se identificó una concentración elevada de LDH sérica y más de un sitio extraganglionar como factores de riesgo independientes de recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de 17% de padecer una recidiva en el SNC 1 año después del diagnóstico (intervalo de confianza [IC] 95%, 7–28%) versus 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para los demás pacientes.[25][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En análisis retrospectivos, la adición de rituximab a los regímenes con base en CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) redujo de modo significativo el riesgo de recaída en el SNC.[26,27]

Linfoma mediastínico de células B grandes primario

El linfoma mediastínico (tímico) de células B grandes primario es un subconjunto del linfoma difuso de células grandes que se caracteriza por una fibrosis importante en las pruebas de histología.[28,29,30,31,32,33,34] Los pacientes suelen ser mujeres jóvenes (mediana de edad de 30 a 40 años). Los pacientes se presentan con una masa mediastínica anterior localmente invasiva que puede ocasionar síntomas respiratorios o síndrome de la vena cava superior.

El pronóstico y el tratamiento son los mismos que para otros pacientes de LDCBG en el mismo estadio. Los estudios de fase II no controlados en los que se emplean dosis ajustadas de EPOCH (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina) más rituximab o R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) muestran tasas de curación altas al mismo tiempo que evitan el uso de cualquier radiación mediastínica.[35,36,37,38][Grado de comprobación: 3iiiA] Estos resultados indican que los pacientes que reciben regímenes con base en R-CHOP lograrían evitar las complicaciones graves de la radioterapia a largo plazo cuando se administra con quimioterapia. Las exploraciones posteriores al tratamiento con tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con F-18- fluorodeoxiglucosa (TEP-TC-FDG) no parecen confiables con muchos resultados positivos falsos.[35] El único ensayo aleatorizado que mostró ventaja para la SG del tratamiento de modalidad combinada se suspendió. (Para mayor información, consultar la sección Síndrome de la vena superior en el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares).

Linfoma folicular de células grandes

Pronóstico

La evolución natural del linfoma folicular de células grandes todavía es objeto de polémica.[39] Si bien hay acuerdo acerca del número significativo de sobrevivientes sin enfermedad a largo plazo que recibieron tratamiento cuando ella estaba en estadio temprano, la posibilidad de curación con una enfermedad avanzada (estadio III o estadio IV) permanece incierta. Algunos grupos notifican una tasa continua de recaída similar a la de otros linfomas foliculares (una estructura de linfoma de crecimiento lento).[40] Otros investigadores notifican una estabilización de la ausencia de evolución en los índices esperados de un linfoma de crecimiento rápido (40% a 10 años).[41,42] Esta discrepancia se puede deber a variaciones en la clasificación histológica entre instituciones y a la poca frecuencia con que se presentan pacientes de linfoma folicular de células grandes. En una revisión retrospectiva de 252 pacientes, todos ellos tratados con quimioterapia combinada con antraciclina, se observó que los pacientes con más de 50% de componentes difusos en la biopsia tuvieron una SG mucho más precaria que otros pacientes de linfoma folicular de células grandes.[43]

Abordajes terapéuticos

El tratamiento de estos pacientes se parece más al tratamiento del LNH de crecimiento rápido que al tratamiento del LNH de crecimiento lento. Este abordaje se sustenta en el hecho de que el tratamiento con quimioterapia de dosis altas y el trasplante de células madre (TCM) periféricas hematopoyéticas autógenas muestran el mismo potencial curativo en pacientes de linfoma folicular de células grandes que recaen, que en los pacientes de linfoma de células grandes difuso que recaen.[44][Grado de comprobación: 3iiiA]

Linfoma anaplásico de células grandes

Los linfomas anaplásicos de células grandes (LACG) se pueden confundir con carcinomas y se relacionan con el antígeno Ki-1 (CD30). Estos linfomas habitualmente se originan en las células T, a menudo se presentan con enfermedad extraganglionar y se encuentran especialmente en la piel.

La traslocación de los cromosomas 2 y 5 crea una proteína única de fusión con una nucleofosmina-ALK.[45]

Los pacientes cuyos linfomas expresan ALK (inmunohistoquímica) son habitualmente más jóvenes y pueden tener síntomas sistémicos, enfermedad extraganglionar y enfermedad en estadio avanzado; sin embargo, tienen una tasa de supervivencia más favorable que los pacientes negativos para ALK.[46,47]

Los pacientes se tratan generalmente de la misma manera que pacientes con linfomas difusos de células grandes con el régimen CHOP y tienen un pronóstico tan bueno como el aquellos en estadios similares.[47] Para los pacientes con enfermedad recidivante, se notificaron respuestas anecdóticas con brentuximab vedotin (fármaco de la antitubulina unido a un anticuerpo monoclonal específico CD30)[48,49], romidepsina [50] y pralatrexato.[51][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

El LACG en los niños se suele caracterizar por enfermedad sistémica y cutánea, tasas de respuesta altas y buena SG con quimioterapia combinada con base en doxorrubicina.[52]

Linfoma extraganglionar de células CN/T

El linfoma extraganglionar de células citolíticas naturales (CN)/T (tipo nasal) es un linfoma de crecimiento rápido caracterizado por necrosis extensa y angioinvasión, que se presenta con mayor frecuencia en sitios extraganglionares, en particular en la región de los senos nasales y paranasales.[53,54,55,56] Los otros sitios extraganglionares incluyen el paladar, la tráquea, la piel y el tracto gastrointestinal. Se puede presentar un síndrome hemofagocítico; tradicionalmente estos tumores se consideraban parte de un granuloma mortal de la línea media.[57] En la mayoría de los casos, se pueden detectar los genomas del virus Epstein-Barr (VEB) en las células tumorales y el análisis inmunofenotípico resulta positivo para CD56. Los casos que tienen compromiso de la sangre y la médula se consideran leucemia de células CN.

El aumento en el riesgo de compromiso del SNC y de recidiva local llevó a que se recomiende administrar radioterapia local simultáneamente o antes de empezar la quimioterapia, y profilaxis intratecal o radioterapia profiláctica craneal.[58,59,60,61,62,63] La evolución sumamente dinámica, una respuesta precaria y una supervivencia breve con tratamientos estándar, sobre todo para pacientes con enfermedad en estadio avanzado o presentación extranasal, llevó a algunos investigadores a recomendar la consolidación con TCM periféricas autógeno o alogénico.[54,55,56,64,65] Los regímenes con L-asparaginasa han mostrado tasas de respuestas de tipo anecdótico superiores a 50% para pacientes con recaída, enfermedad resistente al tratamiento o en estadio IV recién diagnosticada.[66,67] El linfoma de células CN/T que se presenta solo en la piel tiene un pronóstico más favorable, sobre todo en pacientes con coexpresión del CD30 con CD56.[68] Se debe distinguir una enteropatía de células CN (negativa para el VEB) mediante biopsia endoscópica, del linfoma de células CN/T.[69]

Granulomatosis linfomatoide

La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo para el VEB sobre un fondo predominante de células T.[70,71] La histología muestra relación con angioinvasión y vasculitis, que habitualmente se manifiestan como lesiones pulmonares o compromiso de los senos paranasales.

Los pacientes se tratan como aquellos de linfoma difuso de células grandes y necesitan quimioterapia combinada con base en doxorrubicina.

Linfoma angioinmunoblástico de células T

El linfoma angioinmunoblástico de células T (LACT) se llamaba antes linfadenopatía angioinmunoblástica con disproteinemia. Esta entidad, caracterizada por el reordenamiento clonal del gen receptor de células T, se trata como un linfoma difuso de células grandes.[72,73,74] Los pacientes se presentan con linfadenopatía profunda, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, erupciones cutáneas, una prueba de Coomb positiva e hipergammaglobulinemia policlonal.[57] (Para mayor información sobre sudores nocturnos, pérdida de peso y erupciones cutáneas, consultar los sumarios del PDQ sobre Fiebre, sudores y sofocos, La nutrición en el tratamiento del cáncer y Prurito, respectivamente). Las infecciones oportunistas son frecuentes debido a una inmunodeficiencia subyacente. Se detectan genomas de VEB en las células B en la mayoría de los pacientes afectados.[75]

Se recomienda la quimioterapia combinada con base en doxorrubicina como la del régimen CHOP, al igual que para otros linfomas de crecimiento rápido.[72] En el International Peripheral T-Cell Lymphoma Project, que incluye 22 centros internacionales, se identificó a 243 pacientes de LACT; las tasas de SG y de supervivencia sin complicaciones a 5 años fueron de 33 y 18%.[76] En informes anecdóticos se describieron la quimioterapia mielodepresora y la radioterapia con soporte de células madre periféricas autógenas o alogénicas.[64,77,78] Se notificaron respuestas de tipo anecdóticas a la ciclosporina,[79] el pralatrexato,[51] la bendamustina,[80] y el inhibidor de la histona deacetilasa romidepsina.[50][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Solo se notificaron remisiones espontáneas ocasionales y respuestas prolongadas a los esteroides.

Linfoma de células T periféricas

Los pacientes de linfoma de células T periféricas presentan un linfoma de células grandes o mixtas difuso que expresan un fenotipo de superficie de una célula T postímica (o periférica) que expresa CD4 o CD8, pero no las dos juntas.[81] El linfoma periférico de células T abarca un grupo de linfomas ganglionares de células T heterogéneos que exigirán su futura delineación.[57] Esto incluye el llamado linfoma de Lennert, un linfoma de células T mixtas con preponderancia de células linfoepitelioides.

Pronóstico

La mayoría de los investigadores notifican tasas de respuestas y de supervivencia más precarias en pacientes de linfomas de células T periféricas que las de los pacientes de linfomas de células B de crecimiento rápido en el mismo estadio.[82,83] La mayoría de los pacientes se presentan con múltiples factores pronósticos adversos (es decir, edad avanzada, estado IV, sitios extraganglionares múltiples y LDH elevada); estos pacientes tienen supervivencia sin fracaso y SG a 5 años bajas (<20%).[82,83]

Abordajes terapéuticos

El tratamiento incluye quimioterapia combinada con base en doxorrubicina (como el régimen CHOP), que también se usa para el LDCBG. Para la consolidación, se administraron dosis altas de quimioterapia con apoyo de células madre hematopoyéticas autógenas o alogénicas para pacientes de linfoma periférico de células T en estadio avanzado, después de la terapia de inducción con regímenes con base en CHOP. La información probatoria de esta estrategia es anecdótica.[64,77,84,85] Para los pacientes que recaen, el pralatrexato mostró una tasa de respuesta de 30% y una mediana de duración de la respuesta de 10 meses en 109 pacientes evaluables en un ensayo prospectivo.[50,86][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Asimismo, en un ensayo prospectivo se observaron respuestas similares en 130 pacientes evaluables con recaída que recibieron romidepsina.[50][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Se observaron respuestas de tipo anecdóticas con pralatrexato [51] y con bendamustina.[80][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Después de una recaída posterior a la quimioterapia previa, también se observaron respuestas anecdóticas con alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD52, o con denileucina difitox, un ligando de toxina-anticuerpo.[87,88]

El linfoma de células T hepatoesplénico, un tipo poco habitual de linfoma periférico de células T que se presenta principalmente en hombres jóvenes, parece localizarse en los sinusoides hepáticos y esplénicos, con expresión de superficie celular del receptor de células Tγ/δ.[89,90,91,92,93] Otra variante, el linfoma de células T subcutáneo tipo paniculitis, se localiza en el tejido subcutáneo relacionado con el síndrome hemofagocítico.[94,95,96,97] Estos pacientes tienen células que expresan el fenotipo α-β. Aquellos con fenotipo γ-δ, presentan una evolución clínica más dinámica y se clasifican como linfoma de células T cutáneo γ-δ.[98,99,100] En estos pacientes se puede manifestar compromiso de la epidermis, la dermis, la región subcutánea o la mucosa. Estas entidades tienen un pronóstico sumamente precario junto con una evolución clínica sumamente dinámica y se tratan en el marco del mismo paradigma que los grupos de riesgo más alto con LDCBG.[64]

Linfoma intestinal de células T tipo enteropatía

El linfoma intestinal de células T tipo enteropatía afecta el intestino delgado de pacientes de enteropatía sensible al gluten (celiaquía).[57,101,102,103] Dado que una alimentación sin gluten evita la formación de linfomas, los pacientes diagnosticados con celiaquía en la niñez pocas veces presentan linfomas. El diagnóstico de la enfermedad celíaca se suele hacer cuando se encuentra una atrofia vellosa en el intestino resecado. Con frecuencia, es necesaria una cirugía para hacer el diagnóstico y evitar una perforación durante el tratamiento.

El tratamiento se compone de quimioterapia combinada con base en doxorrubicina, pero las tasas de recaída parecen más altas que las del linfoma difuso de células grandes en el mismo estadio.[102,103,104] Entre las complicaciones del tratamiento se incluye hemorragia gastrointestinal, perforación del intestino delgado y fístulas enterocólicas; a menudo, los pacientes necesitan nutrición parenteral. (Para mayor información sobre la nutrición parenteral, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales y La nutrición en el tratamiento del cáncer). En el momento de la recaída se observan perforaciones multifocales en el intestino y compromiso visceral abdominal. El tratamiento de último recurso con dosis altas de células madre hematopoyéticas se administró durante la primera remisión o en el momento de la recaída.[64,102,105][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Las pruebas que sustentan este abordaje son de carácter anecdótico.

Linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular)

La linfomatosis intravascular se caracteriza por su presentación como linfoma de células grandes limitado al lumen intravascular. Los órganos que se ven afectados más comúnmente por la linfomatosis intravascular son el cerebro, los riñones, los pulmones y la piel.

Cuando se administra quimioterapia combinada intensiva, el pronóstico es similar al de las presentaciones más convencionales.[106,107]

Linfoma de Burkitt/linfoma difuso de células pequeñas no hendidas

El linfoma de Burkitt o el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas se suele presentar en pacientes jóvenes y representa el tipo más común de LNH infantil.[108] Estos tipos de linfomas extraganglionares de células B de crecimiento rápido se caracterizan por la traslocación y la desregulación del gen C-myc del cromosoma 8.[109] Un subgrupo de pacientes con una traslocación dual del C-myc y el bcl-2 parecen tener un desenlace sumamente precario a pesar del empleo de un tratamiento intensivo (5 meses de SG).[110][Grado de comprobación: 3iiiA]

En algunos pacientes con células B más grandes, hay una superposición morfológica con el LDCBG. Estos linfomas de células grandes similares al de Burkitt muestran una desregulación del C-myc, tasas de proliferación sumamente altas y un perfil de expresión genética como el que se espera del linfoma de Burkitt clásico.[111,112,113] Los casos endémicos, generalmente de África, afectan los huesos faciales o las mandíbulas de los niños y contienen más que nada genomas de VEB. Los casos esporádicos suelen afectar el sistema gastrointestinal, los ovarios o los riñones. Los pacientes presentan masas de crecimiento rápido y una concentración muy alta de LDH, pero se pueden curar con quimioterapia combinada intensiva con base en doxorrubicina.

Abordajes terapéuticos

El tratamiento del linfoma de Burkitt o el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas incluye regímenes multifarmacológicos intensivos, similares a los que se usan para tratar los linfomas de crecimiento rápido en estadio avanzado (difuso de células grandes).[114,115,116] La quimioterapia combinada intensiva estructurada como la que se usa para el linfoma de Burkitt infantil, se describió por ejemplo en CLB-9251 (NCT00002494), y ha sido exitosa para los pacientes adultos: más de 60% de los pacientes en estadio avanzado estaban sin enfermedad a los 5 años.[117,118,119,120,121,122] Los factores pronósticos adversos incluyen enfermedad abdominal voluminosa y una concentración alta de LDH sérica. En algunas instituciones, el tratamiento incluye el uso de un trasplante de médula ósea (TMO) de consolidación.[123,124] Los pacientes de linfoma de Burkitt tienen un riesgo de por vida de 20 a 30% de compromiso del SNC. Es necesaria la profilaxis con quimioterapia intratecal como parte de la terapia de inducción.[125] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central y Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA).

Linfoma linfoblástico

El linfoma linfoblástico (células T precursoras) es una forma muy dinámica de LNH. Se presenta con frecuencia, pero no exclusivamente, en pacientes jóvenes.[126] Por lo general, se relaciona con masas mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse hasta la médula ósea y el SNC.

El tratamiento se estructura habitualmente como el de la leucemia linfoblástica aguda. La quimioterapia combinada intensiva, con TMO o sin este, es el tratamiento estándar para este tipo histológico de LNH de crecimiento rápido.[127,128,129] La radioterapia se administra a veces en las áreas de masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar rápidamente, la quimioterapia combinada se administra enseguida después de que se confirma el diagnóstico. Los aspectos más importantes de los procedimientos para la estadificación antes del tratamiento incluyen una revisión cuidadosa de los especímenes patológicos, la aspiración de médula ósea, el espécimen de biopsia, la citología del líquido cefalorraquídeo y un marcador de linfocitos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).

Leucemia/linfoma de células T en adultos

La causa del linfoma o la leucemia de células T en adultos (LTA) es la infección por el retrovirus del virus linfotrópico humano T-1 y, con frecuencia, se relaciona con linfadenopatía, hipercalcemia, células leucémicas circulantes, compromiso óseo y cutáneo, hepatoesplenomegalia, una evolución rápida y una respuesta precaria a la quimioterapia combinada.[130,131] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Hipercalcemia). La LTA se dividió en cuatro subtipos clínicos: aguda, linfoma, crónica y quiescente.[132,133]

Los tipos de linfoma agudo de LTA tuvieron desenlaces precarios en respuesta a estrategias de quimioterapia combinada y trasplante de células madre alogénico (TCMA) con una mediana de SG de menos de 1 año.[134,135,136] Cuando se administró quimioterapia combinada, menos de 10% de 807 pacientes estaban con vida después de 4 años.[136] Se notificaron remisiones prolongadas de tipo anecdóticas después de un TCMA e incluso después de una infusión posterior de linfocitos del donante para las recaídas después del trasplante.[137][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Entre 585 pacientes sometidos a TCMA, la supervivencia a 3 años fue de 36%.[138][Grado de comprobación: 3iiiA]

La embolización combinación de zidovudina e interferón-α tiene actividad contra el LTA, incluso para pacientes en los que fracasó la terapia citotóxica previa. La mayoría de los pacientes que presentan esta combinación tuvieron remisiones duraderas, pero estas no se vieron en pacientes con el subtipo linfoma de LTA.[139,140,141,142,143] El avance sintomático local responde bien a la radioterapia paliativa en todos los subtipos.[144]

Linfoma de células del manto

El linfoma de células del manto se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, la sangre y, a veces, el sistema gastrointestinal (poliposis linfomatosa).[145,146,147] El linfoma de células del manto se caracteriza por la presencia de células B foliculares del manto CD5 positivas, traslocaciones de los cromosomas 11 y 14, y sobreexpresión de la proteína ciclina D1.[148,149]

Al igual que los linfomas de grado bajo, el linfoma de células del manto parece incurable con quimioterapia con base en antraciclina y se presenta en pacientes de edad más avanzada con enfermedad generalmente asintomática en estadio avanzado.[150] Sin embargo, la mediana de supervivencia es significativamente más corta (3–5 años) que la de otros linfomas y esta histología se considera ahora como linfoma de crecimiento rápido.[151] El patrón difuso y la variante blastoide tienen una evolución de crecimiento rápido con supervivencia corta, mientras que el tipo de la zona del manto puede tener una evolución más lenta.[152,153] Una tasa alta de proliferación celular (aumento de Ki-67, índice mitótico, microglobulina β-2) se puede relacionar con un pronóstico más precario.[148,154]

Abordajes terapéuticos

No queda claro cuál es el abordaje quimioterapéutico que ofrece la mejor supervivencia a largo plazo para esta entidad clínico patológica; la refractividad temprana a la quimioterapia es una característica habitual.[155,156,157,158,159]. En un ensayo prospectivo aleatorizado, 532 pacientes mayores de 60 años que no eran aptos para un TCM recibieron ya sea R-CHOP o R-FC (rituximab, fludarabina, ciclofosfamida) durante 6 a 8 ciclos, seguido de tratamiento de mantenimiento en los que respondieron asignados aleatoriamente a terapia de mantenimiento con rituximab o interferón α.[160] Con una mediana de seguimiento de 37 meses, la SG fue significativamente más breve después de R-FC que después de R-CHOP (47 vs. 62%, P = 0,005; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] de muerte, 1,50; IC 95%, 1,13–1,99).[160][Grado de comprobación: 1iiA] La supervivencia sin complicaciones se vio más favorecida con rituximab que con interferón α (supervivencia sin complicaciones a 4 años 57 vs. 34%, P = 0,01; CRI, 0,55; IC 95%, 0,36–0,87), pero no hubo una diferencia significativa en la SG (79 vs. 67% a los 4 años, P = 0,13).[160][Grado de comprobación: 1iiDi] Sin embargo, los pacientes sometidos a inducción con R-CHOP exhibieron un beneficio mejor de SG con rituximab que con interferón α (87 vs. 63% a los 4 años, P = 0,005).[160][Grado de comprobación: 3iiiA] Los pacientes de riesgo bajo según el IPI pueden responder bien cuando se difiere la terapia inicial.[161][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Muchos investigadores exploran la terapia de quimiorradiación inmunitaria con dosis altas, con apoyo de células madre o de médula ósea, o el TCMA no mielodepresor.[155,156,159,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171] Hasta ahora, en los ensayos aleatorizados no se observaron beneficios para la SG con estos nuevos abordajes.[168] El bortezomib muestra tasas de respuesta cercanas a 50% en pacientes que recaen; esto hace que, en los ensayos clínicos, se combine este inhibidor del proteasoma con rituximab y sustancias citotóxicas para la terapia de primera línea.[172,173][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Trastorno linfoproliferativo polimórfico postrasplante (TLPT)

Los pacientes sometidos a trasplante de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas suelen necesitar inmunodepresión de por vida. Esto puede causar un TLPT en 1 a 3% de los receptores que aparece como un linfoma de crecimiento rápido.[174] Los patólogos puede distinguir entre una hiperplasia policlonal de células B y un linfoma monoclonal de células B; ambos se relacionan casi siempre con el VEB.[175]

Pronóstico

Un estado funcional precario, el compromiso del órgano injertado, IPI alto, LDH elevada y múltiples sitios de la enfermedad son factores pronóstico precarios de un TLPT.[176,177]

Opciones de tratamiento

En algunos casos, la suspensión del tratamiento inmunodepresor resulta en la erradicación del linfoma.[178,179] Cuando esto fracasa o no es factible, se debe considerar un ensayo con rituximab, porque este resultó en remisiones duraderas en aproximadamente 60% de los pacientes y tiene un perfil de toxicidad favorable.[179,180] Algunas veces, se ha utilizado una combinación de aciclovir e interferón-α.[174,181] Si estas medidas fracasan, se recomienda la quimioterapia combinada con base en doxorrubicina, aunque la mayoría de los pacientes pueden evitar la terapia citotóxica.[182] Las presentaciones localizadas se pueden controlar con cirugía o con radioterapia sola. Estas lesiones de masas localizadas, que pueden crecer durante un período de meses tienen, con frecuencia, un fenotipo policlonal y tienden a presentarse varias semanas o meses después del trasplante.[175] La enfermedad multifocal de evolución rápida se presenta más tarde después del trasplante (>1 año); por lo general, tiene un fenotipo monoclonal y se relaciona con el VEB.[183] Estos pacientes pueden tener remisiones duraderas con un regímenes quimioterapéuticos estándar para un linfoma de crecimiento rápido.[183,184,185] Los casos de TLPT negativos para el VEB se presentan todavía más tarde (mediana, 5 años postrasplante) y tienen un pronóstico particularmente precario.[186] Después del fracaso de la quimioterapia, se obtuvo una respuesta clínica sostenida cuando se usó una inmunotoxina (antígeno de superficie de las células B anti CD22 ligado con ricina, una toxina vegetal).[187] También se encuentra en evaluación clínica un anticuerpo monoclonal anti-interleucina-6.[188]

Linfoma histiocítico verdadero

Los linfomas histiocíticos verdaderos son tumores muy poco frecuentes con diferenciación histiocítica y expresión de marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunitarios de linaje específico de células B o T.[189,190] Se debe tener cuidado con las pruebas inmunofenotípicas para excluir LACG o síndromes hemofagocíticos debidos a infecciones víricas, especialmente por el VEB.

Opciones de tratamiento

El tratamiento se estructura como el del linfoma difuso de células grandes en estadio comparable, pero todavía queda por definir el abordaje óptimo.

Linfoma de efusión primaria

El linfoma de efusión primaria se presenta exclusiva o principalmente en las cavidades pleurales, pericárdicas o abdominales en ausencia de una masa tumoral identificable.[191] Los pacientes suelen ser seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana y el tumor contiene habitualmente un herpesvirus relacionado con el sarcoma de Kaposi/herpesvirus humano 8.

Pronóstico

El pronóstico para el linfoma de efusión primaria es sumamente precario.

Abordajes terapéuticos

El tratamiento suele seguir el modelo de tratamiento de los linfomas difusos de células grandes en estadio comparable.

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Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

El estadio es importante en la selección de un tratamiento para pacientes de linfoma no Hodgkin (LNH). Las tomografías computarizadas (TC) del tórax y el abdomen habitualmente forman parte de la evaluación para la estadificación de todos los pacientes de linfoma. El sistema de estadificación es similar al que se usa para el linfoma de Hodgkin.

Es común que los pacientes de LNH presenten el compromiso de los siguientes órganos:

  • Ganglios linfáticos no contiguos.
  • Anillo de Waldeyer.
  • Ganglios epitrocleares.
  • Tracto gastrointestinal.
  • Sitios extraganglionares (en ocasiones, una sola localización extraganglionar es el único sitio comprometido en pacientes de linfoma difuso).
  • Médula ósea.
  • Hígado (especialmente común en pacientes con linfomas de grado bajo).

El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser positivo en pacientes de LNH de crecimiento rápido. El compromiso de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario, que se presentan principalmente en adultos jóvenes.

La mayoría de los pacientes de LNH se presentan con enfermedad avanzada (estadio III o estadio IV) que, a menudo, se puede identificar con procedimientos limitados de estadificación, como exploración con TC y biopsias de la médula ósea y otros sitios comprometidos accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la estadificación, pero pueden ser necesarias para establecer un diagnóstico o un tipo histológico.[1] La tomografía por emisión de positrones (TEP) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial y para el seguimiento posterior al tratamiento como suplemento de la exploración con TC.[2,3,4,5,6] Las exploraciones interinas con TEP después de 2 a 4 cuatro ciclos de terapia no proporcionaron información pronóstica confiable debido a los problemas para reproducir los resultados entre los observadores, en un grupo de ensayo cooperativo numeroso (ECOG-E344 [NCT00274924]) y la ausencia de diferencia en los desenlaces entre los pacientes negativos y positivos en la TEP, o los pacientes negativos en la biopsia en dos ensayos prospectivos.[7,8,9]

Sistema de subclasificación por estadios

Cuadro 2. Estadio anatómico/grupos pronósticosa

Estadio Grupos pronósticos
I Compromiso de un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I).
O
Compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático únicos, en ausencia de cualquier compromiso de ganglios linfáticos (IE) (poco frecuente en un linfoma de Hodgkin).
II Compromiso de dos o más regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II).
O
Compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático únicos relacionado con compromiso de un ganglio linfático regional, con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin esta (IIE). El número de regiones comprometidas se puede indicar con un subíndice en números arábigo; por ejemplo, II3.
III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también se puede acompañar por diseminación extralinfática relacionada con compromiso de un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS), o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S.
IV Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios linfáticos o sin este.
O
Compromiso de un órgano extralinfático aislado en ausencia de compromiso de un ganglio linfático regional adyacente, pero junto con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.
a Reproducido con permiso del American Joint Committee on Cancer: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607–11.

El sistema de estadificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes de LNH.[10,11] En este sistema, el estadio I, el estadio II, el estadio III y el estadio IV del LNH en adultos se pueden subclasificar en las categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos sin tales síntomas. La designación B se confiere a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:

  • Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico.
  • Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.
  • Sudores nocturnos abundantes.

En ocasiones, se usan sistemas especializados de estadificación. El médico debe tomar en cuenta el sistema que se usa en un informe específico.

La designación E se usa cuando aparecen neoplasias linfoides extraganglionares malignas en tejidos separados, pero cercanos, a los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que se disemina en forma difusa por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada del compromiso de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio comprometido seguido de un signo de más (+).

Cuadro 3. Notación para identificar sitios específicos

N = ganglios linfáticos H = hígado L = pulmón M = médula ósea
S = bazo P = pleura O = hueso D = piel

La práctica actual asigna un estadio clínico (EC) con base en los hallazgos de la evaluación clínica y un estadio patológico (EP) con base en los hallazgos de procedimientos invasivos más allá de la biopsia inicial.

Por ejemplo, en una biopsia percutánea se puede encontrar que un paciente con adenopatía inguinal y un linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene compromiso del hígado y la médula ósea. El estadio preciso para dicho paciente sería EC IIA, EP IVA(H+) (M+).

Hay una cantidad de otros factores que no se incluyen en el sistema de estadificación anterior, pero que son importantes para la estadificación y el pronóstico de los pacientes de LNH. Estos factores son los siguientes:

  • Edad.
  • Estado funcional.
  • Tamaño del tumor.
  • Valores de la lactato-deshidrogenasa (LDH).
  • Número de sitios extraganglionares.

Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recaída, se compiló un índice de pronóstico internacional para 2.031 pacientes de LNH de crecimiento rápido.[12] Después de recibir la validación de varios centros oncológicos,[13,14] los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, es reproducible y predice los desenlaces incluso después de que los pacientes lograron una remisión completa. El modelo identifica cinco factores pronósticos significativos de riesgo para la supervivencia general (SG):

  • Edad (<60 vs. >60).
  • LDH sérica (normal vs. elevada).
  • Estado funcional (0 o 1 vs. 2–4).
  • Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV).
  • Compromiso de sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidades de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifican pacientes con riesgo alto de recidiva con base en sitios específicos de compromiso, incluso la médula ósea, el sistema nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. El gen bcl-2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc, o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[15,16,17,18]Los pacientes con riesgo alto de recidiva se pueden beneficiar de la terapia de consolidación y otros abordajes en evaluación clínica.[12] Los perfiles moleculares de la expresión genética mediante el uso de micromatrices de ADN pueden ayudar a estratificar a los pacientes para tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[19,20]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos

El tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y el estadio. Muchas de las mejorías en la supervivencia se lograron mediante ensayos clínicos (tratamiento experimental), que intentaron perfeccionar el mejor tratamiento disponible aceptado (tratamiento convencional o estándar).

Para los pacientes asintomáticos con formas de LNH de crecimiento lento en estadio avanzado, el tratamiento se puede aplazar hasta que el paciente se vuelve sintomático o la enfermedad evoluciona. Cuando se aplaza el tratamiento, la evolución clínica de los pacientes de LNH de crecimiento lento es variable; se necesita una observación frecuente y cuidadosa de modo de poder iniciar un tratamiento eficaz cuando se acelera la evolución clínica de la enfermedad. Algunos pacientes tienen un período prolongado de crecimiento lento, pero otros sufren de una enfermedad que evoluciona rápidamente hacia tipos más dinámicos de LNH que exigen tratamiento inmediato.

Las técnicas de radiación son algo diferentes de las utilizadas para el tratamiento del linfoma de Hodgkin. La dosis de la radioterapia por lo habitual varía de 25 a 50 Gy y depende de factores que incluyen el tipo histológico de linfoma, el estadio y la condición general del paciente, la meta de tratamiento (curativo o paliativo), la proximidad de órganos sensibles circundantes y si el paciente se trata con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. Dados los modelos de presentaciones de la enfermedad y la recaída, puede ser necesario que el tratamiento incluya sitios no habituales como el anillo de Waldeyer, los ganglios mesentéricos o los epitrocleares. Se debe considerar con cuidado la morbilidad relacionada con el tratamiento. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratan habitualmente en solo un lado del diafragma. Las presentaciones localizadas del LNH extraganglionar se pueden tratar con técnicas para el campo comprometido con éxito significativo (> 50%).

Cuadro 4. Opciones de tratamiento estándar para el LNH

Estadio Opciones de tratamiento estándar
CHOP = ciclofosfamida doxorrubicina, vincristina y prednisona; IF-XRT = radioterapia dirigida al campo comprometido; LNH = linfoma no Hodgkin; R-CHOP = rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona; SNC = sistema nervioso central.
LNH en adultos de crecimiento lento en estadio I y contiguo en estadio II Radioterapia
Rituximab con quimioterapia o sin esta
Conducta expectante
Otros tratamientos como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado
LNH en adultos de crecimiento lento, no contiguo en estadios II, III o IV Conducta expectante para pacientes asintomáticos
Rituximab
Análogos de nucleósidos de purina
Alquilantes (con esteroides o sin estos)
Quimioterapia combinada
Tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90 y tositumomab marcado con yodo-131
Mantenimiento con rituximab
LNH en adultos de crecimiento lento recidivante Quimioterapia (con un fármaco único o combinada)
Rituximab
Lenalidomida
Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados
Radioterapia paliativa
LNH en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II R-CHOP, con IF-XRT o sin esta
LNH en adultos de crecimiento rápido, no contiguo, en estadios II, III o IV R-CHOP
Otra quimioterapia combinada
Linfoma linfoblástico en adultos Terapia intensiva
Radioterapia
Linfoma de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt Regímenes multifarmacológicos intensivos
Profilaxis del sistema nervioso central (SNC)
LNH en adultos de crecimiento rápido recidivante Trasplante de médula ósea o células madre
Nuevo tratamiento con fármacos estándar
Radioterapia paliativa

Aunque el tratamiento estándar para pacientes de linfomas puede curar una fracción significativa de ellos, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para explorar cómo mejorar el tratamiento. En la medida de lo posible, se deberá incluir a los pacientes en estos estudios. Se propusieron directrices estandarizadas para evaluar la respuesta en los ensayos clínicos.[1]

Cada vez se observan más linfomas de crecimiento rápido en pacientes positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); el tratamiento de estos pacientes exige consideraciones especiales. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma relacionado con el Sida). Además de la realización de los exámenes de detección para el VIH entre los pacientes de linfomas de crecimiento rápido, se debe evaluar una infección activa por hepatitis B o hepatitis C antes del tratamiento con rituximab o quimioterapia.[2]

Hay varias presentaciones poco habituales de linfoma que a menudo exigen abordajes algo modificados de estadificación y tratamiento. El lector debe consultar las revisiones para obtener una descripción más detallada de las presentaciones extraganglionares en el aparato digestivo,[3,4,5,6,7,8,9,10,11] la tiroides,[12,13] el bazo,[14] los testículos,[15,16] los senos paranasales,[17,18,19,20] los huesos,[21,22] la órbita [23,24,25,26,27] y la piel.[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central).

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Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento en estadio I y contiguo en estadio II

Aunque es poco común observar presentaciones localizadas del linfoma de Hodgkin (LNH), la meta del tratamiento debe ser la curación de la enfermedad en pacientes en los que se observa un caso verdaderamente localizado después de realizar procedimientos apropiados de estadificación.

Opciones de tratamiento estándar para el LNH en adultos de crecimiento lento en estadio I y contiguo en estadio II

Las opciones de tratamiento estándar para el LNH en adultos de crecimiento lento en estadio I y contiguo en estadio II son las siguientes:

1.Radioterapia.
2.Rituximab, con quimioterapia o sin esta.
3.Conducta expectante.
4.Otros tratamientos, como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.

En el National Lymphocare Study , se identificó a 471 pacientes de linfoma folicular en estadio I. De esos pacientes, 206 se estadificaron rigurosamente con aspiración de médula ósea y biopsia, y exploraciones con tomografía computarizada (TC) o exploraciones con tomografía por emisión de positrones (TEP-TC).[1] Los tratamientos no aleatorizados incluyeron radioterapia (27%), quimioterapia con rituximab (quimioterapia-R) (28%), conducta expectante (17%), quimioterapia-R más radioterapia (13%) y rituximab solo (12%), aunque más de un tercio de los pacientes empezaron con conducta expectante. Tras una mediana de seguimiento de 57 meses, la supervivencia sin avance favoreció la quimioterapia-R o la quimioterapia-R más radiación, pero la supervivencia general fue casi idéntica: más de 90% para todos los pacientes.[1][Grado de comprobación: 3iiiD] Se necesitan ensayos clínicos para responder a preguntas como las siguientes:[2]

  • Si la exploración TEP-TC es clara después de una biopsia por escisión, ¿"S mayúscula" Se prefiere conducta expectante o radiación?
  • ¿Se debería agregar rituximab a la radioterapia para el linfoma folicular en estadio I?
  • ¿La quimioterapia-R más radiación cumple alguna función?

Radioterapia

Se puede lograr el control a largo plazo de la enfermedad en el interior de los campos de radiación en un número importante de pacientes de LNH de crecimiento lento en estadio I o estadio II con dosificaciones de radiación, que habitualmente oscilan entre 25 y 40 Gy, dirigida a los sitios afectados o a campos extendidos que cubren sitios ganglionares adyacentes.[3,4,5,6,7] Casi la mitad de todos los pacientes tratados con radioterapia sola recaerán fuera del campo en un lapso de 10 años.[8]

Rituximab, con quimioterapia o sin esta

Para los pacientes sintomáticos que necesitan tratamiento, pero para quienes la radioterapia está contraindicada o cuando se prefiere un tratamiento alternativo, se puede administrar rituximab con quimioterapia o sin esta (como se indica a continuación para los pacientes en estadio más avanzado). El valor del tratamiento adyuvante con radiación para disminuir la recaída, más rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), ya sea solo o en combinación con quimioterapia, se extrapoló de ensayos con pacientes de enfermedad en estadio avanzado y todavía no se confirmó.[9,10]

Conducta expectante

La conducta expectante se puede considerar para pacientes asintomáticos.[11] Este abordaje nunca se comparó con la radioterapia inicial en un ensayo aleatorizado prospectivo. En un análisis retrospectivo de 30 años de la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER), se observaron mejores desenlaces con la administración de radioterapia inicial.[12]

Otros tratamientos como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado

Los pacientes con compromiso no comprendido dentro del alcance de la radioterapia se tratan como se describe para los pacientes de linfoma en estadio III o en estadio IV de grado bajo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, stage I adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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10. Seymour JF, Pro B, Fuller LM, et al.: Long-term follow-up of a prospective study of combined modality therapy for stage I-II indolent non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 21 (11): 2115-22, 2003.
11. Advani R, Rosenberg SA, Horning SJ: Stage I and II follicular non-Hodgkin's lymphoma: long-term follow-up of no initial therapy. J Clin Oncol 22 (8): 1454-9, 2004.
12. Pugh TJ, Ballonoff A, Newman F, et al.: Improved survival in patients with early stage low-grade follicular lymphoma treated with radiation: a Surveillance, Epidemiology, and End Results database analysis. Cancer 116 (16): 3843-51, 2010.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV

El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de grado bajo es polémico debido a las tasas bajas de curación con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Se llevan a cabo numerosos ensayos clínicos para resolver temas de tratamiento y se debe promover la participación de los pacientes. La tasa de recaída es bastante constante con el transcurso del tiempo, incluso en pacientes que lograron una respuesta completa al tratamiento. De hecho, se pueden presentar recaídas muchos años después del tratamiento. Por el momento no se cuenta con ensayos clínicos aleatorizados que guíen a los médicos acerca de la elección inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[1]; [2][Grado de comprobación: 1iiDiii

Para los pacientes de linfoma no Hodgkin de crecimiento lento no contiguo en estadios II y III, se propuso la radioterapia linfática central, pero no se recomienda habitualmente como forma de tratamiento.[3,4]

En numerosos ensayos prospectivos de interferón-α, incluso el ensayo SWOG-8809, no se observó un beneficio uniforme, la función del interferón en el tratamiento de pacientes de linfoma de crecimiento lento continúa siendo objeto de polémica.[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]

Opciones de tratamiento estándar para el LNH en adultos de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV

Las opciones de tratamiento estándar para el LNH en adultos de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV son las siguientes:

1.Conducta expectante para pacientes asintomáticos.
2.Rituximab.
3.Análogos de nucleósidos de purina.
4.Alquilantes (con esteroides o sin estos).
5.Quimioterapia combinada.
6.Tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90 y tositumomab marcado con yodo-131.
7.Mantenimiento con rituximab.

Conducta expectante para pacientes asintomáticos

La tasa de recaída es bastante constante con el transcurso del tiempo, aun en pacientes que lograron respuestas completas al tratamiento. De hecho, se puede presentar una recaída muchos años después del tratamiento. En esta categoría, se deberá considera un tratamiento diferido (es decir, conducta expectante hasta que el paciente presente síntomas antes de iniciar el tratamiento).[2,17,18,19]

Datos probatorios (conducta expectante):

1.En tres ensayos aleatorizados se comparó la conducta expectante con la administración inmediata de quimioterapia.[18,20]; [21][Grado de comprobación: 1iiA]
  • En ninguno de los tres ensayos se observó una diferencia en la supervivencia general (SG) o por causa específica.
  • Para los pacientes asignados al azar a la conducta expectante, la mediana de tiempo para necesitar tratamiento fue de 2 a 3 años; un tercio de los pacientes sometidos a conducta expectante nunca necesitaron tratamiento (la mitad murió por otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).

Rituximab

El rituximab se puede considerar como terapia de primera línea, ya sea solo o en combinación con otras sustancias.

  • Rituximab solo, como se observó por ejemplo en el ensayo ECOG-E4402 (NCT00075946).[22,23,24,25,26]
  • R-bendamustina: rituximab más bendamustina.[27]
  • R-F: rituximab más fludarabina.[28]
  • R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[29,30]
  • R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida doxorrubicina más más vincristina más prednisona.[31,32,33]
  • R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[34]
  • R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[35]

La terapia estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo o en combinación con análogos de nucleósidos de purina como la fludarabina o la 2-clorodesoxiadenosina, alquilantes (con esteroides o sin estos) o quimioterapia combinada.

Datos probatorios (rituximab):

  • En cuatro estudios aleatorizados prospectivos de pacientes sin tratamiento previo (que incluyó a más de 1.300 pacientes) y en un metanálisis de Cochrane, que incluyó a pacientes sin tratamiento previo y a pacientes tratados (casi 1.000 pacientes), se comparó el rituximab más quimioterapia combinada con la quimioterapia sola.[30,33,36]; [37,38][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El rituximab más quimioterapia resultó superior en términos de supervivencia sin complicaciones o supervivencia sin avance (que osciló entre 2 y 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos menos uno de los estudios (el beneficio absoluto osciló entre 6 y 13% a los 4 años, P < 0,04 y cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,63 [0,51–0,79]).
    • Todos los ensayos se realizaron con pacientes sintomáticos que necesitaban tratamiento. Estos resultados no anulan la conducta expectante cuando resulte apropiada.
    • El estado de la exploración con tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con F-18- fluorodeoxiglucosa (TEP-TC-FDG) al completarse la terapia de inducción con rituximab más quimioterapia es un fuerte factor pronóstico del desenlace. Todavía no se sabe sitomar acción sobre los resultados de las exploraciones conduce a mejores desenlaces.[39,40]

Análogos de nucleósidos de purina

  • Fludarabina.[1,41,42]
  • 2-clorodesoxiadenosina.[43,44]

Alquilantes (con esteroides o sin estos)

  • Ciclofosfamida (oral o intravenosa).[45]
  • Clorambucilo (oral).

Quimioterapia combinada

  • CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[1,46]
  • CVP seguido de mantenimiento con rituximab.[47]
  • C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.[48,49]
  • CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[45,50]
  • FND: fludarabina más mitoxantrona más/menos dexametasona, como se probó por ejemplo en el ensayo SWOG-9501.[51,52]

Tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90 y tositumomab marcado con yodo-131

El tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90 y el tositumomab marcado con yodo-131 están disponibles para pacientes de linfoma sin tratamiento previo y pacientes que recaen con compromiso mínimo de la médula ósea (<25%) o sin este.[53,54,55] En un ensayo prospectivo aleatorizado, 554 pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado sin tratamiento previo recibieron seis veces ciclos de R-CHOP o seis veces ciclos de CHOP seguidos de radioinmunoterapia (RIT) con I-131 tositumomab; tras una mediana de seguimiento de 4,9 años, no hubo una diferencia significativa entre la SSA y la SG (SG a 2 años: R-CHOP, 97%; CHOP-RIT, 93%; P = 0,08).[56][Grado de comprobación: 1iiD] Debido a que se observó una prolongación significativa de la SSA con R-CHOP seguido de mantenimiento con rituximab en comparación con R-CHOP solo,[57] esta falta de beneficio con CHOP-RIT fue particularmente decepcionante. Un ensayo o estudio comparó la quimioterapia con rituximab (quimioterapia-R) seguida de mantenimiento con rituximab o quimioterapia-R seguidas de RIT versus quimioterapia-R seguida de mantenimiento con rituximab y RIT (SWOG-0801).[58]

Mantenimiento con rituximab

Datos probatorios (mantenimiento con rituximab):

1.En un ensayo aleatorizado prospectivo con 465 pacientes con recaída de linfoma folicular que respondieron a R-CHOP o a CHOP, se los asignó al azar a recibir mantenimiento con rituximab (1 dosis cada 3 meses durante 2 años) o a no recibir mantenimiento.[59][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  • En el momento de la mediana de seguimiento de 6 años, el mantenimiento con rituximab fue mejor para la mediana de SSA (44 vs. 16 meses, P < 0,001) y limítrofe para la SG a 5 años (74 vs. 64%, P = 0,07).
  • Este beneficio del mantenimiento se hizo evidente incluso para los pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de inducción. La mayoría de los pacientes de los dos grupos recibieron una cantidad extensa de rituximab durante el tratamiento de último recurso posterior a la aplicación del protocolo.
2.En el estudio PRIMA, 1.019 pacientes de riesgo alto, que necesitaban tratamiento para lograr una respuesta completa o parcial después de la terapia de inducción con inmunoquimioterapia (habitualmente R-CHOP), se asignaron al azar a dos años de mantenimiento con rituximab o a no recibir mantenimiento.[57]
  • Con una mediana de seguimiento de 36 meses, la SSA favoreció al grupo de mantenimiento con rituximab 74,9 vs. 57.6% (CRI 0,56, intervalo de confianza (IC) de 95% 0,44–0,68, P <0,0001), pero no se observó diferencia en la SG.
3.En un metanálisis de 2.586 pacientes de linfoma folicular que participaron en nueve ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó el mantenimiento con rituximab con la ausencia de mantenimiento, se observó una mejoría de la SG con el mantenimiento con rituximab en pacientes tratados previamente (CRI para la muerte, 0,72; IC 95%, 0,57–0,91).[60][Grado de comprobación: 1iiA]

Quedan muchas preguntas por responder acerca del mantenimiento con rituximab; en particular, la interrupción de la terapia a los dos años, así como su inocuidad y eficacia a largo plazo. La pregunta más importante es si una estrategia de observación después de la terapia de inducción con rituximab en el momento del avance sintomático equivale o es superior al mantenimiento establecido con rituximab.[61]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el LNH en adultos de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV

Debido a que ninguno de los tratamientos estándar enumerados más arriba son curativos para la enfermedad en estadio avanzado, se encuentran en evaluación clínica abordajes innovadores. Estos incluyen la administración de tratamientos intensivos con quimioterapia e irradiación total del cuerpo (ITC) seguidos de trasplante de médula ósea (TMO) autógeno o alogénico, o TCMP, así como el uso de vacunas con idiotipos y anticuerpos monoclonales radiomarcados.

1.Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia, con ITC o sin esta, o dosis altas de inmunoterapia, seguido de TMO o TCMP autógenas o alogénicas.[62,63,64,65,66,67,68,69,70,71]
2.Ensayos de fase III en los que se compara la quimioterapia sola con la quimioterapia seguida de una vacuna con un anti idiotipo.[72,73,74]
3.Radioterapia de campo ampliado (solo para pacientes en estadio III).[75]
4.Ofatumumab —un anticuerpo monoclonal humano anti-CD20—.[76]
5.Ciclo corto de dosis bajas de radioterapia paliativa (2 × 2 Gy).[77,78]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

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Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento recidivante

En general, el tratamiento con sustancias estándar con poca frecuencia produce la curación de pacientes cuya enfermedad recidivó. A menudo, se pueden obtener remisiones sostenidas en pacientes de linfomas de crecimiento lento, pero habitualmente sufrirán una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída se relacionó con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y una respuesta que dure más de un año. Sin embargo, incluso el marco del subconjunto más favorable, presenta una mortalidad 10 veces mayor que las tasas de la población de los Estados Unidos ajustadas por edad.[1] Los pacientes de linfoma de crecimiento lento que recaen, a menudo pueden lograr controlar su enfermedad con quimioterapia con un solo fármaco o quimioterapia combinada, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), lenalidomida, anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados o radioterapia paliativa.[2,3] No obstante, la supervivencia a largo plazo sin recaída es poco común y habitualmente se presentarán recaídas múltiples. Los pacientes de linfoma de crecimiento lento pueden experimentar una recaída con una histología más dinámica. Si el modelo clínico de recaída indica que la enfermedad se conduce de modo más dinámico, se deberá realizar una biopsia. Si se documenta una conversión a una histología más dinámica se necesita cambiar el tratamiento por uno que se aplique a ese tipo histológico.[4] Un crecimiento rápido o discordante entre diferentes sitios de enfermedad pueden indicar una conversión histológica.

En una revisión retrospectiva de 325 pacientes entre 1972 y 1999, el riesgo de conversión histológica fue de 30% a los 10 años desde el momento del diagnóstico.[5] En esta serie, los factores de riesgo alto de transformación histológica posterior fueron el estadio avanzado, el riesgo alto según el Follicular Lymphoma International Prognostic Index y el manejo expectante de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación osciló entre 1 y 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los 5 años y aproximadamente 10 a 20% de los pacientes vivos después de 10 años del segundo tratamiento.[6]

(Para información sobre los regímenes utilizados para tratar las conversiones histológicas, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido recidivante). La duración de la segunda remisión puede ser breve y se debe considerar la participación en ensayos clínicos.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento recidivante

Las opciones estándar de tratamiento para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento y recidivante son las siguientes:

1.Quimioterapia (con un solo fármaco o combinada).
2.Rituximab.
3.Lenalidomida.
4.Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados.
5.Radioterapia paliativa.

Quimioterapia (con un solo fármaco o combinada)

Se demostró una actividad significativa de la fludarabina y la 2-clorodioxiadenosina en recaídas de linfomas de grado bajo, como fármacos solos y en combinación con otros.[7,8,9,10,11,12] Los pacientes pueden responder de nuevo al régimen de inducción original; en particular, si la duración de la remisión excede 1 año. Para los pacientes que recaen, el rituximab solo o combinado con sustancias que no se utilizaron antes puede inducir remisiones.

Rituximab

El rituximab produce una tasa de respuesta de 40 a 50% en aquellos pacientes que recaen por linfomas de células B de crecimiento lento.[13,14,15,16] El rituximab se puede administrar también con quimioterapia combinada.[17]

Datos probatorios (rituximab):

  • En tres estudios aleatorizados prospectivos de pacientes tratados antes por un linfoma de crecimiento lento recidivante, los pacientes se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab después de un segundo tratamiento con quimioterapia combinada (con rituximab o sin este durante la inducción); en todos los ensayos se observó una prolongación de la duración de la respuesta,[18,19,20] y en un ensayo se demostró una mejoría en la mediana de supervivencia sin avance (SSA) (3,7 años vs. 1,3 años, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (74 vs. 64%, P = 0,07) a 5 años con una mediana de seguimiento de 39 meses que favoreció al régimen de mantenimiento con rituximab.[19]

Lenalidomida

Se notificaron respuestas a la lenalidomida de 20 a 30%; en particular para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico de células pequeñas.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados

También se notificaron respuestas duraderas con anticuerpos monoclonales radiomarcados, como el ibritumomab marcado con itrio-90 (disponible comercialmente) y el tositumomab marcado con yodo-131 administrados antes y después de quimioterapia citotóxica.[22,23,24,25,26,27][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Radioterapia paliativa

Para pacientes de enfermedad de crecimiento lento y recaída con enfermedad dinámica, se puede obtener la paliación con una dosis muy baja (4 Gy) de radioterapia dirigida al campo comprometido.[28]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el LNH en adultos de crecimiento lento recidivante

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:

  • Trasplante de células madre. En muchas instituciones se usa el trasplante autógeno o alogénico de células madre para pacientes cuya enfermedad recidivó. Este abordaje todavía se encuentra en evaluación, pero se debe tomar en cuenta en el contexto de un ensayo clínico.[29,30,31,32,33]

Datos probatorios (trasplante de células madre):

  • En el German Low-Grade Lymphoma Study Group, se trató a 307 pacientes de linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) y después se los asignó al azar a un trasplante autógeno de células madre o mantenimiento con interferón.[34] Con una mediana de seguimiento de 4,2 años, la SSA a 5 años fue de 65% para el trasplante versus 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia en la SG.[34][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

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4. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006.
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10. Tsimberidou AM, McLaughlin P, Younes A, et al.: Fludarabine, mitoxantrone, dexamethasone (FND) compared with an alternating triple therapy (ATT) regimen in patients with stage IV indolent lymphoma. Blood 100 (13): 4351-7, 2002.
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22. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.
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29. Freedman A, Friedberg JW, Gribben J: High-dose therapy for follicular lymphoma. Oncology (Huntingt) 14 (3): 321-6, 329; discussion 330-2, 338, 2000.
30. Brice P, Simon D, Bouabdallah R, et al.: High-dose therapy with autologous stem-cell transplantation (ASCT) after first progression prolonged survival of follicular lymphoma patients included in the prospective GELF 86 protocol. Ann Oncol 11 (12): 1585-90, 2000.
31. Khouri IF, McLaughlin P, Saliba RM, et al.: Eight-year experience with allogeneic stem cell transplantation for relapsed follicular lymphoma after nonmyeloablative conditioning with fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab. Blood 111 (12): 5530-6, 2008.
32. Sebban C, Brice P, Delarue R, et al.: Impact of rituximab and/or high-dose therapy with autotransplant at time of relapse in patients with follicular lymphoma: a GELA study. J Clin Oncol 26 (21): 3614-20, 2008.
33. Thomson KJ, Morris EC, Milligan D, et al.: T-cell-depleted reduced-intensity transplantation followed by donor leukocyte infusions to promote graft-versus-lymphoma activity results in excellent long-term survival in patients with multiply relapsed follicular lymphoma. J Clin Oncol 28 (23): 3695-700, 2010.
34. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of a prospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74, 2004.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II

Los pacientes de linfoma difuso de células B grandes en estadio I o contiguo en estadio II son aptos para recibir quimioterapia combinada con radioterapia dirigida al campo comprometido (IF-XRT) o sin esta.

En esta sección se menciona la siguiente combinación de fármacos:

  • R-CHOP: rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.

Opciones de tratamiento estándar para el LNH en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II

La opción de tratamiento estándar para el LNH en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II es la siguiente:

1.R-CHOP, con IF-XRT o sin esta.

R-CHOP, con IF-XRT o sin esta

En cuatro ensayos aleatorizados prospectivos se evaluó la comparación de CHOP o una quimioterapia más intensiva con base en CHOP sola versus una modalidad combinada de CHOP con IF-XRT.[1,2,3,4,5]

Datos probatorios (CHOP vs. CHOP con IF-XRT):

1.En un ensayo aleatorizado con una mediana de seguimiento de 7 años, 576 pacientes mayores de 60 años con enfermedad en estadio temprano recibieron cuatro ciclos de CHOP, con IF-XRT o sin esta; no hubo diferencia en la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años (61 vs. 64%, P = 0,5) o supervivencia general (SG) (72 vs. 68%, P = 0,6).[1][Grado de comprobación: 1iiA]
2.En un ensayo aleatorizado con 401 pacientes en el que se compararon ocho ciclos de CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT, se notificó inicialmente una ventaja para la SG a 5 años para el grupo que recibió la modalidad combinada,[2] pero una nueva evaluación de la SG a los 9 años no mostró diferencia entre los grupos de estudio.[3][Grado de comprobación: 1iiA]
3.En un estudio aleatorizado (EST-1484) de 210 pacientes que alcanzaron una remisión radiológica completa después de ocho ciclos de CHOP comparado con IF-XRT sin más tratamiento, no hubo diferencia en la SG a los 10 años (68 vs. 65%, P = 0,24).[4][Grado de comprobación: 1iiA]
4.En un ensayo aleatorizado con 631 pacientes menores de 60 años, se comparó una quimioterapia más intensiva con base en CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT; en el momento de una mediana de seguimiento de 4 años, la quimioterapia intensiva fue superior en la SSC a 5 años (82 vs. 74%, P > 0,001) y la SG a 5 años (90 vs. 81%, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

La confirmación de la eficacia del rituximab para la enfermedad en estadio avanzado que se comprobó en el ensayo SWOG-S0014 (NCT00005089), por ejemplo, indicó el uso de R-CHOP con radioterapia o sin esta, pero su utilización solo encontró sustento en comparaciones retrospectivas.[6][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

  • R- CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona); 4 a 6 ciclos.
  • R-CHOP (3 a 6 ciclos) más IF-XRT.

Datos probatorios (R-CHOP vs. CHOP):

  • En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A) de 1.222 pacientes mayores de 60 años, se comparó R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos con CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos.[7] Si bien en este ensayo se incluyeron pacientes con enfermedad en estadio temprano, la mayoría de los pacientes tenían enfermedad en estadio avanzado.
    • Con una mediana de seguimiento de 72 meses, la SSC favoreció a R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos (SSC a los 6 años, 74 vs. 56%; P < 0,001).
    • La SG favoreció a R-CHOP durante solo seis ciclos debido al aumento de toxicidad en el grupo de ocho ciclos (SG a 6 años, 90 vs. 80%, P = 0,0004.[8][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No se realizó una comparación entre R-CHOP o CHOP estándar administrados cada tres semanas. No hay estudios comparativos para establecer el número óptimo de ciclos de quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio temprano.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el LNH en adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en estadio II

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:

  • R-ACVBP (rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina, prednisona).[5]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, stage I adult non-Hodgkin lymphoma y aggressive, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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1. Bonnet C, Fillet G, Mounier N, et al.: CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma in elderly patients: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 25 (7): 787-92, 2007.
2. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al.: Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 339 (1): 21-6, 1998.
3. Miller TP, Leblanc M, Spier C, et al.: CHOP alone compared to CHOP plus radiotherapy for early stage aggressive non-Hodgkin's lymphomas: update of the Southwest Oncology Group (SWOG) randomized trial. [Abstract] Blood 98 (11): A-3024, 2001.
4. Horning SJ, Weller E, Kim K, et al.: Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuse aggressive non-Hodgkin's lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group study 1484. J Clin Oncol 22 (15): 3032-8, 2004.
5. Reyes F, Lepage E, Ganem G, et al.: ACVBP versus CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma. N Engl J Med 352 (12): 1197-205, 2005.
6. Persky DO, Unger JM, Spier CM, et al.: Phase II study of rituximab plus three cycles of CHOP and involved-field radiotherapy for patients with limited-stage aggressive B-cell lymphoma: Southwest Oncology Group study 0014. J Clin Oncol 26 (14): 2258-63, 2008.
7. Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M, et al.: Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomised controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 9 (2): 105-16, 2008.
8. Pfreundschuh M, Kuhnt E, Trümper L, et al.: CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 12 (11): 1013-22, 2011.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV

El tratamiento preferido para los pacientes de estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido es la quimioterapia combinada, sola o complementada con radioterapia dirigida al campo local.[1]

En esta sección, se mencionan las siguientes combinaciones de fármacos:

  • ACVBP: doxorrubicina más ciclofosfamida más vindesina más bleomicina más prednisona.
  • CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.
  • CNOP: ciclofosfamida más mitoxantrona más vincristina más prednisona.
  • m-BACOD: metotrexato más bleomicina más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dexametasona más leucovorina,
  • MACOP-B: metotrexato más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisona más bleomicina más leucovorina.
  • ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorrubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina más bleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.
  • R-CHOP: rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV

Las opciones de tratamiento estándar para el LNH en adultos de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV son las siguientes:

1.R-CHOP.
2.Otra quimioterapia combinada.

R-CHOP

En los siguientes estudios se estableció a R-CHOP como el régimen estándar para pacientes de LDCBG recién diagnosticado.[2]

Datos probatorios (R-CHOP):

1.R-CHOP mostró una mejora en la supervivencia sin complicaciones (SSC) y la supervivencia general (SG) en comparación con CHOP solo, administrado a 399 pacientes mayores de 60 años con LDCBG en estadio avanzado (SSC = 57 vs. 38%, P = 0,002 y SG = 70 vs. 57%, P = 0,007, a 2 años).[3][Grado de comprobación: 1iiA] En el momento de la mediana de seguimiento a los 10 años, la SG de los pacientes que recibieron R-CHOP, comparada con la de los pacientes que recibieron CHOP solo fue de 44 versus 28%, P < 0,001.[4]
2.De la misma manera, en 326 pacientes evaluables menores de 61 años, el régimen R-CHOP mostró una mejoría en la SSC y la SG, en comparación con el CHOP solo (SSC = 79 vs. 59%, P = 0,001 y SG = 93 vs. 84%, P = 0,001 a los 3 años).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
3.En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A) de 1.222 pacientes mayores de 60 años, se comparó R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos con CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos.[6] Con una mediana de seguimiento de 72 meses, la SSC favoreció a R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 a 8 ciclos (SSC a 6 años, 74 vs. 56%; P < 0,0001). La SG favoreció a R-CHOP por solo seis ciclos debido al aumento de toxicidad en el grupo de ocho ciclos (SG a 6 años, 90 vs. 80%; P = 0,0004).[6][Grado de comprobación: 1iiA] No hubo una comparación entre R-CHOP o CHOP estándar administrado cada tres semanas.

Datos probatorios (CHOP, con otras terapias o sin estas):

1.En un ensayo aleatorizado con 380 pacientes de LDCBG, menores de 60 años y con una clasificación ajustada por edad de 1 según el International Prognostic Index (IPI), se comparó el tratamiento con ACVBP más rituximab (R-ACVBP) + consolidación con metotrexato, ifosfamida, etopósido y citarabina, con CHOP más rituximab.[7] Con una mediana de seguimiento de 44 meses, la SG a 3 años favoreció a R-ACVBP (92 vs. 84%; coeficiente de riesgo instantáneo, 0,44; intervalo de confianza (IC) 95%, 0,28–0,81, P = 0,007).[7][Grado de comprobación: 1iiA] La toxicidad significativamente peor de R-ACVBP, la estrecha población destinataria (<60 años con lactato-deshidrogenasa (LDH) elevada o enfermedad en estadio III o IV, pero no ambas) y la ausencia de un ensayo confirmatorio inhiben la adopción de R-ACVBP como nuevo estándar de atención.
2.En dos ensayos aleatorizados prospectivos se comparó CHOP con CNOP para pacientes de 60 años y más con linfoma difuso de células grandes, se observó que CHOP tiene una ventaja significativa en términos de supervivencia sin enfermedad (SSE) y SG.[8]; [9][Grado de comprobación: 1iiA]
3.En otros dos ensayos aleatorizados con pacientes de 70 años o más, se confirma la superioridad de CHOP sobre otros regímenes menos tóxicos en cuanto a la supervivencia sin avance y la SG.[8]; [9][Grado de comprobación: 1iiA]
4.Pese a que se propusieron regímenes de infusión, en un ensayo aleatorizado en el que se comparó CHOP por infusión con la terapia CHOP estándar, no se observó mejoría en la supervivencia sin recaída ni en la SG.[10][Grado de comprobación: 1iiA]
5.En un estudio preliminar en el que se usó CHOP con etopósido o sin este para pacientes mayores de 60 años, se indicó una mejoría en la SSC y la SG con los tratamientos administrados cada dos semanas en comparación con el régimen estándar de tres semanas.[11]

Tal como se hiciera en el SWOG-9349, en los ensayos clínicos se continúan investigando modificaciones de CHOP y rituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, reducción de intervalos entre ciclos y combinación de nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción.[12,13,14,15]

Otra quimioterapia combinada

La quimioterapia combinada con base en doxorrubicina produce períodos de SSE a largo plazo en 35 a 45% de los pacientes.[2,3,4] Se notificaron tasas de curación más altas en estudios llevados a cabo en una sola institución que en los estudios de grupos cooperativos.

Datos probatorios (otra quimioterapia combinada):

1.En un estudio aleatorizado prospectivo de cuatro regímenes (CHOP, ProMACE CytaBOM, m-BACOD y MACOP-B) para pacientes de LDCBG, no se observó diferencia en la SG y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento a los 3 años.[16][Grado de comprobación: 1iiA]
2.En otros ensayos aleatorizados, se confirmó que no hay ventaja cuando se compara la combinación estándar con base en doxorrubicina con el régimen CHOP.[17]; [18]Grado de comprobación: 1iiA]

En un ensayo clínico aleatorizado no se pudo demostrar que la radioterapia adyuvante tiene un efecto beneficioso en pacientes de LNH de crecimiento rápido en estadios avanzados.[19]

Linfoma difuso de células B grandes gástrico en estadio IE o IIE

En cuatro series de casos con más de 100 pacientes con enfermedad en estadio IE o IIE vinculado con tejido linfático relacionado con la mucosa o sin esta, y con infección positiva a Helicobacter pylori se notificó que más de 50% de los pacientes lograron una remisión completa duradera después de un tratamiento apropiado para erradicar el H. pylori.[20,21,22,23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Factores pronósticos

En un IPI para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes), se identifican cinco factores pronósticos significativos de riesgo para la SG:[24]

1.Edad (≤60 vs. >60 años).
2.LDH sérica (normal vs. elevada).
3.Estado funcional (0 o 1 vs. 2–4).
4.Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV).
5.Compromiso de un sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifica a los pacientes con riesgo alto de recaída con base en sitios específicos de compromiso, incluso la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el bazo. El gen bcl-2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[25,26,27,28] Los pacientes con riesgo alto de recaída se pueden tener en cuenta para participar en ensayos clínicos.[29] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN pueden ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes para recibir terapias dirigidas a blancos específicos y predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[30,31]

Tratamiento del síndrome de lisis tumoral

Los pacientes con linfadenopatía extensa y macrocítica, y elevaciones del ácido úrico sérico y la LDH tienen un aumento de riesgo de síndrome de lisis tumoral, que da lugar a trastornos metabólicos como hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e insuficiencia renal aguda posterior.[32] Las opciones de tratamiento incluyen hidratación alcalina, alopurinol y rasburicasa, una oxidasa de urato recombinate.[33]

Profilaxis del SNC

Se recomienda la profilaxis del SNC (habitualmente con 4 a 6 inyecciones de metotrexato intratecal) para aquellos pacientes con compromiso de los senos paranasales o testicular. Algunos médicos emplean dosis altas de metotrexato intravenoso (por lo general, cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal porque mejora la administración del fármaco y disminuye la morbilidad del paciente.[34] La profilaxis del SNC para el compromiso de médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[16,35]

  • En un análisis retrospectivo de 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento profiláctico intratecal, se identificó una concentración elevada de la LDH sérica y más de un sitio extraganglionar como factores de riesgo independientes de la recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de 17% de padecer una recidiva en el SNC un año después del diagnóstico (IC 95%, 7–28%) versus 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para los demás pacientes.[36][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Los pacientes de linfoma difuso de células pequeñas no hendidas, linfoma de Burkitt o linfoma linfoblástico tienen un riesgo de por vida de 20 a 30% de compromiso del SNC. Se recomienda la profilaxis del SNC para estas histologías.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido no contiguo en estadios II, III y IV

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:

  • Trasplante de médula ósea (TMO) o trasplante de células madre (TCM).

    En varios ensayos aleatorizados prospectivos se evaluó la función de la consolidación con trasplante de médula ósea (TMO) o TCM autógenos versus quimioterapia sola para pacientes de linfoma difuso de células grandes en primera remisión.[37,38,39,40,41,42,43,44]; [45][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algunos de estos ensayos mostraron aumentos significativos en la SSC (10 a 20%) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosis altas, no se pudo demostrar de modo prospectivo una diferencia significativa en la SG en ninguna de las series.

    En análisis retrospectivos de pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) o con riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, se indicó una mejoría en la supervivencia con el TMO en dos de los ensayos.[38,44] Estos estudios no establecen que la consolidación con dosis altas pueda tener un valor para los pacientes de linfoma de crecimiento rápido que verdaderamente tienen un riesgo alto de recaída; además, ellos demuestran que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[46]

    Se esperan los resultados de ensayos clínicos aleatorizados en curso, como el SWOG-S0016 (NCT00006721) en el que se empleó R-CHOP u otros regímenes de quimioterapia con base en rituximab, para determinar si el TMO autógeno o el TCM periféricas, o el TMO alogénico tienen funciones definidas en el tratamiento de pacientes de riesgo alto en primera remisión.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, aggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y aggressive, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW: Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 380 (9844): 848-57, 2012.
2. Coiffier B: State-of-the-art therapeutics: diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6387-93, 2005.
3. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002.
4. Coiffier B, Thieblemont C, Van Den Neste E, et al.: Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte. Blood 116 (12): 2040-5, 2010.
5. Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al.: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7 (5): 379-91, 2006.
6. Pfreundschuh M, Kuhnt E, Trümper L, et al.: CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 12 (11): 1013-22, 2011.
7. Récher C, Coiffier B, Haioun C, et al.: Intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab versus standard CHOP plus rituximab for the treatment of diffuse large B-cell lymphoma (LNH03-2B): an open-label randomised phase 3 trial. Lancet 378 (9806): 1858-67, 2011.
8. Bastion Y, Blay JY, Divine M, et al.: Elderly patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma: disease presentation, response to treatment, and survival--a Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte study on 453 patients older than 69 years. J Clin Oncol 15 (8): 2945-53, 1997.
9. Tirelli U, Errante D, Van Glabbeke M, et al.: CHOP is the standard regimen in patients > or = 70 years of age with intermediate-grade and high-grade non-Hodgkin's lymphoma: results of a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 27-34, 1998.
10. Gaynor ER, Unger JM, Miller TP, et al.: Infusional CHOP chemotherapy (CVAD) with or without chemosensitizers offers no advantage over standard CHOP therapy in the treatment of lymphoma: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 19 (3): 750-5, 2001.
11. Pfreundschuh M, Trümper L, Kloess M, et al.: Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood 104 (3): 634-41, 2004.
12. Blayney DW, LeBlanc ML, Grogan T, et al.: Dose-intense chemotherapy every 2 weeks with dose-intense cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone may improve survival in intermediate- and high-grade lymphoma: a phase II study of the Southwest Oncology Group (SWOG 9349). J Clin Oncol 21 (13): 2466-73, 2003.
13. Coiffier B: Increasing chemotherapy intensity in aggressive lymphomas: a renewal? J Clin Oncol 21 (13): 2457-9, 2003.
14. Tilly H, Lepage E, Coiffier B, et al.: Intensive conventional chemotherapy (ACVBP regimen) compared with standard CHOP for poor-prognosis aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 102 (13): 4284-9, 2003.
15. Pfreundschuh M, Trümper L, Kloess M, et al.: Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of young patients with good-prognosis (normal LDH) aggressive lymphomas: results of the NHL-B1 trial of the DSHNHL. Blood 104 (3): 626-33, 2004.
16. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et al.: Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1002-6, 1993.
17. Gordon LI, Harrington D, Andersen J, et al.: Comparison of a second-generation combination chemotherapeutic regimen (m-BACOD) with a standard regimen (CHOP) for advanced diffuse non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 327 (19): 1342-9, 1992.
18. Cooper IA, Wolf MM, Robertson TI, et al.: Randomized comparison of MACOP-B with CHOP in patients with intermediate-grade non-Hodgkin's lymphoma. The Australian and New Zealand Lymphoma Group. J Clin Oncol 12 (4): 769-78, 1994.
19. O'Connell MJ, Harrington DP, Earle JD, et al.: Prospectively randomized clinical trial of three intensive chemotherapy regimens for the treatment of advanced unfavorable histology non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 5 (9): 1329-39, 1987.
20. Morgner A, Miehlke S, Fischbach W, et al.: Complete remission of primary high-grade B-cell gastric lymphoma after cure of Helicobacter pylori infection. J Clin Oncol 19 (7): 2041-8, 2001.
21. Chen LT, Lin JT, Shyu RY, et al.: Prospective study of Helicobacter pylori eradication therapy in stage I(E) high-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. J Clin Oncol 19 (22): 4245-51, 2001.
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24. Ziepert M, Hasenclever D, Kuhnt E, et al.: Standard International prognostic index remains a valid predictor of outcome for patients with aggressive CD20+ B-cell lymphoma in the rituximab era. J Clin Oncol 28 (14): 2373-80, 2010.
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26. Johnson NA, Slack GW, Savage KJ, et al.: Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 30 (28): 3452-9, 2012.
27. Green TM, Young KH, Visco C, et al.: Immunohistochemical double-hit score is a strong predictor of outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 30 (28): 3460-7, 2012.
28. Horn H, Ziepert M, Becher C, et al.: MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 121 (12): 2253-63, 2013.
29. Canellos GP: CHOP may have been part of the beginning but certainly not the end: issues in risk-related therapy of large-cell lymphoma. J Clin Oncol 15 (5): 1713-6, 1997.
30. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al.: The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (25): 1937-47, 2002.
31. Lossos IS, Czerwinski DK, Alizadeh AA, et al.: Prediction of survival in diffuse large-B-cell lymphoma based on the expression of six genes. N Engl J Med 350 (18): 1828-37, 2004.
32. Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al.: Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 26 (16): 2767-78, 2008.
33. Cortes J, Moore JO, Maziarz RT, et al.: Control of plasma uric acid in adults at risk for tumor Lysis syndrome: efficacy and safety of rasburicase alone and rasburicase followed by allopurinol compared with allopurinol alone--results of a multicenter phase III study. J Clin Oncol 28 (27): 4207-13, 2010.
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35. Bernstein SH, Unger JM, Leblanc M, et al.: Natural history of CNS relapse in patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma: a 20-year follow-up analysis of SWOG 8516 -- the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 27 (1): 114-9, 2009.
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46. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy with hematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. Ann Oncol 10 (1): 13-9, 1999.

Tratamiento del linfoma linfoblástico en adultos

El linfoma linfoblástico es una forma muy dinámica de linfoma no Hodgkin (LNH), que se presenta a menudo en pacientes jóvenes, pero no exclusivamente en estos. El linfoma linfoblástico se relaciona por lo común con masas mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse hasta la médula ósea y el sistema nervioso central (SNC). Los paradigmas de tratamiento se basan en ensayos clínicos para la leucemia linfoblástica aguda (LLA), debido a que el linfoma linfoblástico y la LLA se consideran diferentes manifestaciones de la misma enfermedad biológica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos). El tratamiento habitualmente se estructura como el de la LLA. La quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC es el tratamiento estándar para este tipo histológico de crecimiento rápido de LNH. A veces, se administra radioterapia hacia las áreas de masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar con rapidez, la quimioterapia combinada se instituye de inmediato una vez que se confirma el diagnóstico.

Los aspectos más importantes de los exámenes para la estadificación pretratamiento incluyen una revisión cuidadosa de los siguientes especímenes patológicos:

  • Aspirado de médula ósea.
  • Espécimen de biopsia.
  • Citología del líquido cefalorraquídeo.
  • Marcador de linfocitos.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma linfoblástico en adultos

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma linfoblástico en adultos son las siguientes:

1.Terapia intensiva.
2.Radioterapia.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).

Terapia intensiva

El tratamiento estándar es quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC.

Radioterapia

A veces, se administra radioterapia dirigida a áreas de masas tumorales voluminosas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma linfoblástico en adultos

Los grupos cooperativos nacionales están formulando abordajes nuevos de tratamiento. Otros abordajes incluyen el uso de trasplante de médula ósea para la consolidación. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult lymphoblastic lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt

El linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt por lo común afectan a pacientes más jóvenes y representan el tipo más común de LNH infantil.[1]

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt son las siguientes:

1.Regímenes multifarmacológicos intensivos.
2.Profilaxis del sistema nervioso central (SNC).

Regímenes multifarmacológicos intensivos

El tratamiento estándar del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o el linfoma de Burkitt habitualmente se realiza mediante regímenes multifarmacológicos intensivos similares a los usados para los linfomas de crecimiento rápido en estadio avanzado (como el difuso de células grandes).[2,3,4] En algunas instituciones el tratamiento incluye el trasplante de médula ósea de consolidación.[5,6] Los factores pronósticos adversos incluyen la enfermedad abdominal voluminosa y la lactato-deshidrogenasa sérica elevada.

Datos probatorios (regímenes multifarmacológicos intensivos):

  • En un ensayo clínico intensivo (CLB-9251 [NCT00002494]), se usó una quimioterapia combinada enérgica estructurada como la que se utiliza para el linfoma de Burkitt infantil y resultó muy exitosa en pacientes adultos.[7,8,9,10,11] Más de 60% de los pacientes en estadio avanzado estaban sin enfermedad a los 5 años.[7,8,9,10,11,12]

Profilaxis del sistema nervioso central (SNC)

Los pacientes de linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt tienen entre 20 y 30% de riesgo de compromiso del SNC de por vida. Se recomienda la profilaxis del SNC para todos los pacientes que generalmente se administra con 4 a 6 inyecciones intratecales de metotrexato.[13] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos).

Datos probatorios (profilaxis del SNC)

  • En una serie de 41 pacientes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, 44% de aquellos que presentaron enfermedad en el SNC y 13% de aquellos que recayeron con compromiso del SNC se tornaron sobrevivientes a largo plazo sin enfermedad.[14] Los patrones de recaída del SNC fueron similares independientemente de que los pacientes recibieran o no radioterapia, pero se notó un aumento de déficits neurológicos en aquellos que recibieron radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult Burkitt lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Blum KA, Lozanski G, Byrd JC: Adult Burkitt leukemia and lymphoma. Blood 104 (10): 3009-20, 2004.
2. Longo DL, Duffey PL, Jaffe ES, et al.: Diffuse small noncleaved-cell, non-Burkitt's lymphoma in adults: a high-grade lymphoma responsive to ProMACE-based combination chemotherapy. J Clin Oncol 12 (10): 2153-9, 1994.
3. McMaster ML, Greer JP, Greco FA, et al.: Effective treatment of small-noncleaved-cell lymphoma with high-intensity, brief-duration chemotherapy. J Clin Oncol 9 (6): 941-6, 1991.
4. Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7): 1569-80, 2006.
5. Freedman AS, Takvorian T, Anderson KC, et al.: Autologous bone marrow transplantation in B-cell non-Hodgkin's lymphoma: very low treatment-related mortality in 100 patients in sensitive relapse. J Clin Oncol 8 (5): 784-91, 1990.
6. Sweetenham JW, Pearce R, Philip T, et al.: High-dose therapy and autologous bone marrow transplantation for intermediate and high grade non-Hodgkin's lymphoma in patients aged 55 years and over: results from the European Group for Bone Marrow Transplantation. The EBMT Lymphoma Working Party. Bone Marrow Transplant 14 (6): 981-7, 1994.
7. Soussain C, Patte C, Ostronoff M, et al.: Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. A retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 85 (3): 664-74, 1995.
8. Magrath I, Adde M, Shad A, et al.: Adults and children with small non-cleaved-cell lymphoma have a similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 14 (3): 925-34, 1996.
9. Adde M, Shad A, Venzon D, et al.: Additional chemotherapy agents improve treatment outcome for children and adults with advanced B-cell lymphomas. Semin Oncol 25 (2 Suppl 4): 33-9; discussion 45-8, 1998.
10. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 87 (2): 495-508, 1996.
11. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with small noncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia group B study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001.
12. Mead GM, Sydes MR, Walewski J, et al.: An international evaluation of CODOX-M and CODOX-M alternating with IVAC in adult Burkitt's lymphoma: results of United Kingdom Lymphoma Group LY06 study. Ann Oncol 13 (8): 1264-74, 2002.
13. Rizzieri DA, Johnson JL, Niedzwiecki D, et al.: Intensive chemotherapy with and without cranial radiation for Burkitt leukemia and lymphoma: final results of Cancer and Leukemia Group B Study 9251. Cancer 100 (7): 1438-48, 2004.
14. Magrath IT, Haddy TB, Adde MA: Treatment of patients with high grade non-Hodgkin's lymphomas and central nervous system involvement: is radiation an essential component of therapy? Leuk Lymphoma 21 (1-2): 99-105, 1996.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido recidivante

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido recidivante

Las opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin (LNH) en adultos de crecimiento rápido recidivante son las siguientes:

1.Trasplante de médula ósea o células madre.
2.Nuevo tratamiento con fármacos estándar.
3.Radioterapia paliativa.

Trasplante de médula ósea o células madre

El trasplante de médula ósea (TMO) es el tratamiento preferido para los pacientes cuyo linfoma recidivó.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20 y 40% de los pacientes estarán sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del tratamiento específico que se use. Los regímenes farmacológicos de preparación han variado; algunos investigadores también usan la irradiación total del cuerpo. Se logró un éxito similar con médula autógena, con purga de la médula o sin ella, y médula alogénica.[2,3,4,5,6]

Datos probatorios (TMO):

1.En un ensayo aleatorizado prospectivo (EORTC-PARMA), 215 pacientes en la primera o segunda recaída de un linfoma de crecimiento rápido, menores de 60 años y sin compromiso de la médula ósea o del sistema nervioso central, recibieron dos ciclos de quimioterapia combinada intensiva. Los 109 pacientes que respondieron se asignaron al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia dirigida a los campos comprometidos (IF-XRT) o someterse a un TMO autógeno seguido de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de 5 años, la supervivencia sin complicaciones (SSC) mejoró considerablemente con el trasplante (46 vs. 12%. La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53 vs. 32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA] El de TMO de último recurso no tuvo éxito en los pacientes con recaída de la enfermedad del grupo que no recibió trasplante.

En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que respondieron al tratamiento convencional para la recaída antes del TMO tuvieron los mejores resultados.[8]

2.En un ensayo prospectivo, los pacientes con recaída tardía (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron una SG mejor que los pacientes que recayeron más temprano (la supervivencia a 8 años fue de 29 vs. 13%, P = 0,001).[9][Grado de comprobación: 3iiiA]

El trasplante de células madre (TCM) periféricas proporcionó resultados equivalentes a los del trasplante autógeno estándar.[10,11] Incluso aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión completa con la quimioterapia convencional pueden tener una prolongada supervivencia sin avance (31% a los 5 años) después del tratamiento con dosis altas de quimioterapia y TCM hematopoyéticas, si retienen la quimiosensibilidad al tratamiento de reinducción.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que recaen después de un trasplante autógeno previo pueden tener remisiones duraderas después de un TCM alogénicas, mielodepresor o no mielodepresor.[13,14]; [15][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Datos probatorios (TCM periféricas):

  • En un ensayo aleatorizado prospectivo, 396 pacientes de linfoma difuso de células B grandes en primera recaída o resistentes al tratamiento de primera línea recibieron R-ICE (rituximab, ifosfamida, etopósido y carboplatino) o R-DHAP (rituximab, dexametasona, dosis altas de citarabina y cisplatino) seguido de TCM autógeno; no hubo diferencia en la SSC o la SG a los 3 años.[16][Grado de comprobación: 1iiA]

Nuevo tratamiento con fármacos estándar

En general, volver a tratar con fármacos estándar rara vez produce la curación de pacientes cuyo linfoma recidiva.[17] Se dispone de regímenes de quimioterapia de último recurso.[18,19,20]

  • El rituximab solo puede inducir respuestas en 33% de los pacientes de linfoma de crecimiento rápido recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[21]; [22][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  • Los anticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20, como el tositumomab radiomarcado con yodo-131 y el ibritumomab radiomarcado con itrio-90, inducen tasas de respuesta de 60 a 80% en pacientes de linfomas de células B que recidivan o son resistentes al tratamiento.[23,24]; [25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  • La denileucina difitox, una proteína de fusión que combina la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de respuesta objetiva en 25% en 45 pacientes de LNH de células B de crecimiento rápido tratados antes de forma intensiva, como se indicó por ejemplo en E-1497 (NCT00003615) (la expresión CD25, es decir un receptor de la interleucina-2, no se correlacionó con una respuesta).[26][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  • En dos ensayos de fase II, 49 pacientes mostraron una tasa general de respuesta a la lenalidomida de 19 a 35%, con rituximab o sin este.[27,28][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Se notificaron respuestas duraderas de linfoma de células B de grado bajo transformado a los anticuerpos monoclonales radiomarcados.[23,24]. No es infrecuente que un linfoma de crecimiento rápido puede recidivar como linfoma de células pequeñas (de crecimiento lento). Esta situación se presenta con linfomas de crecimiento lento en la médula ósea y linfomas de crecimiento rápido en un sitio ganglionar. Los pacientes se pueden presentar con esta condición y la quimioterapia puede erradicar exitosamente la enfermedad periférica, aunque fracase en la eliminación del componente de células pequeñas de la médula ósea. La importancia clínica y la evolución natural de este tipo de enfermedad no están bien definidas.

Radioterapia paliativa

En general, los pacientes de un linfoma de crecimiento rápido que recaen con una histología de crecimiento lento se beneficiarán de la terapia paliativa.[29] La paliación se puede lograr con dosis muy bajas (4 Gy) de IF-XRT en pacientes con recaída de la enfermedad poco activa y dinámica.[30]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido recidivante

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:

  • TCM. Los linfomas de crecimiento lento pueden recidivar con una histología dinámica (es decir, conversión histológica). La duración de la segunda remisión puede ser corta y se debe considerar la participación en ensayos clínicos de TCM periféricas autógenos o alogénicos.[31,32,33,34]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy with hematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. Ann Oncol 10 (1): 13-9, 1999.
2. Freedman AS, Takvorian T, Anderson KC, et al.: Autologous bone marrow transplantation in B-cell non-Hodgkin's lymphoma: very low treatment-related mortality in 100 patients in sensitive relapse. J Clin Oncol 8 (5): 784-91, 1990.
3. Phillips GL, Fay JW, Herzig RH, et al.: The treatment of progressive non-Hodgkin's lymphoma with intensive chemoradiotherapy and autologous marrow transplantation. Blood 75 (4): 831-8, 1990.
4. Chopra R, Goldstone AH, Pearce R, et al.: Autologous versus allogeneic bone marrow transplantation for non-Hodgkin's lymphoma: a case-controlled analysis of the European Bone Marrow Transplant Group Registry data. J Clin Oncol 10 (11): 1690-5, 1992.
5. Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C, et al.: Prospective comparative trial of autologous versus allogeneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84 (4): 1050-5, 1994.
6. Mills W, Chopra R, McMillan A, et al.: BEAM chemotherapy and autologous bone marrow transplantation for patients with relapsed or refractory non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 13 (3): 588-95, 1995.
7. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al.: Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 333 (23): 1540-5, 1995.
8. Vellenga E, van Putten WL, van 't Veer MB, et al.: Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized HOVON trial. Blood 111 (2): 537-43, 2008.
9. Guglielmi C, Gomez F, Philip T, et al.: Time to relapse has prognostic value in patients with aggressive lymphoma enrolled onto the Parma trial. J Clin Oncol 16 (10): 3264-9, 1998.
10. Vose JM, Anderson JR, Kessinger A, et al.: High-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 11 (10): 1846-51, 1993.
11. Liberti G, Pearce R, Taghipour G, et al.: Comparison of peripheral blood stem-cell and autologous bone marrow transplantation for lymphoma patients: a case-controlled analysis of the EBMT Registry data. Lymphoma Working Party of the EBMT. Ann Oncol 5 (Suppl 2): 151-3, 1994.
12. Vose JM, Zhang MJ, Rowlings PA, et al.: Autologous transplantation for diffuse aggressive non-Hodgkin's lymphoma in patients never achieving remission: a report from the Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (2): 406-13, 2001.
13. van Kampen RJ, Canals C, Schouten HC, et al.: Allogeneic stem-cell transplantation as salvage therapy for patients with diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma relapsing after an autologous stem-cell transplantation: an analysis of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Registry. J Clin Oncol 29 (10): 1342-8, 2011.
14. Freytes CO, Loberiza FR, Rizzo JD, et al.: Myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients who experience relapse after autologous stem cell transplantation for lymphoma: a report of the International Bone Marrow Transplant Registry. Blood 104 (12): 3797-803, 2004.
15. Rezvani AR, Norasetthada L, Gooley T, et al.: Non-myeloablative allogeneic haematopoietic cell transplantation for relapsed diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre experience. Br J Haematol 143 (3): 395-403, 2008.
16. Gisselbrecht C, Glass B, Mounier N, et al.: Salvage regimens with autologous transplantation for relapsed large B-cell lymphoma in the rituximab era. J Clin Oncol 28 (27): 4184-90, 2010.
17. Larouche JF, Berger F, Chassagne-Clément C, et al.: Lymphoma recurrence 5 years or later following diffuse large B-cell lymphoma: clinical characteristics and outcome. J Clin Oncol 28 (12): 2094-100, 2010.
18. Rodriguez MA, Cabanillas FC, Velasquez W, et al.: Results of a salvage treatment program for relapsing lymphoma: MINE consolidated with ESHAP. J Clin Oncol 13 (7): 1734-41, 1995.
19. Rizzieri DA, Sand GJ, McGaughey D, et al.: Low-dose weekly paclitaxel for recurrent or refractory aggressive non-Hodgkin lymphoma. Cancer 100 (11): 2408-14, 2004.
20. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al.: Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 103 (10): 3684-8, 2004.
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23. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable complete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005.
24. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.
25. Wiseman GA, Gordon LI, Multani PS, et al.: Ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for patients with relapsed or refractory non-Hodgkin lymphoma and mild thrombocytopenia: a phase II multicenter trial. Blood 99 (12): 4336-42, 2002.
26. Dang NH, Hagemeister FB, Pro B, et al.: Phase II study of denileukin diftitox for relapsed/refractory B-Cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (20): 4095-102, 2004.
27. Zinzani PL, Pellegrini C, Gandolfi L, et al.: Combination of lenalidomide and rituximab in elderly patients with relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma: a phase 2 trial. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 11 (6): 462-6, 2011.
28. Wiernik PH, Lossos IS, Tuscano JM, et al.: Lenalidomide monotherapy in relapsed or refractory aggressive non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 26 (30): 4952-7, 2008.
29. Lee AY, Connors JM, Klimo P, et al.: Late relapse in patients with diffuse large-cell lymphoma treated with MACOP-B. J Clin Oncol 15 (5): 1745-53, 1997.
30. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.
31. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995.
32. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997.
33. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for chemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from the European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001.
34. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006.

Linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Información general sobre el linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Los linfomas no Hodgkin (LNH) se presentan con más frecuencia que el linfoma de Hodgkin en poblaciones de edad más avanzada. Esta diferencia de edad puede explicar la escasez de informes de LNH en pacientes embarazadas.[1]

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefieren las imágenes por resonancia magnética como herramienta para evaluar la estadificación.[2] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del LNH durante el embarazo

Cuadro 5. Opciones de tratamiento del LNH durante el embarazo

Estadio Opciones de tratamiento estándar
LNH de crecimiento lento durante el embarazo Demora del tratamiento hasta después del parto
LNH de crecimiento rápido durante el embarazo Tratamiento inmediato
Adelanto del parto, cuando sea posible
Interrupción del embarazo

Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento durante el embarazo

El tratamiento se puede demorar para aquellas mujeres con LNH de crecimiento lento.

Linfoma no Hodgkin de crecimiento rápido durante el embarazo

Tratamiento inmediato

De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los LNH de las pacientes embarazadas son de crecimiento rápido y la demora del tratamiento hasta después del parto parece tener desenlaces precarios.[1,3,4,5] En consecuencia, algunos investigadores prefieren el tratamiento inmediato, incluso durante el embarazo.[5]

Adelanto del parto, cuando sea posible

Para algunas mujeres, adelantar el parto cuando es posible, puede reducir al mínimo o evitar la exposición a la quimioterapia y la radioterapia.

Interrupción del embarazo

La interrupción del embarazo en el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratamiento inmediato de las mujeres con un LNH de crecimiento rápido.

Datos probatorios (efecto del tratamiento en los niños expuestos en el útero):

  • Con un seguimiento que osciló entre varios meses y 11 años, se encontró que los niños expuestos en el útero a quimioterapia combinada de dosis alta de doxorrubicina (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) resultaron ser normales.[5,6,7,8] No hay datos con respecto a los efectos a largo plazo de la mayoría de los fármacos quimioterapéuticos que se usan en el tratamiento del LNH sobre los niños expuestos a ellos en el útero.

Referencias:

1. Ward FT, Weiss RB: Lymphoma and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 397-409, 1989.
2. Nicklas AH, Baker ME: Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 27 (6): 623-32, 2000.
3. Steiner-Salz D, Yahalom J, Samuelov A, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma associated with pregnancy. A report of six cases, with a review of the literature. Cancer 56 (8): 2087-91, 1985.
4. Spitzer M, Citron M, Ilardi CF, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy. Gynecol Oncol 43 (3): 309-12, 1991.
5. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA, et al.: Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study. Cancer 78 (2): 304-10, 1996.
6. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Torras V, et al.: Non-Hodgkin's lymphomas and pregnancy: presentation of 16 cases. Gynecol Oncol 37 (3): 335-7, 1990.
7. Moore DT, Taslimi MM: Multi-agent chemotherapy in a case of non-Hodgkin's lymphoma in second trimester of pregnancy. J Tenn Med Assoc 84 (9): 435-6, 1991.
8. Nantel S, Parboosingh J, Poon MC: Treatment of an aggressive non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy with MACOP-B chemotherapy. Med Pediatr Oncol 18 (2): 143-5, 1990.

Modificaciones a este sumario (09 / 06 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Linfoma no Hodgkin en adultos son:

  • Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)
  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Linfoma no Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las "Mejores Opciones," páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Última revisión: 2013-09-06

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