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Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®) : Pruebas de detección - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Exámenes de detección del cáncer de seno (mama)

Resumen de los datos probatorios

Nota: se dispone también de sumarios separados sobre la Prevención del cáncer de seno (mama); el Tratamiento del cáncer de seno (mama); el Cáncer del seno (mama) masculino y el Tratamiento del cáncer del seno (mama) en el embarazo.

Exámenes de detección por mamografía

Beneficios

Sobre la base de datos probatorios razonables, los exámenes de detección por mamografía en las mujeres de 40 a 70 años disminuye la mortalidad por cáncer de mama. El beneficio es mayor para las mujeres de edad más avanzada, en parte porque el riesgo de cáncer de mama es más alto.

Descripción de los datos probatorios

  • Diseño del estudio: metanálisis de datos individuales de cuatro ensayos controlados y aleatorizados (ECCA) [1] y otros tres ECCA.[2,3,4]
  • Validez interna: la validez de los ECCA oscila entre deficiente y buena. La validez interna del metanálisis es buena.
  • Congruencia: razonable.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: la mortalidad relativa específica al cáncer de mama disminuye 15% para el análisis de seguimiento y 20% para el análisis de evaluación.[1] El beneficio en la mortalidad absoluta de las mujeres que se someten anualmente a exámenes de detección a partir de los 40 años es de 4 por 10.000 a 10,7 años.[5] El número comparable de mujeres que se someten anualmente a exámenes de detección a partir de los 50 años es de aproximadamente 5 por 1.000. El beneficio absoluto es aproximadamente 1% en general, pero depende del riesgo inherente de cáncer de mama, que aumenta con la edad.
  • Validez externa: buena.

Perjuicios

Sobre la base de datos probatorios sólidos, los exámenes de detección por mamografía puede llevar a los siguientes perjuicios:

Cuadro 1. Perjuicios de los exámenes de detección por mamografía

Perjuicio Diseño del estudio Validez interna Congruencia Magnitud de los efectos Validez externa
El tratamiento de casos de cáncer intrascendentes (sobrediagnóstico, resultados positivos verdaderos) puede producir deformidad de la mama, linfedema, episodios tromboembólicos, casos nuevos de cáncer o efectos secundarios inducidos por la quimioterapia. Descriptivo demográfico, series de autopsias y series de especímenes de reducción mamaria. Buena Buena Aproximadamente 33% de los casos de cáncer de mama que se identifican mediante exámenes de detección por mamograma llevan a un sobrediagnóstico.[6] Buena
Pruebas adicionales (resultados positivos falsos) Descriptivo demográfico Buena Buena Se calcula que ocurre en 50% de las mujeres que se someten anualmente a exámenes de detección durante 10 años, 25% de las cuales se someterán a biopsias.[7] Buena
Sensación de seguridad falsa, retraso en el diagnóstico de cáncer (resultados negativos falsos) Descriptivo demográfico Buena Buena De 6 a 46% de las mujeres con cáncer invasivo tendrán resultados negativos de los mamogramas, en especial si son jóvenes, con mamas densas,[8,9]o con casos de cáncer mucinoso, lobulillar o de crecimiento rápido.[10] Buena
Las mutaciones inducidas por la radiación pueden provocar cáncer de mama, en especial si la exposición ocurre antes de los 30 años. La latencia es superior a 10 años y el riesgo creciente persiste toda la vida. Descriptivo demográfico Buena Buena Entre 9,9 y 32 casos de cáncer de mama por 10.000 mujeres expuestas a una dosis acumulada de 1 Sv. El riesgo es más alto en las mujeres más jóvenes.[11,12] Buena

Exámenes de detección por examen clínico de la mama

Beneficios

Sobre la base de datos probatorios razonables, los exámenes de detección por examen clínico de la mama reducen la mortalidad por cáncer de mama.

Descripción de los datos probatorios

  • Diseño del estudio: ECCA, con inferencia.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: deficiente.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: la mortalidad por cáncer de mama fue la misma para las mujeres de 50 a 59 años que se sometieron a exámenes de detección por exámenes clínicos de la mama con mamogramas o sin ellos.[4]
  • Validez externa: deficiente.

Perjuicios

Sobre la base de datos probatorios sólidos, los exámenes de detección por examen clínico de la mama pueden llevar a los perjuicios que se mencionan a continuación:

Cuadro 2. Perjuicios de la detección por examen clínico de la mama

Perjuicios Diseño del estudio Validez interna Congruencia Magnitud de los efectos Validez externa
Pruebas adicionales (resultados positivos falsos) Descriptivo demográfico Buena Buena La especificidad en las mujeres de 50 a 59 años osciló entre 88 y 99%.[13,14] Buena
Reafirmación falsa, demora en el diagnóstico de cáncer (resultados negativos falsos) Descriptivo demográfico Buena Razonable Entre las mujeres con cáncer, de 17 a 43% tuvieron un resultado negativo del examen clínico de la mama.[14] Deficiente

Exámenes de detección por autoexamen de la mama

Beneficios

Sobre la base de datos probatorios razonables, la enseñanza del autoexamen de la mama no reduce la mortalidad por cáncer de mama.

Descripción de los datos probatorios

  • Diseño del estudio: un ECCA, ensayos de casos y controles y datos probatorios de cohortes.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: razonable.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: al cabo de 10 años, no se observó una diferencia en la mortalidad por cáncer de mama entre las empleadas de una fábrica en Shanghai que se asignaron al azar para recibir enseñanzas y reforzar el autoexamen de la mama, en comparación con el grupo de control. Sin embargo, 40% de las mujeres inscritas eran menores de 40 años.[15]
  • Validez externa: deficiente.

Perjuicios

Sobre la base de datos probatorios sólidos, la enseñanza formal y la motivación para realizarse el autoexamen de la mama aumenta el número de biopsias de mama y el diagnóstico de más lesiones mamarias benignas.

Descripción de los datos probatorios

  • Diseño del estudio: un ECCA.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: razonable.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: la tasa de biopsia es de 1,8% entre la población de estudio, en comparación con 1,0% entre el grupo de control.[15]
  • Validez externa: deficiente.

Referencias:

1. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, et al.: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 359 (9310): 909-19, 2002.
2. Shapiro S: Periodic screening for breast cancer: the Health Insurance Plan project and its sequelae, 1963-1986. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press, 1988.
3. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med 137 (5 Part 1): 305-12, 2002.
4. Miller AB, Baines CJ, To T, et al.: Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged 50 to 59 years. CMAJ 147 (10): 1477-88, 1992.
5. Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al.: Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years' follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9552): 2053-60, 2006.
6. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J: Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 328 (7445): 921-4, 2004.
7. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al.: Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 338 (16): 1089-96, 1998.
8. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al.: Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 209 (2): 511-8, 1998.
9. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation. JAMA 276 (1): 39-43, 1996.
10. Porter PL, El-Bastawissi AY, Mandelson MT, et al.: Breast tumor characteristics as predictors of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers. J Natl Cancer Inst 91 (23): 2020-8, 1999.
11. Ronckers CM, Erdmann CA, Land CE: Radiation and breast cancer: a review of current evidence. Breast Cancer Res 7 (1): 21-32, 2005.
12. Goss PE, Sierra S: Current perspectives on radiation-induced breast cancer. J Clin Oncol 16 (1): 338-47, 1998.
13. Fenton JJ, Rolnick SJ, Harris EL, et al.: Specificity of clinical breast examination in community practice. J Gen Intern Med 22 (3): 332-7, 2007.
14. Baines CJ, Miller AB, Bassett AA: Physical examination. Its role as a single screening modality in the Canadian National Breast Screening Study. Cancer 63 (9): 1816-22, 1989.
15. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al.: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94 (19): 1445-57, 2002.

Significación

Incidencia y mortalidad

El cáncer de mama es el cáncer no cutáneo más común en las mujeres estadounidenses, con un número aproximado de 226.870 casos nuevos de enfermedad invasiva (más 63.300 casos de enfermedad in situ) y 39.510 muertes en 2012.[1] Los varones representan 1% de los casos de cáncer de mama y las muertes por este cáncer (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre las Poblaciones especiales).

Los estudios ecológicos de los Estados Unidos [2] y el Reino Unido [3] muestran un aumento en la incidencia del cáncer de mama durante las últimas tres décadas, con un crecimiento de 82 casos por 100.000 personas en 1973, a 124 por 100.000, en 2007. Entre 1970 y principios de la década de los 80, el aumento fue pequeño y se atribuyó a cambios en la conducta reproductiva y consumo de hormonas. Desde mediados de la década de los 80, con la adopción generalizada de los exámenes de detección por mamografía, el aumento fue drástico. A manera de ejemplo, la incidencia entre las mujeres británicas de 50 a 65 años prácticamente se duplicó entre 1984 y 1994. De igual manera, en Suecia, donde se descubren más casos de cáncer en mujeres más jóvenes, la incidencia de cáncer de mama aumentó drásticamente en los condados que incorporaron exámenes de detección. [4] En los Estados Unidos, se documentaron resultados similares. El examen de detección por mamografía también aumentó el diagnóstico de cánceres no invasivos y lesiones premalignas. Si bien el carcinoma ductal in situ era una afección inusual antes de 1985, actualmente se diagnostica en más de 63.000 mujeres estadounidenses por año (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el Carcinoma ductal in situ).

Se puede esperar que los exámenes de detección identifiquen muchos casos de cáncer antes de que se manifiesten síntomas clínicos, seguidos por una caída compensatoria en las tasas de cáncer, observada en tasas anuales de incidencia en la población, o en tasas de incidencia en mujeres de mayor edad. Hasta el momento, no se ha observado ninguna caída compensatoria en las tasas de incidencia atribuibles a un cambio en los patrones de los exámenes de detección. Esto genera preocupación en relación con el sobrediagnóstico, es decir los exámenes de detección en los que se identifican cánceres intrascendentes desde el punto de vista clínico (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el Sobrediagnóstico).

El riesgo de cáncer de mama depende de la edad (ver el cuadro 3). Conforme se muestra en el cuadro 3, el intervalo de riesgo aumenta con la edad inicial. De este modo, una mujer de 60 años tiene un riesgo mayor de tener un diagnóstico de cáncer de mama en los próximos 10 años, en comparación con una mujer de 40 años. El cáncer de mama es inusual entre las mujeres más jóvenes; entre las mujeres de 30 años, 4 en 1.000 presentarán cáncer de mama en los próximos 10 años.

El riesgo acumulado durante la vida disminuye en los grupos etarios, como se muestra en el cuadro 3. El motivo es que una mujer de 50 años vivió parte de su período de riesgo sin presentar cáncer. El riesgo común citado que 1 en 8 mujeres presentará cáncer de mama, se basa en el riesgo durante la vida a partir del nacimiento y no representa la edad actual de la mujer. Por ejemplo, las mujeres de 60 años vivieron una buena parte de su expectativa de vida sin cáncer, por lo que el riesgo restante de por vida es menor que para las mujeres de 30 años (91 por 1.000 vs. 123 por 1.000).[2]

Cuadro 3. Probabilidad de presentar cáncer de mama invasivo en las mujeresa

Edad actual en añosb Riesgo por 1.000 mujeresc
a Sobre la base de un análisis de los datos del registro de Surveillance, Epidemiology and End Results para 2005-2007.[2]
b Mujeres sin cáncer de mama invasivo a su edad actual.
c Número de mujeres por 1.000 que presentarían cáncer de mama invasivo en el siguiente período.
  en 10 años en 20 años en 30 años toda la vida
30 4 17 41 123
40 14 37 68 120
50 24 56 86 109
60 34 67 86 91
70 37 58 65

En 2012, aproximadamente 39.510 mujeres morirán por cáncer de mama, en comparación con cerca de 72.590 mujeres que morirán por cáncer de pulmón.[1] Aproximadamente 1 en 6 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama muere por este cáncer, mientras que prácticamente todas las mujeres con cáncer de pulmón mueren por este tipo de cáncer.

La mortalidad por cáncer de mama aumenta con la edad. Para una mujer de 40 años sin un diagnóstico de cáncer de mama, la probabilidad de morir por este cáncer en los próximos 10 años es sumamente baja, pero para una mujer mayor de 65 años, se acerca a 1% (ver el Cuadro 4). Las mujeres mayores de 70 años tienen un riesgo incluso mayor de morir por cáncer de mama, pero tienen una probabilidad incluso mayor de morir por otras causas.[5]

Cuadro 4. Riesgo de mortalidad según la edad: cáncer de mama y todas las causas.a

Para las mujeres de la siguiente edad: Probabilidad de morir por cáncer de mama en los próximos 10 años por 1.000 mujeres Probabilidad de morir por cualquier causa en los próximos 10 años por 1.000 mujeres
a Adaptado de Schwartz, Woloshin y Welch.[6]
40–44 3 21
45-49 4 33
50-54 6 51
55-59 7 81
60-64 8 120
65-69 10 180
70-74 11 270
75-79 12 410
80-84 12 670
85+ 11 790

Otros factores de riesgo

Entre otros factores de riesgo se encuentran los antecedentes familiares sólidos de cáncer de mama o de ovario (en especial parientes de primer grado, del lado materno o paterno); edad temprana de la menarquía y edad avanzada en el primer parto (lo cual refleja exposición al estrógeno), así como antecedentes de biopsias de mama, en especial, para la enfermedad proliferativa benigna de la mama,[7,8] incluso las lesiones radiales dentadas (entidad patológica llamada también cicatrices radiales, a pesar de que no guarda relación con cirugías o cicatrices previas).[9] En el modelo de Gail se calcula el riesgo individual con el tiempo con base en estos factores para las mujeres de 40 años o más que se someten a mamografías periódicas.[10,11,12] (Consultar la Herramienta para el cálculo del riesgo de cáncer de mama).

Las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama invasivo, carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ tienen un riesgo anual estimado de 0,6 a 1,0% de presentar cáncer de mama primario nuevo.[13]

Las mujeres tratadas con radiación torácica, en especial, las menores de 30 años, tienen un riesgo anual de 1% de cáncer de mama, a partir de los 10 años posteriores a la irradiación.[14]

La densidad radiológica de la mama [15,16,17] es un factor de riesgo sólido para el cáncer de mama y también presenta desafíos en la interpretación de los mamogramas. El tejido fibroglandular denso que se observa en la mamografía está relacionado con un riesgo 3 a 6 veces mayor de cáncer de mama, en comparación con el tejido adiposo de la mama.

Los factores conductuales, como el consumo de hormonas durante la menopausia, la obesidad y el consumo de alcohol, se relacionan con un mayor riesgo de cáncer de mama. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre los Aspectos generales de la prevención del cáncer y la Prevención del cáncer de mama).

La incidencia y el riesgo de mortalidad por cáncer de mama también varían según la geografía, la cultura, la raza, el grupo étnico y el nivel socioeconómico y se analizan en mayor detalle a continuación (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre las Poblaciones especiales).

Referencias:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online. Last accessed September 26, 2013.
2. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2010. Also available online. Last accessed September 23, 2013.
3. Johnson A, Shekhdar J: Breast cancer incidence: what do the figures mean? J Eval Clin Pract 11 (1): 27-31, 2005.
4. Hemminki K, Rawal R, Bermejo JL: Mammographic screening is dramatically changing age-incidence data for breast cancer. J Clin Oncol 22 (22): 4652-3, 2004.
5. Kerlikowske K, Salzmann P, Phillips KA, et al.: Continuing screening mammography in women aged 70 to 79 years: impact on life expectancy and cost-effectiveness. JAMA 282 (22): 2156-63, 1999.
6. Schwartz LM, Woloshin S, Welch HG: Risk communication in clinical practice: putting cancer in context. J Natl Cancer Inst Monogr (25): 124-33, 1999.
7. London SJ, Connolly JL, Schnitt SJ, et al.: A prospective study of benign breast disease and the risk of breast cancer. JAMA 267 (7): 941-4, 1992.
8. McDivitt RW, Stevens JA, Lee NC, et al.: Histologic types of benign breast disease and the risk for breast cancer. The Cancer and Steroid Hormone Study Group. Cancer 69 (6): 1408-14, 1992.
9. Jacobs TW, Byrne C, Colditz G, et al.: Radial scars in benign breast-biopsy specimens and the risk of breast cancer. N Engl J Med 340 (6): 430-6, 1999.
10. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al.: Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 81 (24): 1879-86, 1989.
11. Bondy ML, Lustbader ED, Halabi S, et al.: Validation of a breast cancer risk assessment model in women with a positive family history. J Natl Cancer Inst 86 (8): 620-5, 1994.
12. Spiegelman D, Colditz GA, Hunter D, et al.: Validation of the Gail et al. model for predicting individual breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 86 (8): 600-7, 1994.
13. Gail MH, Costantino JP, Bryant J, et al.: Weighing the risks and benefits of tamoxifen treatment for preventing breast cancer. J Natl Cancer Inst 91 (21): 1829-46, 1999.
14. Goss PE, Sierra S: Current perspectives on radiation-induced breast cancer. J Clin Oncol 16 (1): 338-47, 1998.
15. Ma L, Fishell E, Wright B, et al.: Case-control study of factors associated with failure to detect breast cancer by mammography. J Natl Cancer Inst 84 (10): 781-5, 1992.
16. Goodwin PJ, Boyd NF: Mammographic parenchymal pattern and breast cancer risk: a critical appraisal of the evidence. Am J Epidemiol 127 (6): 1097-108, 1988.
17. Fajardo LL, Hillman BJ, Frey C: Correlation between breast parenchymal patterns and mammographers' certainty of diagnosis. Invest Radiol 23 (7): 505-8, 1988.

Diagnóstico del cáncer de mama

Evaluación de los síntomas en la mama

Los síntomas en la mama pueden indicar un diagnóstico de cáncer de mama. En 10 años, 16% de 2.400 mujeres de 40 a 69 años solicitó atención en su centro médico debido a síntomas mamarios.[1] Las menores de 50 años tenían el doble de probabilidades de solicitar la evaluación. Se realizaron exámenes adicionales en 66% de las pacientes, de quienes 27% se sometieron a procedimientos invasivos. El cáncer se diagnosticó en 6,2% de las pacientes con síntomas mamarios, la mayoría de ellas en estadio II o III. De los síntomas mamarios que fueron el motivo de la atención médica, fue más probable el diagnóstico de cáncer ante la presencia de una masa (10,7%) y menos probable ante la presencia de dolor (1,8%).

Diagnóstico patológico del cáncer de mama

El cáncer de mama se diagnostica por medio del examen patológico de un espécimen fijo de tejido mamario. El tejido mamario se puede obtener de un área sintomática o de un área identificada por medio de una prueba de detección, por lo general, una mamografía. Una lesión palpable se puede extirpar quirúrgicamente o someter a biopsia de aspiración con aguja fina o biopsia central con aguja (CNBx). Las lesiones impalpables se pueden extirpar por medio de una localización con aguja quirúrgica con guía radiográfica (SNLBx). Otra posibilidad es una CNBx de un área de interés en la mamografía por medio de radiografía estereotáctica o ecografía. En un estudio retrospectivo de 939 pacientes con 1.042 lesiones detectadas por medio de mamografía, quienes se sometieron a CNBx o SNLBx, la sensibilidad para la neoplasia maligna fue mayor de 95% y la especificidad fue mayor de 90%. En comparación con la SNLBx, la CNBx culminó en un menor número de procedimientos quirúrgicos para tratamiento definitivo con una probabilidad mayor de márgenes quirúrgicos limpios en la escisión inicial.[2]

La aspiración con aguja fina, la aspiración de pezón y el lavado ductal son tres métodos para obtener células de tejido mamario o epitelio ductal para el examen citológico (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el Muestreo de tejido [aspiración con aguja fina, aspiración de pezón, lavado ductal]).

No se ha probado ninguna de estas tecnologías en ensayos controlados de exámenes de detección, o se han comparado con otras modalidades de exámenes de detección de cáncer de mama.

Carcinoma ductal in situ

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección no invasiva que puede evolucionar hasta convertirse en cáncer invasivo, con frecuencia y tiempo variables. Si bien algunos autores incluyen el CDIS con las estadísticas del cáncer de mama invasivo, se sugirió que el término CDIS se remplace con un sistema de clasificación de la neoplasia intraepitelial ductal, similar a los utilizados para graduar las lesiones precursoras del cuello uterino y la próstata. El CDIS se suele diagnosticar por medio de mamografía, de manera que es inusual en las mujeres que no se someten a este examen de detección. En los Estados Unidos, en 1983, en el período previo a los exámenes de detección, se diagnosticaron 4.900 mujeres con CDIS, en comparación con aproximadamente 63.300 mujeres que serán diagnosticadas en 2012.[3,4,5]

La evolución natural del CDIS no tratado aún se comprende poco, porque las mujeres diagnosticadas con el CDIS se someten a cirugía, con radioterapia y hormonoterapia o sin ellas. De acuerdo con los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results Program del Instituto Nacional del Cáncer de las mujeres con CDIS recién diagnosticado y tratadas entre 1984 y 1989, 1,9% murió por cáncer de mama en de los 10 años posteriores al diagnóstico.[6] La evolución del cáncer de mama tras el tratamiento del CDIS varía según el tratamiento. En un ensayo aleatorizado grande se encontró que 13,4% de las mujeres que se sometieron solo a una lumpectomía presentó cáncer de mama invasivo ipsolateral a los 90 meses, en comparación con 3,9% de quienes se sometieron a lumpectomía y radiación.[7] Sin embargo, otra serie de 706 pacientes de CDIS permitió la definición de la University of Southern California/Índice pronóstico de Van Nuys, que define el riesgo de recidiva según la edad, la amplitud de los márgenes, el tamaño y el grado del tumor.[8] El grupo de riesgo bajo, que comprende un tercio de los casos, presentó recidivas escasas de CDIS (1%) y ningún cáncer invasivo, independientemente de la administración de radiación. Los grupos de riesgo de moderado a alto tuvieron tasas de recidiva más altas, con un efecto preventivo beneficioso de la radiación. Sin embargo, solo cerca de 1% murió por cáncer de mama. Agregar tamoxifeno también reduce la incidencia del cáncer de mama invasivo después de la escisión del CDIS.[9] Dado que en todos estos estudios se incluye la escisión del CDIS que se detecta por medio de mamografía, todavía se desconoce la evolución natural de esta afección.

Se cuenta con cierta información sobre la evolución natural del CDIS no tratado y palpable. En una revisión retrospectiva de 11.760 biopsias que se realizaron entre 1952 y 1968, se identificaron 28 casos de CDIS no tratados (del tipo no comedo).[10,11] Todos se encontraron por medio de examen clínico, se sometieron solo a biopsia y recibieron seguimiento durante 30 años. Nueve mujeres (32%) presentaron cáncer de mama invasivo en el área del CDIS previo. De estos, 7 cánceres se diagnosticaron entre los 10 años de la biopsia del CDIS, y 2 entre 10 y 30 años después de esta. Muchos de los cánceres se diagnosticaron en estadios avanzados, posiblemente por la confirmación falsa de la biopsia anterior "negativa". Ninguna de las mujeres con cáncer invasivo recibió tratamiento sistémico adyuvante. Finalmente, 4 murieron por la enfermedad. Estos resultados se usaron como un argumento a favor o en contra del diagnóstico y el tratamiento intensivo del CDIS.

Muchos casos de CDIS no se convertirán en cáncer invasivo, y los que lo hagan seguro se tratarán de manera satisfactoria en el momento de su evolución. De este modo, el tratamiento de los CDIS que se identifican por medio de exámenes de detección con cirugía, radiación u hormonoterapia conduce a un sobrediagnóstico y sobretratamiento para muchas mujeres. En el Canadian National Breast Screening Study-2 de mujeres de 50 a 59 años, se observó un aumento cuádruple en los casos de CDIS en las mujeres que se sometieron al examen clínico de la mama más mamografía, en comparación con las que se sometieron solo al examen clínico de la mama, sin diferencia en la mortalidad por cáncer de mama.[12](Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer del seno (mama)).

Referencias:

1. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW: Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 130 (8): 651-7, 1999.
2. White RR, Halperin TJ, Olson JA Jr, et al.: Impact of core-needle breast biopsy on the surgical management of mammographic abnormalities. Ann Surg 233 (6): 769-77, 2001.
3. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online. Last accessed September 26, 2013.
4. Allegra CJ, Aberle DR, Ganschow P, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ September 22-24, 2009. J Natl Cancer Inst 102 (3): 161-9, 2010.
5. Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst 102 (3): 170-8, 2010.
6. Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, et al.: Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the population-based surveillance, epidemiology and end results program. Arch Intern Med 160 (7): 953-8, 2000.
7. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998.
8. Silverstein MJ: The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg 186 (4): 337-43, 2003.
9. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999.
10. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al.: Intraductal carcinoma of the breast: follow-up after biopsy only. Cancer 49 (4): 751-8, 1982.
11. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al.: Continued local recurrence of carcinoma 15-25 years after a diagnosis of low grade ductal carcinoma in situ of the breast treated only by biopsy. Cancer 76 (7): 1197-200, 1995.
12. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst 92 (18): 1490-9, 2000.

Modalidades de los exámenes de detección del cáncer de mama

Mamografía

La mamografía utiliza la radiación ionizante para tomar imágenes del tejido mamario. El examen se realiza por medio de la compresión firme de la mama entre una placa plástica y un casete radiográfico que contiene una película especial de rayos X. En los Estados Unidos, para los exámenes de detección de rutina, las películas de examen se toman en proyecciones oblicuas mediolaterales y craneocaudales. Ambas proyecciones deben incluir tejido mamario desde el pezón hasta el músculo pectoral. Los exámenes con dos vistas disminuyen la tasa de repetición en comparación con los exámenes de vista única, al eliminar la preocupación con respecto a anormalidades, debido a la superposición de estructuras mamarias normales.[1]

De conformidad con Mammography Quality Standards Act (MQSA), (Ley de normas de calidad para las mamografías), sancionada por el Congreso en 1992, todos los centros que realizan mamografías deben estar certificados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA). Este mandato mejoró la técnica mamográfica, redujo las dosis de radiación y mejoró la capacitación del personal.[2] Consultar la lista de los Centros de mamografías certificados por la FDA. El contraste de las imágenes mejoró con el uso de voltaje más bajo, grillas de aluminio especiales y densidad óptica más alta de la película. MQSA Reauthorization Act (Ley de reautorización de la ley de normas de calidad para las mamografías) de 1998 establece que las pacientes reciban un resumen por escrito en lenguaje sencillo de los resultados de la mamografía.

La mamografía puede identificar cánceres de mama demasiado pequeños para ser palpables en el examen físico y también pueden encontrar el carcinoma ductal in situ (CDIS), una afección no invasiva. Dado que todos los cánceres se presentan como consecuencia de una serie de mutaciones, en teoría, es beneficioso diagnosticar estas lesiones no invasivas. A principios de la década de los 80, en los Estados Unidos, la frecuencia del diagnóstico de CDIS comenzó a aumentar marcadamente [3] debido al mayor uso de los exámenes de detección por mamografía. El tratamiento apropiado del CDIS no se comprende del todo porque su evolución natural no está completamente definida. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de cáncer del seno [mama]. Para mayor información, consultar también la sección de este sumario sobre el Carcinoma ductal in situ).

En varios ensayos no controlados y series retrospectivas se documentó la capacidad de la mamografía de diagnosticar casos de cáncer de mama pequeños en estadio inicial, incluso los que tienen un curso clínico favorable. [4] Estos ensayos muestran también que la supervivencia en casos de cáncer es mejor en mujeres que se sometieron a exámenes de detección que en quienes no lo hicieron. Sin embargo, estas comparaciones son susceptibles de un alto número de sesgos:

1.Sesgo por tiempo de anticipación diagnóstica: el tiempo de supervivencia para un cáncer que se identificó por medio de mamografía, incluye el tiempo entre la detección y cuando el cáncer se habría detectado por los síntomas clínicos, pero este tiempo no se incluye en el tiempo de supervivencia de los cánceres identificados por sus síntomas.
2.Sesgo por duración: la mamografía detecta un cáncer mientras se encuentra en el período preclínico, y las duraciones preclínicas varían. Los casos de cáncer con duraciones preclínicas más prolongadas tienen mayor probabilidad de identificarse por medio de exámenes de detección; estos cánceres tienden a ser de crecimiento lento y a tener pronósticos buenos, independientemente de los exámenes de detección.
3.Sesgo por sobrediagnóstico: forma extrema del sesgo por duración; los exámenes de detección pueden encontrar cánceres de crecimiento lento y que nunca se habrían manifestado clínicamente.
4.Sesgo por voluntarios sanos: la población que se somete a los exámenes de detección puede ser más sana o más consciente sobre su salud que la población general.

Debido a que el grado de estos sesgos nunca queda claro en ningún estudio en particular, se debe recurrir a ensayos controlados aleatorizados para evaluar los beneficios de la detección. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el Efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer de mama).

La sensibilidad de la mamografía es la proporción de cáncer de mama que se detecta cuando este tipo de cáncer está presente. La sensibilidad depende de varios factores, como el tamaño de la lesión, su notoriedad, la densidad del tejido mamario, la edad de la paciente, la situación hormonal del tumor, la calidad general de la imagen y la capacidad del radiólogo para interpretarla. La sensibilidad es muy importante tanto para las pacientes como para los médicos; la falla en el diagnóstico de cáncer de mama es la causa más común de demandas por negligencia médica. En la mitad de los casos que terminan con compensación a la demandante, los mamogramas tuvieron resultados negativos falsos.[5]

La sensibilidad general es aproximadamente de 79%, pero es inferior en las mujeres más jóvenes y en quienes el tejido mamario es denso. La especificidad general se aproxima a 90% y es inferior en mujeres más jóvenes y aquellas con mamas densas (ver el Breast Cancer Surveillance Consortium).[6,7,8] Con el uso de los datos sobre las mujeres que se sometieron a exámenes de detección en el centro médico Group Health Cooperative of Puget Sound, se compararon las características de 150 casos de cáncer que no se identificaron por medio de exámenes de detección, pero que se diagnosticaron a los 24 meses de un examen de detección normal (cánceres de intervalos) con los de 279 cánceres detectados por examen. Era más probable que los cánceres de intervalos se presentaran en mujeres menores de 50 años y tuvieran histología mucinosa o lobulillar, grado histológico alto y actividad proliferativa alta. Los cánceres que se identifican por medio de exámenes de detección tuvieron una probabilidad más alta de presentar histología tubular, ser más pequeños, de grado bajo y sensibles a las hormonas, así como de tener un componente principal de cáncer in situ.[9]

La mamografía es una prueba menos sensible para las mujeres de 40 a 49 años que para las mayores. Los autores de un estudio examinaron a 576 mujeres que presentaron cáncer de mama invasivo tras exámenes de detección por mamograma, para determinar si la mayor densidad mamaria o los tumores de crecimiento más rápido entre mujeres más jóvenes explicaban la menor sensibilidad. Estos determinaron que más mujeres jóvenes con cáncer habían presentado cánceres de intervalos. También concluyeron que la mayor densidad mamaria explicaba gran parte (68%) de la disminución en la sensibilidad de la mamografía en las mujeres más jóvenes a los 12 meses, mientras que a los 24 meses, el crecimiento tumoral rápido y la densidad mamaria explicaron las proporciones prácticamente iguales de los cánceres de intervalos.[10]

Los cánceres que se identifican por medio de exámenes de detección tienen un pronóstico más favorable que los cánceres de intervalos, incluso cuando se corresponden en cuanto al tamaño y el estadio; esta es una expresión del sesgo por duración. Estos cánceres tienen características celulares favorables, como grado histológico más bajo, índice más alto de sensibilidad hormonal e índices menores de proliferación. En un estudio de seguimiento a 10 años de 1.983 mujeres finlandesas con cáncer de mama invasivo mostró que el método de detección del cáncer es una variable pronóstica independiente. Cuando se introdujeron controles por edad, compromiso ganglionar y tamaño tumoral, los cánceres identificados por medio de los exámenes de detección tuvieron un riesgo inferior de recaída y mejor supervivencia general. El cociente de riesgos instantáneo (CRI) para la muerte fue de 1,90 (intervalo de confianza [IC] 95%, 1,15–3,11) para mujeres cuyo cáncer se identificó por fuera de los exámenes de detección, a pesar de que tuvieron más probabilidad de recibir tratamiento sistémico adyuvante.[11] De igual modo, en un examen de los casos de cáncer de mama en tres ensayos de exámenes de detección aleatorizados (Health Insurance Plan, National Breast Screening Study [NBSS]-1, y NBSS-2, ver a continuación) se reflejó el estadio, la situación ganglionar y el tamaño del tumor y se determinó que las pacientes cuyo cáncer se identificó por medio de exámenes de detección tuvieron un pronóstico más favorable. En específico, los CRI fueron de 1,53 (IC 95%, 1,17–2,00) para cánceres de intervalos e incidentales, en comparación con cánceres que se identificaron por medio de exámenes de detección, y 1,36 (IC 95%, 1,10–1,68) para cánceres en el grupo de control, en comparación con cánceres que se identificaron por medio de exámenes de detección.[12] En un tercer estudio, se compararon los resultados de 5.604 mujeres inglesas con cánceres de mama sintomáticos o que se identificaron por medio de exámenes de detección, diagnosticados entre 1998 y 2003. Tras el control por el tamaño del tumor, la situación ganglionar, el grado y la edad de la paciente, los investigadores determinaron que el pronóstico empeoraba para las mujeres con cáncer sintomático. El CRI para la supervivencia fue de 0,79 (IC 95%, 0,63–0,99).[13] De este modo, el método de detección del cáncer es un factor pronóstico poderoso del resultado de la paciente,[11] que es útil para tomar decisiones de pronóstico y tratamiento.

Un factor crítico para determinar la sensibilidad de la mamografía es la interpretación del radiólogo. Los estudios mostraron una variabilidad sustancial en la interpretación y la precisión en la lectura entre los radiólogos.[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23] Ciertos datos indican que el uso de la interpretación de los médicos de los mamogramas reales influye en la sensibilidad, la especificidad, o ambas, y se observó una curva en el aprendizaje en los primeros meses en que se adquiere experiencia en la interpretación de los exámenes de mamografía.[17,18,24,25] Sin embargo, no se ha determinado si esto es producto de una precisión general diferente o un cambio en el equilibrio entre sensibilidad y especificidad. No está clara la importancia clínica de la variabilidad en las interpretaciones de los radiólogos.[26] Resulta difícil identificar a un radiólogo más preciso que otro.

La densidad mamaria alta se relaciona con sensibilidad baja. En todas las edades, independientemente de la hormonoterapia (HT), la densidad mamaria alta se relaciona con menor sensibilidad de 10 a 29%.[7] La HT, que aumenta la densidad mamaria, se relaciona tanto con la sensibilidad menor como con una tasa más alta de cánceres de intervalos.[27] La densidad mamaria alta es una característica inherente, que puede ser familiar, [28,29] pero también puede estar afectada por la edad, las hormonas endógenas [30] y exógenas [31,32],[33] los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno como el tamoxifeno[34] y el régimen alimentario.[35] Se propusieron estrategias para mejorar la sensibilidad mamográfica mediante la modificación del régimen alimentario, la sincronización de los mamogramas con los ciclos menstruales, la interrupción de la HT antes del examen o el uso de máquinas mamográficas digitales.[36]

La especificidad de la mamografía es la probabilidad de que la prueba sea normal ante la ausencia de cáncer, mientras que la tasa de positivos falsos es la probabilidad de que la prueba sea anormal ante la ausencia de cáncer. Si la especificidad es baja, muchos exámenes positivos falsos conducen a exámenes y procedimientos posteriores innecesarios. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre los Perjuicios de los exámenes de detección). Una mejoría en la notificación de los resultados de la mamografía ha sido la incorporación de las categorías del Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), que homologan la terminología que se usa para evaluar la importancia de los hallazgos y recomendar medidas futuras. En un estudio en el que se correlacionaron las biopsias de localización con aguja con las categorías de BI-RADS se mostró que las categorías 0 y 2 presentaron tejido benigno en 87 y 100%, respectivamente, de los 65 casos. La categoría 3 (probablemente benigna) presentó tejido benigno en 98% de 141 casos, la categoría 4 (sospechosa) presentó tejido benigno en 70% de 936 casos y la categoría 5 (altamente sospechosa) presentó tejido benigno en solo 3% de 170 casos.[37] Los estudios han mostrado un efecto relativamente bajo de los resultados positivos falsos de las pruebas en el uso de conducta subsiguiente de exámenes de detección por mamografía, pero los resultados positivos falsos de las pruebas pueden tener consecuencias a largo plazo, como ansiedad por el presunto cáncer de mama.[38]

En comparaciones internacionales de los exámenes de detección por mamografía, se determinó que la especificidad es mayor en países con sistemas de detección mucho más centralizados y programas nacionales de garantía de la calidad.[39,40] Por ejemplo, en un estudio se informó que la tasa de repetición es dos veces más alta en los Estados Unidos en comparación con el Reino Unido, sin diferencia en la tasa de cánceres que se detectan.[39] Sin embargo, estas comparaciones se pueden confundir con otros factores sociales, culturales o económicos que pueden influir en el desempeño de los exámenes de detección por mamografía. En estos estudios no se observó ninguna mejoría en la detección del cáncer a pesar de la tasa más alta de repetición.

En el Million Women Study en el Reino Unido se revelaron tres características de las pacientes que disminuyeron la sensibilidad y la especificidad de los exámenes de detección por medio de mamogramas en mujeres de 50 a 64 años: el uso de HT posmenopáusica, antes de la cirugía de mama y un índice de masa corporal menor de 25.[41] Otro factor que modifica la sensibilidad y la especificidad es el intervalo en relación con el último examen. En un estudio se usaron datos de siete registros en los Estados Unidos para examinar los datos mamográficos y los resultados de cáncer en 1.213.754 exámenes de detección por mamografía en 680.641 mujeres. Con intervalos más prolongados entre mamogramas, aumentó la sensibilidad, disminuyó la especificidad, se incrementó la tasa de repetición y de detección del cáncer.[42]

Se desconoce el intervalo óptimo entre exámenes de detección por mamograma. En particular, cada uno de los ensayos controlados aleatorizados (ECCA), enfocados en la mortalidad por cáncer de mama usó intervalos entre exámenes de detección únicos con escasa variabilidad entre los ensayos. En un ensayo prospectivo que se llevó a cabo en el Reino Unido, se asignaron al azar mujeres de 50 a 62 años a un intervalo anual o estándar de 3 años para los exámenes de detección por mamograma. Se detectaron más casos de cáncer de tamaño levemente inferior en el grupo de examen de detección anual con un tiempo de anticipación diagnóstica de aproximadamente 7 meses, en comparación con el examen de detección trienal; sin embargo, el grado y la situación ganglionar fueron similares en los dos grupos.[43] En un estudio observacional grande se encontró un riesgo con aumento leve de enfermedad en estadio avanzado en el momento del diagnóstico en mujeres alrededor de los 40 años que seguían un programa de cada 2 años, en lugar de una vez al año (28 vs. 21%; oportunidad relativa = 1,35; IC 95%, 1,01–1,81). Un intervalo de 2 años no se relacionó con enfermedad de estadio avanzado para mujeres de 50 o 60 años.[44]

En un estudio finlandés de 14.765 mujeres de 40 a 49 años se asignó a mujeres nacidas en años pares a exámenes de detección anuales, y a mujeres nacidas en años impares, a exámenes de detección trienales. El estudio fue pequeño en cuanto al número de muertes, con escaso poder para discriminar la mortalidad por cáncer de mama entre los dos grupos. Hubo 18 muertes por cáncer de mama en 100.738 años de vida en el grupo sometido a examen de detección trienal y 18 muertes por cáncer de mama en 88.780 años de vida en el grupo de detección anual (cociente de riesgos instantáneos, 0,88; IC 95%, 0,59–1,27).[45]

Los diseñadores del modelo abordaron el intervalo de detección óptimo. La creación de modelos asume hipótesis que podrían no ser correctas; sin embargo, la credibilidad de los modelos es superior cuando estos producen resultados generales que son congruentes con los ensayos aleatorizados en general y cuando el modelo se usa para interpolar o extrapolar. Por ejemplo, si el resultado de un modelo concuerda con los resultados del ECCA para la detección anual, la credibilidad es mayor en la comparación de la eficacia relativa del examen de detección bienal en comparación con el anual. En 2000, el Instituto Nacional del Cáncer formó un consorcio de grupos para la formulación de modelos (Cancer Intervention and Surveillance Modeling [CISNET]) a fin de abordar la contribución relativa del examen de detección y la terapia adyuvante a la caída observada en la mortalidad por cáncer de mama en los Estados Unidos.[46] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre los Ensayos controlados aleatorizados). Estos modelos produjeron reducciones en la mortalidad por cáncer de mama similares a las previstas en las circunstancias de los ECCA, pero actualizadas al uso de tratamiento adyuvante moderno. En 2009, los autores de modelos de CISNET abordaron varias interrogantes sobre los perjuicios y beneficios de la mamografía, incluso la comparación entre los exámenes de detección anuales y bienales.[47] La proporción de la reducción en la mortalidad por cáncer de mama que se mantiene cuando se realiza el examen de detección una vez al año en lugar de dos, para las mujeres de 50 a 74 años,osciló en los seis modelos de 72 a 95%, con una mediana de 80%.

Como regla general, los casos de cáncer que se presentan entre los exámenes de detección (casos de cáncer de intervalos) tienen características de crecimiento rápido [9,48] y suelen encontrarse en un estadio avanzado.[49] La probabilidad de diagnosticar cáncer es más alta con el examen de detección prevalente (el primero), y oscila entre 9 y 26 casos de cáncer por 1.000 exámenes de detección, según la edad. La probabilidad disminuye para los exámenes de seguimiento, que oscilan entre uno y tres casos de cáncer por 1.000 exámenes de detección.[50]

El uso de la mamografía digital está aumentando rápidamente. La mamografía digital es más costosa que la mamografía con película radiográfica con pantalla (SFM), pero más propicia para el almacenamiento y el intercambio de datos. El rendimiento de ambas tecnologías se comparó directamente en tres ensayos que arrojaron resultados similares que se informaron en los estudios.

En el Digital Mammographic Imaging Screening Trial, se evaluó a una cohorte grande de mujeres que se sometieron a ambos tipos de mamografía en 33 centros estadounidenses, y no se observaron diferencias en cuanto a la sensibilidad y la especificidad mamográficas. La sensibilidad de la mamografía digital fue mayor en las mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas, en las mujeres menores de 50 años y en las mujeres con senos densos, según un análisis del subconjunto planificado.[36]

En un ensayo italiano de cohortes paralelas con 14.385 mujeres compatibles por edad y por el radiólogo a cargo de la interpretación, se realizaron los exámenes de detección por mamografía digital de campo completo o SFM. La tasa de repetición y la tasa de detección de cáncer, en especial para los grumos de microcalcificaciones, fueron más altas para la mamografía digital, mientras que la tasa de repetición por calidad técnica deficiente fue más alta para SFM. No hubo diferencia en el valor predictivo positivo (PPV).[51]

En el Estudio Oslo II se asignó al azar a mujeres al examen de detección por mamografía digital (n = 6.944), en comparación con SFM (n = 16.985) con doble lectura en presentación visual por parte de radiólogos experimentados. Las tasas de repetición y detección del cáncer fueron más altas para la mamografía digital, pero no hubo diferencia en el PPV ni la incidencia de los cánceres de intervalos.[52]

En un estudio en un centro de detección único en los Países Bajos se comparó a mujeres (de 50 a 75 años) que asistían a un programa de exámenes de detección demográficos y que se sometieron a exámenes de detección con una nueva unidad de mamografías digitales de campo completo (FFDM) (que incluía la detección computarizada [CAD]) con mujeres sometidas a examen de detección por medio de SFM. Durante 5 años, se realizaron un total de 311.082 exámenes de detección por medio de SFM y 56.518, por medio de FFDM. Los grupos se constituyeron sin sesgo obvio pero sin distribución aleatorizada. La tasa de repetición fue más alta en el grupo de FFDM (4,41 vs. 2,32% en el primer examen de detección y 1,70 vs. 1,17% en exámenes de detección subsiguientes, ambos P < 0,001). No hubo ninguna diferencia de significación estadística en la detección del cáncer de mama invasivo (4,9 por 1.000 SFM vs. 5,4 por 1.000 FFDM en el primer examen de detección [P = 0,46] y 4 por 1.000 SFM vs. 4 por 1.000 FFDM [P = 0,96] en exámenes posteriores entre los grupos). En el grupo de FFDM se detectaron más los CDIS (2,2 por 1.000 FFDM vs.1,2 por 1.000 SFM [P = 0,015] en el primer examen de detección y 1,2 por 1.000 FFDM vs. 0,8 por 1.000 SFM [P = 0,007] en exámenes posteriores de detección). Gran parte de este aumento en la detección del CDIS parece provocarse por un aumento en la detección de grumos de microcalcificaciones por medio de FFDM, en comparación con SFM.[53]

En una revisión de diez estudios de control de diversos diseños se determinó que, en términos generales, la literatura médica respalda un aumento en la detección del cáncer de mama (con la combinación de cáncer invasivo y CDIS), y que las pruebas son mixtas en cuanto a qué modalidad se relaciona con las tasas más altas de repetición.[54]

El desempeño de la mamografía es muy diferente en los Estados Unidos en comparación con los Países Bajos. En particular, las tasas de repetición son mucho más altas y, con tasas de detección del cáncer similares, los PPV son mucho más bajos. De este modo, el efecto de la mamografía digital con CAD frente a SFM en los Estados Unidos puede ser diferente.

Los sistemas de CAD están diseñados para ayudar a los radiólogos a leer los mamogramas. La meta es contribuir a identificar regiones sospechosas como grumos de microcalcificaciones y masas. [55] El uso de sistemas de CAD aumenta la sensibilidad, pero disminuye la especificidad.[56] Hay varios sistemas de CAD que están en uso. En un estudio demográfico grande en el que se comparan las tasas de repetición y las tasas de detección del cáncer de mama antes y después de la introducción de los sistemas de CAD, se cuestiona su utilidad; no hubo cambio alguno en ninguna de las tasas.[55,57] En otro estudio grande se observó un aumento en la tasa de repetición, ninguna mejoría en la tasa de detección del cáncer y un aumento de la detección de CDIS, en comparación con cánceres invasivos.[58] Dado que no se han realizado estudios de mortalidad, el efecto de CAD en la mortalidad por cáncer de mama es incierta. Los sistemas de CAD parecen aumentar la detección de CDIS más que de cánceres de mama invasivos.[58]

Examen clínico de la mama

No se ha realizado ningún ensayo aleatorizado sobre el examen clínico de mama (ECM) como una modalidad única de detección. En el Canadian National Breast Screening Study se comparó ECM más mamografía con ECM solo en mujeres de 50 a 59 años (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre el Efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer de mama). El ECM se realizó por profesionales médicos capacitados con evaluaciones periódicas de la calidad del desempeño. La frecuencia del diagnóstico de cáncer, el estadio de cáncer, los casos de cáncer de intervalo y la mortalidad por cáncer de mama fueron similares en los dos grupos y tuvieron una comparación favorable con otros ensayos de mamografía sola. Una explicación para este hallazgo fue la capacitación y la supervisión minuciosas de los profesionales de la salud que realizaron el ECM.[59] La mortalidad por cáncer de mama con seguimiento de 11 a 16 años después del ingreso (mediana = 13 años) fue similar en los dos grupos de detección (cociente de la tasa de mortalidad, 1,02 [IC 95%, 0,78–1,33]).[60] Los investigadores calcularon las características de operación para el ECM solo. Para 19.965 mujeres de 50 a 59 años, la sensibilidad fue de 83, 71, 57, 83 y 77% para los años 1, 2, 3, 4 y 5 del ensayo, respectivamente, y la especificidad osciló entre 88 y 96%. El PPV, que es la proporción de cánceres que se detectaron por examen anormal, se calculó entre 3 y 4%. Para 25.620 mujeres de 40 a 49 años, que solo se sometieron a examen al ingreso, la sensibilidad calculada fue de 71%, la especificidad, 84%, y el PPV, 1,5%.[61] Entre los médicos de la comunidad, el examen de detección por ECM tiene especificidad más alta (97–99%) [62] y sensibilidad más baja (22–36%), en comparación con los examinadores en ensayos clínicos de exámenes de detección del cáncer de mama.[63,64,65,66] Un estudio sobre los exámenes de detección en mujeres con antecedentes familiares positivos para el cáncer de mama mostró que, tras una evaluación inicial normal, la paciente o el ECM identificaron más cánceres que la mamografía.[67] En otro estudio se examinó la utilidad de agregar el ECM a los exámenes de detección por mamografía. Entre 61.688 mujeres mayores de 40 años que se sometieron a mamografía y CBE, se calcularon la sensibilidad y la especificidad para la mamografía y para la combinación de mamografía y ECM. La especificidad de la mamografía fue de 78%, y de 82% para ambas modalidades. El aumento de la sensibilidad fue más alto para las mujeres de 60 a 69 años con mamas densas (6,8%), en comparación con mujeres de 60 a 69 años con mamas adiposas (1,8%). La especificidad fue menor para las mujeres que se sometieron a ambas modalidades de exámenes de detección, en comparación con la mamografía sola (97 vs. 99%).[68] La duración del examen en los ensayos fue de 5 a 10 minutos por mama.

Autoexamen de la mama

El autoexamen de la mama (BSE) mensual se aconseja con frecuencia, pero las pruebas en cuanto a su eficacia son débiles.[69,70] En el único ensayo clínico aleatorizado grande, bien realizado del BSE que se completó, se asignó al azar a 266.064 mujeres de acuerdo con el lugar de trabajo en Shanghai, para que recibieran capacitación, refuerzo y motivación para realizarse el BSE, o capacitación sobre la prevención del lumbago. Ninguno de los dos grupos se sometió a otra modalidad de examen de detección del cáncer de mama. Al cabo de 10 a 11 años de seguimiento, se presentaron 135 muertes por cáncer de mama en el grupo que recibió capacitación, y 131 en el grupo de control riesgo relativo [RR] = 1,04; IC 95%, 0,82–1,33). Si bien el número de cánceres de mama invasivos que se diagnosticó en los dos grupos fue prácticamente el mismo, las mujeres en el grupo de capacitación tuvieron más biopsias de mama y más lesiones benignas que las mujeres en el grupo de control.[71]

Los estudios de casos y controles, los ensayos no aleatorizados y los datos probatorios de cohortes sobre la eficacia del BSE son mixtos; los resultados son difíciles de interpretar debido a sesgos de selección y repetición. Por ejemplo, en un estudio de casos y controles pequeño en Seattle, Washington, se comparó la práctica del BSE mediante autoinformes de las pacientes en mujeres con cáncer de mama en estadio avanzado con el BSE en controles de la misma edad. [72] La frecuencia de práctica del BSE no fue diferente en estos grupos y no disminuyó el riesgo de cáncer de mama en estadio avanzado relacionado con el BSE (RR = 1,15; IC 95%, 0,73–1,81). La capacidad para la realización del BSE fue bajo en ambos grupos de mujeres.

En el Trial of Early Detection of Breast Cancer en dos distritos del Reino Unido, se invitó a más de 63.500 mujeres de 45 a 64 años a sesiones educativas sobre el BSE. Tras 10 años de seguimiento, no hubo diferencia en las tasas de mortalidad en estos dos distritos, en comparación con cuatro centros sin capacitación organizada sobre el BSE (RR = 1,07; IC 95%, 0,93–1,22).[73]

En un estudio de casos y controles anidado en el NBSS canadiense se indica que el BSE bien realizado puede ser eficaz. En este estudio se comparó la frecuencia del BSE mediante autoinformes de las pacientes, antes de la inscripción en el ensayo, con la mortalidad por cáncer de mama. Las mujeres que examinaron las mamas visualmente, utilizaron la yema de los dedos para palpar y los tres dedos medios, tuvieron una mortalidad más baja por cáncer de mama.[74]

Se diseñó un dispositivo llamado el Sensor Pad para mejorar la precisión del BSE y fue aprobado por la FDA; sin embargo, se carece de datos probatorios sobre su eficacia para disminuir la mortalidad por cáncer de mama.

Ecografía

La función principal de la ecografía es la evaluación de masas palpables o que se identifican por medio de mamografía. En una revisión de la literatura médica y la opinión experta por parte del European Group for Breast Cancer Screening, se concluyó que son escasos los datos probatorios para respaldar el uso de la ecografía en los exámenes de detección del cáncer de mama en la población a cualquier edad.[75]

Imágenes por resonancia magnética

Hay un mayor interés en el uso de las imágenes por resonancia magnética (IRM) como examen de detección para el cáncer de mama entre las mujeres con mayor riesgo de este cáncer, con base en portadoras de la mutación BRCA1/2, antecedentes familiares sólidos de cáncer de mama o varios síndromes genéticos como la enfermedad de Li-Fraumeni o Cowden.[76,77] Las IRM constituyen una modalidad más sensible para la detección del cáncer de mama en comparación con los exámenes de detección por mamografía, pero su especificidad es también inferior.[78,79]

Las comparaciones directas entre las IRM sucesivas de la mama y las mamografías en mujeres jóvenes de riesgo alto indican que las sensibilidades de las IRM oscilan entre 71 y 100% en comparación con las sensibilidades de la mamografía que oscilan entre 20 y 50%. Las sensibilidades bajas de la mamografía son congruentes con la experiencia previa en mujeres jóvenes y aquellas con densidad mamaria alta. Los focos que aumentan el contraste son normales en mamas saludables y los resultados positivos falsos son comunes.[80,81] Estos mismos estudios muestran que las IRM se relacionan también con tasas de repetición de 3 a 5 veces más altas, tasas positivas falsas más altas (con especificidades que oscilan entre 37 y 97%), y PPV sustancialmente más precarias. De este modo, las mujeres que se someten a los exámenes de detección por IRM tienen más resultados negativos de biopsias quirúrgicas.[78]

Se desconoce si el aumento en la detección del cáncer resulta beneficiosa en cuanto a la mortalidad a la luz del aumento pronunciado en las tasas positivas falsas y la posibilidad del sobrediagnóstico. Todos los estudios publicados son observacionales y en ninguno se evaluó si los resultados de las pacientes (incluso morbilidad, supervivencia o mortalidad) mejoran cuando se realizan exámenes de detección en las mujeres por IRM de la mama.[82] Es posible que el examen de detección por IRM lleve a un sobrediagnóstico (es decir, la detección de lesiones que permanecerían asintomáticas si no se detectaran).

En consecuencia, la función clínica de las IRM en la imaginología mamaria para las mujeres de riesgo medio aún se reserva, en términos generales, para la evaluación diagnóstica, como la evaluación de la integridad de los implantes mamarios de silicona, la evaluación de masas palpables tras la cirugía o la radioterapia y la detección mamográfica y ecográfica del cáncer de mama oculto en pacientes con metástasis a los ganglios axilares y la planificación prequirúrgica para algunas pacientes con cáncer de mama identificado. La función de las IRM en los exámenes de detección en mujeres de riesgo alto o muy alto (como las portadoras de BRCA1/2) continúa siendo incierta. Se carece de datos probatorios claros sobre un beneficio en relación con la mortalidad entre estas mujeres, pero la gran carga del cáncer de mama y la ansiedad que lo acompaña llevaron a estas mujeres a realizarse exámenes de detección por medio de IRM debido a su alta sensibilidad para la detección del cáncer a expensas de una especificidad baja.

Los estudios de exámenes de detección por IRM en las mujeres de riesgo genético alto están en curso.

Cintimamografía

La cintimamografía, con el uso de tecnecio 99m sestamibi o tecnecio 99m tetrofosmina, explora la región axilar y supraclavicular al tiempo que toma imágenes del tejido mamario. En la estadificación de las mujeres con cáncer de mama identificado, se inyecta el radionucleido en el brazo contralateral y se toman imágenes de las proyecciones lateral y anterior con una cámara gamma, con ambos brazos levantados. La ventaja teórica de esta tecnología es la posibilidad de obtener información sobre el estadio, pero solo se describieron series clínicas pequeñas.

Muestreo de tejido (aspiración con aguja fina, aspirado de pezón, lavado ductal)

Se realizaron aspirados con aguja fina periareolares al azar a 480 mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, a quienes se les dio seguimiento durante una mediana de 45 meses.[83] Veinte mujeres presentaron neoplasias mamarias (13 invasivas y 7 CDIS). Con el uso de la regresión logística múltiple y el análisis proporcional de riesgos de Cox, se estableció la relación entre un diagnóstico de hiperplasia con atipia y la manifestación posterior de cáncer de mama.

La citología de los líquidos del aspirado de pezón se estudió en 2.701 mujeres a las que se les dio seguimiento a fin de determinar la incidencia posterior del cáncer de mama, con un promedio de 12,7 años de seguimiento.[84] La incidencia del cáncer de mama general fue de 4,4%, incluso 11 casos de CDIS y 93 de cáncer invasivo, y se relacionó con citología anormal del líquido del aspirado de pezón. Mientras que la tasa de neoplasias mamarias fue de solo 2,6% para 352 mujeres en quienes no se pudo aspirar líquido, fue de 5,5% para 327 mujeres con hiperplasia epitelial y de 10,3% para 58 mujeres con hiperplasia atípica.

En un estudio se dio a conocer los resultados de la aspiración del pezón, seguida por un lavado ductal en 507 mujeres con riesgo alto de cáncer de mama.[85] El líquido del aspirado de pezón se obtuvo en 417 mujeres, pero solo 111 (27%) de las muestras fueron adecuadas. Las muestras de lavado ductal se evaluaron en 383 mujeres, 299 (78%) de las cuales fueron adecuadas para el diagnóstico. Se identificaron células anormales en 92 (24%) muestras de lavado ductal, 88 (17%) con atipia moderada, 23 (6%) con atipia marcada y 1 (<1%) maligna. Los números y los porcentajes correspondientes para el líquido de aspiración del pezón fueron 16 (6%), 8 (3%) y 1 (<1%). Si bien el lavado ductal se relacionó con cierta incomodidad, las participantes determinaron que era comparable con la mamografía. Se desconoce si este procedimiento llevó a la detección de algún caso de cáncer antes de la mamografía sola, y no hay datos disponibles para determinar la eficacia o la reducción en la mortalidad con el uso del lavado ductal como una herramienta de detección o diagnóstico. En consecuencia, el uso de este procedimiento como herramienta de detección continúa siendo objeto de investigación.

Termografía

La termografía de la mama busca puntos de temperatura caliente en la piel como indicador de la proliferación vascular inducida por un tumor subyacente. Los dispositivos termográficos utilizan técnicas de imágenes infrarrojas para detectar cambios en la temperatura de la superficie cutánea y muestra estos cambios en patrones de colores. La FDA aprobó los dispositivos termográficos conforme al proceso 510(k), que no requiere datos sobre la eficacia clínica. No hubo ensayos aleatorizados de termografía para evaluar el efecto en la mortalidad por cáncer de mama o la capacidad para detectarlo. En estudios de cohortes pequeños no se indica ningún beneficio adicional en cuanto al uso de la termografía, como una modalidad auxiliar para el examen de detección del cáncer de mama.[86,87]

Referencias:

1. Sickles EA: Findings at mammographic screening on only one standard projection: outcomes analysis. Radiology 208 (2): 471-5, 1998.
2. Lillie-Blanton M: Mammography Quality Standards Act : X-ray Quality Improved, Access Unaffected, but Impact on Health Outcomes Unknown: Testimony Before the Subcommittee on Health and the Environment, Committee on Commerce, House of Representatives. Washington, D.C.: Committee on Commerce, 1998. Available online. Last accessed June 20, 2013.
3. Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, et al.: Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. JAMA 275 (12): 913-8, 1996.
4. Moody-Ayers SY, Wells CK, Feinstein AR: "Benign" tumors and "early detection" in mammography-screened patients of a natural cohort with breast cancer. Arch Intern Med 160 (8): 1109-15, 2000.
5. Physician Insurers Association of America.: Breast Cancer Study. Washington, DC: Physician Insurers Association of America, 1995.
6. Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas BC, et al.: Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med 138 (3): 168-75, 2003.
7. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al.: Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 209 (2): 511-8, 1998.
8. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation. JAMA 276 (1): 39-43, 1996.
9. Porter PL, El-Bastawissi AY, Mandelson MT, et al.: Breast tumor characteristics as predictors of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers. J Natl Cancer Inst 91 (23): 2020-8, 1999.
10. Buist DS, Porter PL, Lehman C, et al.: Factors contributing to mammography failure in women aged 40-49 years. J Natl Cancer Inst 96 (19): 1432-40, 2004.
11. Joensuu H, Lehtimäki T, Holli K, et al.: Risk for distant recurrence of breast cancer detected by mammography screening or other methods. JAMA 292 (9): 1064-73, 2004.
12. Shen Y, Yang Y, Inoue LY, et al.: Role of detection method in predicting breast cancer survival: analysis of randomized screening trials. J Natl Cancer Inst 97 (16): 1195-203, 2005.
13. Wishart GC, Greenberg DC, Britton PD, et al.: Screen-detected vs symptomatic breast cancer: is improved survival due to stage migration alone? Br J Cancer 98 (11): 1741-4, 2008.
14. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Variability and accuracy in mammographic interpretation using the American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System. J Natl Cancer Inst 90 (23): 1801-9, 1998.
15. Elmore JG, Wells CK, Lee CH, et al.: Variability in radiologists' interpretations of mammograms. N Engl J Med 331 (22): 1493-9, 1994.
16. Elmore JG, Wells CK, Howard DH, et al.: The impact of clinical history on mammographic interpretations. JAMA 277 (1): 49-52, 1997.
17. Barlow WE, Chi C, Carney PA, et al.: Accuracy of screening mammography interpretation by characteristics of radiologists. J Natl Cancer Inst 96 (24): 1840-50, 2004.
18. Smith-Bindman R, Chu P, Miglioretti DL, et al.: Physician predictors of mammographic accuracy. J Natl Cancer Inst 97 (5): 358-67, 2005.
19. Esserman L, Cowley H, Eberle C, et al.: Improving the accuracy of mammography: volume and outcome relationships. J Natl Cancer Inst 94 (5): 369-75, 2002.
20. Kan L, Olivotto IA, Warren Burhenne LJ, et al.: Standardized abnormal interpretation and cancer detection ratios to assess reading volume and reader performance in a breast screening program. Radiology 215 (2): 563-7, 2000.
21. Beam CA, Conant EF, Sickles EA: Association of volume and volume-independent factors with accuracy in screening mammogram interpretation. J Natl Cancer Inst 95 (4): 282-90, 2003.
22. Coldman AJ, Major D, Doyle GP, et al.: Organized breast screening programs in Canada: effect of radiologist reading volumes on outcomes. Radiology 238 (3): 809-15, 2006.
23. Elmore JG, Jackson SL, Abraham L, et al.: Variability in interpretive performance at screening mammography and radiologists' characteristics associated with accuracy. Radiology 253 (3): 641-51, 2009.
24. Miglioretti DL, Gard CC, Carney PA, et al.: When radiologists perform best: the learning curve in screening mammogram interpretation. Radiology 253 (3): 632-40, 2009.
25. Théberge I, Hébert-Croteau N, Langlois A, et al.: Volume of screening mammography and performance in the Quebec population-based Breast Cancer Screening Program. CMAJ 172 (2): 195-9, 2005.
26. Nass S, Ball J, eds.: Improving Breast Imaging Quality Standards. Washington, DC: National Academies Press, 2005.
27. Crouchley K, Wylie E, Khong E: Hormone replacement therapy and mammographic screening outcomes in Western Australia. J Med Screen 13 (2): 93-7, 2006.
28. Pankow JS, Vachon CM, Kuni CC, et al.: Genetic analysis of mammographic breast density in adult women: evidence of a gene effect. J Natl Cancer Inst 89 (8): 549-56, 1997.
29. Boyd NF, Dite GS, Stone J, et al.: Heritability of mammographic density, a risk factor for breast cancer. N Engl J Med 347 (12): 886-94, 2002.
30. White E, Velentgas P, Mandelson MT, et al.: Variation in mammographic breast density by time in menstrual cycle among women aged 40-49 years. J Natl Cancer Inst 90 (12): 906-10, 1998.
31. Harvey JA, Pinkerton JV, Herman CR: Short-term cessation of hormone replacement therapy and improvement of mammographic specificity. J Natl Cancer Inst 89 (21): 1623-5, 1997.
32. Laya MB, Larson EB, Taplin SH, et al.: Effect of estrogen replacement therapy on the specificity and sensitivity of screening mammography. J Natl Cancer Inst 88 (10): 643-9, 1996.
33. Baines CJ, Dayan R: A tangled web: factors likely to affect the efficacy of screening mammography. J Natl Cancer Inst 91 (10): 833-8, 1999.
34. Brisson J, Brisson B, Coté G, et al.: Tamoxifen and mammographic breast densities. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 9 (9): 911-5, 2000.
35. Boyd NF, Greenberg C, Lockwood G, et al.: Effects at two years of a low-fat, high-carbohydrate diet on radiologic features of the breast: results from a randomized trial. Canadian Diet and Breast Cancer Prevention Study Group. J Natl Cancer Inst 89 (7): 488-96, 1997.
36. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al.: Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med 353 (17): 1773-83, 2005.
37. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al.: BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211 (3): 845-50, 1999.
38. Brewer NT, Salz T, Lillie SE: Systematic review: the long-term effects of false-positive mammograms. Ann Intern Med 146 (7): 502-10, 2007.
39. Smith-Bindman R, Chu PW, Miglioretti DL, et al.: Comparison of screening mammography in the United States and the United kingdom. JAMA 290 (16): 2129-37, 2003.
40. Elmore JG, Nakano CY, Koepsell TD, et al.: International variation in screening mammography interpretations in community-based programs. J Natl Cancer Inst 95 (18): 1384-93, 2003.
41. Banks E, Reeves G, Beral V, et al.: Influence of personal characteristics of individual women on sensitivity and specificity of mammography in the Million Women Study: cohort study. BMJ 329 (7464): 477, 2004.
42. Yankaskas BC, Taplin SH, Ichikawa L, et al.: Association between mammography timing and measures of screening performance in the United States. Radiology 234 (2): 363-73, 2005.
43. The Breast Screening Frequency Trial Group.: The frequency of breast cancer screening: results from the UKCCCR Randomised Trial. United Kingdom Co-ordinating Committee on Cancer Research. Eur J Cancer 38 (11): 1458-64, 2002.
44. White E, Miglioretti DL, Yankaskas BC, et al.: Biennial versus annual mammography and the risk of late-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst 96 (24): 1832-9, 2004.
45. Parvinen I, Chiu S, Pylkkänen L, et al.: Effects of annual vs triennial mammography interval on breast cancer incidence and mortality in ages 40-49 in Finland. Br J Cancer 105 (9): 1388-91, 2011.
46. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al.: Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 353 (17): 1784-92, 2005.
47. Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et al.: Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med 151 (10): 738-47, 2009.
48. Hakama M, Holli K, Isola J, et al.: Aggressiveness of screen-detected breast cancers. Lancet 345 (8944): 221-4, 1995.
49. Tabár L, Faberberg G, Day NE, et al.: What is the optimum interval between mammographic screening examinations? An analysis based on the latest results of the Swedish two-county breast cancer screening trial. Br J Cancer 55 (5): 547-51, 1987.
50. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA 270 (20): 2444-50, 1993.
51. Del Turco MR, Mantellini P, Ciatto S, et al.: Full-field digital versus screen-film mammography: comparative accuracy in concurrent screening cohorts. AJR Am J Roentgenol 189 (4): 860-6, 2007.
52. Skaane P, Hofvind S, Skjennald A: Randomized trial of screen-film versus full-field digital mammography with soft-copy reading in population-based screening program: follow-up and final results of Oslo II study. Radiology 244 (3): 708-17, 2007.
53. Karssemeijer N, Bluekens AM, Beijerinck D, et al.: Breast cancer screening results 5 years after introduction of digital mammography in a population-based screening program. Radiology 253 (2): 353-8, 2009.
54. Skaane P: Studies comparing screen-film mammography and full-field digital mammography in breast cancer screening: updated review. Acta Radiol 50 (1): 3-14, 2009.
55. Gur D, Sumkin JH, Rockette HE, et al.: Changes in breast cancer detection and mammography recall rates after the introduction of a computer-aided detection system. J Natl Cancer Inst 96 (3): 185-90, 2004.
56. Ciatto S, Del Turco MR, Risso G, et al.: Comparison of standard reading and computer aided detection (CAD) on a national proficiency test of screening mammography. Eur J Radiol 45 (2): 135-8, 2003.
57. Elmore JG, Carney PA: Computer-aided detection of breast cancer: has promise outstripped performance? J Natl Cancer Inst 96 (3): 162-3, 2004.
58. Fenton JJ, Taplin SH, Carney PA, et al.: Influence of computer-aided detection on performance of screening mammography. N Engl J Med 356 (14): 1399-409, 2007.
59. Baines CJ: The Canadian National Breast Screening Study: a perspective on criticisms. Ann Intern Med 120 (4): 326-34, 1994.
60. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst 92 (18): 1490-9, 2000.
61. Baines CJ, Miller AB, Bassett AA: Physical examination. Its role as a single screening modality in the Canadian National Breast Screening Study. Cancer 63 (9): 1816-22, 1989.
62. Fenton JJ, Rolnick SJ, Harris EL, et al.: Specificity of clinical breast examination in community practice. J Gen Intern Med 22 (3): 332-7, 2007.
63. Fenton JJ, Barton MB, Geiger AM, et al.: Screening clinical breast examination: how often does it miss lethal breast cancer? J Natl Cancer Inst Monogr (35): 67-71, 2005.
64. Bobo JK, Lee NC, Thames SF: Findings from 752,081 clinical breast examinations reported to a national screening program from 1995 through 1998. J Natl Cancer Inst 92 (12): 971-6, 2000.
65. Oestreicher N, White E, Lehman CD, et al.: Predictors of sensitivity of clinical breast examination (CBE). Breast Cancer Res Treat 76 (1): 73-81, 2002.
66. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH: Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology 225 (1): 165-75, 2002.
67. Gui GP, Hogben RK, Walsh G, et al.: The incidence of breast cancer from screening women according to predicted family history risk: Does annual clinical examination add to mammography? Eur J Cancer 37 (13): 1668-73, 2001.
68. Oestreicher N, Lehman CD, Seger DJ, et al.: The incremental contribution of clinical breast examination to invasive cancer detection in a mammography screening program. AJR Am J Roentgenol 184 (2): 428-32, 2005.
69. Baxter N; Canadian Task Force on Preventive Health Care.: Preventive health care, 2001 update: should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? CMAJ 164 (13): 1837-46, 2001.
70. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, et al.: Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 137 (5 Part 1): 347-60, 2002.
71. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al.: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94 (19): 1445-57, 2002.
72. Newcomb PA, Weiss NS, Storer BE, et al.: Breast self-examination in relation to the occurrence of advanced breast cancer. J Natl Cancer Inst 83 (4): 260-5, 1991.
73. Ellman R, Moss SM, Coleman D, et al.: Breast cancer mortality after 10 years in the UK trial of early detection of breast cancer. UK Trial of Early Detection of Breast Cancer Group. The Breast 2 (1): 13-20, 1993.
74. Harvey BJ, Miller AB, Baines CJ, et al.: Effect of breast self-examination techniques on the risk of death from breast cancer. CMAJ 157 (9): 1205-12, 1997.
75. Teh W, Wilson AR: The role of ultrasound in breast cancer screening. A consensus statement by the European Group for Breast Cancer Screening. Eur J Cancer 34 (4): 449-50, 1998.
76. Warner E, Plewes DB, Hill KA, et al.: Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography, and clinical breast examination. JAMA 292 (11): 1317-25, 2004.
77. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, et al.: Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med 351 (5): 427-37, 2004.
78. Lord SJ, Lei W, Craft P, et al.: A systematic review of the effectiveness of magnetic resonance imaging (MRI) as an addition to mammography and ultrasound in screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 43 (13): 1905-17, 2007.
79. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al.: MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med 356 (13): 1295-303, 2007.
80. Lawrence WF, Liang W, Mandelblatt JS, et al.: Serendipity in diagnostic imaging: magnetic resonance imaging of the breast. J Natl Cancer Inst 90 (23): 1792-800, 1998.
81. Kuhl CK, Bieling HB, Gieseke J, et al.: Healthy premenopausal breast parenchyma in dynamic contrast-enhanced MR imaging of the breast: normal contrast medium enhancement and cyclical-phase dependency. Radiology 203 (1): 137-44, 1997.
82. Bermejo-Pérez MJ, Márquez-Calderón S, Llanos-Méndez A: Cancer surveillance based on imaging techniques in carriers of BRCA1/2 gene mutations: a systematic review. Br J Radiol 81 (963): 172-9, 2008.
83. Fabian CJ, Kimler BF, Zalles CM, et al.: Short-term breast cancer prediction by random periareolar fine-needle aspiration cytology and the Gail risk model. J Natl Cancer Inst 92 (15): 1217-27, 2000.
84. Wrensch MR, Petrakis NL, King EB, et al.: Breast cancer incidence in women with abnormal cytology in nipple aspirates of breast fluid. Am J Epidemiol 135 (2): 130-41, 1992.
85. Dooley WC, Ljung BM, Veronesi U, et al.: Ductal lavage for detection of cellular atypia in women at high risk for breast cancer. J Natl Cancer Inst 93 (21): 1624-32, 2001.
86. Wishart GC, Campisi M, Boswell M, et al.: The accuracy of digital infrared imaging for breast cancer detection in women undergoing breast biopsy. Eur J Surg Oncol 36 (6): 535-40, 2010.
87. Arora N, Martins D, Ruggerio D, et al.: Effectiveness of a noninvasive digital infrared thermal imaging system in the detection of breast cancer. Am J Surg 196 (4): 523-6, 2008.

Efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer de mama

Ensayos controlados aleatorizados

En ensayos controlados aleatorizados (ECCA), con la participación de cerca de medio millón de mujeres de cuatro países, se examinó la mortalidad por cáncer de mama en mujeres que se sometían a exámenes de detección de forma periódica. En un ensayo (Canadian National Breast Screening Study [NBSS]-2) se comparó el mamograma más el examen clínico de la mama (ECM) con el ECM solo, pero los ocho restantes compararon el examen de detección por mamografía con ECM o sin este, con un control que consistía en recibir la atención normal. Los ensayos tuvieron diferencias en cuanto al diseño, la inscripción de las participantes, las intervenciones (tanto examen de detección como tratamiento), el manejo del grupo de referencia, el cumplimiento de la asignación a grupos sometidos a exámenes de detección y de control y el análisis de los resultados. En algunos ensayos se utilizó la aleatorización individual, mientras que en otros se utilizó la aleatorización por grupos en la que se identificaron cohortes y luego se les ofrecieron exámenes de detección y, en un caso, la asignación no aleatorizada por día de nacimiento en cualquier mes dado. La aleatorización por grupos produjo algunas veces desequilibrios entre los grupos de intervención y control. En varios ensayos se identificaron las diferencias de edad, si bien estas fueron probablemente demasiado pequeñas para tener un efecto importante en el resultado del ensayo.[1] En el Edinburgh Trial, el índice socioeconómico difirió marcadamente entre los grupos de intervención y control. Dado que el índice socioeconómico se relaciona con el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, esta diferencia hace difícil, sino imposible, la interpretación de los resultados del ensayo.

Dado que la mortalidad por cáncer de mama es el parámetro de resultado principal para cada uno de estos ensayos, los métodos que se emplean para determinar la causa de muerte son muy importantes. Se realizaron esfuerzos para reducir el sesgo en la atribución de la causa de mortalidad, como el uso de un comité de vigilancia anónimo (Nueva York) y una vinculación a fuentes de datos independientes, como los registros nacionales de mortalidad (ensayos suecos). Lamentablemente, aun estos intentos tal vez no logren evitar el conocimiento previo de la asignación de las mujeres al grupo de exámenes de detección o control. Se revisaron los datos de la posible clasificación errónea de las muertes por cáncer de mama en el ensayo Two-County que podrían sesgar los resultados a favor de los exámenes de detección.[2]

Hay diferencias en la metodología que se usa para analizar los resultados de estos ensayos. Cuatro de los cinco ensayos suecos se diseñaron para incluir un examen de detección único por mamograma en el grupo de control, con sincronización para corresponderse con el final de la serie de exámenes de detección por mamogramas en el grupo de estudio. El análisis inicial de estos ensayos fue "evaluatorio", y se tuvieron en cuenta únicamente las muertes por cáncer de mama en mujeres cuyo cáncer se descubrió en el último mamograma del estudio o antes. En algunos de los ensayos se presentó un retraso en el mamograma previsto al final del estudio, con lo cual las mujeres en el grupo de control tuvieron más tiempo para presentar o tener un diagnóstico de cáncer de mama. En otros ensayos se utilizó un análisis de "seguimiento", el que cuenta todas las muertes atribuidas al cáncer de mama, independientemente del momento del diagnóstico. Este tipo de análisis se utilizó en un metanálisis de cuatro de los cinco ensayos suecos en respuesta a las inquietudes expresadas antes sobre el efecto de un retraso en los mamogramas del grupo de control tras los análisis evaluatorios.

La accesibilidad de los datos para auditoria y verificación internacionales también varía, dado que los ensayos canadienses fueron los únicos que realizaron la auditoria formal. De hecho, el autor de un ensayo (Kopparberg) se negó a responder a consultas sobre la metodología o a presentar datos sin procesar para una revisión independiente.[3]

Todos estos estudios están diseñados para analizar la mortalidad por cáncer de mama en lugar de la mortalidad por todas las causas, como consecuencia de la escasa frecuencia de muertes por cáncer de mama en relación con el número total de muertes. Cuando se examinó retrospectivamente la mortalidad por todas las causas en estos ensayos, solo el ensayo Edinburgh mostró una diferencia marcada, que se podría atribuir a las diferencias socioeconómicas. El metanálisis (métodos de seguimiento) de los cuatro ensayos suecos también reveló una mejoría pequeña pero marcada de la mortalidad por todas las causas.

Los ensayos se enumeran cronológicamente.

Health Insurance Plan, Estados Unidos, 1963 [4,5]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 64 años.
Aleatorización: individual, pero con desequilibrios marcados en la distribución de las mujeres entre los grupos asignados, según quedó revelado por la situación menopáusica (P < 0,0001) y el grado de educación (P = 0,05).
Tamaño de la muestra: de 30.000 a 31.092 en el grupo de estudio y de 30.565 a 30.765 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: variación en los informes sobre el tamaño de las muestras.
Intervención: mamografía con dos vistas (MMG) y ECM anuales por 3 años.
Control: atención normal.
Cumplimiento: las mujeres que faltaron al primer examen de detección (35% de la población examinada) no recibieron una segunda invitación.
Contaminación: el examen de detección por MMG no se ofreció fuera del ensayo, pero se desconoce la frecuencia del ECM en las mujeres del grupo de control.
Atribución a la causa de muerte: las mujeres que se diagnosticaron antes del ingreso al estudio y que murieron por cáncer de mama se excluyeron de la comparación entre los grupos de examen de detección y control. Sin embargo, estas exclusiones se determinaron de manera diferente en los dos grupos. Las mujeres en el grupo de exámenes de detección se excluyeron con base en decisiones que se tomaron durante el período de estudio en las consultas iniciales de exámenes de detección. Estas mujeres no se volvieron a tomar en cuenta en el estudio. Desde el punto de vista del diseño, los controles no tuvieron consultas clínicas sistemáticas, por lo que no se determinó el estado del cáncer de estas pacientes antes del estudio. Ante la muerte de una paciente del grupo de control por cáncer de mama, se analizó retrospectivamente la fecha de diagnóstico de la enfermedad. Si fue antes del período de estudio, se excluyó del análisis. Esta diferencia en metodología puede introducir un sesgo marcado en la comparación de la mortalidad por cáncer de mama entre los dos grupos, y dicho sesgo seguramente favorecerá los exámenes de detección.
Análisis: seguimiento.
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 18 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de exámenes de detección en comparación con el de control (intervalo de confianza [IC] 95%): 0,71 (0,55–0,93) a 10 años y 0,77 (0,61–0,97) a 15 años.
Comentarios: la calidad de las MMG fue precaria en comparación con las que se realizaron en ensayos posteriores, debido a equipos y técnicas obsoletos. Se debe recordar que la intervención comprendió tanto MMG como ECM. Las inquietudes principales sobre la eficacia del ensayo son la validez de la aleatorización inicial y la exclusión diferencial de las mujeres con antecedentes de cáncer de mama.

Malmo, Suecia 1976[6,7]

Edad en el momento del ingreso: 45 a 69 años.
Aleatorización: individual, dentro de cada cohorte de año de nacimiento para el ensayo de detección por MMG en la primera fase (MMST I). Individual para toda la cohorte de nacimiento de 1933 a 1945 para MMST II, pero con variaciones impuestas por la escasez de recursos. La validación por análisis de edad en ambos grupos no revela ninguna diferencia marcada.
Exclusiones: en un metanálisis sueco, 393 mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron del grupo de intervención y 412, del grupo de control. Sin embargo, en general, se excluyó a 86 mujeres más del grupo de intervención que del grupo de control.
Tamaño de la muestra: 21.088 en el estudio y 21.195 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: los números de pacientes no se modificaron.
Intervención: MMG con dos vistas cada 18 a 24 meses × 5.
Control: atención normal, con MMG al final del estudio.
Cumplimiento: no se les dio seguimiento a las participantes que migraron de Malmo (2% por año). La tasa de participación de las mujeres en el estudio fue de 74% para el primer ciclo y de 70% para los ciclos posteriores.
Contaminación: 24% de todas las mujeres del grupo de control se sometieron al menos a una MMG, al igual que 35% de las mujeres del grupo de control de 45 a 49 años.
Atribución a la causa de muerte: tasa de autopsia de 76% en el informe preliminar, tasa más baja después. Evaluación de la causa de muerte enmascarada para las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama. Vinculación al Swedish Cause of Death Registry.
Análisis: evaluación, en un inicio. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[3]
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 12 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,81 (0,62–1,07).
Comentarios: el análisis de evaluación exigió un factor de ajuste para la demora en la realización de la MMG en el grupo de control. En la mayoría de los análisis, se combinaron los dos ensayos de Malmo, MMST I y MMST II.

Ostergotland (County E of Two-County), Suecia, 1977[8,9,10]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 74 años.
Aleatorización: grupo geográfico, con estratificación conforme a la residencia (urbana o rural), factores socioeconómicos y tamaño. La incidencia del cáncer de mama y mortalidad de referencia fueron comparables entre los grupos geográficos asignados al azar. Las mujeres del estudio eran mayores que las mujeres del grupo de control, P < 0,0001, pero esto no debió incidir de manera importante en el resultado del ensayo.
Exclusiones: las mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron de ambos grupos, pero los números se notifican de manera diferente según las publicaciones. El metanálisis sueco excluyó a todas las mujeres con diagnóstico previo de cáncer de mama, independientemente del grupo al que se asignaron.
Tamaño de la muestra: notificación variable, que osciló entre 38.405 y 39.034 en el estudio y entre 37.145 y 37.936 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: variable.
Intervención: tres MMG visitas sencillas cada 2 años para las mujeres menores de 50 años, y cada 33 meses para las mujeres de 50 años y más.
Referencia: atención normal, con MMG al final del estudio.
Cumplimiento: 89% examinado.
Contaminación: a 13% de las mujeres en el ensayo Two-County se les realizó la MMG como parte de la atención sistemática, en general en 1983 y 1984.
Atribución a la causa de muerte: determinada por un equipo de médicos locales. Cuando se recalcularon los resultados en el metanálisis sueco, con datos del Swedish Cause of Death Registry, el beneficio de los exámenes de detección fue inferior al que se notificó de manera previa.
Análisis: evaluación en un inicio, con ajuste por retraso en la MMG del grupo de control. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[3]
Auditoria externa: ninguna. Sin embargo, un grupo sueco conformado por los investigadores del ensayo adjudicó los casos de cáncer de mama y las muertes.[11]
Duración del seguimiento: 12 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,82 (0,64–1,05) Ostergotland.
Comentarios: se expresaron inquietudes sobre la metodología de aleatorización y el análisis de evaluación, que exigieron un ajuste por la realización tardía de la MMG en el grupo de control. El metanálisis sueco resolvió estas cuestiones correctamente.

Kopparberg (County W of Two-County Trial), Suecia, 1977. [8,9,10]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 74 años.
Aleatorización: grupo geográfico, con estratificación conforme a la residencia (urbana o rural), factores socioeconómicos y tamaño. No se describió el proceso de aleatorización. Las mujeres del estudio eran mayores que las mujeres del grupo de control, P < 0,0001, pero esto no debió incidir de manera importante en el resultado del ensayo.
Exclusiones: las mujeres con cáncer de mama preexistente se excluyeron de ambos grupos pero los números se notifican de manera diferente según las publicaciones.
Tamaño de la muestra: notificación variable, que osciló entre 38.562 y 39.051 en el grupo de intervención y entre 18.478 y 18.846 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: variable.
Intervención: tres MMG de una sola visita cada 2 años para mujeres menores de 50 años, y cada 33 meses para mujeres de 50 años y más.
Control: atención normal, con MMG al final del estudio.
Cumplimiento: 89% de participación.
Contaminación: a 13% de las mujeres en el Two-County Trial se les realizó la MMG como parte de la atención sistemática, en la mayoría de los casos entre 1983 y 1984.
Atribución a la causa de muerte: determinada por un equipo de médicos locales (ver Ostergotland).
Análisis: evaluación.
Auditoria externa: ninguna. Sin embargo, un grupo sueco conformado por los investigadores del ensayo adjudicó los casos de cáncer de mama y las muertes.[11]
Duración del seguimiento: 12 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,68 (0,52-0,89).

Edimburgo, Reino Unido, 1976 [12]

Edad en el momento del ingreso: 45 a 64 años.
Aleatorización: agrupado por consultorios médicos, si bien se modificaron muchas asignaciones a aleatorización después del inicio del estudio. En cada grupo médico, la inscripción de mujeres fue incongruente y dependió de la opinión del médico sobre la aptitud de cada mujer para el ensayo. No se reconocieron grandes diferencias en cuanto al índice socioeconómico entre los consultorios hasta después del final del estudio.
Exclusiones: más mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron del grupo de intervención (338) que del grupo de control (177).
Tamaño de la muestra: 23.226 en el estudio y 21.904 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: buena.
Intervención: al inicio, MMG con dos vistas y ECM; luego ECM anual con MMG de vista única en el tercer, quinto y séptimo año.
Control: atención normal.
Cumplimiento: 61% examinado.
Contaminación: ninguna.
Atribución a la causa de muerte: datos del registro de cáncer.
Análisis: seguimiento.
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 10 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,84 (0,63-1,12).
Comentarios: El proceso de aleatorización tuvo fallas. Las diferencias socioeconómicas entre los grupos de estudio y de control probablemente explican la mortalidad más alta por todas las causas en las mujeres del grupo de control, en comparación con las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección. Esta diferencia en la mortalidad por todas las causas fue cuatro veces superior a la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de control y, así, se puede explicar la mortalidad más alta por cáncer de mama en el grupo de control, en comparación con las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección. Si bien se utilizó un factor de corrección en el análisis final, es posible que este no ajuste el análisis lo suficiente.

El diseño y la realización del estudio dificultan la evaluación de estos resultados o su combinación con los resultados de otros ensayos.

NBSS-1, Canadá, 1980 [13]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 49 años.
Aleatorización: voluntarias individuales, con nombres ingresados sucesivamente en las listas de asignación. Si bien se formularon críticas al procedimiento de aleatorización, en una revisión independiente y minuciosa no se hallaron pruebas de subversión y esa subversión fue improbable en una escala lo suficientemente grande para afectar a los resultados.[14]
Exclusiones: pocas, equilibradas entre los grupos.
Tamaño de la muestra: 25.214 en el grupo de estudio (100% sometido a exámenes de detección después del ECM de ingreso) y 25.216 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: buena.
Intervención: MMG anual con dos vistas y ECM por 4 a 5 años.
Control: atención normal.
Cumplimiento: al inicio 100%, disminuyó a 85,5% en el quinto examen de detección.
Contaminación: 26,4% en el grupo de atención usual.
Atribución a la causa de muerte: partidas de defunción, con revisión de casos cuestionables por parte de un grupo de revisión con enmascaramiento. Vinculado también con las estadísticas de la Canadian Mortality Data Base, de Canadá.
Análisis: seguimiento.
Auditoria externa: sí. Independiente, con el análisis de datos por varios revisores.
Duración del seguimiento: 13 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,97 (0,74-1,27).
Comentarios: Este es el único ensayo diseñado específicamente para estudiar a mujeres de 40 a 49 años. Se incluyeron los casos de cáncer que se diagnosticaron en el momento del ingreso a los grupos de estudio y control. Antes de finalizar el ensayo, se expresaron inquietudes sobre la suficiencia técnica de las MMG, la capacitación de los radiólogos y la homologación de los equipos, lo cual llevó a una revisión externa independiente. La deficiencia principal que identificó esta revisión fue el uso de la vista mediolateral entre 1980 y 1985, en lugar de la vista oblicua mediolateral, que se utilizó después de 1985.[15] En análisis subsiguientes se determinó que el tamaño y el estadio de los cánceres que se detectaron por medio de mamografía en este ensayo, eran equivalentes a los de otros ensayos.[16] Este ensayo y el NBSS-2 difieren de los otros ECCA en el uso congruente de hormonoterapia y quimioterapia adyuvantes tras el tratamiento local del cáncer de mama en mujeres con enfermedad de ganglios axilares positivos.

NBSS-2, Canadá, 1980. [17]

Edad en el momento del ingreso: 50 a 59 años.
Aleatorización: voluntaria individual (ver NBSS-1).
Exclusiones: pocas, equilibradas entre grupos.
Tamaño de la muestra: 19.711 en el grupo de estudio (100% sometido a exámenes de detección después del ECM de ingreso) y 19.694 en el grupo de control.
Intervención: MMG con dos vistas y ECM anuales
Control: ECM anual.
Cumplimiento: 100% inicialmente; disminuyó a 86,7% en el quinto examen de detección en el grupo que se sometió a la MMG y el ECM. 100% inicialmente; disminuyó a 85,4% en el quinto examen de detección en el grupo que se sometió solo a ECM.
Contaminación: 16,9% del grupo que solo se sometió al ECM.
Atribución a la causa de muerte: partidas de defunción, con revisión de casos cuestionables por parte de un grupo de revisión anónimo. Vinculado también con las estadísticas de la Canadian Mortality Data Base, de Canadá.
Análisis: seguimiento.
Auditoria externa: sí. Independiente, con el análisis de los datos por varios revisores.
Duración del seguimiento: de 11 a 16 años (mediana de 13 años).
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 1,02 (0,78-1,33).
Comentarios: Este ensayo es singular en el sentido que compara una modalidad de examen de detección con otra, y no incluye un grupo sin examen de detección. En relación con las críticas y los comentarios sobre este ensayo, ver el NBSS-1.

Estocolmo, Suecia, 1981 [18]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 64 años.
Aleatorización: Agrupación por fecha de nacimiento Se realizaron dos ensayos secundarios con aleatorización equilibrada en el primero y un desequilibrio marcado en el segundo con 508 mujeres más en el grupo de exámenes de detección que en el grupo de control.
Exclusiones: notificación incongruente.
Tamaño de la muestra: disminuyó de 40.318 a 38.525 en el grupo de intervención y aumentó de 19.943 a 20.978 en el grupo de control entre los informes publicados.
Congruencia de los informes: variable.
Intervención: MMG de vista única cada 28 meses × 2.
Control: MMG en el quinto año.
Cumplimiento: 82% examinado.
Contaminación: a 25% de las mujeres que ingresaron en el estudio se les realizó una MMG en los tres años previos al ingreso.
Atribución a la causa de muerte: Vinculación al Swedish Cause of Death Registry.
Análisis: evaluación, con retraso de un año en la MMG posterior al ensayo en el grupo de control. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[3]
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 8 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,80 (0,53-1,22).
Comentarios: Hubo inquietudes sobre la aleatorización, en particular en el segundo ensayo secundario, sobre las exclusiones y el retraso en la MMG en el grupo de control. La inclusión de estos datos en el metanálisis sueco resuelve muchas de estas interrogantes.

Gothernberg, Suecia, 1982.

Edad en el momento del ingreso: 39 a 59 años.
Aleatorización: compleja; agrupación al azar según el año de nacimiento por día de nacimiento para el grupo de mayor edad (de 50 a 59 años) y por individuo para el grupo más joven (de 39 a 49 años); el cociente entre el grupo de estudio y el de control se modificó según el año, de acuerdo con la disponibilidad de la MMG (la aleatorización se realizó entre 1982 y 1984).
Exclusiones: se excluyó a una proporción similar de mujeres de ambos grupos debido a diagnóstico de cáncer de mama previo (1,2% cada uno).
Tamaño de la muestra: publicación más reciente; 21.650 invitadas; 29.961 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: variable.
Intervención: MMG inicial con dos vistas, luego MMG de vista única cada 18 meses × 4. Lectura simple en las tres primeras rondas, luego lectura doble.
Control: el grupo de control se sometió a un examen de detección de 3 a 8 meses aproximadamente después del examen de detección final en el grupo de estudio.
Atribución a la causa de muerte: vinculada al Swedish Cause of Death Registry; utilizó también un comité independiente de criterios de valoración.
Análisis: métodos de evaluación y seguimiento.[3]
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: de 12 a 14 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): en las mujeres de 39 a 59 años, 0,79 (0,58–1,08) [evaluación]; 0,77 (0,60–1,00) [seguimiento].
Comentarios: no hubo reducción para las mujeres de 50 a 54 años, pero hubo reducciones similares para otros grupos que abarcaban 5 años de edad.
Conclusiones: la demora al realizar la MMG en el grupo de control y los números desiguales de mujeres en el grupo invitado y el de control (proceso de aleatorización complejo) complica la interpretación.

Ensayo AGE[19]

Edad en el momento del ingreso: 39 a 41 años.
Aleatorización: individuos de listas de médicos generales en zonas geográficamente definidas de Inglaterra, Gales y Escocia; se ocultó la asignación.
Exclusiones: número pequeño (n = 30 en el grupo invitado y n = 51 en el grupo no invitado) excluido en cada grupo porque no se pudo ubicar o murió.
Tamaño de la muestra: 160.921 (53.884 invitados; 106.956 no invitados).
Congruencia de los informes: no corresponde.
Intervención: al grupo invitado de 48 años y menos se le ofreció un examen de detección anual por MMG (primer examen de detección con dos vistas, luego vista oblicua mediolateral única en adelante); 68% aceptó el examen de detección en la primera ocasión y de 69 a 70% se volvió a invitar (81% asistió al menos a un examen de detección).
Control: a las mujeres que no se invitaron, se les prestó la atención médica usual, sin conocimiento de su participación, y pocas se sometieron al examen de detección antes de la aleatorización.
Atribución a la causa de muerte: del registro central del National Health Service (NHS), código de la partida de defunción aceptado.
Análisis: método de seguimiento con intención de tratar (si bien el NHS ofrecería exámenes de detección a todas las mujeres de 50 años)
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 10,7 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,83 (0,66-1,04).
Conclusiones: no es un resultado de significación estadística pero se corresponde con otros estudios.

Los exámenes de detección para el cáncer de mama no afectan a la mortalidad general y el beneficio absoluto para la mortalidad por cáncer de mama parece ser pequeño.

Una manera de considerar el beneficio posible de los exámenes de detección del cáncer de mama es calcular el número de vidas que se prolongan debido a la detección temprana de este cáncer.[20,21] Harris [22] calculó los resultados en 10.000 mujeres de 50 a 70 años que se someten a un examen de detección único. Los mamogramas serán normales (resultados negativos verdaderos y negativos falsos) en 9.500 mujeres. De los 500 exámenes de detección anormales, de 466 a 479 serán positivos falsos y de 100 a 200 de estas mujeres se someterán a procedimientos invasivos. Los 21 a 34 exámenes de detección anormales restantes serán positivos verdaderos, lo cual es indicativo de cáncer de mama. Algunas de estas mujeres morirán por cáncer de mama, a pesar de la detección mamográfica y el tratamiento óptimo, y algunas podrán vivir lo suficiente para morir por otras causas, incluso si el cáncer no se localizó por medio de exámenes de detección. El número de vidas que se logra prolongar debido a la detección mamográfica oscila entre dos y seis. Otra expresión de este análisis es que puede prolongarse una vida de 1.700 a 5.000 mujeres que se someten a exámenes de detección y seguimiento durante 15 años. El mismo análisis para 10.000 mujeres de 40 a 49 años, con el supuesto de los mismos 500 exámenes anormales, resulta en un cálculo de que 488 de estas serán positivas falsas y 12 morirán por cáncer de mama. De estas 12, probablemente solo se logre prolongar de una a dos vidas. En consecuencia, para las mujeres de entre 40 y 49 años, se calcula que se puede prolongar de una a dos vidas por cada 5.000 a 10.000 mamogramas.

En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados del U.S. Preventive Services Task Force., realizado en 2009 (entre estos el ensayo AGE), se determinó que es necesario invitar al examen de detección durante 10 años a 1.904 mujeres de alrededor de 40 años, 1.339 mujeres de alrededor de 50 años y 377 mujeres de alrededor de 60 años para evitar o retrasar una muerte por cáncer de mama.[23] En un análisis combinado, integrado por seis grupos, que se realizó en 2009 para el establecimiento de modelos de la Intervention and Surveillance Modeling Network se determinó que los exámenes de detección bienales mantuvieron en promedio 81% del beneficio de los exámenes de detección anuales con casi la mitad de resultados positivos falsos. Los exámenes de detección bienales entre los 50 y 69 años lograron una mediana de reducción de 16,5% en las muertes por cáncer de mama en comparación con la ausencia de los exámenes de detección. El inicio de los exámenes de detección bienales a los 40 años (vs. 50 años) redujo la mortalidad por cáncer de mama otro 3%, consumió más recursos y produjo más resultados positivos falsos.[24]

Programas de exámenes de detección demográficos y estudios de su eficacia

Si bien los ECCA de los exámenes de detección han abordado la cuestión de la eficacia de estos exámenes (es decir, el grado en el que los exámenes de detección reducen la mortalidad por cáncer de mama en las condiciones ideales de un ECCA), no ofrecen información sobre la eficacia de los exámenes de detección (es decir el grado en el que estos reducen la mortalidad por cáncer de mama en la población de los EE.UU.). Los estudios que ofrecen información sobre esta cuestión comprenden estudios controlados no aleatorizados de poblaciones que se sometieron a exámenes de detección, comparadas con poblaciones que no lo hicieron, estudios de casos y controles de exámenes de detección en comunidades reales y estudios de modelos en los que se estudiará el efecto de los exámenes de detección en poblaciones grandes. Un aspecto importante en todos estos estudios es el grado en el que pueden controlar los efectos adicionales en la mortalidad por cáncer de mama como mejores tratamientos y mayor conscientización sobre el cáncer de mama en la comunidad.

En dos estudios observacionales demográficos de Suecia se comparó la mortalidad por cáncer de mama ante la presencia o la ausencia de programas de exámenes de detección por mamografía. En un estudio, se compararon dos períodos adyacentes en 7 de los 25 condados de Suecia y se concluyó que hubo una reducción de significación estadística de la mortalidad por cáncer de mama de 18 a 32% debido a los exámenes de detección.[25] El sesgo más importante en este estudio es que la adopción de los exámenes de detección en estos condados se dio en un período en el que se estaba mejorando drásticamente la eficacia del tratamiento adyuvante de cáncer de mama. Los autores no presentan datos sobre el tratamiento recibido, ni abordan diferencias en el tratamiento que podrían al menos explicar parcialmente la reducción observada en la mortalidad por cáncer de mama. En el segundo estudio se consideró un período de 11 años y se compararon siete condados que tenían programas de exámenes de detección con cinco condados que no los tenían.[26] Se concluyó que hubo una reducción sin significación estadística de 16 a 20% en favor del examen de detección. El sesgo más importante en este estudio fue similar al que se observó en el primer estudio. Los condados en el grupo de control eran rurales. El grupo que se sometió a exámenes de detección estuvo conformado por algunas zonas urbanas, en general, en gran parte en la zona sur, más densamente poblada del país en comparación con los condados del grupo de control. Se reunió a las participantes en un período de 7 años (prácticamente de 1980 a 1987) durante el que se introdujeron la hormonoterapia y la quimioterapia adyuvantes eficaces. Los autores no abordan las diferencias en tratamiento de las muchas zonas geográficas que podrían explicar la reducción que se observó en la mortalidad por cáncer de mama.

En Nijmegen, Países Bajos, se realizó en 1975 un programa demográfico de exámenes de detección y se compararon las tasas de mortalidad por cáncer de mama con las tasas en la ciudad vecina de Arnhem y todas las de los Países Bajos. No fue posible identificar ninguna diferencia en la mortalidad por cáncer de mama,[27] si bien en estudios de casos y cohortes se mostró que las mujeres que se sometieron a exámenes de detección tienen menor mortalidad. Un estudio de este tipo se realizó en el mismo Nijmegen, con un cociente de posibilidades de 0,48, para las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección, a diferencia de las que no lo hicieron.[28] Las explicaciones por la falta de beneficio demostrable apuntan al diagnóstico previo del cáncer de mama en la población en general (debido a la mayor conscientización pública) y las tendencias documentadas para el diagnóstico de cánceres con indicadores pronósticos favorables. Además, el tratamiento sistémico adyuvante disminuye la mortalidad por cáncer de mama y su uso puede disminuir la repercusión de la detección temprana.

En un estudio de casos y controles comunitario de exámenes de detección, según se realizó en sistemas de atención de la salud excelentes de los EE.UU., entre 1983 y 1998, no se estableció ninguna relación entre los exámenes de detección previos y la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, las tasas de detección por mamografía fueron generalmente bajas.[29]

Desde 1990, en los Estados Unidos, se ha mantenido una reducción en la mortalidad por cáncer de mama ajustada por edad de cerca de 2% al año. Entre 1990 y 2000, la reducción acumulada fue de 24%. A fin de abordar la contribución de los exámenes de detección y el tratamiento adyuvante a esta disminución, el Instituto Nacional del Cáncer formó un consorcio de siete grupos para la formulación de modelos.[30] Estos grupos formularon modelos estadísticos independientes de la incidencia del cáncer de mama femenino y la mortalidad por cáncer de mama en los Estados Unidos. Estos utilizaron aportes comunes para la diseminación de los exámenes de detección por mamografía, la quimioterapia y la hormonoterapia y para los beneficios de las intervenciones de tratamiento. Los siete modelos atribuyeron ciertos beneficios tanto a los exámenes de detección como al tratamiento adyuvante, pero los cálculos de las contribuciones relativas y absolutas variaron considerablemente. La proporción estimada de la reducción de la mortalidad total que aportaron los exámenes de detección osciló entre 28 y 65%, y el tratamiento adyuvante aportó el resto. La variabilidad en los modelos para la contribución absoluta de los exámenes de detección fue mayor que para el tratamiento, lo que refleja la mayor incertidumbre y complejidad en el cálculo sobre el beneficio de los exámenes de detección.

En un estudio ecológico bien realizado, se compararon tres pares de países europeos vecinos, compatibles en cuanto a la similitud de sus sistemas de salud y la estructura demográfica, uno de los que había iniciado un programa nacional de exámenes de detección algunos años antes que los otros países. Los investigadores determinaron que cada país había tenido una reducción en la mortalidad por cáncer de mama, sin diferencia entre los pares compatibles, que se podría atribuir a los exámenes de detección. Los autores indicaron que las mejorías en el tratamiento del cáncer de mama o los centros médicos eran muy probablemente las responsables de la reducción en la mortalidad, en comparación con los exámenes de detección.[31]

En una revisión sistemática de los estudios ecológicos y de cohortes grandes publicada hasta marzo de 2011, se comparó la mortalidad por cáncer de mama en poblaciones grandes de mujeres de 50 a 69 años, quienes se comenzaron a realizar los exámenes de detección del cáncer de mama en diferentes momentos. Diecisiete estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Todos los estudios tuvieron problemas metodológicos, como diferencias en los grupos de referencia, ajuste insuficiente por las diferencias entre las áreas en el riesgo de cáncer de mama y su tratamiento y problemas con mediciones similares de la mortalidad por cáncer de mama entre las zonas de comparación. La variación fue marcada en los resultados entre los estudios: cuatro de ellos establecieron una reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama de 33% o más (con intervalos de confianza amplios), a diferencia de otros cinco estudios que no establecieron ninguna reducción. Dado que solo una parte de la reducción general en la mortalidad por cáncer de mama se podría atribuir posiblemente a los exámenes de detección, la revisión concluyó que toda reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama debido a los exámenes de detección con seguridad no superará 10%, menos de lo previsto por los ECCA. [32]

Referencias:

1. Gøtzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 355 (9198): 129-34, 2000.
2. Gøtzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877, 2006.
3. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, et al.: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 359 (9310): 909-19, 2002.
4. Shapiro S, Venet W, Strax P, et al.: Ten- to fourteen-year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst 69 (2): 349-55, 1982.
5. Shapiro S: Periodic screening for breast cancer: the Health Insurance Plan project and its sequelae, 1963-1986. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press, 1988.
6. Andersson I, Aspegren K, Janzon L, et al.: Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmö mammographic screening trial. BMJ 297 (6654): 943-8, 1988.
7. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, et al.: Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 341 (8851): 973-8, 1993.
8. Tabár L, Fagerberg CJ, Gad A, et al.: Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1 (8433): 829-32, 1985.
9. Tabàr L, Fagerberg G, Duffy SW, et al.: Update of the Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin North Am 30 (1): 187-210, 1992.
10. Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, et al.: The Swedish two county trial of mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of benefit. J Epidemiol Community Health 43 (2): 107-14, 1989.
11. Holmberg L, Duffy SW, Yen AM, et al.: Differences in endpoints between the Swedish W-E (two county) trial of mammographic screening and the Swedish overview: methodological consequences. J Med Screen 16 (2): 73-80, 2009.
12. Roberts MM, Alexander FE, Anderson TJ, et al.: Edinburgh trial of screening for breast cancer: mortality at seven years. Lancet 335 (8684): 241-6, 1990.
13. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med 137 (5 Part 1): 305-12, 2002.
14. Bailar JC 3rd, MacMahon B: Randomization in the Canadian National Breast Screening Study: a review for evidence of subversion. CMAJ 156 (2): 193-9, 1997.
15. Baines CJ, Miller AB, Kopans DB, et al.: Canadian National Breast Screening Study: assessment of technical quality by external review. AJR Am J Roentgenol 155 (4): 743-7; discussion 748-9, 1990.
16. Fletcher SW, Black W, Harris R, et al.: Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 85 (20): 1644-56, 1993.
17. Miller AB, Baines CJ, To T, et al.: Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged 50 to 59 years. CMAJ 147 (10): 1477-88, 1992.
18. Frisell J, Eklund G, Hellström L, et al.: Randomized study of mammography screening--preliminary report on mortality in the Stockholm trial. Breast Cancer Res Treat 18 (1): 49-56, 1991.
19. Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al.: Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years' follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9552): 2053-60, 2006.
20. Kerlikowske K: Efficacy of screening mammography among women aged 40 to 49 years and 50 to 69 years: comparison of relative and absolute benefit. J Natl Cancer Inst Monogr (22): 79-86, 1997.
21. Glasziou PP, Woodward AJ, Mahon CM: Mammographic screening trials for women aged under 50. A quality assessment and meta-analysis. Med J Aust 162 (12): 625-9, 1995.
22. Harris R, Leininger L: Clinical strategies for breast cancer screening: weighing and using the evidence. Ann Intern Med 122 (7): 539-47, 1995.
23. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al.: Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151 (10): 727-37, W237-42, 2009.
24. Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et al.: Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med 151 (10): 738-47, 2009.
25. Duffy SW, Tabár L, Chen HH, et al.: The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer 95 (3): 458-69, 2002.
26. Jonsson H, Nyström L, Törnberg S, et al.: Service screening with mammography of women aged 50-69 years in Sweden: effects on mortality from breast cancer. J Med Screen 8 (3): 152-60, 2001.
27. Broeders MJ, Peer PG, Straatman H, et al.: Diverging breast cancer mortality rates in relation to screening? A comparison of Nijmegen to Arnhem and the Netherlands, 1969-1997. Int J Cancer 92 (2): 303-8, 2001.
28. Verbeek AL, Hendriks JH, Holland R, et al.: Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography. First results of the Nijmegen project, 1975-1981. Lancet 1 (8388): 1222-4, 1984.
29. Elmore JG, Reisch LM, Barton MB, et al.: Efficacy of breast cancer screening in the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 97 (14): 1035-43, 2005.
30. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al.: Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 353 (17): 1784-92, 2005.
31. Autier P, Boniol M, Gavin A, et al.: Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ 343: d4411, 2011.
32. Harris R, Yeatts J, Kinsinger L: Breast cancer screening for women ages 50 to 69 years a systematic review of observational evidence. Prev Med 53 (3): 108-14, 2011.

Perjuicios de los exámenes de detección

Los exámenes de detección por mamografía pueden ser eficaces para reducir la mortalidad por cáncer de mama en ciertas poblaciones. Al igual que con cualquier intervención médica, existen limitaciones que pueden presentar un posible perjuicio para las mujeres participantes. Estas limitaciones se describen mejor como resultados negativos falsos (en relación con la sensibilidad de la prueba), positivos falsos (en relación con la especificidad), sobrediagnóstico (positivos verdaderos que no tendrán significación clínica) y riesgo de radiación.

Otras intervenciones

La especificidad de la mamografía (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre la Mamografía) afecta al número de intervenciones "innecesarias" debido a resultados positivos falsos. Si bien el cáncer de mama es el cáncer no cutáneo más común en las mujeres, solo una fracción muy pequeña (0,1–0,5%, según la edad) en realidad presenta enfermedad cuando se somete a exámenes de detección. En consecuencia, a pesar de que la especificidad de la mamografía es de aproximadamente 90%, la mayoría de las pruebas anormales son positivas falsas.[1] A las mujeres con resultados anormales de los exámenes de detección se les realizan procedimientos adicionales para determinar si el hallazgo mamográfico es cáncer. Estos procedimientos incluyen imágenes mamográficas adicionales (por ejemplo, amplificación de la zona motivo de preocupación), ecografía y muestreo de tejido (mediante aspiración con aguja fina, biopsia central o por escisión). En un estudio de exámenes de detección del cáncer de mama en 2.400 mujeres inscritas en un centro médico, se determinó que, en un período de 10 años, se diagnosticaron 88 casos de cáncer, 58 de los cuales se identificaron por medio de mamografía. En ese período, un tercio de las mujeres tuvieron un resultado anormal de mamografía que necesitó pruebas adicionales, 539 mamogramas adicionales, 186 exámenes ecográficos y 188 biopsias. La tasa actuarial acumulada de biopsias (la tasa de resultados positivos verdaderos) debido a resultados mamográficos fue de aproximadamente 1 en 4 (23,6%). El valor predictivo positivo (PPV) de un examen de detección anormal por mamograma en esta población fue de 6,3% para las mujeres de 40 a 49 años, 6,6% para las mujeres de 50 a 59 años y 7.8% para las mujeres de 60 a 69 años.[2] En un análisis posterior y modelo de los datos de la misma cohorte de mujeres, quienes en su totalidad estuvieron inscritas constantemente en el plan de Harvard Pilgrim Health Care desde julio de 1983 hasta junio de 1995, se calculó que el riesgo de tener al menos un resultado positivo falso del mamograma era de 7,4% (intervalo de confianza [IC] 95%, 6,4–8,5%) en el primer mamograma, 26,0% (IC 95%, 24,0%–28,2%) en el quinto mamograma y 43,1% (IC 95%, 36,6–53,6%) en el noveno mamograma.[3] El riesgo acumulado de al menos un resultado positivo falso en el noveno mamograma osciló entre 5 y 100%, según cuatro variables de las pacientes y tres variables radiológicas. Las variables de las pacientes relacionadas independientemente con mayor probabilidad de un resultado positivo falso fueron menor edad, número más alto de biopsias mamarias previas, antecedentes familiares de cáncer de mama y consumo actual de estrógeno. Las variables radiológicas incluyeron el intervalo más prolongado entre los exámenes de detección, falta de comparación entre los mamogramas actuales y los anteriores y la tendencia individual del radiólogo a interpretar los mamogramas como anormales, que osciló entre 2,6 y 24,4% entre 93 radiólogos del estudio. En términos generales, el mayor factor de riesgo para un resultado positivo falso del mamograma fue la tendencia individual del radiólogo a leer los mamogramas como anormales. Los autores observaron que los IC para cálculos de los resultados positivos falsos más allá de cinco mamogramas fueron amplios debido a las cifras relativamente bajas de mujeres en el análisis con más de cinco mamogramas.

Al revisar los reclamos de seguro al Medicare tras los exámenes de detección por mamografía en 23.172 mujeres mayores de 65 años, en un estudio,[4] se determinó que a 85 por 1.000 se les realizaron pruebas de seguimiento y a 23 por 1.000 se les practicaron biopsias. La tasa de detección de cáncer fue de 7 por 1.000, de modo que el PPV para un mamograma anormal fue de 8%. Para las mujeres mayores de 70 años, el PPV fue de 14%. En una auditoria de los mamogramas realizada en 1998 en una institución única se reveló que en 14,7% de los exámenes se recomendó una prueba adicional (categoría 0 del Breast Imaging Reporting and Data System), en 1,8% se recomendó una biopsia (categorías 4 y 5) y en 5,7%, una mamografía en un intervalo a corto plazo (categoría 3). Se diagnosticó cáncer en 1 de 30 en los casos remitidos a pruebas adicionales.[5]

Sensación falsa de seguridad

La sensibilidad de la mamografía (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Mamografía) oscila entre 70 y 90%, según la edad de una mujer y la densidad mamaria, que está afectada por su predisposición genética, situación hormonal y dieta. Asumiendo una sensibilidad media de 80%, los mamogramas no identificarán alrededor de 20% de los cánceres de mama que están presentes en el momento de los exámenes de detección (resultados negativos falsos). Si una mujer no busca atención médica para un síntoma mamario o si su médico está renuente a evaluar ese síntoma porque el resultado del mamograma es "normal", las consecuencias pueden ser adversas. Mientras que la comunidad médica recibió capacitación minuciosa sobre el hecho de que un mamograma diagnóstico con resultado negativo no debe impedir el análisis de una protuberancia palpable, se debe informar a las comunidades médicas y a la población en general que un examen de detección por mamograma con resultado negativo falla al identificar uno en cinco casos de cáncer.

Exposición a la radiación

Debido a que la exposición a la radiación es un factor de riesgo conocido para la manifestación del cáncer de mama, resulta irónico que la radiación ionizante sea la mejor herramienta de detección con que se cuenta. Los factores pronósticos principales de los riesgos son tener una edad temprana en el momento de la exposición a la radiación y su dosis. Para las mujeres mayores de 40 años, los beneficios de los mamogramas anuales pueden superar todo riesgo posible de exposición a la radiación debido a la mamografía.[6] Se especula que ciertas subpoblaciones de mujeres tal vez hayan heredado la susceptibilidad al daño de la radiación ionizante,[7,8] pero la mamografía nunca mostró ser dañina en estos o cualquier otro subgrupo. En los Estados Unidos, la dosis glandular media para los exámenes de detección por mamografía oscila entre 1 y 2 mGy (100–200 mrad) por vista o entre 2 y 4 mGy (200–400 mrad) por examen estándar con dos vistas.[9,10]

Ansiedad

Debido a la cifra alta de mujeres con pruebas positivas falsas, se estudió el asunto de la ansiedad psicológica que se puede desencadenar a partir de las pruebas adicionales. Una encuesta telefónica con 308 mujeres, 3 meses después del examen de detección por mamografía reveló que cerca de un cuarto de las 68 mujeres con un resultado "sospechoso" aún sentía preocupación que se manifestaba en su estado de ánimo o funcionamiento, a pesar de que pruebas posteriores descartaron el diagnóstico de cáncer. Sin embargo,[11] en varios estudios [12,13,14] se muestra que la ansiedad tras la evaluación de una prueba positiva falsa aumenta la participación en exámenes de detección futuros.[15]

Sobrediagnóstico

La enfermedad sobrediagnosticada es una neoplasia que nunca se manifestará clínicamente sin examen de detección antes de la muerte de la paciente. Un ejemplo es un tumor que se identifica por medio de un examen de detección por mamografía y que nunca se habría hecho evidente de otro modo.

Los estudios de autopsias encontraron tumores en personas que fallecieron por causas ajenas a estos. En los estudios, se indica que hay lesiones que satisfacen los criterios histológicos de cáncer pero que no fueron evidentes clínicamente durante la vida de la mujer. En una perspectiva general de siete estudios de autopsia, se documenta una mediana de prevalencia de 1,3% para el cáncer de mama invasivo no diagnosticado (intervalo de 0 a 1,8%) y 8,9% para carcinoma ductal in situ no diagnosticado (intervalo de 0 a 14,7%).[16,17] La identificación de estos cánceres por mamografía sería sobrediagnóstico. Dado que los cánceres que evolucionarán no se pueden diferenciar con certeza de los que no lo harán, estos tumores se suelen tratar (con cirugía y posiblemente radiación, quimioterapia y hormonoterapia). Este tratamiento se consideraría sobretratamiento porque no concedería un beneficio a la mujer.

Es difícil determinar la proporción de cánceres que se identifican por medio de exámenes de detección que son sobrediagnosticados. Un método de cálculo que se acepta de manera generalizada es comparar la incidencia del cáncer de mama con el tiempo en una población que se sometió a exámenes de detección, con una que no se sometió a estos exámenes. Los ensayos de exámenes de detección aleatorizados son los más creíbles pero el período de estos exámenes en comparación con el grupo de control es limitado en todos los ensayos. Si una mujer cumple con no someterse a un examen de detección durante el período de estudio, pero lo hace más adelante, entonces un caso de cáncer de mama que se habría identificado si la mujer se hubiera asignado al grupo de examen de detección, se podría identificar poco tiempo después. (La mayoría de las mujeres en el grupo de control en los ensayos suecos se asignaron a recibir un mamograma de control al finalizar el período de estudio). En estos exámenes de detección con retraso también se identificarán cánceres sobrediagnosticados; la incidencia acumulada de cáncer será similar en los dos grupos, independientemente de la magnitud del sobrediagnóstico.

Los estudios demográficos tienen del mismo problema que los ensayos aleatorizados, si bien en un menor grado. Sin embargo, los estudios demográficos tienen sus propios problemas. Los cálculos sin sesgos solo serían posibles si las poblaciones que se someten a exámenes de detección y las que no lo hacen fueran las mismas, salvo por los exámenes de detección, pero las poblaciones pueden diferir en cuanto al tiempo, la geografía, la cultura y el uso de hormonoterapia posmenopáusica. Además, los investigadores difieren en sus evaluaciones del sobrediagnóstico en cuanto a la manera y la opción de introducir un ajuste por características como el sesgo de anticipación diagnóstica.[18,19] En consecuencia, la magnitud del sobrediagnóstico debido a los exámenes de detección por mamografía es polémica, con cálculos que oscilan entre 7 y 50%.[18,19,20,21]

En varias comparaciones demográficas observacionales se considera la incidencia del cáncer de mama antes y después de la incorporación de los exámenes de detección.[22,23,24,25,26] Si no hubiera un sobrediagnóstico (y no se cambiaran otros aspectos del examen de detección) aumentaría la incidencia, seguida por una disminución a un grado inferior al previo de los exámenes de detección y la incidencia acumulada sería similar. Dichos resultados no se observaron. Las tasas de incidencia del cáncer de mama aumentan al inicio de los exámenes de detección sin una caída compensatoria en años posteriores. Por ejemplo, en Suecia, las tasas de incidencia específicas por edad se duplicaron entre 1986 y 2002 para todos los grupos etarios que participaron en los exámenes de detección.[22] En otro estudio en 11 condados rurales suecos, se mostró un aumento persistente en la incidencia del cáncer de mama tras la adopción de los exámenes de detección.[23] En un estudio demográfico en Noruega y Suecia se mostraron aumentos en la incidencia del cáncer de mama invasivo de 54% en Noruega y 45% en Suecia, en mujeres de 50 a 69 años, tras la introducción de programas nacionales de exámenes de detección. Nunca se vio una disminución correspondiente en la incidencia en mujeres mayores de 69 años.[27] En el Reino Unido [24] y los Estados Unidos, se notificaron resultados similares indicativos de sobrediagnóstico.[25,26]

Referencias:

1. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA 270 (20): 2444-50, 1993.
2. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al.: Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 338 (16): 1089-96, 1998.
3. Christiansen CL, Wang F, Barton MB, et al.: Predicting the cumulative risk of false-positive mammograms. J Natl Cancer Inst 92 (20): 1657-66, 2000.
4. Welch HG, Fisher ES: Diagnostic testing following screening mammography in the elderly. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1389-92, 1998.
5. Rosen EL, Baker JA, Soo MS: Malignant lesions initially subjected to short-term mammographic follow-up. Radiology 223 (1): 221-8, 2002.
6. Feig SA, Ehrlich SM: Estimation of radiation risk from screening mammography: recent trends and comparison with expected benefits. Radiology 174 (3 Pt 1): 638-47, 1990.
7. Helzlsouer KJ, Harris EL, Parshad R, et al.: Familial clustering of breast cancer: possible interaction between DNA repair proficiency and radiation exposure in the development of breast cancer. Int J Cancer 64 (1): 14-7, 1995.
8. Swift M, Morrell D, Massey RB, et al.: Incidence of cancer in 161 families affected by ataxia-telangiectasia. N Engl J Med 325 (26): 1831-6, 1991.
9. Kopans DB: Mammography and radiation risk. In: Janower ML, Linton OW, eds.: Radiation Risk: a Primer. Reston, Va: American College of Radiology, 1996, pp 21-22.
10. Suleiman OH, Spelic DC, McCrohan JL, et al.: Mammography in the 1990s: the United States and Canada. Radiology 210 (2): 345-51, 1999.
11. Lerman C, Trock B, Rimer BK, et al.: Psychological side effects of breast cancer screening. Health Psychol 10 (4): 259-67, 1991.
12. Gram IT, Lund E, Slenker SE: Quality of life following a false positive mammogram. Br J Cancer 62 (6): 1018-22, 1990.
13. Burman ML, Taplin SH, Herta DF, et al.: Effect of false-positive mammograms on interval breast cancer screening in a health maintenance organization. Ann Intern Med 131 (1): 1-6, 1999.
14. Pisano ED, Earp J, Schell M, et al.: Screening behavior of women after a false-positive mammogram. Radiology 208 (1): 245-9, 1998.
15. Brewer NT, Salz T, Lillie SE: Systematic review: the long-term effects of false-positive mammograms. Ann Intern Med 146 (7): 502-10, 2007.
16. Welch HG, Black WC: Using autopsy series to estimate the disease "reservoir" for ductal carcinoma in situ of the breast: how much more breast cancer can we find? Ann Intern Med 127 (11): 1023-8, 1997.
17. Black WC, Welch HG: Advances in diagnostic imaging and overestimations of disease prevalence and the benefits of therapy. N Engl J Med 328 (17): 1237-43, 1993.
18. Duffy SW, Lynge E, Jonsson H, et al.: Complexities in the estimation of overdiagnosis in breast cancer screening. Br J Cancer 99 (7): 1176-8, 2008.
19. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ, Maehlen J, et al.: Estimation of lead time and overdiagnosis in breast cancer screening. Br J Cancer 100 (1): 219; author reply 220, 2009.
20. Gøtzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877, 2006.
21. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, et al.: Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 332 (7543): 689-92, 2006.
22. Hemminki K, Rawal R, Bermejo JL: Mammographic screening is dramatically changing age-incidence data for breast cancer. J Clin Oncol 22 (22): 4652-3, 2004.
23. Jonsson H, Johansson R, Lenner P: Increased incidence of invasive breast cancer after the introduction of service screening with mammography in Sweden. Int J Cancer 117 (5): 842-7, 2005.
24. Johnson A, Shekhdar J: Breast cancer incidence: what do the figures mean? J Eval Clin Pract 11 (1): 27-31, 2005.
25. White E, Lee CY, Kristal AR: Evaluation of the increase in breast cancer incidence in relation to mammography use. J Natl Cancer Inst 82 (19): 1546-52, 1990.
26. Feuer EJ, Wun LM: How much of the recent rise in breast cancer incidence can be explained by increases in mammography utilization? A dynamic population model approach. Am J Epidemiol 136 (12): 1423-36, 1992.
27. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J: Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 328 (7445): 921-4, 2004.

Poblaciones especiales

Mujeres con expectativa de vida limitada

El equilibrio entre los beneficios y los perjuicios de los exámenes de detección es de importancia especial, para las mujeres con una expectativa de vida inferior a 5 años. Estas mujeres podrían presentar enfermedad renal en estadio terminal, demencia grave, cáncer terminal o dependencias funcionales graves en actividades de la vida cotidiana. La detección temprana del cáncer y el tratamiento rápido seguramente no reducirán la morbilidad o la mortalidad en los 5 años de supervivencia prevista de la mujer, pero las consecuencias negativas de los exámenes de detección se manifestarán de inmediato. Los exámenes de detección anormales pueden dar lugar a pruebas adicionales con la ansiedad que las acompaña. En particular, la detección de una neoplasia maligna de riesgo bajo resultaría probablemente en una recomendación de tratamiento, que podría reducir más que mejorar la calidad de vida, sin mejorar la supervivencia. A pesar de estas consideraciones, muchas mujeres con expectativa de vida baja debido a la edad o el estado de salud se suelen someter a exámenes de detección por mamografía.[1]

Mujeres de edad avanzada

Los exámenes de detección por mamografía en las mujeres mayores de 65 años suele resultar en pruebas diagnósticas adicionales en 85 por 1.000 mujeres, con el diagnóstico de cáncer en 9. La prueba se suele realizar en el curso de varios meses, lo que puede provocar ansiedad debido a la incertidumbre del diagnóstico.[2] Si bien los exámenes de detección por mamografía pueden dar lugar a diagnósticos de cáncer en aproximadamente 1% de las mujeres de edad avanzada, muchos de estos cánceres son de riesgo bajo. Esto quedó demostrado claramente en un estudio con beneficiarias de Medicare en California entre 65 y 79 años. El riesgo relativo (RR) de detectar el cáncer de mama local fue de 3,3 (intervalo de confianza 95%, 3,1–3,5) entre las mujeres sometidas a los exámenes de detección. El diagnóstico de cáncer metastásico se redujo entre las mujeres sometidas a los exámenes de detección (RR = 0,57), lo que indica que los exámenes de detección por mamografía podría tener un beneficio en mujeres de edad avanzada, si bien conlleva un riesgo mayor de sobrediagnóstico.[3]

Mujeres jóvenes

No hay pruebas que justifiquen el comienzo de los estudios mamográficos en las mujeres menores de 40 años.

Mujeres con radiación torácica

Se recomendaron los exámenes de detección para las mujeres expuestas a radiación terapéutica, en especial, si la exposición ocurrió a una edad temprana. En una revisión sistemática de los estudios observacionales de mujeres expuestas a dosis altas (≥20 Gy) de radiación torácica antes de los 30 años se encontraron cocientes de incidencia estandarizados de 13,3 a 55,5 para el cáncer de mama sin meseta con el aumento de la edad.[4] La mamografía de detección y las imágenes por resonancia magnética pueden identificar cánceres en estadio inicial, pero los beneficios y los riesgo no se han definido con claridad.

Raza

Si bien las tasas de incidencia del cáncer de mama corregidas por edad son más altas en mujeres blancas que en mujeres negras, las tasas de mortalidad son más altas en mujeres negras. Entre los casos de cáncer de mama diagnosticados entre 1995 y 2001, 64% de las mujeres blancas y solo 53% de las mujeres negras presentaron enfermedad localizada. La tasa de supervivencia relativa a 5 años en caso de enfermedad localizada fue de 98,5% para las mujeres blancas y de 92,2% para las mujeres negras; para la enfermedad regional, fue de 82,9% para las mujeres blancas y de 68,3% para las mujeres negras y para la enfermedad a distancia, fue de 27,7% para las mujeres blancas y de 16,3% para las mujeres negras. Tanto la incidencia como la mortalidad por cáncer de mama son más bajas en las mujeres hispanas y de las islas de Asia y el Pacífico que entre las mujeres blancas y negras.[5]

Se propusieron varias explicaciones para estos hallazgos, como un grado socioeconómico más bajo, un grado de educación más bajo y un menor acceso a exámenes de detección y servicios de tratamiento. En los estudios demográficos se demuestra que, en comparación con otros grupos, las beneficiarias de Medicaid y las pacientes de todas las razas que no contaban con seguro, tienen diagnósticos de cáncer de mama en un estadio posterior y la supervivencia desde el momento del diagnóstico es más corta. Esta diferencia se relaciona con el grado socioeconómico y puede reflejar la falta de participación en actividades de exámenes de detección.[6,7] Las mujeres negras mayores de 65 años de edad tienen menos probabilidades de someterse a exámenes de detección por mamograma. Sin embargo, entre las que se someten periódicamente a exámenes de detección por mamografía, el diagnóstico de cáncer en las mujeres negras y blancas ocurrió en los mismos estadios.[8]

Se realizaron estudios similares para poblaciones hispanas. El estadio del cáncer de mama en el momento del diagnóstico en el condado de San Diego, California, fue más avanzado para las mujeres hispanas que para las blancas, en especial, para las menores de 50 años. Las mujeres blancas de ingresos bajos tienen más probabilidades de ser diagnosticadas en un estadio avanzado que las mujeres blancas de ingresos altos. Entre las mujeres hispanas, no hubo diferencia según los ingresos pero todos los grupos hispanos se encontraron bajo o en el mismo grado que las mujeres blancas de ingresos más bajos.[9] En Nuevo México, en un estudio demográfico se examinaron los antecedentes reproductivos de 719 mujeres hispanas y 836 pacientes blancas de cáncer de mama, de quienes la mitad presentaba cáncer de mama. Las mujeres hispanas tenían un índice de masa corporal más alto, multiparidad y embarazos más tempranos.[10] Si bien los factores reproductivos como edad en el momento del primer embarazo a término, la multiparidad y la duración de la lactancia representaron algunas de las diferencias étnicas en las mujeres posmenopáusicas, no hubo pruebas de que estos factores incidieran en las diferencias en las pacientes premenopáusicas. En un estudio de exámenes de detección por mamografía en un centro médico de Albuquerque se encontró que las mujeres hispanas tenían constantemente tasas más bajas de exámenes de detección que las blancas (50,6% vs. 65,5% en 1989, y 62,7% vs. 71,6% en 1996).[11] Los factores pronósticos de estadio más avanzado en el momento del diagnóstico comprendieron la raza hispana (cociente de posibilidades, 2,12) y menor edad.

Varones

Aproximadamente 1% de todos los cánceres de mama afecta a los varones. La mayor parte de los casos se diagnostica durante la evaluación de lesiones palpables y el tratamiento consiste en cirugía, radiación y hormonoterapia adyuvante sistémica o quimioterapia. Se carece de datos sobre los beneficios o los riesgos de los exámenes de detección.

Referencias:

1. Walter LC, Lindquist K, Covinsky KE: Relationship between health status and use of screening mammography and Papanicolaou smears among women older than 70 years of age. Ann Intern Med 140 (9): 681-8, 2004.
2. Welch HG, Fisher ES: Diagnostic testing following screening mammography in the elderly. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1389-92, 1998.
3. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Gebretsadik T, et al.: Is screening mammography effective in elderly women? Am J Med 108 (2): 112-9, 2000.
4. Henderson TO, Amsterdam A, Bhatia S, et al.: Systematic review: surveillance for breast cancer in women treated with chest radiation for childhood, adolescent, or young adult cancer. Ann Intern Med 152 (7): 444-55; W144-54, 2010.
5. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2002. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2005. Also available online. Last accessed June 20, 2013.
6. Roetzheim RG, Pal N, Tennant C, et al.: Effects of health insurance and race on early detection of cancer. J Natl Cancer Inst 91 (16): 1409-15, 1999.
7. Bradley CJ, Given CW, Roberts C: Race, socioeconomic status, and breast cancer treatment and survival. J Natl Cancer Inst 94 (7): 490-6, 2002.
8. McCarthy EP, Burns RB, Coughlin SS, et al.: Mammography use helps to explain differences in breast cancer stage at diagnosis between older black and white women. Ann Intern Med 128 (9): 729-36, 1998.
9. Bentley JR, Delfino RJ, Taylor TH, et al.: Differences in breast cancer stage at diagnosis between non-Hispanic white and Hispanic populations, San Diego County 1988-1993. Breast Cancer Res Treat 50 (1): 1-9, 1998.
10. Gilliland FD, Hunt WC, Baumgartner KB, et al.: Reproductive risk factors for breast cancer in Hispanic and non-Hispanic white women: the New Mexico Women's Health Study. Am J Epidemiol 148 (7): 683-92, 1998.
11. Frost FJ, Tollestrup K, Trinkaus KM, et al.: Mammography screening and breast cancer tumor size in female members of a managed care organization. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7 (7): 585-9, 1998.

Modificaciones a este sumario (02 / 01 / 2013)

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Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Exámenes de detección del cáncer de seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/deteccion/seno/healthprofessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las "Mejores Opciones," páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Última revisión: 2013-02-01

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