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Fatiga (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Fatiga

Descripción

La fatiga o cansancio crónico, es el efecto secundario más común del tratamiento contra el cáncer con quimioterapia, radioterapia o con modificadores de ciertas respuestas biológicas.[1] Por lo general, el cansancio crónico relacionado con la terapia para el cáncer mejora después de la terminación del tratamiento, pero hay un cierto grado de cansancio que puede continuar durante meses o años después de concluir el tratamiento. La investigación indica que para al menos un subconjunto de pacientes, el cansancio puede ser un asunto importante a través de la supervivencia.[2,3] El cansancio también se observa como un síntoma que se presenta en cánceres que causan problemas como la anemia, los cambios endocrinos y la obstrucción respiratoria, y es común en las personas con cáncer avanzado que no reciben tratamiento activo. Se informó que el cansancio crónico relacionado con el tratamiento del cáncer está presente entre 14 y 96% de los pacientes que se encuentran en tratamiento,[4,5,6,7,8,9,10] y entre 19 y 82% de los pacientes después del tratamiento.[1,2]

Varios estudios documentaron la presencia de un cansancio crónico significativamente peor entre los supervivientes de cáncer en comparación con la población no cancerosa, según lo describió un artículo analítico.[1] Por ejemplo, en un estudio transversal noruego [11] se comparó la prevalencia del cansancio en pacientes supervivientes de cáncer de testículo a largo plazo (n = 1.431) con un promedio de 11 años después del tratamiento con la incidencia de cansancio crónico en hombres de la misma edad en la población general noruega (n = 1.080). La prevalencia de fatiga crónica relacionada con el cáncer CCC) fue de 17,1% (intervalo de confianza [IC] 95%, 15,2–19,1%) en los supervivientes de cáncer de testículo, comparada con 9,7% (IC 95%, 8,0–11,5%) en la población general. La CCC también se relacionó con varios problemas psicosociales, quejas de tipo somático y una calidad de vida precaria.[11]

El cansancio crónico como el dolor es algo que se ve como un estado de autopercepción. Los pacientes pueden describir la fatiga como sentirse cansado, débil, exhausto, perezoso, abatido, agotado, pesado, lento o esa sensación de falta de energía y de seguir adelante.[12] Los profesionales de la salud incluyeron al cansancio crónico dentro de conceptos como astenia, lasitud, malestar, postración, falta de tolerancia al ejercicio, falta de energía y debilidad. Las investigaciones sobre el cansancio crónico en las personas con cáncer constan principalmente de autoinformes sobre el cansancio, con menos datos pero que van en aumento, que exploran la relación de interdependencia biológica y fisiológica. Tales relaciones incluyen mediciones de la debilidad muscular, la captación máxima de oxigeno, las citocinas y el cortisol.

El cansancio que se siente como un efecto secundario del tratamiento para el cáncer, es diferente del cansancio que siente una persona saludable en su vida diaria. El cansancio saludable se describe con frecuencia como un cansancio fuerte que finalmente se alivia mediante el sueño y el descanso; el cansancio relacionado con el tratamiento contra el cáncer se caracteriza como fatiga crónica ya que está presente por períodos largos, interfiere con el funcionamiento y no se alivia por completo al dormir o descansar.[13] También, el grado de CCC es por lo general desproporcionado respecto al grado de actividad o energía desplegado.[13] Aunque el término fatiga crónica es correcto, usar este término no significa que las personas con cáncer que sienten cansancio presenten un síndrome de fatiga crónica. Usar la frase fatiga crónica puede resultar confuso tanto para el paciente como para el profesional de la salud. Términos tales como fatiga del cáncer, fatiga relacionada con el cáncer, fatiga relacionada con el tratamiento contra el cáncer se usan en la literatura médica, la literatura de investigación y los materiales educativos, tanto para los pacientes como el público en general.

El cansancio crónico o fatiga incide de manera negativa en todos los aspectos del funcionamiento, como en el humor, funcionamiento físico, desempeño laboral, interacción social, cuidado familiar,[14] desempeño cognitivo, trabajo escolar, actividades comunitarias y el sentido del yo.[15,16,17,18] El patrón del cansancio relacionado con el tratamiento contra el cáncer varía de acuerdo al tipo y frecuencia del tratamiento. Por ejemplo, las personas bajo un régimen quimioterapéutico cíclico, por lo general exhiben un aumento máximo del cansancio en los días posteriores a la terapia, luego dan cuenta de un menor cansancio hasta que se suscita el próximo tratamiento, sin embargo, aquellos que reciben radioterapia de haz externo, presentan un cansancio gradual que aumenta durante el curso de tratamiento sobre el campo de tratamiento mayor. Pocos estudios sobre las personas que reciben tratamiento contra el cáncer han abordado el tópico del cansancio como consecuencia de la aflicción emocional producida al someterse a una evaluación diagnóstica del cáncer y los efectos de los procedimientos médicos y quirúrgicos que se utilizan para esa evaluación y para el tratamiento inicial. Debido a que la mayoría de los adultos que entran al sistema de cuidados oncológicos luego de al menos un procedimiento quirúrgico, y debido a que la cirugía y la aflicción emocional están ambas relacionadas con el cansancio, es probable que la mayoría de las personas que dan inicio a un tratamiento no quirúrgico presenten cansancio crónico al inicio de este.[19,20]

Las recomendaciones para el manejo del cansancio se enfocan en identificar factores que podrían estar contribuyendo con el cansancio crónico. Debido a que el único mecanismo causal definitivo que se demostró mediante investigación hasta la fecha es la anemia inducida por la quimioterapia, la mayoría de las recomendaciones para el tratamiento del cansancio crónico ocasionado por otros factores independientes de este tipo de anemia dependen de un desarrollo cuidadoso de una hipótesis clínica, tal y como está delineada en las National Comprehensive Cancer Network Guidelines on Fatigue.[21] Hasta el momento, la única intervención en grado 1 para el CCC es el ejercicio. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Ejercicio). Se necesita mucho más investigación para definir mejor el cansancio y su trayectoria, entender su fisiología y determinar las mejores formas de prevenirlo y tratarlo.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Referencias:

1. Prue G, Rankin J, Allen J, et al.: Cancer-related fatigue: A critical appraisal. Eur J Cancer 42 (7): 846-63, 2006.
2. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, et al.: Fatigue in long-term breast carcinoma survivors: a longitudinal investigation. Cancer 106 (4): 751-8, 2006.
3. Baker F, Denniston M, Smith T, et al.: Adult cancer survivors: how are they faring? Cancer 104 (11 Suppl): 2565-76, 2005.
4. Fosså SD, Dahl AA, Loge JH: Fatigue, anxiety, and depression in long-term survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 21 (7): 1249-54, 2003.
5. Miaskowski C, Portenoy RK: Update on the assessment and management of cancer-related fatigue. Principles and Practice of Supportive Oncology Updates 1 (2): 1-10, 1998.
6. Irvine DM, Vincent L, Bubela N, et al.: A critical appraisal of the research literature investigating fatigue in the individual with cancer. Cancer Nurs 14 (4): 188-99, 1991.
7. Vogelzang NJ, Breitbart W, Cella D, et al.: Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Semin Hematol 34 (3 Suppl 2): 4-12, 1997.
8. Detmar SB, Aaronson NK, Wever LD, et al.: How are you feeling? Who wants to know? Patients' and oncologists' preferences for discussing health-related quality-of-life issues. J Clin Oncol 18 (18): 3295-301, 2000.
9. Costantini M, Mencaglia E, Giulio PD, et al.: Cancer patients as 'experts' in defining quality of life domains. A multicentre survey by the Italian Group for the Evaluation of Outcomes in Oncology (IGEO). Qual Life Res 9 (2): 151-9, 2000.
10. Cella D, Lai JS, Chang CH, et al.: Fatigue in cancer patients compared with fatigue in the general United States population. Cancer 94 (2): 528-38, 2002.
11. Orre IJ, Fosså SD, Murison R, et al.: Chronic cancer-related fatigue in long-term survivors of testicular cancer. J Psychosom Res 64 (4): 363-71, 2008.
12. Barsevick AM, Whitmer K, Walker L: In their own words: using the common sense model to analyze patient descriptions of cancer-related fatigue. Oncol Nurs Forum 28 (9): 1363-9, 2001.
13. Berger AM, Abernethy AP, Atkinson A, et al.: Cancer-related fatigue. J Natl Compr Canc Netw 8 (8): 904-31, 2010.
14. Passik SD, Kirsh KL: A pilot examination of the impact of cancer patients' fatigue on their spousal caregivers. Palliat Support Care 3 (4): 273-9, 2005.
15. Pickard-Holley S: Fatigue in cancer patients. A descriptive study. Cancer Nurs 14 (1): 13-9, 1991.
16. Glaus A: Assessment of fatigue in cancer and non-cancer patients and in healthy individuals. Support Care Cancer 1 (6): 305-15, 1993.
17. Given B, Given CW, McCorkle R, et al.: Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum 29 (6): 949-56, 2002.
18. Curt GA: The impact of fatigue on patients with cancer: overview of FATIGUE 1 and 2. Oncologist 5 (Suppl 2): 9-12, 2000.
19. Ancoli-Israel S, Liu L, Marler MR, et al.: Fatigue, sleep, and circadian rhythms prior to chemotherapy for breast cancer. Support Care Cancer 14 (3): 201-9, 2006.
20. Jacobsen PB, Hann DM, Azzarello LM, et al.: Fatigue in women receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer: characteristics, course, and correlates. J Pain Symptom Manage 18 (4): 233-42, 1999.
21. National Comprehensive Cancer Network.: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Related Fatigue. Version 1.2013. Fort Washington, Pa: National Comprehensive Cancer Network, 2012. Available online. Last accessed May 2, 2013.

Patogenia de la fatiga

Salvo en la anemia inducida por la quimioterapia, se desconoce el mecanismo responsable de este cansancio crónico en las personas con cáncer. Entender las causas del cansancio en la los pacientes de cáncer es un reto especial debido a que cada individuo experimenta múltiples causas posibles del cansancio crónico de manera simultánea . Esta hipótesis etiológica multifactorial se hace presente en los modelos varios que se propusieron en el estudio del cansancio crónico. Se desconoce el mecanismo preciso que causa o que fomenta la fatiga en los pacientes de cáncer, es probable que muchos mecanismos diferentes desempeñen esta función.[1,2] Por lo general, se incorpora en estos modelos el balance energético, la tensión, las demandas del diario vivir, el sueño, los cambios neurofisiológicos, interrupción del ritmo circadiano, afecciones cardíacas y cambios neuroinmunitarios, sobre la base de que estos factores se relacionan con el cansancio en otros contextos diferentes al cáncer.[3] La literatura sobre el cáncer respalda algunas de estas variables.

Hay una cantidad creciente de pruebas, en particular de mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata, en que el cansancio se relaciona con marcadores que indican un aumento en la actividad inflamatoria inmunitaria. Cuando las personas con cansancio crónico y antecedentes de cáncer de mama se les compara con supervivientes de cáncer sin este tipo de cansancio, surgen patrones diferentes con respecto a la interleucina 6, interleucina 1, receptores antagonistas, proteína reactiva C, neopterin y el receptor-II del factor de necrosis tumoral soluble.[4,5,6] Aunque se desconoce la relación precisa (y el significado clínico de estas relaciones), es probable que el aumento de citocinas contribuya con los síntomas de cansancio, astenia y letargo, según lo confirman estudios llevados a cabo en modelos animales, inducidos mediante citocinas a una conducta de enfermedad,[7,8] al igual que en humanos.[9] Aún no se han realizado estudios grandes bien controlados que evalúen los efectos de fármacos antiinflamatorios generales sobre el cansancio o los biomarcadores de citocina.

Otros estudios muestran un cambio en la regulación del cortisol por el eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal. Un estudio clave sometió a supervivientes de cáncer de mama con cansancio o sin este, a una serie de pruebas de tensión en el entorno controlado de un laboratorio. Los supervivientes sin cansancio crónico presentaron un aumento significativo del cortisol en respuesta a la tensión aguda, mientras que los supervivientes con cansancio crónico presentaron una respuesta menos activa.[10] Otro estudio mostró que las supervivientes de cáncer de mama redujeron los picos de cortisol, al presentar índices más altos de este hacia el final del día, que los supervivientes que no presentaban cansancio crónico.[11] Es la desregulación del eje hipotálamo-hipofisiario suprarrenal (HHS) la que podría ser responsable de la inflamación prolongada en el entorno citocínico. Entender la respuesta corporal a numerosos tensionantes crónicos durante el cáncer podría ayudar al manejo del cansancio crónico.

Por último, otra teoría es que las citocinas inciden de forma negativa en la serotonina a través de la exposición crónica a citocinas proinflamatorias. Una hipótesis es que la relación entre las concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central y el cansancio mantiene una relación en forma de herradura, lo que indica que las concentraciones de serotonina ya sean muy altas o muy bajas, podrían estar relacionadas con el cansancio crónico o fatiga relacionada con el cáncer.[12] Sin embargo, hay estudios que evaluaron fármacos serotonérgicos que no logran mostrar beneficio alguno contra el cansancio crónico.[2] Queda por entenderse del todo la función y la relación que desempeñan mucho de los neurotrasmisores importantes tales como la dopamina, norepinefrina y serotonina con el funcionamiento del eje HHS y la expresión de la citocina.

Referencias:

1. Miaskowski C, Portenoy RK: Update on the assessment and management of cancer-related fatigue. Principles and Practice of Supportive Oncology Updates 1 (2): 1-10, 1998.
2. Morrow GR, Andrews PL, Hickok JT, et al.: Fatigue associated with cancer and its treatment. Support Care Cancer 10 (5): 389-98, 2002.
3. Aistars J: Fatigue in the cancer patient: a conceptual approach to a clinical problem. Oncol Nurs Forum 14 (6): 25-30, 1987 Nov-Dec.
4. Bower JE, Ganz PA, Aziz N, et al.: Fatigue and proinflammatory cytokine activity in breast cancer survivors. Psychosom Med 64 (4): 604-11, 2002 Jul-Aug.
5. Evans WJ, Lambert CP: Physiological basis of fatigue. Am J Phys Med Rehabil 86 (1 Suppl): S29-46, 2007.
6. Bower JE, Ganz PA, Tao ML, et al.: Inflammatory biomarkers and fatigue during radiation therapy for breast and prostate cancer. Clin Cancer Res 15 (17): 5534-40, 2009.
7. Dantzer R: Cytokine-induced sickness behavior: mechanisms and implications. Ann N Y Acad Sci 933: 222-34, 2001.
8. Hart BL: Biological basis of the behavior of sick animals. Neurosci Biobehav Rev 12 (2): 123-37, 1988.
9. Eisenberger NI, Inagaki TK, Mashal NM, et al.: Inflammation and social experience: an inflammatory challenge induces feelings of social disconnection in addition to depressed mood. Brain Behav Immun 24 (4): 558-63, 2010.
10. Bower JE, Ganz PA, Aziz N: Altered cortisol response to psychologic stress in breast cancer survivors with persistent fatigue. Psychosom Med 67 (2): 277-80, 2005 Mar-Apr.
11. Bower JE, Ganz PA, Dickerson SS, et al.: Diurnal cortisol rhythm and fatigue in breast cancer survivors. Psychoneuroendocrinology 30 (1): 92-100, 2005.
12. Jager A, Sleijfer S, van der Rijt CC: The pathogenesis of cancer related fatigue: could increased activity of pro-inflammatory cytokines be the common denominator? Eur J Cancer 44 (2): 175-81, 2008.

Factores contribuyentes

Aunque está claro que el cansancio es frecuente entre los pacientes de cáncer, resulta difícil identificar variables correlacionadas uniformes en esta población de pacientes. Los factores que influyen con mayor frecuencia son los siguientes:[1,2,3,4,5,6,7,8,9]

  • Tratamiento contra el cáncer.
  • Anemia.
  • Fármacos.
  • Caquexia y anorexia.
  • Trastornos metabólicos.
  • Deficiencia o exceso hormonal.
  • Aflicción psicológica.
  • Desacondicionamiento físico.
  • Trastornos del sueño.
  • Inactividad excesiva.
  • Deterioro pulmonar.
  • Disfunción neuromuscular.
  • Dolor y otros síntomas.
  • Citocinas proinflamatorias.
  • Deficiencias nutricionales.
  • Deshidratación.
  • Infección.
  • Enfermedad médica simultánea.
  • Insuficiencia cardíaca.

Tratamientos contra el cáncer

La relación del cansancio crónico con las principales modalidades de tratamiento oncológico, cirugía, quimioterapia, radioterapia y tratamiento con un modificador de la respuesta biológica originó especulaciones sobre el cansancio crónico como resultado del deterioro tisular o la acumulación de los residuos de la muerte celular. El interés sobre los efectos del tratamiento contra el cáncer en la producción de citocinas proinflamatorias se basa en el reconocimiento de los fuertes efectos que inducen al cansancio crónico de algunos modificadores de la respuesta biológica, tales como el interferón α y el hallazgo de índices elevados de citocinas proinflamatorias en las personas que presentan cansancio persistente luego de un tratamiento contra el cáncer.[10,11]

Muchas personas con cáncer se someten a cirugía ya sea con fines de diagnóstico o de tratamiento. A pesar de la incidencia alta del cansancio crónico posoperatorio persistente que se observa en la práctica clínica, existen pocas investigaciones que examinen las causas e interrelaciones del cansancio posoperatorio en las personas con cáncer.[12] Resulta claro, sin embargo, que el cansancio es un problema posquirúrgico que mejora con el tiempo y se acentúa con el cansancio crónico que se siente a causa de otros tratamientos contra el cáncer.[12]

Desde hace tiempo el cansancio se relaciona con la exposición a la radiación y se tienen informes que es el efecto secundario más común que limita la capacidad de acción del paciente sometido a radioterapia contra el cáncer.[4,13] La mayoría de las investigaciones que describen la trayectoria del cansancio crónico durante la radioterapia, se llevan a cabo con mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata.[13,14] El cansancio crónico o fatiga aumenta a través de la radioterapia, llegando a su momento pico hacia la mitad del ciclo; este se mantiene en ese grado hasta completarse, mejorar un poco dos meses después del tratamiento.[13,14,15] Un estudio que investiga la trayectoria del cansancio en hombres (n = 82) sometidos a radioterapia contra el cáncer de próstata encontró una variabilidad interindividual significativa.[14] Los autores utilizaron un modelo lineal jerárquico, un método analítico muy sofisticado, para identificar los factores pronósticos de las trayectorias del cansancio crónico prolongado. Los hombres más jóvenes, con un mayor índice de cansancio al momento de iniciarse la radioterapia, presentaron un aumento en el riesgo de cansancio crónico en las mañanas y en las noches durante el curso de la radioterapia. Además, el grado de depresión en el momento de iniciarse la radioterapia predijo el grado de cansancio crónico matutino durante el ciclo de radioterapia.[14]

Un segundo estudio que se llevó a cabo con 73 mujeres que recibieron radioterapia contra el cáncer de mama, encontró diferencias similares en los patrones y predictores del cansancio matutino en relación con el vespertino.[16] Los participantes ingresaron al estudio en el momento de un simulacro de visita donde llenaron cuestionarios iniciales. Los datos se recopilaron durante dos días consecutivos, en la mañana y a la hora de acostarse, cada semana durante la radioterapia, cada dos semanas durante dos meses luego de la radioterapia, y una vez al mes durante dos meses adicionales en adelante. El cansancio crónico se midió con la Lee Fatigue Scale. Para la totalidad del grupo, durante las 25 semanas de recopilación de datos, el cansancio matutino disminuyó ligeramente durante la radioterapia y se mantuvo constante cuatro meses después, mientras que el cansancio durante las noches aumentó a través de la radioterapia y luego decayó ligeramente durante el tratamiento. El cansancio durante las noches fue superior en aquellos que:

  • Estaban trabajando.
  • Tenían niños en la casa.
  • Presentaban índices mayores de depresión.

El cansancio matutino fue mayor en aquellos que:

  • Presentaron mayor ansiedad.
  • Presentaron trastornos del sueño.
  • Eran más jóvenes.
  • Presentaron índices más bajos de masa corporal.

Presentar enfermedad avanzada y comorbilidades contribuyó también a la gravedad del cansancio matutino.[16][Grado de comprobación: III]

Una serie de estudios de investigación documentan la presencia de un síndrome de cansancio que no es específico al tipo de enfermedad ni al sitio de radiación y que demuestra una reducción paulatina del cansancio crónico del paciente una vez que termina el tratamiento.[15,17,18,19,20] No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el grado de energía que tenían antes del tratamiento. No se identificaron factores etiológicos específicos ni correlaciones del cansancio vinculado con la radioterapia.[12] Entre los factores de riesgo relacionados con la persistencia de baja energía en los pacientes de cáncer; se encuentran la edad avanzada, la enfermedad avanzada y la terapia de modalidad combinada.[21]

El cansancio crónico es un efecto tóxico del tratamiento con una variedad de fármacos bioterapéuticos que limitan su dosis. La bioterapia expone a los pacientes de cáncer a citocinas exógenas y endógenas.[22] El cansancio crónico relacionado con la terapia biológica se presenta por lo general como parte de una constelación de síntomas llamados síndrome parecido a la influenza. Este síndrome incluye cansancio, fiebre, escalofríos, mialgias, cefaleas y malestar.[23] El cansancio mental y el déficit cognoscitivo también se identificaron como efectos secundarios de la terapia biológica.[24] La clase de fármaco bioterapéutico que se utilice puede influir en el tipo de cansancio crónico y su modalidad.

El tratamiento quimioterapéutico predice el cansancio crónico y este se exacerba ante la presencia de dolor, depresión o ansiedad.[25][Grado de comprobación: II][26] Un estudio longitudinal descriptivo señaló los índices más altos de cansancio crónico a la mitad de los ciclos quimioterapéuticos del paciente, el cansancio mejoró luego del tratamiento pero sin volver a los niveles iniciales 30 días después del último tratamiento.[25] En otro estudio longitudinal de mujeres con cáncer de mama en estadio 0 a II que recibieron quimioterapia con radioterapia o sin esta (N = 103) versus radioterapia sola (N = 102) versus un grupo de control (N = 193),[27] los aumentos en el cansancio crónico se observaron 3 años después del tratamiento en el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta, en comparación con los otros dos grupos. La mediana de puntuación en cuanto a la gravedad de la fatiga, según la medición del Fatigue Symptom Inventory (intervalo, entre 0–10) aumentó en el curso de 3 años de la siguiente manera:

  • De 2,31 a 2,86 en el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta.
  • Solo de 1,96 a 2,06 en el grupo con radioterapia sola.
  • Solo de 2,20 a 2,22 en el grupo de control sin cáncer.

Se observaron efectos estadísticamente significativos en el grupo-por-efectos de tiempo para el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta. Este aumento en el cansancio crónico no se debió a la terapia hormonal y alcanzó valores clínicamente significantivos.[27] En el presente no se conoce cuales características específicas del paciente están relacionadas con el riesgo de aumento del cansancio crónico a largo plazo o un cansancio crónico más grave y quien va a presentar una resolución de la fatiga.

Anemia

Los datos indican que la anemia puede ser un factor importante en el cansancio relacionado con el cáncer (CCC) y en la calidad de vida de estos pacientes.[28,29,30] La anemia puede estar relacionada a la enfermedad misma o deberse al tratamiento. De vez en cuando, la anemia no es más que una dolencia que se presenta al mismo tiempo, sin estar relacionada ni con la enfermedad ni con el tratamiento. A menudo, la anemia contribuye de forma significativa a los síntomas de las personas con cáncer. Para cada paciente en particular, puede ser difícil discernir cuál es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden la capacidad de sopesar las repercusiones específicas de la anemia. Estas repercusiones varían de acuerdo a factores como la rapidez con que comienza, la edad del paciente, el estado del volumen plasmático y la cantidad y gravedad de las enfermedades simultáneas.[31]

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva con el fin de entender el problema de la anemia en los pacientes que reciben radioterapia. En un principio, la anemia era prevalente en 48% de los pacientes y luego aumentó a 57% durante el tratamiento. La anemia fue más común en las mujeres que en los hombres (64 contra 51%); sin embargo, los hombres con cáncer de próstata fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia.[32] En algunos cánceres como el del cuello uterino y el de la cabeza y el cuello, la anemia es uno de los indicadores pronósticos de la precariedad de la supervivencia y de la calidad de vida de los pacientes bajo radioterapia.[33,34,35,36]

Factores de la nutrición

El cansancio crónico a menudo se presenta cuando los requisitos energéticos del cuerpo exceden el abastecimiento de las fuentes de energía.[37,38] En las personas con cáncer, pueden participar tres mecanismos principales: alteración de la capacidad corporal para procesar nutrientes con eficacia, aumento de los requisitos energéticos del cuerpo y disminución de la ingestión de nutrientes energéticos. Las causas de las alteraciones de la nutrición se enumeran en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Factores de nutrición y energía

Mecanismos Causas
Alteración de la capacidad para procesar nutrientes Alteración metabólica de glucosa, lípidos y proteínas
Mayores requisitos de energía Consumo y competencia del tumor por estos nutrientes
Estado hipermetabólico debido al crecimiento del tumor
Infección o fiebre
Disnea
Reducción de la ingesta de nutrientes energéticos Anorexia
Náuseas o vómitos
Diarrea
Obstrucción intestinal

Factores psicológicos

Hay numerosos factores relacionados con el estado de ánimo, las creencias, actitudes y reacciones a la tensión nerviosa de las personas con cáncer que también pueden contribuir a la presentación de la fatiga crónica. La ansiedad y la depresión son los trastornos psiquiátricos simultáneos más comunes del CCC.[39] A menudo, el cansancio crónico es la vía común final para una variedad de etiologías físicas y emocionales.

La depresión puede ser un síndrome concomitante e incapacitante, que afecta aproximadamente de 15 a 25% de personas con cáncer.[40] La presencia de la depresión, que se manifiesta como pérdida de interés, dificultad de concentración, letargo y pérdida de la esperanza, puede agravar las causas físicas del cansancio crónico en estos individuos y persistir incluso después de resueltas las causas físicas.[41] La ansiedad y el temor relacionado con el diagnóstico de cáncer como también su impacto en el bienestar físico, psicosocial y económico de la persona, son fuentes de tensión emocional. Solo la ansiedad relacionada con el diagnóstico del cáncer puede ocasionar cansancio crónico. Un estudio con 74 pacientes de cáncer de mama en estadio temprano, sin historial médico de trastornos afectivos, evaluó varios síntomas relacionados con el reajuste a su nueva condición, aproximadamente dos semanas después del diagnóstico; cerca del 45% notaron índices de cansancio que variaban de altos a moderados. Este cansancio pudo ser el resultado secundario del aumento en la tensión cognoscitiva de tener que lidiar con el diagnóstico o el insomnio, el que el 60% de los pacientes definieron como moderado o grave. Por lo tanto, el cansancio crónico puede comenzar antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognoscitivos, tanto primarios como secundarios al insomnio. Varias formas de tratamiento pueden agravar este cansancio.[42] El cansancio también puede aumentar en los supervivientes de cáncer por encima de lo que se observa en la población en general.[43,44] En los supervivientes de cáncer de testículo, la ansiedad y la depresión son factores pronósticos del cansancio, que indican la posibilidad de intervención psiquiátrica en su manejo.[45] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresión y Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento).

Se señaló que la aflicción a causa de factores psicológicos y sintomáticos, predice de manera significativa el cansancio crónico.[46,47] En un estudio con 101 mujeres a punto de someterse a una operación de cáncer de mama, se encontró que la edad menor, la aflicción preoperatoria y la expectativa de cansancio, predijeron de manera significativa el grado de cansancio una semana después de la cirugía. En el modelo de regresión, la edad, la aflicción y la expectativa, cada una, y de forma única, contribuyeron al cansancio, donde la aflicción y la expectativa constituyeron el 25% de la variabilidad.[46][Grado de comprobación: III] En un estudio longitudinal en mujeres con cáncer ginecológico, los síntomas y la aflicción psicológica predijeron de manera significativa el cansancio antes, durante y después del tratamiento con quimioterapia, lo que explica hasta el 80% de la variabilidad en el cansancio.[47]

Factores cognoscitivos

El deterioro de las funciones cognoscitivas, como la disminución de la atención y el deterioro de la percepción y el pensamiento, se relaciona por lo general con el cansancio.[48,49] Aunque el cansancio y el deterioro cognoscitivo están conectados, el mecanismo implícito de esta relación no es claro. Las exigencias mentales inherentes al diagnóstico y tratamiento del cáncer se documentaron bien; sin embargo, poco se sabe sobre el problema simultáneo del cansancio de atención en las personas con cáncer. Los problemas de atención son comunes durante el tratamiento contra el cáncer y después de este. Algunos de los problemas de atención observados pueden ser por causa del cansancio de atención.[50,51] El cansancio de atención se puede aliviar con actividades que promuevan el descanso y la recuperación de la atención dirigida. Aunque el sueño es necesario para aliviar el cansancio de atención y restaurar esa función, este resulta insuficiente cuando hay requisitos altos de atención. La literatura empírica indica que el medio ambiente natural contiene las propiedades para restaurar la atención y aliviar el cansancio de atención.

Trastornos del sueño e inactividad

Las interrupciones del sueño, los malos hábitos al dormir, la reducción de las horas de descanso nocturno y los períodos largos de sueño diurno o inactividad son algunas de las causas relacionadas con el CCC. Los pacientes que tenían menos actividad durante el día a la vez que despertaban con mayor frecuencia durante las noches, fueron quienes informaron de manera uniforme sobre un grado más alto de CCC. Aquellos pacientes con una actividad máxima más baja, según las medidas tomadas por un monitor de actividad estilo reloj pulsera, experimentaron los grados más altos de cansancio.[6]

Los trastornos del sueño contribuyen de manera clara con el cansancio crónico [52] y pueden afectar de manera diferencial las tasas de cansancio, dependiendo del momento de la evaluación. Un estudio que evalúa el cansancio en las mujeres que se someten a radioterapia por cáncer de mama señaló que el sueño tiene una mayor influencia en los valores del cansancio matutino, que en los puntajes de cansancio nocturno.[16] En un estudio similar con hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata, el sueño contribuyó a los índices de cansancio crónico tanto matutinos como vespertinos.[14] Sin embargo, el cansancio crónico y el sueño también pueden ser problemas distintos. Un estudio que dio como resultado una mejoría significativa en cuanto al sueño con el uso de terapia conductual cognitiva, no afectó de manera significativa al cansancio crónico.[53]

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Trastornos del sueño.

Medicamentos

Algunos fármacos, además de la quimioterapia, pueden contribuir al cansancio. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, causan sedación y esta varía dependiendo del individuo. Se sabe que los opioides alteran el funcionamiento normal de la secreción hipotalámica de las hormona liberadora de gonadotropina.[54] En los pacientes de cáncer avanzado se puede encontrar hipogonadismo, lo que puede contribuir al cansancio durante el tratamiento de cáncer.[55] Un estudio de casos y controles examinó los efectos de la administración oral crónica de los opioides en supervivientes de cáncer y, en congruencia con las investigaciones sobre la administración intratecal, se encontró un hipogonadismo central marcado entre los usuarios de opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y cansancio.[56] Un ensayo en curso que está cerrado para la inscripción,(NCT00965341) estudió la posibilidad en que el tratamiento de restitución hormonal afecta el cansancio en los hombres con cáncer avanzado y concentraciones bajas de testosterona; los resultados están pendientes.

Otros medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bloqueadores β, benzodiacepinas y antihistamínicos pueden también producir como efecto secundario un estado de sedación. Además, los medicamentos simultáneos como analgésicos, hipnóticos, antidepresivos, antieméticos, esteroideos o anticonvulsivos, muchos de los cuales actúan en el sistema nervioso central, pueden exacerbar el problema del cansancio crónico. Tomar varios medicamentos a la vez con diversos efectos secundarios puede aumentar los efectos del cansancio.

Referencias:

1. Blesch KS, Paice JA, Wickham R, et al.: Correlates of fatigue in people with breast or lung cancer. Oncol Nurs Forum 18 (1): 81-7, 1991 Jan-Feb.
2. Groopman JE: Fatigue in cancer and HIV/AIDS. Oncology (Huntingt) 12 (3): 335-44; discussion 345-6, 351, 1998.
3. Irvine DM, Vincent L, Bubela N, et al.: A critical appraisal of the research literature investigating fatigue in the individual with cancer. Cancer Nurs 14 (4): 188-99, 1991.
4. Hickok JT, Morrow GR, McDonald S, et al.: Frequency and correlates of fatigue in lung cancer patients receiving radiation therapy: implications for management. J Pain Symptom Manage 11 (6): 370-7, 1996.
5. Von Hoff D: Asthenia: incidence, etiology, pathophysiology, and treatment. Cancer Therapeutics 1: 184-197, 1998.
6. Berger AM, Farr L: The influence of daytime inactivity and nighttime restlessness on cancer-related fatigue. Oncol Nurs Forum 26 (10): 1663-71, 1999 Nov-Dec.
7. Engstrom CA, Strohl RA, Rose L, et al.: Sleep alterations in cancer patients. Cancer Nurs 22 (2): 143-8, 1999.
8. Dimsdale JE, Ancoli-Israel S, Ayalon L, et al.: Taking fatigue seriously, II: variability in fatigue levels in cancer patients. Psychosomatics 48 (3): 247-52, 2007 May-Jun.
9. Jacobsen PB, Donovan KA, Small BJ, et al.: Fatigue after treatment for early stage breast cancer: a controlled comparison. Cancer 110 (8): 1851-9, 2007.
10. Collado-Hidalgo A, Bower JE, Ganz PA, et al.: Inflammatory biomarkers for persistent fatigue in breast cancer survivors. Clin Cancer Res 12 (9): 2759-66, 2006.
11. Wood LJ, Nail LM, Gilster A, et al.: Cancer chemotherapy-related symptoms: evidence to suggest a role for proinflammatory cytokines. Oncol Nurs Forum 33 (3): 535-42, 2006.
12. Winningham ML, Nail LM, Burke MB, et al.: Fatigue and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncol Nurs Forum 21 (1): 23-36, 1994 Jan-Feb.
13. Donovan KA, Jacobsen PB, Andrykowski MA, et al.: Course of fatigue in women receiving chemotherapy and/or radiotherapy for early stage breast cancer. J Pain Symptom Manage 28 (4): 373-80, 2004.
14. Miaskowski C, Paul SM, Cooper BA, et al.: Trajectories of fatigue in men with prostate cancer before, during, and after radiation therapy. J Pain Symptom Manage 35 (6): 632-43, 2008.
15. Greenberg DB, Sawicka J, Eisenthal S, et al.: Fatigue syndrome due to localized radiation. J Pain Symptom Manage 7 (1): 38-45, 1992.
16. Dhruva A, Dodd M, Paul SM, et al.: Trajectories of fatigue in patients with breast cancer before, during, and after radiation therapy. Cancer Nurs 33 (3): 201-12, 2010 May-Jun.
17. Haylock PJ, Hart LK: Fatigue in patients receiving localized radiation. Cancer Nurs 2 (6): 461-7, 1979.
18. King KB, Nail LM, Kreamer K, et al.: Patients' descriptions of the experience of receiving radiation therapy. Oncol Nurs Forum 12 (4): 55-61, 1985 Jul-Aug.
19. Nail LM: Coping with intracavitary radiation treatment for gynecologic cancer. Cancer Pract 1 (3): 218-24, 1993.
20. Larson PJ, Lindsey AM, Dodd MJ, et al.: Influence of age on problems experienced by patients with lung cancer undergoing radiation therapy. Oncol Nurs Forum 20 (3): 473-80, 1993.
21. Fobair P, Hoppe RT, Bloom J, et al.: Psychosocial problems among survivors of Hodgkin's disease. J Clin Oncol 4 (5): 805-14, 1986.
22. Piper BF, Rieger PT, Brophy L, et al.: Recent advances in the management of biotherapy-related side effects: fatigue. Oncol Nurs Forum 16 (6 Suppl): 27-34, 1989 Nov-Dec.
23. Haeuber D: Recent advances in the management of biotherapy-related side effects: flu-like syndrome. Oncol Nurs Forum 16 (6 Suppl): 35-41, 1989 Nov-Dec.
24. Mattson K, Niiranen A, Iivanainen M, et al.: Neurotoxicity of interferon. Cancer Treat Rep 67 (10): 958-61, 1983.
25. Berger AM, Lockhart K, Agrawal S: Variability of patterns of fatigue and quality of life over time based on different breast cancer adjuvant chemotherapy regimens. Oncol Nurs Forum 36 (5): 563-70, 2009.
26. So WK, Marsh G, Ling WM, et al.: The symptom cluster of fatigue, pain, anxiety, and depression and the effect on the quality of life of women receiving treatment for breast cancer: a multicenter study. Oncol Nurs Forum 36 (4): E205-14, 2009.
27. Goedendorp MM, Andrykowski MA, Donovan KA, et al.: Prolonged impact of chemotherapy on fatigue in breast cancer survivors: a longitudinal comparison with radiotherapy-treated breast cancer survivors and noncancer controls. Cancer 118 (15): 3833-41, 2012.
28. Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D, et al.: Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice. Procrit Study Group. J Clin Oncol 15 (3): 1218-34, 1997.
29. Vogelzang NJ, Breitbart W, Cella D, et al.: Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Semin Hematol 34 (3 Suppl 2): 4-12, 1997.
30. Demetri GD, Kris M, Wade J, et al.: Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease response or tumor type: results from a prospective community oncology study. Procrit Study Group. J Clin Oncol 16 (10): 3412-25, 1998.
31. Johnston E, Crawford J: The hematologic support of the cancer patient. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Supportive Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998, pp 549-69.
32. Bush RS: The significance of anemia in clinical radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (11): 2047-50, 1986.
33. Fein DA, Lee WR, Hanlon AL, et al.: Pretreatment hemoglobin level influences local control and survival of T1-T2 squamous cell carcinomas of the glottic larynx. J Clin Oncol 13 (8): 2077-83, 1995.
34. Girinski T, Pejovic-Lenfant MH, Bourhis J, et al.: Prognostic value of hemoglobin concentrations and blood transfusions in advanced carcinoma of the cervix treated by radiation therapy: results of a retrospective study of 386 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 16 (1): 37-42, 1989.
35. Dubray B, Mosseri V, Brunin F, et al.: Anemia is associated with lower local-regional control and survival after radiation therapy for head and neck cancer: a prospective study. Radiology 201 (2): 553-8, 1996.
36. Dunst J: Hemoglobin level and anemia in radiation oncology: prognostic impact and therapeutic implications. Semin Oncol 27 (2 Suppl 4): 4-8; discussion 16-7, 2000.
37. Watanabe S, Bruera E: Anorexia and cachexia, asthenia, and lethargy. Hematol Oncol Clin North Am 10 (1): 189-206, 1996.
38. MacDonald N, Alexander HR, Bruera E: Cachexia-anorexia-asthenia. J Pain Symptom Manage 10 (2): 151-5, 1995.
39. Reich SG: The tired patient: psychological versus organic causes. Hosp Med 22 (7): 142-54, 1986.
40. Henriksson MM, Isometsä ET, Hietanen PS, et al.: Mental disorders in cancer suicides. J Affect Disord 36 (1-2): 11-20, 1995.
41. Cella D, Davis K, Breitbart W, et al.: Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol 19 (14): 3385-91, 2001.
42. Cimprich B: Pretreatment symptom distress in women newly diagnosed with breast cancer. Cancer Nurs 22 (3): 185-94; quiz 195, 1999.
43. Sugawara Y, Akechi T, Okuyama T, et al.: Occurrence of fatigue and associated factors in disease-free breast cancer patients without depression. Support Care Cancer 13 (8): 628-36, 2005.
44. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, et al.: Fatigue in long-term breast carcinoma survivors: a longitudinal investigation. Cancer 106 (4): 751-8, 2006.
45. Fosså SD, Dahl AA, Loge JH: Fatigue, anxiety, and depression in long-term survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 21 (7): 1249-54, 2003.
46. Montgomery GH, Schnur JB, Erblich J, et al.: Presurgery psychological factors predict pain, nausea, and fatigue one week after breast cancer surgery. J Pain Symptom Manage 39 (6): 1043-52, 2010.
47. Prue G, Allen J, Gracey J, et al.: Fatigue in gynecological cancer patients during and after anticancer treatment. J Pain Symptom Manage 39 (2): 197-210, 2010.
48. Rhodes VA, Watson PM, Hanson BM: Patients' descriptions of the influence of tiredness and weakness on self-care abilities. Cancer Nurs 11 (3): 186-94, 1988.
49. Fan HG, Houédé-Tchen N, Yi QL, et al.: Fatigue, menopausal symptoms, and cognitive function in women after adjuvant chemotherapy for breast cancer: 1- and 2-year follow-up of a prospective controlled study. J Clin Oncol 23 (31): 8025-32, 2005.
50. Holmes S: Preliminary investigations of symptom distress in two cancer patient populations: evaluation of a measurement instrument. J Adv Nurs 16 (4): 439-46, 1991.
51. Oberst MT, James RH: Going home: patient and spouse adjustment following cancer surgery. Top Clin Nurs 7 (1): 46-57, 1985.
52. Ancoli-Israel S, Liu L, Marler MR, et al.: Fatigue, sleep, and circadian rhythms prior to chemotherapy for breast cancer. Support Care Cancer 14 (3): 201-9, 2006.
53. Berger AM, Kuhn BR, Farr LA, et al.: One-year outcomes of a behavioral therapy intervention trial on sleep quality and cancer-related fatigue. J Clin Oncol 27 (35): 6033-40, 2009.
54. Katz N, Mazer NA: The impact of opioids on the endocrine system. Clin J Pain 25 (2): 170-5, 2009.
55. Strasser F, Palmer JL, Schover LR, et al.: The impact of hypogonadism and autonomic dysfunction on fatigue, emotional function, and sexual desire in male patients with advanced cancer: a pilot study. Cancer 107 (12): 2949-57, 2006.
56. Rajagopal A, Vassilopoulou-Sellin R, Palmer JL, et al.: Symptomatic hypogonadism in male survivors of cancer with chronic exposure to opioids. Cancer 100 (4): 851-8, 2004.

Evaluación

La evaluación del cansancio es de naturaleza multidimensional,[1] y una cantidad de instrumentos elaborados originalmente para su investigación también se usan en la práctica clínica. La mayoría de estos instrumentos incluyen dimensiones de síntomas además de la intensidad del cansancio, tales como la incidencia y consecuencias del cansancio crónico, momento del cansancio, síntomas relacionados con este y acciones para el autocuidado.[2,3,4,5,6,7,8,9,10] La investigación también contribuyó con una medida de 10 puntos validados para su uso en niños.[11]

Sin embargo, una gran parte del tiempo que se emplea en la práctica clínica, debido a la carga que se percibe entre proveedor y paciente, los exámenes de detección dependen por lo general de un solo punto para la tasa de intensidad del cansancio.[12,13,14,15] De acuerdo con las pautas del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la tasa de cansancio de 4 o más en una escala de 0 a 10 (donde 10 es cansancio muy grave) debe evaluarse aún más en cuanto a los factores contribuyentes como el dolor, la aflicción emocional, la anemia, el sueño, la nutrición y el grado de actividad, y estas morbilidades asociadas deben tratarse.[16] Un estudio con pacientes ambulatorios con tumores sólidos (N = 148) evaluó la utilidad de los exámenes de detección de un solo punto para síntomas tales como cansancio crónico y dolor.[12] Los investigadores señalaron que las evaluaciones de un solo punto pueden ser el primer paso para ayudar a la identificación de pacientes que requieren evaluación integral de los síntomas. Los pacientes que se identifican mediante el uso de un instrumento de un solo punto deberían someterse a una evaluación integral para determinar la sintomatología clínicamente relevante.[12,13]

Instrumentos de múltiples puntos

La literatura ambigua y la carencia de medios específicos para medir el cansancio crearon dificultades para establecer pautas de evaluación y control. La evaluación integral del paciente con cansancio crónico comienza con la obtención concienzuda de sus antecedentes, para describir la modalidad de cansancio e identificar todos los factores que contribuyen a este. Se deben incluir los siguientes aspectos en la evaluación inicial:

  • Modalidad de autoinforme sobre el cansancio como su inicio, duración e intensidad, así como los factores que lo agravan y alivian.
  • Tipo y grado de la enfermedad y de sus síntomas o los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
  • Historial de tratamiento.
  • Fármacos actuales.
  • Modalidad de dormir, descansar, hábitos de relajación, costumbres y ritos.
  • Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.
  • Efectos del cansancio en las actividades cotidianas y el estilo de vida.
  • Evaluación psiquiátrica, como la evaluación de la depresión.
  • Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, la postura y el rango de movimiento.
  • Cumplimiento con el tratamiento.
  • Desempeño en el trabajo.
  • Recursos económicos.
  • Otros factores contribuyentes (por ejemplo, anemia, disnea, debilidad muscular).

Se debe prestar atención específica a los factores subyacentes que contribuyen al cansancio y que pueden ser corregibles, que incluyen:[17,18]

  • Anemia.
  • Depresión.
  • Ansiedad.
  • Dolor.
  • Deshidratación.
  • Deficiencias nutricionales (por ejemplo, proteicas, calóricas, vitamínicas).
  • Medicamentos sedativos (por ejemplo opioides, benzodiacepinas).
  • Tratamientos neurotóxicos.
  • Infección.
  • Fiebre.
  • Trastornos del sueño.
  • Inmovilidad.

Los criterios propuestos para la CCC relacionado con el cáncer se enumeran más adelante. Se adoptaron dichos criterios para incluirse en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).[19]

El definir el CCC como un síndrome de diagnóstico tiene algunas posibles ventajas y desventajas .[20] Una de las posibles ventajas es que permitiría a los médicos documentar la presencia o ausencia de fatiga en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el rembolso apropiado en el manejo de estos hallazgos. La posible desventaja de este enfoque es que puede disuadir el manejo del cansancio crónico que no alcanza el umbral para el diagnóstico dentro de la CIE-10. La alternativa para el enfoque con base en el síndrome, (que se usa con frecuencia en la depresión) es el enfoque con base en el síntoma, que se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y las náuseas. El enfoque con base en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. Aún no se ha validado la utilidad de los criterios de la CIE-10 para el cansancio relacionado con el cáncer, que se mencionan abajo.

Criterio de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer

Los siguientes síntomas se presentaron cada día o casi todos los días durante el mismo período de dos semanas en el último mes:

1.Cansancio crónico significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de cinco o más de los siguientes:
1.Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.
2.Concentración o atención disminuida.
3.Disminución de la motivación o del interés de participar en las actividades habituales.
4.Insomnio o hipersomnia.
5.Sueño que no refresca ni restaura.
6.Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.
7.Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) ante la sensación de cansancio crónico.
8.La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye a la sensación de cansancio.
9.Percepción de que hay problemas con la memoria inmediata.
10.El cansancio después del ejercicio extenuante dura varias horas.
2.Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.
3.Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o de su tratamiento.
4.Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos psiquiátricos simultáneos, como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, puede ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de cansancio. Al comienzo del tratamiento se les debe dar a todos los pacientes información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan cansancio crónico, sobre las opciones para controlarlo y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[17] Los pacientes podrían no referirse a su cansancio, a menos que el profesional de la salud los motive a hacerlo.

Varias barreras obstaculizan el tratamiento apropiado del CCC. Algunas de estas se identificaron en la fase 1 de un proyecto de tres fases actualmente en curso, relacionado con la puesta en práctica de las directrices fundamentadas en datos probatorios para el tratamiento del cansancio (NCCN).[21] Las barreras identificadas con mayor frecuencia fueron las siguientes:[21,22]

  • El paciente cree que el médico introduciría el tema del cansancio si fuera importante (barrera de los pacientes).
  • Falta de documentación sobre el cansancio (barrera profesional).
  • Falta de referencias para la atención de apoyo (barrera del sistema).

Aunque no hay una norma aceptada universalmente para medir el cansancio, se formularon una variedad de instrumentos para evaluar el cansancio y sus efectos relacionados.[2,3,4,5,6][Grado de comprobación: II];[7,8,9,10] El cansancio también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar el cansancio se mencionan a continuación:

  • Breve inventario sobre el cansancio crónico.[4]
  • Evaluación funcional de la anemia relacionada con el tratamiento del cáncer.[7]
  • Evaluación funcional del cansancio crónico relacionado con el tratamiento del cáncer.[8]
  • Escala Piper de autoinforme sobre el cansancio crónico.[3]
  • Escala de cansancio crónico por cáncer de Schwartz.[9]
  • Inventario de síntomas de cansancio crónico.[6]
  • El perfil de los estados de ánimo, subescala de cansancio e inercia.[10]
  • Escala visual análoga de Lee sobre el cansancio.[2]
  • Escala del cansancio por el cáncer.[5]

Evaluación de la anemia

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca los antecedentes y un examen físico cuidadosos, la evaluación del conteo de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos, y el análisis de frotis sanguíneo periférico. En combinación, la información obtenida de estas investigaciones suele dar un diagnóstico.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizarla por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM). Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 fL o menos, e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia por enfermedad crónica. Las anemias macrocíticas se relacionan con un VCM mayor de 101 fL e incluyen las relacionadas con la deficiencia de vitamina B12 o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su estado normal. Esta categoría de anemias incluye las siguientes:[23]

  • Anemia mielotísica (es decir, anemia relacionada con el remplazo neoplásico de la médula ósea).
  • La mayoría de las anemias relacionadas con la quimioterapia.
  • Anemia relacionada con la disfunción renal o hepática.
  • Anemia hemolítica.
  • Anemia aplásica.

Sin embargo, una población mixta de glóbulos rojos que consiste en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), puede indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su estado normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se relacionan con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de las concentraciones de vitamina B12 o folato, hierro sérico, transferrina y ferritina, eritropoyetina, prueba directa e indirecta de Coombs, examen de aspirado y biopsia de médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

Referencias:

1. Portenoy RK, Miaskowski C: Assessment and management of cancer-related fatigue. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Supportive Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998, pp 109-18.
2. Lee KA, Hicks G, Nino-Murcia G: Validity and reliability of a scale to assess fatigue. Psychiatry Res 36 (3): 291-8, 1991.
3. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: The revised Piper Fatigue Scale: psychometric evaluation in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum 25 (4): 677-84, 1998.
4. Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS, et al.: The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer 85 (5): 1186-96, 1999.
5. Okuyama T, Akechi T, Kugaya A, et al.: Development and validation of the cancer fatigue scale: a brief, three-dimensional, self-rating scale for assessment of fatigue in cancer patients. J Pain Symptom Manage 19 (1): 5-14, 2000.
6. Hann DM, Denniston MM, Baker F: Measurement of fatigue in cancer patients: further validation of the Fatigue Symptom Inventory. Qual Life Res 9 (7): 847-54, 2000.
7. Cella D: The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: a new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue. Semin Hematol 34 (3 Suppl 2): 13-9, 1997.
8. Cella D: Manual of the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Scales. Version 4. Evanston, Ill: Evanston Northwestern Healthcare, 1997.
9. Schwartz AL: The Schwartz Cancer Fatigue Scale: testing reliability and validity. Oncol Nurs Forum 25 (4): 711-7, 1998.
10. McNair D, Lorr M, Droppelman L, et al.: Profile of Mood States. San Diego, Calif: Educational and Industrial Testing Service, 1971.
11. Hinds PS, Yang J, Gattuso JS, et al.: Psychometric and clinical assessment of the 10-item reduced version of the Fatigue Scale-Child instrument. J Pain Symptom Manage 39 (3): 572-8, 2010.
12. Butt Z, Wagner LI, Beaumont JL, et al.: Use of a single-item screening tool to detect clinically significant fatigue, pain, distress, and anorexia in ambulatory cancer practice. J Pain Symptom Manage 35 (1): 20-30, 2008.
13. Kirsh KL, Passik S, Holtsclaw E, et al.: I get tired for no reason: a single item screening for cancer-related fatigue. J Pain Symptom Manage 22 (5): 931-7, 2001.
14. Strasser F, Müller-Käser I, Dietrich D: Evaluating cognitive, emotional, and physical fatigue domains in daily practice by single-item questions in patients with advanced cancer: a cross-sectional pragmatic study. J Pain Symptom Manage 38 (4): 505-14, 2009.
15. Temel JS, Pirl WF, Recklitis CJ, et al.: Feasibility and validity of a one-item fatigue screen in a thoracic oncology clinic. J Thorac Oncol 1 (5): 454-9, 2006.
16. Berger AM, Abernethy AP, Atkinson A, et al.: Cancer-related fatigue. J Natl Compr Canc Netw 8 (8): 904-31, 2010.
17. Cella D, Peterman A, Passik S, et al.: Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Huntingt) 12 (11A): 369-77, 1998.
18. Groopman JE: Fatigue in cancer and HIV/AIDS. Oncology (Huntingt) 12 (3): 335-44; discussion 345-6, 351, 1998.
19. Portenoy RK, Itri LM: Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. Oncologist 4 (1): 1-10, 1999.
20. Sadler IJ, Jacobsen PB, Booth-Jones M, et al.: Preliminary evaluation of a clinical syndrome approach to assessing cancer-related fatigue. J Pain Symptom Manage 23 (5): 406-16, 2002.
21. Borneman T, Piper BF, Sun VC, et al.: Implementing the Fatigue Guidelines at one NCCN member institution: process and outcomes. J Natl Compr Canc Netw 5 (10): 1092-101, 2007.
22. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy K, et al.: Patient-related barriers to fatigue communication: initial validation of the fatigue management barriers questionnaire. J Pain Symptom Manage 24 (5): 481-93, 2002.
23. Armitage JO: Management of anemia in patients with cancer. Clinical Oncology Updates 1: 1-12, 1998.

Intervención

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar el cansancio crónico se relaciona con sujetos saludables, o personas cuyo cansancio muscular es la etiología primaria del problema, o en las que el cansancio es secundario a la anemia relacionada con el tratamiento.[1,2][Grado de comprobación: II];[3,4] Sin una determinación de los mecanismos que causan la fatiga crónica en los pacientes de oncología, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y al apoyo emocional. Aunque se hicieron algunas recomendaciones para el control del cansancio en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no fueron el foco de la evaluación científica.

Como la etiología y los mecanismos del cansancio y la astenia en el paciente de cáncer no se pudieron determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del tratamiento médico está por lo general dirigido a la identificación de síntomas correlacionados específicos, potencialmente reversibles, como en los siguientes ejemplos:

  • Los pacientes con cansancio crónico y dolor pueden someterse a una valoración cuantitativa de los fármacos analgésicos.
  • Los pacientes con cansancio crónico y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina α.
  • Los pacientes deprimidos y con cansancio crónico se pueden tratar con fármacos antidepresivos y psicoestimulantes.

A veces es útil considerar la posibilidad de suspender los fármacos que se puedan retirar de forma inocua. No hay un modo reconocido de evaluar y tratar el cansancio crónico, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que se idearon para atender este problema en el paciente de cáncer.

Psicoestimulantes

Una de las categorías más populares de intervención farmacológica evaluadas para el cansancio crónico relacionado con el cáncer (CCC) son los psicoestimulantes (ver el cuadro 2). Los psicoestimulantes son fármacos que interactúan con los neurotransmisores y receptores del cerebro para aumentar la función de la corteza. Los diferentes tipos de psicoestimulantes trabajan a través de diversos mecanismos para producir actividades en el cerebro, compatibles con una mejoría a corto plazo en los índices de energía y las actividades psicomotoras. Estos medicamentos también podrían mejorar el humor, la atención y la concentración en ciertas poblaciones. Entre los psicoestimulantes en el mercado se encuentran los siguientes:

  • Metilfenidato.
  • Dextroanfetamina.
  • Pemolina.
  • Modafinilo.
  • Armodafinilo.
  • Cafeína sin receta médica.

El respaldo inicial a la hipótesis sobre si los psicoestimulantes podrían mejorar la CCC surge principalmente de las vivencias anecdóticas clínicas. Estos medicamentos no están aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos de los EE.UU. (FDA) para el tratamiento del CCC. Sin embargo, los datos probatorios preliminares recopilados de estudios controlados aleatorizados [5,6,7] indican que estos medicamentos podrían ser útiles en una subpoblación de pacientes que presentan cansancio crónico grave. Hay por lo menos siete ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los psicoestimulantes para el CCC: seis con metilfenidato, y uno con modafinil. Solo uno de estos ensayos aleatorizados [5] mostró diferencias significativas entre el grupo bajo placebo y el grupo bajo metilfenidato con relación al desenlace del cansancio crónico.

El único estudio que mostró una mejoría significativa sobre el placebo para el CCC, usó una mediana de dosis de 27,7 mg del isómero-D metilfenidato como estudio de intervención.[5] La población beneficiada consistió en mujeres que completaron cursos de quimioterapia para mama o cáncer de ovario. El diseño del estudio incorporó una valoración cuantitativa con el efecto, de forma tal, que algunos pacientes que pudieron haberse beneficiado recibieron más de 27,7 mg del fármaco. Más aún, 11% de los participantes en este ensayo se retiró debido a los efectos adversos, en comparación con 1% en el grupo bajo placebo. Por el contrario, un ensayo igual de numeroso, aleatorizado, controlado, asignó a los pacientes de manera aleatorizada con enfermedad inicial o avanzada, ambos tanto dentro como fuera del tratamiento, a recibir 54 mg de una preparación de metilfenidato de acción prolongada que equivalía a 27 mg de isómero-D o un placebo; este ensayo no encontró diferencia alguna entre los dos grupos en ninguno de los resultados sobre cansancio crónico.[8][Grado de comprobación: I] Hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto al nerviosismo y la pérdida de apetito, donde el grupo bajo metilfenidato observó un puntaje más precario en ambos efectos secundarios.

Los fármacos más recientes que promueven el llamado estado de alerta: modafinil y armodafinil recién se comienzan a estudiar en los casos de CCC. El modafinil es una no anfetamina, de acción central, estimulante del sistema nervioso central.[9] Armodafinil es el enantiomero-R del modafinil y un agonista adrenoceptor α-1.[10] Modafinilo y armodafinilo están aprobados por la FDA para la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño y los trastornos por cambio de horario. Ninguno de estos fármacos está aprobado por la FDA para el tratamiento del CCC. El uso de estos fármacos tampoco está indicado para niños y adolescentes. El mecanismo de acción del modafinilo y armodafinilo es diferente al de las anfetaminas, pero no logra entenderse el mecanismo mediante el que estos fármacos mejoran la vigilia. Con base en un par de ensayos pilotos abiertos prometedores, [11,12] un ensayo aleatorizado, controlado, numeroso evaluó el modafinil para el CCC mediante el uso de 200 mg contra placebo en más de 850 pacientes que recibían quimioterapia. Los pacientes tenían que presentar un puntaje de cansancio de por lo menos 2 de 10 para ser admitidos en este estudio, el que no logró mostrar diferencias significativas entre grupos durante cuatro cursos de quimioterapia.[7] Debido a que el armodafinilo es nuevo en el mercado, no se han publicado investigaciones sobre su posible incidencia en la CCC. Se necesita más investigación para identificar si el modafinilo y el armodafinilo pueden aliviar el cansancio crónico y la población de supervivientes de cáncer que se podría beneficiar de estos en mayor medida.

Hay datos exploratorios tanto con el modafinil como con el armodafinil, que indican que los pacientes con un cansancio grave o enfermedad más avanzada podrían recibir un mayor beneficio de estos fármacos.[7,8] Un estudio pequeño (n = 13), aleatorizado, controlado con placebo [6] que usó metilfenidato (escalonado hasta 30 mg/día) como modo de intervención, no logró mostrar diferencia estadística alguna en las medidas de los primeros resultados, en el puntaje total del inventario breve sobre el cansancio crónico (BFI) o la subescala sobre interferencia con la actividad. Sin embargo, el grupo de metilfenidato mostró reducciones significativas en el puntaje de la subescala de gravedad del BFI, en comparación con el grupo bajo placebo. La mediana en el puntaje de gravedad en al inicio fue de 6,5 para el grupo de metilfenidato y 5,7 para el grupo bajo placebo, al situar a estos pacientes en una categoría de un cansancio crónico más grave. Un análisis secundario del ensayo de fase lll en el que se evaluó modafinilo contra placebo para el CCC, también reveló que los pacientes con un cansancio crónico más grave pudieron beneficiarse del primero.[7] Se necesita más investigación para evaluar si los psicoestimulantes resultan beneficiosos en los pacientes que presentan un CCC más grave.

Entre los efectos secundarios de los psicoestimulantes que se describen con mayor frecuencia están el insomnio, la euforia, el dolor de cabeza, las náuseas, la ansiedad y los cambios del humor.[5,7,8,13,14] Las dosis altas por tiempo prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia, paranoia y posiblemente, complicaciones cardiovasculares. Los pacientes de cáncer presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, dependiendo del tipo de cáncer y su tratamiento (es decir, regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos). Con el uso de psicoestimulantes, las complicaciones cardiovasculares pueden surgir aún en pacientes sin ningún factor de riesgo significativo.[6] En un estudio que usó metilfenidato como intervención para el tratamiento de CCC en pacientes con cáncer de próstata, 6 individuos (27%) de un total de 16 individuos en el grupo de metilfenidato tuvieron que descontinuar el ensayo debido a un aumento en la presión arterial y taquicardia. Es importante notar que ninguno de estos individuos estaba bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos, como las antraciclinas.[6] Resulta de suma importancia llevar una vigilancia cuidadosa y continua de ciertos parámetros cardiovasculares (sobretodo presión arterial y latidos) cuando se usan psicoestimulantes para el tratamiento del CCC. En ciertos casos complejos, se debería considerar el uso de servicios de cardiología. Se piensa que los problemas cardiovasculares son menos riesgosos con el uso de modafinilo y armodafinilo. Es importante evaluar la respuesta del paciente en términos de riesgo y beneficio y los efectos secundarios cuando estos fármacos se usan en el tratamiento del CCC.

El prospecto del envase en todos los medicamentos estimulantes Schedule IV tiene avisos en la envoltura que indican el riesgo de farmacodependencia o psicodependencia. Además, los avisos en la envoltura de ciertos medicamentos estimulantes (productos de metilfenidato y dexmetilfenidato) indican el riesgo de episodios psicóticos.[13] Otros medicamentos estimulantes (productos de anfetaminas, dextroanfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina, metanfetamina y mezclas de sales de productos de la anfetamina) contienen avisos en los que se alerta a los médicos que el uso incorrecto de estos medicamentos puede ocasionar efectos cardiovasculares adversos graves, como la muerte súbita.[15]

El bupropión es un estimulante antidepresivo con un mecanismo de acción principalmente dopaminérgico y noradrenérgico. (Para mayor información, consultar el cuadro 2 en el sumario del PDQ sobre la Depresión). En datos preliminares de un estudio pequeño abierto (n = 21) se indica que la forma de bupropión de liberación sostenida (LS) tiene potencial de ser un fármaco terapéutico eficaz para tratar CCC, con síntomas depresivos concomitantes o sin estos.[16] No se presentaron convulsiones de efecto secundario poco frecuente pero grave de este fármaco, en este estudio (la dosis máxima de bupropión de LS que se usó en este estudio fue de 300 mg).

Cuadro 2. Estimulantes de acción central para los pacientes adultos de cáncer

Fármaco Dosis Efectos secundarios principales y comentarios
ABC = área bajo la curva; IMAO = inhibidor de la monoamina oxidasa; IRSS = inhibidor selectivo de la reabsorción de la serotonina.
Dextroanfetamina (Dexedrina) 2,5 mg/d (inicio) Programa II. Potencial de interacción importante con citalopram y venlafaxina.
5–30 mg/d in 2 a 3 dosis dividida
Metilfenidato (Ritalin) 2,5 mg/d (inicio) Programa II. Las comidas grasosas pueden aumentar el ABC. Concentración máxima 102 horas después de la ingesta. No usar con IMAO ya que puede precipitar una crisis hipertensiva. Los antidepresivos que aumentan la norepinefrina pueden causar un aumento en los efectos secundarios por anfetamina. El uso simultáneo con los IRSS puede producir un aumento de las concentraciones de IRSS.
Valoración cuantitativa de hasta 54 mg/d (27 mg isómero-D)
Modafinil (Provigil) 50–100 mg (inicio) Programa IV. Evite manejar u operar maquinarias hasta familiarizarse con los efectos. No se debe tomar antes de acostarse. La concentración máxima es de 2–4 horas. Los alimentos disminuyen la absorción alrededor de una hora, pero no afecta la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas.
100–200 mg cada mañana
Armodafinil (Nuvigil) 50 mg (inicio) Programa IV. Evite manejar u operar maquinarias hasta familiarizarse con los efectos. No se debe tomar antes de acostarse. La concentración máxima es de 2 horas si está en ayunas, disminuye hasta 4 horas si hay alguna ingesta pero la comida no afecta la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas.
25–250 mg cada mañana

Sobre la base de una experiencia clínica limitada y el reconocimiento de la carencia de datos probatorios obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados controlados, podría ser razonable considerar el uso de psicoestimulantes, tales como el metilfenidato o modafinilo para el tratamiento del cansancio crónico grave, en particular, por períodos breves (un par de semanas) en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se toma en cuenta el uso de estos medicamentos, es importante obtener un consentimiento informado, junto con una discusión sobre riesgos, beneficios y alternativas. Es muy importante vigilar de forma continua los parámetros cardiovasculares durante el uso de estos medicamentos, sobre todo en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares y en aquellos bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos (por ejemplo, antraciclinas). En ciertos casos, podría ser necesario consultar un servicio de cardiología. En estos momentos no se aconseja el uso de tratamiento estimulante a largo plazo debido a que la información disponible sobre sus efectos negativos y sus beneficios es limitada.

Tratamiento de la anemia

La mejor forma de manejar la anemia en los pacientes de cáncer es tratar la causa subyacente. Cuando esta no es clara o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es paliativo. Se deben tomar en cuenta las intervenciones nutricionales, incluso la ingesta de suplementos alimenticios y de alimentos ricos en nutrientes, además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión hay una probabilidad muy alta de aumentar con éxito la concentración de hemoglobina y hay poco riesgo de complicaciones. No obstante, realizar transfusiones repetidas puede ser incómodo y el riesgo de contraer una infección de trasmisión hemática puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos incluyen una reacción aguda a la trasfusión, enfermedad de injerto contra huésped relacionada con esta, modulación inmunitaria sutil que aparece con la trasfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben muchas trasfusiones.[17]

Varios estudios comunitarios grandes examinaron la eficacia de la epoetina α y darbepoetina α [18][Grado de comprobación: I];[19][Grado de comprobación: I] en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico.[2][Grado de comprobación: II];[20][Grado de comprobación: III];[21][Grado de comprobación: I] Algunos estudios de la epoetina α emplearon un diseño abierto no aleatorizado e incluían criterios de valoración objetivos (respuesta de la hemoglobina, requisitos de trasfusión) y una evaluación subjetiva de los testimonios personales sobre los grados de actividad y de la calidad de vida en sentido general. En estas circunstancias, la epoetina α es eficaz en aumentar las concentraciones de hemoglobina y disminuir las necesidades de trasfusión. Además la epoetina α se relaciona con una mejoría en el estado funcional y la calidad de vida independientemente de la respuesta tumoral. Varios estudios de la epoetina α y la darbepoetina α emplearon un diseño controlado, aleatorizado. Estos estudios variaron en términos de dosificación y frecuencia de la administración del medicamento. Una revisión y un metaanálisis de estudios abiertos concluyeron que estos fármacos son eficaces en el manejo de CCC, [22] pero también genera preocupaciones serias sobre la seguridad de los datos y los efectos adversos relacionados con estos fármacos. La revisión concluye que estos fármacos no se deben administrar para el tratamiento del cansancio en pacientes de cáncer. Los autores argumentan que el riesgo relacionado con estos fármacos contrarresta el beneficio que puedan aportar al tratamiento del CCC.

La FDA llevó a cabo una revisión comprensiva sobre la inocuidad de la información que surge del estudio de estos fármacos.[23] La revisión mostró que en los pacientes con cáncer de mama, de células pequeñas de pulmón, de cabeza y cuello, linfoide y de cuello uterino, los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) redujeron la supervivencia general, o aumentaron el riesgo de evolución tumoral o recidiva. La revisión también mostró que la FEE aumentó el riesgo de episodios cardiovasculares y trombolíticos cuando estos se administran en dirección a las concentraciones de hemoglobina más altas (13,5–14 g/dL).

Con base en estas observaciones, la FDA ordenó la revisión de las etiquetas de los FEE para incluir una actualización de la advertencia, una advertencia nueva dentro de la envoltura, y modificaciones en las indicaciones y posología. La advertencia en la envoltura incluye información sobre un riesgo mayor de mortalidad por episodios cardiovasculares tromboembólicos y evolución tumoral o recidiva. Las pautas de la 2010 American Society of Clinical Oncology (ASCO)/American Society of Hematology (ASH) recomendaron lo siguiente:[24]

  • De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA,[25] el uso de estos fármacos debe estar restringido al tratamiento de la anemia (concentración de hemoglobina <10 g/dL), debido a la quimioterapia mielosupresora y paliativa concomitante, y se debe descontinuar su uso una vez terminado un ciclo quimioterapéutico. (Lo anterior no aplica a los síndromes mielodisplásicos).[24]
  • De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA, se debe usar la menor dosis posible, con el objetivo de evitar trasfusiones de glóbulos rojos, ya que las dosis más altas aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y tromboembólicos.
  • La modificación de la dosis inicial debe estar de acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA.[26,27] Los FEE se deben descontinuar si no se observa una respuesta luego de 6 a 8 semanas (<1–2 g/dL de aumento de la hemoglobina o disminución de los requisitos de trasfusión).
  • La ficha técnica aprobada por la FDA indica que los FEE no se deben administrar en pacientes que reciben quimioterapia mielosupresora curativa. Sin embargo, las recomendaciones de la 2010 ASCO/ASH indican que el buen juicio clínico, las metas del tratamiento y las preferencias del paciente es lo que debe guiar el uso de los FEE en los entornos paliativos y curativos.[24]

Una revisión de Cochrane concluyó que los FEE proveen una reducción clínicamente significativa del cansancio crónico de los pacientes anémicos que reciben quimioterapia.[22] Sin embargo, con base en las preocupaciones de la FDA en cuanto a su inocuidad, y en vista de los efectos secundarios identificados, esta revisión concluyó finalmente que los FEE no se deben usar para el cansancio crónico en un entorno clínico.[22] Los médicos deberían iniciar conversaciones con los pacientes y sus familiares sobre los riesgos y beneficios de los FEE.

En febrero de 2010, la FDA aprobó y ordenó un programa de manejo de riesgo para informar a los proveedores de la salud y sus pacientes sobre el riesgo de los FEE.[23,28] Este programa incluye una guía de medicamentos específicos que, junto al consejo de salud pública de la FDA,[29] indica que los FEE no están aprobados o indicados en el tratamiento del cansancio crónico en pacientes de cáncer.

Ejercicio

Estudios preliminares [30,31,32][Grado de comprobación: I];[33][Grado de comprobación: II];[34,35][Grado de comprobación: III];[36,37][Grado de comprobación: IV] indican que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene posibles beneficios para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios clínicos se encuentran el aumento de la energía física, el estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento, con mejorías de la calidad de vida y en muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, aumento en el sentido de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento).

Varios análisis y las pautas trazadas por el National Comprehensive Cancer Network, delinean estudios numerosos que sustentan los efectos beneficiosos del ejercicio en la fatiga crónica.[38,39] En ensayos clínicos aleatorizados, se observó una reducción de 35% del cansancio y una mejoría de 30% en la vitalidad, donde los efectos más fuertes, en algunos estudios se muestran durante el tratamiento del cáncer, y en otros, después de este.[38,40] Muchos ensayos iniciales sobre programas de ejercicios se enfocaron en mujeres con cáncer de mama, pero estudios posteriores incluyeron hombres con cáncer de próstata, mieloma múltiple y cáncer colorrectal.[41] Algunos estudios, como el siguiente mostraron debilidad metodológica :[42][Grado de comprobación: I]

  • Sesgo en la selección y muestras que no son representativas.
  • Inscripción de pacientes en ensayos aleatorizados.
  • Poca constancia en los ejercicios, como forma de intervención.
  • Evaluaciones muy variadas de las variables de investigación y las medidas de los resultados.
  • Carencia de grupos de control adecuados.

En los siguientes párrafos se discuten algunos ejemplos de la amplitud de los ensayos que evalúan el ejercicio. Un estudio en pacientes sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos contra el grupo de control.[43,44][Grado de comprobación: I] Los grupos de calistenia supervisada proveen beneficios funcionales así como en la calidad de vida en las mujeres durante el tratamiento del cáncer del mama.[45][Grado de comprobación: I] Hacer ejercicio mejoró la capacidad funcional en las pacientes bajo tratamiento del cáncer del mama.[46,47][Grado de comprobación: I]

En un estudio con 545 pacientes supervivientes de cáncer de mama, quienes en promedio tenían seis meses posdiagnóstico, el aumento de la actividad física fue congruente tanto con una mejoría del funcionamiento físico como con una reducción del cansancio y el dolor corporal. La actividad física previa al diagnóstico se relacionó con un mejor funcionamiento físico a los 39 meses pero, por lo general, no se relacionó con los síntomas. El aumento en la actividad física después del cáncer estuvo relacionado con menos cansancio y dolor, y mejor funcionamiento físico. Se encontró una relación significativamente positiva entre la actividad física recreativa que va de moderada a vigorosa pero que no incluía los quehaceres domésticos. Este estudio indica que los supervivientes de cáncer podrían disminuir el cansancio y el dolor corporal y estar en mejores condiciones de llevar a cabo sus actividades cotidianas mediante el aumento en sus actividades físicas recreativas después del cáncer.[48][Grado de comprobación: II]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes de enfermedad avanzada o terminal, pero puede tener beneficios similares. En un estudio se observó una mejoría en la capacidad de los pacientes de cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en centros paliativos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[49][Grado de comprobación: III] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa. Un estudio aleatorizado indicó que el ejercicio mejoró el cansancio durante el tratamiento del cáncer de mama.[50][Grado de comprobación: I]

Cuando se educa a los pacientes sobre la actividad relacionada con el CCC, un objetivo importante que se debe tomar en cuenta, consiste en incluir de 3 a 5 horas semanales de actividad moderada: resulta sumamente importante que:

  • Los pacientes escojan un tipo de ejercicio que puedan disfrutar.
  • Los proveedores discutan estrategias específicas de adopción (tipo de ejercicio, hora del día, días de la semana, lugar para la actividad) a fin de lograr que el paciente haga de la actividad frecuente una realidad.

Es necesario que el paciente comience con una actividad ligera por corto tiempo y vaya aumentando su intensidad y duración. Los estudios confirmaron que esto se puede lograr de una forma inocua, tanto durante el tratamiento activo como una vez este finalice.[40]

Entre las variantes de ejercicios que incluyen un componente mental y corporal, se encuentran las modalidades complementarias como el qigong, tai chi y yoga, que son intervenciones populares bajo estudio por sus efectos en el CCC. Estas modalidades son únicas en el sentido que incorporan elementos cognoscitivos y espirituales mediante el movimiento, estiramiento y equilibrio. Un estudio más o menos grande evaluó el uso médico del gigong en el CCC.[51] Este estudio informó sobre una mejoría significativa en cuanto al cansancio crónico y varios otros aspectos de la calidad de vida en el grupo de intervención, en oposición al tratamiento habitual. La mayor debilidad que limitaba la interpretación e integración de estos resultados, es la ausencia de un intento para controlar la atención o cualquiera de los aspectos sociales de esta intervención.

La intervención gigong se llevó a cabo en sesiones de grupo durante 90 minutos, dos veces por semana, para un total de 10 semanas, lo que constituyó un total de 1.800 minutos de tratamiento. El grupo bajo tratamiento habitual no participó en reuniones de grupo o interacción alguna con los proveedores. Resulta por lo tanto difícil determinar si los efectos del gigong contribuyeron de alguna manera o más allá de lo que lo hicieron los grupos interactivos no específicos. También se desconoce durante cuánto tiempo deben permanecer los supervivientes practicando el gigong para retener los beneficios. No se presentaron efectos adversos durante este estudio, de tal forma que aparte del tiempo y los recursos empleados, resulta difícil identificar algún inconveniente en animar a los pacientes a que adopten este tipo de actividad. Un punto fuerte muy importante en este estudio sobre el gingong, fue la obtención de suero para medir los marcadores inflamatorios. Hacia el final de la décima semana, la proteína reactiva C en los pacientes bajo el grupo médico de ginggong disminuyó en 3,6 mg/L, mientras que los pacientes en el grupo de tratamiento habitual presentaron un aumento de este marcador de 19,57 mg/L. Esto constituyó una diferencia estadística significativa.[51]

Terapia cognitiva-conductual

La terapia cognitiva-conductual (TCC) se ha usado por mucho tiempo a fin de tratar una variedad de problemas psicofisiológicos; la psicoterapia se enfoca en los pensamientos (cogniciones) y las conductas funcionales pertinentes para los problemas que se presentan. En un ensayo clínico aleatorizado con 98 supervivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban cansancio grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó TCC individual.[52][Grado de comprobación: I] Esta se enfocó en el modelo único de cada participante de los siguientes seis factores posibles que pueden servir para perpetuar su cansancio después del tratamiento del cáncer:

  • Manejo precario de la vivencia del cáncer.
  • Miedo a que la enfermedad recidive.
  • Insuficiencia cognoscitiva relacionada con el cansancio crónico.
  • Irregularidad en los patrones de sueño.
  • Irregularidad en la actividad.
  • Apoyo social precario o interacción social negativa.

El número de sesiones terapéuticas varió de acuerdo al número de factores perpetuantes (rango: 5–26 sesiones de una hora; mediana: 12,5 sesiones); los resultados muestran una disminución clínicamente significativa en la gravedad del cansancio y la disfunción física.

Actividad y descanso

Los profesionales de la salud pueden asesorar a los pacientes de cáncer para formular un programa de actividad y descanso que, con base en la evaluación de su modalidad de cansancio, les permitan utilizar la energía mucho mejor. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Debe aconsejarse a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes al suministrarles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de sueño, que incluyan evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Educación del paciente

Gran parte del control de la fatiga crónica en el paciente de cáncer supone el fomento de la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se debe discutir con el paciente la posibilidad de que el cansancio sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si siguen presentes otros factores.

Un objetivo importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como el cansancio crónico es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de cansancio),[53] es importante que el profesional de la salud transfiera la responsabilidad de controlar los efectos secundarios al paciente.[54] Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen sobre el cansancio crónico antes de que este se presente y se les enseñe las estrategias de autocuidado que son necesarias para su manejo.

Entre las técnicas específicas para el control del cansancio se encuentran las siguientes:

  • Diferenciar entre el cansancio y la depresión.
  • Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas del cansancio (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).
  • Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día, al igual que durante un período de tiempo.
  • Determinar el grado de cansancio de atención y estimular el uso de un plan de actividades que restaure la atención (tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros).
  • Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de que se presente cansancio y sobre la modalidad del cansancio que se relaciona con cada tratamiento en particular.
  • Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales, y hacer que los objetivos sean realistas, al tener presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.
  • Educar a los individuos y las familias acerca del cansancio relacionado con el cáncer y su tratamiento.
  • Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen el cansancio y adopten estrategias específicas para modificarlas.
  • Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar el cansancio.
  • Mantener la hidratación y nutrición adecuadas.
  • Recomendar fisioterapia para las personas con déficit neuromusculoesquelético.
  • Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor que contribuya al cansancio.
  • Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos cansancio y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa.
  • Atender el efecto negativo de los factores psicológicos y sociales que producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos.
  • Evaluar la eficacia de las intervenciones para el cansancio de manera regular y sistemática.[55]

En un ensayo controlado, con pacientes que dieron cuenta de síntomas tales como grupos de dolores y cansancio mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejorías en la calidad de vida y disminuyó la carga de síntomas en relación con el cuidado en general.[56,57][Grado de comprobación: I] Estos interesantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes que no sean mujeres con cánceres ginecológicos o de mama.

En la medida en que los investigadores y médicos aprenden sobre el dolor, los conceptos falsos y la carencia de conocimientos podrían constituir una barrera importante, por parte de los pacientes y los proveedores, para llegar a una evaluación y tratamiento exitosos. Un estudio cuasiexperimental probó un enfoque educacional multisistémico para mejorar el manejo tanto el dolor como de la fatiga.[58] y consistió en lo siguiente:

  • Educación y evaluación de los pacientes en cuanto al manejo del dolor y el cansancio crónico mediante llamadas telefónicas cada dos semanas durante tres meses.
  • Educación del proveedor sobre la evaluación y tratamiento del dolor y el cansancio crónico, inclusive un boletín mensual.
  • Esfuerzos para relacionarse con la comisión de asesoría interna.
  • Dirección de los esfuerzos hacia los enfermeros dedicados a la investigación con el objetivo de que deriven a los pacientes a los servicios de cuidados de apoyo tan pronto como sea posible.

Durante un período de tres meses, la intervención educativa dio como resultado un aumento en los conocimientos y una disminución en las barreras relacionadas con el manejo del dolor y el cansancio crónico. Es importante notar que entre las barreras clave relacionadas con el manejo del cansancio crónico se encuentran las siguientes creencias:[58][Grado de comprobación: II]

  • El cansancio crónico es inevitable.
  • El cansancio crónico puede indicar un empeoramiento de la enfermedad.
  • El tratamiento del cáncer es más importante que el tratamiento del cansancio crónico.
  • La información sobre el cansancio crónico puede hacer que al paciente se le perciba como un quejumbroso.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para fatigue y anemia y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Arendt J, Borbely AA, Franey C, et al.: The effects of chronic, small doses of melatonin given in the late afternoon on fatigue in man: a preliminary study. Neurosci Lett 45 (3): 317-21, 1984.
2. Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D, et al.: Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice. Procrit Study Group. J Clin Oncol 15 (3): 1218-34, 1997.
3. Gibson H, Edwards RH: Muscular exercise and fatigue. Sports Med 2 (2): 120-32, 1985 Mar-Apr.
4. Hart LK: Fatigue in the patient with multiple sclerosis. Res Nurs Health 1 (4): 147-57, 1978.
5. Lower EE, Fleishman S, Cooper A, et al.: Efficacy of dexmethylphenidate for the treatment of fatigue after cancer chemotherapy: a randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 38 (5): 650-62, 2009.
6. Roth AJ, Nelson C, Rosenfeld B, et al.: Methylphenidate for fatigue in ambulatory men with prostate cancer. Cancer 116 (21): 5102-10, 2010.
7. Jean-Pierre P, Morrow GR, Roscoe JA, et al.: A phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial of the effect of modafinil on cancer-related fatigue among 631 patients receiving chemotherapy: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program Research base study. Cancer 116 (14): 3513-20, 2010.
8. Moraska AR, Sood A, Dakhil SR, et al.: Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of long-acting methylphenidate for cancer-related fatigue: North Central Cancer Treatment Group NCCTG-N05C7 trial. J Clin Oncol 28 (23): 3673-9, 2010.
9. Medication Guide: PROVIGIL (modafinil) Tablets. Frazer, Pa: Cephalon, Inc., 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013.
10. Medication Guide: NUVIGIL (armodafinil) Tablets. Frazer, Pa: Cephalon, Inc., 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013.
11. Blackhall L, Petroni G, Shu J, et al.: A pilot study evaluating the safety and efficacy of modafinal for cancer-related fatigue. J Palliat Med 12 (5): 433-9, 2009.
12. Spathis A, Dhillan R, Booden D, et al.: Modafinil for the treatment of fatigue in lung cancer: a pilot study. Palliat Med 23 (4): 325-31, 2009.
13. Medication Guide: CONCERTA. Titusville, NJ: Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc., 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013.
14. Prommer E: Modafinil: is it ready for prime time? J Opioid Manag 2 (3): 130-6, 2006 May-Jun.
15. ADDERALL XR: capsules. Wayne, Pa: Shire US Inc., 2013. Available online. Last accessed May 2, 2013.
16. Moss EL, Simpson JS, Pelletier G, et al.: An open-label study of the effects of bupropion SR on fatigue, depression and quality of life of mixed-site cancer patients and their partners. Psychooncology 15 (3): 259-67, 2006.
17. Armitage JO: Management of anemia in patients with cancer. Clinical Oncology Updates 1: 1-12, 1998.
18. Kotasek D, Steger G, Faught W, et al.: Darbepoetin alfa administered every 3 weeks alleviates anaemia in patients with solid tumours receiving chemotherapy; results of a double-blind, placebo-controlled, randomised study. Eur J Cancer 39 (14): 2026-34, 2003.
19. Hedenus M, Adriansson M, San Miguel J, et al.: Efficacy and safety of darbepoetin alfa in anaemic patients with lymphoproliferative malignancies: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Haematol 122 (3): 394-403, 2003.
20. Demetri GD, Kris M, Wade J, et al.: Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease response or tumor type: results from a prospective community oncology study. Procrit Study Group. J Clin Oncol 16 (10): 3412-25, 1998.
21. Osterborg A, Brandberg Y, Molostova V, et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of recombinant human erythropoietin, epoetin Beta, in hematologic malignancies. J Clin Oncol 20 (10): 2486-94, 2002.
22. Minton O, Richardson A, Sharpe M, et al.: Drug therapy for the management of cancer-related fatigue. Cochrane Database Syst Rev 7: CD006704, 2010.
23. U.S. Food and Drug Administration.: FDA Drug Safety Communication: Erythropoiesis-stimulating Agents (ESAs): Procrit, Epogen and Aranesp. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013.
24. Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, et al.: American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. J Clin Oncol 28 (33): 4996-5010, 2010.
25. Medication Guide: Aranesp (darbepoetin alfa). Thousand Oaks, Calif: Amgen Inc., 2011. Available online. Last accessed May 2, 2013.
26. Procrit Label and Epogen Label. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013.
27. Aranesp (darbepoetin alfa) Label. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013.
28. U.S. Food and Drug Administration.: FDA announces new safety plan for agents used to treat chemotherapy-related anemia. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013.
29. U.S. Food and Drug Administration.: Information on Erythropoiesis-stimulating Agents (ESAs): Epoetin alfa (marketed as Procrit, Epogen), Darbepoetin alfa (marketed as Aranesp). Silver Spring, Md: Food and Drug Administration, 2010. Available online. Last accessed May 2, 2013.
30. Segal R, Evans W, Johnson D, et al.: Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol 19 (3): 657-65, 2001.
31. Milne HM, Wallman KE, Gordon S, et al.: Effects of a combined aerobic and resistance exercise program in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 108 (2): 279-88, 2008.
32. Courneya KS, Friedenreich CM, Sela RA, et al.: The group psychotherapy and home-based physical exercise (group-hope) trial in cancer survivors: physical fitness and quality of life outcomes. Psychooncology 12 (4): 357-74, 2003.
33. Schneider CM, Hsieh CC, Sprod LK, et al.: Effects of supervised exercise training on cardiopulmonary function and fatigue in breast cancer survivors during and after treatment. Cancer 110 (4): 918-25, 2007.
34. Friendenreich CM, Courneya KS: Exercise as rehabilitation for cancer patients. Clin J Sport Med 6 (4): 237-44, 1996.
35. Mustian KM, Griggs JJ, Morrow GR, et al.: Exercise and side effects among 749 patients during and after treatment for cancer: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program Study. Support Care Cancer 14 (7): 732-41, 2006.
36. Winningham ML: Walking program for people with cancer. Getting started. Cancer Nurs 14 (5): 270-6, 1991.
37. Galvão DA, Newton RU: Review of exercise intervention studies in cancer patients. J Clin Oncol 23 (4): 899-909, 2005.
38. Cramp F, Daniel J: Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev (2): CD006145, 2008.
39. Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH: Cancer-related fatigue: a systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer patients. Psychol Bull 134 (5): 700-41, 2008.
40. Berger AM, Abernethy AP, Atkinson A, et al.: Cancer-related fatigue. J Natl Compr Canc Netw 8 (8): 904-31, 2010.
41. Jacobsen PB, Donovan KA, Vadaparampil ST, et al.: Systematic review and meta-analysis of psychological and activity-based interventions for cancer-related fatigue. Health Psychol 26 (6): 660-7, 2007.
42. Pickett M, Mock V, Ropka ME, et al.: Adherence to moderate-intensity exercise during breast cancer therapy. Cancer Pract 10 (6): 284-92, 2002 Nov-Dec.
43. Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, et al.: Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 85 (10): 2273-7, 1999.
44. Mock V, Pickett M, Ropka ME, et al.: Fatigue and quality of life outcomes of exercise during cancer treatment. Cancer Pract 9 (3): 119-27, 2001 May-Jun.
45. Mutrie N, Campbell AM, Whyte F, et al.: Benefits of supervised group exercise programme for women being treated for early stage breast cancer: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 334 (7592): 517, 2007.
46. Matthews CE, Wilcox S, Hanby CL, et al.: Evaluation of a 12-week home-based walking intervention for breast cancer survivors. Support Care Cancer 15 (2): 203-11, 2007.
47. Daley AJ, Crank H, Saxton JM, et al.: Randomized trial of exercise therapy in women treated for breast cancer. J Clin Oncol 25 (13): 1713-21, 2007.
48. Alfano CM, Smith AW, Irwin ML, et al.: Physical activity, long-term symptoms, and physical health-related quality of life among breast cancer survivors: a prospective analysis. J Cancer Surviv 1 (2): 116-28, 2007.
49. Yoshioka H: Rehabilitation for the terminal cancer patient. Am J Phys Med Rehabil 73 (3): 199-206, 1994.
50. Mock V, Frangakis C, Davidson NE, et al.: Exercise manages fatigue during breast cancer treatment: a randomized controlled trial. Psychooncology 14 (6): 464-77, 2005.
51. Oh B, Butow P, Mullan B, et al.: Impact of medical Qigong on quality of life, fatigue, mood and inflammation in cancer patients: a randomized controlled trial. Ann Oncol 21 (3): 608-14, 2010.
52. Gielissen MF, Verhagen S, Witjes F, et al.: Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 24 (30): 4882-7, 2006.
53. Nail LM, Jones LS, Greene D, et al.: Use and perceived efficacy of self-care activities in patients receiving chemotherapy. Oncol Nurs Forum 18 (5): 883-7, 1991.
54. Dy SM, Lorenz KA, Naeim A, et al.: Evidence-based recommendations for cancer fatigue, anorexia, depression, and dyspnea. J Clin Oncol 26 (23): 3886-95, 2008.
55. Winningham ML, Nail LM, Burke MB, et al.: Fatigue and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncol Nurs Forum 21 (1): 23-36, 1994 Jan-Feb.
56. Given B, Given CW, McCorkle R, et al.: Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum 29 (6): 949-56, 2002.
57. Ream E, Richardson A, Alexander-Dann C: Supportive intervention for fatigue in patients undergoing chemotherapy: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 31 (2): 148-61, 2006.
58. Borneman T, Koczywas M, Sun VC, et al.: Reducing patient barriers to pain and fatigue management. J Pain Symptom Manage 39 (3): 486-501, 2010.

Consideraciones posteriores al tratamiento

Esta sección de postratamiento se creó en especial para aquellos individuos con cáncer que no recibieron tratamiento antineoplásico durante seis meses. Hay dos razones por las que se creó una sección separada: en primer lugar, la etiología del problema es diferente para el individuo que está bajo tratamiento, que para aquellos que no lo están recibiendo; en segundo lugar, las estrategias de intervención y la información se pueden adaptar mejor de manera que puedan satisfacer los requisitos de ambas poblaciones.

El cansancio es un problema distinto para los individuos después de terminar el tratamiento. Se propusieron muchas teorías para explicar la etiología del cansancio que presenta el paciente bajo tratamiento y para explicar el efecto de ese tratamiento en su calidad de vida. Pero muchas de estas teorías no se aplican a la población que concluyó su tratamiento. No obstante, el cansancio continúa siendo un asunto importante para los individuos que ya no reciben tratamiento y que no presentan enfermedad.

Hay indicios de que el cansancio afecta la calidad de vida de las personas supervivientes de cáncer de un modo significativo. En el entorno médico en general, la vivencia del cansancio crónico entre los supervivientes de cáncer es similar a la que presentan los pacientes con síndrome de fatiga crónica.[1] Se hicieron pocos estudios que indiquen las repercusiones d el cansancio en la calidad de vida; algunos ejemplos se incluyen a continuación:

  • Un 50% de los 29 supervivientes de cáncer que se sometieron a trasplantes de médula ósea expresaron sentir cansancio moderado o grave por más de un año después del trasplante. El cansancio fue uno de los tres asuntos más negativos que se estudiaron y tuvo mayor repercusión en la calidad de vida que cualquier otro problema físico.[2]
  • Un 56% de las 125 personas con trasplante de médula ósea mencionaron tener cansancio constante entre 6 y 18 años después del trasplante.[3]
  • En 687 supervivientes de varios tipos de cáncer evaluados después del tratamiento para estudiar asuntos relacionados con la calidad de vida, el cansancio fue uno de los tres asuntos que afectaban la calidad de vida de manera más negativa.[4]
  • Cerca de 90 pacientes con diagnóstico de linfoma de Hodgkin o de linfoma no Hodgkin, 30 pacientes manifestaron tener falta de energía a los 32 meses en promedio después del diagnóstico.[5]
  • Un 37% de 403 individuos con el linfoma de Hodgkin dijeron que su grado de energía no regresó a niveles satisfactorios aun nueve años después del tratamiento, como mediana.[6]
  • Un 26% de los supervivientes de linfoma de Hodgkin sufren de cansancio persistente a los seis meses después del tratamiento, de los cuales un 50% se relaciona con problemas psicológicos. El aumento de la edad y la ausencia de síntomas psicológicos previos no predijeron casos de cansancio crónico.[7]
  • Un 75% de 162 mujeres tratadas con radiación para el cáncer de mama y 61% de 173 mujeres tratadas con quimioterapia para el mismo cáncer describieron tener una disminución de energía de 2 a 10 años después de concluir el tratamiento.[8] En una encuesta cruzada llevada a cabo por separado entre mujeres que completaron su tratamiento para el cáncer de mama en una mediana de 29 meses previos a la encuesta, 38% presentaron cansancio grave, en comparación con el 11% de un grupo de control igual.[9]
  • Se informó de cansancio crónico en mujeres supervivientes de trasplante autógeno de médula ósea y dosis altas de tratamiento quimioterapéutico de linfomas de 4 a 10 años después del tratamiento.[10]
  • Casi un tercio de las supervivientes de cáncer de mama, diez años después del tratamiento, manifestaron sentir cansancio crónico.[11]

A pesar de que muchos estudios documentaron la incidencia de cansancio en aquellos que ya no reciben tratamiento para el cáncer, se desconoce el mecanismo específico del cansancio . Debido a que este es un problema multifacético, es difícil determinar su etiología.

La información disponible sobre el cansancio en los niños supervivientes de cáncer procede de la literatura médica, que describe los efectos psicológicos y cognoscitivos posteriores al tratamiento. En un estudio, los resultados cognoscitivos se evaluaron en niños, 3 a 4 años después de diagnosticárseles cáncer de cerebro. El cansancio fue un factor contribuyente al desempeño escolar precario.[12]

En otro estudio, se evaluó a los supervivientes de leucemia linfoblástica aguda para determinar su déficit cognoscitivo posterior al tratamiento y se observó que presentaban un efecto típico del cansancio. Se cree que este fue un factor en la variación de los resultados de sus pruebas.[13] Anecdóticamente, los individuos que recibieron irradiación al tórax e irradiación total al cuerpo, se quejan de cansancio y muestran mayor necesidad de dormir.

Las personas tratadas con éxito contra el cáncer corren el riesgo de presentar una serie de complicaciones específicas en los órganos que son secundarios a su tratamiento.[14] El cansancio que se presenta en la población después del tratamiento, enfatiza la importancia de seguir atendiendo a estos pacientes. La persistencia del cansancio después del tratamiento requiere que este se evalúe con cuidado a fin de descartar las condiciones fisiológicas contribuyentes.

Referencias:

1. Servaes P, van der Werf S, Prins J, et al.: Fatigue in disease-free cancer patients compared with fatigue in patients with chronic fatigue syndrome. Support Care Cancer 9 (1): 11-7, 2001.
2. Whedon M, Stearns D, Mills LE: Quality of life of long-term adult survivors of autologous bone marrow transplantation. Oncol Nurs Forum 22 (10): 1527-35; discussion 1535-7, 1995 Nov-Dec.
3. Bush NE, Haberman M, Donaldson G, et al.: Quality of life of 125 adults surviving 6-18 years after bone marrow transplantation. Soc Sci Med 40 (4): 479-90, 1995.
4. Ferrell BR, Grant M, Dean GE, et al.: Bone tired: the experience of fatigue and its impact on quality of life. Oncol Nurs Forum 23 (10): 1539-47, 1996.
5. Devlen J, Maguire P, Phillips P, et al.: Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas. II: Prospective study. Br Med J (Clin Res Ed) 295 (6604): 955-7, 1987.
6. Fobair P, Hoppe RT, Bloom J, et al.: Psychosocial problems among survivors of Hodgkin's disease. J Clin Oncol 4 (5): 805-14, 1986.
7. Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg, et al.: Fatigue and psychiatric morbidity among Hodgkin's disease survivors. J Pain Symptom Manage 19 (2): 91-9, 2000.
8. Berglund G, Bolund C, Fornander T, et al.: Late effects of adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy on quality of life among breast cancer patients. Eur J Cancer 27 (9): 1075-81, 1991.
9. Servaes P, Verhagen S, Bleijenberg G: Determinants of chronic fatigue in disease-free breast cancer patients: a cross-sectional study. Ann Oncol 13 (4): 589-98, 2002.
10. Knobel H, Loge JH, Nordøy T, et al.: High level of fatigue in lymphoma patients treated with high dose therapy. J Pain Symptom Manage 19 (6): 446-56, 2000.
11. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, et al.: Fatigue in long-term breast carcinoma survivors: a longitudinal investigation. Cancer 106 (4): 751-8, 2006.
12. Radcliffe J, Packer RJ, Atkins TE, et al.: Three- and four-year cognitive outcome in children with noncortical brain tumors treated with whole-brain radiotherapy. Ann Neurol 32 (4): 551-4, 1992.
13. Brouwers P: Neuropsychological abilities of long-term survivors of childhood leukemia. In: Aaronsen NK, Beckmann J, eds.: The Quality of Life of Cancer Patients. New York: Raven Press, 1987, pp 153-65.
14. Baker F, Denniston M, Smith T, et al.: Adult cancer survivors: how are they faring? Cancer 104 (11 Suppl): 2565-76, 2005.

Modificaciones a este sumario (05 / 09 / 2013)

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Factores contribuyentes

Se añadió texto acerca de un estudio sobre la incidencia de la quimioterapia en el cansancio crónico entre los sobrevivientes de cáncer de mama (se citó a Goedendorp et al. como referencia 27).

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  • Debra Barton, RN, PhD, AOCN, FAAN (Mayo Clinic)
  • Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)
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  • Rudolph Modesto Navari, MD, PhD (University of Notre Dame)

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Última revisión: 2013-05-09

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