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Fumar durante el tratamiento de cáncer (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Fumar durante el tratamiento de cáncer

Información general

Este sumario abarca brevemente el tabaquismo como factor primario de riesgo de cáncer, pero el enfoque principal consiste en la recidiva o en el diagnóstico de un segundo cáncer primario, los modelos para dejar el hábito de fumar y el hábito de fumar continuo de los pacientes de cáncer y recomendaciones para la intervención sobre el tabaquismo de los pacientes de cáncer. Esta información ayudará a los profesionales de la salud que atienden los pacientes durante el tratamiento y después del mismo. En otros lugares hay mucho material sobre la prevención del cáncer y el abandono del hábito de fumar en la población general. Dado que prácticamente todos los datos probatorios disponibles se refieren más a los cigarrillos que a otras formas de tabaco, como el rapé y el tabaco de mascar, se habla aquí más del fumar cigarrillos que del uso del tabaco.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Fumar como factor primario de riesgo

La relación entre el uso del tabaco y los cánceres de pulmón, cabeza y cuello se estableció hace casi 50 años. De los aproximadamente 53.000 casos de cáncer de la cabeza y el cuello que se diagnostican cada año, 85% están relacionados con el uso de tabaco. En el caso del cáncer del pulmón, el riesgo relativo de morbilidad atribuible al fumar es de más de 90% y es de 60 a 70% para otros cánceres relacionados con este hábito (laringe, cavidad bucal, esófago, vejiga, riñón, páncreas y otros cánceres urinarios).[1] Los datos indican que fumar antes de los 30 años de edad representa un gran riesgo de cáncer colorrectal, y que este riesgo aparece después de un período de inducción muy largo (> 35 años) tanto para los hombres [2] como para las mujeres.[3]

Los fumadores también pueden estar expuestos a un riesgo creciente de enfermedad regional o metastásica en el momento del diagnóstico.[4] En un estudio, se mostró que el hábito de fumar empeoró el curso o el desenlace de la leucemia mieloide aguda, particularmente en los pacientes más jóvenes y en aquellos con cariotipos desfavorables.[5] En un estudio con pacientes de carcinoma de células renales, se indica que una mejora del riesgo de carcinoma de células renales después de dejar de fumar puede ser relativamente lineal, pero que puede tomar más de 20 años reducir el riesgo al mismo grado de aquel que no fuma.[6]

El hábito de fumar contribuye a la aparición del cáncer al mutaciones en los genes supresores de tumores y en los oncogenes dominantes al permitir una disfunción en la depuración mucociliar de los pulmones y reducir la respuesta inmunitaria.[7] Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer de pulmón.

Referencias:

1. Shopland DR, Burns DM, Garfinkel L, et al.: Monograph 8: Changes in Cigarette-Related Disease Risks and Their Implications for Prevention and Control. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Cancer Institute, NIH Publ No 97-4213, 1997.
2. Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, et al.: A prospective study of cigarette smoking and risk of colorectal adenoma and colorectal cancer in U.S. men. J Natl Cancer Inst 86 (3): 183-91, 1994.
3. Giovannucci E, Colditz GA, Stampfer MJ, et al.: A prospective study of cigarette smoking and risk of colorectal adenoma and colorectal cancer in U.S. women. J Natl Cancer Inst 86 (3): 192-9, 1994.
4. Kobrinsky NL, Klug MG, Hokanson PJ, et al.: Impact of smoking on cancer stage at diagnosis. J Clin Oncol 21 (5): 907-13, 2003.
5. Chelghoum Y, Danaïla C, Belhabri A, et al.: Influence of cigarette smoking on the presentation and course of acute myeloid leukemia. Ann Oncol 13 (10): 1621-7, 2002.
6. Parker AS, Cerhan JR, Janney CA, et al.: Smoking cessation and renal cell carcinoma. Ann Epidemiol 13 (4): 245-51, 2003.
7. Carbone D: Smoking and cancer. Am J Med 93 (1A): 13S-17S, 1992.

Cuando la respuesta ante el tratamiento es más precaria en los pacientes de cáncer

Hay datos probatorios que otorgan una ventaja médica sustancial al individuo que deja de fumar una vez que se diagnostica el cáncer. Hay pruebas fehacientes de que seguir fumando puede reducir la eficacia de tratamiento y aumentar la probabilidad de un cáncer secundario. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre El hábito de fumar como riesgo de una segunda neoplasia.) El hábito de fumar continuo también puede empeorar los efectos secundarios del tratamiento,[1] a pesar de que las pruebas directas relacionadas con el tema son sorprendentemente limitadas debido a la escasez de estudios de evaluación sobre el mismo.

Si se hace una extrapolación de la extensa cantidad de pruebas sobre los efectos del hábito de fumar en la enfermedad cardiovascular, el funcionamiento pulmonar, la inmunodepresión y la cicatrización debidos a la vasoconstricción y la reducción relativamente rápida de algunos de los efectos posteriores al descontinuar el hábito,[2,3] estos resultados también se pueden aplicar a los pacientes de cáncer, particularmente si se incluye el manejo quirúrgico o el funcionamiento de los pulmones. Por ejemplo, un estudio describió un modelo de toxicidades cardiopulmonares en respuesta a varios tratamientos antineoplásicos que se pueden potenciar por el uso del tabaco. Más específicamente, los fumadores en tratamiento con bleomicina o carmustina, mostraron índices más altos de fibrosis pulmonar y enfermedad restrictiva del pulmón y las antraciclinas condujeron a un riesgo mayor de miocardiopatías en los fumadores.[4]

En un estudio con pacientes de cáncer avanzado de la cabeza y el cuello que recibían radioterapia,[5] los pacientes que continuaron fumando durante la radioterapia sufrieron de mucositis durante más tiempo (23,4 semanas) que los pacientes que dejaron de fumar al inicio de la radioterapia y permanecieron abstemios (13,6 semanas), o los pacientes que se abstuvieron de fumar por lo menos hasta un mes después del tratamiento (18,3 semanas). La mucositis prolongada se puede relacionar con una alteración permanente de la apariencia. En un estudio, los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción para la leucemia mieloide aguda y continuaron fumando presentaron mayores probabilidades de manifestar una infección pulmonar grave (26 vs. 18%), a pesar de que las tasas de supervivencia general no difirieron en los adultos mayores de 60 años.[6] Después de recibir radioterapia para el carcinoma de laringe, los pacientes que siguen fumando tienen una menor probabilidad de recuperar una calidad de voz satisfactoria.[7]

Otra área de razonable preocupación para los pacientes que siguen fumando son las complicaciones generales después de cualquier tipo de cirugía. Está documentado que el proceso de cicatrización después de una cirugía es más lento en los fumadores porque tanto la nicotina como el monóxido de carbono causan vasoconstricción, inhiben la epitelización y crean hipoxia celular.[8,9] En un estudio de factores pronósticos de complicaciones después de la resección en pacientes de cáncer de pulmón, los antecedentes de tabaquismo duplicaron la probabilidad de complicaciones, pero no el hábito de fumar en el momento de la admisión para la cirugía.[10] Sin embargo, no se dispone de información detallada sobre el tiempo transcurrido desde el momento en que se dejó de fumar.

En un estudio se encontraron tasas reducidas de respuesta y de supervivencia en los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello que siguieron fumando. Los pacientes que siguieron fumando durante el tratamiento presentaron una respuesta completa significativamente inferior a la radioterapia (45 contra 74%) y de supervivencia a los 2 años (39 contra 66%). A los 18 meses, la probabilidad de supervivencia de los que habían dejado de fumar recientemente se asemejaba más a la de los que hacía tiempo que habían dejado de fumar que a los que seguían fumando.[11]

En otro estudio también se observó el efecto de seguir fumando en las tasas de supervivencia en los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello.[12] Los que dejaron de fumar tuvieron el doble de probabilidades de supervivencia, independientemente del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico; después de dos años, el grado de supervivencia de los que dejaron de fumar se acercó a la de los no fumadores. El riesgo relativo de recurrencia en los que dejaron de fumar fue cerca del doble en comparación con los no fumadores; y se cuadriplicó en los que siguieron fumando después del diagnóstico, independientemente de la cantidad fumada. Un estudio no logró encontrar diferencias significativas en el pronóstico de los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas, resecado en estadio I sobre la base de su estado como fumador; la recurrencia y las tasas de mortalidad tanto en ex fumadores como en fumadores nuevos no difirieron, pero se duplicaron o triplicaron en comparación con los nuevos fumadores.[13] Sin embargo, estas diferencias no llegaron a alcanzar significación estadística debido al reducido número de nuevos fumadores; además, la ausencia de diferencias entre los ex fumadores y los fumadores nuevos fue difícil de interpretar debido a que no se proporcionaron definiciones.

En otro estudio, se halló una tendencia uniforme en los pacientes de cáncer de células pequeñas: los que seguían fumando en el momento del estudio tuvieron la supervivencia más baja, seguidos por los pacientes que dejaron el hábito de fumar en el momento del diagnóstico y, luego, de los pacientes que dejaron de fumar, en promedio, 2,5 años antes del diagnóstico.[14] Aunque las curvas de supervivencia de los ex fumadores recientes no fueron estadísticamente distintas de las quienes siguieron fumando, quizás debido al número reducido, los ex fumadores (n = 57) sobrevivieron pasadas las 131 semanas, mientras que seis de los que dejaron el hábito en el momento del diagnóstico (n = 35) estaban en remisión completa al cabo de 1 y 2 años.

También se ha examinado las relaciones entre el hábito de fumar, recidiva de la enfermedad y las tasas de cáncer de próstata. Los estudios han encontrado una relación entre el fumar de forma continua y una recidiva temprana [15,16] y un aumento de la mortalidad.[17] En un estudio con 1.416 hombres que se sometieron a prostatectomía radical, la recidiva se presentó luego de una mediana de 7,3 años en 34,3% de los fumadores actuales, 14,8% de los antiguos fumadores y 12,1% de aquellos que nunca habían fumado.[16] Otro estudio encontró tasas de mortalidad a 5 años más altas en pacientes con enfermedad en estadio D2 (88 contra 63%) y en aquellos cuya enfermedad no estaba en estadio A (39 contra 17%).[15] En un estudio de observación prospectivo con 5.366 hombres, las tasas de mortalidad específicas al cáncer de la próstata fueron de 15,3 por cada 1.000 personas año para los fumadores actuales 9,6 por 1.000 personas año en aquellos que nunca fumaron. Los pacientes de cáncer de la próstata que dejaron de fumar por 10 años o más presentaron tasas de mortalidad similares a la de los no fumadores.[17]

Referencias:

1. Des Rochers C, Dische S, Saunders MI: The problem of cigarette smoking in radiotherapy for cancer in the head and neck. Clin Oncol (R Coll Radiol) 4 (4): 214-6, 1992.
2. U.S. Department of Health and Human Services.: The Health Benefits of Smoking Cessation. A Report of the Surgeon General. Rockville, Md: 1990. DHHS Publ No. (CDC) 90-8416.
3. U.S. Department of Health and Human Services.: A Report of the Surgeon General: How Tobacco Smoke Causes Disease: What It Means to You. Atlanta, Ga: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2010. Also available online. Last accessed May 7, 2013.
4. Tyc VL, Hudson MM, Hinds P, et al.: Tobacco use among pediatric cancer patients: recommendations for developing clinical smoking interventions. J Clin Oncol 15 (6): 2194-204, 1997.
5. Rugg T, Saunders MI, Dische S: Smoking and mucosal reactions to radiotherapy. Br J Radiol 63 (751): 554-6, 1990.
6. Chelghoum Y, Danaïla C, Belhabri A, et al.: Influence of cigarette smoking on the presentation and course of acute myeloid leukemia. Ann Oncol 13 (10): 1621-7, 2002.
7. Karim AB, Snow GB, Siek HT, et al.: The quality of voice in patients irradiated for laryngeal carcinoma. Cancer 51 (1): 47-9, 1983.
8. Gritz ER, Kristeller J, Burns DM: Treating nicotine addiction in high-risk groups and patients with medical co-morbidity. In: Orleans CT, Slade J, eds.: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York, NY: Oxford University Press, 1993, pp 279-309.
9. U.S. Department of Health and Human Services.: The Health Consequences of Smoking: Cardiovascular Disease. A Report of the Surgeon General. Rockville, Md.: DHHS Publication No. (PHS) 84-50204, 1983.
10. Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, et al.: Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection. Importance of predicted pulmonary function. Chest 105 (3): 753-9, 1994.
11. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993.
12. Stevens MH, Gardner JW, Parkin JL, et al.: Head and neck cancer survival and life-style change. Arch Otolaryngol 109 (11): 746-9, 1983.
13. Gail MH, Eagan RT, Feld R, et al.: Prognostic factors in patients with resected stage I non-small cell lung cancer. A report from the Lung Cancer Study Group. Cancer 54 (9): 1802-13, 1984.
14. Johnston-Early A, Cohen MH, Minna JD, et al.: Smoking abstinence and small cell lung cancer survival. An association. JAMA 244 (19): 2175-9, 1980.
15. Daniell HW: A worse prognosis for smokers with prostate cancer. J Urol 154 (1): 153-7, 1995.
16. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, et al.: Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. J Natl Cancer Inst 103 (10): 835-8, 2011.
17. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, et al.: Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA 305 (24): 2548-55, 2011.

El hábito de fumar como riesgo de una segunda neoplasia

Las personas que al principio se presentan con cánceres relacionados y no relacionados con el hábito fumar se enfrentan con un riesgo mayor de presentar una segunda neoplasia maligna en el mismo sitio o en otro sitio si continúan fumando.[1,2] Cuando el cáncer inicial tiene un pronóstico más favorable, los datos probatorios son aún más sólidos con respecto a que el continuar fumando aumenta el riesgo de presentar nuevos cánceres primarios hasta 20 años después del diagnóstico original. En dos estudios de supervivientes de cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) (principalmente en estadios I y II),[3,4,5] el riesgo de presentar otro cáncer, casi siempre cáncer no-CPCP [CPCNP] fue de 3,5 a 4,4 veces mayor que en la población general. Para los que siguieron fumando, el riesgo fue mucho mayor, particularmente para aquellos que también recibían irradiación torácica (riesgo relativo [RR] = 21,0) y alquilantes (RR =19,0).[4] En los individuos que dejaron de fumar en el momento del diagnóstico, el riesgo no fue mayor que en los que habían dejado de fumar al menos seis meses antes del diagnóstico.

En un estudio de supervivientes de cáncer de mama que luego presentaron cáncer de pulmón,[6] el riesgo de presentar posteriormente cáncer de pulmón en quienes recibieron radioterapia torácica (RTT) sola fue insignificante, mientras que el riesgo atribuible al hábito de fumar fue substancial (la oportunidad relativa [OR] ajustada = 5,6) y aún más alto en la combinación de RTT y el hábito de fumar (OR sin ajustar = 9,0, P < 0,05; OR ajustada = 8,6, P = 0,08). En un estudio de supervivientes de linfoma de Hodgkin,[7] se identificó un riesgo multiplicador aún mayor para el cáncer de pulmón posterior a causa del tratamiento de radioterapia y el hábito de fumar (RR = 20,2); en el mismo se encontraron efectos multiplicadores más altos (RR = 49,1) de una combinación de radiación y alquilantes en fumadores moderados a empedernidos comparados con otros casos. En otro estudio realizado en el Japón, se confirmó que, en los pacientes con CPCP que sobreviven por lo menos dos años, se reduce enormemente la probabilidad de presentar cáncer si dejan de fumar.[8]

Los fumadores que presentan cáncer de la cavidad oral y la faringe también tienen una tasa excepcionalmente elevada de presentar segundos cánceres primarios. Un estudio de seguimiento de más de 1.000 pacientes con cáncer de la cavidad oral encontró que el riesgo de presentar un segundo cáncer aumentaba hasta casi cinco veces si el paciente seguía fumando (OR = 4,7) para los cánceres aerodigestivos entre fumadores empedernidos (dos paquetes o más al día), incluso después de controlar para el alcohol, que tiene su propio exceso de riesgo. No se observó ningún efecto si se cesaba de fumar dentro de los dos años, pero el riesgo disminuyó significativamente después de haber dejado de fumar durante cinco años.[9] Otro estudio [10] confirmó este aumento en el riesgo, aunque en un nivel algo inferior. Se examinaron más de 1.000 pacientes de carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello para ver los efectos conjuntos del tabaco y el alcohol en segundos tumores primarios (STP) hasta seis años después del diagnóstico inicial. Los casos de STP tenían mayores probabilidades de pertenecer a fumadores actuales (27,5 contra 18,8%), quienes fumaron más y durante más tiempo y consumieron otros tipos de tabaco en vez de cigarrillos o en combinación con cigarrillos. El riesgo general para STP fue aproximadamente el doble para los fumadores. El mayor riesgo estuvo relacionado con el hábito de fumar continuo (RR = 2,1) e ingesta de alcohol (RR = 1,3) después del diagnóstico, aunque no se observó efecto de interacción alguno que resultara obvio.

También se ha documentado la relación entre el hábito de fumar y la evolución del cáncer de próstata. Un estudio encontró una tasa de mortalidad tumoral específica más alta a los cinco años en fumadores con enfermedad en estadio D2 (88contra 63%) y con enfermedad A sin estadio (39 contra 17%), que se atribuyó a los efectos inmunodepresores del hábito continuo de fumar.[11] Por último, se ha mostrado la incidencia que tiene el fumar sobre el riesgo de presentar un cáncer de pulmón secundario en los supervivientes del linfoma de Hodgkin.[7,12]

Referencias:

1. Wynder EL, Mushinski MH, Spivak JC: Tobacco and alcohol consumption in relation to the development of multiple primary cancers. Cancer 40 (4 Suppl): 1872-8, 1977.
2. Blum A: Cancer prevention: preventing tobacco-related cancers. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 545-557.
3. Richardson GE, Tucker MA, Venzon DJ, et al.: Smoking cessation after successful treatment of small-cell lung cancer is associated with fewer smoking-related second primary cancers. Ann Intern Med 119 (5): 383-90, 1993.
4. Tucker MA, Murray N, Shaw EG, et al.: Second primary cancers related to smoking and treatment of small-cell lung cancer. Lung Cancer Working Cadre. J Natl Cancer Inst 89 (23): 1782-8, 1997.
5. Johnson BE: Second lung cancers in patients after treatment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1335-45, 1998.
6. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, et al.: Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer 98 (7): 1457-64, 2003.
7. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, et al.: Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 94 (3): 182-92, 2002.
8. Kawahara M, Ushijima S, Kamimori T, et al.: Second primary tumours in more than 2-year disease-free survivors of small-cell lung cancer in Japan: the role of smoking cessation. Br J Cancer 78 (3): 409-12, 1998.
9. Day GL, Blot WJ, Shore RE, et al.: Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol. J Natl Cancer Inst 86 (2): 131-7, 1994.
10. Do KA, Johnson MM, Doherty DA, et al.: Second primary tumors in patients with upper aerodigestive tract cancers: joint effects of smoking and alcohol (United States). Cancer Causes Control 14 (2): 131-8, 2003.
11. Daniell HW: A worse prognosis for smokers with prostate cancer. J Urol 154 (1): 153-7, 1995.
12. Abrahamsen JF, Andersen A, Hannisdal E, et al.: Second malignancies after treatment of Hodgkin's disease: the influence of treatment, follow-up time, and age. J Clin Oncol 11 (2): 255-61, 1993.

Efectos de un diagnóstico de cáncer sobre el dejar de fumar y permanecer abstemio

La mayoría de los pacientes de cáncer relacionado con el hábito de fumar dejan de hacerlo o realizan serios esfuerzos por dejar el hábito en el momento del diagnóstico.[1,2,3,4] Un estudio notificó que aproximadamente la mitad de un grupo de pacientes de cáncer de la cavidad oral o la faringe dejaron el hábito de fumar en el momento del diagnóstico de cáncer o después del mismo;[5] los fumadores más empedernidos mostraron una probabilidad sustancialmente mayor de dejar el hábito. Otro estudio encontró una tasa de abstinencia durante 12 meses de 64,6% entre los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello.[2] Se notificó una tasa de abandono de 52% en 115 pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello inmediatamente antes del diagnóstico, lo que indica que el aumento de síntomas relacionados con el hábito de fumar y con el cáncer impulsa una parte sustancial de la decisión de dejar de fumar, además del hecho de conocer el diagnóstico.[6]

Hasta los pacientes que siguen fumando pueden permanecer motivados para dejar de hacerlo. En un grupo de pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio I, casi 90% había tratado una o más veces de dejar de fumar, aunque 60% de los supervivientes todavía seguían fumando a los dos años.[1] En otro estudio, 84% de la muestra había intentado por lo menos una vez dejar el hábito después de la cirugía y 69% lo había intentado varias veces.[3] En estos estudios, se encontró que mientras 80% de los pacientes de cáncer de laringe y faringe seguían absteniéndose de fumar después de la cirugía, solo 20% de los que presentaron cáncer de la cavidad oral seguían haciéndolo. Los pacientes que habían recibido el tratamiento menos intensivo (en particular, radioterapia) tenían mayores probabilidades de seguir fumando y, si dejaban de hacerlo, era 2,46 veces más probable que reiniciaran el uso del tabaco, incluso después de controlar por gravedad. Las tasas más altas de recaída también se relacionaron con el tratamiento menos radical de los cánceres de la cabeza y el cuello.[7]

Tal relación entre el hábito de seguir fumando y la enfermedad menos grave también se ha observado en los pacientes cardíacos.[8] Otro grupo en el que la prevención secundaria puede ser particularmente importante es el de los supervivientes de cáncer infantil. En los supervivientes de cánceres infantiles, la iniciación en el hábito de fumar puede ser tan alta como en el grupo de compañeros sanos. Se publicó una excelente reseña de los hallazgos y las recomendaciones para abordar el hábito de fumar en esta población.[9]

Referencias:

1. Gritz ER, Nisenbaum R, Elashoff RE, et al.: Smoking behavior following diagnosis in patients with stage I non-small cell lung cancer. Cancer Causes Control 2 (2): 105-12, 1991.
2. Gritz ER, Carr CR, Rapkin D, et al.: Predictors of long-term smoking cessation in head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2 (3): 261-70, 1993 May-Jun.
3. Ostroff JS, Jacobsen PB, Moadel AB, et al.: Prevalence and predictors of continued tobacco use after treatment of patients with head and neck cancer. Cancer 75 (2): 569-76, 1995.
4. Vander Ark W, DiNardo LJ, Oliver DS: Factors affecting smoking cessation in patients with head and neck cancer. Laryngoscope 107 (7): 888-92, 1997.
5. Day GL, Blot WJ, Shore RE, et al.: Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol. J Natl Cancer Inst 86 (2): 131-7, 1994.
6. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993.
7. Gritz ER, Schacherer C, Koehly L, et al.: Smoking withdrawal and relapse in head and neck cancer patients. Head Neck 21 (5): 420-7, 1999.
8. Ockene J, Kristeller JL, Goldberg R, et al.: Smoking cessation and severity of disease: the Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychol 11 (2): 119-26, 1992.
9. Tyc VL, Hudson MM, Hinds P, et al.: Tobacco use among pediatric cancer patients: recommendations for developing clinical smoking interventions. J Clin Oncol 15 (6): 2194-204, 1997.

Intervención para el hábito de fumar del paciente de cáncer

Sorprendentemente, son poco los estudios que se han realizado sobre la intervención en el hábito de fumar de los pacientes de cáncer. Muchos pacientes notifican que dejan de fumar en el momento del diagnóstico y muchos otros tienen comorbilidades que impiden que participen en ensayos clínicos; no obstante, poco se sabe acerca de los servicios rutinarios sobre el abandono del hábito de fumar en un entorno oncológico. Así, en un estudio de factibilidad sobre el abandono del hábito de fumar se informó sobre los aspectos de su puesta en práctica.[1] En este estudio, se sometió a tamizaje a 14.514 pacientes adultos de cáncer como participantes potenciales, se determinó que menos de 2% de los pacientes reunían los requisitos. Entre los impedimentos de participación y los criterios de exclusión están los siguientes aspectos:

  • Condición de no fumador (83%).
  • Antecedentes médicos con contraindicación (por ejemplo, problema cardiovascular grave) (5%).
  • Desinterés por dejar de fumar (4%).
  • Afección psiquiátrica actual (por ejemplo, dependencia del alcohol, cualquier trastorno de Axis I) (0,1%).
  • Otros (por ejemplo, telefónicamente incomunicado, ubicación remota para viajar, deceso, desconocedor del idioma, medicación actual contraindicada) (7,2%)

Un ochenta y cuatro por ciento de los pacientes aptos ingresaron al estudio. Cuando se hicieron comparaciones con los que ingresaron al estudio, los que se rehusaron a participar, presentaron mayor probabilidad de tener enfermedad avanzada. Aquellos quienes ingresaron al estudio tenían antecedentes extensos de tabaquismo (mediana: 38 años), exhibieron puntajes altos de dependencia de la nicotina y tomaban un promedio de siete copas de bebidas alcohólicas por semana; cerca de la cuarta parte de los participantes informaron presentar grados clínicos de síntomas depresivos. Los investigadores concluyeron que la integración de un programa de abandono del hábito de fumar en la atención clínica de rutina es factible, a pesar de representar un reto, y que se debía prestar especial atención a la subpoblación de fumadores que también exhiben depresión.[1]

En otro estudio se encontró que cuando se suministró una intervención persistente a un grupo de pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello, alrededor de 65% pudieron dejar de fumar y permanecer abstemios, incluso cerca de la mitad de los que expresaron poco interés en dejar de fumar en el inicio del estudio.[2][Grado de comprobación: I] Un amplio estudio de intervención con pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello usó el asesoramiento de un cirujano o dentista para dejar de fumar, fechas controladas para dejar el hábito, materiales escritos y sesiones de asesoramiento de refuerzo. En parte debido a una cantidad elevada de deserción, no se detectó un efecto considerable de la intervención, aunque las diferencias se dirigieron en la dirección esperada.[2] Un estudio similar[3][Grado de comprobación: I] tampoco logró encontrar los efectos beneficiosos de las intervenciones muy breves (< 5 minutos) de los médicos con base en el modelo Preguntar, Aconsejar, Ayudar Organizar (Ask, Advise, Assist, Arrange) que se describe más abajo. Se asignó de forma aleatorizada a más de 400 pacientes de cáncer con una variedad de diagnósticos para recibir una intervención o la atención usual. Aproximadamente la mitad había sido diagnosticado dentro de los seis meses anteriores, 46,3% habían tratado de dejar el hábito durante los seis meses previos y 84% consideraron la posibilidad de dejar el hábito durante los seis meses siguientes. Los pacientes asignados de forma aleatorizada al grupo de intervención reconocieron haber recibido de su médico consejos y recursos compatibles con el protocolo; sin embargo, no hubo diferencia significativa alguna en cuanto al abandono del cigarrillo ya sea durante el seguimiento de los 6 meses (11,9 contra 14,4%) o durante el seguimiento de los 12 meses (13,6 contra 13,3%). Los pacientes con mayores probabilidades de dejar de fumar si habían sido diagnosticados con cáncer de pulmón o cáncer de la cabeza y el cuello, fueron aquellos fumadores más moderados, los cuales expresaron un fuerte deseo de dejar el hábito y usaron recursos adicionales de intervención. Estos resultados indican que las sesiones breves de orientación por parte de los médicos en estos grupos de riesgo alto, no son adecuadas para mejorar los índices de abandono.

Un estudio retrospectivo de casos y controles [4][Grado de comprobación: III] examinó los efectos de derivar al paciente a un centro para dependientes de la nicotina para más de 200 fumadores diagnosticados con cáncer de pulmón comparados con fumadores sin diagnóstico de cáncer de pulmón. La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón tuvieron menos probabilidades de haber realizado intentos previos de dejar de fumar, pero expresaron en cambio una mayor motivación para dejar de fumar que los individuos sin cáncer de pulmón. A pesar de que las probabilidades de abstinencia después de seis 6 meses de la intervención fue mayor entre los pacientes con cáncer de pulmón (22 comparada con 14%), después de hacer los ajustes necesarios de las variables demográficas y grado de motivación, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa. Los pacientes que estaban más cerca del al diagnóstico en el momento de la intervención tuvieron muchas más probabilidades de permanecer en abstinencia a los seis meses (27,3 contra 0% por 3–6 meses frente a 7% por más de seis meses, P = 0,01). En general, una intervención breve sobre el hábito de fumar que consista de una hora de intervención personalizada, incluyendo alguna receta de tratamiento farmacológico, mostró un efecto relativamente pequeño en esta población de riesgo alto. Sin embargo, el referir al paciente lo más pronto posible después del diagnóstico puede aumentar las probabilidades de dejar de fumar. Este estudio está limitado por la autoselección de pacientes y la carencia de un grupo de comparación de no intervención.

Sin embargo, se ha realizado una considerable labor con otros grupos de pacientes —particularmente con pacientes cardíacos— en el establecimiento de la valiosa función que desempeña el médico y otros profesionales de la atención de la salud al intervenir en el hábito de fumar en el contexto de la atención médica. Se han publicado recomendaciones específicas para intervenir en el uso del tabaco en varios contextos. Sobre la base de los resultados de seis ensayos clínicos importantes de intervención en el hábito de fumar cumplidos por los médicos que fueron realizados a fines del decenio de 1980,[5] se creó el modelo desarrolló Preguntar, Aconsejar, Ayudar y Organizar. En este modelo el médico realiza una intervención breve que consiste en preguntar acerca de la situación del hábito de fumar durante cada visita, aconsejar abstinencia, ayudar al fijar una fecha para dejar de fumar, proporcionar materiales de autoayuda y recomendar el uso de la terapia de sustitución de la nicotina, y organizar una visita de seguimiento. Véase la lista de más abajo de esquemas de intervención breves y ampliados. Los elementos clave de la orientación centrada en el paciente que se enumeran a continuación proporcionan preguntas detalladas que se pueden hacer en la fase Ayudar en un formato de orientación centrada en el paciente que es lo suficientemente breve (entre 5 y 7 minutos) para llevarse a cabo en el contexto de una visita de rutina al consultorio.[6][Grado de comprobación: I]

Estas recomendaciones constituyen el núcleo de las directrices clínicas a seguir patrocinadas por los Servicios de Salud Pública,[7][Grado de comprobación: IV];[8] que ampliaron dichas recomendaciones al apoyar decisivamente la importancia de derivar al paciente a una orientación más intensiva. Más aún, además del valor documentado de la terapia de sustitución de la nicotina (por medio de goma de mascar, tabletas, parches, atomizadores nasales o inhaladores), ahora se cuenta con datos probatorios claros sobre el valor antidepresivo de la anfebutamona HC1 (Wellbutrin SR y Zyban) , 150 mg dos veces al día, como un complemento del tratamiento;[9] sin embargo, estos tratamientos farmacológicos coadyuvantes no han sido sometidos a prueba con los pacientes de cáncer. Debe recomendarse a los individuos que consulten con sus médicos.

No todos los fumadores están igualmente motivados para dejar de fumar. Uno de los modelos más útiles para los médicos entender los asuntos relacionados con la motivación para dejar de fumar y abandonar el hábito lo constituyen los Modelos de los Estadios del Cambio. La mayoría de los individuos que intentan modificar un comportamiento complejo como el de fumar atraviesan por varios estadios predecibles: de la precontemplación a la contemplación, a la preparación y, finalmente, a la acción. Una de las metas de que los médicos proporcionen una orientación breve es ayudar a los pacientes a pasar por estos estadios hasta que estén más motivados para cesar de fumar. Además, especialmente para aquellos que tratan de dejar de fumar por primera vez, suele ser común recaer y volver a pasar por estos estadios una vez o más hasta que desarrollan mejores aptitudes conductuales.

Los factores desencadenantes más comunes de una recaída son las situaciones estresantes y los factores sociales que desencadenan el tabaquismo. En un estudio se encontró que los modelos desencadenantes de la recaída de los pacientes de cáncer de cabeza y cuello eran comparables a los de los ex fumadores de la población general.[10][Grado de comprobación: II] Se debe alentar a los fumadores a anticipar tales situaciones y a elaborar estrategias para manejarlas como parte del desarrollo de una nueva identidad de no fumador. Hasta para los fumadores más motivados, puede llevar más de un año hacer estos cambios con éxito. El Modelo de los Estadios de Cambio está bien descrito y resumido [7] y se describe como parte de la lista de los elementos clave de la intervención sobre Preguntar, Aconsejar, Ayudar y Organizar que se presenta más abajo. Otra información importante, como los antecedentes de tabaquismo (por ejemplo, cantidad que fuma e intentos anteriores para dejar de fumar), se pueden recopilar eficientemente si se pide a los pacientes que completen una serie breve de formularios de autoevaluación en la sala de espera. La adicción a la nicotina se puede evaluar utilizando la prueba de Fagerstrom de dependencia de la nicotina (Test for Nicotine Addiction); los modelos de comportamiento (por ejemplo, tendencia a fumar bajo estrés), se pueden evaluar con la guía electrónica para dejar de fumar Quit Guide. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.) Cuando se les hable a los pacientes acerca del cese del hábito de fumar, los proveedores de los servicios sanitarios pueden usar una fact sheet (hoja informativa), de los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el control y la prevención de enfermedades).

Los trastornos siquiátricos y el abuso del alcohol podrían ser factores que complican el tratamiento del hábito de fumar, independientemente de la población. El hábito de fumar cuenta con una prevalencia significativamente más alta entre aquellos con trastornos mentales y alcoholismo,[11,12] y la respuesta ante el tratamiento es más precaria.[13,14]

Un estudio longitudinal integral [15] de todos los pacientes (N = 1,425) observados en el MD Anderson Cancer Center Tobacco Treatment Program durante 3 años, identificó a individuos con depresión mayor (n = 194), trastornos por ansiedad (n = 53), abuso de alcohol (n = 92), o una combinación de estos trastornos (n = 255), donde el resto (n = 831) no presentó un diagnóstico siquiátrico. En el orden grupal, los individuos fumaron un promedio de un paquete diario. Los pacientes recibieron intervención conductual personalizada, que por lo general consistió en una evaluación inicial en persona y un promedio de ocho sesiones de tratamiento en un transcurso de 3 a 4 meses, ya sea en persona o por vía telefónica con un seguimiento de 6 meses. Parte del tratamiento consistió en farmacoterapia para el 88% de los participantes; cerca del 15% recibió también una consulta con el siquiatra del programa de adicción.

Los individuos sin diagnóstico siquiátrico presentaron tasas de abstinencia de 44% al final del programa y 45,1% a los 6 meses. A los 6 meses, las tasas de abstinencia en los grupos clínicos, varió de la siguiente manera:[15]

  • 30,2% en aquellos con ansiedad combinada, depresión y abuso de alcohol.
  • 33,7% en aquellos que solamente abusaban del alcohol.
  • 37,6% en aquellos con depresión mayor.
  • 45,3% en aquellos con trastornos de ansiedad solamente.

Independientemente del diagnóstico, lo que mejor predijo una abstinencia duradera fue el Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) (puntaje promedio general de 4,9 [deviación estándar, 2,2]; rango grupal, 4,7 [sin diagnóstico] a 5,4 [depresión mayor]). En general la conclusión es que en un programa integral intensivo para pacientes de cáncer que fuman, como en el programa que se ofreció aquí, los individuos con un trastorno de ansiedad cuentan con probabilidades iguales de que les vaya tan bien como a los individuos sin diagnóstico alguno, pero en aquellos con depresión mayor o abuso del alcohol los resultados serían más precarios, sobre todo si el puntaje FTND es más alto.

También es importante la adaptación de la intervención para poblaciones específicas. Aunque esto no se ha examinado particularmente con pacientes de cáncer. Un estudio de los efectos de los materiales de intervención de autoayuda concebidos para una población afroestadounidense mostró tasas de abandono mayores (25%) entre quienes reciben materiales adaptados que entre los que reciben los materiales ordinarios (15,4%),12 meses después de la intervención.[16][Grado de comprobación: I]

Otros investigadores han comenzado a examinar abordajes de intervención específicos para pacientes con riesgo alto de presentar cáncer de pulmón por medio de la retroalimentación del biomarcador genético (presencia de la anomalía genética CYP2D6, que aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de presentar cáncer de pulmón) en los fumadores que, por lo demás, son sanos. El incluir información sobre el riesgo genético de cáncer a los abordajes usuales de orientación, aumentó significativamente la cantidad de pacientes que dejaron de fumar, pero este efecto no se mantuvo; tal abordaje puede ser un componente motivacional útil para agregarlo a una intervención más integral, pero no parece ser suficiente por sí solo.[17][Grado de comprobación: I]

Elementos clave: Preguntar, Aconsejar, Ayudar, Organizar

1.Preguntar/Evaluar:
  • Evaluación mínima. Identificación sistemática de la situación del hábito de fumar en cada visita o en el momento de ingreso al hospital.
  • Evaluación ampliada. Evaluar las características de los antecedentes de tabaquismo y los modelos.
    • Cuánto fuma.
    • intentos de dejar el tabaco.
    • Estado del cambio:
      • Precontemplación. No está considerando seriamente la posibilidad de dejar de fumar.
      • Contemplación. Está considerando seriamente dejar de fumar en 3 a 6 meses.
      • Preparación. Está considerando seriamente dejar de fumar en la semana o mes próximo y ya ha realizado cambios tales como disminuir la cantidad que fuma.
      • Acción. Ha dejado de fumar recientemente (en los últimos seis meses).
      • Recaída. Ha dejado de fumar durante por lo menos 48 horas, pero está fumando otra vez.
      • Mantenimiento. Ha dejado de fumar hace por lo menos seis meses, pero todavía puede ser vulnerable a una recaída durante un año.
  • Adicción a la nicotina. Prueba Fagerstrom de dependencia a la Nicotina.
  • Modos de comportamiento: guía electrónica para dejar de fumar, Quit Guide. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
2.Aconsejar:
  • Consejo mínimo. "Siendo su médico, debo advertirle que fumar es malo para su salud y que es importante para usted que deje de hacerlo." .
  • Consejo ampliado. "Debido a su (__________) afección, dejar de fumar adquiere una importancia especial para usted. Si deja de fumar ahora, (eduque brevemente al paciente sobre las ventajas básicas de dejar de fumar para la salud)".
3.Ayudar/Orientar:
  • Ayuda mínima. Proporcione materiales de autoayuda; evalúe el interés en dejar de fumar; evalúe el interés por las ayudas farmacológicas y su conveniencia.
  • Ayuda ampliada. Proporcione una breve orientación de 5 a 7 minutos centrada en el paciente. Consultar la lista que se presenta más abajo que ofrece una descripción del contenido de la orientación.
4. Organice la atención de seguimiento:
  • Atención complementaria mínima de seguimiento. Programe un solo contacto de seguimiento en persona o por teléfono en alrededor de dos semanas; derive al paciente a un grupo de consejería para fumadores.
  • Atención complementaria ampliada de seguimiento. Establezca un contrato para dejar de fumar con una fecha para hacer efectivo el cese. Programe tres o más contactos de seguimiento en persona o por teléfono.

Elementos clave de la orientación centrada en el paciente

1.Motivación:
  • Pregunta básica:
    • "¿Cómo se siente con respecto a fumar?"
  • Preguntas de seguimiento:
    • "¿Cómo se siente con respecto a dejar de fumar?"
    • "¿Ha tratado alguna vez de dejar de fumar?" "¿Qué pasó?"
    • "¿Qué es lo que le gusta del fumar?"
    • "¿Qué es lo que no le gusta de fumar?
2.Problemas anticipados:
  • Pregunta básica:
    • "¿Qué problemas tendrá si deja de fumar?"
  • Preguntas de seguimiento:
    • "¿Algo más?"
    • Según su Diario de deseos compulsivos (Craving Journal), disponible en la guía electrónica en inglés para dejar de fumar Quit Guide, el deseo intenso de fumar fue más alto cuando usted estaba (_____). ¿Cómo cree que puede manejar esa clase de situación?"
3.Recursos para enfrentar los problemas:
  • Pregunta básica:
    • "¿Cómo cree que puede enfrentar ese problema?"
  • Preguntas de seguimiento:
    • "¿Qué más podría hacer?"
    • "¿Cómo espera que su (familia/cónyuge/amigos) lo ayuden?"

Referencias:

1. Martinez E, Tatum KL, Weber DM, et al.: Issues related to implementing a smoking cessation clinical trial for cancer patients. Cancer Causes Control 20 (1): 97-104, 2009.
2. Gritz ER, Carr CR, Rapkin D, et al.: Predictors of long-term smoking cessation in head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2 (3): 261-70, 1993 May-Jun.
3. Schnoll RA, Zhang B, Rue M, et al.: Brief physician-initiated quit-smoking strategies for clinical oncology settings: a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 21 (2): 355-65, 2003.
4. Sanderson Cox L, Patten CA, Ebbert JO, et al.: Tobacco use outcomes among patients with lung cancer treated for nicotine dependence. J Clin Oncol 20 (16): 3461-9, 2002.
5. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF: Physician-initiated smoking cessation program: the National Cancer Institute trials. Prog Clin Biol Res 339: 11-25, 1990.
6. Ockene JK, Kristeller J, Goldberg R, et al.: Increasing the efficacy of physician-delivered smoking interventions: a randomized clinical trial. J Gen Intern Med 6 (1): 1-8, 1991 Jan-Feb.
7. Prokhorov AV, Hudmon KS, Gritz ER: Promoting smoking cessation among cancer patients: a behavioral model. Oncology (Huntingt) 11 (12): 1807-13; discussion 1813-4, 1997.
8. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, Md: Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 2009. Also available online. Last accessed May 7, 2013.
9. Cinciripini PM, McClure JB: Smoking cessation: recent developments in behavioral and pharmacologic interventions. Oncology (Huntingt) 12 (2): 249-56, 259; discussion 260, 265, 2, 1998.
10. Gritz ER, Schacherer C, Koehly L, et al.: Smoking withdrawal and relapse in head and neck cancer patients. Head Neck 21 (5): 420-7, 1999.
11. Lawrence D, Mitrou F, Zubrick SR: Smoking and mental illness: results from population surveys in Australia and the United States. BMC Public Health 9: 285, 2009.
12. Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, et al.: Smoking and mental illness: A population-based prevalence study. JAMA 284 (20): 2606-10, 2000 Nov 22-29.
13. Breslau N, Peterson E, Schultz L, et al.: Are smokers with alcohol disorders less likely to quit? Am J Public Health 86 (7): 985-90, 1996.
14. Pratt LA, Brody DJ: Depression and smoking in the U.S. household population aged 20 and over, 2005-2008. NCHS Data Brief (34): 1-8, 2010.
15. Blalock JA, Lam C, Minnix JA, et al.: The effect of mood, anxiety, and alcohol use disorders on smoking cessation in cancer patients. J Cogn Psychother 25 (1): 82-96, 2011.
16. Orleans CT, Boyd NR, Bingler R, et al.: A self-help intervention for African American smokers: tailoring cancer information service counseling for a special population. Prev Med 27 (5 Pt 2): S61-70, 1998 Sep-Oct.
17. Audrain J, Boyd NR, Roth J, et al.: Genetic susceptibility testing in smoking-cessation treatment: one-year outcomes of a randomized trial. Addict Behav 22 (6): 741-51, 1997 Nov-Dec.

Tratamiento farmacológico

La siguiente información se basa en el uso satisfactorio de fármacos en el abandono del hábito de fumar en la población general. Ninguno de los siguientes fármacos ha sido estudiado en estudios grandes controlados con placebo en pacientes de cáncer, a fin de ayudarlos a abandonar el hábito de fumar. Es posible que haya necesidad de establecer ajustes en los valores de las dosificaciones cuando estos fármacos se administran en pacientes de oncología. (Para mayor información, consultar los Cuadros 1 a 7.)

Tratamientos sustitutivos de la nicotina

Los tratamientos sustitutivos de la nicotina están diseñados para ayudar con los síntomas de abstinencia relacionados con la nicotina. Se debe tomar en cuenta varias precauciones antes de iniciar el tratamiento, pero estas precauciones no constituyen contraindicaciones absolutas.

  • Las pacientes embarazadas o que amamantan deben pedir el consejo de un profesional de la salud antes de usar estos productos.
  • Se debe recomendar a los pacientes que no usen estos productos si siguen fumando, masticando tabaco, usando rapé u otros productos que contienen nicotina.
  • Debe indicarse a los pacientes que consulten con un médico antes de usar estos productos si son menores de 18 años, presentan cardiopatía o un latido irregular, hipertensión no controlada con medicamentos, tienen antecedentes o presentan en la actualidad esofagitis, o enfermedad de úlcera péptica, usan insulina para la diabetes o toman medicamentos recetados para la depresión o el asma.[1]

Cuadro 1. Inhaladores de nicotina

Marca Dosis Efectos secundarios Comentarios
Rx = prescripción.
Rx Nicotrol NS ≤40 mg/día Irritación local ≤3 meses
Rx Inhalador Nicotrol Individualizada Irritación local ≤24 semanas

Cuadro 2. Gomas de mascar de nicotina polacrilex

Marca Dosis Efectos secundarios Comentarios
SRM = sin receta médica.
SRM Nicorette 18–24 mg/día Dolor de garganta, estomatitis ≤30 unidades/día; reducir 1 unidad cada 4–7 días
SRM Nicorette DS 36–48 mg/día Dolor de mandíbula ≤20 unidades/día; reducir 1 unidad cada 4–7 días

Cuadro 3. Tabletas de nicotina

Marca Dosis Efectos secundarios Comentarios
SRM = sin receta médica.
SRM Commit 40–80 mg/día Irritación local (sensación de calor y hormigueo) Usar por 12 semanas; ≤20 pastillas/día. Semanas 1–6: 1–2 pastillas cada 1–2 horas; semanas 7–9: 1 pastilla cada 2–4 horas; semanas 10–12: 1 pastillas cada 4–8 horas.

Cuadro 4. Parches de nicotina

Marca Dosis diaria Efectos Secundarios Comentarios
SRM = sin receta médica; Rx = por receta médica.
Rx Habitrol 7–21 mg/día Eritema Usar durante 6–12 semanas.
SRM NicoDerm CQ 7–21 mg/día Prurito Usar durante 6–12 semanas.
SRM Nicotrol 5–15 mg/día Ardor en el sitio Usar durante 14–20 semanas.
RX ProStep 11–22 mg/día Irritación local Usar durante 6–12 semanas.

Vareniclina (Chantix)

La vareniclina es un agonista parcial del receptor de la acetilcolina nicotínica y la primera sustancia farmacológica recetada aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) que enfoca estos receptores nicotínicos.[2][Grado de comprobación: I] Aunque se desconocen los mecanismos específicos de acción, se piensa que las propiedades agonistas provocan una reducción del ansia de fumar y de los síntomas de abstinencia mediante la estimulación de la liberación de dopamina; las propiedades antagonistas previenen que la nicotina inhalada se fije en los sitios de los receptores nicotínicos.[3]

Se han publicado por lo menos 12 ensayos controlados, aleatorizados que evalúan la vareniclina contra placebo (u otros fármacos aprobados para el cese del hábido de fumar) por su capacidad de incidir en las tasas de abstinencia relacionada con el fumar o el uso de tabaco sin humo.[2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14] Todos los estudios fueron relativamente grandes (129–607 pacientes por grupo) e incluyó varios sitios y países. En todos los estudios, la vareniclina fue estadísticamente mejor que el placebo en lograr abstinencia tanto por autonotificación como en las medidas de monóxido de carbono, y con frecuencia fue mejor que el otro grupo de comparación aprobado para el cese de fumar. Las tasas de abstinencia a las 12 semanas pueden oscilar entre 44 y 49% con la vareniclina, en comparación con 11 a 17% con el placebo; la tasa a términos más prolongados (52 semanas) osciló entre 14 y 22% con la vareniclina contra 4 a 8% con el placebo.

La mayoría de los estudios evaluaron la vareniclina 1 mg dos veces por día, utilizando una dosis de valoración cuantitativa de una semana de 0,5 mg dos veces por día durante tres días, 0,5 mg dos veces al día por cuatro días, y luego 1 mg dos veces por día durante 11 semanas. Sin embargo, unos pocos estudios evaluaron diferentes dosis, como 0,3 mg o 0,5 mg al día o 0,5 mg dos veces al día durante 4 días y luego 1 mg dos veces al día durante 11 semanas. A partir de estos datos, la vareniclina 0,5 mg dos veces al día pareció ser la que requirió de una dósis mínima para lograr una tasa de abstinencia estadísticamente significativa mejor que el placebo.[9,10]

La mayoría de los estudios incluyeron a fumadores saludables, es decir, aquellos sin comorbilidades significativas como enfermedad cardiovascular o siquiátrica. Un estudio evaluó la vareniclina en pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar crónica,[12] y otro estudio se enfocó en pacientes con enfermedad cardiovascular estable.[11] Sin embargo, ningún estudio ha evaluado el uso de la vareniclina en poblaciones con cáncer.

Más de 3,000 pacientes en ensayos clínicos recibieron vareniclina de 1 mg dos veces al día durante 12 a 24 semanas. El perfil a través de estos 12 estudios [2,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14] fue muy congruente (aunque la incidencia varió) y comprendió lo siguiente:

  • Náusea (13–52%).
  • Insomnio (10–35%).
  • Cefálea (8–24%).
  • Pesadillas (6–22%).
  • Flatulencia (6–12%).
  • Dispepsia (6–13%).
  • Estreñimiento (7–12%).
  • Fatiga o somnolencia (6–10%).

Los episodios cardiovasculares se presentaron con tanta frecuencia en los grupos de placebo y sustitución de nicotina como en el grupo de vareniclina y en general fueron poco comunes.

Solo un estudio evaluó la vareniclina en pacientes con enfermedad cardiovascular estable. En la décimo cuarta semana, este estudio mostró tasas de abstinencia de 7 días de 34,9% con la vareniclina contra 15,9% con el placebo (P < 0,0001); en la semana 52, estas tasas fueron de 27,9% con la vareniclina y 15,9% con el placebo (P = 0,0001).[11] La prevalencia de cualquier episodio cardiovascular adjudicado fue de 7,1% en el grupo de vareniclina y de 5,7% en el grupo de placebo, estableciendo una diferencia de 1,4%.[11]

Un prospecto incluido en el empaque de la vareniclina advierte sobre el riesgo de episodios neurosiquiátricos, específicamente ideas o conductas suicidas, agresividad u hostilidad, depresión y características conductuales y de pensamientos no propios del individuo.[15] En los pacientes con comorbilidades importantes, el riesgo del uso de fumar y la vareniclina se debe sopesar contra los beneficios del cese de fumar. El ensayo en que se probó la dosificación y el prospecto dentro del envase proveen pruebas de que la incidencia de aspectos adversos, en cierta medida, depende de la dósis.[10,15] Sin embargo, no se conoce si el riesgo cardiovascular, en particular, en pacientes con comorbilidades cardíacas, está relacionado con la dosis ya que el estudio que evaluó la vareniclina en pacientes con enfermedad cardiovascular estable estudió la vareniclina solamente en dosis de 1 mg dos veces al día.[11] Esta es un área que necesita investigación.

En junio 2011, la FDA actualizó la ficha técnica de información para la receta de la vareniclina para advertir que el fármaco puede aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares adversos en pacientes que tienen enfermedad cardiovascular.[16] En diciembre de 2012, la FDA actualizó la información sobre la inocuidad del fármaco vareniclina a fin de incluir los resultados de un metanálisi grande que evaluó los efectos cardiovasculares adversos en aquellos pacientes que recibieron vareniclina o placebo. Aún cuando se observó una mayor incidencia de episodios cardiovasculares adversos que no resultó ser estadísticamente significativa, según el informe, hubo un aumento en el riesgo de pacientes que usaron vareniclina en oposición a los que se trataron con placebo.[17]

En un análisis conjunto de dos estudios aleatorizados (total N = 2.052) en los cuales se probó directamente la vareniclina contra el bupropión de liberación prolongada (LP) y un placebo,[3] los resultados mostraron tasas continuas de abstinencia, de 44% con la vareniclina, 29,7% con el bupropión LP y 17,7% con el placebo de la novena a la duodécima semana. Las tasas de abstinencia se controlaron hasta la semana 52 al final del estudio: 22,4% con la vareniclina, 15,4% con el bupropión LP y 9,3% con el placebo. En este análisis conjunto, no se encontró que los factores hallados en estudios anteriores para pronosticar mejores tasas de abandono —como tener una edad más avanzada, ser varón, tener un grado inferior de dependencia de la nicotina, fumar menos cigarrillos que la cantidad inicial y fumar más tarde el primer cigarrillo del día— pronosticaran tasas de abandono más altas.[3]

Cuadro 5. Vareniclina

Marca comercial Dósis Efectos secundarios Advertencias/cuidadoa
Rx = prescripción.
a Se recomienda que los médicos observen cuidadosamente a los pacientes que toman vareniclina y clorhidrato de bupropión (HCl). Los estudios de premercadeo sobre el cese de fumar, excluyeron a pacientes con enfermedades psiquiátricas graves (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos bipolares y trastornos depresivos graves), lo cual indica que la inocuidad de estos medicamentos en estos pacientes no ha sido investigada.[15,18]Por tanto, durante el cese de fumar, es importante vigilar de manera especial a aquellos pacientes con enfermedades psiquiátricas preexistentes y que están tomando vareniclina y clorhidrato de bupropión para dejar de fumar.
Rx Chantix 0,5 mg/d, días 1–3; 0,5 mg dos veces por día, días 4–7; luego, 1,0 mg dos veces por día hasta la semana 12 Náuseas, insomnio Riesgo de mayor toxicidad en pacientes con deterioro de la función renal.
No se probó en niños y mujeres embarazadas.

Clorhidrato HCl de bupropión

Usado también como antidepresivo, el clorhidrato HCl de bupropión (Zyban) es un fármaco auxiliar sin nicotina que ayuda a dejar de fumar. Es un inhibidor relativamente débil de la absorción neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, y no inhibe la monoaminooxidasa. Se desconoce el mecanismo preciso por el cual el clorhidrato de bupropión aumenta la capacidad del paciente de abstenerse de fumar; sin embargo, se presume que esta acción es mediada por mecanismos no adrenérgicos o dopaminérgicos.[19] Un estudio [20][Grado de comprobación: I] no pudo encontrar ningún valor adicional en el bupropión HCl para reducir las recidivas en individuos que usan el parche de nicotina en comparación con los que usan placebo ya sea como parte de un programa de prevención de recidiva (al final de un tratamiento exitoso con el parche) o como tratamiento de segundo grado para individuos que todavía fuman aún después del tratamiento con el parche de nicotina.

Hay preocupación sobre el hecho que la vareniclina y el HCl de bupropión podrían estar relacionadas con un aumento en el riesgo de depresión u otros episodios neuropsiquiátricos, como el comportamiento suicida.[15,21] Esta preocupación se fundamenta en informes posmercadeo y los análisis realizados después de los hechos.[15,21] También se tienen informes de suicidios e intentos de suicidios en pacientes que toman estos medicamentos.[18] Estos episodios neuropsiquiátricos han sido notificados en pacientes con enfermedades psiquiátricas preexistentes o sin estas.

En Julio de 2009, la FDA requirió a ambos fabricantes, los de vareniclina y el HCl de bupropión incluir una advertencia en el envase además del aviso en el prospecto, fundamentado en los análisis constantes sobre los informes de efectos adversos del producto posmercadeo.[18] La advertencia describe el riesgo de los siguientes episodios neuropsiquiátricos según informes posmercadeo:[15,18]

  • Cambios de humor (como depresión y manía).
  • Psicosis.
  • Alucinaciones.
  • Paranoia.
  • Delirio.
  • Ideaciones homicidas.
  • Hostilidad.
  • Agitación.
  • Ansiedad.
  • Pánico.
  • Ideaciones suicidas, intentos de suicidios y suicidios en sí.

La advertencia reconoce que la abstinencia nicotínica relacionada con el cese de fumar, podría contribuir con estos episodios neurosiquiátricos. La advertencia también reconoce que la causalidad entre la exposición al medicamento y estos episodios no pueden ser establecidos de manera definitiva y declara que los riesgos de estos medicamentos deben sopesarse con los beneficios potenciales para la salud que representa el dejar de fumar.

Los pacientes pueden ser dirigidos cuidadosamente a estrategias específicas para el cese de fumar. Algunos fumadores pueden cesar el hábito con ayuda de orientación o intervención psicológica, mientras que otros podrían necesitar tratamiento de sustitución de nicotina. Algunos fumadores podrían necesitar medicamentos a fin de dejar el hábito de manera exitosa. Dado los beneficios significativos para la salud que conlleva el dejar de fumar, en estos pacientes se pueden utilizar medicamentos siempre que se mantenga una vigilancia estrecha del paciente.

Cuadro 6. Bupropión HCl

Marca Dosis Efectos secundarios Advertencias/cuidadoa
HCl = clorhidrato; Rx = prescripción.
a Se recomienda que los médicos observen cuidadosamente a los pacientes que toman vareniclina y clorhidrato de bupropión (HCl). Los estudios de premercadeo sobre el cese de fumar, excluyeron a pacientes con enfermedades psiquiátricas graves (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos bipolares y trastornos depresivos graves), lo cual indica que la inocuidad de estos medicamentos en estos pacientes no ha sido investigada.[15,18]Por tanto, durante el cese de fumar, es importante vigilar de manera especial a aquellos pacientes con enfermedades psiquiátricas preexistentes y que están tomando vareniclina y clorhidrato de bupropión para dejar de fumar.
Rx Zyban 150 mg/día × 3 días, luego aumentar hasta 300 mg/día × 7–12 semanas Insomnio, sequedad bucal, mareos, rinitis No tomar con Wellbutrin o Wellbutrin SR.
Incidencia más alta de convulsiones en pacientes tratados por bulimia o anorexia.
No recetar >300 mg/día para pacientes tratados por bulimia.

HCl de fluoxetina

Aunque el bupropión HCI (Zyban) es el único antidepresivo aprobado por la FDA para dejar de fumar, se estudió el clorhidrato de fluoxetina HCI (Prozac) y mostró ser eficaz.[19][Grado de comprobación: I] Sin embargo, el HCl de fluoxetina también contienen una advertencia en el envase, donde describe un aumento en la propensión al riesgo de suicidio en adultos menores de 25 años.[22] (Para mayor información, consultar la sección sobre Depresión y Suicidio en el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños.)

Cuadro 7. Fluoxetina HCI

Marca Dósis Efectos secundarios Comentarios
HCl = clorhidrato; Rx = prescripción.
Rx Prozac 30–60 mg/día Insomnio, mareos, anorexia, disfunción sexual, confusión Limitados datos disponibles sobre su uso en combinación con la terapia cognitiva y conductual

Lobelina (Bantron)

La lobelina (Bantron) está clasificada como fármaco de categoría III por la FDA (seguro pero de eficacia no comprobada). El uso de este producto no se recomienda en ningún programa para dejar de fumar debido a su falta de eficacia.[23]

Resumen

  • Seguir fumando aumenta considerablemente la probabilidad de recurrencia del cáncer o presentación de un segundo cáncer en los supervivientes, especialmente, aquellos que recibieron radioterapia.
  • En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes del cáncer relacionado con el hábito de fumar parecen estar motivados para dejar de hacerlo.
  • Se recomienda un abordaje de atención gradual con fuerte asesoramiento médico y orientación breve para dejar de fumar, y proporcionar información básica a todos los pacientes en cada visita durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento más intensivo (farmacológica y de orientación por parte de un especialista en tabaquismo) para los que tienen dificultad para dejar de fumar o permanecer abstemios.

Referencias:

1. Fincham JE: Smoking cessation products. In: Covington TR, Berardi RR, Young LL, et al., eds.: Handbook of Nonprescription Drugs. 11th ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association, 1996, pp 715-723.
2. Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al.: Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 296 (1): 64-71, 2006.
3. Nides M, Glover ED, Reus VI, et al.: Varenicline versus bupropion SR or placebo for smoking cessation: a pooled analysis. Am J Health Behav 32 (6): 664-75, 2008 Nov-Dec.
4. Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, et al.: Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised open-label trial. Thorax 63 (8): 717-24, 2008.
5. Fagerström K, Gilljam H, Metcalfe M, et al.: Stopping smokeless tobacco with varenicline: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 341: c6549, 2010.
6. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al.: Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 296 (1): 47-55, 2006.
7. Nakamura M, Oshima A, Fujimoto Y, et al.: Efficacy and tolerability of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, in a 12-week, randomized, placebo-controlled, dose-response study with 40-week follow-up for smoking cessation in Japanese smokers. Clin Ther 29 (6): 1040-56, 2007.
8. Niaura R, Hays JT, Jorenby DE, et al.: The efficacy and safety of varenicline for smoking cessation using a flexible dosing strategy in adult smokers: a randomized controlled trial. Curr Med Res Opin 24 (7): 1931-41, 2008.
9. Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al.: Smoking cessation with varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 166 (15): 1561-8, 2006 Aug 14-28.
10. Oncken C, Gonzales D, Nides M, et al.: Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med 166 (15): 1571-7, 2006 Aug 14-28.
11. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, et al.: Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 121 (2): 221-9, 2010.
12. Tashkin DP, Rennard S, Hays JT, et al.: Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial. Chest 139 (3): 591-9, 2011.
13. Tsai ST, Cho HJ, Cheng HS, et al.: A randomized, placebo-controlled trial of varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, as a new therapy for smoking cessation in Asian smokers. Clin Ther 29 (6): 1027-39, 2007.
14. Williams KE, Reeves KR, Billing CB Jr, et al.: A double-blind study evaluating the long-term safety of varenicline for smoking cessation. Curr Med Res Opin 23 (4): 793-801, 2007.
15. CHANTIX (varenicline) Tablets. New York, NY: Pfizer Inc., 2012. Available online. Last accessed May 7, 2013.
16. U.S. Food and Drug Administration.: FDA Drug Safety Communication: Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2011. Available online. Last accessed May 7, 2013.
17. U.S. Food and Drug Administration.: FDA Drug Safety Communication: Safety review update of Chantix (varenicline) and risk of cardiovascular adverse events. Rockville, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2012. Available online. Last accessed May 7, 2013.
18. U.S. Food and Drug Administration.: Information for Healthcare Professionals: Varenicline (Marketed as Chantix) and Bupropion (Marketed as Zyban, Wellbutrin, and Generics). Rockville, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2009. Available online. Last accessed May 7, 2013.
19. Hitsman B, Pingitore R, Spring B, et al.: Antidepressant pharmacotherapy helps some cigarette smokers more than others. J Consult Clin Psychol 67 (4): 547-54, 1999.
20. Hurt RD, Krook JE, Croghan IT, et al.: Nicotine patch therapy based on smoking rate followed by bupropion for prevention of relapse to smoking. J Clin Oncol 21 (5): 914-20, 2003.
21. Hughes JR: Smoking and suicide: a brief overview. Drug Alcohol Depend 98 (3): 169-78, 2008.
22. U.S. Food and Drug Administration.: Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults. Rockville, Md: Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, 2007. Available online. Last accessed May 7, 2013.
23. Drug Facts and Comparisons. St. Louis, Mo: Facts and Comparisons, 1998.

Modificaciones a este sumario (05 / 17 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento farmacológico

Se añadió texto sobre la actualización de la revisión para la inocuidad de la vareniclina y el el riesgo de efectos cardiovasculares adversos llevado a cabo por la Administración de fármacos y alimentos de los Estados Unidos (se citó a la Administración de fármacos y alimentos como referencia 17).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

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Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre los riesgos de continuar fumando para los pacientes de cáncer y acerca de los patrones para cesar de hacerlo y las intervenciones para lograrlo con pacientes. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

El revisor principal del sumario sobre Fumar durante el tratamiento de cáncer es:

  • Jean Kristeller, PhD (Indiana State University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Fumar durante el tratamiento de cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fumar-riesgo-de-cancer/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2013-05-17

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