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Exámenes de detección del cáncer colorrectal (PDQ®) : Pruebas de detección - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Exámenes de detección del cáncer colorrectal

Resumen de los datos probatorios

Nota: también están disponibles otros sumarios del PDQ sobre Prevención del cáncer colorrectal, Tratamiento del cáncer de colon y Tratamiento del cáncer de recto.

Sobre la base de datos probatorios sólidos, los exámenes de detección del cáncer colorrectal (CCR) reducen la mortalidad por CCR, pero hay muy pocos datos probatorios que indiquen que este reduzca la mortalidad por todas las causas, quizá debido a un aumento que se observa en otras causas de muerte.

Cuadro 1. Efecto de las intervenciones con exámenes de detección en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectala

Prueba de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia Examen digital del recto Colonoscopia
ECCA = estudio o ensayo clínico controlado aleatorizado
a No se dispone de datos sobre el efecto de otras intervenciones con exámenes de detección (es decir, prueba de sangre oculta en la materia fecal, combinada con sigmoidoscopia, enema de bario, colonoscopia, colonografía por tomografía computarizada y análisis de la mutación del ADN de la materia fecal) en la mortalidad por cáncer colorrectal.
Diseño del estudio ECCA Estudios de casos y controles[1], ECCA en curso Estudios de casos y controles Estudios de casos y controles , ECCA en curso
Validez interna Buena Aceptable Aceptable Deficiente
Congruencia Buena Aceptable Buena Deficiente
Magnitud de los efectos 15–33% Cerca de 60 a 70% para el colon izquierdo Sin efecto Cerca de 60 a 70% para el colon izquierdo; incierto para el colon derecho
Validez externa Aceptable Aceptable Deficiente Aceptable

Cuadro 2. Efecto de la intervención con exámenes de detección en los criterios indirectos de valoración (por ejemplo, el estadio en el momento del diagnóstico y la detección de un adenoma)

Sigmoidoscopia[2,3] FOBT/ sigmoidoscopia[4,5] Enema de bario[6] Colonoscopia[7,8] Colonografía por TC[9,10,11] Prueba de mutaciones del ADN de la materia fecal[12] Análisis inmuno- histoquímico de la FOBT
CCR = cáncer colorrectal; TC = tomografía computarizada; FOBT = prueba de sangre oculta en la materia fecal; iFOBT = análisis inmunológico de sangre oculta en la materia fecal; N/A = no disponible.
Diseño del estudio Estudios de casos y controles Estudios controlados aleatorizados Estudios ecológicos y descriptivos Estudios ecológicos y descriptivos Estudios ecológicos y descriptivos Estudios en curso Estudio transversal en el que se administra un iFOBT a personas que se someten a una colonoscopia
Validez interna Deficiente Razonable Razonable Razonable Razonable Desconocida Buena
Congruencia Razonable Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Desconocida Buena
Magnitud de los efectos en los criterios indirectos de valoración Disminución de cerca de 45% en la tasa de detección de cánceres en comparación con la colonoscopia No hay diferencia en el resultado diagnóstico entre la sigmoidoscopia + FOBT, en comparación con la sigmoidoscopia sola El enema de bario detecta cerca de 30 a 50% de los cánceres que se identifican por medio de colonoscopia. Aproximada- mente 3% de los pacientes sin adenomas distales presentan una neoplasia proximal avanzada. Esta tasa se triplica en pacientes con adenomas distales. En ciertos centros, la sensibilidad de la colonografía por TC puede ser similar a la de la colonoscopia. Desconocida La iFOBT detecta en >60 y ≤90% de los CCR.
Validez externa Deficiente N/A N/A N/A Deficiente Desconocida N/A

Referencias:

1. Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, et al.: Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol 34 (4): 414-20, 1999.
2. Cotterchio M, Manno M, Klar N, et al.: Colorectal screening is associated with reduced colorectal cancer risk: a case-control study within the population-based Ontario Familial Colorectal Cancer Registry. Cancer Causes Control 16 (7): 865-75, 2005.
3. Schoenfeld P, Cash B, Flood A, et al.: Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 352 (20): 2061-8, 2005.
4. Segnan N, Senore C, Andreoni B, et al.: Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates. J Natl Cancer Inst 97 (5): 347-57, 2005.
5. Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, et al.: The Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP) screening study: baseline findings and implementations for clinical work-up in age groups 50-64 years. Scand J Gastroenterol 38 (6): 635-42, 2003.
6. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al.: A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 342 (24): 1766-72, 2000.
7. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al.: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 343 (3): 162-8, 2000.
8. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, et al.: Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 343 (3): 169-74, 2000.
9. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, et al.: Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 349 (23): 2191-200, 2003.
10. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al.: Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 291 (14): 1713-9, 2004.
11. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL: Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 142 (8): 635-50, 2005.
12. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al.: Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 351 (26): 2704-14, 2004.

Significación

El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia maligna más común en todo el mundo [1] y la segunda causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos.[2] Se calcula que, en los Estados Unidos, en 2013, se diagnosticarán 142,820 casos nuevos y habrá 50,830 muertes por esta enfermedad. Entre 2005 y 2009, la incidencia del CCR disminuyó 4,1% por año entre los adultos de 50 años o más. Sin embargo, en los adultos menores de 50 años, las tasas de incidencia del CCR han estado aumentando 1,1% por año. De 2005 a 2009, la mortalidad por CCR disminuyó 2,4% por año en los hombres, y 3,1% por año en las mujeres.[2] La incidencia es más alta en los hombres que en las mujeres. Esta oscila entre 46,1 por 100.000 por año entre los hombres de origen hispano y 66,9 por 100.000 por año en los hombres estadounidenses de raza negra. En las mujeres, esta oscila entre 31,9 por 100.000 por año en las mujeres de origen hispano, y 50,3 por 100.000 por año en las mujeres estadounidenses de raza negra.[3] Las tasas de mortalidad ajustadas por edad para los hombres y las mujeres son de 20,2 por 100.000 por año en los hombres, y de 14,1 por 100.000 por año en las mujeres.[3] Se prevé que aproximadamente 5% de los estadounidenses presentarán la enfermedad en el curso de su vida y que casi la mitad morirá por ella.[3] Las tasas de incidencia y mortalidad específicas por edad revelan que la gran mayoría de los casos se diagnostican después de los 50 años; cerca de 4% de los CCR se presenta en personas menores de 50 años.[3,4]

Entre los grupos que tienen incidencia alta de CCR se encuentran aquellos con afecciones hereditarias, como poliposis adenomatosa familiar y CCR hereditario sin poliposis (heredado de manera autosómica dominante). Al combinarse, los dos grupos no representan más de 6% de los CCR. Las afecciones más comunes relacionadas con un mayor riesgo incluyen antecedentes personales de CCR o adenomas, parientes de primer grado con CCR; antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio o mama, y antecedentes personales de colitis ulcerosa crónica de larga duración o colitis de Crohn.[5,6,7] Estos grupos de riesgo alto representan cerca de un cuarto de todos los CCR. La limitación de los exámenes de detección o la detección temprana del cáncer solo para estos grupos de riesgo alto pasaría por alto la mayoría de los CCR.[8]

En estudios genéticos,[9] experimentales y epidemiológicos[10] se indica que el CCR es producto de interacciones complejas entre la susceptibilidad hereditaria y los factores del medio ambiente o estilo de vida. Los esfuerzos para identificar las causas llevaron a la hipótesis de que los pólipos adenomatosos (adenomas) son precursores de la gran mayoría de CCR.[11] En efecto, todas las medidas que reducen la incidencia y la prevalencia de los adenomas pueden resultar en una disminución posterior del riesgo de CCR [12]; sin embargo, parte de la mortalidad por CCR puede obedecer a lesiones de crecimiento rápido, e incluso a lesiones que no pasan por la fase adenomatosa. En general, se desconocen los detalles de las tasas de crecimiento de los adenomas y el cáncer; lo más probable es que haya un espectro amplio de patrones de crecimiento, como la formación y la regresión espontánea de adenomas.[13]

Referencias:

1. Shike M, Winawer SJ, Greenwald PH, et al.: Primary prevention of colorectal cancer. The WHO Collaborating Centre for the Prevention of Colorectal Cancer. Bull World Health Organ 68 (3): 377-85, 1990.
2. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2013. Available online. Last accessed September 5, 2013.
3. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations). Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2012. Also available online. Last accessed September 26, 2013.
4. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, et al.: Results of screening colonoscopy among persons 40 to 49 years of age. N Engl J Med 346 (23): 1781-5, 2002.
5. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al.: A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 331 (25): 1669-74, 1994.
6. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al.: American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001--testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin 51 (1): 38-75; quiz 77-80, 2001 Jan-Feb.
7. Levin B, Rozen P, Young GP: How should we follow up colorectal premalignant conditions? In: Rozen P, Young G, Levin B, et al.: Colorectal Cancer in Clinical Practice: Prevention, Early Detection, and Management. London, UK: Martin Dunitz, 2002, pp 67-76.
8. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al.: Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 112 (2): 594-642, 1997.
9. Fearon ER, Vogelstein B: A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 61 (5): 759-67, 1990.
10. Young GP, Rozen P, Levin B: How does colorectal cancer develop? In: Rozen P, Young G, Levin B, et al.: Colorectal Cancer in Clinical Practice: Prevention, Early Detection, and Management. London, UK: Martin Dunitz, 2002, pp 23-37.
11. Muto T, Bussey HJ, Morson BC: The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 36 (6): 2251-70, 1975.
12. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al.: Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329 (27): 1977-81, 1993.
13. Loeve F, Boer R, Zauber AG, et al.: National Polyp Study data: evidence for regression of adenomas. Int J Cancer 111 (4): 633-9, 2004.

Datos probatorios de los beneficios

Prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT)

En la FOBT, la persona toma muestras de materia fecal que se analizan para determinar la presencia de cantidades pequeñas de sangre. Los detalles de la obtención de muestras varían de alguna manera según las diferentes pruebas pero, por lo general, comprenden la obtención de hasta tres especímenes diferentes durante tres días distintos; se esparcen cantidades pequeñas de un espécimen con un palillo de madera sobre una tarjeta con dos ventanas o, si no se puede colocar en un recipiente para especímenes.

La prueba de guayacol identifica la actividad similar a la peroxidasa, que es característica de la hemoglobina humana y no humana. De este modo, esta registrará la sangre de la carne que se ingiere, la hemorragia de las vías respiratorias altas como epistaxis, la hemorragia digestiva alta y las lesiones del colon.

Se realizaron o se encuentran en curso cinco estudios o ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia de los exámenes de detección por FOBT. El ensayo sueco es un estudio dirigido a individuos de 60 a 64 años.[1] El ensayo inglés selecciona a los individuos de listas de médicos de cabecera.[2] El ensayo danés ofrece exámenes de detección a una población de 45 a 75 años que se asignó al azar a un grupo de estudio o de control.[3,4]

En el ensayo Minnesota se mostró que la FOBT con guayacol (gFOBT) anual, que usa principalmente muestras rehidratadas, disminuyó la mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) en 33%, [5] y que las pruebas bienales mostraron una reducción relativa de la mortalidad de 21%. [6] Cierta parte de la reducción se pudo haber atribuido a la detección casual del cáncer por medio de colonoscopias; la rehidratación de los frotis de las pruebas de guayacol aumentó en gran medida la positividad y, en consecuencia, aumentó el número de colonoscopias que se realizaron.[7] En los análisis posteriores que realizaron los investigadores del Minnesota con el uso de modelos matemáticos, se indicó que en 75 a 84% de los pacientes se logró una reducción de la mortalidad por la detección sensible de los CCR por medio de la prueba; la detección casual cumplió una función moderada (16 a 25% de la reducción).[8] Cerca de 85% de los pacientes con resultado positivo de una prueba, se sometieron a procedimientos diagnósticos que incluyeron colonoscopia o enema de bario de doble contraste, más sigmoidoscopia flexible (SF). Después de 18 años de seguimiento, la incidencia del CCR se redujo en 20% en el grupo de exámenes de detección anuales y 17% en el grupo de exámenes de detección bienales.[9]

En el ensayo inglés se asignó a cerca de 76.000 individuos a cada grupo. A quienes pertenecían al grupo de exámenes de detección se les ofreció una gFOBT sin rehidratación cada dos años por tres a seis ciclos de 1985 a 1995. Con una mediana de seguimiento de 7,8 años, 60% completó al menos una prueba y 38% completó todas las pruebas. La incidencia acumulada de CCR fue similar en ambos grupos, y el ensayo informó una reducción del riesgo relativo (RR) de 15% en la mortalidad por CCR (oportunidad relativa [OR], 0,85; intervalo de confianza [IC] 95% , 0,74–0,98).[10] Las tasa de complicaciones graves por la colonoscopia fue de 0,5%. Se presentaron cinco muertes en un lapso de 30 días a partir de la cirugía por CCR o adenoma que se identificó por medio de exámenes de detección, en un total de 75.253 individuos que se sometieron a estos exámenes.[11] Al cabo de una mediana de seguimiento de 11,8 años, no se observó ninguna diferencia en cuanto a la incidencia del CCR entre los grupos de intervención y de control. El cociente de la tasa de mortalidad específica a la enfermedad relacionado con los exámenes de detección fue de 0,87 (0,78–0,97; P = 0,01). El cociente de la tasa de mortalidad por todas las causas fue de 1,00 (0,98–1,02; P = 0,79).[12] Cuando la mediana de seguimiento se extendió a 19,5 años, hubo una reducción de 9% en la mortalidad por CCR (RR = 0,91; IC 95%, 0,84–0,98), pero ninguna reducción en la incidencia de CCR (RR, 0,97; IC 95%, 0,91–1,03), o en la mortalidad por todas las causas (RR = 1,00; IC 95%, 0,99–1,02).[13]

En el ensayo danés en Funen, Dinamarca, se inscribieron aproximadamente 31.000 individuos que se asignaron a dos grupos; se ofreció a los individuos en el grupo de exámenes de detección someterse a una gFOBT no rehidratada cada dos años, durante nueve ciclos, en un período de 17 años. Sesenta y siete por ciento completó el primer examen de detección y más de 90% de los individuos invitados a cada examen de detección posterior se sometieron a una FOBT. En este estudio o ensayo se mostró una reducción de 18% en la mortalidad por CCR a los 10 años de seguimiento,[14] 15% a los 13 años de seguimiento (RR, 0,85; IC 95%, 0,73–1,00),[15] y 11% a los 17 años de seguimiento (RR, 0,89; IC 95%, 0,78–1,01).[16] La incidencia y mortalidad general por CCR fueron prácticamente idénticas en ambos grupos.

En el ensayo sueco se inscribieron a los 68.308 ciudadanos de Gotenburgo, nacidos entre 1918 y 1931 que tenían de 60 a 64 años, y se asignaron al azar a grupos de exámenes de detección y de control de casi el mismo tamaño. No se estableció contacto con los participantes del grupo de control y estos no sabían que eran parte del ensayo. El examen de detección se ofreció con frecuencias distintas a tres cohortes diferentes según el año de nacimiento. El examen de detección se realizó con la prueba gFOBT Hemoccult II después de una restricción alimentaria. Cerca de 92% de las pruebas se rehidrataron. Se invitó a los individuos con resultado positivo de la prueba a someterse a un examen que incluyó anamnesis, SF y enema de bario de doble contraste. Los períodos de seguimiento oscilaron entre 6 años, 7 meses y 19 años, 5 meses, según la fecha de inscripción. El criterio primario de valoración fue la mortalidad específica por CCR. La tasa general de cumplimiento con los exámenes de detección fue de 70 y 47,2% de los participantes que completaron todos los exámenes de detección. De los 2.180 participantes con un resultado positivo de la prueba, 1.890 (86,7%) se sometieron a una evaluación diagnóstica completa; se detectaron 104 casos de cáncer y 305 adenomas de al menos 10 mm. En total, hubo 721 CCR (152 de Dukes D, 184 de Dukes C) en el grupo de exámenes de detección y 754 CCR (161 de Dukes D, 221 de Dukes C) en el grupo de control, con un cociente de incidencia de 0,96 (IC 95%, 0,86–1,06). Se presentaron 252 muertes por CCR en el grupo de exámenes de detección y 300 en el grupo de control, con un cociente de mortalidad de 0,84 (IC 95%, 0,71–0,99). La diferencia en la mortalidad por CCR surgió después de 9 años de seguimiento. La mortalidad por todas las causas fue muy similar en los dos grupos, con un cociente de mortalidad de 1,02 (IC 95%, 0,99-1,06).[1]

En todos los ensayos se observó una distribución por estadios más favorable en la población que se sometió a exámenes de detección, en comparación con los grupos de control (ver Cuadro 3). Los datos del ensayo danés indican que, si bien la incidencia acumulada de CCR fue similar en el grupo que se sometió a exámenes de detección y el grupo de control, un porcentaje más alto de CCR y adenomas fueron lesiones de Dukes A y B en el grupo sometido a exámenes de detección.[14] Un metanálisis de todos los ensayos aleatorizados notificados previamente que usaron FOBT bienales mostró que no hubo una reducción en la mortalidad general por los exámenes de detección por gFOBT (RR, 1,002; IC 95%, 0,989–1,085). El RR de muerte por CCR en el grupo que se sometió a gFOBT fue de 0,87 (IC 95%, 0,8–0,95) y el RR de muerte no relacionado con el CCR en el grupo de gFOBT fue de 1,02 (IC 95%, 1,00–1,04; P = 0,015).[17]

Se construyeron modelos matemáticos para extrapolar los resultados de los ensayos de exámenes de detección a los programas de exámenes de detección para la población general en los entornos de prestación de atención de la salud comunitaria. Estos modelos proyectan una reducción de la mortalidad por CCR o un aumento en la expectativa de vida con el uso de la metodología de exámenes de detección disponible en la actualidad.[18,19,20,21] El éxito previsto de esta metodología depende en gran medida del uso apropiado de la FOBT y de un plan de manejo clínico eficaz.[22,23]

En una revisión sistemática realizada por medio de Cochrane Collaboration, se examinaron todos los ensayos aleatorizados de exámenes de detección del CCR, que incluyeron gFOBT en más de una ocasión. Los resultados combinados mostraron que los participantes en el ensayo que se asignaron a los exámenes de detección tuvieron una mortalidad por CCR 16% más baja (RR, 0,84; IC 95%, 0,78–0,90). Sin embargo, no hubo diferencia en la mortalidad por todas las causas entre el grupo que se sometió a exámenes de detección y el grupo de control (RR, 1,00; IC 95%, 0,99–1,02). Más aún, en los ensayos se notificó un valor pronóstico positivo (PPV) bajo para la FOBT, lo que indica que la mayoría de los análisis con resultados positivos fueron positivos falsos. A partir de los ensayos con frotis sin rehidratación (Funen y Nottingham), el PPV osciló entre 5,0 y 18,7%, mientras que el PPV en los ensayos con frotis rehidratados (Gotenburgo y Minnesota) fue de 0,9 a 6,1%. En el informe no se analiza la contaminación en los grupos de control de los ensayos y no hay información sobre el tratamiento por estadio.[24,25]

En los exámenes iniciales (prevalencia), de 1 a 5% de las personas no seleccionadas que se analizaron por medio de gFOBT tuvieron resultados positivos. De esas personas con resultados positivos de la prueba, aproximadamente de 2 a 10% presenta cáncer, y cerca de 20 a 30% presenta adenomas,[26,27] según la manera en que se realiza la prueba. Los datos de ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) se resumen en el Cuadro 3.

Cuadro 3. Ensayos controlados aleatorizados de exámenes de detección: prueba de sangre oculta en la materia fecal

Sitio Tamaño de la población Tasa de positividad (%) Porcentaje de cánceres localizadosa Intervalo de prueba Reducción de la mortalidad relativa
N/A = no disponible.
a Porcentaje localizado = T1–3 N0 M0.
  Sometido a exámenes de detección Control  
Minnesota[5,6] 48.000 Sin rehidratación: 2,4% 59 53 Anual 33%
  Rehidratado: 9,8%     Bienal 21%
Reino Unido[10] 150.000 Sin rehidratación: 2,1% 52 44 Bienal 15%
Dinamarca[14] 62.000 Sin rehidratación: 1,0% 56 48 Bienal 18%
Suecia[28] 68.308 Sin rehidratación: 1,9% 52 50   16%
  Rehidratado: 5,8%        

FOBT más nuevas. Datos probatorios de ensayos controlados no aleatorizados

La FOBT inmunoquímica (iFOBT) se creó a fin de detectar la hemoglobina humana intacta. La ventaja de las iFOBT sobre las FOBT de guayaco (gFOBT) es que no detectan la hemoglobina de fuentes alimentarias no humanas. Tampoco detecta la hemoglobina humana parcialmente digerida que proviene de las vías respiratorias altas o del tubo gastrointestinal (GI). Los estudios preliminares de varias pruebas de iFOBT que se diseñaron con fines comerciales definen su sensibilidad y especificidad, en comparación con una colonoscopia realizada de forma simultánea. En estos estudios también se examina estos resultados desde diferentes valores de corte, y el beneficio de tomar varias o una sola prueba de materia fecal.[29] Por lo general, las pruebas iFOBT son más sensibles para los cánceres que para las neoplasias benignas. Como era de esperarse, los valores de corte más altos disminuyen la sensibilidad y aumentan la especificidad.

En un estudio en el que participaron 2.188 pacientes que tenían programada una colonoscopia por un riesgo elevado debido a antecedentes personales o familiares de neoplasia colorrectal, resultado positivo de la prueba gFOBT, cambio en los hábitos intestinales, anemia, dolor abdominal con pérdida de peso o síntomas anales, a participar en una evaluación comparativa de los resultados de las iFOBT con los de la colonoscopia. Después de las exclusiones por razones de salud y cognitivas, se ofreció a 1.859 pacientes una iFOBT; 1.116 pacientes cumplieron con el protocolo y 1.000 pacientes completaron el procedimiento. La sensibilidad y la especificidad se calcularon con diferentes valores de corte. En un valor de corte de 100 ng/ml, la sensibilidad y la especificidad fueron respectivamente 88,2 y 89,7% para el cáncer, y 61,5 y 91,4% para cualquier neoplasia clínicamente significativa (cáncer y pólipos avanzados). A 150 ng/ml, las sensibilidades y las especificidades respectivas fueron de 82,4 y 91,9% para el cáncer, y de 53,8 y 95% para cualquier neoplasia clínicamente significativa. Los cálculos se basaron en el hallazgo patológico más grave de la colonoscopia y la concentración más alta de hemoglobina fecal medida por medio de iFOBT, que se aplicó a tres muestras de materia fecal recogidas antes de la colonoscopia. Los mismos pacientes recogieron las muestras de materia fecal al seguir las instrucciones del estuche de iFOBT y se analizaron por medio del analizador OC-MICRO (de Eiken Chemical Company en Tokio, Japón).[30]

En otro estudio, 21.805 pacientes asintomáticos se sometieron a un iFOBT con base en una muestra de materia fecal recogida por los pacientes al seguir las instrucciones del estuche el mismo día o el día previo a la colonoscopia. Las muestras de materia fecal se analizaron con el sistema automatizado Magstream 1.000/Hem SP (de Fujirebio Incorporated, Tokio, Japón), que se basa en el sistema HemeSelect (de Beckman Coulter, Palo Alto, California). La sensibilidad y la especificidad con base en una colonoscopia posterior fueron respectivamente, 65,8 y 94,6% para el cáncer y 27,1 y 95,1% para la neoplasia avanzada.[31]

Las pruebas inmunoquímicas de materia fecal pueden variar en relación con las cantidades de materia fecal analizadas y los valores de corte para un resultado positivo.[29,32,33]

Una revisión sistemática para evaluar la eficacia diagnóstica comparativa de la gFOBT y la iFOBT en el contexto de una decisión para introducir los exámenes de detección del CCR en el Reino Unido, incluyó 33 estudios en los que se evaluó la gFOBT, y 35 estudios en los que se evaluó la iFOBT, incluso nueve que evaluaron tanto la gFOBT como la iFOBT. No hubo datos probatorios claros sobre la superioridad de gFOBT o iFOBT. Las sensibilidades para la detección de todas las neoplasias oscilaron entre 6,2% (especificidad de 98%) y 83,3% (especificidad de 98,4%) para la gFOBT, y entre 5,4% (especificidad de 98,5%) y 62,6% (especificidad de 94,3%) para la iFOBT. El aumento de la sensibilidad implicó la corrección de los valores de corte para disminuir la especificidad. Las sensibilidades fueron más altas para la detección del CCR, y más bajas para la de los adenomas.[34]

En algunos estudios, se utilizó la capacidad cuantitativa de la iFOBT para considerar la detección y la especificidad en diversos valores de corte para definir una prueba positiva. En un estudio,[35] se halló que la reducción del valor de corte estándar de 100 a 50 ng/ml aumentó la detección de adenomas avanzados, pero tuvo poco efecto en la detección del cáncer. El número de colonoscopias necesarias para detectar un adenoma avanzado único o cáncer aumentó de 1,9 a 2,3; un aumento de 20%. La especificidad disminuyó de 97,8 a 96%.

Los posibles resultados positivos falsos de la prueba debido a un mayor riesgo de hemorragia en el tubo GI alto son motivo de preocupación con la FOBT y los protocolos previos; en consecuencia, se deberán suspender los regímenes de dosis baja de Aspirina durante una semana o más antes de esta prueba. En un estudio diagnóstico en curso (2005-2009) en 20 consultorios médicos de gastroenterólogos en el sur de Alemania, se puso a prueba la eficacia de la iFOBT. Se identificó a 1.979 pacientes (233 usuarios sistemáticos de dosis bajas de Aspirina y 1.746 que nunca la consumieron) en las historias clínicas para su inscripción en el análisis. Todos los pacientes suministraron una muestra de materia fecal que se tomó en el lapso de una semana antes de la preparación para la colonoscopia. Esta se tomó según las instrucciones, en un recipiente que se mantuvo refrigerado o congelado hasta que se entregó al centro médico el día de la colonoscopia, y los pacientes aceptaron llenar un cuestionario estándar sobre el consumo de analgésicos y dosis bajas de Aspirina (para la prevención de la enfermedad cardiovascular). Se descongelaron las muestras de materia fecal en una mediana de 4 días posteriores a la llegada al laboratorio central (se envían congeladas desde los consultorios receptores). Las concentraciones de sangre oculta en la materia fecal se midieron por medio de dos pruebas iFOBT automatizadas, de acuerdo con las instrucciones del fabricante (RIDASCREEN Haemoglobin y RIDASCREEN Haemo-/Haptoglobin Complex, r-biopharm, Bensheim, Alemania) siguiendo los procedimientos clínicos y se enmascararon a los resultados de la colonoscopia. Se encontraron neoplasias avanzadas en 24 usuarios de Aspirina (10,3%) y en 181 pacientes que no la usan (10,4%). En el valor de corte recomendado por el fabricante, las sensibilidades para las dos pruebas fueron de 70,8% (IC 95%, 48,9–87,4%) para los usuarios, en comparación con 35,9% (IC 95%, 28,9–43,4%) para pacientes que no la usan y 58,3% (IC 95%, 36,6–77,9%) para los usuarios, en comparación con 32% (IC 95%, 25,3–39,4%) para los pacientes que no la usan (P = 0,001 y P = 0,01, respectivamente). Las especificidades fueron de 85,7% (IC 95%, 80,2–90,1%) para los usuarios, en comparación con 89,2% (IC 95%, 87,6–90,7%) para los pacientes que no la usan y de 85,7% (IC 95%, 80,2–90,1%) para los usuarios, en comparación con 91,1% (IC 95%, 89,5–92,4%) para los pacientes que no la usan (P = 0,13 y P = 0,01, respectivamente). Para estas iFOBT, la sensibilidad para las neoplasias avanzadas fue notablemente superior con el uso de dosis bajas de Aspirina mientras que la especificidad solo se redujo levemente, lo que indica que puede haber una ventaja en el uso de Aspirina para aumentar la sensibilidad sin mucha disminución de la especificidad.[36]

Sigmoidoscopia

En 1969, se introdujo el sigmoidoscopio flexible de fibra óptica. En 1976, ingresó al mercado el sigmoidoscopio flexible de 60 cm.[37] El sigmoidoscopio flexible permite un examen más completo del colon distal con grado de tolerancia más aceptable del paciente que el sigmoidoscopio rígido anterior. El instrumento rígido puede descubrir 25% de pólipos y el espéculo puede encontrar hasta 65%. El hallazgo de un adenoma por SF puede justificar la realización de una colonoscopia para evaluar la sección más proximal del colon.[38,39] La prevalencia de neoplasia proximal avanzada aumenta en pacientes con adenoma velloso o tubulovelloso distal y también aumenta en los pacientes de 65 años o más con antecedentes familiares positivos de CCR y con adenomas distales múltiples.[40] La mayoría de estos adenomas son lesiones polipoides, planas y con hundimiento, que pueden ser más prevalentes de lo que se determinó con anterioridad.[41]

Cinco ECCA sobre detección con sigmoidoscopia, han dado a conocer los resultados de incidencia y mortalidad. Estos son el ensayo Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP); el ensayo Telemark in Norway; el ensayo United Kingdom; el ensayo SCORE en Italia; y el U.S. Prostate, Lung, Colorectal y Ovarian (PLCO) Cancer Screening. Los participantes en el ensayo Telemark tenían entre 50 y 59 años, los del PLCO tenían entre 55 y 74 años y en los otros tres ensayos tenían entre 55 y 64 años. En total estos ensayos contaron con 166.000 participantes en los grupos de detección y 250.000 en los grupos de control. El seguimiento osciló entre 6 y 13 años. Los resultados se resumieron en dos revisiones sistemáticas. Hubo una reducción relativa de 28% en la mortalidad por CCR (RR, 0,72; IC 95%, 0,65–0,80), una reducción relativa en la incidencia de CCR de 18% (RR, 0,82; IC 95%, 0,73–0,91), y una reducción relativa de 33% en la incidencia de CCR del lado izquierdo (RR, 0,67; IC 95%, 0,59–0,76). No hubo efecto en cuanto a la mortalidad por todas las causas.[42,43]

Se notificaron dos estudios de casos y controles que evalúan la eficacia de los exámenes de detección por sigmoidoscopia para prevenir la mortalidad por CCR;[44,45] en un estudio se realizó una sigmoidoscopia rígida y en el otro, una sigmoidoscopia rígida y una SF. Ambos estudios se realizaron en el ámbito de planes de salud prepagados e indicaron una disminución marcada del riesgo (70–90%) de cáncer mortal del colon distal o el recto entre individuos con antecedentes de uno o más exámenes sigmoidoscópicos, en comparación con pacientes que no se sometieron a exámenes de detección.

No se dispone de datos directos contundentes para determinar la frecuencia de las pruebas de detección en los programas de detección.

Combinación de FOBT y sigmoidoscopia flexible

Una combinación de FOBT y sigmoidoscopia podría aumentar la detección de lesiones en el colon izquierdo (en comparación con la sigmoidoscopia sola), al tiempo que también podría aumentar la detección de lesiones en el colon derecho. La sigmoidoscopia detecta lesiones en el colon izquierdo directamente, pero detecta lesiones en el colon derecho solo indirectamente cuando una sigmoidoscopia positiva (que puede definirse de varias maneras como un hallazgo de adenoma avanzado, cualquier adenoma o cualquier pólipo) se usa para generar un examen colonoscópico de todo el colon.

En 2.885 excombatientes (97% hombres; mediana de edad de 63 años), la prevalencia del adenoma avanzado en la colonoscopia fue de 10,6%. Se calculó que el examen de detección combinado con una FOBT única y una sigmoidoscopia detectaría 75,8% (IC 95%, 71,0–80,6%) de neoplasias avanzadas. El examen del recto y el colon sigmoide durante la colonoscopia se definió como sustituto de la sigmoidoscopia. Esto representó un aumento pequeño pero estadísticamente insignificante de la tasa de detección de una neoplasia avanzada al compararlo con la SF sola (70,3%; IC 95%, 65,2–75,4%). Este último resultado se podría lograr al asumir que todos los pacientes con un adenoma en el colon distal se someten a una colonoscopia completa. La neoplasia avanzada se definió como una lesión que mide al menos 10 mm de diámetro, contiene 25% o más de histología vellosa, displasia de grado alto o cáncer invasivo.[46] Una FOBT única difiere de la aplicación anual o bienal que se notificó en los estudios resumidos en el Cuadro 1.

En un estudio de 21.794 personas asintomáticas (72% eran hombres) que se sometieron tanto a una colonoscopia como a una prueba inmunoquímica fecal (FIT) para sangre oculta, se comparó la detección de cánceres del lado derecho como generados por resultados de prueba diferentes. LA FIT solo tuvo una sensibilidad de 58,3% y una especificidad de 94,5% para el diagnóstico del cáncer proximal. La FIT más el hallazgo de neoplasia avanzada en el colon rectosigmoide tuvo una sensibilidad de 62,5% y una especificidad de 93%. De este modo, el agregado de sigmoidoscopia a la FIT en este estudio o ensayo no mejoró de forma sustancial la detección de los cánceres del colon derecho, en comparación con la FIT sola.[47]

En el estudio NORCCAP de un examen de detección realizado una sola vez, se asignó al azar a 20.780 hombres y mujeres de 50 a 64 años a una SF sola o una combinación de SF y FOBT con FlexSure OBT.[48] Una SF con resultado positivo se definió como un hallazgo de cualquier neoplasia o pólipo de por lo menos 10 mm. Una SF o una FOBT con resultados positivos cumplió con los requisitos para realizar una colonoscopia. La participación en este estudio fue de 65%. Se detectaron 41 casos de CCR (0,3% de los individuos que se sometieron a exámenes de detección). Se encontraron adenomas en 2.208 participantes (17%) y 545 (4,2%) presentaron adenomas de riesgo alto. No hubo ninguna diferencia en el resultado del diagnóstico de CCR o adenoma de riesgo alto entre el grupo de SF sola y el grupo que se sometió a SF y FOBT. No hubo complicaciones graves después de la SF, pero hubo seis perforaciones después de la colonoscopia terapéutica (1:336).

Enema de bario

Como parte del National Polyp Study, se compararon el examen colonoscópico y el enema de bario en exámenes de vigilancia con datos apareados de personas que se habían sometido a una polipectomía colonoscópica previa.[49] La proporción de exámenes en los que se detectaron pólipos adenomatosos por medio de enema de bario se relacionó con el tamaño del adenoma (P = 0,009); la tasa fue de 32% para los exámenes colonoscópicos, en los que los adenomas más grandes que se detectaron no medían más de 5 mm, 53% en los que los adenomas más grandes que se detectaron medían de 6 a 10 mm y 48% en los que los adenomas más grandes que se detectaron medían más de 10 mm. En los pacientes que se sometieron a una polipectomía colonoscópica, el examen colonoscópico es un método más sensible de vigilancia que el enema de bario de contraste doble.

Colonoscopia

Dado que no hay ECCA de colonoscopia, las pruebas de los beneficios son indirectas. Los datos probatorios más indirectos corresponden a la tasa de detección de las lesiones que pueden ser importantes desde el punto de vista clínico (como CCR incipiente o adenomas avanzados). Se dispone de algunos resultados de casos y controles. Se inició un ECCA de colonoscopia.[50]

Datos probatorios sobre la tasa de detección de lesiones

En un estudio colonoscópico de 3.121 excombatientes estadounidenses predominantemente hombres (media de edad: 63 años), se identificaron neoplasias avanzadas (definidas como adenoma de ≥10,0 mm de diámetro, adenoma velloso, adenoma con displasia de grado alto o cáncer invasivo) en 10,5% de los individuos.[51] Entre los pacientes sin adenomas distales en la flexión esplénica, 2,7% presentaba neoplasia proximal avanzada. Fue más probable que los pacientes con adenomas grandes (≥10,0 mm) o adenomas pequeños (<10,0 mm) en el colon distal presentaran una neoplasia proximal avanzada que aquellos sin adenomas distales (OR, 3,4; IC 90%, 1,8–6,5 y OR, 2,6; IC 90%, 1,7–4,1, respectivamente). Sin embargo, la mitad de los que presentaban una neoplasia proximal avanzada no tenían adenomas distales. En un estudio de 1.994 adultos (de 50 años o más) que se sometieron a un examen de detección por colonoscopia como parte de un programa patrocinado por un empleador, 5,6% presentaban neoplasias avanzadas.[52] Cuarenta y seis por ciento de quienes presentaban neoplasias proximales avanzadas no presentaron pólipos distales (hiperplásicos o adenomatosos). Si se realiza el examen de detección por colonoscopia solo en pacientes con pólipos distales, no se detectarán neoplasias proximales avanzadas en aproximadamente la mitad de los casos.

En un estudio de colonoscopia en mujeres se comparó el resultado de la sigmoidoscopia con el de la colonoscopia. Entre 1.463 mujeres, se encontró cáncer en una mujer y neoplasias de colon avanzadas en 72 mujeres o 4,9% (casi la mitad de la prevalencia en comparación con los hombres). Sin embargo, los autores se centraron en el RR (es decir, el RR de pasar por alto una neoplasia avanzada) como el resultado, en lugar del riesgo absoluto de dichas neoplasias, que es sustancialmente inferior en las mujeres. Por otra parte, se desconoce la evolución natural de la neoplasia avanzada, de manera que no es clara su importancia como resultado en los estudios de detección.[53]

En el análisis de los datos de un programa de exámenes de detección por colonoscopia en Varsovia, Polonia, se mostraron tasas de neoplasia avanzada más altas en los hombres que en las mujeres. El rango de edad predominante de los participantes fue de 50 a 66 años. De los 43.042 participantes de 50 a 66 años, se detectaron neoplasias avanzadas en 5,9% (5,7% entre las mujeres con antecedentes familiares de CCR, 4,3% entre las mujeres sin antecedentes familiares de CCR, 12,2% entre los hombres con antecedentes familiares de CCR y 8,0% entre los hombres sin antecedentes familiares de CCR). Las complicaciones de importancia clínica que exigieron intervención médica fueron poco frecuente (0,1%): 5 perforaciones, 13 episodios de hemorragia, 22 episodios cardiovasculares y otros 11 episodios en toda la población de 50.148 personas que se sometieron a exámenes de detección. No se presentaron muertes, pero el autor notificó que la recopilación de datos sobre complicaciones de 30 días no fue sistemática; en consecuencia, es posible que los datos no sean confiables.[54]

Las tasas de detección en el examen por colonoscopia varían con la tasa en la que el endoscopista examina el colon mientras retira el endoscopio. Las tasas de detección entre gastroenterólogos (media de lesiones por paciente que se somete a un examen de detección, 0,10–1,05; rango del porcentaje de pacientes con adenomas, 9,4–23,7%) y tiempo hasta terminar (3,1–16,8 minutos para procedimientos que no incluyen la extirpación de pólipos). Los examinadores cuya media de tiempo hasta terminar fue de 6 minutos o más tuvieron tasas de detección más altas que aquellos con una mediana menor a 6 minutos (28,3 vs.11,8%; P < 0,001 para cualquier neoplasia) y (6,4 vs. 2,6%; P < 0,005 para neoplasias avanzadas).[55] La tasa de detección general de adenomas y cáncer se puede ver afectada por el grado de detalle con el que los endoscopistas buscan adenomas planos y cánceres planos. Si bien el fenómeno de las neoplasias planas no se valoró durante años en Japón, se describió de manera más reciente en los Estados Unidos. En un estudio en el que los endoscopistas usaron endoscopios de alta resolución y luz blanca, se encontró que las lesiones planas o no polipoides representan solo 11% de todas las lesiones superficiales del colon, pero tuvieron casi 9,8 veces de probabilidad de contener cáncer (neoplasia in situ o cáncer invasivo) en comparación con las lesiones polipoides.[41] Sin embargo, dado que la definición de plano o no polipoide fue la altura inferior a la mitad del diámetro, es probable que muchas lesiones que se clasifican como no polipoides en este estudio se encontrarían de manera rutinaria y serían descritas por los endoscopistas estadounidenses como sésiles. Al mismo tiempo, la presencia de lesiones muy planas o con hundimiento (las lesiones con hundimiento son muy poco comunes, pero es probable que contengan cáncer) significa que los endoscopistas deberán prestar cada vez más atención a este problema. [56] Las lesiones planas pueden desempeñar una función en el fenómeno de los casos de cáncer que se pasan por alto.[57]

Las lesiones planas o difíciles de detectar incluyen los "pólipos dentados", que pueden ser más comunes en el colon derecho que en el izquierdo. El término pólipo dentado se usa en la actualidad para incluir pólipos hiperplásicos, adenomas dentados sésiles, adenomas dentados tradicionales y pólipos dentados mixtos.[58,59] No está clara la importancia clínica de estas lesiones, porque es muy difícil comprender la evolución natural de cualquier lesión polipoide. Sin embargo, las características histológicas y moleculares de algunas lesiones dentadas indican potencial maligno importante (las mutaciones en el gen BRAF pueden ser un paso inicial hacia la carcinogenia de los pólipos dentados).[59] Este potencial, junto con los retos para detectar las lesiones planas puede en parte ser el responsable de los informes recientes del efecto menos protector de la colonoscopia en el colon derecho, en comparación con el izquierdo.

En 2011, los autores de un estudio informaron sobre la variabilidad en las tasas de detección de los pólipos dentados proximales. Ellos estudiaron 15 colonoscopistas afiliados a una universidad y mostraron desde el año 2000 a 2009, una amplia variación en la detección de los pólipos dentados proximales, que oscila (por colonoscopia) de 0,01 a 0,26, lo que indica que muchas lesiones dentadas proximales se pueden pasar por alto en los exámenes de rutina.[58] Se desconoce la proporción general de pólipos que son "dentados", en parte porque estas lesiones se han subestimado o han sido difíciles de identificar.

Datos probatorios sobre la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal

Si bien no hay ECCA para evaluar la reducción de la incidencia o la mortalidad por CCR por medio de colonoscopia, se cuenta con algunos datos sobre casos y controles. Sobre la base de los datos de casos y controles sobre sigmoidoscopia mencionados anteriormente, se especuló en el pasado que la protección para el colon derecho podría ser similar a la que se encontró para el colon izquierdo. Sin embargo, un estudio reciente de casos y controles de colonoscopia genera interrogantes sobre si el efecto de la colonoscopia en las lesiones del lado derecho podría ser diferente del efecto en las lesiones del lado izquierdo.[60] Con el uso de una base de datos administrativos provinciales de Ontario, los investigadores compararon casos de personas a quienes se les diagnóstico CCR entre 1996 y 2001, y que habían muerto en 2003. Los controles se seleccionaron entre personas que no murieron por CCR. Se utilizaron las reclamaciones del seguro para evaluar la exposición previa a una colonoscopia. La OR para la relación entre colonoscopia completa y lesiones del lado izquierdo fue de 0,33, lo que indica una reducción importante de la mortalidad. Sin embargo, para las lesiones del lado derecho, la OR de 0,99 indicó que virtualmente no hubo reducción de la mortalidad.

Esta diferencia, que fue sorprendente e inesperada, se podría explicar de varias maneras posibles y se ha analizado de forma extensa.[61] Es posible que los exámenes fueran incompletos y que no llegaran al ciego, a pesar de que se codificaron como completos. Es posible que una preparación deficiente o una la inspección incompleta de la mucosa hicieron que se pasaran por alto lesiones importantes. También es posible que el examen fuera completo, pero algunas lesiones del lado derecho simplemente crecieran rápido y no se detectaran y trataran con colonoscopia periódica. En otras palabras, es imposible determinar la razón de resultados drásticamente diferentes del lado derecho en comparación con el lado izquierdo, que son resultado de factores relacionados con el médico y el paciente o la biología del cáncer.

Incluso si no es posible determinar qué razones pueden ser responsables por la diferencia entre el lado derecho y el lado izquierdo, los resultados dan lugar a la pregunta: "¿Cuál es el grado de reducción de la mortalidad de la colonoscopia?" Si bien se suele citar la cifra de 90% como el grado de reducción de la mortalidad,[62] la pregunta no se responderá correctamente hasta que se concluya el estudio europeo.[50] Mientras tanto, los resultados del estudio mencionado más arriba [60] cuestionan lo que se conoce sobre el grado de reducción de la mortalidad por CCR de la colonoscopia. Hasta que se cuente con resultados más confiables de ECCA, tal vez sea prudente esperar una reducción aproximada de la mortalidad por CCR de 60 a 70%, según la consideración de estos estudios y otros datos.[61]

Datos probatorios sobre la reducción del cáncer colorrectal

En un estudio de casos y controles se evaluó la reducción del CCR (no la reducción de la mortalidad por CCR) en el lado derecho en comparación con el izquierdo. En un estudio demográfico que se realizó en Alemania, se obtuvieron datos de registros administrativos y anamnesis; se compararon 1.688 casos de pacientes (con CCR) con 1.932 participantes (sin CCR) de 50 años o más. [63] Se recogieron datos sobre demografía, factores de riesgo y exámenes de detección previos. De acuerdo con los registros de colonoscopia, se llegó al ciego 91% de las veces. La colonoscopia en los 10 años previos se relacionó con una OR para cualquier CCR, de 0,23, de 0,44 para el CCR del lado derecho y de 0,16 para el CCR del lado izquierdo. Si bien en este estudio no se evalúa la mortalidad por CCR, los resultados indican que la magnitud de la diferencia entre el lado derecho y el lado izquierdo puede ser más pequeña que la que se encontró anteriormente.[60] Sería sumamente útil evaluar las diferencias entre el lado derecho y el lado izquierdo en un ECCA.

Colonoscopia virtual (colonografía por tomografía computarizada [TC])

La colonoscopia virtual (conocida también como colonografía por TC o neumocolon por TC) se refiere al examen de imágenes del colon generadas por computadora, que se crean a partir de datos obtenidos en un examen por TC abdominal. Estas imágenes simulan el efecto de una colonoscopia convencional. Los pacientes deben tomar laxantes para limpiar el colon antes del procedimiento, este se infla con aire (algunas veces con dióxido de carbono) por medio de la introducción de una sonda rectal inmediatamente antes del examen radiográfico.[64]

El grupo de la American College of Radiology Imaging Network realizó un estudio grande, con diseño de datos apareados de 2.531 personas de riesgo promedio (prevalencia de pólipos o cáncer mayor o igual a 10 mm, 4%; media de edad de aproximadamente 58 años) que se sometieron a exámenes de detección con colonografía por TC y colonoscopia óptica (CO). El criterio de referencia fue la CO, incluso exámenes de CO repetidos para personas con lesiones que se identificaron por colonografía tomográfica computarizada (CTC), pero no por CO. De las 109 personas con por lo menos un adenoma o un cáncer mayor o igual a 10 mm, 98 (90%) se detectaron por medio de CTC (se derivó a toda persona con una lesión de 5 mm o más que se detectó por CTC). La especificidad fue de 86% y el PPV, de 23%. Se generan varias inquietudes a partir de este estudio, como las siguientes:

  • La mayoría de las lesiones, aunque no todas, que se identifican por CTC y no por OC tuvieron seguimiento con CO repetida.
  • El diseño mismo no permitió el seguimiento de los pacientes, con lo que posiblemente se pasaron por alto lesiones de crecimiento rápido y que solo se harían visibles después de un seguimiento.
  • Dado que los centros que realizaron los exámenes de detección eran principalmente centros académicos, y los radiólogos y endoscopistas estaban cuidadosamente entrenados, el carácter generalizable de los hallazgos no es muy claro.
  • Dieciséis por ciento de las personas presentaron un hallazgo extracolónico que necesitó evaluación adicional.

Las incógnitas del estudio comprenden las siguientes, ya sea para CO o CTC: el número de pólipos detectados que habría evolucionado a cáncer invasivo y el número de personas lesionadas por el proceso de los exámenes de detección.[65]

En otro estudio se notificó sensibilidad y especificidad similares en personas con mayor riesgo de CCR.[66] En este estudio, la sensibilidad de la CO no se pudo determinar porque se realizó sin enmascaramiento. Este estudio indica que la colonoscopia virtual podría ser un examen de detección o vigilancia aceptable para las personas con riesgo alto de CCR, pero este estudio trasversal no aborda el resultado ni la frecuencia del examen en personas con riesgo alto.

En algunos estudios se ha evaluado la eficacia con la que la colonoscopia virtual puede detectar los pólipos colorrectales sin la preparación con laxantes. La pregunta es de gran importancia para su adopción porque los pacientes consideran una gran desventaja la preparación con laxantes que requieren tanto la colonoscopia convencional como la colonoscopia virtual. Mediante la marcación de la materia fecal con material de contraste yodado que se ingiere varios días antes del procedimiento, los investigadores de un estudio pudieron detectar lesiones más grandes de 8 mm, con una sensibilidad de 95% y una especificidad de 92%.[67] El material de marcación específico que se usó en este estudio provocó náuseas en cerca de 10% de los pacientes; sin embargo, se evalúan otros materiales en la actualidad.

En otro estudio,[68] se utilizó un régimen alimentario bajo en fibra, un medio de contraste ingerido por boca y una "limpieza electrónica", proceso que elimina las heces marcadas. La CTC identificó 91% de las personas con adenomas de 10 mm o más, pero detectó menos (70%) lesiones mayores o iguales a 8 mm. Los pacientes que se sometieron tanto a CTC como colonoscopia óptica prefirieron la primera a la segunda (290 vs. 175). Este estudio muestra que la CTC sin preparación con laxante detecta lesiones pequeñas de 1 cm con sensibilidad alta y es aceptable para los pacientes. El uso a largo plazo de CTC dependerá de muchos aspectos, como la frecuencia de los exámenes de seguimiento que se pudieran necesitar para detectar lesiones más pequeñas que se pasaron por alto y que pueden crecer con el tiempo.

Las anomalías extracolónicas son comunes en la colonografía por TC. Se determinó que 15% de los pacientes en una serie australiana de 100 pacientes derivados a colonografía por síntomas o antecedentes personales, presentaron hallazgos extracolónicos y 11% de los pacientes necesitaron exámenes médicos adicionales debido a anomalías renales, esplénicas, uterinas, hepáticas y vesiculares.[69] En otro estudio, se determinó que 59% de 111 pacientes sintomáticos derivados colonoscopia clínica en un hospital sueco, entre junio de 1998 y septiembre de 1999, presentaban afecciones extracolónicas moderadas o importantes según una colonografía por TC. La colonografía por TC se realizó de inmediato antes de la colonoscopia y estos hallazgos exigieron una evaluación posterior. No se expresó en qué medida el seguimiento de estos hallazgos accidentales benefició a los pacientes.[70]

Sesenta y nueve por ciento de 681 pacientes asintomáticos en Minnesota presentaron hallazgos extracolónicos; de ellos, los investigadores consideraron que el 10% eran muy importantes y necesitaron exámenes médicos adicionales. Las presuntas anomalías afectaron los riñones (34), el tórax (22), el hígado (8), los ovarios (6), las arterias renales o esplénicas (4), el retroperitoneo (3) y el páncreas (1);[71] sin embargo, es incierto el grado en que estos hallazgos contribuirán a los beneficios o los perjuicios. En otros dos estudios, uno grande (n = 2,195) y otro pequeño (n = 136) se examinó la importancia moderada o alta de los hallazgos extracolónicos de la CTC. En el estudio más grande,[72] se encontró que en 8,6% de los pacientes hubo un hallazgo extracolónico de al menos de importancia moderada, mientras que 24% de los pacientes en el estudio más pequeño [73] necesitó alguna evaluación por un hallazgo extracolónico. En el estudio más grande se encontraron nueve cánceres a partir de estas evaluaciones, con un costo parcial (sin incluir todos los costos) de $98,56 por paciente examinado inicialmente. En el estudio más pequeño no se encontraron lesiones importantes a partir de la evaluación, a un costo de $248 por persona examinada. Ambas cálculos de costos son más altos que los que se encontraron en estudios anteriores. No queda clara la medida en que los pacientes se beneficiaron de la detección de los hallazgos extracolónicos. Dado que ambos estudios se realizaron en centros médicos académicos, el carácter generalizable a otros entornos tampoco queda claro. En ninguno de estos estudios se examinó el efecto de los resultados extracolónicos en la ansiedad de los pacientes y el funcionamiento psicológico.

En muchos centros se estudian mejoras técnicas que incluyen la metodología de interpretación, como imágenes tridimensionales (3-D) y la preparación intestinal. Si bien la especificidad para la detección de pólipos es bastante homogénea en muchos estudios, la sensibilidad puede variar ampliamente. Estas variaciones se pueden atribuir a un número de factores como las características del explorador y el detector de TC, la amplitud de la colimación, la modalidad de imágenes (bidimensionales [2-D] vs. 3-D o panorámicas) y la variabilidad en la pericia de los radiólogos.[74]

Examen digital del recto

En un estudio de casos y controles se notificó que el examen digital del recto rutinario no se relacionó con ninguna reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de recto distal.[75]

Detección de mutaciones del ADN en la materia fecal

Se tipificaron bien los cambios genéticos moleculares que se relacionaron con la presentación de adenomas colorrectales y carcinomas.[76] Se formularon técnicas avanzadas para detectar varias de estas mutaciones genéticas que se observan en la materia fecal.[77,78,79,80] En un estudio prospectivo reciente de personas asintomáticas que se sometieron a colonoscopia, se evaluaron las pruebas de ADN de la materia fecal por medio de FOBT en tres tarjetas (Hemoccult II) y análisis del ADN de la materia fecal con base en un conjunto de marcadores que evaluaron 21 mutaciones. En un estudio ciego de 4.404 pacientes, que se realizó con hipótesis y análisis preestablecidos, se determinó que las pruebas de ADN tuvieron una sensibilidad para el CCR de 51,6% (para todos los estadios del CCR) en comparación con 12,9% del Hemoccult II, mientras que las tasas de positivos falsos fueron de 5,6 y 4,8%, respectivamente. Sobre esta base, el enfoque parece promisorio pero mejoraría, de ser posible, mediante el aumento de la sensibilidad (quizá por medio del aumento del número de marcadores de ADN) y la reducción del costo.[81,82]

Referencias:

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3. Kronborg O, Fenger C, Søndergaard O, et al.: Initial mass screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen in Denmark. Scand J Gastroenterol 22 (6): 677-86, 1987.
4. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al.: Repeated screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen, Denmark. Scand J Gastroenterol 24 (5): 599-606, 1989.
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Datos probatorios sobre los perjuicios

Los perjuicios se relacionan con las diversas modalidades utilizadas para realizar exámenes de detección del cáncer colorrectal (CCR).

Prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT)

En una revisión sistemática realizada a través de Cochrane Collaboration, se examinaron todos los estudios o ensayos aleatorizados de exámenes de detección del CCR que incluyeron FOBT en más de una ocasión. En los ensayos se notificó un valor de predicción positivo bajo para la FOBT, lo que indica que más de 80% de todas las pruebas con resultados positivos, fueron positivos falsos.[1] Una prueba positiva puede conducir a otros procedimientos de diagnóstico que incluyen colonoscopia o enema de bario con doble contraste, más sigmoidoscopia flexible.

Sigmoidoscopia

La sigmoidoscopia puede ser un procedimiento incómodo o doloroso. Las mujeres pueden sentir más dolor durante el procedimiento, lo que puede desalentarlas a regresar para someterse a exámenes de detección por sigmoidoscopia en el futuro. La sigmoidoscopia también puede causar perforación y hemorragia, si bien esto es poco frecuente.

Colonoscopia

Las complicaciones de importancia clínica que necesitan intervención médica son poco frecuentes, pero pueden incluir perforaciones, hemorragia, episodios cardiovasculares y otros episodios adversos. La tasa de complicaciones puede aumentar entre las personas de edad más avanzada.[2]

Colonografía por tomografía computarizada (TC)

Las anomalías extracolónicas son comunes en la colonografía por TC. Se determinó que 15% de los pacientes en una serie australiana de 100 pacientes derivados a colonografía por síntomas o antecedentes personales, presentaron hallazgos extracolónicos, y 11% de los pacientes necesitaron exámenes médicos adicionales debido a anomalías renales, esplénicas, uterinas, hepáticas y vesiculares.[3] Otras zonas de hallazgos extracolónicos son el tórax, los ovarios y el páncreas. En otro estudio, se determinó que 59% de 111 pacientes sintomáticos derivados a colonoscopia clínica en un hospital sueco entre junio de 1998 y septiembre de 1999, presentaban afecciones extracolónicas moderadas o importantes según la colonografía por TC. La colonografía por TC se realizó de inmediato antes de la colonoscopia y estos resultados necesitaron evaluación adicional. No se expresó en qué medida el seguimiento de estos hallazgos accidentales benefició a los pacientes.[4]

Sesenta y nueve por ciento de 681 pacientes asintomáticos en Minnesota presentaron hallazgos extracolónicos; de ellos, los investigadores consideraron que el 10% eran muy importantes y necesitaron exámenes médicos adicionales. Las presuntas anomalías correspondieron a los riñones (34), el tórax (22), el hígado (8), los ovarios (6), las arterias renales o esplénicas (4), el retroperitoneo (3) y el páncreas (1).[5]

Referencias:

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3. Edwards JT, Wood CJ, Mendelson RM, et al.: Extracolonic findings at virtual colonoscopy: implications for screening programs. Am J Gastroenterol 96 (10): 3009-12, 2001.
4. Hellström M, Svensson MH, Lasson A: Extracolonic and incidental findings on CT colonography (virtual colonoscopy). AJR Am J Roentgenol 182 (3): 631-8, 2004.
5. Gluecker TM, Johnson CD, Wilson LA, et al.: Extracolonic findings at CT colonography: evaluation of prevalence and cost in a screening population. Gastroenterology 124 (4): 911-6, 2003.

Modificaciones a este sumario (08 / 02 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Datos probatorios de los beneficios

Se revisó el texto sobre cinco ensayos controlados aleatorizados de detección con sigmoidoscopia para indicar que hubo una reducción relativa de 28% en la mortalidad por cáncer colorrectal (CCR), una reducción relativa de 18% en la incidencia de CCR y una reducción relativa de 33% en la incidencia de CCR del lado izquierdo.

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Última revisión: 2013-08-02

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