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Hipercalcemia (PDQ®) información para los pacientes [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Hipercalcemia

Información general sobre la hipercalcemia

La hipercalcemia es un trastorno producido por una concentración demasiado alta de calcio en la sangre.

El calcio es uno de los minerales más importantes del cuerpo. La mayor concentración de calcio está en los huesos, pero la sangre contiene algo de calcio. El calcio funciona en el cuerpo de las siguientes maneras:

  • Fortalece los huesos y los dientes.
  • Ayuda a funcionar al corazón, los músculos y los nervios.
  • Ayuda a coagular la sangre.

Las hormonas, los riñones y los huesos por lo general controlan la concentración de calcio en la sangre.

Hormonas

La hormona paratiroidea y el calcitrol son hormonas que ayudan a equilibrar la concentración de calcio en el cuerpo.

  • La hormona paratiroidea ayuda a que el calcio ingrese al torrente sanguíneo desde los riñones y los huesos.
  • El calcitrol es una forma de vitamina D. Ayuda a los intestinos a absorber el calcio.

Riñones

Los riñones saludables normalmente ayudan al cuerpo a mantener la concentración de calcio necesaria. Los riñones pueden extraer grandes concentraciones de calcio de la sangre y enviar el calcio sobrante hacia la orina.

Huesos

La mayor parte del calcio en el cuerpo está en los huesos, pero los huesos solo tienen una pequeña función en el mantenimiento del equilibrio del calcio en el cuerpo.

La hipercalcemia (demasiado calcio en la sangre) es un problema muy serio para los pacientes de cáncer.

Cuando el calcio no está en equilibrio, esto afecta todo el cuerpo. Si no se trata, la hipercalcemia empeora y puede conducir a un coma y la muerte. El diagnóstico temprano y el tratamiento son muy importantes, pueden salvar la vida y ayudar al paciente a continuar con su tratamiento del cáncer y mejorar su calidad de vida.

La hipercalcemia (demasiado calcio en la sangre) es la complicación más común del cáncer que pone en peligro la vida; se presenta en 10 a 20% de los adultos y con poca frecuencia en los niños. La hipercalcemia se presenta más a menudo en pacientes con los siguientes cánceres:

  • Cáncer de mama.
  • Cáncer de pulmón.
  • Mieloma múltiple.
  • Linfoma y otros cánceres de la sangre.

Para diagnosticar la hipercalcemia se realiza un examen físico y pruebas de laboratorio.

Los síntomas de hipercalcemia se pueden presentar lentamente y se pueden parecer a los de cualquier otra enfermedad; esto hace difícil el diagnóstico. El diagnóstico temprano y el tratamiento pueden mejorar los síntomas en pocos días.

Se pueden usar las siguientes pruebas y procedimientos:

  • Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar el estado general de salud, e identificar cualquier signo de enfermedad, como nódulos o cualquier otra cosa que parezca inusual. También se toman datos sobre los hábitos de salud del paciente, así como los antecedentes de enfermedades y los tratamientos aplicados en cada caso.
  • Examen neurológico: serie de preguntas y pruebas para revisar el cerebro, la médula espinal y el funcionamiento de los nervios. El examen verifica el estado mental de la persona, la coordinación y la capacidad de caminar normalmente, así como el funcionamiento de los músculos, los sentidos y los reflejos.
  • Electrocardiograma (EGC): grabación de la actividad eléctrica del corazón para evaluar su frecuencia y ritmo. Se colocan unas almohadillas pequeñas (electrodos) en el pecho, los brazos y las piernas del paciente, y se conectan mediante cables a una máquina de ECG. Luego, se graba la actividad del corazón en una línea sobre un gráfico de papel. La actividad eléctrica que es más rápida o más lenta que lo normal puede ser un signo de enfermedad o daño.
  • Estudios químicos de la sangre: procedimiento por el cual se examina una muestra de sangre para medir las concentraciones de ciertas sustancias, como calcio, hormonas, vitamina D, fosfato y magnesio, que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una concentración anormal (mayor o menor que lo normal) de una de estas sustancias puede ser signo de hipercalcemia.
  • Prueba de la función renal: prueba en la que se estudian muestras de sangre y orina para verificar las concentraciones de ciertas sustancias que liberan los riñones. Una concentración más alta o más baja que lo normal puede ser un signo de que los riñones no funcionan bien.
  • Análisis de orina: prueba para analizar el color y contenido de la orina como, por ejemplo, el azúcar, proteínas, glóbulos rojos y glóbulos blancos.

Síntomas de hipercalcemia

Ciertos tipos de cáncer y tipos de tratamiento pueden causar síntomas de hipercalcemia.

Algunas células cancerosas hacen que los riñones devuelvan calcio a la sangre después de haberla filtrado, en lugar de enviar el exceso de calcio fuera del cuerpo a través de la orina. Los riñones continúan produciendo orina para liberarse del exceso de calcio y esto hace que el cuerpo se deshidrate (no cuente con suficiente líquido). La deshidratación puede producir los siguientes efectos:

  • Pérdida de apetito.
  • Náuseas.
  • Vómitos.

Los pacientes de cáncer a menudo se sienten demasiado cansados y débiles como para estar tan activos como solían serlo. La inactividad puede hacer que aumente el calcio en la sangre porque los huesos liberan calcio cuando no se utilizan. Además, algunos cánceres de la sangre producen sustancias que hacen que los huesos se deterioren y liberen calcio hacia la sangre.

Ciertos tipos de terapia biológica que se usan para tratar el cáncer pueden causar hipercalcemia. Estas terapias son las siguientes:

  • Factores de crecimiento
  • Interleucinas
  • Factores de necrosis tumoral

La terapia con hormonas también puede aumentar la concentración de calcio en la sangre.

Distintos pacientes pueden tener síntomas diferentes.

Los síntomas de hipercalcemia pueden ser diferentes entre los pacientes. Pueden aparecer con lentitud a medida que pasa el tiempo y se pueden parecer a los síntomas de cáncer u otras enfermedades. Los síntomas más comunes de hipercalcemia son los siguientes:

  • Sensación de cansancio.
  • Dificultad para pensar con claridad.
  • Pérdida de apetito.
  • Dolor.
  • Micción frecuente.
  • Aumento de la sed.
  • Estreñimiento.
  • Náuseas.
  • Vómitos.

Los síntomas de la hipercalcemia dependen de los órganos afectados.

La hipercalcemia puede afectar muchos órganos del cuerpo y los síntomas dependen de los órganos afectados.

Síntomas neurológicos

El calcio cumple un papel importante en la forma en que funciona el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Los síntomas de hipercalcemia en el sistema nervios son los siguientes:

  • Debilidad.
  • Pérdida de reflejos.
  • Dolores de cabeza, que pueden empeorar con los vómitos y la deshidratación.
  • Coma.
  • Problemas mentales como los siguientes:
    • Cambios en la personalidad.
    • Dificultad para pensar y hablar con claridad.
    • Confusión sobre la hora o el lugar.
    • Alucinaciones.

Algunas veces, los problemas mentales necesitan un tratamiento separado del tratamiento para la hipercalcemia.

Síntomas cardíacos

La hipercalcemia afecta la frecuencia cardíaca. También puede hacer que el corazón sea más sensible a ciertas medicinas para el corazón (como la digoxina). Las concentraciones de calcio que son más altas que lo normal pueden causar latidos irregulares o un infarto del miocardio.

Síntomas gastrointestinales

A menudo se presenta un aumento de ácido en el estómago debido a la hipercalcemia y esto empeora los siguientes síntomas:

  • Pérdida de apetito.
  • Náuseas.
  • Vómitos.

El estreñimiento puede empeorar si no se beben suficientes líquidos.

Síntomas renales

La hipercalcemia hace que los riñones produzcan demasiada orina. Está pérdida de líquido puede llevar a la deshidratación, que causa los siguientes síntomas:

  • Sed.
  • Sequedad en la boca.
  • Poco o ningún sudor.
  • Orina de color amarillo oscuro.
  • Falta de elasticidad (la piel no vuelve inmediatamente a su lugar cuando se la pellizca y afloja).

Los pacientes de mieloma múltiple a menudo tienen problemas renales debidos a la hipercalcemia. Si la hipercalcemia dura un tiempo largo, se pueden formar cálculos en los riñones.

Síntomas óseos

La hipercalcemia puede obedecer a la diseminación del cáncer hasta el hueso o por pérdida de hueso. Los huesos pueden doler o quebrarse.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos que se realizan en los Estados Unidos para hypercalcemia y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Prevención de la hipercalcemia

Los pacientes pueden aprender a reconocer los primeros síntomas de hipercalcemia.

La hipercalcemia puede ser muy grave y puede causar la muerte. Es importante aprender a reconocerla temprano y manejarla con cuidado. Los pacientes en riesgo de hipercalcemia pueden ser los primeros en reconocer sus síntomas, como la fatiga. Consultar con el médico si se tiene riesgo de hipercalcemia y aprender lo siguiente:

  • Los síntomas de la hipercalcemia.
  • Modos de prevenirla.
  • Lo que puede empeorar la hipercalcemia.
  • Cuándo llamar al médico.

Los pacientes pueden tomar medidas para prevenir la hipercalcemia.

Para prevenir la hipercalcemia, los pacientes pueden hacer lo siguiente:

  • Beber la cantidad apropiada de líquidos.
  • Incorporar suficiente cantidad de sal en su alimentación.
  • Controlar las náuseas y los vómitos.
  • Caminar para permanecer activos.
  • Controlar la fiebre.
  • En lo posible, dejar de tomar medicamentos que pueden causar hipercalcemia o afectar su tratamiento.

La hipercalcemia hace que el cuerpo absorba menos calcio de los alimentos. Sin embargo, cambiar el régimen de alimentación para disminuir el calcio no disminuirá la concentración de calcio en la sangre.

Tratamiento de la hipercalcemia

El tratamiento depende de la gravedad de la hipercalcemia.

La hipercalcemia puede ser leve, moderada o grave. Debido a que la hipercalcemia puede obedecer al cáncer mismo, el tratamiento de la hipercalcemia dependerá de la eficacia del tratamiento del cáncer.

La hipercalcemia grave se deberá tratar de forma inmediata. La hipercalcemia menos grave se trata de acuerdo con los síntomas. El tratamiento es eficaz si los síntomas de la hipercalcemia desaparecen y disminuye la concentración de calcio en la sangre.

El tratamiento que disminuye la concentración de calcio en la sangre habitualmente tiene los siguientes efectos:

  • Alivia los síntomas.
  • Facilita el control del dolor.
  • Mejora la calidad de vida.
  • Permite abandonar más rápido el hospital (en pacientes con hipercalcemia moderada a grave).

Después de que la concentración de calcio se normaliza, se analizarán a menudo muestras de orina y sangre para asegurar que el tratamiento sigue siendo eficaz.

Hipercalcemia leve

Los pacientes con hipercalcemia leve pueden no tener síntomas y, por lo habitual, no necesitan un tratamiento enérgico. Si no se tienen síntomas de hipercalcemia y el cáncer responde bien al tratamiento anticanceroso, el tratamiento de la hipercalcemia puede incluir lo siguiente:

  • Líquidos.
  • Observación (vigilar la afección pero no administrar tratamiento a menos que los síntomas aparezcan o cambien).

Si se tienen síntomas de hipercalcemia y no se espera que el cáncer responda rápidamente al tratamiento, el tratamiento de la hipercalcemia puede incluir lo siguiente:

  • Medicamentos para disminuir la concentración de calcio en la sangre.
  • Medicamentos para controlar las náuseas, los vómitos y la fiebre.
  • Mantenerse activo.
  • Limitar el uso de medicamento que producen sueño.

Hipercalcemia moderada a grave

El tratamiento de la hipercalcemia moderada a grave incluye lo siguiente:

  • Remplazo de líquidos.

    El remplazo de líquidos es el primer y más importante paso para tratar la hipercalcemia moderada a grave. Esto no bajará la concentración de calcio en la sangre a niveles normales en todos los pacientes, pero mejorará síntomas como la confusión, las náuseas y los vómitos.

  • Medicamentos para controlar la hipercalcemia.

    Si el tratamiento del cáncer no puede comenzar de inmediato, entonces se usan medicamentos para disminuir las concentraciones de calcio como forma de controlar la hipercalcemia. Los siguientes medicamentos ayudan a frenar el deterioro óseo y liberar el calcio hacia la orina:

    • Bisfosfonatos.
    • Calcitonina.
    • Plicamicina (mitramicina).
    • Nitrato de galio.
    Para tratar la hipercalcemia también se pueden usar esteroides y fosfatos. Están en estudio otros medicamentos.
  • Comenzar un tratamiento de diálisis.

    Los pacientes con insuficiencia de riñón pueden necesitar diálisis.

Algunos pacientes pueden necesitar medicinas para manejar la confusión y otros síntomas psicológicos.

Los cambios mentales pueden tomar algún tiempo para mejorar, incluso si las concentraciones de calcio se normalizan. Habitualmente, el tratamiento de la hipercalcemia frenará el delirio, la agitación y los cambios mentales, pero algunos pacientes pueden necesitar otras medicinas para tratar estos síntomas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio).

El letargo (sensación de pereza) es con frecuencia un síntoma de hipercalcemia. Los familiares (y a veces el equipo médico) pueden pensar que el letargo es depresión hasta que se encuentra la causa real. La mayoría de los pacientes con letargo mostrará poca energía o interés en la vida. Sin embargo, los pacientes con letargo no tendrán síntomas de depresión (como desesperanza, impotencia, culpa, falta de amor propio o pensamientos de suicidio). Es importante conocer la diferencia entre depresión y letargo de modo de administrar el tratamiento apropiado.

La decisión de tratar la hipercalcemia depende de las metas de tratamiento del paciente.

La hipercalcemia puede hacer difícil pensar con claridad. Las preferencias sobre la atención del cáncer y los tratamientos se deberán tomar cuando se sea capaz de decidir por uno mismo. La hipercalcemia puede empeorar si no se trata y producir pérdida de conciencia y coma. Algunos pacientes de cáncer en estadio avanzado o terminal y que ya no reciben tratamiento para el cáncer pueden elegir que no se trate la hipercalcemia.

Cuidados médicos de apoyo para la hipercalcemia

Los cuidados médicos de apoyo pueden reconfortar a los pacientes que están en estadio terminal.

Cuando ya no se puede tratar el cáncer, los cuidados médicos de apoyo para la hipercalcemia pueden incluir lo siguiente:

  • Prevenir y controlar los efectos secundarios del tratamiento, como tomar demasiado líquido.
  • Proteger de las lesiones causadas por la confusión.
  • Prevenir las fracturas con amabilidad.
  • Ayudar a caminar y realizar otros ejercicios con pesas.
  • Controlar el dolor, las náuseas, los vómitos y el estreñimiento.

Los cuidados médicos de apoyo también pueden ayudar a la familia.

Los cuidados médicos de apoyo también pueden reconfortar a los miembros de la familia que pueden estar molestos por los cambios que causa la hipercalcemia en los pensamientos y comportamiento de su ser querido.

Los pacientes y las personas a cargo de los pacientes deben aprender a reconocer los signos de hipercalcemia.

La hipercalcemia puede afectar la calidad de vida y poner en peligro la vida si no se trata de inmediato. El paciente y la persona a cargo del paciente deberán aprender a reconocer los síntomas e informar al médico tan pronto como se presenten. Permanecer activo y beber mucho líquido ayudará a prevenir la hipercalcemia. Consultar la sección sobre Síntomas de hipercalcemia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos que se realizan en los Estados Unidos para hypercalcemia of malignancy y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Modificaciones a este sumario (06 / 07 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

El formato de este sumario se modificó por completo y se le agregó contenido.

Información sobre este sumario del PDQ

Información sobre el PDQ

El Physician Data Query (PDQ) es la base de datos integral del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) que contiene información completa sobre el cáncer. La base de datos del PDQ incluye sumarios de la última información publicada sobre la prevención, detección, genética, tratamiento, cuidados médicos de apoyo, y medicina complementaria y alternativa relacionada con el cáncer. La mayoría de los sumarios se presentan en dos versiones. Las versiones para profesionales de la salud tienen información detallada escrita en lenguaje técnico. Las versiones para pacientes se escriben en un lenguaje fácil de comprender, que no es técnico. Ambas versiones tienen información sobre el cáncer que es exacta y actualizada. Además, las versiones también están disponibles en inglés.

El PDQ es uno de los servicios del NCI. El NCI forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). El NIH es el centro principal de investigación biomédica del gobierno federal. Los sumarios del PDQ se basan en una revisión independiente de la literatura médica. No son declaraciones de políticas del NCI o el NIH.

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer contiene información actualizada sobre la fisiopatología y el tratamiento de la hipercalcemia. Tiene como objetivo informar y ayudar a los pacientes, las familias y las personas a cargo de pacientes. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

Los Consejos Editoriales redactan los sumarios de información sobre el cáncer del PDQ y los actualizan. Estos Consejos están compuestos por expertos en el tratamiento del cáncer y otras especialidades relacionadas con este. Los sumarios se revisan regularmente y se les incorporan cambios a medida que se obtiene nueva información. La fecha de cada sumario ("Actualizado") indica la fecha del cambio más reciente.

La información en este sumario para pacientes se tomó de la versión para profesionales de la salud, que el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa con regularidad y actualiza cuando es necesario.

Información sobre ensayos clínicos

Un estudio o ensayo clínico es un estudio para responder a una pregunta científica; por ejemplo, si un tratamiento es mejor que otro. Los ensayos se basan en estudios anteriores y lo se aprendió en el laboratorio. Cada ensayo responde a ciertas preguntas científicas dirigidas a encontrar maneras nuevas y mejores de ayudar a los pacientes de cáncer. Durante los ensayos clínicos de tratamiento, se recoge información acerca de los efectos de un tratamiento nuevo y su eficacia. Si un ensayo clínico indica que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en "estándar". Los pacientes deberían considerar participar en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo a los pacientes que no han comenzado un tratamiento.

La lista en inglés de ensayos clínicos del PDQ están disponibles en línea en el portal de Internet del NCI. La lista de muchos médicos que participan en ensayos clínicos también se encuentra en el PDQ. Para mayor información, llamar al Servicio de información sobre cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Permisos para el uso de este sumario.

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Sin embargo, se permitirá que un usuario tendría permiso para escribir una oración como "El sumario de información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre la prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos: "[incluir extracto del sumario]".

El formato preferido para citar un sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Hipercalcemia. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/hipercalcemia/Patient. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes que aparecen en los sumarios del PDQ se usan con permiso de los autores, artistas o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas en este sumario, así como muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar el enlace Visuals Online. Visuals Online es una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

No se debe usar la información contenida en estos sumarios para tomar decisiones acerca del reembolso de seguros. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Información económica, legal y de seguro médico, disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las "Mejores Opciones," páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Última revisión: 2013-06-07


Si usted quiere saber más sobre el cáncer y cómo se trata, o si desea saber sobre ensayos clínicos para su tipo de cáncer, puede llamar al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-422-6237, llamada gratuita. Un especialista en información capacitado puede hablar con usted y responder a sus preguntas.


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