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Ependimoma infantil: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Ependimoma infantil

Información general

Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre tumores cerebrales infantiles se organizan principalmente según la clasificación de tumores del sistema nervioso de la Organización Mundial de la Salud.[1,2] Para una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente, consultar el sumario del PDQ sobre Descripción del tratamiento de los tumores de cerebro y de médula espinal infantiles.

Se han logrado mejoras sorprendentes en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil ha disminuido en más de 50%.[3] Los niños y adolescentes supervivientes de cáncer necesitan un seguimiento cuidadoso porque los efectos secundarios del tratamiento anticanceroso pueden persistir o presentarse meses o años después del tratamiento. (Para información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Los tumores cerebrales primarios forman un grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen el tipo de tumor sólido más común de la niñez. Los tumores cerebrales se clasifican según su histología, pero la localización y el grado de diseminación del tumor son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. El análisis inmunohistoquímico, los hallazgos citogenéticos y de genética molecular, y las medidas de la actividad mitótica se usan cada vez más para diagnosticar y clasificar los tumores.

Incidencia y determinantes moleculares

El ependimoma infantil comprende aproximadamente 9% de todos los tumores cerebrales infantiles alcanzan a aproximadamente 200 casos por años en los Estados Unidos.[4,5]

Los determinantes moleculares de los desenlaces de los ependimomas recién se están identificando. En los estudios se identificaron numerosas aberraciones cromosómicas y cambios genéticos moleculares relacionados. La ganancia de 1q25, la sobreexpresión de EGFR, la expresión de hTERT, las concentraciones altas de nucleolina, la activación de la vía Notch o Tenascina C, y otros se relacionaron con un pronóstico más precario.[6,7,8,9,10,11,12] En contraste, ganancias en el 9, 15q y 18, y pérdida del cromosoma 6 se relacionaron con una mejoría en el pronóstico.[13]

Referencias:

1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2007.
2. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114 (2): 97-109, 2007.
3. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.
4. Gurney JG, Smith MA, Bunin GR: CNS and miscellaneous intracranial and intraspinal neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., Chapter 3, pp 51-63. Also available online. Last accessed January 30, 2013.
5. Central Brain Tumor Registry of the United States.: Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 1997-2001. Hinsdale, Ill: Central Brain Tumor Registry of the United States, 2004. Also available online. Last accessed January 30, 2013.
6. Tabori U, Ma J, Carter M, et al.: Human telomere reverse transcriptase expression predicts progression and survival in pediatric intracranial ependymoma. J Clin Oncol 24 (10): 1522-8, 2006.
7. Mendrzyk F, Korshunov A, Benner A, et al.: Identification of gains on 1q and epidermal growth factor receptor overexpression as independent prognostic markers in intracranial ependymoma. Clin Cancer Res 12 (7 Pt 1): 2070-9, 2006.
8. Pezzolo A, Capra V, Raso A, et al.: Identification of novel chromosomal abnormalities and prognostic cytogenetics markers in intracranial pediatric ependymoma. Cancer Lett 261 (2): 235-43, 2008.
9. Preusser M, Heinzl H, Gelpi E, et al.: Ki67 index in intracranial ependymoma: a promising histopathological candidate biomarker. Histopathology 53 (1): 39-47, 2008.
10. Tabori U, Wong V, Ma J, et al.: Telomere maintenance and dysfunction predict recurrence in paediatric ependymoma. Br J Cancer 99 (7): 1129-35, 2008.
11. Puget S, Grill J, Valent A, et al.: Candidate genes on chromosome 9q33-34 involved in the progression of childhood ependymomas. J Clin Oncol 27 (11): 1884-92, 2009.
12. Ridley L, Rahman R, Brundler MA, et al.: Multifactorial analysis of predictors of outcome in pediatric intracranial ependymoma. Neuro Oncol 10 (5): 675-89, 2008.
13. Korshunov A, Witt H, Hielscher T, et al.: Molecular staging of intracranial ependymoma in children and adults. J Clin Oncol 28 (19): 3182-90, 2010.

Clasificación histopatológica de los tumores ependimarios infantiles

En la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los tumores cerebrales, los tumores ependimarios se clasifican en cuatro subtipos principales:[1]

  • Subependimoma (Grado I de la OMS).
  • Ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS).
  • Ependimoma (Grado II de la OMS). Las variantes son las siguientes: celular, papilar, tanicítico, de células claras y mixto.
  • Ependimoma anaplásico (también conocido como maligno) (Grado III de la OMS).

El subependimoma es una neoplasia benigna de crecimiento lento que, por lo general, se une a la pared ventricular y se compone de conglomerados de neurogliocito tumorales embutidos en una matriz fibrilar. El ependimoma mixopapilar surge casi exclusivamente en la ubicación del cono medular terminal, la cauda equina y el filo terminal de la médula espinal. Histológicamente se caracteriza por células tumorales organizadas de forma papilar alrededor de núcleos estrómicos mixoides vascularizados.

El ependimoma, que se considera una neoplasia de grado II que se origina en las paredes de los ventrículos o el canal espinal, se compone de células ependimarias neoplásicas. Con base en los hallazgos histológicos, los ependimomas se subdividen en cuatro subtipos:

  • Ependimoma celular — es el subtipo más común; habitualmente muestra una celularidad significativa sin aumento en la actividad mitótica.
  • Ependimoma papilar — forma superficies lineares de tipo epitelial a lo largo de las exposiciones del líquido cefalorraquídeo.
  • Ependimoma de células claras — presenta una apariencia oligodendroglial con halos perinucleares; esta variante se localiza preferentemente en el compartimiento supratentorial del cerebro.
  • Ependimoma tanicítico — es la forma más rara de ependimoma de grado II; se localiza con mayor frecuencia en la columna vertebral; las células tumorales se disponen en fascículos de ancho y densidad celular variables que se entrelazan precariamente.

El ependimoma anaplásico se considera un glioma maligno de diferenciación ependimaria y, en comparación con los ependimomas de grado II, muestra un aumento de celularidad y un aumento de la actividad mitótica que, con frecuencia, se relacionan con proliferación microvascular y necrosis pseudoempalizada.

Aproximadamente entre 65 y 75% de los ependimomas en los niños surgen en la fosa posterior. Se cree que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales surgen de los neurogliocitos radiales y cuentan con características distintivas diferentes como la genómica, la expresión génica y la inmunohistoquímica.[2,3,4] Los tumores supratentoriales se caracterizan por diferenciación neuronal.[3]

Los subependimomas y los ependimomas mixopapilares habitualmente se consideran tumores diferentes que los ependimomas de grado II y grado III. En los ependimomas de grado II y grado III, la relación entre las características histológicas y la supervivencia varió entre estudios, aunque en la mayoría de los estudios y metaanálisis amplios recientes se demostró que el grado histológico es un factor pronóstico independiente de la supervivencia sin complicaciones.[5,6,7,8,9,10,11] En un estudio de una sola institución se indica que los pacientes de ependimomas de células claras pueden tener un riesgo más alto de fracaso del tratamiento que los pacientes con otras formas de ependimomas de grado II;[12] sin embargo, se necesita una confirmación en un grupo más numeroso de pacientes no seleccionados.

Los ependimoblastomas, que por lo general se comportan más como meduloblastomas o tumores cerebrales neuroectodérmicos, se consideran entidades separadas de los ependimomas y ahora se clasifican con los tumores embrionarios.[1,5] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil).

La clasificación patológica de los tumores cerebrales pediátricos es un campo especializado que está en evolución; se recomienda enérgicamente que un neuropatólogo con pericia particular en este campo examine el tejido de diagnóstico.

Referencias:

1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2007.
2. Taylor MD, Poppleton H, Fuller C, et al.: Radial glia cells are candidate stem cells of ependymoma. Cancer Cell 8 (4): 323-35, 2005.
3. Andreiuolo F, Puget S, Peyre M, et al.: Neuronal differentiation distinguishes supratentorial and infratentorial childhood ependymomas. Neuro Oncol 12 (11): 1126-34, 2010.
4. Grill J, Bergthold G, Ferreira C: Pediatric ependymomas: will molecular biology change patient management? Curr Opin Oncol 23 (6): 638-42, 2011.
5. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114 (2): 97-109, 2007.
6. Goldwein JW, Leahy JM, Packer RJ, et al.: Intracranial ependymomas in children. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1497-502, 1990.
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8. Chiu JK, Woo SY, Ater J, et al.: Intracranial ependymoma in children: analysis of prognostic factors. J Neurooncol 13 (3): 283-90, 1992.
9. Pollack IF, Gerszten PC, Martinez AJ, et al.: Intracranial ependymomas of childhood: long-term outcome and prognostic factors. Neurosurgery 37 (4): 655-66; discussion 666-7, 1995.
10. Tihan T, Zhou T, Holmes E, et al.: The prognostic value of histological grading of posterior fossa ependymomas in children: a Children's Oncology Group study and a review of prognostic factors. Mod Pathol 21 (2): 165-77, 2008.
11. Shu HK, Sall WF, Maity A, et al.: Childhood intracranial ependymoma: twenty-year experience from a single institution. Cancer 110 (2): 432-41, 2007.
12. Fouladi M, Helton K, Dalton J, et al.: Clear cell ependymoma: a clinicopathologic and radiographic analysis of 10 patients. Cancer 98 (10): 2232-44, 2003.

Información sobre los estadios

Aunque no hay un sistema de estadificación formal, los ependimomas se pueden dividir en tumores supratentoriales, infratentoriales y de la columna vertebral. En los niños, aproximadamente 30% de los ependimomas surgen en regiones supratentoriales del cerebro y 70% en la fosa posterior.[1,2,3] Suelen originarse en los revestimientos ependimarios de los ventrículos, en el canal central o los ventrículos terminales de la médula espinal, y tienen acceso hasta el líquido cefalorraquídeo (LCR). Por lo tanto, estos tumores se pueden diseminar por todo el eje cerebromedular, aunque la diseminación solo se nota en menos de 10% de los pacientes con ependimomas de grado II o grado III. Es más probable que los ependimomas mixopapilares se diseminen temprano en el curso de la enfermedad hasta el sistema nervioso. Se debe evaluar a cada paciente de ependimoma con imaginología diagnóstica de la columna vertebral y de todo el cerebro. En condiciones ideales, esto se realiza antes de la cirugía para evitar confusión con la sangre posoperatoria. El método disponible más sensible para evaluar la metástasis subaracnoidea de la médula espinal es la exploración con imágenes por resonancia magnética (IRM) con gadolinio de la columna vertebral. Si se utilizan las IRM, generalmente se puede visualizar toda la columna vertebral por lo menos en dos planos con láminas contiguas de IRM aplicadas después del realce con gadolinio. Además, se debe realizar una evaluación citológica del LCR. Aunque a veces se relacionó una serie de factores con desenlaces desfavorables (menor edad en el momento del diagnóstico, dosis más bajas de radiación, histología anaplásica, resección subtotal, proliferación más alta de marcadores, índice de clasificación MIB-1), la edad, la histología y el alcance de la resección fueron de manera constante los factores más importantes.[1,4,5,6,7,8,9,10,11]; [12][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [13][Grado de comprobación: 3iiiDii] Los ependimomas primarios de la médula espinal tienen un desenlace más favorable que sus variantes craneales.[14]

Referencias:

1. Goldwein JW, Leahy JM, Packer RJ, et al.: Intracranial ependymomas in children. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1497-502, 1990.
2. Kovnar E, Kun L, Burger J, et al.: Patterns of dissemination and recurrence in childhood ependymoma: preliminary results of Pediatric Oncology Group protocol #8532. Ann Neurol 30(3): 457, 1991.
3. Vanuytsel LJ, Bessell EM, Ashley SE, et al.: Intracranial ependymoma: long-term results of a policy of surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 313-9, 1992.
4. Shaw EG, Evans RG, Scheithauer BW, et al.: Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (10): 1457-62, 1987.
5. Merchant TE, Jenkins JJ, Burger PC, et al.: Influence of tumor grade on time to progression after irradiation for localized ependymoma in children. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 (1): 52-7, 2002.
6. Wolfsberger S, Fischer I, Höftberger R, et al.: Ki-67 immunolabeling index is an accurate predictor of outcome in patients with intracranial ependymoma. Am J Surg Pathol 28 (7): 914-20, 2004.
7. Kurt E, Zheng PP, Hop WC, et al.: Identification of relevant prognostic histopathologic features in 69 intracranial ependymomas, excluding myxopapillary ependymomas and subependymomas. Cancer 106 (2): 388-95, 2006.
8. Horn B, Heideman R, Geyer R, et al.: A multi-institutional retrospective study of intracranial ependymoma in children: identification of risk factors. J Pediatr Hematol Oncol 21 (3): 203-11, 1999 May-Jun.
9. Pollack IF, Gerszten PC, Martinez AJ, et al.: Intracranial ependymomas of childhood: long-term outcome and prognostic factors. Neurosurgery 37 (4): 655-66; discussion 666-7, 1995.
10. Bouffet E, Perilongo G, Canete A, et al.: Intracranial ependymomas in children: a critical review of prognostic factors and a plea for cooperation. Med Pediatr Oncol 30 (6): 319-29; discussion 329-31, 1998.
11. Korshunov A, Golanov A, Sycheva R, et al.: The histologic grade is a main prognostic factor for patients with intracranial ependymomas treated in the microneurosurgical era: an analysis of 258 patients. Cancer 100 (6): 1230-7, 2004.
12. Tihan T, Zhou T, Holmes E, et al.: The prognostic value of histological grading of posterior fossa ependymomas in children: a Children's Oncology Group study and a review of prognostic factors. Mod Pathol 21 (2): 165-77, 2008.
13. Tamburrini G, D'Ercole M, Pettorini BL, et al.: Survival following treatment for intracranial ependymoma: a review. Childs Nerv Syst 25 (10): 1303-12, 2009.
14. McGuire CS, Sainani KL, Fisher PG: Both location and age predict survival in ependymoma: a SEER study. Pediatr Blood Cancer 52 (1): 65-9, 2009.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Muchas de las mejoras en la supervivencia de los pacientes de cáncer infantil se lograron como resultado de ensayos clínicos que tratan de mejorar los tratamientos más eficaces disponibles en la actualidad. Los ensayos clínicos pediátricos se diseñan para comparar tratamientos nuevos con tratamientos aceptados actualmente como estándar. Esta comparación se puede hacer en un ensayo aleatorio con dos grupos de tratamiento o evaluando un solo tratamiento y comparando los resultados con los resultados obtenidos anteriormente con el tratamiento vigente.

Debido a que el cáncer infantil es relativamente raro, todos los pacientes con tumores cerebrales de gran malignidad se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo o estudio clínico. Para determinar y poner en práctica tratamientos óptimos, es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles. La administración de radioterapia dirigida a los tumores cerebrales infantiles es muy exigente desde el punto de vista técnico y se debe realizar en centros que tengan experiencia en ese campo para garantizar resultados óptimos.

El tratamiento del ependimoma infantil incluyó cirugía seguida de radioterapia en fracciones estándar. Hay pruebas que indican que las resecciones quirúrgicas más extensas se relacionan con una mejor tasa de supervivencia.[1,2,3,4,5,6,7] Además, en una serie pequeña de niños con ependimoma localizado, la radioterapia adyuvante pareció mejorar la supervivencia sin avance (SSA), incluso después de realizar ajustes por el grado la de resección. De hecho, se observó un beneficio para la SSA en los pacientes que recibieron radioterapia adyuvante después de la resección macrocítica completa comparado con quienes no recibieron radioterapia. Será necesario investigar más para confirmar estos hallazgos.[8] Se observó que la quimioterapia es activa en los pacientes de ependimoma recidivante.[9] En un ensayo aleatorio relativamente pequeño, se indica que la actividad de la quimioterapia es limitada en casos recién diagnosticados,[10] y los enfoques de tratamiento actuales no incluyen la quimioterapia como componente del tratamiento primario para la mayoría de los niños con ependimoma recién diagnosticado totalmente resecado. Los niños menores de 3 años de edad son particularmente susceptibles a los efectos adversos de la radiación para el desarrollo del cerebro.[11][Grado de comprobación: 3iiiC] Con frecuencia se observaron efectos debilitantes sobre el crecimiento y el desarrollo neurológicos, especialmente en los niños más pequeños.[12,13,14] Por esta razón, los enfoques de radiación conformal tales como la radioterapia conformal tridimensional , que reduce el daño a los tejidos normales del cerebro y la radioterapia con partículas cargadas, como la terapia con haz de protón, se encuentran en evaluación en niños y lactantes con ependimoma.[15,16] El manejo a largo plazo de estos pacientes es complejo y exige un abordaje multidisciplinario.

Hay constancia de que una vigilancia con neuroimaginología del ependimoma infantil, identificará tumores que recidivaron mientras el paciente permanece asintomático; sin embargo, no resulta claro si esta detección cambiará el pronóstico definitivo del paciente.[17]

Referencias:

1. Pollack IF, Gerszten PC, Martinez AJ, et al.: Intracranial ependymomas of childhood: long-term outcome and prognostic factors. Neurosurgery 37 (4): 655-66; discussion 666-7, 1995.
2. Horn B, Heideman R, Geyer R, et al.: A multi-institutional retrospective study of intracranial ependymoma in children: identification of risk factors. J Pediatr Hematol Oncol 21 (3): 203-11, 1999 May-Jun.
3. van Veelen-Vincent ML, Pierre-Kahn A, Kalifa C, et al.: Ependymoma in childhood: prognostic factors, extent of surgery, and adjuvant therapy. J Neurosurg 97 (4): 827-35, 2002.
4. Abdel-Wahab M, Etuk B, Palermo J, et al.: Spinal cord gliomas: A multi-institutional retrospective analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (4): 1060-71, 2006.
5. Kothbauer KF: Neurosurgical management of intramedullary spinal cord tumors in children. Pediatr Neurosurg 43 (3): 222-35, 2007.
6. Zacharoulis S, Ji L, Pollack IF, et al.: Metastatic ependymoma: a multi-institutional retrospective analysis of prognostic factors. Pediatr Blood Cancer 50 (2): 231-5, 2008.
7. Merchant TE, Li C, Xiong X, et al.: Conformal radiotherapy after surgery for paediatric ependymoma: a prospective study. Lancet Oncol 10 (3): 258-66, 2009.
8. Pejavar S, Polley MY, Rosenberg-Wohl S, et al.: Pediatric intracranial ependymoma: the roles of surgery, radiation and chemotherapy. J Neurooncol 106 (2): 367-75, 2012.
9. Goldwein JW, Glauser TA, Packer RJ, et al.: Recurrent intracranial ependymomas in children. Survival, patterns of failure, and prognostic factors. Cancer 66 (3): 557-63, 1990.
10. Evans AE, Anderson JR, Lefkowitz-Boudreaux IB, et al.: Adjuvant chemotherapy of childhood posterior fossa ependymoma: cranio-spinal irradiation with or without adjuvant CCNU, vincristine, and prednisone: a Childrens Cancer Group study. Med Pediatr Oncol 27 (1): 8-14, 1996.
11. von Hoff K, Kieffer V, Habrand JL, et al.: Impairment of intellectual functions after surgery and posterior fossa irradiation in children with ependymoma is related to age and neurologic complications. BMC Cancer 8: 15, 2008.
12. Packer RJ, Sutton LN, Atkins TE, et al.: A prospective study of cognitive function in children receiving whole-brain radiotherapy and chemotherapy: 2-year results. J Neurosurg 70 (5): 707-13, 1989.
13. Johnson DL, McCabe MA, Nicholson HS, et al.: Quality of long-term survival in young children with medulloblastoma. J Neurosurg 80 (6): 1004-10, 1994.
14. Packer RJ, Sutton LN, Goldwein JW, et al.: Improved survival with the use of adjuvant chemotherapy in the treatment of medulloblastoma. J Neurosurg 74 (3): 433-40, 1991.
15. Merchant TE, Mulhern RK, Krasin MJ, et al.: Preliminary results from a phase II trial of conformal radiation therapy and evaluation of radiation-related CNS effects for pediatric patients with localized ependymoma. J Clin Oncol 22 (15): 3156-62, 2004.
16. MacDonald SM, Safai S, Trofimov A, et al.: Proton radiotherapy for childhood ependymoma: initial clinical outcomes and dose comparisons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 979-86, 2008.
17. Good CD, Wade AM, Hayward RD, et al.: Surveillance neuroimaging in childhood intracranial ependymoma: how effective, how often, and for how long? J Neurosurg 94 (1): 27-32, 2001.

Tratamiento del ependimoma infantil recién diagnosticado

En el paciente recién diagnosticado, se debe realizar una evaluación cuidadosa para determinar completamente el alcance de la enfermedad antes de proceder a tratar el ependimoma. La cirugía se debe realizar con la intención de reducir el tumor al máximo; algunos niños mejoraron y lograron una supervivencia sin avance (SSA) si hubo una enfermedad residual mínima después de la cirugía.[1,2] Después de la operación, se debe realizar una exploración mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) para determinar la extensión de la resección, aunque la tasa de diseminación sea baja. Si no se lleva a cabo antes de la operación, se deben obtener IRM del eje cerebromedular completo para evaluar la diseminación de la enfermedad. Los ependimomas mixopapilares, se consideran un subtipo histológico benigno de los ependimomas, tienen una incidencia relativamente alta de diseminación de tumores del sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento; es necesario obtener imágenes de todo el eje espinal del cráneo en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.[3,4] Se debe considerar que los pacientes con tumor residual o enfermedad diseminada tienen un riesgo alto de recaída y se deben tratar conforme a protocolos específicamente diseñados para ellos. Aquellos que no muestran prueba de tumor residual tienen todavía un riesgo aproximado de recaída de 20 a 40%, aunque reciban radioterapia posoperatoria.

Opciones de tratamiento posoperatorio

Opciones de tratamiento estándar

Ependimoma (grado II de la Organización Mundial de la Salud [OMS]) y anaplásico (grado III de la OMS)

  • Sin enfermedad residual; sin enfermedad diseminada:

    El tratamiento posoperatorio tradicional para estos pacientes fue la radioterapia con 54 a 55,8 Gy dirigida al lecho del tumor en niños de 3 años y más.[5] No es necesario tratar todo el SNC (todo el cerebro y toda la columna vertebral) ya que estos tumores suelen recidivar inicialmente en el sitio local.[2,6,7]; [8][Grado comprobación: 3iiiA] Cuando sea posible, los pacientes se deben tratar en un centro con experiencia en la administración de radioterapia conformal a pacientes pediátricos con tumores cerebrales. No hay constancia de que la quimioterapia adyuvante, incluso el uso de quimioterapia mielodepresora,[9] mejore el desenlace para los pacientes de ependimoma totalmente resecado, no diseminado. La tasa de SSE a tres años en 74 pacientes de 1 a 21 años tratados con radioterapia después de cirugía fue de 77,6% ± 5,8%.[10] En una segunda serie de 153 pacientes, 107 recibieron irradiación conformal inmediatamente después de la resección; la supervivencia sin complicaciones a 7 años fue de 76,9% ± 13,5%.[11][Grado de comprobación: 3iA] Una experiencia anecdótica indica que la cirugía sola para tumores no anaplásicos supratentoriales completamente resecados y ependimomas intradurales de la médula espinal puede, en casos seleccionados, ser un enfoque apropiado de tratamiento.[12][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [13,14][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

  • Enfermedad residual; sin diseminación de la enfermedad:

    Se debe considerar una cirugía de segunda exploración porque los pacientes sometidos a resecciones completas logran un mejor control de la enfermedad.[15] El tratamiento posoperatorio tradicional para niños de 3 años fue la radioterapia con 54 a 55,8 Gy dirigida al lecho del tumor. No es necesario tratar todo el SNC (todo el cerebro y la columna vertebral) ya que estos tumores recidivan habitualmente en el sitio local.[7][Grado de comprobación: 3iiiA] En los pacientes sometidos a resección subtotal, el tratamiento con radioterapia resulta en una SSE de 3 a 5 años en 30 a 50% de los pacientes,[10,16] aunque el desenlace para los pacientes con tumor residual dentro del canal espinal puede ser mejor.[17] No hay constancia de que la quimioterapia adyuvante, incluso la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre, ofrezca algún beneficio.[18]

  • Enfermedad del SNC diseminada:

    Se notificó sobre niños con enfermedad diseminada, superviviente a largo plazo y se justifica su tratamiento intensivo. Independientemente del grado de resección quirúrgica inicial, estos pacientes necesitan recibir radioterapia dirigida a todo el SNC (todo el cerebro y toda la columna vertebral) junto con refuerzos dirigidos hacia la enfermedad local y las zonas masivas de enfermedad diseminada. Las dosis tradicionales de radiación local posoperatoria en estos pacientes oscilaron entre 54 y 55,8 Gy. También se deben administrar dosis de aproximadamente 36 Gy dirigidas a todo el eje cerebroespinal (es decir, todo el cerebro y la columna vertebral), pero se puede modular de acuerdo con la edad del paciente. Se deben administrar dosis de refuerzo de 41,4 a 50,4 Gy en las áreas de enfermedad espinal masiva de acuerdo con la edad del paciente y la localización del tumor. Cuando sea posible, se debe tratar a los pacientes en un centro que tenga experiencia en la administración de esta terapia. Se están realizando ensayos para evaluar la función de la radioterapia y la quimioterapia para estos pacientes.

  • Tratamiento de niños menores de 3 años:

    Debido a los efectos conocidos de la radiación en el crecimiento y el desarrollo neurocognitivos, la radioterapia administrada inmediatamente después de la cirugía en niños menores de 3 años tradicionalmente se trató de demorar mediante el uso de quimioterapia.[19,20,21,22]; [23][Grado de comprobación: 2A] Cuando se analizan los resultados neurológicos después de tratar a niños con ependimoma, es importante considerar que no todas las deficiencias a largo plazo se pueden atribuir a la radioterapia, ya que estas pueden estar presentes en niños pequeños antes de recibir el tratamiento.[10] Por ejemplo, la presencia de hidrocefalia en el momento del diagnóstico se relaciona con un cociente de inteligencia más bajo medido después del resecado quirúrgico y antes de la administración de radioterapia.[24]

    En una revisión retrospectiva con base en los datos de Surveillance Epidemiology and End Results sobre 184 niños menores de 3 años, se observó que la supervivencia general a 3 años fue significativamente mejor en los niños que recibieron radioterapia posoperatoria (81%) que para los que no la recibieron (58%, P = 0,005), incluso cuando se realizó un ajuste por localización del tumor o grado de la resección.[5] El protocolo recién terminado del Children's Oncology Group para niños con ependimoma incluyó a niños de 1 año o más. El ensayo es una evaluación prospectiva sobre este mismo tema y se ofrecerán los resultados.

    La radioterapia conformal es un abordaje alternativo para reducir al mínimo el daño neurológico inducido por la radiación en niños pequeños con ependimoma. La experiencia inicial con este abordaje indica que los niños menores de 3 años con ependimoma presentan déficits neurológicos en el momento del diagnóstico que mejoran con el tiempo, después del tratamiento con radiación conformal.[10] Sin embargo, en otro estudio se indicó que, con el tiempo, hubo una tendencia al deterioro intelectual en niños mayores tratados con radioterapia localizada.[25][Grado de comprobación: 3iiiC] Todavía se deberá determinar la necesidad y el momento oportuno para administrar radioterapia a los niños que completaron con éxito la quimioterapia y no tienen enfermedad residual.

    La quimioterapia puede inducir respuestas objetivas en algunos niños menores de 3 años con ependimoma recién diagnosticado,[19,20,21] aunque no todos los regímenes quimioterapéuticos inducen respuestas objetivas.[22] Hasta 40% de los lactantes y niños jóvenes con enfermedad totalmente resecada pueden lograr una supervivencia a largo plazo con quimioterapia sola.[26][Grado de comprobación: 2Di]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso o que se encuentran en análisis. La información en inglés sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

  • COG-ACNS0831 (Quimioterapia de mantenimiento u observación después de la quimioterapia y radioterapia de inducción para el tratamiento de pacientes jóvenes con ependimoma recién diagnosticado): El propósito de este ensayo de fase III incluye los siguientes aspectos:

    Sin enfermedad residual; sin diseminación de la enfermedad

    • El ensayo determinará si el agregado de quimioterapia después de la radioterapia resulta en una mejor supervivencia en comparación con la radioterapia sola.
    • El ensayo determinará si los niños con ependimoma supratentorial no anaplásico sometidos a resección completa o que logran una remisión completa después del tratamiento con quimioterapia se pueden tratar con éxito sin radioterapia.

    Enfermedad residual; sin enfermedad diseminada

    • El ensayo determinará si el agregado de quimioterapia antes de la radioterapia y el agregado de quimioterapia después de la radioterapia resulta en una supervivencia mejor en comparación con estudios previos de niños que no recibieron más quimioterapia después del tratamiento con radiación.

Subependimoma

Es difícil determinar la verdadera incidencia de los subependimomas porque estos tumores son frecuentemente asintomáticos y se pueden encontrar accidentalmente durante una autopsia. Probablemente representan 5% de todos los tumores ependimarios. En ocasiones, los subependimomas causan una obstrucción ventricular y, en estos casos, se indica su tratamiento. También se observó una hemorragia intratumoral espontánea.[27] En esos casos que necesitan tratamiento, la extirpación quirúrgica completa es a menudo curativa.

Ependimoma mixopapilar

Históricamente, el tratamiento del ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS) consistió en intentar una resección en bloque del tumor sin más tratamiento para el caso de una resección macroscópica total.[28]; [29][Grado de comprobación: 3iiiDi] No obstante, sobre la base del hallazgo de que se puede presentar una diseminación de estos tumores hacia otras partes del eje cerebromedular, particularmente cuando no se logra una resección completa y hay pruebas de que la irradiación focal puede mejorar la supervivencia sin avance, muchos médicos actualmente prefieren utilizar la irradiación después de la resección inicial de la masa primaria.[3,28]; [30][Grado de comprobación: 3iiiDiii]; [31][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés newly diagnosed childhood ependymoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Hukin J, Epstein F, Lefton D, et al.: Treatment of intracranial ependymoma by surgery alone. Pediatr Neurosurg 29 (1): 40-5, 1998.
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3. Fassett DR, Pingree J, Kestle JR: The high incidence of tumor dissemination in myxopapillary ependymoma in pediatric patients. Report of five cases and review of the literature. J Neurosurg 102 (1 Suppl): 59-64, 2005.
4. Bagley CA, Kothbauer KF, Wilson S, et al.: Resection of myxopapillary ependymomas in children. J Neurosurg 106 (4 Suppl): 261-7, 2007.
5. Koshy M, Rich S, Merchant TE, et al.: Post-operative radiation improves survival in children younger than 3 years with intracranial ependymoma. J Neurooncol 105 (3): 583-90, 2011.
6. Evans AE, Anderson JR, Lefkowitz-Boudreaux IB, et al.: Adjuvant chemotherapy of childhood posterior fossa ependymoma: cranio-spinal irradiation with or without adjuvant CCNU, vincristine, and prednisone: a Childrens Cancer Group study. Med Pediatr Oncol 27 (1): 8-14, 1996.
7. Combs SE, Kelter V, Welzel T, et al.: Influence of radiotherapy treatment concept on the outcome of patients with localized ependymomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 972-8, 2008.
8. Schroeder TM, Chintagumpala M, Okcu MF, et al.: Intensity-modulated radiation therapy in childhood ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 987-93, 2008.
9. Zacharoulis S, Levy A, Chi SN, et al.: Outcome for young children newly diagnosed with ependymoma, treated with intensive induction chemotherapy followed by myeloablative chemotherapy and autologous stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 49 (1): 34-40, 2007.
10. Merchant TE, Mulhern RK, Krasin MJ, et al.: Preliminary results from a phase II trial of conformal radiation therapy and evaluation of radiation-related CNS effects for pediatric patients with localized ependymoma. J Clin Oncol 22 (15): 3156-62, 2004.
11. Merchant TE, Li C, Xiong X, et al.: Conformal radiotherapy after surgery for paediatric ependymoma: a prospective study. Lancet Oncol 10 (3): 258-66, 2009.
12. Volpp PB, Han K, Kagan AR, et al.: Outcomes in treatment for intradural spinal cord ependymomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (4): 1199-204, 2007.
13. Little AS, Sheean T, Manoharan R, et al.: The management of completely resected childhood intracranial ependymoma: the argument for observation only. Childs Nerv Syst 25 (3): 281-4, 2009.
14. Venkatramani R, Dhall G, Patel M, et al.: Supratentorial ependymoma in children: to observe or to treat following gross total resection? Pediatr Blood Cancer 58 (3): 380-3, 2012.
15. Massimino M, Solero CL, Garrè ML, et al.: Second-look surgery for ependymoma: the Italian experience. J Neurosurg Pediatr 8 (3): 246-50, 2011.
16. Pollack IF, Gerszten PC, Martinez AJ, et al.: Intracranial ependymomas of childhood: long-term outcome and prognostic factors. Neurosurgery 37 (4): 655-66; discussion 666-7, 1995.
17. Wahab SH, Simpson JR, Michalski JM, et al.: Long term outcome with post-operative radiation therapy for spinal canal ependymoma. J Neurooncol 83 (1): 85-9, 2007.
18. Grill J, Kalifa C, Doz F, et al.: A high-dose busulfan-thiotepa combination followed by autologous bone marrow transplantation in childhood recurrent ependymoma. A phase-II study. Pediatr Neurosurg 25 (1): 7-12, 1996.
19. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: The treatment of malignant brain tumors in infants and very young children: an update of the Pediatric Oncology Group experience. Neuro-oncol 1 (2): 152-61, 1999.
20. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.
21. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005.
22. Grill J, Le Deley MC, Gambarelli D, et al.: Postoperative chemotherapy without irradiation for ependymoma in children under 5 years of age: a multicenter trial of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 19 (5): 1288-96, 2001.
23. Massimino M, Gandola L, Barra S, et al.: Infant ependymoma in a 10-year AIEOP (Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica) experience with omitted or deferred radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (3): 807-14, 2011.
24. Merchant TE, Lee H, Zhu J, et al.: The effects of hydrocephalus on intelligence quotient in children with localized infratentorial ependymoma before and after focal radiation therapy. J Neurosurg 101 (2 Suppl): 159-68, 2004.
25. von Hoff K, Kieffer V, Habrand JL, et al.: Impairment of intellectual functions after surgery and posterior fossa irradiation in children with ependymoma is related to age and neurologic complications. BMC Cancer 8: 15, 2008.
26. Grundy RG, Wilne SA, Weston CL, et al.: Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for intracranial ependymoma in children: the UKCCSG/SIOP prospective study. Lancet Oncol 8 (8): 696-705, 2007.
27. Waldron JS, Tihan T: Epidemiology and pathology of intraventricular tumors. Neurosurg Clin N Am 14 (4): 469-82, 2003.
28. Akyurek S, Chang EL, Yu TK, et al.: Spinal myxopapillary ependymoma outcomes in patients treated with surgery and radiotherapy at M.D. Anderson Cancer Center. J Neurooncol 80 (2): 177-83, 2006.
29. Bagley CA, Wilson S, Kothbauer KF, et al.: Long term outcomes following surgical resection of myxopapillary ependymomas. Neurosurg Rev 32 (3): 321-34; discussion 334, 2009.
30. Jeibmann A, Egensperger R, Kuchelmeister K, et al.: Extent of surgical resection but not myxopapillary versus classical histopathological subtype affects prognosis in lumbo-sacral ependymomas. Histopathology 54 (2): 260-2, 2009.
31. Pica A, Miller R, Villà S, et al.: The results of surgery, with or without radiotherapy, for primary spinal myxopapillary ependymoma: a retrospective study from the rare cancer network. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (4): 1114-20, 2009.

Tratamiento del ependimoma infantil recidivante

No es extraño que los tumores cerebrales infantiles, tanto benignos como malignos, recidiven. Ello puede ocurrir muchos años después de terminado el tratamiento inicial.[1] En el caso de los ependimomas, se notificaron retrasos de más de 10 a 15 años.[2,3] En general, la enfermedad recidiva en el sitio del tumor primario, incluso en niños con ependimomas malignos.[4,5] Una recaída sistémica es extremadamente poco frecuente. En el momento de la recaída, se indica para todos los pacientes realizar una evaluación completa para determinar el alcance de la lesión recidivante. La necesidad de una intervención quirúrgica se debe individualizar con base en el alcance del tumor, el período de tiempo entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión recidivante, y todo el cuadro clínico. Los pacientes con ependimomas recidivantes que no recibieron radioterapia o quimioterapia con anterioridad, se deben considerar para recibir estas modalidades de tratamiento.[6][Grado de comprobación: 3iiiB] Además, los pacientes pueden resultar aptos para ser tratados nuevamente de manera focal con varias modalidades de radiación, incluso la radiocirugía estereotáctica.[7,8][Grado de comprobación: 3iiiA]; [9,10][Grado de comprobación: 3iiiDi] Las sustancias activas incluyen ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, lomustina y etopósido. Independientemente de la estrategia de tratamiento, el pronóstico de los pacientes recidivantes es precario.[1] Se debe considerar la posibilidad de que estos pacientes participen en ensayos de métodos terapéuticos nuevos.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Hay ensayos terapéuticos de fase temprana que pueden estar disponibles para pacientes seleccionados en instituciones de fase I del Children's Oncology Group, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood ependymoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Zacharoulis S, Ashley S, Moreno L, et al.: Treatment and outcome of children with relapsed ependymoma: a multi-institutional retrospective analysis. Childs Nerv Syst 26 (7): 905-11, 2010.
2. Pollack IF, Gerszten PC, Martinez AJ, et al.: Intracranial ependymomas of childhood: long-term outcome and prognostic factors. Neurosurgery 37 (4): 655-66; discussion 666-7, 1995.
3. Vanuytsel LJ, Bessell EM, Ashley SE, et al.: Intracranial ependymoma: long-term results of a policy of surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 313-9, 1992.
4. Goldwein JW, Corn BW, Finlay JL, et al.: Is craniospinal irradiation required to cure children with malignant (anaplastic) intracranial ependymomas? Cancer 67 (11): 2766-71, 1991.
5. Merchant TE, Haida T, Wang MH, et al.: Anaplastic ependymoma: treatment of pediatric patients with or without craniospinal radiation therapy. J Neurosurg 86 (6): 943-9, 1997.
6. Messahel B, Ashley S, Saran F, et al.: Relapsed intracranial ependymoma in children in the UK: patterns of relapse, survival and therapeutic outcome. Eur J Cancer 45 (10): 1815-23, 2009.
7. Kano H, Yang HC, Kondziolka D, et al.: Stereotactic radiosurgery for pediatric recurrent intracranial ependymomas. J Neurosurg Pediatr 6 (5): 417-23, 2010.
8. Bouffet E, Hawkins CE, Ballourah W, et al.: Survival benefit for pediatric patients with recurrent ependymoma treated with reirradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (5): 1541-8, 2012.
9. Merchant TE, Boop FA, Kun LE, et al.: A retrospective study of surgery and reirradiation for recurrent ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 87-97, 2008.
10. Kano H, Niranjan A, Kondziolka D, et al.: Outcome predictors for intracranial ependymoma radiosurgery. Neurosurgery 64 (2): 279-87; discussion 287-8, 2009.

Modificaciones a este sumario (05 / 22 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

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  • discutirse en una reunión,
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Los revisores principales del sumario sobre Ependimoma infantil son:

  • Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Roger J. Packer, MD (Children's National Medical Center)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Ependimoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/ependimomainfantil/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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Última revisión: 2013-05-22

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