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Hipercalcemia (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Hipercalcemia

Descripción

La hipercalcemia es el trastorno metabólico más común de los relacionados con las enfermedades neoplásicas el cual es potencialmente mortal. La hipercalcemia se presenta en un porcentaje estimado del 10 a 20% de todos los adultos con cáncer. También se presenta en los niños con cáncer pero con mucho menos frecuencia (aproximadamente 0,5–1%).[1,2,3] Los tumores sólidos como los tumores del seno o de pulmón están relacionados con mayor frecuencia a la hipercalcemia, al igual que algunas neoplasias hematológicas, en particular (mielomatosis múltiple).[4] Aunque un diagnóstico temprano seguido de hidratación y tratamiento con fármacos que disminuyen las concentraciones de calcio sérico (fármacos hipocalcémicos) puede producir mejorías sintomáticas en el espacio de unos días, el diagnóstico puede complicarse debido a que los síntomas pueden ser graduales al comienzo y pueden confundirse con los de muchas enfermedades malignas y no malignas. Sin embargo, el diagnóstico y las intervenciones oportunas no solo pueden salvar vidas en el corto plazo sino que también, pueden aumentar la contribución del paciente a cumplir con las instrucciones del régimen de tratamiento primario y de apoyo y pueden mejorar la calidad de vida.[5] Cuando un paciente sufre de una neoplasia resistente ampliamente diseminada y con la que ya no se persigue una terapia específica, el paciente debería sopesar la idea de suspender el tratamiento hipercalcémico. Los pacientes y familiares que ya han expresado sus deseos con relación al final de sus vidas, esto podría constituir un buen momento o modo de morir (en comparación con la posibilidad de una agonía más prolongada en la que el cáncer continúa expandiéndose). Esta opción se debe tomar en cuenta mucho antes que se presente una hipercalcemia grave y otros trastornos metabólicos que deterioran el proceso cognitivo, de manera que el paciente pueda participar en el proceso de toma de decisión.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Homeostasis de calcio normal

Influencias hormonales

La homeostasis del calcio se mantiene mediante dos hormonas, paratirina (hormona paratiroidea o PTH) y calcitrol (1,25-dihidroxivitamina D). La PTH regula el calcio ionizado sérico minuto a minuto. La secreción de PTH se estimula cuando el calcio ionizado sérico circundante disminuye. La PTH actúa sobre los receptores de células diana periféricas, aumentando la eficacia de la reabsorción cálcica tubulorenal. Además, la PTH aumenta la resorción de calcio de hueso mineralizado y estimula la conversión de vitamina D a su forma activa, calcitriol, lo cual posteriormente aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo. Las dosis farmacológicas de calcitonina actúan como un antagonista de la PTH, disminuyendo el calcio sérico y el fósforo, e inhibiendo la reabsorción ósea.

Función renal

Los riñones normales y saludables tienen la capacidad de filtrar cantidades grandes de calcio que son posteriormente recuperadas mediante la reabsorción tubular. Los riñones son capaces de aumentar la excreción de calcio casi cinco veces más de lo habitual para mantener las concentraciones homeostáticas de calcio sérico. Sin embargo, la hipercalcemia puede presentarse cuando la concentración de calcio presente en el líquido extracelular sobrepasa los mecanismos compensatorios de los riñones.

Aunque la reabsorción de calcio está conectada con la reabsorción de sodio y líquido en los túbulos renales proximales, en los túbulos renales distales se presenta una buena regulación principalmente bajo la influencia de la PTH. Los tumores capaces de producir una sustancia similar a la PTH normal, como el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (consultar la sección Mecanismos de hipercalcemia relacionada con el cáncer de este sumario) conducen a que los túbulos renales aumenten la reabsorción de calcio. Bajo estas circunstancias, la hipercalcemia y las concentraciones elevadas de calcio en la orina (hipercalciuria) impiden la reabsorción de sodio y agua, causando poliuria (una diuresis de calcio) con pérdida subsiguiente de volumen de líquido circulante (deshidratación). Como consecuencia de la deshidratación, el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular disminuyen y la reabsorción tubular proximal de calcio y la reabsorción de sodio aumentan lo cual conduce a aumentos ulteriores de las concentraciones de calcio sérico. La anorexia, la náusea y el vómito relacionados con la pérdida de volumen circulante exacerban la deshidratación.[6] La inmovilización por causa de la debilidad y el letargo puede exacerbar la resorción de calcio del hueso. Los riñones pueden estar irreversiblemente afectados si la concentración de calcio en el filtrado glomerular excede su solubilidad, resultando en la precipitación de calcio en los túbulos renales (nefrocalcinosis).

Resorción ósea

En los adultos sanos, antes de alcanzar la edad intermedia en la mitad de sus vidas, la formación ósea y la resorción están en equilibrio dinámicos, principalmente a través de la actividad de los osteoblastos (células que forman los huesos) y osteoclastos (células de reabsorción ósea). Aunque el 99% del calcio corporal total está contenido en los huesos, los huesos parecen tener una función menor en el mantenimiento diario de las concentraciones de calcio de plasma. El intercambio diario entre los huesos y el líquido extracelular es mínimo.[7]

Mecanismos de la hipercalcemia relacionados con el cáncer

La causa fundamental de hipercalcemia inducida por el cáncer es el aumento de resorción ósea con la movilización de calcio hacia el líquido extracelular y, en segundo plano, la evacuación inadecuada de calcio renal. Se han descrito dos tipos de hipercalcemia inducida por el cáncer: hipercalcemia osteolítica e hipercalcemia humoral. La hipercalcemia osteolítica es el resultado de la destrucción ósea indirecta de un tumor primario o metastásico. La hipercalcemia humoral es mediada por factores circulantes segregados por células malignas sin constancia de enfermedad ósea.[8,9] Se cree que la hipercalcemia resulta de la segregación de factores por células malignas que finalmente ocasionan reabsorción de calcio óseo.[4]

Uno de esos factores es una proteína parecida a la PTH conocida como proteína o péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). La PTHrP es una proteína primitiva que parece tener funciones importantes en el transporte de calcio y en la biología del desarrollo. La PTHrP comparte una secuencia parcial de aminoácido y homología de conformación con PTH normal; se une a los mismos receptores en tejidos diana esqueléticos o renales y afecta la homeostasis de calcio y de fosfato como lo hace PTH.[9,10,11] Se ha encontrado un aumento en las concentraciones sanguíneas de PTHrP en pacientes con tumores sólidos, pero no en pacientes con neoplasias hematológicas que presentan hipercalcemia.[4]

Los factores de crecimiento circulantes también pueden mediar la hipercalcemia. Entre los mediadores potenciales se encuentran el factor transformador de crecimientos α y β, la interleucina-1 y -6 y el factor de necrosis tumoral (TNF) α y β.[12]

Factores potenciadores

La inmovilización está relacionada con un aumento en la reabsorción del calcio óseo. La deshidratación, anorexia, la náusea y el vómito que agravan la deshidratación reducen la excreción renal de calcio.

La terapia hormonal (estrógenos, antiestrógenos, andrógenos y progestinas) puede precipitar la hipercalcemia. Los diuréticos tiacídicos aumentan la reabsorción renal de calcio y pueden desencadenar o agravar la hipercalcemia.[13]

Las neoplasias hematológicas pueden estimular la resorción ósea osteoclástica mediante la producción de citocinas como TNF α y β e interleucina- 1 y -6, antiguamente conocidas como factor(es) activador(es) de osteoclastos.[7,9,14]

Referencias:

1. McKay C, Furman WL: Hypercalcemia complicating childhood malignancies. Cancer 72 (1): 256-60, 1993.
2. Leblanc A, Caillaud JM, Hartmann O, et al.: Hypercalcemia preferentially occurs in unusual forms of childhood non-Hodgkin's lymphoma, rhabdomyosarcoma, and Wilms' tumor. A study of 11 cases. Cancer 54 (10): 2132-6, 1984.
3. Kerdudo C, Aerts I, Fattet S, et al.: Hypercalcemia and childhood cancer: a 7-year experience. J Pediatr Hematol Oncol 27 (1): 23-7, 2005.
4. Warrell RP Jr: Metabolic emergencies. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 2486-93.
5. Theriault RL: Hypercalcemia of malignancy: pathophysiology and implications for treatment. Oncology (Huntingt) 7 (1): 47-50; discussion 52-5, 1993.
6. Mundy GR, Ibbotson KJ, D'Souza SM, et al.: The hypercalcemia of cancer. Clinical implications and pathogenic mechanisms. N Engl J Med 310 (26): 1718-27, 1984.
7. Mundy GR: Pathophysiology of cancer-associated hypercalcemia. Semin Oncol 17 (2 Suppl 5): 10-5, 1990.
8. Mundy GR, Martin TJ: The hypercalcemia of malignancy: pathogenesis and management. Metabolism 31 (12): 1247-77, 1982.
9. Broadus AE, Mangin M, Ikeda K, et al.: Humoral hypercalcemia of cancer. Identification of a novel parathyroid hormone-like peptide. N Engl J Med 319 (9): 556-63, 1988.
10. Horiuchi N, Caulfield MP, Fisher JE, et al.: Similarity of synthetic peptide from human tumor to parathyroid hormone in vivo and in vitro. Science 238 (4833): 1566-8, 1987.
11. Suva LJ, Winslow GA, Wettenhall RE, et al.: A parathyroid hormone-related protein implicated in malignant hypercalcemia: cloning and expression. Science 237 (4817): 893-6, 1987.
12. Dodwell DJ: Malignant bone resorption: cellular and biochemical mechanisms. Ann Oncol 3 (4): 257-67, 1992.
13. Coleman RE: Bisphosphonate treatment of bone metastases and hypercalcemia of malignancy. Oncology (Huntingt) 5 (8): 55-60; discussion 60-2, 65, 1991.
14. Warrell RP Jr: Etiology and current management of cancer-related hypercalcemia. Oncology (Huntingt) 6 (10): 37-43; discussion 43, 47-50, 1992.

Incidencia de la hipercalcemia según el tipo de cáncer

La hipercalcemia se presenta con mayor frecuencia en algunas neoplasias (por ejemplo, cáncer de seno (mama), mieloma múltiple y carcinoma de células escamosas del pulmón) que en otras. Con cada tipo de enfermedad, la incidencia de hipercalcemia varía considerablemente en series reseñadas. La frecuencia de la hipercalcemia en algunos de los trastornos neoplásicos generalmente implicados, se muestra en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Incidencia de la hipercalcemia según el tipo de tumora

Tipo de tumor Incidencia (%) de la hipercalcemia neoplásica
a Adaptado de Kaplan.[1]
Mama (con metástasis ósea) 30–40
Mieloma múltiple 20–40
Carcinoma de células escamosas del pulmón 12,5–35
Carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello 2,9–25
Carcinoma de células renales 3–17
Linformas  
  Linfoma de Hodgkin 0,6–5,4
  LInfoma no Hodgkin, de grado alto 14–33
  Linfoma de células T (virus linfotrófico de célula T humana tipo 1) 50
Otras neoplasias: ovario, hígado, páncreas, esófago, cuello uterino 7
Primario desconocido 7

Referencias:

1. Kaplan M: Hypercalcemia of malignancy. In: Yarbro CH, Wujcik D, Gobel BH, eds.: Cancer Nursing: Principles and Practice. 7th ed. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 2010, pp 939-63.

Manifestaciones de la hipercalcemia

Hay poca correlación entre los síntomas de presentación de hipercalcemia y las concentraciones de calcio sérico. El diagnóstico rápido de la hipercalcemia puede ser complicado porque los síntomas no son específicos y fácilmente atribuibles a enfermedades crónicas o terminales.[1,2] La gravedad de los síntomas puede ser, al menos en parte, debida a factores no muy claros como tratamientos previos del cáncer, interacciones entre la condición de la enfermedad y el fármaco o patologías comórbidas.

Pocos pacientes manifiestan todos los síntomas relacionados con la hipercalcemia (ver el Cuadro 2) y algunos pacientes podrían no presentar síntoma alguno. Los pacientes con concentraciones corregidas de calcio sérico total mayores de 14 mg/dl (>7,0 mEq/l o 3,49 mmol/l) son por lo general sintomáticos.[1] Se deberá de enfatizar que las manifestaciones clínicas están muy estrechamente relacionadas con la rapidez del comienzo de la hipercalcemia. Algunos pacientes manifiestan signos y síntomas cuando el calcio se encuentra apenas elevado, mientras que otros con hipercalcemia ya establecida pueden tolerar concentraciones de calcio sérico mayores de 13 mg/dl (>6,5 mEq/l o 3,24 mmol/l) con pocos síntomas. Las manifestaciones neuromusculares están por lo general más marcadas entre pacientes mayores de edad que entre pacientes jóvenes.

Un autor observó que los malestares y el cansancio fueron las quejas más comunes al momento de presentarse el paciente, seguido de (en orden de disminución de la tasa de prevalencia) varios grados de obnubilación, anorexia, dolor, poliuria y polidepsia, estreñimiento, náusea y vómito.[3]

Cuadro 2. Prevalencia de síntomas entre los pacientes tratados por hipercalcemia de neoplasia maligna estratificada por concentraciones corregidas de calcio sérico total al momento de presentacióna

Síntomas Prevalencia (%) por concentración de calcio sérico
a Adaptado de Ralston et al.[3]
  < 3,5 mmol/l ≥ 3,5 mmol/l
Síntomas del sistema nervioso central 41 80
Estreñimiento 21 25
Indisposición-cansancio 65 50
Anorexia 47 59
Náusea o vómito 22 30
Poliuria o polidipsia 34 35
Dolor 51 35

Las manifestaciones clínicas pueden ser categorizadas de acuerdo a sistemas y funciones corporales.

Síntomas neurológicos

Los iones de calcio desempeñan una función importante en la neurotransmisión. Los aumentos en las concentraciones de calcio reducen la excitabilidad neuromuscular, lo que lleva a una hipotonicidad en los músculos tanto lisos como estriados. La gravedad de los síntomas está correlacionada directamente con la magnitud de las concentraciones del calcio sérico ionizado e inversamente con su tasa de cambio. Entre los síntomas neuromusculares se encuentran la debilidad y la disminución de reflejos profundos en los tendones. La fuerza muscular se imposibilita y la capacidad muscular respiratoria puede disminuir. El trastorno del sistema nervioso central se puede manifestar en forma de delirio con síntomas prominentes de cambio de la personalidad, trastornos cognitivos, desorientación, incoherencia al hablar y comportamiento psicótico como alucinaciones y delirio. La obtundación es evolutiva a medida que las concentraciones de calcio aumentan y puede evolucionar hasta convertirse en estupor o coma.[1,2] Los signos neurológicos locales no son comunes, pero se ha documentado que la hipercalcemia aumenta la proteína del líquido céfalorraquídeo, lo cual se relaciona con cefaleas. La cefalea puede empeorarse por el vómito y la deshidratación.[2] Se han visto electroencefalogramas anormales en pacientes con hipercalcemia marcada.[1]

Síntomas cardiovasculares

La hipercalcemia está relacionada con una mayor contractilidad y una mayor irritabilidad miocárdica. Los cambios electrocardiográficos se caracterizan por conducción lenta, incluyendo prolongación del intervalo P–R, ensanchamiento del complejo QRS, acortamiento del intervalo Q–T, los segmentos S–T pueden estar acortados o ausentes y posiblemente, el limbo proximal de las ondas T, podría manifestar una caída abrupta o lograr un punto pico de forma temprana. La hipercalcemia aumenta la sensibilidad del paciente a los efectos farmacológicos de los glucósidos digitálicos (por ejemplo, digoxina). Cuando las concentraciones de calcio sérico exceden 16 mg/dl (> 8,0 mEq/l o 3,99 mmol/l), las ondas T se ensanchan, aumentando el intervalo Q–T como efecto secundario. A medida que aumentan las concentraciones de calcio, pueden presentarse bradiarritmias y bloqueo de rama. El bloqueo atrioventricular incompleto o completo puede presentarse con concentraciones de suero alrededor de 18 mg/dl (9,0 mEq/l o 4,49 mmo/l) y puede evolucionar hasta convertirse en un bloqueo cardiaco completo, asistolia y paro cardiaco.[1,2]

Síntomas gastrointestinales

Los síntomas gastrointestinales están probablemente relacionados con la acción depresiva de la hipercalcemia en el sistema nervioso autonómico y la hipotonicidad resultante de los músculos lisos. Un aumento de secreción de ácido gástrico a menudo acompaña a la hipercalcemia y puede intensificar las manifestaciones gastrointestinales. La anorexia, la náusea y el vómito aumentan a raíz del aumento en el volumen gástrico residual. El estreñimiento se puede agravar por la deshidratación que acompaña a la hipercalcemia. El dolor abdominal puede evolucionar hasta convertirse en obstipación y puede ser confundido con obstrucción abdominal aguda.

Síntomas renales

La hipercalcemia causa un defecto tubular reversible en el riñón que da lugar a la pérdida de la capacidad de concentración urinaria y poliuria. La disminución en el consumo de líquidos y la poliuria producen síntomas relacionados con deshidratación, incluyendo sed, mucosa seca, disminución o ausencia de sudor, turgor precario de la piel y orina concentrada. La reducción de la reabsorción proximal de sodio, magnesio y potasio se presenta como resultado de la eliminación de sal y agua a causa de la deshidratación celular e hipotensión. La insuficiencia renal puede presentarse como resultado de la disminución de filtración glomerular, una complicación que se observa con mayor frecuencia en pacientes con mieloma.

Aunque la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis no están generalmente relacionadas con la hipercalcemia de neoplasia maligna, se pueden precipitar cristales de fosfato de calcio en los túbulos renales para formar cálculos renales como consecuencia de una hipercalciuria bien establecida. Cuando se presenta esta condición, se deberá tomar en cuenta el hiperparatiroidismo primario coexistente.

Síntomas óseos

La hipercalcemia de neoplasia maligna puede ser el resultado de metástasis osteolíticas o de la reabsorción ósea humoralmente mediada, causando fracturas, deformaciones esqueléticas y dolor.

Referencias:

1. Bajorunas DR: Clinical manifestations of cancer-related hypercalcemia. Semin Oncol 17 (2 Suppl 5): 16-25, 1990.
2. Mahon SM: Signs and symptoms associated with malignancy-induced hypercalcemia. Cancer Nurs 12 (3): 153-60, 1989.
3. Ralston SH, Gallacher SJ, Patel U, et al.: Cancer-associated hypercalcemia: morbidity and mortality. Clinical experience in 126 treated patients. Ann Intern Med 112 (7): 499-504, 1990.

Evaluación

Evaluación de laboratorio

Las concentraciones normales de calcio sérico se mantienen dentro de límites restringidos y constantes, aproximadamente 9,0 a 10,3 mg/dl (= 4,5–5,2 mEq/l o 2,25–2,57 mmol/l) en los hombres y 8,9 a 10,2 mg/dl (= 4,4–5,1 mEq/l o 2,22–2,54 mmol/l) en las mujeres. Los síntomas de la hipercalcemia o la hipocalcemia, se deben a anomalías en la fracción ionizada de la concentración de calcio plasmático. Sin embargo, muy raras veces los laboratorios verifican de manera rutinaria las concentraciones de calcio ionizado. El calcio plasmático total se usa para inferir la fracción del calcio ionizada y usualmente es preciso, excepto en los casos donde se presenta hipoalbuminemia. Debido a que la hipoalbuminemia no es algo raro entre los pacientes de cáncer, se hace necesario corregir la concentración total de calcio plasmático, por aquel porcentaje de calcio que se hubiese podido medir, si las concentraciones de albúmina hubiesen estado dentro de los parámetros normales. Los cálculos son los siguientes:

Concentración total de calcio, corregida para las concentraciones de albúmina:[(albúmina normal – albúmina del paciente) x 0,8] + total de calcio medido en el paciente

Este valor calculado es lo suficientemente preciso, excepto en la presencia de concentraciones elevadas de paraproteínas séricas, como en los mielomas múltiples. En este caso, puede ser necesario llevar a cabo mediciones de laboratorio de la concentración actual de calcio ionizado.[1]

El calcio también se une a las globulinas en la sangre. Contrario a la hipoalbuminemia, la hipogammaglobulinemia tiene relativamente poco efecto en la unión del calcio a la proteína. La concentración de calcio sérico total puede ser corregida para tomar en cuenta los cambios en globulinas de la siguiente manera: la concentración de calcio sérico total varía directamente por 0,16 mg/dl, 0,08 mEq/l o 0,04 mmol/l con cada cambio de 1 g/dl en la concentración de globulina. En la práctica clínica, los cambios en las concentraciones de globulina sérica rara vez producen cambios clínicos significativos en la fracción de calcio ionizado.

La condición de ácido-base también afecta la interpretación de los valores de calcio sérico. Mientras la acidosis disminuye la porción que está unida a la proteína, (consecuentemente aumentando la fracción de calcio ionizado), la alcalosis aumenta la unión a la proteína. La concentración de la fracción de calcio ionizado se puede corregir para tomar en cuenta los cambios en el pH de la siguiente manera: la concentración de calcio sérico total varía inversamente en 0,12 mg/dl, 0,06 mEq/l o 0,03 mmol/l con cada cambio de unidad de 0,1 en pH. En contraste a los cambios en la concentración de albúmina sérica, las alteraciones en el pH de la sangre rara vez producen cambios clínicamente significativos en la fracción de calcio ionizado.[2]

Estudios de laboratorio

Es importante medir la concentración de albúmina y calcio séricos. Otros análisis específicos (como se muestra más abajo) pueden resultar útiles en algunos casos:

  • Concentraciones de urea, nitrógeno y creatinina en la sangre (función renal).
  • Paratohormona inmunoreactiva (iPTH):
    • La concentración de iPTH aumenta o rara vez permanece normal en la enfermedad hiperparatiroidea.
    • La iPTH, típicamente disminuye o no se puede detectar en la hipercalcemia maligna.
  • Péptido relacionado con la hormona paratiroidea (si se encuentra disponible).
  • La concentración de 1,25-dihidroxivitamina D sérica en pacientes con neoplasias hematológicas.
  • Otras concentraciones electrolíticas séricas (fosfato, magnesio).

Evaluación del paciente

La evaluación primaria debe incluir lo siguiente:[3,4]

  • Antecedentes:
    • ¿Con cuánta rapidez se han presentado los síntomas? Cuando la hipercalcemia se debe al cáncer suele haber síntomas de neoplasia. Un inicio rápido de los síntomas es más típico de la hipercalcemia debido a una neoplasia que a la hipercalcemia relacionada con hiperparatiroidismo y otras enfermedades.
    • ¿Hay prueba radiográfica de enfermedad ósea primaria o metastásica?
    • ¿Ha sido el paciente tratado, recientemente con tamoxifeno o con esteroideos estrogénicos o androgénicos?
    • ¿Está el paciente tomando digoxina?
    • ¿Hay una fuente exógena de calcio tal como líquidos intravenosos o nutrición parenteral?
    • ¿Está recibiendo el paciente diuréticos tiacídicos, vitamina A, vitamina D o litio?
    • ¿Hay una enfermedad simultánea que predisponga a la deshidratación o la inmovilidad?
    • ¿Hay tratamientos potencialmente eficaces para la neoplasia subyacente del paciente?
  • Estado clínico (consultar la sección sobre las Manifestaciones de este sumario):
    • Neuromuscular (evaluar la fuerza muscular, el tono muscular y la disminución de reflejos de los tendones profundos).
    • Neurológico (cansancio, apatía, depresión, confusión o desasosiego).
    • Cardiovascular (hipertensión, variación en el electrocardiograma, arritmias, toxicidad por digitalis).
    • Renal (poliuria con emisión de orina, nocturia, glucosuria o polidipsia).
    • Gastrointestinal (anorexia, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, disminución de los sonidos intestinales o distensión abdominal).
    • Misceláneos (dolor musculoesquelético o prurito).

La decisión de tratar la hipercalcemia

La decisión de corregir la hipercalcemia clínica, es algo que debe tomarse en cuenta dentro de un contexto de metas terapéuticas determinadas por el paciente, las personas encargadas de su cuidado y el personal médico. El curso natural que sigue la hipercalcemia si se deja sin tratamiento, es algo bien conocido por el personal clínico. Al igual que la encefalopatía metabólica o hepática, cuando la hipercalcemia no se somete a tratamiento, ésta avanza hasta que se pierde la conciencia y se cae en estado de coma. Este curso clínico natural puede ser el deseado hacia el final de la vida del paciente cuyo sufrimiento y síntomas se tornan poco manejables, cuando ya no se cuenta con un tratamiento activo disponible o deseado que permita invertir el proceso primario de la enfermedad.

Referencias:

1. Beers MH, Berkow R, eds.: The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.
2. Bajorunas DR: Clinical manifestations of cancer-related hypercalcemia. Semin Oncol 17 (2 Suppl 5): 16-25, 1990.
3. Calafato A, Jessup AL: Body fluid composition, alteration in: hypercalcemia. In: McNally JC, Somerville ET, Miaskowski C, et al., eds.: Guidelines for Oncology Nursing Practice. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1991, pp 397-401.
4. Coward DD: Hypercalcemia knowledge assessment in patients at risk of developing cancer-induced hypercalcemia. Oncol Nurs Forum 15 (4): 471-6, 1988 Jul-Aug.

Manejo de la hipercalcemia

Prevención

Los individuos que corren el riesgo de presentar hipercalcemia pueden ser los primeros en reconocer los síntomas. Los pacientes deberán ser asesorados sobre las formas en que la hipercalcemia se manifiesta más frecuentemente y se les deberá proveer de pautas aconsejándoles cuándo buscar intervención profesional. Entre las medidas de prevención se encuentran el asegurar un consumo adecuado de líquidos (3 a 4 litros [100–140 onzas de líquido] diarios si no ha sido contraindicado) y el consumo de sal, control de náusea y vómito, alentar a los pacientes a que caminen y a que se mantengan generalmente en movimiento, poner atención a episodios febriles y usar cautelosamente, o eliminar fármacos que puedan complicar el control. Esto incluye fármacos que inhiben la excreción del calcio urinario o disminuye el flujo de sangre renal, al igual que los medicamentos que contienen calcio, vitamina D, vitamina A, u otros retinoides.[1]

Aunque los intestinos desempeñan una función en la homeostasis normal de calcio, la absorción disminuye por lo general en individuos con hipercalcemia, haciendo innecesaria la restricción de calcio dietético.

Manejo de la hipercalcemia

El tratamiento sintomático de la hipercalcemia se enfoca primero en corregir la deshidratación y a aumentar la excreción de calcio renal, seguido de un tratamiento específico hipocalcémico con fármacos que inhiben la absorción ósea (por ejemplo, calcitonina, bisfosfonatos, nitrato de galio y plicamicina).[2,3] El tratamiento definitivo es el que trata de manera efectiva la neoplasia subyacente a la hipercalcemia.[4] En un momento, se trataba a la hipercalcemia mediante hidratación intensiva intravenosa isotónica salina seguida de la administración de un diurético. Esta expansión de volumen y natriuresis se realizaba para aumentar la circulación sanguínea renal y optimizar la excreción de calcio. Este enfoque no es muy eficaz en la corrección de la hipercalcemia y puede conllevar complicación por sobrecarga de líquido. Los líquidos intravenosos se deben administrar a fin de corregir la pérdida de agua que ocasiona la calciúresis y la deshidratación a causa del vómito. La administración de diuréticos deberá restringirse a equilibrar la descarga de orina en los pacientes que han sido adecuadamente hidratados.[1]

La magnitud de la hipercalcemia y la gravedad de los síntomas constituyen, por lo común, el fundamento para determinar si un tratamiento es indicado. El tratamiento hipocalcémico inmediato intensivo se garantiza en los pacientes con una concentración de calcio sérico total corregido mayor de 14 mg/dl (>7 mEq/l o 3,5 mmol/l). En los pacientes con concentraciones de calcio sérico total corregidas entre 12 y 14 mg/dl (6–7 mEq/l o 3,0–3,5 mmol/l), las manifestaciones clínicas deberán guiar el tipo de tratamiento y la urgencia con la que se implementa.[2] La respuesta al tratamiento se indica por medio de la resolución de síntomas atribuibles a la hipercalcemia y por medio de la reducción de concentraciones de calcio sérico y por excreción de calcio urinario y de hidroxiprolina.

Por lo general, no se indica el tratamiento intensivo para pacientes con hipercalcemia leve (concentración de calcio sérico total corregido menor de 12 mg/dl [< 6 mEq/l o 3,0 mmol/l]). Las decisiones claras sobre el tratamiento son problemáticas para pacientes con hipercalcemia leve y síntomas coexistentes del sistema nervioso central, especialmente para pacientes jóvenes en los que la hipercalcemia es por lo general mejor tolerada. Es muy importante evaluar otras causas de la alteración de la función del sistema nervioso central antes de atribuirla únicamente a la hipercalcemia.[2]

El tratamiento puede proporcionar una mejoría marcada en los síntomas aflictivos. La poliuria, polidipsia, síntomas del sistema nervioso central, náusea, vómito y estreñimiento tienen una mayor probabilidad de ser controlados con éxito que la anorexia, malestar y cansancio. El control del dolor puede ser mejorado para algunos pacientes que logran normocalcemia.[5][Grado de comprobación: III] Un tratamiento eficaz para la disminución de calcio por lo general mejora los síntomas, aumenta la calidad de vida y puede permitir que los pacientes sean controlados en una situación de atención médica subaguda, ambulatoria o doméstica.

Después de haber logrado la normocalcemia, el calcio sérico deberá ser vigilado en serie con la frecuencia determinada por la duración anticipada de respuesta a cualquier régimen hipocalcémico en particular.

Hipercalcemia leve

La hipercalcemia leve se define como la concentración de calcio sérico total corregido inferior a 12 mg/dl (< 6 mEq/l o 3,0 mmol/l).

Una de las opciones de tratamiento es la hidratación seguida de la observación del paciente. Debe considerarse esta opción para pacientes asintomáticos a punto de someterse a tratamiento por tumores que tienen la posibilidad de responder al tratamiento antineoplásico (por ejemplo, linfoma, cáncer de mama, cáncer de ovario, carcinoma de cabeza y cuello, y mielomatosis).[6]

En pacientes sintomáticos o cuando se espera que la respuesta del tumor se presente de manera lenta, la terapia hipocalcémica deberá ser implementada para controlar los síntomas y estabilizar la condición metabólica de los pacientes. Las intervenciones auxiliares adicionales deberán ser dirigidas al control de la náusea y vómito, alentar la movilidad, atender episodios febriles y al uso mínimo de medicamentos sedantes.[6]

Hipercalcemia de moderada a grave

La hipercalcemia de moderada a grave se define como aquella con un calcio sérico total corregido igual a 12–14 mg/dl (6–7 mEq/l o 3,0–3,5 mmol/l).

La rehidratación es el primer paso esencial en el tratamiento de hipercalcemia moderada o grave. Aunque menos de 30% de los pacientes logran normocalcemia con hidratación sola, el reabastecimiento de líquido extracelular, la restauración del volumen intravascular y la diuresis salina son fundamentales en la terapia inicial. La rehidratación adecuada puede requerir 3,000 a 6,000 ml de 0,9% de cloruro de sodio por inyección (solución salina normal) dentro de las primeras 24 horas para restaurar el volumen de líquido. La restauración del volumen normal de líquido extracelular aumentará la excreción de calcio urinario diario en 100 a 300 mg. La mejoría clínica del estado mental, la náusea y el vómito, se hace aparente por lo general en un lapso de 24 horas en la mayoría de los pacientes; sin embargo, la rehidratación es una intervención temporal. Si no se anticipan tratamientos citorreductores (cirugía, radiación o quimioterapia), se deben usar fármacos hipocalcémicos para lograr el control a largo plazo.

Los diuréticos tiacídicos aumentan la absorción tubular de calcio renal y pueden agravar la hipercalcemia. Por lo tanto, los diuréticos tiacídicos están contraindicados en el paciente con hipercalcemia. Los diuréticos del asa (por ejemplo, furosemida, bumetanida y ácido etacrínico) inducen la hipercalciuria al inhibir la reabsorción de calcio en la rama ascendente del asa de Henle, pero no se deben administrar hasta que se restaure el volumen de líquido. De lo contrario, los diuréticos del asa pueden exacerbar la pérdida de líquidos, reduciendo aún más la posibilidad de eliminación de calcio. Debido a que la eliminación de sodio y la de calcio están estrechamente relacionadas durante la diuresis osmótica, los diuréticos del asa reducirán los mecanismos de resorción tubular proximal para obtener calcio, aumentando la excreción de calcio a 400 a 800 mg por día.

Las dosis moderadas de furosemida, (20–40 mg cada 12 horas) aumentan la excreción de calcio urinario inducido por soluciones salinas y son útiles en la prevención o control de la sobrecarga de líquido en los pacientes rehidratados adecuadamente. El tratamiento intensivo con furosemida (80–100 mg cada 2–4 horas) es problemático debido a que requiere la administración simultánea de grandes volúmenes de soluciones salinas para prevenir la deshidratación intravascular.[7][Grado de comprobación: III] Esto, a su vez, requiere una vigilancia hemodinámica intensa (para impedir la sobrecarga de volumen y descompensación cardiaca) y mediciones seriales frecuentes de volumen urinario y electrólitos (para prevenir la hipofosfatemia, hipocaliemia y la hipomagnesemia que resultan peligrosas para la vida).[6,8][Grado de comprobación: IV]

Inhibición farmacológica de resorción osteoclásica ósea

A continuación se describen los tratamientos que pueden inhibir la resorción osteoclastica ósea. La modalidad que más se usa para este propósito es un bisfosfonato (como el pamidronato). El uso de otros fármacos como la calcitonina, mitramicina o el nitrato de galio, es menos común.

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos son una de las alternativas farmacológicas más eficaces para el control de la hipercalcemia. Se unen a la hidroxiapatita en un hueso calcificado, haciéndolo resistente a la disolución hidrolítica por medio de fosfatasas, inhibiendo de esta manera tanto la resorción ósea normal como la anormal.[9] El tratamiento con bisfosfonatos reduce el número de osteoclastos en sitios en donde hay resorción ósea activa y pueden prevenir la expansión osteoclástica al inhibir la diferenciación de sus precursores de macrófagos-monocitos.[10][Grado de comprobación: IV] Los bisfosfonatos tienen efectos variables en otros aspectos de la remodelación ósea tales como la nueva formación de hueso y mineralización. Por ejemplo, el etidronato en dosis clínicamente relevantes (300–1,600 mg/por día) inhibe la formación de nuevos huesos y la mineralización.[11][Grado de comprobación: II] Con el uso prolongado del etidronato, se pueden presentar osteomalacia y fracturas patológicas.[12][Grado de comprobación: III] Por lo contrario, el clodronato, el pamidronato y el alendronato son inhibidores 10, 100 y 1,000 veces, más potentes de resorción ósea que el etidronato y son clínicamente útiles en dosis que tienen una menor posibilidad de afectar adversamente una nueva formación ósea y la mineralización.[13][Grado de comprobación: IV];[14,15,16][Grado de comprobación: II] Muchos bisfosfonatos pueden ser útiles en el tratamiento de la hipercalcemia de neoplasia maligna; sin embargo, el etidronato y el pamidronato son los únicos bisfosfonatos que están aprobados en los Estados Unidos para el tratamiento de la hipercalcemia.

En un estudio aleatorizado doble ciego se hizo la comparación de pamidronato con etidronato en el tratamiento de la hipercalcemia relacionado con el cáncer, el pamidronato administrado una sola vez en un período de 24 horas (dosis intravenosas [IV] de 60 mg), ha mostrado ser más eficaz con respecto a la reducción y duración del calcio sérico de la respuesta hipercalcémica que el etidronato a 7,5 mg/kg de peso corporal por día administrado en un período de dos horas como una infusión intravenosa (IV) diaria por tres días consecutivos.[17][Grado de comprobación: I] Este hallazgo ha llevado a un uso reducido del etidronato.[1]

En el tratamiento de la hipercalcemia moderada (calcio sérico corregido <13,5 mg/dl, <6,75 mEq/l o <3,37 mmol/l) 60 a 90 mg de pamidronato administrados de forma intravenosa en un período de dos a 24 horas.[18] El comienzo de los efectos del pamidronato aparece en 3 o 4 días, presentando efectos máximos a los 7 a 10 días después de comenzar el tratamiento. Los efectos pueden persistir de 7 a 30 días.[19][Grado de comprobación: I] Se recomienda dejar pasar un período de siete días antes de volver a administrar el pamidronato para evaluar la respuesta completa de la dosis inicial.[18] Entre los efectos adversos se encuentran aumento pasajero de la temperatura de pocos grados (1 °C a 2 °C) que se presentan típicamente de 24 a 36 horas después de la administración y persisten hasta por dos días hasta en 20% de los pacientes. El pamidronato también ha sido utilizado con éxito en niños, con efectos secundarios similares.[20][Grado de comprobación: III] Otros bisfosfonatos (excepto el clodronato) también pueden producir aumento pasajero de la temperatura; la incidencia en el aumento de la temperatura, náusea, anorexia, dispepsia y vómito puede aumentarse por la rapidez de la administración.[21][Grado de comprobación: I];[22][Grado de comprobación: III] Se podría presentar un nuevo ataque de hipofosfatemia e hipomagnesemia; las anomalías que ya estaban presentes en los mismos electrolitos pueden agravarse con el tratamiento. El calcio sérico puede caer por debajo de la escala normal y causar hipocalcemia (por lo general, asintomática). La insuficiencia renal se ha reportado solamente después de una inyección rápida de etidronato y clodronato, pero se deberá evitar una administración rápida con todos los bisfosfonatos.[23][Grado de comprobación: III] La administración intravenosa (IV) de pamidronato ha sido relacionada con respuestas de fase aguda, incluyendo recuentos de linfocitos periféricos transitoriamente menores. Se ha informado de reacciones locales (tromboflebitis, eritema y dolor) en el sitio de infusión.[21]

Se ha explorado el uso de la administración subcutánea (SC) del clodronato. Las experiencias iniciales indican que el clodronato era bien tolerado por vía subcutánea; sin embargo, los aminobisfosfonatos como el pamidronato ocasionaron irritación local.[24] En un estudio subsiguiente, 37 pacientes internos con cáncer terminal, recibieron 45 infusiones con clodronato.[25][Grado de comprobación: II] Se administró 1,500 mg de clodronato en 1 L de solución salina normal mediante una aguja tipo mariposa de ¾ de pulgada con calibre 23 en el espacio SC. Se logró completar todas las infusiones y no hubo necesidad de descontinuar ninguna debido a alguna incomodidad. Los autores concluyeron que sus resultados indicaron que el clodronato SC es un tratamiento eficaz en la hipercalcemia maligna con una tasa reducida de toxicidad. Esta técnica tiene sus ventajas en el cuidado domiciliario del paciente terminal y puede evitar la necesidad de internamiento en el hospital y la administración intravenosa (IV). Además la administración SC en el hospital goza de ventajas para el paciente en los que encontrar un lugar intravenoso, resulta problemático.

La calcitonina y la plicamicina tienen un efecto hipocalcémico más rápido que los bisfosfonatos; sin embargo, el pamidronato tiene varias ventajas sobre las terapias que no se basan en los bisfosfonatos. En comparación con la plicamicina, las tasas de respuestas son mayores entre los pacientes tratados con pamidronato.[26][Grado de comprobación: I] El pamidronato reduce con mayor frecuencia las concentraciones de calcio sérico a índices normocalcémicos que la calcitonina o la plicamicina.[26,27][Grado de comprobación: I] Además, el efecto hipocalcémico del pamidronato está relacionado con la dosis y se sostiene después de la administración repetida; por lo general, persiste más tiempo que los efectos producidos por terapias con base en la calcitonina o plicamicina.[19][Grado de comprobación: I] El pamidronato no tiene los efectos tóxicos renales, hepáticos y de plaquetas relacionados con la plicamicina.

Calcitonina

La calcitonina es una hormona peptídica segregada por células especializadas en la tiroidea y paratiroidea. Su síntesis y secreción normalmente aumentan en respuesta a concentraciones altas de calcio ionizado sérico. La calcitonina se opone a los efectos fisiológicos de la hormona paratiroidea en la reabsorción del calcio tubular renal y óseo; sin embargo, no se sabe si la calcitonina tiene una función importante en la homeostasis de calcio. No obstante, la calcitonina inhibe rápidamente la reabsorción de calcio y fósforo del hueso y disminuye la reabsorción de calcio renal. La calcitonina derivada del salmón es mucho más potente y actúa por más tiempo que la hormona humana. La dosis inicial es de 4 IU/kg de peso corporal por dosis SC o intramuscular (IM) cada 12 horas. La dosis y el horario de administración se pueden aumentar de forma escalonada después de 1 o 2 días a 8 IU/kg cada 12 horas y finalmente a 8 IU/kg cada seis horas si la respuesta a las dosis bajas no es satisfactoria. Desafortunadamente, la taquifilaxia se presenta con regularidad. Con el uso repetido, el efecto hipocalcémico beneficioso de la calcitonina disminuye, inclusive en los límites superiores recomendados de dosis y horarios, de modo que su efecto de reducir el calcio dure por tan solo algunos días. En aquellos pacientes que responden a la calcitonina al combinarse esta con bisfosfonatos puede acelerar el comienzo y la duración de la respuesta hipocalcémica, debido a la acción rápida de la calcitonina (entre 2–4 horas).[28][Grado de comprobación: II];[29][Grado de comprobación: IV]

La calcitonina es por lo general bien tolerada; entre los efectos adversos se encuentran náusea leve, dolor transitorio abdominal de calambres y rubor cutáneo. La calcitonina es más útil dentro de las primeras 24 a 36 horas de tratamiento de hipercalcemia grave y se deberá usar en conjunto con fármacos más potentes pero de acción más lenta.

Plicamicina

La plicamicina (también llamada mitramicina) es un inhibidor de la síntesis del osteoclasto de RNA. Se ha mostrado que inhibe la resorción ósea in vitro y es clínicamente eficaz en la presencia o ausencia de metástasis óseas. El comienzo de la respuesta se presenta en un plazo de 12 horas después de una sola dosis IV de 25 a 30 μg/kg de peso corporal administrada en forma de infusión corta de 30 minutos o más larga. La respuesta máxima, sin embargo, no se presenta sino hasta 48 horas después de la administración y puede persistir de 3 a 7 días o más después de la administración. Se pueden administrar dosis repetidas para mantener el efecto hipocalcémico de la plicamicina pero no deberán ser administradas con una frecuencia mayor de 48 horas para así determinar el efecto máximo de disminución de calcio producido por dosis previas.[30] Dosis múltiples pueden controlar la hipercalcemia por varias semanas, pero generalmente se presenta una hipercalcemia de rebote sin un tratamiento definitivo contra la neoplasia subyacente.[31] Aunque el tratamiento de una sola dosis para la hipercalcemia es por lo general bien tolerado, produciendo pocos efectos adversos,[32][Grado de comprobación: II] se ha informado de disfibrinogenemia,[33][Grado de comprobación: III] y nefrotoxicidad [34] después de dosis únicas (20–25 μg/kg). La administración intravenosa (IV) rápida está relacionada con náusea y vómito.[31] Las dosis elevadas y repetidas predisponen a una trombocitopenia, un trastorno cualitativo de las plaquetas que puede relacionarse con una diátesis de sangrado, aumento pasajero de transaminasas hepáticas, nefrotoxicidad (menos eliminación de creatinina, aumento de creatinina sérica y nitrógeno de la urea sanguínea, deshechos de potasio y proteinuria), hipofosfatemia, un síndrome que se asemeja a la influenza, reacciones dermatológicas y estomatitis.[31,34];[35][Grado de comprobación: II];[36,37,38,39][Grado de comprobación: III]

Nitrato de galio

El nitrato de galio fue elaborado como fármaco antineoplásico que por coincidencia demostró producir un efecto hipocalcémico. El nitrato de galio interfiere con una bomba de protones de adenosina dependiente de la trifosfatasa en la membrana osteoclasto. Esto ocasiona un deterioro en la acidificación del osteoclasto y la disolución de la matriz ósea subyacente.[1] Se ha mostrado que el nitrato de galio es superior al etidronato en el porcentaje de pacientes que alcanzan normocalcemia y en la duración de normocalcemia.[40][Grado de comprobación: I] Entre las desventajas de su uso se encuentran un horario continuo de infusión intravenosa (IV) por 5 días (200 mg/m2 del área de la superficie corporal por día) [6] y el potencial de nefrotoxicidad, particularmente cuando se usa simultáneamente con otros fármacos potencialmente nefrotóxicos (por ejemplo, aminoglicósidos y anfotericina B).[1]

El nitrato de galio también se ha administrado por inyección SC diaria para prevenir la resorción ósea y mantener la masa ósea en pacientes con mielomatosis.[41][Grado de comprobación: I]

Otras terapias para la hipercalcemia

Glucocorticoides

Los glucocorticoides son eficaces como fármacos hipocalcémicos principalmente en tumores que responden a los esteroideos (por ejemplo, linfomas y mieloma) y en pacientes cuya hipercalcemia está relacionada con un aumento de síntesis o consumo de vitamina D (sarcoidosis e hipervitaminosis D).[42][Grado de comprobación: III];[43][Grado de comprobación: II] Los glucocorticoides aumentan la excreción de calcio urinario e inhiben la absorción gastrointestinal de calcio mediada por vitamina D. Sin embargo, la respuesta es por lo general lenta; pueden transcurrir de una a dos semanas antes de que las concentraciones de calcio sérico disminuyan. La hidrocortisona oral (100–300 mg) o su equivalente glucocorticoide pueden ser administrados diariamente; no obstante, las complicaciones relacionadas con el uso de esteroideos por largo tiempo limitan su utilidad incluso entre pacientes que responden.

Fosfato

El fosfato ofrece un tratamiento crónico oral de eficacia mínima para la hipercalcemia leve o moderada. Su utilidad es mayor después de la reducción inicial exitosa de calcio sérico con otros fármacos y se deberá reservar probablemente para los pacientes que son hipercalcémicos e hipofosfatémicos al mismo tiempo. El tratamiento usual es de 250 a 375 mg por dosis administrada cuatro veces al día (1–1,5 g de fósforo elemental por día) para minimizar la posibilidad de presentar hiperfosfatemia.[44] La administración supranormal de fosfato resulta en la disminución de la eliminación de calcio renal y supuestamente disminuye las concentraciones de calcio sérico al precipitar calcio en huesos y tejidos blandos.[45,46][Grado de comprobación: II] La precipitación de calcio fuera del esqueleto en los órganos vitales puede tener consecuencias adversas y es especialmente significativa después de la administración intravenosa (IV).[6];[47,48][Grado de comprobación: III] La administración IV de fosfato produce un declive rápido en las concentraciones de calcio sérico pero se usa rara vez debido a que hay fármacos antirreabsorbentes más seguros y eficaces para tratar la hipercalcemia potencialmente mortal (calcitonina y plicamicina). La hipotensión, la oliguria, la insuficiencia del ventrículo izquierdo y muerte repentina se pueden presentar como resultado de administración intravenosa (IV) rápida. Entre las contraindicaciones para el fosfato se encuentran la normofosfatemia, la hiperfosfatemia y la insuficiencia renal. El fosfato oral se debe administrar en la menor dosis posible para mantener concentraciones de fósforo inferiores a 4 mg/dl una a dos horas después de la administración.

El uso de fosfatos está limitado por la tolerancia individual de cada paciente y la toxicidad; de 25 a 50% de los pacientes no puede tolerar los fosfatos orales.[8] La diarrea inducida por los fosfatos orales puede ser inicialmente ventajosa en los pacientes que han presentado estreñimiento secundario a la hipercalcemia; es el efecto adverso que predomina y que limita la dosis para la terapia oral y con frecuencia previene el escalar a dosis mayores de 2 g fosfato neutral por día.[6]

Diálisis

La diálisis es una opción para la hipercalcemia que se complica a causa de la insuficiencia renal. La diálisis peritoneal con líquido dializado sin calcio puede eliminar 200 a 2000 mg de calcio en 24 a 48 horas y disminuir la concentración de calcio sérico de 3 a 12 mg/dl (1,5–6 mEq/l o 0,7–3 mmol/l). La eliminación de calcio ultrafiltrable puede exceder la de la urea con intercambios de dialisato sin calcio de 2 L cada uno cada 30 minutos.[49] La hemodiálisis es igualmente eficaz.[50][Grado de comprobación: III];[51][Grado de comprobación: IV] Debido a que se pierden grandes cantidades de fosfato durante la diálisis y la pérdida de fosfato agrava la hipercalcemia, el fosfato sérico inorgánico se debe medir después de cada sesión de diálisis y se debe añadir fosfato al dializado durante el siguiente intercambio de líquido o a la dieta del paciente.[52][Grado de comprobación: III] Se recomienda, sin embargo, que el reemplazo de fosfato se limite a la restauración de concentraciones de fosfato sérico inorgánico al índice normal y no por encima de lo normal.[44]

Inhibidores de la síntesis de la prostaglandina

Los inhibidores de la síntesis de prostaglandina tales como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, pueden tener alguna eficacia en el manejo de la hipercalcemia inducida por cáncer. Las prostaglandinas de serie E median la resorción ósea. A pesar de las pruebas experimentales, sin embargo, la aspirina y otros fármacos no esteroideos han mostrado solo tasas modestas de respuesta clínica en el control de la hipercalcemia. Para los pacientes que no responden o que no pueden tolerar otros fármacos, se puede administrar aspirina para producir una concentración de salicilato sérico igual a 20 o 30 mg/dl o se pueden administrar 25 mg de indometacina en forma oral cada 6 horas.[53,54,55][Grado de comprobación: II];[56][Grado de comprobación: III]

Cisplatino

El calcio sérico se normalizó en una mediana de 34 días (escala: 4–115) en 9 de 13 pacientes con varios tumores sólidos administrándoseles cisplatino a 100 mg/m2 de área de superficie corporal de forma intravenosa en un período de 24 horas. Los pacientes volvieron a ser tratados con una frecuencia de hasta cada siete días, si así se estimaba necesario, para mantener concentraciones de calcio sérico menores de 11,5 mg/dl (< 5,75 mEq/l o 2,87 mmol/l). Cuatro de siete pacientes respondieron al tratamiento repetido. Los que respondieron lograron una diferencia estadísticamente significativa en las concentraciones de calcio sérico de la línea de referencia en el décimo día después del tratamiento, lo cual continuó de allí en adelante. Las medidas en serie del tumor revelaron que la respuesta hipocalcémica no tuvo correlación con la reducción del tumor; no hubo respuesta antitumoral que se pudiera detectar en ninguna enfermedad medible o evaluable.[57]

En el futuro, es probable que el manejo farmacológico combine inhibidores osteoclásticos con terapia citotóxica o endocrina.[9]

Educación para el paciente y la familia

La hipercalcemia compromete la calidad de vida y puede ser mortal si no se reconoce y se trata a tiempo. A los individuos que corren el riesgo de padecerla y a las personas a cargo de su cuidado, se les debe informar que esta es una posible complicación de su enfermedad. Los pacientes y sus parejas deberán ser asesorados en cuanto a los tipos de síntomas que se pueden presentar, las medidas de prevención, los factores agravantes y cuándo buscar asistencia médica.[58] Se les debe enseñar medidas para disminuir los síntomas de la hipercalcemia como, por ejemplo, el mantenimiento de la movilidad y el asegurar una hidratación adecuada.

Atención de apoyo

A pesar que el manejo farmacológico se desenvuelve de forma alentadora, las implicaciones pronósticas relacionadas con la hipercalcemia siguen siendo relativamente lamentables. Solo los pacientes para quienes es posible una terapia anticancerosa eficaz pueden esperar una supervivencia más duradera.

Es necesario prevenir o reconocer además de controlar los efectos adversos del tratamiento. El exceso de líquidos y el desequilibrio electrolítico se pueden presentar durante la terapia inicial. Las concentraciones de sodio, potasio, calcio, fosfato y magnesio séricos pueden disminuir marcadamente. Las concentraciones electrolíticas se deben observar todos los días y los signos clínicos y síntomas se deben evaluar por lo menos cada cuatro horas cuando se llevan a cabo tratamientos de hidratación o de fármacos hipocalcémicos específicos.

El control de los síntomas de hipercalcemia es crucial. La prevención de lesiones accidentales o autoinflingidas como consecuencia del estado mental alterado del paciente, es una prioridad durante el control agudo. Hasta que no disminuya el calcio sérico, pueden ser necesarias intervenciones farmacológicas adicionales para controlar la náusea, vómitos y estreñimiento.

Se debe evaluar toda exacerbación aguda o grave o la presentación de nuevos dolores en los huesos en busca de fracturas patológicas. Muchas instituciones de atención médica establecen medidas de precaución de fracturas en los pacientes con enfermedad metastásica de los huesos. Entre éstas se encuentran el manejo delicado al mover o trasladar a los pacientes y estrategias para la prevención de caídas. Se recomienda que se hagan ejercicios con pesas así como ejercicios físicos de movilidad máxima.

El apoyo terapéutico en las etapas terminales generalmente consistirá en medidas de alivio tanto para el paciente como para aquellos que le cuidan. Los cambios mentales y de comportamiento pueden ser especialmente perturbadores para los miembros de la familia.

Manejo psicosocial

En los pacientes con hipercalcemia, se establece un sistema de manejo que sirva de apoyo ante el delirio, la agitación o durante los cambios mentales del paciente. El tratamiento principal de la hipercalcemia o su etiología subyacente eventualmente conducirán a la resolución de los cambios en el estado mental en la mayoría de estos pacientes. Algunos pacientes presentan cambios clínicamente importantes y perturbadores del estado mental, agitación o delirio que justifican el manejo o el control (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio.) La experiencia clínica avala el uso de los medicamentos neurolépticos tales como el haloperidol (0,5–5,0 mg IV u oral de 2–4 veces al día) solos o en combinación con benzodiacepinas (por ejemplo, 0,5–2,0 mg de lorazepam administrado de forma intravenosa u oral de 2–4 veces al día) son eficaces en el control de la agitación y la confusión. Esto aumenta la tranquilidad del paciente y de la familia y permite que se establezcan tratamientos primarios con mayor facilidad. El uso de benzodiacepinas en estas situaciones se debe reservar para los casos en los que la meta principal de la intervención es la sedación (y no la mejoría del estado mental).

La relación entre el estado mental y las concentraciones del calcio sérico es variable. Algunos pacientes no manifestarán mejoría alguna en el estado mental hasta pasado algunos días, una semana o más, después que las concentraciones de calcio sérico estén en el rango normal; otros mostrarán mejoría, antes que los valores de laboratorio se estabilicen.

Muchas veces, el letargo es un síntoma de presentación de la hipercalcemia. Tales pacientes son percibidos erróneamente como deprimidos por miembros de la familia (y por el personal médico en algunas ocasiones) antes de que la etiología real de los cambios en el estado mental se llegue a conocer. El diagnóstico diferencial es por lo general directo en cuanto a que muchos de estos pacientes carecerán de los síntomas cognitivos o ideacionales de un trastorno del estado de ánimo (desesperación, impotencia, anhedonia, sentimientos de culpa, inutilidad o pensamientos de suicidio) y en cambio tendrán una apariencia principalmente letárgica y apática, mientras que los exámenes formales del estado mental revelarán deficiencias cognitivas. Esta es una distinción importante a tomar ya que la introducción de drogas antidepresivas durante un episodio orgánico confuso, puede empeorar el estado de confusión.

Manejo de la hipercalcemia

1.Corregir la deshidratación debida a calciuresis y vómitos con hidratación por medio de solución salina isotónica por IV.
2.Prevenir o manejar el exceso de líquidos con aproximadamente 20 mg a 40 mg de un diurético como furosemida cada 12 horas.
3.Tratar la hipercalcemia con uno de los siguientes fármacos:
  • de 60 a 90 miligramos de pamidronato por vía intravenosa (IV) en un período de 2 a 24 horas.
  • cuatro unidades internacionales por kilogramo de calcitonina por vía SC o IM cada 12 horas.
  • entre 25 y 30 μg/kg de plicamicina por vía intravenosa (IV) en un período de 30 minutos.
  • 200 mg/m2 de nitrato de galio por día administrado por vía intravenosa (IV) en un período de 24 horas durante cinco días consecutivos.
4.Ofrecer educación para el paciente y su familia:
  • Señales y síntomas de hipercalcemia que se deben mencionar al proveedor de atención médica:
    • Letargo.
    • Cansancio.
    • Confusión.
    • Pérdida del apetito.
    • Náusea o vómitos.
    • Estreñimiento.
    • Sed excesiva.
  • Medidas preventivas:
    • Mantener la movilidad.
    • Asegurar una hidratación adecuada.
5. Ofrecer apoyo terapéutico:
  • Protegerlo de lesiones.
  • Evitar fracturas.
  • Controlar los síntomas relacionados (por ejemplo, náuseas, vómitos y estreñimiento).
6.Manejo de los cambios del estado mental:
  • Haloperidol: 0,5 a 5 miligramos por vía IV u oral de 2 a 4 veces por día para la agitación o la confusión.
  • Benzodiacepinas como el lorazepam: 0,5 a 2 miligramos cada 4 a 6 horas según sea necesario para la sedación.

Pronóstico

La hipercalcemia por lo general evoluciona como una complicación tardía de la neoplasia; su aparición tiene un significado pronóstico grave. Todavía no está claro, sin embargo, si la muerte está relacionada con una crisis hipercalcémica (hipercalcemia no controlada o recidivante evolutiva) o con enfermedad avanzada. En la actualidad los fármacos hipocalcémicos disponibles tienen poco efecto en la disminución de las tasas de mortalidad entre los pacientes con hipercalcemia de neoplasia maligna. Aunque hay desacuerdo entre los investigadores que han evaluado la supervivencia entre pacientes con hipercalcemia relacionada con cáncer,[59,60,61,62] se ha observado que el 50% de los pacientes con hipercalcemia mueren en un lapso de un mes y el 75% en un lapso de tres meses después que empieza el tratamiento hipocalcémico. En el mismo estudio, se encontró que los pacientes con hipercalcemia que respondieron al tratamiento antineoplásico específico presentaron una ventaja en la supervivencia ligeramente mayor sobre los que no respondieron. Entre otras variables pronósticas que mostraron una correlación con una mejor duración de supervivencia más larga, se incluyen la concentración de albúmina sérica (correlación directa), las concentraciones de calcio sérico después de tratamiento (correlación inversa) y la edad (correlación inversa).[5] En contraste con su modesto efecto en la supervivencia, se observaron tasas de respuesta marcadas pero diferenciales después de los tratamientos hipocalcémicos como un factor del tipo de síntoma. Las mejorías más substanciales se presentaron en los síntomas relacionados con las funciones renales y del sistema nervioso central (náusea, vómito y estreñimiento). Los síntomas de anorexia, malestar y cansancio mejoraron, pero de forma menos completa.[5]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para hypercalcemia of malignancy y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

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Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Hipercalcemia son:

  • Barry A. Eagel, MD, CPI (National Institutes of Health/SAIC & University of Connecticut)
  • Rudolph Modesto Navari, MD, PhD (University of Notre Dame)

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Última revisión: 2013-01-25

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