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Fiebre, sudores y sofocos (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Fiebre, sudores y sofocos

Fiebre

Descripción

La temperatura normal del cuerpo humano presenta un ritmo circadiano. La temperatura corporal se encuentra en su punto más bajo horas antes del amanecer, 36,1°C (97°F) o menos y aumenta a 37,4°C (99,3°F) o más durante las horas de la tarde. La temperatura corporal normal se mantiene gracias a mecanismos termorreguladores que ajustan la pérdida y la producción de calor.[1,2,3]

Las elevaciones anormales de temperatura son el resultado de ya sea a la hipertermia o pirexia (fiebre). La hipertermia resulta de una falla de los mecanismos de control térmico. En la fiebre, los mecanismos de control térmico están intactos, pero el punto fijo térmico hipotalámico se eleva por encima de lo normal debido a fármacos pirógenos exógenos o endógenos. La fiebre tiene tres fases. En la fase inicial, la vasoconstricción cutánea promueve la retención de calor y los temblores generan calor adicional. Cuando se alcanza el nuevo punto fijo (elevado), la producción de calor se equilibra con la pérdida del mismo y los temblores cesan. Al descender el punto fijo a su estado normal, la vasodilatación cutánea promueve la pérdida de calor al ambiente en forma de sudor. Esos mismos mecanismos mantienen la temperatura corporal en individuos afebriles.[1,2,3,4]

La reacción a la fiebre varía con la edad. En las personas ancianas, un sistema termorregulador inadecuado puede contribuir a la aparición de hipertermia y puede también resultar en arritmias, isquemia, cambios en la condición mental o insuficiencia cardiaca a causa de un aumento de las demandas metabólicas. Los niños entre las edades de 6 meses y 6 años pueden padecer convulsiones febriles.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Etiología

Entre las principales causas de fiebre en los pacientes con cáncer se encuentran las infecciones, el tumor (conocido como fiebre paraneoplásica), los fármacos (reacciones alérgicas o de hipersensibilidad), la transfusión de productos sanguíneos y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[2,3,4,5,6,7,8] Las infecciones son una causa particularmente importante en el huésped neutropénico, dada su frecuencia (casi dos tercios de los pacientes) y su resultado potencialmente letal. Tomando en cuenta que las infecciones gram negativas son la causa predominante de la fiebre neutropénica en los pacientes de cáncer en los años 70s y principio de los 80s, las infecciones gram positivas sobre todo estreptococos y estafilococos de coagulasa negativa, han predominado desde entonces. El aumento en la incidencia de infecciones de estafilococos y estreptococos está relacionado con el uso de aparatos intravasculares, mucositis severa debido a quimioterapia de alta dosis y terapia antibiótica profiláctica con fluoroquinolonas. Sin embargo, el uso de fluoroquinolonas no ha disminuido la morbilidad y mortalidad de la fiebre neutropénica, pero ha resultado en un aumento de la incidencia de la bacteriemia gram negativa resistente.[9] Muchos expertos consideran que la fiebre paraneoplásica es más común en tumores primarios, como el carcinoma de células renales y el linfoma, pero la información disponible actualmente sugiere que sucede con tumores en diversos sitios primarios.[2] Entre las supuestas causas de fiebre en pacientes con tumores están las reacciones de hipersensibilidad, la producción de pirógenos, la producción primaria de citosina y la necrosis del tumor con producción secundaria de citosina. Los fármacos que causan fiebre incluyen varios fármacos quimioterapéuticos citotóxicos, modificadores de la respuesta biológica, vancomicina y anfotericina, y muchos otros medicamentos. La fiebre relacionada con tumores puede ser cíclica, surgir en momentos determinados del día o ser intermitente con periodos afebriles de días o semanas.[3,4] El perfil de la fiebre no indica si está relacionada con un fármaco o no, excepto en casos en que la relación temporal no es ambigua, ya que con muchos medicamentos hay un retraso muy variable entre el comienzo de la administración del fármaco en cuestión y la aparición de la fiebre.[4,6,7,10]

Otras etiologías de la fiebre en pacientes con cáncer incluyen el retiro de fármacos (por ejemplo, opioides y benzodiazepinas), el síndrome neuroléptico maligno, la obstrucción de una víscera (por ejemplo, la vejiga, el intestino o un riñón) y la embolización del tumor. Los padecimientos médicos comórbidos como la trombosis, los trastornos de tejidos conectivos y las hemorragias o ictus del sistema nervioso central (SNC) también pueden provocar fiebre.[4] El diagnóstico diferencial de fiebre en los pacientes con cáncer es extenso y puede ser difícil distinguir las infecciones de otras causas. Desde una perspectiva paliativa, es importante establecer un diagnóstico específico para la fiebre, ya que este influye en el manejo de la enfermedad, el bienestar y el pronóstico del paciente.

Evaluación

La evaluación de la fiebre incluye una historia clínica meticulosa, revisión de fármacos y un examen físico que incluya todos los sistemas importantes del cuerpo. Los individuos con supuesta infección, especialmente aquellos con fiebre neutropénica, deben someterse a una inspección cuidadosa de la piel, todos los orificios del cuerpo (por ejemplo, la boca, los oídos, la nariz, la garganta, la uretra, la vagina y el recto), los sitios de punción de dedos y de venipuntura, los sitios de biopsia y los pliegues de la piel (por ejemplo, las mamas, las axilas y las ingles). La evaluación oral debe incluir los dientes, las encías, la lengua, el suelo de la boca, la nasofaringe y los senos paranasales. El área perirrectal es una fuente de infección común, sobre todo en pacientes con leucemia. Los dispositivos para acceso vascular (VAD) y otros aparatos implantados (por ejemplo, tubos percutáneos para nefrectomía, para drenaje biliar o para gastrostomía o yeyunostomía) son otros focos de infección comunes. La evaluación inicial se debe completar con cultivos de orina, esputo y sangre (periférica y de puertos o lúmenes de VAD) y radiografías del pecho y otras pruebas según indiquen estos exámenes. Se deberá instruir a los individuos que se estén sometiendo a quimioterapia citotóxica a que acudan al médico de inmediato si padecen fiebre cuando su recuento de neutrófilos esté bajo o descendiendo. Es de singular importancia examinar frecuentemente a los pacientes neutropénicos, sin olvidar la revisión física, puesto que los signos y síntomas de infección pueden ser mínimos. La evaluación de tumores recidivantes o que evolucionan se puede realizar al mismo tiempo que los exámenes en busca de infecciones y otras causas de fiebre.[3]

Intervenciones

La presencia de fiebre está relacionada con consecuencias metabólicas potenciales como la deshidratación y el aumento de la demanda metabólica. Los efectos pueden ser particularmente pronunciados en pacientes debilitados por el cáncer e incluir síntomas generales desagradables como la fatiga, la mialgia, la diaforesis, y los escalofríos. Entre las opciones para el manejo de la fiebre están las intervenciones primarias con enfoque en la causa subyacente, la hidratación con líquidos parenterales o mediante hipodermoclisis, el apoyo nutricional y medidas paliativas inespecíficas. Las opciones utilizadas dependerán de la ubicación del paciente en la trayectoria de su enfermedad y de las preferencias del paciente en cuanto a los fines de su tratamiento. Algunos pacientes pueden decidir no tratar la causa subyacente cuando les queda poco tiempo de vida. Por ejemplo, los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden rechazar el tratamiento para la neumonía u otras infecciones, pero solicitar medidas paliativas inespecíficas e hidratación para optimizar su calidad de vida. En otros casos, el paciente puede elegir la toma de antibióticos para paliar síntomas como la tos, fiebre, disnea o dolores de abscesos. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Intervenciones inespecíficas para la paliación de la fiebre).

Intervenciones primarias

Fiebre a causa de infecciones

Un tratamiento antibiótico eficaz resulta en la paliación de síntomas constitucionales relacionados con la fiebre así como síntomas específicos del sitio como la tos secundaria a la neumonía o el dolor localizado provocado por la formación de abscesos. Es de suma importancia que los pacientes neutropénicos febriles (con recuentos granulocíticos <500) reciban tratamiento antibiótico de espectro amplio de forma inmediata, ya que la tasa de mortalidad para aquellos que no recibieron terapia antibiótica durante las primeras 48 horas de fiebre es del 70%. Al tratar de la neutropenia, se considera fiebre a un incremento único de la temperatura de más de 38,5°C o tres incrementos por encima de 38°C en un período de 24 horas.[4]

Como la causa de la fiebre neutropénica no es identificable en el 50% al 70% de los pacientes, el uso de antibióticos se basa en el conocimiento de la institución que administre el tratamiento de espectros antimicrobianos y perfiles de resistencia de los antibióticos, así como de la supuesta causa. No hay consenso general acerca de qué antibiótico o combinaciones de antibióticos se deberá usar, pero la terapia antibiótica empírica por lo general cae en uno de estos cuatro protocolos:

1.Aminoglucósido más lactama antiseudomona-β.
2.Combinación de dos lactamas-β.
3.Vancomicina más aminoglucósido y lactama antiseudomona-β.
4.Monoterapia.

Cuando existan catéteres de lúmenes múltiples, la terapia antibiótica se deberá rotar a través de cada lumen. Los antibióticos bacteriostáticos (es decir, tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol, etc.). no son beneficiosos en ausencia de granulocitos y, cuando se administran simultáneamente, reducen la eficacia de los antibióticos bactericidas.[4,11]

Los regímenes de tratamiento también dependen de la duración de la fiebre y de los factores de riesgo del paciente como, por ejemplo, tener implantadas líneas centrales u otros dispositivos artificiales o antecedentes de uso de esteroides y drogas inyectadas. Varios investigadores han creado modelos que predicen los grupos de riesgo de pacientes febriles con neutropenia en los que se incluyen estrategias de manejo. Entre las opciones terapéuticas que se están evaluando están la estancia reducida en el hospital, la terapia antibiótica intravenosa en casa y los regímenes de antibióticos orales. Un subgrupo de estos estudios se centra en la población pediátrica. Debido a la rapidez de los cambios en este campo, se recomienda al lector que acuda a fuentes especializadas para obtener consejos específicos sobre el manejo de la neutropenia con fiebre.[12,13,14]

Después de aislar un patógeno específico, se modifica la terapia antibiótica para que provea una respuesta terapéutica óptima con toxicidad mínima. Se deberá mantener una cobertura de espectro amplio para prevenir infecciones secundarias micóticas y bacterianas. La terapia antibiótica generalmente se suspende de 5 a 7 días después siempre que el recuento granulocítico del paciente exceda 500 y el paciente permanezca libre de fiebre e infección. No hay consenso sobre el manejo apropiado en casos de granulocitopenia persistente cuando el paciente no padece fiebre. Algunos especialistas abogan por la continuación de la terapia, mientras que otros están a favor de suspender la administración de antibióticos una vez se haya estabilizado el paciente. A menudo se añade una terapia antifúngica empírica si un paciente neutropénico permanece febril después de una semana de antibióticos de espectro amplio o si presenta fiebre recurrente, puesto que la granulocitopenia continua se relaciona generalmente con el desarrollo de infecciones oportunista no bacterianas, particularmente aquellas causadas por Candida y Aspergillus. Se recomienda la administración de una terapia prolongada (>10–14 días) para pacientes con un foco residual de infección bacteriana o micótica, normalmente con anfotericina B. Se recomienda el uso de antifúngicos alternos (5-fluorocitosina, miconazol, fluconazol o itraconazol) cuando los organismos desarrollan resistencia a la anfotericina B.

El aciclovir es el fármaco más usado para el tratamiento de infecciones virales de herpes simple o de varicela zóster. El ganciclovir surte efecto contra el citomegalovirus. Ambos fármacos se usan con frecuencia de forma profiláctica durante el manejo de pacientes con riesgo alto de padecer de estas infecciones. El foscarnet es útil en el tratamiento del citomegalovirus y el virus de herpes simple resistente al aciclovir.

Fiebre paraneoplásica

El mejor manejo para las fiebres relacionadas con tumores es el tratamiento del neoplasma subyacente con terapias antineoplásicas definitivas, siempre que estén disponibles. De no haber terapias antineoplásicas eficaces, se suelen utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). El naproxeno puede controlar la fiebre paraneoplásica relacionada con otros AINE o el paracetamol. La respuesta al naproxeno se ha considerado diagnóstico de fiebre relacionada con el tumor; no obstante, la eficacia de este fármaco y de otros AINE no esteroides para tratar la fiebre relacionada con infecciones es una observación clínica común. La fiebre de pacientes a quienes se les ha reducido o extirpado un tumor puede aliviarse con un fármaco AINE no esteroide de estructura diferente.

Fiebre relacionada con el uso de fármacos

La aparición de fiebre es predecible para algunos fármacos, tales como los modificadores de la respuesta biológica, la anfotericina B y la bleomicina. Para muchos otros, la fiebre relacionada a fármacos es un diagnóstico por exclusión. Esta fiebre responde al cese de la administración del fármaco en cuestión, siempre que esto sea posible. La fiebre y los síntomas relacionados con ella que aparecen durante la administración de los modificadores de la respuesta biológica dependen del tipo, la ruta, las dosis y el horario de tomas. Estos factores se pueden alterar algunas veces para controlar la fiebre sin sacrificar la eficacia del tratamiento. La fiebre también se puede atenuar mediante el uso de paracetamol, antiinflamatorios no esteroides y premedicación esteroide. Lo mismo se puede decir de la fiebre relacionada con algunos citotóxicos y antimicrobianos (como la anfotericina).[6,7,10] En la práctica clínica común, se administra meperidina para atenuar los fuertes escalofríos causados por una reacción febril, aunque no se dispone de datos empíricos que confirmen su eficacia.

Síndrome neuroléptico maligno

El síndrome neuroléptico maligno (NMS) es un síndrome poco común pero potencialmente mortal que se puede desarrollar durante el tratamiento con fármacos neurolépticos de condiciones tales como trastornos psicóticos, delirios, náusea y vómito. Este síndrome se caracteriza por fiebre, rigidez, confusión e inestabilidad autonómica al igual que por elevaciones en el conteo de leucocitos, creatinina fosfocinasa, y mioglobina en la orina. Se deberá considerar la presencia de NMS al manejar pacientes con delirio que estén recibiendo fármacos neurolépticos que desarrollen rigidez y cuya condición no mejore con neurolépticos (por ejemplo, haloperidol). El tratamiento del NMS incluye la interrupción de la administración de fármacos neurolépticos, el uso de medidas de apoyo, y esporádicamente, la administración de bromocriptina o dantrolene. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio).

Fiebre relacionada con productos sanguíneos

Las supuestas reacciones febriles se pueden minimizar usando productos sanguíneos irradiados o sin leucocitos, siempre que sea apropiado clínicamente. Una práctica común es la premedicación con paracetamol y difenhidramina.[8]

Intervenciones inespecíficas para la paliación de la fiebre

Las medidas para mantener cómodo al paciente, junto con el tratamiento de la causa subyacente, sirven para aliviar el malestar causado por la fiebre, los escalofríos y el sudor. Durante los episodios febriles, se puede aliviar al paciente animándole a que tome más líquidos, aligerando su indumentaria y ropa de cama, y bañándolo en agua tibia o con una esponja mojada en agua tibia. Los resultados de un estudio pediátrico aleatorizado controlado con placebo en los que se mojó la esponja en agua helada, alcohol isopropílico o agua templada, con o sin paracetamol, mostraron que todas las combinaciones ayudan a controlar la fiebre. Los niños que más alivio sintieron fueron los que recibieron el placebo o el baño con esponja, seguidos de los que recibieron paracetamol combinado con un baño de esponja templada. El baño con esponja mojada ya sea en agua helada o en alcohol isopropílico, con o sin paracetamol, proporcionó el mayor malestar.[15] Durante periodos de escalofríos, se puede mantener a los pacientes más cómodos cambiando la ropa de cama húmeda con otra seca y caliente, manteniendo a los pacientes alejados de corrientes de aire, y ajustando la temperatura del cuarto al gusto del paciente.

El alivio sintomático de la fiebre persistente o intermitente puede beneficiarse del uso de AINE (como el naproxeno) o paracetamol.[15] La Aspirina también podría ser eficaz a la hora de reducir la fiebre, pero se debe usar con cuidado en los pacientes con el linfoma de Hodgkin y los pacientes de cáncer con riesgo de trombocitopenia. La aspirina no se recomienda para los pacientes febriles cuyos sistemas inmunológicos están comprometidos, debido al riesgo de provocarles el síndrome de Reye.[4]

Referencias:

1. Boulant JA: Thermoregulation. In: Machowiak PA, ed.: Fever: Basic Mechanisms and Management. New York, NY: Raven Press, 1991, pp 1-22.
2. Dinarello CA, Bunn PA Jr: Fever. Semin Oncol 24 (3): 288-98, 1997.
3. Young LS: Fever and septicemia. In: Rubin RH, Young LS, eds.: Clinical Approach to Infection in the Compromised Host. 2nd ed. New York, NY: Plenum Medical, 1988, pp 75-114.
4. Cleary JF: Fever and sweats: including the immunocompromised hosts. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Supportive Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998, pp 119-131.
5. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, et al.: Fever of unknown origin in the 1980s. An update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 152 (1): 51-5, 1992.
6. Mackowiak PA, LeMaistre CF: Drug fever: a critical appraisal of conventional concepts. An analysis of 51 episodes in two Dallas hospitals and 97 episodes reported in the English literature. Ann Intern Med 106 (5): 728-33, 1987.
7. Mackowiak PA: Drug fever. In: Machowiak PA, ed.: Fever: Basic Mechanisms and Management. New York, NY: Raven Press, 1991, pp 255-265.
8. Huh YO, Lichtiger B: Transfusion reactions in patients with cancer. Am J Clin Pathol 87 (2): 253-7, 1987.
9. Marchetti O, Calandra T: Infections in neutropenic cancer patients. Lancet 359 (9308): 723-5, 2002.
10. Quesada JR, Talpaz M, Rios A, et al.: Clinical toxicity of interferons in cancer patients: a review. J Clin Oncol 4 (2): 234-43, 1986.
11. Pizzo PA: Management of fever in patients with cancer and treatment-induced neutropenia. N Engl J Med 328 (18): 1323-32, 1993.
12. Karthaus M, Carratalà J, Jürgens H, et al.: New strategies in the treatment of infectious complications in haematology and oncology: is there a role for out-patient antibiotic treatment of febrile neutropenia? Chemotherapy 44 (6): 427-35, 1998 Nov-Dec.
13. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al.: The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 18 (16): 3038-51, 2000.
14. Talcott JA, Siegel RD, Finberg R, et al.: Risk assessment in cancer patients with fever and neutropenia: a prospective, two-center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 10 (2): 316-22, 1992.
15. Steele RW, Tanaka PT, Lara RP, et al.: Evaluation of sponging and of oral antipyretic therapy to reduce fever. J Pediatr 77 (5): 824-9, 1970.

Sudores y sofocos

Descripción

La fiebre y los sofocos son comunes en los supervivientes de cáncer, desde los que se encuentran en un entorno adyuvante hasta los que viven con enfermedad avanzada. Los mecanismos fisiopatológicos son complejos. Las opciones de tratamiento cuentan con una base amplia como fármacos hormonales, farmacoterapias no hormonales y diversas modalidades de medicina integral.[1]

Fisiológicamente, el sudor regula la temperatura central del cuerpo provocando la pérdida de calor por evaporación transcutánea.[2,3] Los sudores se presentan en estados patológicos como la fiebre y en otros no patológicos como los ambientes cálidos, el ejercicio y la menopausia. Se dispone de datos limitados que indican que entre 14 y 16% de los pacientes con cánceres avanzados que reciben cuidados paliativos sudan de forma moderada a fuerte.[4,5,6]

El sudor es parte del complejo de calor repentino que caracteriza la inestabilidad vasomotora de la menopausia. Aproximadamente dos tercios de las mujeres posmenopáusicas con historial de cáncer de mama padecen sofocos y éstas están relacionadas con sudores nocturnos en 44% de los casos.[7,8] En la mayoría de estas pacientes y en los pacientes con cáncer de la próstata, la intensidad de estas crisis es de moderada a fuerte. Los sofocos molestos parecen ser menos frecuentes entre las mujeres posmenopáusicas sin antecedentes de cáncer de mama.

Aproximadamente 20% de las mujeres sin cáncer de mama acuden al médico por padecer síntomas posmenopáusicos, como aquellos relacionados con la inestabilidad vasomotora.[9] Los síntomas vasomotores se resuelven espontáneamente en la mayoría de las pacientes de esta población y solo 20% de las mujeres afectadas dan cuenta de padecer molestias significativas cuatro años después de su última menstruación.[9] No se dispone de datos comparables para las mujeres con cáncer de mama metastásico. Tres cuartos de los hombres con cáncer de la próstata metastásico o localmente avanzado tratados con orquiectomía médica o quirúrgica padecen de sofocos.[10]

Etiología

Los sudores de los pacientes con cáncer pueden estar relacionadas con el tumor, su tratamiento o con otros padecimientos no relacionados (comórbidos). Este síntoma es característico de ciertos tipos de tumores primarios, como el linfoma de Hodgkin, el feocromocitoma, y los tumores neuroendocrinos funcionales (es decir, los tumores carcinoides secretores). Entre otras causas están la fiebre, la menopausia, la castración (para los hombres), los fármacos, los trastornos hipotalámicos y los trastornos primarios de sudación. La menopausia puede ser natural, quirúrgica o química, la cual se puede deber en las pacientes con cáncer a la quimioterapia citotóxica, la radiación o el tratamiento andrógeno. Entre las causas de la "menopausia masculina" se encuentra la orquiectomía, el uso de hormonas que despiden gonadotropina y el uso de estrógeno. Algunos fármacos relacionados con los sudores son el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa, los opioides, los antidepresivos tricíclicos y los esteroides. Las mujeres que metabolizan el tamoxifeno relacionado con el CYPD6 podrían presentar sofocos más graves que aquellas que son metabolizadoras precarias.[11] Sin relacionarse con los efectos de la menopausia, las terapias con hormonas, los modificadores de la respuesta biológica y los fármacos citotóxicos relacionados con la fiebre provocan sudores como resultado secundario.

Intervenciones

Al igual que las intervenciones con la fiebre, la base del manejo de los sudores y los sofocos son las intervenciones primarias enfocadas en la causa subyacente. En el caso de no existir una terapia eficaz o de comenzarse tarde, son importantes las intervenciones paliativas inespecíficas.

Intervenciones primarias

Sudores

Las intervenciones primarias para los sudores relacionadas con la fiebre son las enfocadas en la causa subyacente de la misma (para más información, vea la sección sobre Intervenciones primarias). Las terapias antineoplásicas eficaces controlan los sudores relacionados con la recidiva o evolución del tumor. Los análogos de la somatostatina son el tratamiento primario para los rubores y sudores relacionados con algunos tumores neuroendocrinos.

Sofocos

Estrogenoterapia sustitutiva

La estrogenoterapia restitutiva controla eficazmente los sofocos relacionados con estados posmenopáusicos biológicos o relacionadas con el tratamiento en la mujer. El mecanismo de acción propuesto para la restitución de estrógeno en el mejoramiento de los sofocos, es mediante el aumento del umbral temperatura-sudor de la temperatura corporal base;[12][Grado de comprobación: I] sin embargo, muchas mujeres tienen contraindicaciones relativas o absolutas a dicha terapia. Los supervivientes del cáncer de mama y sus médicos suelen creer que hay un riesgo mayor de sufrir recidivas o cáncer de mama de novo cuando se utiliza el tratamiento de restitución hormonal, y difieren el manejo hormonal de los síntomas posmenopáusicos. Solo hay una cantidad mínima de información metodológica sólida que evalúa el riesgo de cáncer de mama relacionado con el tratamiento de restitución hormonal en la mujer saludable, a pesar de que hay consideraciones científicas básicas contundentes que indican un posible vínculo con dicho riesgo.[13]

En mayo de 2002, la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), un amplio ensayo aleatorizado controlado mediante placebo sobre los riesgos y beneficios del estrógeno y la progestina en la mujer posmenopáusica saludable, finalizó prematuramente después de un seguimiento promedio de 5,2 años (±1,3) a causa de la detección de un aumento de 1,26 veces en el riesgo de cáncer de mama (intervalo de confianza [IC] de 95% 1,00–1,59) en las mujeres que estaban recibiendo tratamiento de restitución hormonal. Los tumores de las integrantes del grupo que recibían tratamiento de restitución hormonal eran ligeramente mayores y estaban en estadios más avanzados que los de las mujeres que recibían un placebo, observándose un aumento considerable y estadísticamente significativo en el porcentaje de mamografías anómalas durante el primer examen sistemático anual; un aumento como éste puede dificultar el diagnóstico de cáncer de mama y ser la causa de diagnósticos en estadios más avanzados.[14,15][Grado de comprobación: I] Estos resultados están respaldados por un estudio de control de casos con base en la población que indica un riesgo mayor de cáncer de mama de 1,7 veces (IC de 95%; 1,3–2,2) en las mujeres que utilizan tratamiento de restitución a base de una combinación de hormonas. El riesgo de padecer de carcinoma lobular invasor aumentó 2,7 veces (IC de 95%; 1,7–4,3), el riesgo de carcinoma ductal invasor, 1,5 veces (IC de 95%; 1,1–2,0), y el riesgo de cáncer de mama con receptor estrogénico positivo y receptor de progesterona positivo aumentó 2,0 veces (IC 95%; 1,5–2,7). Este riesgo más alto es mayor en los tumores lobulares invasores y en las mujeres que usaron tratamiento de restitución hormonal durante períodos más largos. No se observó aumento del riesgo con la terapia de estrógeno sin oposición.[16]

Los datos disponibles son sumamente limitados y no indican un aumento del riesgo de recidiva del cáncer de mama con el uso de estrógeno como fármaco único en los pacientes con antecedentes de cáncer de mama.[17,18] Una serie de estudios doble ciego controlados mediante placebo indica que las dosis bajas de acetato de megestrol (es decir, 20 mg por vía oral dos veces por día) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son algunos de los fármacos más prometedores para el manejo de los sofocos en esta población. Datos limitados indican que cursos breves de acetato de medroxiprogesterona intramuscular pueden tener cierta incidencia en el tratamiento de los sofocos.[19][Grado de comprobación: I] Se desconoce el riesgo relacionado con el uso de la progestina.[13]

Otras intervenciones farmacológicas

Se han evaluado numerosas intervenciones de tratamientos farmacológicos sin estrógeno para el manejo de sofocos en mujeres con antecedentes de cáncer de mama y en algunos hombres que se han sometido a tratamiento de privación del andrógeno. Entre las opciones con eficacia probada están los andrógenos, los fármacos progestacionales, gabapentina, los ISRS, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina norepinefrina, los agonistas α-adrenérgicos (por ejemplo, metildopa, clonidina ), los bloqueadores β, la veraliprida (una sustancia antidopaminérgica). El uso de mucho de estos fármacos se ve limitado debido a una eficacia inferior, una carencia de estudios definitorios grandes y a sus efectos secundarios potenciales.[20,21,22][Grado de comprobación: I]

Entre los fármacos que han resultado útiles en ensayos clínicos numerosos, aleatorizados, controlados mediante placebo tenemos la venlafaxina, paroxetina, citalopram, fluoxetina, gabapentina, pregabalina y clonidina.[20,21,22] Estos fármacos mostraron lograr una reducción de 40 a 60% en la frecuencia y grado de intensidad (una medida que combina la gravedad y frecuencia) de los sofocos.[23] Los fármacos que logran una reducción de 55 a 60% de los sofocos son la venlafaxina de acción prolongada, 75 mg diario;[24] paroxetina, 12,5 mg de acción prolongada [25] o 10 mg diarios;[26] gabapentina, 300 mg tres veces por día;[27,28][Grado de comprobación: I];[29][Grado de comprobación: II] y pregabalina, 75 mg dos veces por día.[30][Grado de comprobación: I] Otros fármacos eficaces en la reducción de los sofocos en alrededor de 50% son citalopram, de 10 a 20 mg por día, que se estudió en el ensayo clínico NCCTG-N05C9;[31][Grado de comprobación: I] y fluoxetina, 20 mg por día,[21] Clonidina, 0,1 mg diario de forma transcutánea [32] u oral diariamente,[33][Grado de comprobación: I] pueden reducir los sofocos en cerca de 40%.

En un estudio se comparó la eficacia y la preferencia del paciente de la venlafaxina, 75 mg una vez por día, con gabapentina, 300 mg 3 veces por día para reducir los sofocos. En un estudio abierto, se asignó al azar a 66 mujeres con antecedentes de cáncer de mama a recibir venlafaxina o gabapentina por cuatro semanas; después de un periodo de reposo farmacológico de dos semanas, recibieron el tratamiento opuesto por cuatro semanas adicionales. Ambos tratamientos redujeron los sofocos (gravedad multiplicada por la frecuencia) en alrededor de 66%. Sin embargo, un número significativamente más alto de mujeres prefirieron la venlafaxina sobre la gabapentina (68 contra 32%, respectivamente).[34]

En un estudio en el que se utilizó citalopram para evaluar los sofocos, se analizó cuánta reducción de los sofocos era necesaria para obtener un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con las actividades de la vida diaria y la salud general.[35] Los autores notificaron que los sofocos debían reducirse al menos 46% para que las mujeres informaran sobre mejoras significativas del grado de molestia que experimentaban en las actividades de la vida diaria.

Los fármacos que han sido evaluados en ensayos en fase II pero que no han mostrado ser eficaces son el ibupropión,[36] aprepitant,[37] y desipramina.[38][Grado de comprobación: II] De manera interesante, estas sustancias no modulan principalmente la serotonina. Además, ensayos clínicos con sertralina no han logrado mostrar pruebas fehacientes de su eficacia en el manejo de los sofocos.[39,40,41][Grado de comprobación: I]

Si los sofocos o los sudores nocturnos son un problema particular sin causar mucha molestia durante el día, se deben utilizar estrategias para mejorar simultáneamente el sueño y los sofocos. Hay datos limitados relacionados con los tratamientos eficaces que se pueden administrar para ambos síntomas. En un ensayo piloto se evaluó la mirtazapina (un antidepresivo tetracíclico que afecta principalmente la serotonina) para los sofocos porque se receta a menudo para las dificultades de sueño. Se trató a 22 mujeres con hasta 30 mg por día de mirtazapina a la hora de acostarse durante un período de tres semanas; a continuación, podían elegir 15 o 30 mg diarios a la hora de acostarse durante la cuarta semana. Los sofocos se redujeron cerca de 53% en este ensayo no aleatorizado, y las mujeres tuvieron una satisfacción estadísticamente significativa con su control de los sofocos.[42] Sin embargo, solo 16 de las 22 mujeres tomaron la sustancia durante todo el período del estudio debido al excesivo atontamiento. Por lo tanto, aunque se podría seguir estudiando esta sustancia en un ensayo amplio aleatorizado, sería particularmente importante evaluar la razón de riesgo en función del beneficio.

Sobre la base de la experiencia clínica, la trazodona es otra sustancia que es posible usar para los sofocos nocturnos. La trazodona, un antidepresivo atípico que a menudo se emplea para ayudar a dormir, anecdóticamente mostró ser particularmente útil para pacientes con sofocos nocturnos. Las dosis oscilan entre 50 mg y 300 mg. La experiencia clínica indica que la trazodona puede ayudar a que los pacientes concilien el sueño y puede controlar los sofocos nocturnos, ayudándoles a permanecer dormidos. La trazodona es un antidepresivo tricíclico y, como tal, no se esperaría que tuviera un gran efecto sobre los sofocos: en un ensayo piloto no enmascarado realizado con un antidepresivo tricíclico, desipramina, como estudio preliminar de eficacia no mostró ningún beneficio.[38] Sin embargo, este estudio no se repitió. El efecto de la trazodona sobre el sueño puede ser tan profundo que los sofocos no resultan molestos; esta hipótesis necesita ser más estudiada.

Los efectos secundarios del tratamiento con antidepresivos en las dosis que se usan para el tratamiento de los sofocos son mínimos a corto plazo y principalmente incluyen náusea, sedación, sequedad bucal, y supresión y estímulo del apetito. A largo plazo, se desconoce la prevalencia o disminución de la función sexual con los SSRI en las dosis usadas para el tratamiento de los sofocos. Los anticonvulsivos gabapentina y pregabalina pueden ocasionar sedación, mareos y dificultad en la concentración mientras que la clonidina puede causar sequedad bucal, sedación, estreñimiento e insomnio.[27,28,30][Grado de comprobación: I] Los pacientes responden como individuos tanto a la eficacia como ante los efectos tóxicos de varios medicamentos. Por tanto, se necesita una evaluación cuidadosa y un tratamiento personalizado escogido en colaboración entre el proveedor y el consumidor de medicamentos.

Los datos indican que si un medicamento no está ayudando a la persona, el cambiar a otro medicamento (sea este un antidepresivo diferente o gabapentina) valdría la pena. En un ensayo aleatorizado en fase III (NCCTG-N03C5) con gabapentina solamente contra gabapentina conjuntamente con un antidepresivo en mujeres cuyos sofocos no han sido controlados de forma adecuada solamente con antidepresivos,[43][Grado de comprobación: I] el uso de gabapentina dio como resultado una mediana de reducción en la frecuencia y grado de intensidad de los sofocos de aproximadamente 50%, independientemente de si se continuó con el antidepresivo. En otras palabras, en las mujeres que estuvieron usando antidepresivos exclusivamente para el manejo de los sofocos y cuyo manejo no era adecuado, la iniciación de gabapentina con la descontinuación del antidepresivo no proveyó resultados inferiores a aquellos obtenidos con la terapia combinada, lo cual resultó en la necesidad de menos medicación. De forma similar, en un estudio piloto con mujeres que no obtuvieron un beneficio adecuado con la venlafaxina para la reducción de sus sofocos, el cambiarse a citalopram (en uso extraoficial), de 20 mg por día, resultó en una reducción de 50% de los sofocos tanto en frecuencia como en el grado de intensidad.[44]

Interacción farmacológica

Muchos de los ISRS pueden inhibir las enzimas del citocromo P450 involucradas en el metabolismo del tamoxifeno, fármaco que se utiliza comúnmente en el tratamiento del cáncer de mama. Cuando se usan los ISRS, se debe notar las interacciones entre fármaco y fármaco. El tamoxifeno, que se usa en el manejo del cáncer de mama, se metaboliza mediante el sistema enzimático del citocromo P450, específicamente el CYP2D6. El CYP2D6 de tipo natural, metaboliza el tamoxifeno a un metabolito activo, 4-hidroxi-N-desmetil-tamoxifeno, también llamado endoxifeno. Un ensayo que evaluó los efectos de la administración conjunta de tamoxifeno y paroxetina, un inhibidor del CYP2D6, sobre el metabolismo del tamoxifeno encontró que la administración conjunta con paroxetina produjo concentraciones reducidas del endoxifeno. La magnitud de la reducción fue mayor en las mujeres con el genotipo de tipo salvaje CYP2D6 que en las que tenían un genotipo variante (P = 0,03).[45][Grado de comprobación: II]

En un estudio prospectivo de observación con 80 mujeres que se iniciaban en la terapia con tamoxifeno adyuvante para cáncer de mama recién diagnosticado, los genotipos variantes CYP2D6 al igual que el uso simultáneo de los inhibidores ISRS CYP2D6 dieron como resultado una reducción en las concentraciones de endoxifeno. Los genotipos variantes CYP2D6 no producen enzimas CYP2D6 funcionales.[46][Grado de comprobación: II] Desde que se publicó este estudio varios investigadores están evaluando las implicaciones clínicas de este hallazgo.[47];[48,49,50][Grado de comprobación: II] Un estudio dio seguimiento a más de 1.300 mujeres durante una mediana de 6,3 años y concluyó que las mujeres que fueron metabolizadoras precarias o metabolizadoras heterocigóticas extensivas o intermedias (por tanto, con menor actividad CYP2D6) presentaron tasas de recidiva más altas, una supervivencia sin complicaciones más precaria y una supervivencia sin enfermedad peor que las mujeres que metabolizaban de manera extensa.[49] De forma similar, un estudio de cohorte retrospectivo de más de 2.400 mujeres en Ontario bajo tratamiento con tamoxifeno y cuyo tratamiento estaba superpuesto con SSRI ya finalizó. Los autores concluyeron que las mujeres que usaron paroxetina y tamoxifeno a la vez presentaron un aumento en el riesgo de defunción proporcional al tiempo durante el cual usaron estos fármacos juntos.[50][Grado de comprobación: II] Las implicaciones clínicas de estos cambios y de otros genotipos CYP2D6 [51] no han sido dilucidadas, pero las interacciones farmacocinéticas entre el tamoxifeno y los antidepresivos más recientes utilizados en el tratamiento de los sofocos, ameritan estudios ulteriores.[52] De la misma forma, el riesgo del uso del fitoestrógeno de soya en la recidiva o evolución del cáncer de mama aún no ha sido clarificado. Los fitoestrógenos de soya constituyen estrógenos débiles que se encuentran en los alimentos vegetales. Los modelos in vitro indican que estos compuestos tienen un efecto bifásico en la proliferación de células mamarias que depende de la concentración intracelular de fitoestrógeno y estradiol.[53]

Métodos conductuales

Las intervenciones de modificación de conducta como modalidad primaria o adjunta también pueden desempeñar una función en el manejo de los sofocos. Se ha mostrado que la temperatura central del cuerpo aumenta antes de un sofoco;[54] por tanto las intervenciones con el fin de mantener una temperatura corporal baja podrían mejorar el manejo de los sofocos. Entre los métodos para controlar la temperatura corporal se incluye el uso de prendas de vestir de algodón holgadas, así como el uso de ventiladores y la apertura de ventanas para ventilar el aire. Con base en la teoría de que la serotonina puede participar como factor desencadenante central del sofoco, las intervenciones conductuales como el manejo del estrés pueden modular la serotonina y causar una disminución de los sofocos. Se ha determinado que las técnicas de relajación y el respirar lento y profundamente [55,56] disminuyen la intensidad de los sofocos en hasta 30 y 40% en ensayos pilotos controlados. Se necesita de más investigaciones con grupos de control bien diseñados a fin de aclarar aún más el efecto principal de tales tratamientos conductuales al igual que la adición y efectos sinérgicos de otros tratamientos. Un estudio piloto también encontró que la autohipnosis, que utiliza la autosugestión para refrescarse, puede reducir el grado de intensidad de los sofocos en un promedio de 68%.[57][Grado de comprobación: I] La autohipnosis está siendo estudiada en detalle en ensayos controlados al igual que en combinación con antidepresivos de dosis bajas.

Las investigaciones futuras sobre el manejo de los sofocos, pueden recibir ayuda del desarrollo de herramientas de evaluación psicométricamente sólidas, como la Escala de Interferencia Diaria Relacionada con el Sofoco la cual evalúa la incidencia de los sofocos en una gama amplia de actividades diarias.[58]

Enfoques integrales

Complementos herbarios o alimentarios

Popularmente, se usan varias hierbas y complementos alimentarios para reducir los sofocos. Varias de estas sustancias no han sido bien estudiadas en ensayos clínicos rigurosos. Más aún, la actividad biológica de varios complementos que se venden sin receta está aún por determinarse y están lejos de ser estandarizados. Entre los más estudiados están el fitoestrógeno de soya, la hierba sonajero y la vitamina E.

La vitamina E, 400 IU dos veces por día, parece ofrecer una reducción modesta de los sofocos que es solo un poco mejor que con el placebo. La reducción de los sofocos es de aproximadamente 35 a 40%.[59,60][Grado de comprobación: I]

La soja ha sido un complemento alimentario de interés para reducir los síntomas menopáusicos y el cáncer de mama durante algún tiempo. El interés se origina principalmente en estudios de asociación de un régimen alimentario alto en soja con síntomas reducidos de cáncer de mama o menopáusicos en Asia. La soja es una isoflavona, que forma parte de una clase mucho más grande de compuestos vegetales llamados flavonoides. En los productos de la soja se encuentran los tres tipos siguientes de isoflavonas:

  • Genisteína.
  • Daidzeína
  • Gliciteína.

Las isoflavonas a menudo se denominan fitoestrógenos o estrógenos basados en plantas porque, en estudiosos de líneas celulares y de animales, se observó que pueden unirse con el receptor de estrógeno.[61]

Hay confusión con respecto a la inocuidad de estos estrógenos basados en plantas porque estas sustancias pueden tener propiedades que causan efectos similares al estrógeno en algunas células, haciendo que estas proliferen (se multipliquen y crezcan); mientras que, en otras células, las isoflavonas pueden detener o bloquear los efectos del estrógeno, haciendo que las células indeseables no se multipliquen o que hasta se destruyan. Hay un debate permanente sobre los siguientes cuestionamientos:[62]

  • ¿Cuáles son las dosis y tipos de soja que inhiben el estrógeno como factor de crecimiento?
  • ¿En qué circunstancias la soya inhibe el estrógeno como factor de crecimiento?
  • ¿En qué dosis o circunstancias la soja promueve el crecimiento relacionado con el estrógeno?

Si bien no se conocen las respuestas definitivas a estas preguntas, los fitoestrógenos se siguen investigando por sus propiedades quimiopreventivas. Por otra parte, la soja se ha estudiado bien en numerosos ensayos aleatorizados controlados por placebo, por sus efectos en la reducción de los sofocos.[63,64,65,66,67][Grado de comprobación: I] La mayoría de estos ensayos muestran que la soja no es mejor que un placebo para reducir los sofocos.[68][Grado de comprobación: I]; [69] Actualmente, no hay datos precisos que inspiren el uso de la soja para el manejo de los sofocos.

Del mismo modo, los ensayos con hierba sonajero diseñados en un grupo aleatorizado, controlado con placebo también hallaron que la hierba sonajero no es mejor que el placebo para reducir los sofocos.[67,70,71][Grado de comprobación: I] Se solía pensar que la hierba sonajero tiene propiedades estrogénicas, pero ahora se sabe que actúa sobre los receptores de serotonina. Este tema se trató en el Workshop on the Safety of Black Cohosh in Clinical Studies. Un estudio evaluó la hierba sonajero, trébol rojo, estrógeno y progesterona, y un placebo en un ensayo doble ciego y aleatorizado.[72][Grado de comprobación: I] Cada grupo de tratamiento era pequeño (n = 22); sin embargo, en un período de 12 meses, los sofocos se redujeron en 34% con la hierba sonajero, 57% con el clavo rojo, 63% con un placebo y 94% con hormonoterapia. Es de notar, que las tasas de apego al tratamiento fueron de 89% en los cuatro grupos durante este prolongado estudio. A los 12 meses, los marcadores fisiológicos como el grosor del endometrio, estradiol, estrona, hormona estimuladora de los folículos, globulina adherida a las hormonas sexuales, y análisis de la función renal no fueron estadísticamente diferente de aquellos bajo la hierba sonajero o el clavo rojo, en comparación con lo que estuvieron bajo placebo. Sin embargo, debido a que estos grupos fueron pequeños, no se informó de la potencia de este análisis secundario y posiblemente fueron subpotenciados como para detectar alguna diferencia importante.

La linaza es una planta que pertenece parcialmente al género Linum, nativo del área que rodea el Mediterráneo Oriental y la India. La linaza es una fuente rica de lignanos y ácidos grasos omega 3. Los lignanos que se encuentran en la linaza se denominan secoisolariciresinol diglucósido (SDG) y ácido linolénico-α (ALA). La linaza es también una fuente de fibra. Los lignanos son un tipo de fitoestrógeno (estrógeno vegetal) de los que, como la soja, se cree que tiene efectos agonista-antagonistas del estrógeno, así como propiedades antioxidantes. Las bacterias del colon convierten a los lignanos en enterodiol y enterolactona, que son metabolitos de los que se cree que tienen importantes propiedades fisiológicas tales como la reducción de la proliferación de células, la inhibición de la acción de la aromatasa, la 5-α reductasa y la 17-β hidroxisteroide. Los estudios de la línea celular revelaron propiedades de inhibición de la aromatasa con la enterolactona, pero menos estas propiedades con el enterodiol.[73] Se piensa que estas propiedades pueden reducir el riesgo de cánceres sensibles a las hormonas.[74,75,76] Además, hay estudios que mostraron que la linaza puede reducir las concentraciones de estrógeno a través de su excreción urinaria.[77,78]

Sobre la base de datos preliminares de pruebas del efecto de la linaza sobre los sofocos y los criterios de valoración relacionados,[79,80][Grado de comprobación: I] se realizó un estudio experimental no ciego para evaluar si 40 g de linaza reducen los sofocos. En este estudio de 30 mujeres se observó una reducción de 57% de los puntajes de sofocos y una reducción de 50% de la frecuencia de sofocos en un período de 6 semanas.[81] Sin embargo, un ensayo controlado, aleatorizado de seguimiento en fase lll, llevado a cabo por el North Central Cancer Treatment Group con 188 mujeres, no logró mostrar beneficio alguno en una barra de linasa con 410 mg de lignanos frente a un placebo.[82][Grado de comprobación: I]

Muchas plantas y productos naturales se patrocinan como remedios maravillosos para los sofocos. Algunos de estos productos son fitoestrógenos vegetales y tienen propiedades desconocidas. Entre ellos se incluyen el dong quai, el cardo lechero, el trébol rojo, el regaliz, y la baya del árbol casto. Hay una comprensión incompleta de la biología de estas sustancias y de si tomarlas afectaría el riesgo de cáncer de mama o la recidiva de manera negativa o positiva. Los datos indican que estas plantas tienen diferentes efectos, que dependen no solo de la dosis usada sino, también, del estado hormonal de una mujer cuando los toma. Poco se sabe acerca de estas sustancias y se necesita ejercer cautela con respecto a su administración si una mujer debe evitar los suplementos de estrógeno.[83,84,85,86]

Acupuntura

Hay estudios piloto y simulados que han evaluado la acupuntura para tratar los sofocos.[87,88,89,90,91][Grado de comprobación: I] La investigación de la acupuntura es difícil, debido a la carencia de una metodología novedosa, específicamente la interrogante sobre qué debería servir como grupo de control adecuado. Además la filosofía que rodea la práctica de la acupuntura es bastante personalizada, en cuanto al hecho de que dos mujeres que presenten sofocos no necesariamente recibirían el mismo tratamiento. Sería importante estudiar la acupuntura usando procedimientos clínicos relevantes; hasta la fecha, no hay métodos de investigación aceptables que logren esto. Por tanto los datos con respecto a los efectos de la acupuntura en los sofocos son mixtos, en los que muchos estudios carecen de un grupo de control inadecuado. Por tanto, como se concluyó en al menos una revisión, no hay un grupo de pruebas que permitan delinear de manera definitiva el desempeño de la acupuntura en los sofocos.[92] (Para mayor información, consultar la sección Síntomas vasomotores en el sumario del PDQ en inglés sobre Acupuntura).

Cáncer de próstata

Los datos relacionados con el manejo de la fisiopatología de los sofocos en hombres con cáncer de la próstata resultan escasos. Lo exiguo de estos datos indica que los sofocos se relacionan con las concentraciones de hormonas masculinas, lo cual ocasiona inestabilidad en el centro hipotalámico termorregulador de forma análoga a los mecanismos propuestos sobre los sofocos que se presentan en las mujeres. Al igual que las mujeres con cáncer de mama, los sofocos afectan la calidad de vida de los hombres con cáncer de la próstata que reciben terapia antiandrogénica. Con la excepción de la clonidina, los fármacos mencionados previamente (Consultar la sección Otras intervenciones farmacológicas para los sofocos en este sumario) que han sido eficaces para los sofocos han mostrado tasas similares de eficacia cuando fueron estudiados con hombres. El neuropéptido vasodilator, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, puede ser un instrumento en el origen de los sofocos. Entre las formas de tratamiento tenemos estrógenos, progesterona, ISRS, gabapentina 300 mg tres veces al día como opción para los hombres,[93] y el acetato de ciproterona el cual es un antiandrógeno. Este último no está disponible en los Estados Unidos.

Un estudio grande llevado a cabo en múltiples lugares de Francia,[94] asignó al azar a hombres que tomaban leuprorelina por un cáncer de próstata, cuando notificaron 14 sofocos por semana, para recibir 75 mg de venlafaxina, 100 mg de acetato de ciproterona (un antiandrógeno) o 20 mg de acetato de medroxiprogesterona. Los tres tratamientos redujeron en forma significativa los sofocos: la ciproterona resultó en una mediana de reducción de 100%, la medroxiprogesterona resultó en una reducción de 97%, y la venlafaxina resultó en una reducción de 57% a las ocho semanas. Se notificaron más episodios adversos con el acetato de ciproterona, incluso un episodio adverso (disnea) atribuible al fármaco. La venlafaxina no se relacionó con ningún episodio adverso grave y, en general, tuvo una tasa de efectos secundarios adversos de 20% atribuibles al fármaco. La medroxiprogesterona fue el fármaco mejor tolerado, con una tasa de episodios adversos de 12%, pero con un episodio grave de urticaria. Los efectos secundarios más frecuentes para todos los fármacos se relacionaron con problemas gastrointestinales: náusea, estreñimiento, diarrea y dolor abdominal.[94]

Los estudios pilotos sobre la eficacia de los ISRS paroxetina y fluvoxamina indican que estos fármacos disminuyen la frecuencia e intensidad de los sofocos en hombres con cáncer de la próstata.[95,96] Al igual que en el caso de las mujeres con tumores sensibles a las hormonas, hay preocupación sobre los efectos del uso de hormonas en los resultados del cáncer de próstata, además de otros efectos secundarios que han sido descritos en forma detallada.[97]

Otras intervenciones farmacológicas

La experiencia clínica indica que el bloqueador de H2 cimetidina puede ser útil en el manejo de los sudores relacionados con el cáncer. Dada la acción vascular del 5-hidroxitriptamina, los análogos de la somatostatina pueden desempeñar una función en el manejo inespecífico de los sudores. Ya no se recomienda el uso de dosis bajas de tioridazina para el manejo de los sudores en pacientes con cáncer avanzado debido a informes sobre arritmias, taquicardias ventriculares polimorfas en entorchado [98] y muerte súbita.[99]

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Decisiones clínicas para el manejo de la fiebre y los sudores

Las estrategias de manejo eficaces para la fiebre y los sudores se ven limitadas por la escasez de informes sobre la epidemiología de los síntomas y las fisiopatologías contribuyentes en los pacientes de cáncer en estadio avanzado. Sin embargo, se puede usar la toma detallada del historial médico y los exámenes físicos para desarrollar un plan para la evaluación diagnóstica que sea consistente con la ubicación del paciente en el espectro de su enfermedad y con sus metas relacionadas con su cuidado. Algunos pacientes prefieren tener mayor calidad de vida a las ventajas potenciales de una mayor supervivencia. La fiebre, los sudores y los sofocos le restan a la calidad de vida de un número significativo de pacientes con cáncer o historial de cáncer. Las estrategias de manejo requieren un entendimiento de las causas subyacentes y los mecanismos fisiopatológicos como también el conocimiento de las metas del paciente en relación con su cuidado. Entre las intervenciones de tratamiento están las modalidades farmacológicas, físicas, alimenticias y de comportamiento.[1]

Referencias:

1. Zhukovsky DS: Fever and sweats in the patient with advanced cancer. Hematol Oncol Clin North Am 16 (3): 579-88, viii, 2002.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para fever, sweats, and hot flashes, neutropenia, hot flashes y hot flashes attenuation y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Modificaciones a este sumario (06 / 20 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Sudores y sofocos

Se revisó el texto para indicar que hay estudios piloto y simulados que han evaluado la acupuntura para tratar los sofocos (se citó a Liljegren et al. como referencia 91).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Preguntas u opiniones sobre este sumario

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Información sobre este sumario del PDQ

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento de la fiebre, los sudores y los sofocos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

El revisor principal del sumario sobre Fiebre, sudores y sofocos es:

  • Lillian M. Nail, PhD, RN, FAAN, CNS (Oregon Health & Science University Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Fiebre, sudores y sofocos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fiebre/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2013-06-20

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