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Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia

Descripción

El tratamiento intensivo de una enfermedad maligna puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. Estos efectos tóxicos relacionados con el tratamiento inciden principalmente en la mucosa que reviste el sistema gastrointestinal, como la mucosa oral, a causa de su tasa rápida de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia oncológica y de la radiación ionizante.[1] Este riesgo es el resultado de una multitud de factores, entre ellos las tasas altas de renovación celular del revestimiento mucoso, la microflora compleja y diversa, y trauma en los tejidos orales durante la función oral normal.[2] Aunque los cambios en las estructuras del tejido blando de la cavidad oral presuntamente reflejan los cambios que ocurren en todo el sistema gastrointestinal, este sumario se concentra en las complicaciones orales provocadas por la terapia con fármacos antineoplásicos y la radioterapia.

Resulta esencial el uso de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente de cáncer antes, durante y después del tratamiento oncológico. El enfoque multidisciplinario se hace necesario ya que la complejidad médica de estos pacientes afecta la planificación del tratamiento dental, su priorización y el momento oportuno para el cuidado dental. Además, determinados pacientes de cáncer (por ejemplo, por su estado postratamiento con dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello) con frecuencia corren un riesgo de por vida de presentar complicaciones serias como la osteorradionecrosis mandibular. Por tanto, la conformación de un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermería oncológica, dentistas generales y especializados al igual que higienistas dentales, trabajadores sociales, nutricionistas y otros profesionales de la salud pertinentes, pueden por lo general lograr resultados terapéuticos y preventivos sumamente eficaces en cuanto a las complicaciones orales de estos pacientes.

Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistémicos, se presentan ciertos efectos secundarios orales únicos en el contexto de estructuras anatómicas orales específicas y sus funciones.

La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales varía según la terapia para el cáncer; estos son los porcentajes estimados:

Cuadro 1. Prevalencia de las complicaciones orales por las terapias contra el cáncer: Oral Care Study Group Systematic Reviews, MASCC/ISOO

Complicaciones Citas bibliográficas Prevalencia ponderada
QT = quimioterapia; EORTC QLQ-C30 = European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30; CCC = cáncer de la cabeza y el cuello; RTIM = radioterapia de intensidad modulada; MASCC/ISOO = Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology; RT = radioterapia; EAV = escala análoga visual.
a El dolor es común en pacientes de CCC de lo cual dan cuenta aproximadamente la mitad de los pacientes antes de su tratamiento, en 81% durante el tratamiento, en 70% hacia el final del tratamiento, y en 36% a los 6 meses después del tratamiento.
Osteonecrosis asociada a bisfosfonatos [3] 6,1% de todos los estudios (mediana)
Estudios con seguimiento documentado = 13,3%
Estudios con seguimiento no documentado = 0,7%
Estudios epidemiológicos = 1,2%
Disgeusia [4] QT solamente = 56,3% (mediana)
RT solamente = 66,5% (mediana)
QT y RT combinadas = 76% (mediana)
Infección oral micótica [5] De infección clínica oral micótica (Todas las candidiasis orales):
Pretratamiento = 7,5%
Durante el tratamiento = 39,1%
Postratamiento = 32,6%
De infección clínica por candidiasis oral por tratamiento del cáncer:
Durante CCC RT = 37,4%
Durante CT 38%
Infección viral oral [6] En pacientes tratados con QT por cáncer hematológico:
Pacientes con ulceraciones orales/muestreo de ulceraciones orales = 49,8%
Muestreo de ulceraciones orales en el paciente = 33,8%
Muestreo del paciente independientemente de la presencia de ulceraciones orales = 0%
En pacientes tratados con RT:
Pacientes tratados con RT sola/muestreo de ulceraciones orales = 0%
Pacientes con RT y QT adjunta/ muestreo de ulceraciones orales = 43,2%
Enfermedad dental [7] Para las caries dentales en pacientes tratados por cáncer:
Todos los estudios = 28,1%
QT solamente = 37,3%
Post-RT = 24%
Post-CT y -RT = 21,4%
De gingivitis grave en pacientes bajo QT = 20,3%
De infecciones/absceso dentales en pacientes bajo QT = 5,8%
Osteorradionecrosis [8] En RT convencional = 7,4%
En RTIM = 5,2%
En RT and QT = 6,8%
En braquiterapia = 5,3%
Trismo [9] Para RT convencional = 25,4%
Para RTIM = 5%
Para RT combinada y QT = 30,7%
Dolor orala [10] Grado de dolor VAS (0–100) en pacientes de CCC:
Pretratamiento = 12/100
Inmediatamente postratamiento = 33/100
1 mes postratamiento = 20/100
EORTC QLQ-C30 grado de dolor (0–100) en pacientes CCC:
Pretratamiento = 27/100
3 meses postratamiento = 30/100
6 meses postratamiento = 23/100
12 meses postratamiento = 24/100
Hipofunción de la glándula salival y xerostomía [11] De xerostomía en pacientes de CCC por tipo de RT:
Todos los estudios
Pre-RT = 6%
Durante RT = 93%
1–3 meses post-RT = 74%
3–6 meses post-RT = 79%
6–12 meses post-RT = 83%
1–2 años post-RT = 78%
>2 años post-RT = 85%
RT convencional
Pre-RT = 10%
Durante RT = 81%
1–3 meses post-RT = 71%
3–6 meses post-RT = 83%
6–12 meses post-RT = 72%
1–2 años post-RT = 84%
>2 años post-RT = 91%
RTIM
Pre-RT = 12%
Durante RT = 100%
1–3 meses post-RT = 89%
3–6 meses post-RT = 73%
6–12 meses post-RT = 90%
1–2 años post-RT = 66%
>2 años post-RT = 68%

Las complicaciones orales más comunes observadas después de la oncoterapia son la infección por mucositis, la disfunción de las glándulas salivales, la disfunción del sentido del gusto y el dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratación, disgeusia y malnutrición. En los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la cavidad oral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación a la cabeza y el cuello puede dañar irreversiblemente la mucosa oral, la vasculatura, los músculos y los huesos, dando lugar a xerostomía, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis.

Los efectos secundarios orales graves pueden afectar la administración de protocolos oncoterapéuticos óptimos. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la dosis del tratamiento o modificar su horario para permitir que se resuelvan las lesiones orales. En casos de morbilidad oral grave, es posible que el paciente no pueda continuar el tratamiento para el cáncer y entonces este suele interrumpirse. Por lo tanto, estos trastornos de la dosis a causa de las complicaciones orales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente.

El manejo de las complicaciones orales de la oncoterapia comprende identificación de poblaciones en alto riesgo, educación del paciente, iniciación de intervenciones antes del tratamiento y manejo oportuno de lesiones. La evaluación del estado oral y la estabilización de la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico son medidas críticas para la atención completa del paciente. La atención debe ser tanto preventiva como terapéutica para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistémicas que estén relacionadas con la misma.

Se necesita realizar investigaciones en el futuro que se concentren en desarrollar tecnologías para:

  • Reducir la incidencia y gravedad de la mucositis oral.
  • Mejorar el tratamiento de la infección.
  • Proteger el funcionamiento de las glándulas salivales.
  • Reducir el riesgo de secuela crónica.

El fomento de nuevas tecnologías para prevenir las complicaciones inducidas por la terapia del cáncer, sobretodo la mucositis oral, puede reducir de manera substancial el riesgo de dolor oral, infecciones sistémicas, tiempo de internamiento hospitalario; y podría mejorar la calidad de vida y reducir los costos de salud. Las nuevas tecnologías podrían facilitar un entorno en que nuevos tipos de fármacos quimioterapéuticos, utilizados en dosis mayores, podrían conllevar una mejoría en las tasas de curación y duración de las remisiones de la enfermedad.

Como se ha hecho notar, resulta esencial el uso de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente antes, durante y después del tratamiento oncológico. Esta colaboración de importancia primordial para el avance de lo fundamental, clínico y de investigación traslacional relacionada con las complicaciones orales actuales y emergentes de los tratamientos para el cáncer. La complejidad patobiológica de las complicaciones orales y el fundamento científico siempre expansivo del tratamiento clínico, requieren de este enfoque multidisciplinario integral.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Referencias:

1. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
2. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al.: Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109 (5): 820-31, 2007.
3. Migliorati CA, Woo SB, Hewson I, et al.: A systematic review of bisphosphonate osteonecrosis (BON) in cancer. Support Care Cancer 18 (8): 1099-106, 2010.
4. Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, et al.: A systematic review of dysgeusia induced by cancer therapies. Support Care Cancer 18 (8): 1081-7, 2010.
5. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al.: A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 985-92, 2010.
6. Elad S, Zadik Y, Hewson I, et al.: A systematic review of viral infections associated with oral involvement in cancer patients: a spotlight on Herpesviridea. Support Care Cancer 18 (8): 993-1006, 2010.
7. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al.: A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1007-21, 2010.
8. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al.: Osteoradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer 18 (8): 1089-98, 2010.
9. Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, et al.: A systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 18 (8): 1033-8, 2010.
10. Epstein JB, Hong C, Logan RM, et al.: A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1023-31, 2010.
11. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.

Etiopatogénesis

Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores múltiples. Los factores contribuyentes más sobresalientes son la lesión letal y subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las causas principales pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Los efectos secundarios directos comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Los indirectos son por causa de los efectos secundarios no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como los siguientes:

  • Mielosupresión.
  • Pérdida de células inmunitarias localizadas en los tejidos.
  • Pérdida de constituyentes protectores salivares.

Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de eficacia universal que eviten los efectos secundarios. Sin embargo, la eliminación de infecciones dentales preexistentes, periapicales, periodontales y de las mucosas; la institución de protocolos integrados de higiene oral y la reducción de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (o sea, trauma físico de los tejidos orales), pueden reducir la frecuencia y gravedad de las complicaciones orales en el paciente de cáncer (para mayor información, consultar la sección Tratamiento oral y dental previo al oncológico y Tratamiento oral y dental posterior a la terapia oncológica).[1]

Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante la terapia) o crónicas (aparecen meses o años después de la terapia). Por lo general, la quimioterapia contra el cáncer causa efectos secundarios agudos que se resuelven después de discontinuarse la terapia y recuperarse los tejidos lesionados. En contraste, los protocolos de radiación característicamente, además de causar efectos secundarios orales agudos, también provocan en los tejidos lesiones permanentes que producen riesgos que permanecerán durante la vida del paciente.

Complicaciones inducidas por la quimioterapia

Los factores de riesgo de complicaciones orales (ver el Cuadro 2) se derivan del daño directo a los tejidos orales secundario a la quimioterapia y del daño indirecto debido a toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con la terapia puede verse exacerbada por la microflora oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y gravedad de las complicaciones orales están directamente relacionadas con el grado y el tipo de la complicación sistémica.

Cuadro 2. Complicaciones orales de la quimioterapia oncológica

Complicación Factores de riesgo directo Factores de riesgo indirecto
CID = coagulación intravascular diseminada; VHS = virus herpes simple.
Mucositis oral Citotoxicidad de la mucosa Inmunidad local/sistémica reducida: infecciones locales, reactivación del VHS
Trauma físico o químico
Infecciones orales:    
Virales   Inmunidad sistémica reducida
Micóticas   Inmunidad de la mucosa oral o sistémica reducida
Disfunción de las glándulas salivales
Alteración de la flora bucal (reducción de la flora bacteriana)
Bacterianas Higiene oral inadecuada Inmunidad de la mucosa oral o sistémica reducida
Colapso de la mucosa Disfunción de las glándulas salivales
Patógenos adquiridos
Disfunción del sentido del gusto Toxicidad de los receptores del gusto  
Xerostomía Toxicidad de las glándulas salivales Fármacos anticolinérgicos
Neuropatías Consumo de fármacos de vinca alcaloide, talidomida, bortezomib; el riesgo de toxicidad de medicamentos específicos es variable Anemia, hipersensibilidad dental, disfunción temporomandibular/dolor miofacial
Crecimiento y desarrollo dental y esquelético (pacientes pediátricos) Toxicidad específica de los medicamentos Etapa de maduración dental y esquelética
Mucositis gastrointestinal produce cambios secundarios en el estado oral, como el gusto, la higiene y la ingestión de alimentos Citotoxicidad de la mucosa: radiación, quimioterapia Náusea y vómito
Hemorragia Mucositis oral Trombocitopenia
Trauma físico Reducción de factores coagulantes (por ejemplo, CID)
Infecciones (por ejemplo, VHS)

La mucositis oral ulcerativa se presenta aproximadamente en 40% de los pacientes que reciben quimioterapia y aproximadamente en 50% de estos pacientes, las lesiones son graves, requiriendo intervención médica, como la modificación de la oncoterapia citotóxica. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se remplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de la iniciación de la quimioterapia de dosis altas.[2,3,4]

La quimioterapia perjudica directamente la reproducción de las células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, como las citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más gravemente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como por ejemplo, el paladar duro y las encías; esto puede deberse a que tienen una tasa más rápida de renovación de células epiteliales entre el tejido mucoso oral de riesgo alto contra el de riesgo bajo. La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis a causa de fármacos como el fluorouracilo-5 (FU-5) al reducir la liberación vascular de estos fármacos tóxicos al epitelio oral que se está reproduciendo.[5]

Es difícil predecir si un paciente presentará mucositis basándose estrictamente en la clase de fármacos que se administran. Varios fármacos se relacionan con la propensión a lesionar la mucosa oral:

  • Metotrexato.
  • Doxorrubicina.
  • FU-5.
  • Busulfán.
  • Bleomicina.
  • Los complejos de coordinación de platino, como cisplatino y carboplatino.
  • Diana mamaria con inhibidores de la rapamicina (mTOR) (una clase nueva de fármaco terapéutico dirigido contra el cáncer).[6,7]

Hay pruebas anecdóticas que indican que los pacientes que presentan mucositis ante un régimen terapéutico específico durante el primer ciclo, continuarán presentando mucositis durante los ciclos subsiguientes de ese régimen.

Otras complicaciones orales suelen incluir infecciones de la mucosa, la dentición, los periápices y el periodoncio. La incidencia de estas infecciones ha sido comprobada por muchos estudios.[8,9,10,11] No se han creado todavía los criterios específicos para determinar el riesgo de brotes infecciosos durante la mielodepresión. Las pautas para la evaluación abordan principalmente tanto el grado como la gravedad de la lesión crónica y si los síntomas agudos se han presentado recientemente (por ejemplo, <90 días). Sin embargo, la periodontitis asintomática crónica podría representar también un foco de complicaciones por infección sistémica ya que las bacterias, las sustancias en la pared de las células bacterianas y las citocinas inflamatorias podrían desplazarse en la circulación por medio de los focos ulcerados del epitelio.[10] Además, una higiene bucal precaria y la periodontitis parecen aumentar la prevalencia de infección pulmonar en los pacientes de riesgo alto.[12]

La resolución de la toxicidad oral, como la mucositis y la infección, coincide generalmente con la recuperación de los granulocitos. Esta relación puede, no obstante, ser temporal y no causal. Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en el trasplante de células madre hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de injerto, especialmente de neutrófilos.

Complicaciones provocadas por la radiación de la cabeza y el cuello

La irradiación de la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista de Complicaciones orales de la radioterapia a continuación). La mucositis oral ulcerativa es una toxicidad prácticamente generalizada a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia.[2] Además, el carácter tóxico de la mucositis oral puede aumentar mediante el uso de radiación a la cabeza y el cuello junto a la quimioterapia.

La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que dan como resultado la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea se presenta:

  • Secundaria a una lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos.
  • A partir de una hipoxia relativa debido a una reducción en el suministro vascular.

Estos cambios pueden conllevar a una necrosis de los tejidos blandos y a una osteonecrosis que resulta en una exposición del hueso, infección secundaria y dolor grave.[11]

Complicaciones orales de la radioterapia

  • Complicaciones agudas:
    • Mucositis oral.
    • Infección:
      • Micótica.
      • Bacteriana.
    • Disfunción de las glándulas salivales:
      • Sialadenitis.
      • Xerostomía.
    • Disfunción del gusto.
  • Complicaciones crónicas:
    • Fibrosis y atrofia de la mucosa.
    • Xerostomía.
    • Caries dentales.
    • Necrosis de los tejidos blandos.
    • Osteonecrosis.
    • Disfunción del gusto:
      • Disgeusia.
      • Ageusia.
    • Fibrosis muscular/cutánea.
    • Infecciones:
      • Micóticas.
      • Bacterianas.

A diferencia de la quimioterapia, sin embargo, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico; la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, incluso el tipo de radiación utilizada, la dosis total administrada, y el tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente en riesgo continuo de padecer secuelas orales. Los tejidos orales entonces se dañan más fácilmente en el futuro por fármacos tóxicos y exposición a la radiación, y los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente.

Referencias:

1. Larson PJ, Miaskowski C, MacPhail L, et al.: The PRO-SELF Mouth Aware program: an effective approach for reducing chemotherapy-induced mucositis. Cancer Nurs 21 (4): 263-8, 1998.
2. Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998.
3. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
4. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.
5. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two different durations of oral cryotherapy for prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis. Cancer 72 (7): 2234-8, 1993.
6. Pilotte AP, Hohos MB, Polson KM, et al.: Managing stomatitis in patients treated with Mammalian target of rapamycin inhibitors. Clin J Oncol Nurs 15 (5): E83-9, 2011.
7. de Oliveira MA, Martins E Martins F, Wang Q, et al.: Clinical presentation and management of mTOR inhibitor-associated stomatitis. Oral Oncol 47 (10): 998-1003, 2011.
8. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001.
9. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al.: A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94 (5): 581-8, 2002.
10. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al.: Periodontal infection in cancer patients treated with high-dose chemotherapy. Support Care Cancer 10 (6): 466-73, 2002.
11. Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr (9): 151-7, 1990.
12. Paju S, Scannapieco FA: Oral biofilms, periodontitis, and pulmonary infections. Oral Dis 13 (6): 508-12, 2007.

Tratamiento oral y dental previo al oncológico

La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes de cáncer, por tanto se hace necesaria la adopción de un enfoque dinámico con fines de lograr la estabilización oral antes del tratamiento.[1,2] Las medidas preventivas principales, tales como consumo nutritivo apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento.

No existe un protocolo universalmente aceptado para una preterapia dental debido a la carencia de estudios o ensayos clínicos que evalúen la eficacia de un protocolo en específico. Un análisis sistemático de la literatura médica reveló dos artículos sobre protocolos del cuidado oral antes del tratamiento contra el cáncer.[3] Un estudio examinó los beneficios de una intervención mínima con un protocolo dental antes del tratamiento contra el cáncer (generalmente quimioterapia), y el otro examinó la incidencia de un protocolo preventivo, intensivo sobre los pacientes sometidos a quimioterapia. Ambos estudios adolecen de varias fallas, como lo es una muestra pequeña o la carencia de grupos de comparación.[3]

La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o mediante consulta con un dentista local. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento.[4,5] Este examen permite que el dentista determine la condición de la cavidad oral antes que se inicie el tratamiento y comenzar las intervenciones necesarias que podrían reducir las complicaciones orales durante la terapia y después de ésta. Lo ideal es que este examen se realice por lo menos un mes antes del inicio del tratamiento contra el cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento dental que fuese necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral continuo y asegurarse que el paciente lo siga al pie de la letra.

Pacientes de quimioterapia

La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa deben realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciación del tratamiento (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al dentista del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico, y durante y después del mismo.[5]

Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas

  • Datos suministrados por el equipo de oncología a los proveedores de odontología:
    • Enfermedad subyacente:
      • Cáncer: tipo, estadio, prognosis.
      • Estado de anemia aplásica, recuento completo (RSC).
      • Otra.
    • Tipo de trasplante:
      • Autógeno.
      • Tipos de donantes alogénicos:
        • Histocompatible emparentado y no emparentado.
        • No histocompatible, emparentado.
      • No histocompatible, no emparentado.
      • Singénico.
    • Fuente de células madre hematopoyéticas:
      • Médula ósea.
      • Células madre periféricas.
      • Células madre del cordón umbilical.
    • Régimen de condicionamiento:
      • Mielosupresor.
      • Condicionamiento reductor de la intensidad (como los regímenes no mieloablativos).
    • Fecha programada para el trasplante.
    • Régimen de condicionamiento:
      • Quimioterapia.
      • Irradiación a todo el cuerpo.
      • Anticuerpos radioactivos.
    • Estado hematológico actual e inmunológico actual.
    • Medicamentos actuales.
    • Otras consideraciones médicas:
      • Enfermedad cardiaca (incluso soplos).
      • Enfermedad pulmonar.
      • Implantación de línea de acceso venosa.
      • Estado de coagulación.
      • Esplenectomía.
  • Datos suministrados por los proveedores dentales al equipo de oncología:
    • Caries dentales (cantidad de dientes y gravedad, incluso la designación del número de dientes que se deben tratar antes de comenzar el tratamiento del cáncer).
    • Enfermedad endodóntica:
      • Dientes con infección en la pulpa.
      • Dientes con infección periapical.
    • Estado de enfermedad periodontal.
    • Número de dientes que requieren extracción.
    • Necesidad de alguna otra atención urgente.
    • Tiempo necesario para completar la estabilización de la enfermedad oral.

El objetivo general es determinar un plan de atención oral integrado que elimine o estabilice la enfermedad oral que de otra manera puede producir complicaciones durante la quimioterapia o después de ella. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de efectos secundarios orales y la resultante disminución del riesgo de secuelas sistémicas, reducción del costo de atención al paciente y mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir en su comunidad la atención oral que necesita desde el punto de vista médico, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad por el manejo de la afección oral.

Es importante darse cuenta que los planes de tratamiento dental necesitan ser realistas con relación al tipo y extensión de la enfermedad dental y cuánto tiempo se tomará antes de reasumir el tratamiento dental rutinario. Por ejemplo, los dientes con caries menores podrían no necesitar una restauración antes de que comience el tratamiento contra el cáncer, sobretodo, si se pueden llevar a cabo estrategias para la estabilización de la enfermedad (por ejemplo, protocolos intensivos de fluoruro tópico, restauraciones temporales o sellados dentales).

Las intervenciones específicas se dirigen a:

  • Lesiones de las mucosas.
  • Caries dental y enfermedad endodóntica.
  • Enfermedad periodontal.
  • Dentaduras postizas mal ajustadas.
  • Dispositivos ortodónticos.
  • Disfunción temporomandibular.
  • Anomalías salivales.

Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas (ver Cuadro 3) según sea apropiado.[6,7] La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasores puede justificarse en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardiaca Estadounidense (AHA) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes.

Cuadro 3. Pautas para el manejo de procedimientos dentales invasores

Estado médico Pauta Comentarios
RSC = recuento sanguíneo completo; IV = intravenoso.
a Supone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por encima de él hasta que ocurra la estabilización o curación inicial.
Pacientes con líneas de acceso venosas implantadas (por ejemplo, Hickman). Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo). No hay una prueba científica positiva que detalle el riesgo de infección de estas líneas después de procedimientos dentales. Esta es una recomendación empírica.
Neutrófilos   Hacer una RSC con diferencial.
>2.000/mm3 No se requieren antibióticos profilácticos.  
1.000–2.000/mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas (riesgo bajo). El juicio clínico es crítico. Si hay infección presente o no se sabe si hay infección, se indica una terapia antibiótica más intensiva.
<1.000/mm3 150 mg/m2 de amicacina una hora antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ hora antes de la operación. Repítanse ambas, seis horas después de la operación. Si se sabe o se sospecha que hay organismos, los ajustes se deben fundamentar en las sensibilidades.
Plaquetasa   Hacer un recuento de plaquetas y examen de coagulación.
>60.000/mm3 No se necesita apoyo adicional.  
30.000–60.000/mm3 Transfusión de plaquetas es optativa en casos de tratamiento no invasivo; considere su administración preoperatoria y 24 horas después para el tratamiento quirúrgico (por ejemplo, extracción dental). Transfusión adicional basándose en el curso clínico. Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado (o sea, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).
<30.000/mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento; obtener recuento inmediato de plaquetas, posinfusión; transfusión con regularidad para mantener recuentos de 30.000–40.000/ mm3 hasta que comience a sanar. En algunas instancias, se requerirán recuentos de plaquetas >60,000/mm3. Además de lo anterior, considere utilizar fármacos hemostáticos (por ejemplo, colágeno microfibrilar, trombina tópica). Ácido aminocapróico podría ayudar a estabilizar los coágulos no duraderos. Observar sitios con cuidado.

Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

Se ha descrito distintas etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver el Cuadro 4).[5] Este modelo ofrece una clasificación útil para los pacientes de cáncer neutropénico en general. El tipo, la oportunidad y la gravedad de las complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de importancia crítica.

Se han usado en pacientes regímenes de acondicionamiento específicos caracterizados por intensidad reducida para la mielodepresión. Estos regímenes han sido notorios en su generalidad por su capacidad de reducir de manera significativa la gravedad de las complicaciones orales muy pronto después del tratamiento, en especial en cuanto a la mucositis y los riesgos de infección. Las pautas que se enumeran en el Cuadro 4 pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, sobre la base del régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.

Cuadro 4. Complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas

Fase del trasplante Complicación oral
EICH = enfermedad de injerto contra huésped.
Fase I. Precondicionamiento Infecciones orales: caries dentales; infecciones endodónticas; enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis); infecciones de las mucosas (por ejemplo, viral, micótica, bacteriana).
Infiltrados leucémicos gingivales.
Cáncer metastásico.
Sangrado oral.
Ulceración oral: úlceras aftosas; eritema multiforme.
Disfunción temporomandibular.
Fase II. Condicionamiento; fase neutropénica Mucositis orofaríngea.
Infecciones orales: infecciones de las mucosas (por ejemplo, viral, micótica, bacteriana); infecciones periodontales.
Hemorragia.
Xerostomía.
Disfunción del sentido del gusto.
Neurotoxicidad: dolor dental; temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua, etc.).
Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, de cabeza, dolor de las articulaciones).
Fase III. Injerto y recuperación hematopoyética Infecciones de la mucosa oral (por ejemplo, virales, micóticas, bacterianas).
EICH grave.
Xerostomía.
Hemorragia.
Neurotoxicidad: dolor dental, temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua, etc)..
Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, dolor de cabeza, dolor de las articulaciones).
Granulomas/papilomas.
Fase IV. Reconstitución inmunitaria; postrasplante tardío Infecciones de la mucosa oral (por ejemplo, virales, micóticas, bacterianas).
EICH crónica.
Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético y dental (pacientes pediátricos).
Xerostomía.
Lesiones orales relacionadas con la recaída.
Tumores secundarios.
Fase V. Supervivencia a largo plazo Recaída o tumores secundarios.
Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético y dental.

Fase I: antes de la quimioterapia

Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales del tratamiento reciente contra el cáncer u otra terapia médica. Durante este período, debe eliminarse el trauma oral y las infecciones de significación clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e infección de la pulpa. Además, debe educarse al paciente respecto a la variedad de complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores y de su manejo. Debe ofrecerse instrucciones de higiene oral básica. Resulta de primordial importancia notar si los pacientes han sido tratados con bisfosfonatos (por ejemplo, pacientes con mieloma múltiple) y planificar su tratamiento de acuerdo con esto.

Fase II: fase neutropénica

Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidades directas e indirectas relacionadas con la quimioterapia de dosis elevada o la quimiorradioterapia y sus secuelas. Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser un período de alta incidencia y gravedad de complicaciones orales.

La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después de iniciarse la terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después de cesar esa terapia. Pueden surgir infecciones virales, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duración y gravedad de la neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y la regeneración de los neutrófilos. Este fenómeno parece tener una relación más temporal que causal, que se fundamente en lo predominante de las pruebas. A pesar de la recuperación medular inicial, el paciente puede permanecer en riesgo de infección según el estado de su reconstitución inmunitaria global.

La hipoactividad de las glándulas salivales o xerostomía secundaria a las drogas anticolinérgicas y la disfunción del sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se resuelve característicamente en 2 o 3 meses.

En los pacientes de trasplante alogénico, podrían presentarse la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) hiperaguda aunque esto no suele ser común y puede resultar en un deterioro e inflamación significativa de la mucosa oral que puede complicar el curso oral del paciente. La presentación clínica por lo general no será suficientemente diferente al diagnóstico de la lesión. La evaluación clínica por lo general se fundamenta en que el paciente presenta una mucositis más grave de lo que esperaba que por lo general no se sana dentro del tiempo normal de recuperación para la mucositis oral ocasionada por la quimioterapia.

Fase III: recuperación hematopoyética

La frecuencia y gravedad de las complicaciones orales agudas comienzan característicamente a disminuir aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de regeneración de la médula contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución inmunitaria se está desarrollando, las defensas inmunitarias de las mucosas orales pueden no encontrarse en su estado óptimo. Se ha establecido de manera general que la reconstitución inmunitaria tomará entre 6 y 9 meses en los pacientes de trasplante autógeno y entre 9 y12 meses entre los pacientes de trasplante alógeno que no desarrollan EICH crónica. Así, el paciente permanece en riesgo de ciertas infecciones, incluso infección de Candida y del virus herpes hominis.

La infección mucosítica bacteriana se presenta con menor frecuencia durante esta fase, a menos que se demore el injerto o el paciente presente EICH aguda, o esté bajo tratamiento por EICH. La mayoría de los centros usarán profilaxis contra la infección sistémica durante este período (y muchas instancias, por mucho más tiempo) para reducir el riesgo de infección en general, una práctica que influye de manera positiva la tasa de gravedad tanto de la infección oral local como sistémica.

El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo de EICH oral aguda surge característicamente durante esta fase en los pacientes que han recibido un injerto alogénico.

Fase IV: reconstitución y recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica

Las lesiones orales están relacionadas principalmente con un régimen de condicionamiento crónico (de quimioterapia con radioterapia o sin esta) a la toxicidad y en el paciente alogénico, EICH. Predominan las infecciones virales tardías y la xerostomía. Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a no ser que el paciente permanezca neutropénico o presente una EICH gravemente crónica.

Hay riesgo de que fracase el injerto, recurra el cáncer y aparezcan cánceres secundarios. El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crónica durante este período.

Fase V: supervivencia a largo plazo

Los pacientes que han sobrevivido el cáncer a largo plazo y han sido tratados con dosis elevadas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas complicaciones orales importantes permanentes.

El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. Los regímenes que incorporan la irradiación total al cuerpo podrían ocasionar un hipofuncionamiento o xerostomía de las glándulas salivales,[8] lo que constituye la complicación oral sobre la que se ha obtenido mayores informes. En los pacientes de trasplante autógeno además de los no autógenos, se puede presentar disfunción permanente de la glándula salival. Otras complicaciones significativas comprenden anomalías craneofaciales del crecimiento y del desarrollo en los pacientes pediátricos y la emergencia de tumores secundarios en la región de la cabeza y el cuello.

Referencias:

1. Sonis ST, Woods PD, White BA: Oral complications of cancer therapies. Pretreatment oral assessment. NCI Monogr (9): 29-32, 1990.
2. Epstein JB: Infection prevention in bone marrow transplantation and radiation patients. NCI Monogr (9): 73-85, 1990.
3. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al.: A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 1007-21, 2010.
4. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al., eds.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
5. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.
6. Williford SK, Salisbury PL 3rd, Peacock JE Jr, et al.: The safety of dental extractions in patients with hematologic malignancies. J Clin Oncol 7 (6): 798-802, 1989.
7. Overholser CD, Peterson DE, Bergman SA, et al.: Dental extractions in patients with acute nonlymphocytic leukemia. J Oral Maxillofac Surg 40 (5): 296-8, 1982.
8. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.

Tratamiento oral y dental posterior a la terapia oncológica

La higiene oral sistemática rutinaria es importante para reducir la incidencia y la gravedad de las secuelas orales del tratamiento contra el cáncer. Se debe explicar al paciente la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle cuáles son los efectos secundarios posibles de la quimioterapia y la radioterapia contra el cáncer. La higiene oral eficaz es importante a través de todo el tratamiento del cáncer, pero se debe poner énfasis en comenzar la higiene oral antes de que se inicie el tratamiento.[1]

El manejo de los pacientes que están recibiendo quimioterapia de dosis elevada o radiación al manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral básico (ver a continuación la lista de sugerencias para Higiene oral sistemática más abajo) y reducción del trauma físico a la mucosa oral (ver la lista sobre las Pautas para el manejo de dentaduras postizas y dispositivos ortodónticos en los pacientes que reciben dosis elevadas de terapia contra el cáncer).

Higiene oral sistemática

  • Cepillado de dientes. Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos son aceptables si el paciente puede utilizarlos sin producir trauma.
  • Cepillo de cerdas blandas de nilón (2–3 hileras).
    • Cepillar dos a tres veces por día con el método Bass para limpieza del surco gingival.
    • Enjuagar frecuentemente.
    • Cepillos de dientes de espuma:
      • Emplear solo cuando un cepillo de dientes común no es viable.
      • Utilizar con enjuagues antimicrobianos cuando no es posible cepillarse y usar el hilo dental.
      • Cepillar los dientes dos a tres veces por día.
      • Enjuagar con frecuencia.
  • Dentífrico:
    • El que el paciente prefiera, si lo tolera.
      • (Nota: cuando el paciente tiene mucositis o enfermedad oral de injerto contra huésped [EICH] los productos que no tienen sabor a menta se toleran mejor que los que tienen este sabor).
    • Se recomienda utilizar fluoruro.
    • Usar solución salina al 0,9% o agua si el dentífrico produce irritación.
  • Limpieza con hilo dental:
    • Una vez por día.
    • Técnica no traumática con modificaciones según fuera necesario.
  • Enjuagues suaves:
    • Variedades:
      • Solución salina al 0,9%.
      • Solución de bicarbonato de sodio.
      • Solución salina al 0,9% más bicarbonato de sodio.
    • Emplear de 8 a 12 oz de enjuague, mantener en la boca y escupir hasta que se termine; repetir cada 2 a 4 horas o según fuera necesario para aliviar la incomodidad.
  • Fluoruro:
    • Gel con fluoruro de sodio neutral al 1,1%.
    • Gel de fluoruro de estaño al 0,4%.
    • Cepillar con gel durante 2 a 3 minutos.
    • Escupir y enjuagar la boca suavemente.
    • Aplicar una vez al día.
  • Enjuagues antimicrobianos tópicos:
    • Enjuague oral de clorhexidina al 0,12% a 0,2% para el tratamiento de las lesiones agudas de la gíngiva.
    • Enjuague oral con povidona yodada.
    • Enjuagar, mantener en la boca 1 a 2 minutos, y escupir.
    • Repetir dos a cuatro veces por día según la gravedad de la periodontopatía.

Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica [1]

  • Reducir a un mínimo el uso de prótesis dentales durante las primeras 3 semanas posteriores al trasplante.
    • Usar prótesis dentales solo cuando se come.
    • Interrumpir su uso el resto del tiempo.
  • Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien.
  • Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no están colocadas en la boca.
  • Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral tres a cuatro veces por día con las piezas orales fuera de la boca.
  • No usar los aparatos mientras duerme y durante períodos de dolor bucal considerable.
  • Las prótesis dentales pueden utilizarse para retener medicamentos necesarios para la higiene bucal (por ejemplo, fármacos antimicóticos).
  • Interrumpir el uso de aparatos desmontables hasta que cicatrice la mucositis oral.
  • Retirar las piezas ortodónticas (por ejemplo, frenillos, alambres, retenedores) antes del acondicionamiento.

Como se han publicado pocas pruebas al respecto, los enfoques no medicados específicos al cuidado oral básico varían enormemente de una institución a otra. La mayoría de los protocolos de higiene oral no medicados usa enjuagues frecuentes (cada 4–6 horas) con solución salina de 0,9%. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con pasta de diente, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues de bicarbonato de sodio. La adherencia del paciente a la observación de estos elementos puede aumentarse al máximo con la supervisión integrada del profesional de atención a la salud.

Los pacientes que usan prótesis dentales removibles o dispositivos ortodónticos corren el riesgo de dañar la mucosa o provocar infección. Este riesgo puede eliminarse o reducirse sustancialmente antes del tratamiento del cáncer con dosis alta. (Consultar la lista de Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica).

La limpieza de los dientes con cepillo e hilo dental representa dos métodos simples y rentables para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia está diseñada para reducir el riesgo de infección oral de los tejidos blandos durante la mieloablación. Los equipos oncológicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros centros hacen que sus pacientes discontinúen el cepillado dental y el uso del hilo dental cuando los componentes sanguíneos periféricos disminuyen por debajo de los umbrales definidos (o sea, <30.000 plaquetas/mm3). No hay datos probatorios amplios que sustenten un enfoque óptimo. Muchos centros adoptan la estrategia que indica que los beneficios obtenidos de cepillarse los dientes y usar el hilo dental para reducir la infección de la gíngiva sobrepasan los riesgos.

La infección periodontal (gingivitis y periodontitis) aumenta el riesgo de sangrado oral; los tejidos sanos no sangran. Discontinuar la limpieza dental con cepillo e hilo dental puede aumentar el riesgo de sangrado gingival, infección oral y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infección y sangrado gingival se reducen eliminando la infección gingival antes de la terapia y fomentando diariamente la higiene oral con la eliminación de la placa bacteriana por medio de una abrasión suave con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante la terapia. El control mecánico de la placa no solo fomenta la salud gingival, sino que también puede disminuir el riesgo de exacerbación de la mucositis oral secundaria a la colonización microbiana en las superficies mucosas lesionadas.

La limpieza dental con cepillo e hilo dental debe realizarse diariamente bajo la supervisión del personal profesional.

  • Los pacientes deben utilizar un cepillo de dientes de cerdas de nilón suave dos o tres veces al día con técnicas que limpian específicamente la porción gingival del diente y el surco periodontal, manteniéndolos libres de placa bacteriana.
  • Enjuagar el cepillo de dientes en agua caliente cada 15 a 30 segundos durante el cepillado suavizará el cepillo y reducirá el riesgo de trauma.
  • El enjuague oral con agua o solución salina de tres a cuatro veces durante el cepillado ayudará aún más a la eliminación de placas dentales que se sueltan durante el cepillado.
  • Se deben evitar los enjuagues que contienen alcohol.
  • Se debe escoger una pasta con sabor relativamente neutral debido a que los flavorizantes de las pastas de dientes pueden irritar el tejido blando.
  • Los cepillos deben secarse al aire entre cepillados.
  • Aunque se ha indicado el uso de desinfectantes, su uso rutinario para la limpieza del cepillo dental no ha logrado probar su utilidad.
  • Los cepillos ultrasónicos pueden sustituirse por los manuales si los pacientes están debidamente instruidos sobre su uso.

Los pacientes que sepan usar bien el hilo dental sin traumatizar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante la administración de quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite quitar la placa bacteriana interproximal y así fomenta la salud de las encías. Al igual que con el cepillado dental, esta intervención debe realizarse bajo la supervisión del personal profesional para asegurar su inocuidad.

La cavidad oral debe limpiarse después de las comidas:

  • Si hay presencia de xerostomía, se podría acumular placa y residuos como efecto de la reducción en la función salival y podría ser necesario una higiene más frecuente.
  • Las dentaduras postizas deben limpiarse con un limpiador para dentaduras todos los días y cepillarse y enjuagarse después de cada comida.
  • El enjuague bucal podría no ser suficiente para una limpieza completa de los tejidos orales, habitualmente es necesario la eliminación de la placa con métodos mecánicos.
  • Hay que tener mucho cuidado con el uso de los diversos utensilios para la higiene bucal que hay disponibles; el hilo dental, los cepillos interproximales y los palillos en cuña, pueden lastimar el tejido que ya se encuentra debilitado por la quimioterapia.
  • Los "toothettes" o hisopos esponjosos, presentan una capacidad limitada para limpiar las dentaduras; sin embargo, pueden resultar útiles para limpiar las prominencias alveolares maxilares y mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y la lengua.

Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesión al tejido. Esta afección puede provocarla el respirar por la boca y la xerostomía secundaria a las medicaciones anticolinérgicas utilizadas para el manejo de las náuseas. La EICH de los labios pueden contribuir también a la resequedad de los labios en los trasplantes alogénicos de los pacientes. Los productos para el cuidado de los labios contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden resultar útiles. Las cremas y ungüentos a base de lanolina, sin embargo, pueden ser más eficaces en humectar y lubricar los labios y por tanto proteger contra este tipo de trauma.

Referencias:

1. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.

Mucositis oral

Los términos mucositis oral y estomatitis se usan a menudo de manera intercambiable en el entorno clínico, pero no se refieren a procesos idénticos.

Mucositis oral:

  • Describe la inflamación de la mucosa oral que resulta de los fármacos quimioterapéuticos o de la radiación ionizante.[1,2,3]
  • Por lo general se manifiesta como eritema o ulceración.
  • Podría exacerbarse mediante factores locales.

Estomatitis:

  • La estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos orales, como de la mucosa, dentición, periápices y periodoncio.
  • Comprende infecciones de los tejidos orales así como la mucositis.

El riesgo de mucositis oral se ha caracterizado tradicionalmente mediante variables con base en el paciente o con base en el tratamiento.[4] El modelo actual de la mucositis oral implica una trayectoria compleja de cambios moleculares, celulares y tisulares. Hay pruebas crecientes de que estas lesiones están regidas genéticamente,[5,6,7,8] caracterizadas en parte por regulación ascendente del factor nuclear Κ β y citocinas inflamatorias (por ejemplo, factor de necrosis tumoral α) e interleucina 1 además de la lesión de células basales del epitelio. Un conocimiento amplio de la causa con base molecular de la lesión ha contribuido al fomento de fármacos dirigidos al uso clínico.[9] El surgimiento en la producción de nuevos fármacos (por ejemplo, el factor trébol intestinal humano recombinante) [10] podría llevar a nuevos avances estratégicos en la capacidad de los médicos de personalizar la prevención y tratamiento de la mucositis oral en el futuro.[11]

La mucositis eritematosa aparece característicamente 7 o 10 días después de la iniciación de la terapia oncológica de dosis elevada. Los médicos deben permanecer alerta a la posibilidad de que la toxicidad aumente según se escala la dosis o la duración del tratamiento en estudios o ensayos clínicos que muestran toxicidad de la mucosa gastrointestinal. La quimioterapia de dosis elevada, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y en los regímenes del trasplante de células madre hematopoyéticas, puede producir mucositis grave. Esta enfermedad es autolimitante si no está complicada por infección y sana típicamente de 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia citotóxica.

La evaluación sistemática de la cavidad oral después del tratamiento permite identificar temprano las lesiones.[12,13,14,15,16] La higiene oral y otras medidas de atención secundaria son importantes para reducir al mínimo la gravedad de la lesión.

En un esfuerzo por normalizar la medición de la integridad de las mucosas, se han desarrollado escalas de evaluación oral para clasificar el grado de estomatitis caracterizando las alteraciones de los labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe, la calidad de la saliva y la voz.[12,13,14] Se ha desarrollado instrumentos específicos de evaluación para valorar las dimensiones funcionales y observables de la mucositis. Estos instrumentos de evaluación varían en complejidad.

Pacientes de quimiorradioterapia y de trasplante de células madre hematopoyéticas

Manejo de la mucositis

Los profesionales de la salud, deben emplear medidas profilácticas y opciones de tratamiento con los pacientes en un entorno clínico apropiado: las recomendaciones específicas para disminuir la mucositis oral incluyen los siguientes:

  • Una buena higiene oral.
  • Evitar las comidas y bebidas picantes, ácidas, duras o calientes.
  • Uso de una pasta dental con sabor suave.
  • Uso de enjuague bucal salino con peróxido 3 o 4 veces por día.

En 2007 se publicaron las pautas actualizadas de la American Society of Clinical Oncology para la prevención y tratamiento de la mucositis [17] e incluyen los siguientes:

  • Palifermina para la mucositis oral relacionada con el trasplante de células madre.
  • Amifostina para la proctitis por radiación.
  • Crioterapia para la mucositis oral inducida por dosis altas de melfalán.

Las recomendaciones específicas contra prácticas específicas incluyen los siguientes:

  • No usar glutamina sistémica para la prevención de la mucositis gastrointestinal.
  • No usar sucralfato o pastillas antibióticas para la mucositis debido a la radiación.
  • No usar enjuagues bucales con factores estimulantes de la colonia de granulocitos macrófagos.

La mucositis oral en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, produce efectos secundarios clínicos significativos que requieren la intervención de profesionales especialistas en múltiples campos.[18,19,20,21,22,23,24,25] La lesión puede aumentar el riesgo de infección sistémica,[1] producir dolor de importancia clínica [26][Grado de comprobación: II] y fomentar la hemorragia oral. También puede afectar las vías respiratorias superiores hasta el punto en que se requiera la intubación endotraqueal. A veces es necesario acudir a la nutrición parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentación enteral.

Una vez que se ha presentado la mucositis, su gravedad y el estado hematológico del paciente determinan el manejo oral. La atención se enfocará en la higiene oral meticulosa y la paliación de los síntomas. Entre las pautas que se han establecido para el cuidado oral se encuentran la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado oral continuo (como mínimo, cada cuatro horas y a la hora de acostarse) cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la mucositis.

Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza no traumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales y el alivio del dolor y la inflamación. Varias organizaciones de profesionales de la salud han producido pautas sobre la mucositis oral. Estas organizaciones incluyen pero no se limitan a las siguientes:

  • Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology [17]
  • National Comprehensive Cancer Network [27]
  • European Society of Medical Oncology [11]
  • European Oncology Nursing Society
  • The Cochrane Collaboration [28,29]

En muchos casos, hay similaridad en cuanto a las recomendaciones en todas estas organizaciones. La Cochrane Collaboration, sin embargo, usa un enfoque de metaanálisis y por lo tanto provee un contexto único para los propósitos de edificación de pautas.

La palifermina (Kepivance), también conocida como factor de crecimiento del queratinocito1, ha sido aprobada para disminuir la prevalencia y la duración de la mucositis grave oral en pacientes con cánceres hematológicos bajo condicionamiento con quimioterapia de alta dosis, con radioterapia o sin ésta, seguida de tratamiento hematopoyético de última hora con células madre.[9][Grado de comprobación: I] El régimen de dosificación estándar consiste en tres dosis diarias antes del condicionamiento y tres dosis diarias adicionales comenzando en el día 0 (el día del trasplante). La palifermina también ha mostrado reducir la incidencia de mucositis oral en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados con quimioterapia basada en el fluorouracilo.[30][Grado de comprobación: I] Además una sola dosis de palifermina previno la mucositis oral grave en pacientes que presentaron sarcoma estaban sometidos a quimioterapia con base en la doxorrubicina.[31][Grado de comprobación: I]

En dos ensayos aleatorizados, controlados mediante placebo llevados a cabo en pacientes de cáncer de la cabeza o el cuello sometidos a quimioterapia posoperatoria y en pacientes sometidos a quimiorradioterapia definitiva para el cáncer de la cabeza o el cuello localmente avanzados, el palifermina intravenosa administrada semanalmente durante 8 semanas redujo la mucositis oral grave,[32,33][Grado de comprobación: I] según la gradación otorgada por los proveedores mediante el uso de evaluaciones estándares de la toxicidad y durante la quimioterapia multicíclica.[31] Los informes de los pacientes sobre los resultados relacionados con el dolor en la boca y la garganta y con la interrupción del tratamiento o con su cumplimiento, no fueron significativamente diferentes entre los grupos en ninguno de ambos ensayos. En un estudio, el uso de analgésicos opioides no fue tampoco significativamente diferente entre los grupos.[33]

Las pruebas obtenidas de varios estudios han sustentado la eficacia potencial de bajo grado del tratamiento con láser además del tratamiento oral para disminuir la duración de la mucositis oral en niños inducida por la quimioterapia.[34][Grado de comprobación: I][35][Grado de comprobación: I] Además, una sola dosis de palifermina evitó la mucositis oral grave en pacientes con sarcoma que recibieron quimioterapia con base en la doxorrubicina.[31][Grado de comprobación: I]

Tratamiento de la mucositis

  • Enjuagues suaves:
    • Solución salina al 0,9%.
    • Solución de bicarbonato de sodio.
    • Solución salina/solución de bicarbonato de sodio al 0,9%.
  • Anestésicos tópicos:
    • Lidocaína: viscosa, ungüento, aerosoles.
    • Benzocaína: aerosoles, gel.
    • Clorhidrato de hidiclonina al 0,5% o 1,0% (HCl).
    • Solución de difenhidramina.
  • Fármacos que revisten la mucosa:
    • Amphojel.
    • Kaopectate.
    • Fármacos formadores de película de hidroxipropilo metilcelulosa (por ejemplo, Zilactin).
    • El Gelclair (aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos de los EE:UU [FDA] como un dispositivo).
  • Analgésicos:
    • Enjuague tópico: HCl de benzidamina (no aprobado en los Estados Unidos).
    • Medicamentos opiáceos: orales, intravenosos (por ejemplo, bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente [ACP]), parches, transmucosa.
  • Factor de crecimiento (factor de crecimiento de queratinocito-1):
    • Palifermina (aprobada por la FDA en diciembre de 2004 para disminuir la incidencia y duración de la mucositis grave en pacientes bajo quimioterapia de dosis alta con radioterapia o sin esta, seguida de trasplante de médula ósea en los cánceres hematológicos).

El manejo de la mucositis oral por medio de métodos tópicos debe enfocarse en la eficacia, la aceptación del paciente y la dosificación apropiada. Un enfoque escalonado es el que se utiliza característicamente, evolucionando de una etapa a otra de la manera siguiente:

  • Enjuagues suaves (por ejemplo, solución salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio).
  • Fármacos de recubrimiento de la mucosa (por ejemplo, soluciones antiácidas, soluciones de caolín).
  • Fármacos lubricantes hidrosolubles, como saliva artificial para la xerostomía.
  • Anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína, enjuagues de diclonina, soluciones de difenhidramina).
  • Fármacos formantes de película de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas localizadas (por ejemplo, hidroxilpropilcelulosa).

La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente una cucharadita de sal de mesa a 32 oz de agua (un litro). La solución puede administrarse a temperatura ambiente o refrigerada, dependiendo de la preferencia del paciente. El paciente debe enjuagar y revolver aproximadamente una cucharadita de solución en la boca, y después escupirla; esto puede repetirse tan frecuentemente como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1–2 cucharaditas/litro), si la saliva está viscosa. La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para que aumenten el flujo de saliva.

Para mantener la higiene oral, debe utilizarse un cepillo suave que debe remplazarse con frecuencia.[17] Los cepillos de hisopo con esponja no limpian eficazmente los dientes y no deben considerarse un sustituto rutinario para el cepillo de cerdas de nilón suaves; además, la superficie rústica de las esponjas podrían irritar y dañar la superficie de las mucosas opuestas a la superficie dental que se cepilla.

Con base en los estudios sobre la capacidad de curación de las lesiones en la mucosa no oral, no se recomienda el uso preventivo de enjuagues de peróxido de hidrógeno para la higiene bucal, sobre todo si hay mucositis presente, debido al daño potencial a los fibroblastos y keranocitos, que pueden ocasionar retraso en la cicatrización de la lesión.[36,37,38,39] Puede resultar útil el uso de peróxido de hidrógeno al 3% diluido 1:1 con agua normal o salina para extraer residuos hemorrágicos. Sin embargo, este enfoque solo debe usarse por 1 o 2 días debido a que un uso más prolongado podría descontrolar la cicatrización a tiempo de las lesiones de la mucosa relacionada con el sangrado.[40]

La aplicación tópica focal de fármacos anestésicos se prefiere sobre la administración tópica oral amplia, a menos que el paciente requiera mayor alivio para el dolor. Los siguientes productos pueden proveer alivio:

  • 2% de lidocaína viscosa
  • Solución de difenhidramina
  • Una de las muchas mezclas preparadas de forma extemporánea que combina las siguientes sustancias protectoras con anestésicos tópicos:
    • Leche de magnesia.
    • Kaolina con suspensión de pectina.
    • Mezclas de aluminio.
    • Suspensiones de hidróxido de magnesio (muchos de los antiácidos).

El uso de enjuagues tópicos anestésicos compuestos debe ponderarse cuidadosamente con relación al costo de estos productos compuestos contra su eficacia real.

La irrigación debe hacerse antes de administrar el medicamento tópico, ya que quitar el detrito y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita que se acumule el material. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costra y alivian las mucosas y encías dolorosas.

Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, debe administrarse analgésicos sistémicos. Típicamente se usan los opiáceos;[26][Grado de comprobación: II] la combinación de catéteres intravenosos crónicos y las bombas computarizadas de administración de fármacos para ACP ha aumentado significativamente la eficacia del control del dolor agudo de la mucositis mientras que permite la reducción de la dosis y de los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia.

Aunque la mucositis sigue siendo uno de los efectos secundarios limitantes de la dosis de fluorouracilo (FU-5), la crioterapia puede ser una opción para prevenir la mucositis oral. Como la semidesintegración del FU-5 es corta (5–20 minutos), se le instruye a los pacientes a mover hielo picado en la boca durante 30 minutos, comenzando 5 minutos antes de la administración del FU-5.[41][Grado de comprobación: I] La crioterapia oral se ha estudiado en pacientes que reciben regímenes con melfalán de dosis alta que se usan junto con el trasplante;[42,43] se necesita de más investigación.

Se han diseñado muchos fármacos y protocolos para manejar la mucositis o evitarla.[44,45,46] El enjuague de alopurinol y la vitamina E se han mencionado como fármacos que disminuyen la gravedad de la mucositis, aunque este efecto no se ha comprobado adecuadamente con los resultados de ensayos clínicos controlados. La prostaglandina E2 no resultó eficaz como profiláctica para la mucositis oral después del trasplante de médula ósea, aunque hay estudios que indican que la prostaglandina E2 podría ser eficaz si se administrara usando un protocolo diferente de dosificación.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para mucositis y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

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Dolor orofacial en los pacientes de cáncer

El dolor en los pacientes de cáncer puede surgir a partir del establecimiento de la enfermedad y durante la supervivencia y podría:[1]

  • Deberse al carácter maligno de la enfermedad.
  • Deberse a las complicaciones agudas o crónica del tratamiento.
  • Coincidencial y totalmente independientes del cáncer.

El dolor relacionado con el cáncer ocasiona un aumento en la morbilidad, una disminución del estado funcional, un aumento en la ansiedad y depresión y una disminución en cuanto a la calidad de vida (CV). Las dimensiones del dolor agudo o crónico incluyen los siguientes:

  • Sensorial
  • Fisiológico
  • Afectivo
  • Cognoscitivo
  • Conductual
  • Sociocultural

El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello y el dolor oral podrían constituir un reto debido a que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, cuello y la orofaringe desencadenan, de manera constante, dolor.

Dolor orofacial debido al cáncer

El dolor agudo o crónico en el cáncer puede deberse a varios factores, como los siguientes:

  • Dolor debido al carácter maligno de la enfermedad:
    • Cáncer local o regional.
    • Compromiso oral en el cáncer sistémico o hematopoyético.
    • Enfermedad metastásica.
  • Dolor debido al tratamiento:
    • Cirugía.
    • Radiación.
    • Quimioterapia.
  • Dolor no relacionado con la enfermedad.

Con frecuencia, el dolor en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero con frecuencia se torna más frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. El dolor del cáncer podría ser por efecto de tumores locales o distantes. La invasión directa del cáncer podría ocasionar dolor como resultado de mecanismos neuropáticos e inflamatorios. Para lograr un tratamiento eficaz y preventivo del dolor del cáncer se requiere conocimiento de los factores y mecanismos implicados.

Se estima que entre 45 y 80% de todos los pacientes de cáncer cuentan con manejo inadecuado del dolor. Setenta y cinco a 90% de los pacientes con cáncer terminal o avanzado podrían tener dolor. El dolor podría estar presente en hasta 85% de los pacientes con cánceres de la cabeza y el cuello (CCC) en el momento del diagnóstico.

El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es un efecto adverso bien reconocido del tratamiento. El dolor que produce la mucositis oral es el dolor que refieren los pacientes con mayor frecuencia durante el tratamiento del cáncer. La mucositis grave y dolorosa está relacionada con un ingreso hospitalario adicional y durante mayor tiempo, lo que conlleva a una dilación, interrupción o alteración del protocolo terapéutico oncológico que podrían afectar el pronóstico, la CV y costo del tratamiento. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación habitual del trasplante alogénico de células hematopoyéticas (TCH), el cual se presenta en 25 a 70% de los pacientes; las lesiones orales son por lo general dolorosas.

Además de los CCC, las manifestaciones orales de la leucemia y el linfoma podrían causar dolor y pérdida de la funcionalidad. Los linfomas y las leucemias podrían inducir al dolor mediante infiltración de estructuras sensibles al dolor y si se presentan infecciones orales. El mieloma múltiple, por lo general se presenta con dolor y cuando está relacionado con los dientes, presenta un reto para el diagnóstico. Los cánceres intracraneales podrían dar origen al dolor orofacial y cefaleas. Aun en pacientes con diagnóstico de cáncer, resulta difícil el pronóstico de metástasis intracraneal de cefalea nueva o modificada.

El dolor se podría presentar de forma similar a la neuralgia trigeminal clásica. El dolor en la mandíbula podría ser a causa del cáncer metastásico y los tumores que surgen de la mama, próstata, tiroidea, pulmón y riñón, son propensos a diseminarse al hueso en la cabeza y el cuello, lo que se ve con mayor frecuencia en la mandíbula posterior. En más del 60% de los pacientes, la primera indicación de un cáncer distante aún no descubierto, podría ser una metástasis en la región oral. Los pacientes con cáncer de la nasofaringe dan cuenta de un dolor que podría reflejarse en la región de la articulación temporomandibular y disfrazarse de trastorno temporomandibular. Hay informes que el dolor orofacial se ha presentado en pacientes con cáncer distante no metastásico, por lo general en los pulmones.

Se piensa que el mecanismo del dolor que es consecuencia del compromiso del nervio vago o frénico. Los procesos paraneoplásicos podrían presentar neuropatía periférica, particularmente en pacientes de cáncer de pulmón y linfoma. Habitualmente se informa de neuropatías en pacientes de cáncer (1,7–5,5%) debido a los efectos del tumor, síndromes paraneoplásicos y efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.

Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer

El efecto secundario agudo más común de la radioterapia o la quimioterapia contra el cáncer es la mucositis oral. La mucositis oral y los dolores relacionados son los síntomas que causan mayor aflicción a los pacientes que reciben radioterapia a la cabeza y el cuello y regímenes quimioterapéuticos intensivos que inducen a la neutropenia. La combinación de radioterapia y quimioterapia resultan en un aumento en la frecuencia, gravedad y duración de la mucositis. (Para mayor información sobre la mucositis oral consultar la sección de este sumario Mucositis oral).

El dolor provocado por la mucositis podría interferir con las actividades cotidianas en por lo menos un tercio de los pacientes e interfiere con las actividades sociales y el humor en más de la mitad. El dolor de la mucosa puede persistir mucho tiempo después de desaparecer la mucositis. Hay informes que dan cuenta de sensibilidad en la mucosa al año, durante el examen de seguimiento lo que indica que los síntomas crónicos podrían estar relacionados con el cambio en los tejidos, como la atrofia epitelial o neuropatía.

El dolor orofacial después del tratamiento al CCC, se podría deber a síndromes musculoesqueléticos, que incluyen los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular, formación de cicatrices y desalineamiento de la mandíbula. La cirugía ablativa podría conllevar a defectos tisulares que pueden causar pérdida significativa de la función oral. El resecado de la maxila y mandíbula conlleva una disfunción sensorial y más de la mitad de los pacientes presentan hiperalgesia regional o alodinia. Los puntajes del dolor luego de una cirugía por CCC son más altos para los cánceres de la cavidad oral, seguidos del cáncer de la laringe u orofaringe.

A más de 6 meses de la cirugía, se podría ver una disfunción debida a un dolor moderado o grave en aproximadamente un tercio de los pacientes. Habitualmente se usan analgésicos y fisioterapia para el tratamiento del dolor en estos pacientes. Los supervivientes a largo plazo de CCC (>3 años) continúan sufriendo más dolor y problemas funcionales. El dolor relacionado con la cirugía implica mecanismos de dolor inflamatorio y neuropático.

La osteonecrosis posrradiación y la osteonecrosis asociada a bisfosfonatos son complicaciones orales reconocidas por su capacidad de provocar dolor; entre las presentaciones clínicas podrían verse el dolor, edema y exposición ósea. La EICH oral representa una manifestación local de enfermedad sistémica después del TCH que podría resultar en dolor artrítico y mucosítico. La reactivación viral de los virus del herpes podría causar dolor. La neuralgia posherpética podría resultar en dolor crónico que ocasiona parestesia dolorosa en el área afectada que podría persistir durante años.

Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer

El tratamiento del dolor se debe dirigir al diagnóstico de los factores etiológicos, los mecanismos del dolor implicados y la gravedad del dolor. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Dolor). El mecanismo del dolor en el cáncer incluye lo siguiente:

  • Inflamación.
    • Enfermedad maligna.
    • Complicaciones del tratamiento.
    • Infección.
  • Invasión tumoral, presión en las estructuras o ulceración en la superficie de la mucosa.
  • Dolor nocicéptivo.
  • Dolor neuropático.

Tratamiento del dolor debido a la mucositis oral

El dolor de la mucositis oral se relaciona con una emisión de citocinas proinflamatorias y neurotransmisores que activan los nociceptores en el área de la lesión y podría aumentar mediante infección secundaria de la mucosa. La vivencia del dolor se ve influida por el grado de ansiedad, depresión, variaciones socioculturales y la calidad y cantidad del sueño.

Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa

Los anestésicos tópicos presentan un efecto de duración limitada en el dolor de la mucositis (15–30 minutos), podría arder como una picada sobre la mucosa dañada y afectar el gusto y el reflejo de arcada. Algunos pacientes aplicarían anestesia local directamente al sitio específico de ulceración, pero no se tienen informes de estudios controlados.

Los anestésicos tópicos con frecuencia se hayan mezclados con sustancias de recubrimiento microbianas como la leche de magnesia, difenhidramina o nistatina pero no han sido objetos de estudios controlados. Sin embargo, estas mezclas resultan en la dilución de cada componente, que podría limitar el efecto terapéutico. Además, varias sustancias en la mezcla podrían interactuar, reduciendo los efectos de los componentes.

La benzidamina tópica (no está disponible en los Estados Unidos), es un fármaco antiinflamatorio analgésico y anestésico que ha mostrado en estudios aleatorizados, reducir el dolor en la mucositis oral y reducir la necesidad de analgésicos sistémicos.[2] Entre otros enfoques tópicos tenemos los siguientes:

  • Una aplicación única de doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico, en los pacientes de cáncer produce analgesia por 4 horas o más.[1] Además de producir alivio al dolor por un tiempo prolongado, la aplicación de doxepina a la mucosa dañada no causa ardor.
  • La morfina tópica ha mostrado eficacia en el alivio al dolor,[1] pero existe preocupación sobre dispensar volúmenes grandes de este medicamento.
  • El fentanilo tópico, preparado en forma de una pastilla para chupar mostró aliviar el dolor ocasionado por la mucositis en un ensayo controlado mediante placebo.
  • La capsaisina tópica se ha estudiado en el control del dolor que provoca la mucositis oral [3] pero su tolerancia por los pacientes es precaria. La iniciación de un tratamiento con capsaisina podría representar un enfoque para desensibilizar a los pacientes antes de establecerse la mucositis.

Hay ciertas sustancias tópicas para reducir el dolor de la mucositis. Las sustancias cubertoras como el sucralfate podrían desempeñar una función en el tratamiento del dolor mucosítico pero no reducen el daño tisular.

Medicamentos sistémicos

Las estrategias para el tratamiento del dolor dirigidas al mecanismo del diagnóstico y el dolor incluyen las siguientes:

  • Anestésicos o analgésicos tópicos.
    • Tratamiento tópico antes que sistémico; si los tópicos son eficaces, continuar al tiempo que se añaden analgésicos sistémicos.
  • Analgésicos sistémicos.
  • Medicamentos adyuvantes (relajantes musculares, antiinflamatorios, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos y anticonvulsivos).
  • Terapia adyuvante (fisioterapia, relajación, terapia conductual cognoscitiva, consejería).
  • Radioterapia paliativa.

Entre las técnicas oncológicas adicionales no farmacológicas para el manejo del dolor tenemos las siguientes:

  • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
  • Compresas frías y calientes húmedas.
  • Hipnosis.
  • Acupuntura.
  • Enfoques psicológicos:
    • Distracción.
    • Relajación mediante imaginería.
    • Tratamiento cognoscitivo conductual.
    • Terapia musical, terapia mediante drama.
    • Consejería.

Entre las sugerencias para el uso de opioideos para el dolor de cáncer tenemos los siguientes:

  • Usar la dosis eficaz más baja.
  • Fundamentar las recetas relacionadas con la duración sobre las características del medicamento.
  • Administrar analgésicos en caso de dolor intercurrente.
  • Combinar con analgésicos no opioides.
  • Proveer tratamiento profiláctico para el estreñimiento.
  • Evaluar con regularidad el tratamiento del dolor y modificarlo dependiendo del control del dolor.
  • Seguir las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la escalera analgésica

La Escalera analgésica de la OMS es una estrategia de tres pasos para el manejo del dolor en los pacientes de cáncer.[4] El tratamiento del dolor debe enfocarse en la gravedad del dolor; para un mejor control del dolor, usar la dosis más baja con los opioides más fuertes (paso 3 en el escalafón de la OMS) en vez de opioides ligeros.[5,6]

Los analgésicos se deben administrar sobre la contingencia del tiempo a fin de proveer un estado continuo de analgesia; cuando se hace necesario, el medicamento debe estar disponible para manejar el dolor intercurrente. Se deben tomar en cuenta medicamentos adyuvantes como los antidepresivos tricíclicos, gabapentina y otros medicamentos analgésicos de acción central, particularmente a la luz del entendimiento de los mecanismos neuropáticos comunes comprometidos con el dolor de cáncer (ver la lista de mecanismos del dolor).[6,7,8] Se hace necesaria la evaluación regular del dolor y la modificación de los medicamentos del dolor.

El fantanilo transcutáneo se usa ampliamente para el tratamiento de duración prolongada para el manejo del dolor en el entorno ambulatorio. La ciclooxigenasa-2 (COX-2) es regulada en sentido ascendente en la mucositis; por tanto, los inhibidores del COX-2 representan fármacos potenciales que podrían incidir en el dolor y evolución de la mucositis.

Los medicamentos adyuvantes se deben administrar además de los analgésicos. Los pacientes que presentan cáncer con dolor neuropático y reciben amitriptilina además de morfina, se estudiaron en un ensayo aleatorizado controlado.[9][Grado de comprobación: I] Se observó una limitación en los efectos analgésicos adicionales y un aumento de la somnolencia, confusión y sequedad bucal; sin embargo, la acción central de la amitriptilina podría mejorar el sueño.

La gabapentina es un bloqueador de conducto que se usa en el manejo de una variedad de condiciones dolorosas y podría mejorar el control del dolor cuando se usa junto a la morfina en los pacientes de cáncer. Los medicamentos que afectan los receptores N-metil-D-aspartato podrían afectar el dolor neuropático; la gabapentina es uno de estos y es bien tolerada. Otros fármacos que se pueden usar en el tratamiento del dolor incluye lo siguiente:

  • Canabinoides.
  • Agonistas de los receptores adrenérgicos α-2.
  • Nicotina.
  • Lidocaína.
  • Ketamina.

La adicción en el tratamiento opioideo no constituye una preocupación para los pacientes de cáncer; el enfoque debe ser en ir escalando hacia opioides más fuertes según se necesite (con base en la evaluación) y usar enfoques adyuvantes para proveer un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, los médicos siempre deben estar al tanto para reconocer una conducta en la que potencialmente el paciente solo quiere más medicamento.

La tolerancia y los efectos físicos secundarios como el estreñimiento, náusea, vómito, obnubilación mental se presentan con opioides y debe tratarse, de ser posible, de forma profiláctica. Los ablandadores de las heces fecales así como otros enfoques para el tratamiento de los intestinos, deben iniciarse conjuntamente con la receta inicial de opioides. Se debe evaluar con regularidad que tan adecuado es este enfoque.

Estrategias para el tratamiento no farmacológico del dolor

En ensayos aleatorizados, la hipnosis ha mostrado ser una estrategia útil para el manejo del dolor en los pacientes de cáncer. Se han descrito técnicas sicológicas adicionales como la consejería, la distracción, técnicas de relajación y otros programas de entrenamiento conductual y cognoscitivo (ver la lista de enfoques psicológicos para las técnicas de tratamiento del dolor).

El tratamiento físico para el dolor orofacial incluye el uso de cubitos de hielo para refrescar la boca, compresas frías y fisioterapia. La acupuntura (para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre Acupuntura), estimulación nerviosa transcutánea, terapia de grupo, autohipnosis, relajación, imaginería, entrenamiento conductual cognoscitivo, terapia de masaje, todas han sido tomadas en cuenta en el alivio del dolor ocasionado por el cáncer. La relajación y la imaginería podrían aliviar el dolor ocasionado por mucositis.[1,3];[10][Grado de comprobación: I][11]

Resumen sobre el dolor orofacial

El dolor orofacial es común en los pacientes de cáncer y podría deberse al cáncer mismo y su tratamiento. El dolor orofacial se relaciona con frecuencia con el cáncer locorregional, pero también puede ser una señal de cáncer sistémico o distante.

El tratamiento del dolor requiere de un diagnóstico de las diversas causas y mecanismos del dolor en el paciente de cáncer. El personal médico debe obtener con regularidad una evaluación del dolor durante el tratamiento de pacientes con dolor relacionado con el cáncer. Debido a que el dolor es con frecuencia multifactorial, el abordar cada una de las dimensiones del dolor en el paciente, puede mejorar el control del dolor. Se debe prestar atención al estado general de salud del paciente así como a su salud oral.

Es importante reconocer y manejar los efectos secundarios del tratamiento analgésico, en especial aquellos inducidos por los opioides y los medicamentos adyuvantes. El uso de un tratamiento tópico eficaz para el dolor con la lesión mucosítica oral inicial permitiría una reducción en la duración o en la dosis de los medicamentos sistémicos. El estar consciente de los enfoques adyuvantes para el tratamiento resulta esencial. Se debe tomar en cuenta tanto la medicación como el tratamiento complementario con pruebas de su efecto.

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Infección

Las funciones múltiples de la barrera protectora relacionadas con la mucosa oral normal afectan directamente el riesgo de infección aguda. La mucosa oral normal reduce los índices de microorganismos orales que colonizan la mucosa al mudar la capa de superficie y también limita la penetración de muchos compuestos en el epitelio mediante el mantenimiento de una barrera química.[1] La función normal de las glándulas salivales fomentan la salud de la mucosa.

En el paciente con inmunidad reducida, la mucositis oral puede complicarse con infecciones. Algunos organismos específicos pueden tener una función en la regulación de las citocinas proinflamatorias a través de los productos metabólicos bacterianos como los liposacáridos. Además, los organismos orales se pueden diseminar sistémicamente en el ambiente de la mucositis oral ulcerativa y de la neutropenia profunda y prolongada.[2,3,4,5]

Tanto la flora oral autóctona como los patógenos adquiridos en el hospital se han relacionado con bacteriemia y con infecciones sistémicas. Al reducirse la cantidad absoluta de neutrófilos por debajo de 1.000/mm3, la incidencia y gravedad de las infecciones se eleva.[6] Los pacientes con neutropenia prolongada corren mayor riesgo de presentar complicaciones infecciosas graves.[7,8] La función salival afectada puede elevar el riesgo de infección de origen oral.

Otros sitios orales, incluso la dentadura, los periápices y periodoncio, pueden también infectarse gravemente durante la mielodepresión que resulta de la dosis alta de quimioterapia.[9,10,11,12] Una revisión sistemática de las bases de datos MEDLINE/PubMed y EMBASE en busca de artículos publicados entre el primero de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 2008 informó (partiendo de tres estudios) que la prevalencia ponderada de infección y absceso dental en los pacientes sometidos a quimioterapia fue de 5,8% (estándar de error, 0,009; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,8–9,7).[13] El tratamiento odontológico antes del inicio de la terapia citorreductora disminuye sustancialmente el riesgo de estas complicaciones infecciosas.[14,15,16]

Infección bacteriana

Las características infecciosas del paciente de cáncer mielodeprimido han cambiado durante los tres últimos decenios. Esta epidemiología en evolución ha sido provocada por muchos factores, como el uso de regímenes antimicrobianos profilácticos y terapéuticos, así como una reducción del grado y la duración de la mielodepresión con la terapia del factor de crecimiento.[17] Los organismos grampositivos, incluso las especies viridans streptococcus y Enterococci, se relacionan con la infección sistémica de origen oral. Además, todavía preocupan los patógenos gramnegativos, entre los que figuran la Seudomonas aeruginosa, especies de Neisseria y Escherichia coli.

Los pacientes con enfermedad periodontal crónica que se han sometido a la mieloablación pueden desarrollar infecciones periodontales agudas y sus correspondientes secuelas sistémicas.[3,9,10,11,12] No se observa directamente la ulceración extensa del epitelio del surco relacionado con la enfermedad periodontal, pero puede representar una fuente de infección diseminada por una gran variedad de organismos. Es posible que los signos inflamatorios estén ocultos debido a la mielodepresión subyacente. Por lo tanto, los protocolos neutropénicos de higiene bucal que reducen la colonización microbiana de la dentición y el periodoncio resultan importantes durante la mielodepresión. Entre las terapias tópicas se incluyen las siguientes:

  • Enjuagues orales con digluconato de clorhexidina al 0,12%.
  • Irrigación con fármacos efervescentes (agua oxigenada) que pueden afectar la bacteria anaerobia que coloniza el alveolo periodontal.
  • Remoción mecánica suave de la placa, incluso cepillado y limpieza con hilo dental.

Las infecciones de la pulpa y periapicales de origen dental pueden complicar el curso del paciente de quimioterapia.[14] Tales lesiones deben eliminarse antes del comienzo de la quimioterapia. La terapia endodóntica prequimioterapéutica debe concluir por lo menos 10 días antes de la iniciación de la quimioterapia. Los dientes con pronósticos desfavorables deben extraerse, utilizando un intervalo de 10 días como guía. Las pautas de manejo específico están detalladas en la declaración de la Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH).[14,15]

Los dispositivos prostéticos removibles que no ajusten bien pueden traumatizar la mucosa oral y aumentan el riesgo de invasión microbiana a los tejidos más profundos. Las tazas para remojar las dentaduras pueden fácilmente colonizarse con una variedad de patógenos, incluso Paeruginosa, E. coli, especies de Enterobacter, especies de Staphylococcus aureus, especies de Klebsiella y Candida albicans. Debe evaluarse las dentaduras antes de la quimioterapia y ajustarlas según sea necesario para reducir el riesgo de trauma. Las soluciones de limpieza deben cambiarse diariamente. Por lo general, las dentaduras postizas no deben emplearse cuando el paciente tiene mucositis ulcerativa y está neutropénico (es decir, un conteo de neutrófilos absoluto <500 ANC/mm3).

Infecciones micóticas

Candidiasis

La candidiasis es causada característicamente por el sobrecrecimiento oportunista de C. albicans, un habitante normal de la cavidad oral en una gran proporción de individuos. Varias variables contribuyen con su expresión clínica, como la inmunosupresión inducida por medicamentos o por la enfermedad, lesión mucosítica y compromiso salival. Además, el uso de antibiótico podría alterar la flora oral, por tanto, creando un ambiente favorable para el crecimiento micótico.[18]

Una revisión sistemática indicó que la mediana de prevalencia ponderada de infección micótica oral clínica durante la quimioterapia es de 38%.[19] La forma más común de candidiasis oral de que se tiene informe en los pacientes oncológicos son las candidiasis pseudomembranosa y eritematosa.[20,21] La candidiasis pseudomembranosa por lo general puede diagnosticarse sobre la base de su apariencia clínica característica y podría estar acompañada de una sensación de ardor doloroso y cambios en el gusto. La presentación de la candidiasis eritematosa es relativamente no específica y podría necesitarse análisis de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Podría estar acompañado de una sensación de ardor en los tejidos afectados.

Los fármacos tópicos antimicóticos orales como el enjuague de nistatina clotrimazole treches se usan con frecuencia pero parecen presentar una eficacia variable en la prevención o en el tratamiento de la infección micótica en los pacientes neutropénicos.[22,23] Los pacientes que portan prótesis dentales (es decir dentaduras postizas completas o parciales) deben quitárselas antes de usar el antifúngico oral. Las dentaduras también pueden limpiarse poniéndolas en remojo toda la noche en una solución antimicótica.

Aunque los fármacos tópicos podrían resultar útil en los casos de candidiasis oral superficial, los fármacos sistémicos se deben usar para los casos de infecciones micóticas persistentes y en pacientes con inmunodepresión significativa. El fluconazol sistémico es sumamente eficaz en la profilaxis y tratamiento de la infección micótica en la población oncológica.[19]

Infecciones no candidiásicas

Hay un número creciente de organismos micóticos diferentes que están siendo relacionados con la infección oral en el paciente de cáncer con inmunidad debilitada; estos incluyen infección por especies de Aspergillus, Mucoraceae y Rhizopus.[3,23] La presentación clínica no es patognomónica; las lesiones pueden ser similares a las de otros efectos secundarios orales. La documentación microbiológica es imprescindible. La terapia sistémica tiene que instituirse rápidamente debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

Infecciones virales

Virus herpes

Las infecciones víricas del grupo herpes, incluso aquellas producidas por lesiones orales, pueden resultar en diferentes enfermedades que oscilan entre afecciones leves y graves en pacientes que reciben tratamiento oncológico.[24] La gravedad y el impacto de estas lesiones y secuelas sistémicas se relacionan directamente con el grado de compromiso inmunitario del paciente. Las afecciones orales con comorbilidad, como mucositis o enfermedad de injerto contra huésped, pueden agravar drásticamente las lesiones orales e incrementar considerablemente la dificultad del diagnóstico.

En la mayoría de los casos, las infecciones con el virus herpes simplex (VHS), el virus varicela zóster (VVZ) y el virus de Epstein-Barr (VEB) son el resultado de la reactivación de un virus latente, mientras que las infecciones de citomegalovirus (CMV) pueden resultar de la reactivación de un virus latente o de un virus recientemente adquirido. Las infecciones virales pueden causar lesiones a la mucosa oral. La prevalencia de la infección por VHS se encontró más alta cuando había presencia de úlceras que cuando no había presencia de esta.[25]

El Mucositis Study Group (GEM) llevó a cabo una revisión sistemática de la Multinational Association of Supportive Care en la Cancer/International Society of Oral Oncology.[25] Una de las metas de esta revisión era evaluar los estudios que se condujeron desde 1989 que tomó en cuenta la prevalencia de las infecciones virales orales. El informe sobre prevalencia oral del VHS fue de 49,8% (IC 95%, 31,3–68,2%) entre pacientes neutropénicos de cáncer. La prevalencia fue mucho más baja en pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello (CCC) que se trataron con radioterapia (0%); sin embargo, se elevó a 43,2% (IC 95%, 0–100%) en los pacientes de CCC irradiados que fueron tratados con radioterapia combinada con quimioterapia. Este hallazgo no es de sorprender ya que los pacientes neutropénicos, principalmente los pacientes con cánceres hematológicos, presentan una mayor inmunosupresión durante el tratamiento de cáncer que la que presentan otros grupos de pacientes oncológicos. Sin embargo, el añadir quimioterapia a la radioterapia convencional aumenta el riesgo de los pacientes con CCC.

Al reconocerse el aumento en el riesgo de reactivación del VHS y VVZ en los pacientes seropositivos de los que se espera una inmunodepresión profunda durante el tratamiento del cáncer, la administración profiláctica de medicamentos antivíricos ha reducido de forma drástica la incidencia de enfermedad, principalmente en pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta y bajo tratamiento con trasplante hematopoyético de células madre (THCM). La revisión sistemática del GEM identificó una serie de ensayos aleatorizados controlados que analizaron varios protocolos profilácticos antivirus.[25] Esta concluyó que hubo un beneficio importante en el uso de aciclovir para prevenir la infección oral por VHS (a 800 mg/d).[26][Grado de comprobación: I]. Además, el análisis sistemático puntualizó que se tuvo informes de que la reactivación VHS en un clima similar de prevalencia, se recetó aciclovir o valaciclovir [27] y que la prevención de la reactivación VHS se logró en varios protocolos de dosificación (500 o 1.000 mg/d).[27]

El Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el Infectious Diseases Society of America (IDSA), y la American Society for Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) han publicado pautas para la prevención de infecciones oportunistas en los pacientes sometidos a un THCM, lo que se ha convertido en un hito en este campo.[28,29] Este importante volumen literario presenta una perspectiva global sobre la prevención de las infecciones víricas. El CDC, IDSA, y la ASBMT concluyeron que el aciclovir como profiláctico se recomienda en todos los seropositivos al VHS que recibirán un aloinjerto. El valaciclovir en vez del aciclovir ha sido clasificado de forma moderada como preventivo eficaz del VHS en el THCM. El foscarnet fue mencionado como uno de los medicamentos que se deben evitar durante la profilaxis rutinaria para el VHS debido a que este presenta un riesgo substancial de toxicidad renal.

Estas pautas se extienden más allá de las revisiones sistemáticas GEM que no lograron mostrar suficientes pruebas (es decir en lo relacionado con las infecciones CMV, VZC y VEB) ya que las pruebas disponibles no son específicas para las infecciones con compromiso oral. Las pautas de estas tres sociedades de los EEUU son congruentes con las recomendaciones de la German Society of Hematology [30] y la European Group for Blood and Marrow Transplantation.[31]

El diagnóstico y el tratamiento temprano siguen siendo la clave del manejo terapéutico. Desafortunadamente, la literatura médica disponible [25] y las pautas del CDC y la ASBMT [28,29] no se refieren a las recomendaciones de tratamiento una vez se diagnostica una infección viral. Como en otras infecciones, el riesgo de diseminación sistémica y la morbilidad y mortalidad, aumentan conforme el grado y duración de la inmunosupresión. Las infecciones pueden ser mortales, dependiendo del grado de inmunosupresión.

Virus herpes simplex

Las lesiones herpéticas orales pueden variar entre el herpes labialis sistemático y la estomatitis grave con lo cual se producen ulceraciones dolorosas considerables en toda la boca. La gravedad de las lesiones aumenta drásticamente con grados crecientes de supresión inmunitaria. La incidencia de lesiones orales del VHS recurrente en los pacientes de cáncer mielodeprimidos se ha reducido considerablemente después de la presentación del aciclovir profiláctico y, los regímenes de valaciclovir.[32,33,34] Por otra parte, la gravedad y la duración de las lesiones reales por VHS se han reducido mediante terapias antivíricas.

Las infecciones intermitentes no son comunes pero pueden ocurrir. Si bien hay una resistencia real a los antivíricos, la infección clínica ante la terapia antivírica es más probable a raíz de una dosificación insuficiente o la absorción gastrointestinal comprometida de aciclovir oral. La presentación de valaciclovir parece haber reducido la incidencia de infecciones orales intermitentes por VHS. La terapia tópica sola por lo general no es eficaz en el paciente inmunodeprimido.

En pacientes que no están recibiendo profilaxis antivírica, las lesiones orales generalmente surgen simultáneamente con la quimioterapia o la quimiorradioterapia durante el período de supresión inmunitaria más significativo (nadir de glóbulos blancos). En forma característica, en pacientes con THCM, esto representa el período de unos pocos días previos al trasplante hasta el día 35 posterior al trasplante. El riesgo de reactivación del VHS continúa siendo mayor al normal hasta el momento de la reconstitución inmunitaria. Patrones similares de riesgo se observan en pacientes que reciben dosis alta de quimioterapia (inmunodepresora).

Las infecciones orales recidivantes por VHS que se manifiestan simultáneamente con mucositis oral inducida por la terapia oncológica pueden fomentar ulceraciones amplias confluentes de la mucosa similares clínicamente a la estomatitis herpética primaria. Como tal, la estomatitis por VHS puede confundirse con mucositis ulcerativa inducida por la terapia oncológica. El llevar a cabo cultivos víricos de las lesiones en pacientes seropositivos al VHS es esencial para el diagnóstico preciso. También puede ser útil llevar a cabo pruebas que producen resultados más rápidos, como la inmunofluorescencia directa, análisis del vial e inmunovaloración específica para el antígeno del VHS o biopsia.

A diferencia de la mielosupresión en los pacientes de cáncer, la incidencia de reactivación del VHS en pacientes sometidos a radiación de la cabeza y el cuello es muy baja.[25] Por tanto, la profilaxis para el HSV en los pacientes programados para recibir radiación a la cabeza y el cuello no es recomendable.

Virus varicela-zóster

La infección por VVZ clásicamente se propaga por dermátomos, si bien las manifestaciones clínicas pueden modificarse en pacientes con compromiso inmunitario y se observan dermátomos múltiples o una distribución más generalizada de las lesiones. En el caso de los pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapia, las lesiones por VVZ orofaciales se observan en general varias semanas después de la interrupción de la quimioterapia. Esto a diferencia del VHS, el cual suele ocurrir entre 2 y 3 semanas después de la discontinuidad de la quimioterapia. Por razones que no están totalmente claras, el período de riesgo aumentado para la reactivación del VVZ esencialmente se extiende desde aproximadamente 3 a 12 meses después del trasplante, con receptores de trasplantes alogénicos en mayor riesgo. Aciclovir, valaciclovir y famciclovir son los medicamentos primarios que se utilizan en el tratamiento.[35]

Citomegalovirus

Las lesiones orales relacionadas con el CMV se han documentado en pacientes con compromiso inmunitario, incluso aquellos que se han sometido a un trasplante de médula.[3]

La apariencia no es patognomónica y se caracteriza por ulceraciones múltiples leves o moderadas con márgenes irregulares. La lesión inicialmente se presenta durante los primeros periodos de regeneración medular (por ejemplo, tres semanas después de interrumpirse la quimioterapia) y se caracterizan por ulceraciones no específicas pseudomembranosas cubiertas por exudado de fibrina con base granulomatosa. Los cultivos superficiales por hisopo pueden producir resultados negativos falsos, quizás debido a la propensión viral de infectar las células endoteliales y los fibroblastos con los resultantes bajos índices de virus libre.

Los cultivos analizados en frascos pueden mejorar la identificación del CMV, pero la tinción inmunohistoquímica específica al CMV de los especímenes de la biopsia sigue siendo el patrón estándar. En la actualidad, ganciclovir es el tratamiento de elección para la infección aguda por CMV. Medidas profilácticas mejoradas han reducido la incidencia de infecciones primarias y recurrentes por CMV.[36][Grado de comprobación: I][37]

Virus de Epstein-Barr

El VEB se vincula con el desarrollo del tumor.[38] Por otra parte, la leucoplaquia vellosa oral se ha atribuido a la infección por el VEB en los pacientes inmunodeprimidos, como se ve en los pacientes con infección por HIV y en los pacientes con trasplante de órganos sólidos. La lesión no parece tener sin embargo, significado clínico en los que reciben quimioterapia. En contraste, los pacientes con THCM que tienen el sistema inmunitario débil durante un periodo prolongado pueden correr el riesgo de presentar linfomas en la región de la cabeza y el cuello relacionados con el VEB, especialmente cuando se usan injertos con agotamiento de células T para trasplante autógeno. Como tal, el riesgo de infección con VEB suele surgir característicamente meses después del cese de la terapia mieloablativa utilizada para el condicionamiento del trasplante.

El VEB se ha relacionado con carcinomas nasofaríngeos.[39] Después del tratamiento (quirúrgico o con radioterapia) suele observarse una disminución en el número del valor cuantitativo de anticuerpos contra el VEB; el aumento posterior en títulos puede relacionarse con la recurrencia.

Infección viral de grupo no herpético

Las infecciones producidas por virus no herpéticos son más comunes en pacientes con compromiso inmunitario, con un riesgo de infección aparentemente creciente con la profundidad y la duración de la supresión inmunitaria. Se han descrito las lesiones orales producidas por el adenovirus y el papilomavirus humano (PVH) oral.[3] Con frecuencia, los pacientes que presentan lesiones cutáneas en aumento por PVH tienen lesiones orales. Estas lesiones pueden presentarse como lesiones verrucoides hiperqueratóticas o como lesiones planas semejantes a acuminata.

La restauración de la función inmunitaria suele resultar en una digresión y, posiblemente, la desaparición de las lesiones de la mucosa oral. La cirugía láser o la crioterapia se utilizan habitualmente para eliminar lesiones orales por PVH cuando es necesario por razones médicas o estéticas; las inyecciones intralesionales de interferón α pueden resultar eficaces en las lesiones recurrentes. La infección con los virus Coxsackie se pueden presentar pero por lo general se ve como algo poco frecuente. Aunque las infecciones por adenovirus se ven por lo general implicadas como causa potencial de lesiones orales, se desconoce su verdadera incidencia.[3]

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Hemorragia

La hemorragia puede ocurrir durante la trombocitopenia o la coagulopatía inducidas por el tratamiento y constituye un elemento de preocupación para aquellos pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas.[1] Puede haber supuración espontánea de las encías cuando el número de plaquetas cae por debajo de 20.000/mm3 especialmente cuando se observa gingivitis o periodontitis previas. Incluso la función normal o la higiene oral habitual (cepillado y limpieza con hilo dental) puede provocar sangrado gingival con gingivitis y periodontitis preexistentes.

Aunque muy pocas veces resulta grave, puede preocupar al paciente y la familia. El sangrado oral puede ser leve (por ejemplo, petequias situadas en los labios, el paladar blando o el piso de la boca) o grave (por ejemplo, hemorragia gingival persistente o sangrado por úlceras provocadas por el virus herpes simple (VHS) ante trombocitopenia grave).

No es inusual que se instruya a los pacientes oncológicos que no utilicen cepillos de dientes e hilo dental cuando su recuento plaquetario desciende por debajo de 40.000/mm3. A menos que se trate de circunstancias atenuantes, no es un buen consejo. Los tejidos gingivales sanos no sangran a menos que estén traumatizados. La interrupción de la higiene oral habitual puede aumentar el riesgo de infección que facilite el sangrado y también el riesgo de infección local y sistémica debido a la acumulación de placa bacteriana, con lo cual se producen infecciones periodontales y ruptura del tejido. Estos asuntos respaldan aún más la utilidad de los tratamientos dentales previos a la terapia oncológica con el propósito de reducir o eliminar las condiciones gingivales o periodontales.

El grado de supervisión que dan los profesionales de la salud a los pacientes trombocitopénicos es una consideración importante en relación con el riesgo de procedimientos mecánicos de higiene; con supervisión integrada los pacientes pueden a menudo cepillarse los dientes y utilizar hilo dental inocuamente a través del episodio trombocitopénico. Si bien suele promoverse el uso de cepillos de esponja para reducir el riesgo de hemorragia, por lo general no es un buen consejo. Los estudios han mostrado que los cepillos de esponja no pueden eliminar adecuadamente la placa dental a lo largo de márgenes gingivales, con lo cual se promueve la infección y la hemorragia gingival.

El tratamiento de hemorragias orales gira en torno al uso de vasoconstrictores, fármacos de coagulación y protectores tisulares:

  • La epinefrina o la cocaína se pueden usar de forma tópica para reducir el flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos.
  • La trombina tópica o los fármacos de colágenos hemostáticos, se pueden usar en la organización y estabilización de coágulos.
  • La aplicación de productos adherentes a la mucosa (como los productos cianoacrilatos) ayudan a cerrar los sitios de sangrado y proteger los coágulos organizados.

Los pacientes que tienden a formar coágulos friables y desplazados fácilmente se beneficiarán con la aplicación tópica de ácido aminocaproico; en algunos casos, es posible la administración intravenosa a fin de mejorar la coagulación y la formación de coágulos estables.

La aplicación de agua oxigenada al 3% y salina al 0,9% (de 1:2 a 1:3 por volumen) puede ayudar a limpiar heridas y eliminar restos de sangre superficiales. Hay que tener cuidado de no perturbar los coágulos, cuya eliminación puede fomentar el sangrado.[1]

Referencias:

1. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.

Neurotoxicidad

Ciertas clases de quimioterapia, como las de los alcaloides vinca, vincristina y vinblastina, pueden causar neurotoxicidad directa. Además, los fármacos como la talidomida y la lenalidomida están relacionados con las neuropatías periféricas que pueden afectar la cara y la mandíbula. Puede haber dolor mandibular profundo con latidos. Debido a que este síntoma también ocurre con la enfermedad aguda de la pulpa dental, es importante tener un historial completo y hacer un examen físico oral cuando hay dolor; por lo general se necesitan radiografías y exámenes de la vitalidad de la pulpa dental. Después de que se haya diagnosticado correctamente, la neurotoxicidad se maneja con apoyo al paciente para el dolor y ofreciéndole orientación. Los síntomas generalmente se resuelven dentro de una semana después de descontinuar la quimioterapia causante.

Ocasionalmente, la hipersensibilidad dental puede surgir semanas o meses después que el paciente haya discontinuado la quimioterapia. Por otra parte, se ha observado que pacientes tratados con ciclosporina para la enfermedad de injerto contra huésped informan de un aumento en la sensibilidad térmica. Se desconocen los mecanismos de esta respuesta. Afortunadamente, los estímulos térmicos se resuelven por sí solos después de la interrupción o el retiro de la terapia, si bien pueden persistir durante varios meses. La aplicación tópica de fluoruro o dentífrico desensibilizador puede reducir la incomodidad.

Los pacientes tal vez sufran de dolor por disfunción temporomandibular que incluye músculos de la masticación, articulaciones temporomandibulares o dientes. Esta afección no ocurre únicamente en el paciente de cáncer y se correlaciona con hábitos de estrés y disfuncionales, incluso bruxismo y el apretar de las mandíbulas. La tensión y la perturbación del sueño surgen como los factores etiológicos más frecuentes. Los métodos estándares de manejar este trastorno son el uso juicioso de relajantes musculares o de fármacos reductores de ansiedad acompañados de fisioterapia (aplicaciones de calor húmedo, masaje y extensión suave). Para los pacientes con propensión a apretar los dientes y bruxismo durante el sueño, puede ser valioso usar tablillas oclusivas hechas a la medida.

Enfermedad de injerto contra huésped

Los pacientes que han recibido trasplantes alógenos o histocompatibles, no emparentados no corren riesgo de presentar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[1,2] Una afección relacionada conocida como pseudo-EICH se notifica ocasionalmente en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas autógeno. La EICH puede afectar los tejidos orales y suele imitar las enfermedades autoinmunitarias que ocurren naturalmente como liquen plano erosivo, Pénfigo, esclerodermia y Síndrome de Sjögren. La EICH oral se ha vinculado también a lesiones orales precancerosas y malignas.[3]

La EICH aguda puede presentarse pronto incluso dos o tres semanas después del trasplante; sus manifestaciones típicas son eritema, erosión o ulceración de la mucosa. Los cambios de la EICH oral crónica pueden reconocerse en el día 70 posterior al trasplante.[4] El patrón y los tipos de lesiones observados en la EICH aguda se ven también en la EICH crónica, pero las manifestaciones pueden incluir del mismo modo placas blancas hiperqueratóticas elevadas y estrías y una reducción persistente de la función salivar. Los síntomas orales de la EICH oral incluyen xerostomía, sensibilidad y dolor que aumenta ante el consumo de especias, alcoholes y sabores artificiales (especialmente sabor a menta en dentífricos y productos de higiene oral). Los pacientes también podrían presentar de odinofagia y disfagia debido a compromiso gastrointestinal.[5] Todos estos síntomas de EICH podrían conllevar pérdida de peso y desnutrición.[6]

La biopsia de la mucosa oral o de las glándulas salivales labiales, puede ser conveniente en el establecimiento de un diagnóstico final.[7,8] La presencia de infiltrado linfocítico (grado I) con necrosis de células epiteliales (grado II) constituye la base para el diagnóstico de la EICH. Dado que los criterios clínicos para el reconocimiento de signos y síntomas orales de la EICH se han tornado más establecidos, la dependencia en la biopsia bucal para diagnosticar el compromiso oral ha disminuido. En casos de resultados de exámenes ambiguos, la biopsia puede mejorar el reconocimiento del compromiso oral.

El manejo tópico de las lesiones de las mucosas puede incluir esteroides, azatioprina y psoraleno oral y el tratamiento ultravioleta A (PUVA) (ver la lista sobre el Manejo de la EICH oral).[4,9] Si bien la ciclosporina tópica se ha indicado como terapéuticamente beneficiosa, su eficacia es menos predecible que la de otros tratamientos además de aumentar el costo de la atención con lo cual generalmente disminuye su utilidad. El uso de FK506 y micofenolato mofetil para tratar tópicamente la EICH oral continúa siendo incidental y de eficacia incierta. La terapia sistémica (por ejemplo, prednisona, budesonida, ciclosporina y otros fármacos inmunodepresores) suele ser necesaria principalmente para tratar la afección. El tratamiento tópico se puede usar para el manejo específico de la sensibilidad oral y ayudar a la curación de las úlceras. Los pacientes con xerostomía de significado clínico pueden beneficiarse de la pilocarpina (5 mg 3 o 4 veces al día) o cevimelina (10 mg cuatro veces al día) si la función nativa de las glándulas salivales permanece parcialmente intacta.

La fibrosis submocosítica o dérmica se puede presentar en casos persistentes de EICH crónica. Esta complicación tipo esclerodermia puede ser sutil y aparecer como un ligero endurecimiento de la piel o la mucosa o puede evolucionar hacia un endurecimiento de la piel y fibrosis. Se ha notado que las bandas fibróticas intraorales de la submucosa restringen de manera significativa la abertura bucal. Un tratamiento eficaz de la EICH con terapia sistémica por lo general rinde una resolución simple o significativa de este problema. Sin embargo, en ciertas instancias, técnicas quirúrgicas o químicas que interrumpen las bandas fibróticas podrían ser necesarias para mejorar la abertura oral.

Manejo de la EICH oral

  • Esteroides tópicos:
    • Enjuagues: elixir de dexametasona (Decadron 0,1 mg/mL).
    • Gel, cremas:
      • fluocinonida (Fluonex)
      • clobetasol (Temovate)
      • halobetasol (Ultravate)
      • betametasona (Celestone)
    • Polvos: beclometasona (Beclovent) (inhaladores aplicados a la mucosa).
  • Otros fármacos inmunodepresores tópicos:
    • Enjuague de azatioprina (Imuran; 5–10 mg/ml)
    • Ciclosporina (Neoral)
  • Antimicóticos (cuando se puede documentar una infección micótica concomitante):
    • Preparaciones tópicas:
      • nistatina (Mycostatin)
      • clotrimazol (Mycelex)
      • solución de anfotericina (Amfocin; en los Estadios Unidos, este está compuesto)
    • Fármacos sistémicos:
      • fluconazol (Diflucan)
      • itraconazol (Sporanox)
  • PUVA.
  • Sialógogos:
    • cevimelina (Evoxac)
    • pilocarpina (Salagen)
    • betanecol
  • Anestésicos tópicos:
    • lidocaína (Xylocaine)
    • diclonina (Dyclone)
    • difenhidramina (Benadryl)
    • doxepin (Zonalon)
  • Prevención de caries dental:
    • Higiene oral (remoción de placa dental)
    • Fluoruros:
      • Pacientes adultos: productos para el cepillado, enjuagues, bandejas para usar en casa
      • Pacientes pediátricos: cepillado con gel (si el paciente puede, de forma independiente escupir el gel de fluoruro luego de la aplicación)
      Si el agua potable no contiene suficiente fluoruro para evitar la caries dental, se debe dar fluoruro oral (por ejemplo, gotas o vitaminas) a los niños menores de 12 años de edad.
    • Solución remineralizante (calcio fosfato ± preparaciones de fluoruro)

Referencias:

1. Schubert MM, Sullivan KM: Recognition, incidence, and management of oral graft-versus-host disease. NCI Monogr (9): 135-43, 1990.
2. Demarosi F, Bez C, Sardella A, et al.: Oral involvement in chronic graft-vs-host disease following allogenic bone marrow transplantation. Arch Dermatol 138 (6): 842-3, 2002.
3. Abdelsayed RA, Sumner T, Allen CM, et al.: Oral precancerous and malignant lesions associated with graft-versus-host disease: report of 2 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93 (1): 75-80, 2002.
4. Schubert MM, Peterson DE: Oral complications of hematopoietic cell transplantation. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al., eds.: Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.
5. Schima W, Pokieser P, Forstinger C, et al.: Videofluoroscopy of the pharynx and esophagus in chronic graft-versus-host disease. Abdom Imaging 19 (3): 191-4, 1994 May-Jun.
6. Jacobsohn DA, Margolis J, Doherty J, et al.: Weight loss and malnutrition in patients with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 29 (3): 231-6, 2002.
7. Loughran TP Jr, Sullivan K, Morton T, et al.: Value of day 100 screening studies for predicting the development of chronic graft-versus-host disease after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 76 (1): 228-34, 1990.
8. Yamada H, Chihara J, Hamada K, et al.: Immunohistology of skin and oral biopsies in graft-versus-host disease after bone marrow transplantation and cytokine therapy. J Allergy Clin Immunol 100 (6 Pt 2): S73-6, 1997.
9. Epstein JB, Nantel S, Sheoltch SM: Topical azathioprine in the combined treatment of chronic oral graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 25 (6): 683-7, 2000.

Tratamiento odontológico posterior al trasplante

Debe ejercerse cautela respecto al tratamiento dental para el paciente de trasplante hasta que se reponga el sistema inmunitario; el tiempo de esta reconstitución puede variar de 6 a 12 meses. Aunque los parámetros hematológicos, incluso la hematimetría completa y diferencial, pueden estar dentro de los límites normales, todavía puede haber anomalías inmunitarias funcionales. Los pacientes no deben resumir el tratamiento rutinario dental, incluso escamado y pulido dentales, hasta que haya tenido lugar la reconstitución inmunológica adecuada; lo que incluye recuperación de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). La aerosolización de residuos y bacterias durante el uso de instrumentos cortantes ultrasónicos o rotatorios de alta velocidad puede significar un riesgo de neumonía por aspiración para el paciente; además, las bacteremias a menudo se presentan como resultado de tratamiento odontológico y su impacto puede ser notorio.

Para los pacientes que necesitan tratamiento dental urgente o de emergencia, se deben usar antibióticos profilácticos y estrategias para reducir la influencia potencial de los aerosoles dentales aspirantes. La administración adicional de antibióticos se debe determinar según el riesgo de infección ocasionado por la presentación de un trastorno o como secuela del tratamiento.

Antes de que se lleven a cabo procedimientos orales de tipo invasivo, hay que tomar en consideración de forma muy ponderada la atención apropiada de apoyo (como antibióticos, administración de inmunoglobulina G, ajuste de dosis de esteroides o transfusión de plaquetas).

Recaída y cáncer secundario

Los infiltrados gingivales, la infección oral o el sangrado desproporcionado con la etiología local pueden indicar una posible recaída de la enfermedad, especialmente en los pacientes que han sido tratados por leucemia o linfomas. Además, se han observado plasmacitomas orales localizados en pacientes en recaída temprana después de un trasplante autógeno por mieloma múltiple. También la linfadenopatía unilateral de crecimiento lento puede representar recidiva en el paciente de linfoma tratado previamente. Las enfermedades linfoproliferativas que se presentan como segundas neoplasias primarias después del trasplante deben tomarse en consideración por las masas de tejido blando y linfadenopatía que se notan en los pacientes sometidos a trasplantes.

La incidencia de cánceres secundarios aumentan de forma sostenida según el paciente de cáncer vive por más tiempo después del trasplante. Juntas, la exposición previa a la quimioterapia y a la radioterapia y las alteraciones de la función inmunitaria, la EICH y la terapia contra ella contribuyen al riesgo de presentar un cáncer secundario. El cáncer oral secundario que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes de trasplante es el carcinoma oral de células escamosas, con los labios y la lengua como los sitios notificados más frecuentemente.

Disgeusia

En los pacientes que han tenido trasplante de células madre, la disgeusia se puede presentar como secundaria a una quimioterapia o quimiorradiación o de una enfermedad de injerto contra huésped. Consultar la sección sobre Disgeusia en la sección sobre Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación a la cabeza y el cuello en este sumario para recomendaciones de tratamiento.

Toxicidades orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia

Osteonecrosis asociada a bisfosfonatos (ONB)

Los bisfosfonatos son inhibidores potentes de los osteoclastos. Se usan en los pacientes de cáncer con metástasis esqueléticas, como del seno, de la próstata o del pulmón y en pacientes con mieloma múltiple. Los bisfosfonatos se unen también en el tratamiento de la hipercalcemia maligna. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Hipercalcemia). Los bisfosfonatos reducen el riesgo de fractura y dolor esquelético, mejoran la calidad de vida de los pacientes con enfermedad ósea maligna.[1] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

La osteonecrosis asociada a bisfosfonatos (ONB) es una complicación oral del tratamiento con bisfosfonato en los pacientes de cáncer.[2] Notificada por primera vez en 2003,[3,4] la ONB se define como la aparición inesperada de hueso necrótico expuesto en cualquier parte de la cavidad bucal de un individuo que está recibiendo bisfosfonatos y que no ha recibido radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. El hueso expuesto persiste de 6 a 8 semanas a pesar de que se proporciona la atención dental estándar. También es posible que puedan estar presentes los síntomas de enfermedad dental o periodontopatía, sin hueso expuesto visible.[5] La incidencia de ONB se basa en los casos notificados en la bibliografía y oscila entre 1% y 10% de los pacientes que reciben la formulación (pamidronato y ácido zoledrónico) por vía intravenosa y menos de 1% de los pacientes que toman un bisfosfonato por vía oral.[6,7]

Un estudio que evaluó la literatura médica hasta diciembre de 2008 encontró que la prevalencia de la ONB varía de acuerdo con el diseño de estudio y el tipo de bisfosfonato que se use. Por ejemplo, los estudios en que la evaluación de los pacientes y el seguimiento se lleva a cabo por profesionales dentales parece tener una prevalencia de 7,3%, mientras que los estudios de encuestas en grandes poblaciones de pacientes tienen una prevalencia de menos de 1%. Si la prevalencia se calcula sobre la base del tipo de bisfosfonato utilizado, la prevalencia de los casos de ONB cuando se usa una combinación de ácido zoledrónico y pamidronato durante el transcurso del tratamiento puede ser tan alto como 24,5%.[8] La mandíbula se ve afectada en aproximadamente 68% de los casos, el maxilar en alrededor de 28% de los casos y ambos maxilares en cerca de 4% de los casos.[9] Sin embargo, hay informes con pruebas de ONB en otras partes de la cabeza y el cuello y el esqueleto.[10,11,12]

En un análisis de tres ensayos de fase III, se evaluaron la incidencia, los factores de riesgo y los desenlaces de la osteonecrosis maxilar (ONM) en pacientes que presentaban enfermedad metastásica ósea secundaria a tumores sólidos o mieloma y quienes recibían tratamientos antirresortivos.[13] Los pacientes se asignaron a recibir inyecciones subcutáneas de denosumab (120 mg) o ácido zoledrónico intravenoso (4 mg) cada 4 semanas. Se realizaron exámenes orales al inicio y cada 6 meses. Un panel de expertos dentales determinó los episodios orales adversos. De 5.723 pacientes que participaron, 89 (1,6%) recibieron un diagnóstico de ONM; 37 recibieron ácido zoledrónico y 52, denosumab. Se informó de la extracción dental en dos tercios de los pacientes con ONM. Para octubre de 2010, la ONM se resolvió en 36% de los pacientes (29,7% para el ácido zoledrónico y 40,4% para el denosumab). En un análisis combinado de estos ensayos, se encontró que la ONM fue una complicación poco frecuente, su manejo fue generalmente conservador y más de un tercio de los pacientes se curaron. La terapia dirigida a los huesos puede ayudar a reducir la tasa de ONM y mejorar los resultados.[13]

Entre los factores de riesgo de ONB tenemos los siguientes:

  • Extracciones dentales.[14][Grado de comprobación: II][15]
  • Prótesis dentales que no encajan.[14]
  • Bisfosfonato intravenoso (ácido zoledrónico, denosumab).[14,15][Grado de comprobación: I][8];[16][Grado de comprobación: I]
  • Duración con el medicamento.[8,15]
  • Mieloma múltiple.[8]

La incidencia de ONB se puede reducir mediante la implementación de medidas dentales preventivas antes de iniciarse el tratamiento con bisfosfonato en pacientes con tumores sólidos y metástasis óseas.[17]

Diagnóstico de la ONB

El diagnóstico de la ONB puede presentar un desafío clínico. Las siguientes son los dos cuadros clínicos más comunes:

  • Clásico: un paciente de cáncer con metástasis esquelética que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato y se presenta con hueso necrótico visible en la cavidad bucal; el sitio puede estar infectado y ser doloroso. Estas condiciones son las razones características para referirlo a un dentista. El dolor es resultado tanto de la inflamación de los tejidos blandos contiguos al hueso necrótico como de una infección. En los casos más avanzados normalmente se presentan otros síntomas (por ejemplo, parestesia secundaria al compromiso neurológico local). La secreción purulenta en el área expuesta indica una infección activa. El examen radiográfico puede demostrar la presencia de áreas radiotransparentes y radiopacas características relacionadas con un secuestro óseo. Puede presentarse trabeculación ósea con apariencia apolillada, que indica la destrucción ósea en curso. Las lesiones pueden surgir como secundarias a los tratamientos dentales quirúrgicos (por ejemplo, extracción dental o cirugía periodontal), infección dental significativa o trauma. De forma alterna, la ONB puede surgir de forma espontánea sin que se encuentre trauma o predisposición al tratamiento.
  • Menos frecuente: un paciente de cáncer que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato y se queja de un dolor que imita una patología periodóntica o pulpar. No hay un hueso necrótico expuesto clínicamente visible, pero puede haber una fístula de drenaje o una secreción purulenta del surco periodóntico. Por lo común, los dientes afectados son sintomáticos a la palpación y la percusión.
  • Ocasional: un paciente de cáncer que se queja de dolor oral e incomodidad, pero que no presenta un diagnóstico definitivo de ONB ya que no resulta obvia la exposición clínica del hueso. En estos pacientes, se debe atender primero el diagnóstico clínico más probable. Es importante reconocer que administrar ácido zoledrónico puede ocasionar dolor óseo como en áreas de la cabeza, cuello y mandíbulas; esta presunta etiología de síntomas mandibulares se debe tomar en cuenta en lo que se persiguen diagnósticos dentales adicionales. Se deben llevar a cabo pruebas clínicas rutinarias de la pulpa y sobre signos y síntomas de enfermedad periodontal (por ejemplo, huecos profundos, pérdida ósea y sangrado con facilidad). También se debe llevar a cabo un examen radiográfico. Aunque no se ha confirmado de forma definitiva en la literatura, la presentación radiográfica de esclerosis o ausencia de la lámina dura del diente en cuestión podría indicar la presencia temprana de ONB.[9][Grado de comprobación: III]

    Lo primero que se debe realizar es un tratamiento endodóntico y periodontal. Se le debe advertir al paciente sobre la posibilidad de OBN y se le debe instruir sobre los procedimientos de higiene bucal. Si se recomienda una extracción dental, se le debe explicar al pacientes la posibilidad de ONB subclínico. Por tanto, una dilación o ausencia de curación después de la extracción se debe tomar en cuenta como un riesgo de presentar finalmente OBN. Antes de llevar a cabo un procedimiento invasivo, se debe conversar con el médico del paciente sobre el riesgo de sangrado excesivo o infección a causa de la inmunosupresión medular y formular las medidas preventivas apropiadas.

Manejo de la ONB

Una ONB confirmada con hueso expuesto en la cavidad bucal debe tratarse inicialmente en forma moderada, con desbridamiento y extracción local de los márgenes filosos del hueso esto; reduce el riesgo de traumatismo en el tejido blando como, en la lengua. Los antibióticos sistémicos deben administrarse cuando se presenta una infección activa con secreción purulenta, tumefacción e inflamación de los tejidos blandos circundantes, y dolor. El tratamiento inicial debe llevarse a cabo con un solo un antibiótico, pero no hay acuerdo con respecto al medicamento de primera elección. Las opciones incluyen los siguientes medicamentos:

  • Amoxicilina: 500 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.
  • Metronidazol: 250 mg, tres veces por día durante por lo menos 14 días.
  • Clindamicina: 300 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.
  • Amoxicilina y ácido clavulánico, 500 mg, cuatro veces por día durante por lo menos 14 días.

Además, puede practicarse terapia oral tópica mediante enjuagues bucales de clorhexidina al 0,12%, o enjuagues de tetraciclina (62,5 mg/oz) dos veces por día. Debe recalcarse la necesidad de una higiene bucodental meticulosa con cepillado y uso de hilo dental después de las comidas.[1,6,7,9,18,19]

El paciente debe reevaluarse a las dos semanas. Se pueden interrumpir los antibióticos sistémicos cuando mejoran los signos y síntomas clínicos. Sin embargo, las medidas locales deben mantenerse como parte de los procedimientos corrientes de higiene bucodental, que incluyen cepillado y uso de hilo dental.

En los casos de ONB poco receptivas al tratamiento, debe mantenerse a los pacientes con tratamiento de largo plazo con antibióticos. Con estos pacientes, puede considerarse una combinación de diferentes antibióticos como la penicilina y el metronidazol. Otra posibilidad es usar clindamicina o la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico en lugar de la amoxicilina. Cuando el proceso infeccioso se extiende hasta áreas más críticas de la cabeza y el cuello, el paciente puede necesitar hospitalización y tratamiento con antibióticos por vía intravenosa, llegando a necesitarse una resección quirúrgica extensa de las áreas afectadas.[19]

Los informes dan cuenta que la ONB se puede tratar de manera satisfactoria mediante el resecado quirúrgico y cierre de la herida primaria, especialmente en casos de tratamiento resistente a la terapia conservadora.[20,21,22] Más aún, se ha indicado el uso de rayos láser quirúrgico como alternativa en los pacientes de ONB que no responden al tratamiento conservador.[23]

El uso de la terapia de oxigeno hiperbárico (OHB) para tratar casos establecidos de ONB no parece ser eficaz.[1,9,18,19] Sin embargo, los datos indican que la terapia OHB, además de la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, puede beneficiar a los pacientes de ONB.[24] Todavía se está pendiente de datos definitivos mientras que la investigación en esta área continúa.[25]

Otro enfoque posible implica la manipulación quirúrgica y usar el marcado óseo con tetraciclina. En esta modalidad, el paciente se trata con una dosis estándar de tetraciclina unos días antes de la operación. Durante la cirugía, cuando se expone el hueso, este se ilumina con la lámpara de Wood. El hueso necrótico no se muestra fluorescente y se extrae. El procedimiento continúa hasta que se vea la fluorescencia, lo que indica presencia de huesos vitales.[26]

Interrupción del tratamiento con bisfosfonato

La bibliografía no apoya la interrupción del tratamiento con bisfosfonato para mejorar el proceso curativo. Los bisfosfonatos se acumulan en el esqueleto del paciente y pueden permanecer activos durante varios años, especialmente en pacientes que han sido tratados con un bisfosfonato intravenoso durante más de un año. Hay pruebas anecdóticas de que, incluso con la interrupción del tratamiento con ácido zoledrónico en los pacientes que contrajeron ONB, el proceso osteonecrótico evoluciona clínicamente y puede extenderse hasta sitios contiguos. Sin embargo, algunos autores preconizan la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, especialmente cuando se planifica un procedimiento para tratar la ONB.[6,9]

Algunos médicos creen que se pueden obtener efectos beneficiosos con la interrupción del medicamento en los pacientes que se someterán a cirugía para tratar el área necrótica, aunque esta opinión no se apoya en estudios científicos. Se recomienda que la interrupción del medicamento se mantenga hasta que se observen pruebas clínicas de cicatrización.[6] Sin embargo, esto es un tema polémico [7][Grado de comprobación: IV] que necesita aún de mayor investigación.

En resumen, se podría tomar en consideración que el paciente bajo bisfosfonato tome un descanso temporal del medicamento en ausencia o presencia de osteonecrosis. En vista de la carencia de pruebas científicas provenientes de estudios aleatorizados controlados, el riesgo o beneficio de la interrupción de un medicamento lo debe determinar el médico que lo recetó. Para los pacientes bajo tratamiento con bisfosfonatos y que demandan un procedimiento invasivo, no hay información científica que sustente un descanso temporal del medicamento y que este prevenga la formación de ONB. Los pacientes con osteonecrosis que necesiten procedimientos invasivos les podría resultar beneficioso un descanso temporal del medicamento.[27] Por otro lado, existen pruebas emergentes de que los pacientes con mieloma múltiple y osteonecrosis podrían mantenerse bajo tratamiento de bisfosfonato sin riesgo de evolución del proceso osteonecrótico.[28]

Resulta aconsejable discutir con el médico del paciente si el descontinuar el tratamiento con bisfosfonato no pone en riesgo la salud general del paciente. Es importante obtener el consentimiento del paciente antes de la ejecución de la propuesta para descontinuar el tratamiento.

ONB espontánea y asintomática

Los pacientes pueden presentar un hueso necrótico expuesto asintomático en cualquier lugar de la cavidad bucal, aunque la placa milohioidea de la mandíbula posterior y la mandíbula tori son los sitios afectados con mayor frecuencia. En este caso, medidas locales y una higiene bucodental eficaz, resulta importante, así como la reevaluación sistemática del paciente. además de la visita y la evaluación periódicas del paciente.

Efectos sobre la calidad de vida

El número de pacientes que contraen ONB es pequeño en comparación con el gran número de personas que toman bisfosfonatos. Sin embargo, algunas lesiones pueden evolucionar hasta volverse mayores y causar cambios graves en la calidad de vida del paciente.[1,2] Por ejemplo, las lesiones mandibulares avanzadas pueden causar necrosis del hueso cortical y aumentar el riesgo de fracturas.[1] Las infecciones avanzadas y que no responden pueden exigir hospitalización y tratamiento intravenoso con antibióticos.[1] Los casos avanzados de ONB pueden necesitar una resección amplia de la mandíbula.[29] En consecuencia, este efecto adverso del tratamiento con bisfosfonatos puede afectar negativamente la calidad de vida.

Nuevas tendencias

En otros estudios se ha recomendado la suspensión del consumo de tabaco para favorecer el proceso curativo.[30] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Fumar durante el tratamiento de cáncer). No obstante, la función que desempeña el tabaco y otras comorbilidades en el proceso de formación de ONB necesita investigarse más a fondo.[9] Se ha informado de varios casos de osteonecrosis oral con otros medicamentos además de los bisfosfonatos, como los siguientes:[31,32]

  • Un anticuerpo monoclonal humano que inhibe el receptor activante del ligando factor nuclear K β y está bajo investigación.
  • Los fármacos antiangiogénicos bajo estudio en los casos de cáncer avanzados, como el bevacizumab, sunitinib y sorafenib.

Referencias:

1. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, et al.: Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc 136 (12): 1658-68, 2005.
2. Migliorati CA, Siegel MA, Elting LS: Bisphosphonate-associated osteonecrosis: a long-term complication of bisphosphonate treatment. Lancet Oncol 7 (6): 508-14, 2006.
3. Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 61 (9): 1115-7, 2003.
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Pacientes de radioterapia a la cabeza y el cuello

Los pacientes tratados con radiación en la cabeza y el cuello representan un reto importante en relación con la intraterapia y las complicaciones orales posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia. A diferencia de las complicaciones orales de la quimioterapia, las cuales tienen duración menos prolongada y son significativas por un período breve solamente (unas pocas semanas a dos meses) después de la interrupción de la terapia, las complicaciones orales de la radiación en la cabeza y el cuello son más predecibles, a menudo más graves, y pueden resultar en cambios permanentes en los tejidos, con lo cual se pone al paciente en riesgo de complicaciones crónicas serias.

Evaluación dental previa a la radiación y estabilización de la enfermedad oral

La eliminación de la enfermedad oral y la implantación de protocolos de higiene oral diseñados para mantener una salud oral óptima deben formar parte de la evaluación del paciente y de su atención antes de la radioterapia. Durante la terapia y después de ella, las necesidades específicas del paciente se dictarán de la manera siguiente:

  • Necesidades específicas del paciente.
  • Especificaciones de la radioterapia.
  • Complicaciones crónicas ocasionadas por la radioterapia.

La evaluación oral continua y el tratamiento de las complicaciones resultan esenciales debido a que la radiación a los tejidos orales por lo general conlleva toda una vida de riesgo de complicación oral. Además, los procedimientos orales invasivos ocasionan secuelas adicionales. El tratamiento dental por lo general necesita alterarse debido al daño tisular inducido por la radiación crónica subyacente.

Los pacientes deben recibir una evaluación oral completa varias semanas antes de iniciarse la radiación de dosis elevadas al manto superior. Este lapso de tiempo proporciona un intervalo apropiado para la curación del tejido en caso de que sea necesario realizar procedimientos orales invasores, incluso extracciones dentales, escamado y pulido dental y terapia endodóntica. La meta de esta evaluación es identificar dientes con riesgo significativo de infección o ruptura que finalmente necesitarían tratamiento dental agresivo o invasor durante o después de la radiación que aumenta el riesgo de necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis. La posibilidad de que estas lesiones ocurran después de la radiación aumenta durante la vida del paciente al tiempo que crece el riesgo de enfermedad dental significativa (restauradora, periodontal y endodóntica). La hipofunción de la glándula salival y la xerostomia con frecuencia se presenta después de la radiación. Por tanto, es especialmente importante que las estrategias de cuidado dental prerradiación sean instituidas para reducir el impacto de las complicaciones debido a la disminución severa de la secreción salival y el alto riesgo relacionado con las caries dental.

Además, surgen tres asuntos específicos a la radiación:

1.La lesión provocada por la radiación es específica al tejido oral depende de la dosificación y los portales de la terapia.
2.La mucositis oral inducida por la radiación dura característicamente de 6 a 8 semanas, contra una duración aproximada de 5 a 14 días observada en los pacientes de quimioterapia. Esta diferencia se debe principalmente a la amplitud de los protocolos de radioterapia.
3.La causa principal del cáncer oral es el uso del tabaco; el abuso del alcohol aumenta más aún el riesgo. Por lo tanto es crítico que el paciente de cáncer a la cabeza y el cuello deje de fumar permanentemente. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Fumar durante el tratamiento de cáncer).
  • La mayoría de los pacientes con cáncer relacionado con el fumar parecen estar motivados para dejar de fumar en el momento en que se hace el diagnóstico de cáncer.
  • Seguir fumando aumenta substancialmente la probabilidad de recurrencia o de ocurrencia de un cáncer secundario en los sobrevivientes, particularmente en aquellos que recibieron radioterapia anteriormente.
  • Se recomienda un método de atención escalonada para dejar de fumar, incluso el consejo directo del médico de que se deje de fumar y la oferta de información básica a todos los pacientes cada vez que haya contacto con ellos durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento farmacológico más intenso o de orientación para aquellos que tengan dificultad en dejar de fumar o en permanecer abstemios.

Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello

Las complicaciones orales de la radiación en la cabeza y el cuello pueden dividirse en dos grupos según el momento usual de su incidencia:

  • Complicaciones agudas durante la terapia.
  • Complicaciones tardías que se presentan después de finalizar la terapia.

Las complicaciones agudas incluye lo siguiente:

  • Mucositis orofaríngea.[1]
  • Sialadenitis y xerostomía.
  • Infecciones (principalmente candidiasis).
  • Disfunción del gusto.

Ocasionalmente se puede observar necrosis tisular hacia el final de la terapia, pero esto es relativamente raro.

Las complicaciones agudas incluyen lo siguiente:

  • Fibrosis mucosítica y atrofia.
  • Disminución de la secreción salival y xerostomía.[1]
  • Aceleración de caries dental relacionada con el compromiso de la secreción salival.
  • Infecciones (principalmente candidiasis).
  • Necrosis tisular ( necrosis de tejido blando y osteonecrosis).
  • Disfunción del gusto (disgeusia/ageusia).
  • Fibrosis muscular y cutánea.[1]
  • Disfagia.[2]

Tratamiento de la mucositis oral

La etiopatogénesis de la mucositis ocasionada por radiación en la cabeza y el cuello parece similar pero no idéntica a la mucositis producida por la dosis alta de quimioterapia.[3,4,5] Las estrategias para el tratamiento descritas para la quimioterapia/trasplante de células madre hematopoyéticas son aplicables generalmente al paciente de radiación a la cabeza y el cuello.[6,7] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Manejo de la mucositis). En un estudio, la gabapentina pareció prometedora en la reducción de la necesidad de medicamentos narcóticos para el dolor en pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello tratados con radioterapia.[8][Grado de comprobación: III]

La duración extensa y la gravedad de la mucositis por radiación combinadas con el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes sometidos a radiación origina retos para el tratamiento del dolor. Con el aumento de la gravedad de la mucositis y la reducción en la eficacia de las estrategias para el tratamiento tópico del dolor, se torna cada vez más necesario depender de analgésicos sistémicos para el manejo del dolor de la mucositis oral por radiación:[9]

  • Dado que generalmente no hay riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiación en la cabeza y el cuello, el tratamiento con analgésicos comienza con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (MAINE).
  • Con el aumento del dolor, los MAINE se combinan con opiáceos y los pacientes se sienten relativamente cómodos.

Las dosis para los MAINE están tituladas hasta el límite de dosificación recomendado; por otra parte, los opiáceos están titulados para la mitigación eficaz del dolor. Los analgésicos sistémicos se administran a horas determinadas a fin de lograr índices estables en sangre que mitiguen adecuadamente el dolor.

Por otra parte, se administran medicamentos adyuvantes a fin de ofrecer analgesia auxiliar y manejar los efectos secundarios de los MAINE y los opiáceos. Los suplementos de zinc, cuando se toman durante la radioterapia, pueden ayudar a tratar la mucositis al igual que la dermatitis.[10][Grado de comprobación: I] El uso del enjuague bucal de povidona-yodo sin alcohol puede reducir la gravedad y retrasar la aparición de la mucositis oral a causa de la radioterapia antineoplásica.[11][Grado de comprobación: I]

Infecciones tempranas

Una revisión sistemática indicó que la mediana de prevalencia ponderada de la candidiasis oral clínica durante la radioterapia a la cabeza y el cuello es 37,4% y podría ser significativamente más alta en los pacientes que reciben quimioterapia simultáneamente.[12] Los factores que promueven la infección micótica clínica en esta población incluye los siguientes:

  • Hiposalivación como resultado del daño ocasionado por la radiación a las glándulas salivales.
  • Daño tisular como resultado de la mucositis oral inducida por la radiación.
  • Disfunción nutricional como consecuencia.
  • Incapacidad de mantener una higiene oral.

Debido a que estos pacientes no son por lo general neutropénico, los medicamentos tópicos antimicóticos como los enjuagues o pastillas de nistatin y pastillas para la garganta de clotrimazole pueden resultar muy eficaces. El uso de una pastilla para la garganta podría verse limitado por xerostomía significativa. A los pacientes que reciben antimicóticos tópicos se les debe pedir no beban, coman o se enjuaguen la boca por 30 minutos después de su uso. Los pacientes con dentaduras postizas deben sacarse la dentadura antes de usar un antimicótico tópico y también aplicarle un tratamiento a la dentadura para evitar repetir la colonización del tejido oral por organismos micóticos que están colonizando las dentaduras.

Para las lesiones persistentes, los fármacos sistémicos como el fluconazole resultan muy eficaces.

Disfunción del gusto

A medida de que la mucosa oral y faríngea se exponen a la radiación, los receptores del gusto se dañan y la discriminación del gusto se torna cada vez más comprometida.[13,14] Después de varias semanas de radioterapia, es común que los pacientes se quejen de no tener sentido del gusto. En términos generales, llevará más de 6 a 8 semanas después de la conclusión de la radioterapia para que los receptores del gusto se recuperen y recuperen la funcionalidad. Se ha informado que los complementos con sulfato de zinc (220 mg 2 o 3 veces al día) ayudan en la recuperación del sentido del gusto.[15,16][Grado de comprobación: I]

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Complicaciones tardías de la radiación a la cabeza y el cuello

Las complicaciones tardías de la radioterapia surgen principalmente a causa de una lesión crónica a la vasculatura, las glándulas salivales, la mucosa, el tejido conjuntivo y los huesos.[1,2,3,4] Los tipos y la gravedad de estos cambios están relacionados directamente con la dosimetría radioterapéutica, incluso la dosis total, el tamaño del fraccionamiento y la duración del tratamiento.

Lesiones mucosíticas

Los cambios de las mucosas incluyen atrofia epitelial, vascularización reducida y fibrosis submucosa. Estos trastornos producen una barrera friable atrófica. La fibrosis que implica al músculo, la dermis y la articulación temporomandibular dan lugar a una función oral comprometida. La variación del tejido salival comprende pérdida de células acinares, alteración del epitelio ductal, fibrosis y degeneración liposa. La vascularización comprometida y la capacidad remodeladora de los huesos pueden poner al paciente en riesgo de presentar osteonecrosis.

Hipofunción y xerostomía de la glándula salival

La radiación ionizante en las glándulas salivales produce efectos inflamatorios y degenerativos en el parénquima de las glándulas salivales, especialmente células acinares serosas. La respuesta temprana del tejido de la glándula salival ante la radiación da como resultado una disminución dentro de una semana después del comienzo del tratamiento y la xerostomía (la sensación subjetiva de sequedad oral) se torna obvia cuando las dosis exceden 10 Gy.

El grado de disfunción está relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido glandular en el campo de radiación. En general se considera que dosis más altas de 54 Gy inducen a una disfunción irreversible. Las glándulas parótidas serosas podría ser más susceptibles a los efectos de la radiación que las mandibulares no serosas, sublinguales y tejidos menores de las glándulas salivales. Las estrategias de tratamiento que se describen para las complicaciones tardías de las glándulas salivales aplican por lo general a las complicaciones agudas en el paciente de radiación a la cabeza y el cuello. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario Tratamiento oral y dental en el paciente xerostómico).

La hipofunción de la glándula salival (disminución en la secreción de la glándula salival) y la xerostomía están entre los efectos más graves a largo plazo de la radioterapia a la región de la cabeza y el cuello. Los efectos adversos tendrán una incidencia significativa en la calidad de vida del paciente por el resto de su vida luego de la radioterapia.[5]

La xerostomía es el resultado de la hipofunción de la glándula salival. La saliva es necesaria para la ejecución normal de funciones orales tales como el gusto, la deglución y el habla. Una tasa de flujo salival total sin estímulo menor de 0,1mL por minuto se considera patológicamente baja (la tasa de flujo salival normal es = 0,3–0,5 mL/min).[6]

Los cambios tardíos en el tejido salival inducidos por la radioterapia incluye pérdida de células acinares, alteración del conducto epitelial, fibrosis y degeneración grasa. La respuesta temprana ante la radicación que resulta en una marcada disminución de la tasa de flujo salival durante la primera semana del tratamiento la cual es seguida de una mayor disminución en la secreción de saliva y empeoramiento de la xerostomía luego de la radioterapia (entre 1–3 meses postratamiento) mientras que la secreción salival y la xerostomía se recobran gradualmente con el tiempo (recuperación máxima de 1–2 años postratamiento), dependiendo de la dosis total de radiación al tejido de la glándula.[6] La recuperación de la función de la glándula salival es por lo general incompleta, y el grado general de sequedad puede oscilar entre ligero y grave.

Es de hacer notar que la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía podrían ser secuelas de otros regímenes radioterapéuticos, por ejemplo, tratamiento con yodo radiactivo para el cáncer de la tiroidea e irradiación total al cuerpo precondicionante para los casos de trasplante de células madre hematopoyético durante el tratamiento de cáncer hematológico, aunque en un grado mucho menos grave.[7,8]

Entre los síntomas y signos de la hipofunción de la glándula salival tenemos los siguientes:

  • Xerostomía.
  • Resequedad y costra en los labios.
  • Fisuras en la comisura de los labios.
  • Atrofia de la superficie dorsal de la lengua.
  • Atrofia y fragilidad de la mucosa oral.
  • Dificultad para hablar, masticar y deglutir.
  • Dificultad en el uso de dentadura postiza (pacientes edentulosos).
  • Sensación de ardor oral.
  • Trastornos del gusto.
  • Aumento de la sed.
  • Sensibilidad o dolor en respuesta a la comida muy condimentada o de sabor fuerte.

Los tejidos de las glándulas salivales que han sido excluidos del portal de radiación podrían tornarse hiperplásico, compensando parcialmente por las glándulas no funcionales en otros sitios orales.

La hipofunción de la glándula salival también altera el mecanismo de limpieza y la capacidad de amortiguación de la boca, de allí su contribución a aumentar el riesgo de aceleración de las caries dentales y de la enfermedad periodontal. También, la evolución de las caries dentales se acelera por la reducción de proteínas antimicrobiales que normalmente contiene la saliva

En resumen, la hipofunción de las glándulas salivales también altera el mecanismo de limpieza y la capacidad de amortiguación de la boca, de allí su contribución a aumentar el riesgo de aceleración de las caries dentales:

  • Aumento de la viscosidad salival, lo que resulta en una lubricación insuficiente de los tejidos orales.
  • Disminución en desagüe y eliminación de la producción de ácido luego de la exposición al azúcar, lo que resulta en una desmineralización de los dientes conllevando a caries dentales.
  • Compromiso de la capacidad de amortiguación y del pH salival, con un aumento de caries dental y erosión.
  • Aumento en la patogenia de la flora oral.
  • Acumulación de los índices de placa bacteriana ocasionada por la dificultad del paciente en mantener una higiene oral (ocasionada por dolor en la mucosa oral, o fibrosis muscular o trismo).

Tratamiento oral y dental del paciente xerostómico

Los pacientes que tienen xerostomía tienen que mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. La enfermedad periodontal se puede acelerar y la caries desenfrenarse si no se toman medidas preventivas. Debe pensarse en usar estrategias preventivas múltiples.

Protocolo de higiene dental

Realizar higiene dental sistemática por lo menos cuatro veces por día (luego de las comidas y a la hora de acostarse):

  • Cepíllese los dientes (si le duele la mucosa oral o hay trismo use un cepillo dental pequeño y suave).
  • Utilizar una pasta fluoridizada para cepillarse los dientes.
  • Use el hilo dental una vez al día.
  • Aplicar un gel fluoridizado de concentración terapéutica para limpiar los dientes y evitar las caries a la hora de retirarse.
  • Enjuagar la boca con una solución de sal y bicarbonato de sodio de 4 a 6 veces al día (½ cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de sodio en una taza de agua tibia) para limpiar y lubricar los tejidos orales y para estabilizar el ambiente oral.
  • Tomar sorbos de agua para aliviar la resequedad bucal.
  • Evitar los alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer).

Fluoruros

deben utilizarse los fluoruros de concentración terapéutica, ya que las preparaciones no terapéuticas de fluoruros no son adecuadas en vista de un riesgo moderado a alto de contraer caries dentales. Si el agua potable no tiene suficiente fluoruro para evitar el deterioro dental, entonces debe proporcionarse fluoruro oral (es decir, gotas, vitaminas, etc)..

El uso tópico del fluoruro ofrece ventajas comprobadas en la reducción al mínimo de la formación de caries. Se ha recomendado que, durante el tratamiento de radiación, se aplique diariamente un gel tópico de 1% fluoruro de sodio a los protectores bucales, que se colocan sobre los dientes superiores e inferiores. Estos dispositivos deben permanecer en la boca durante cinco minutos, después de lo cual el paciente debe esperar 30 minutos antes de comer o beber.

Soluciones remineralizantes:

  • Fluoruro y calcio/fosfatos.
  • Concentraciones altas de fluoruro tópico.
  • Niños: tópica y sistémica.
  • Adultos: tópica.

Tratamiento de la xerostomía

Prevención de la hipofunción de la glándula salival y xerostomía

Para prever o reducir la extensión de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía, se recomienda la radioterapia de intensidad modulada (RTIM) que proteja la parótica, como enfoque estándar en el cáncer de la cabeza y el cuello (CCC), si es oncológicamente factible. Además, los tratamientos se deben enfocar en abordajes para reducir aún más las dosis de radiación a la submandíbula y glándulas salivales menores, ya que estas glándulas son las mayores contribuyentes a la humectación de los tejidos orales.[9]

Otra estrategia preventiva para reducir la hipofunción de las glándulas salivales y la xerostomía inducidas por la radiación es la transferencia quirúrgica de una glándula submandibular al espacio submental no incluido en el portal de la radiación en determinados pacientes de cáncer de la orofaringe e hipofaringe/laringe.[10];[11][Grado de comprobación: I]

La amifostina es un tiofosfato orgánico aprobado para la protección de tejidos normales contra los efectos dañinos de la radiación o la quimioterapia, que incluye la reducción de la xerostomía aguda o tardía en pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello. Algunos estudios han informado sobre varios grados de eficacia.[12,13][Grado de comprobación: I] Un estudio aleatorio informó que la administración de amifostina intravenosa durante la radioterapia de la cabeza y el cuello reduce la gravedad y duración de la xerostomía dos años después del tratamiento con amifostina, sin afectar aparentemente, las tasas de control tumoral locorregional, la supervivencia sin avance de enfermedad o la supervivencia en general.[14][Grado de comprobación: I] La administración intravenosa de la amifostina podría causar efectos adversos graves como la hipotensión, vómito, náusea y reacción alérgica. Estos efectos adversos se podrían reducir mediante la administración subcutánea de amifostina. El riesgo potencial de protección tumoral de la amifostina continúa siendo una preocupación clínica.[15]

Alivio de la xerostomía

El tratamiento de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía inducida por la radioterapia es primariamente sintomático. El alivio de la xerostomía requiere de tomar con frecuencia sorbos de agua o rociar con agua la cavidad oral, el uso de sustitutos de la saliva, o el estímulo de la producción de saliva a partir del tejido intacto de la glándula salival por gusto o masticación, sialogogos farmacológicos o acupuntura.[9]

El uso de sustitutos de la saliva o las preparaciones (por ejemplo, enjuagues orales que contienen hidroxietilcelulosa, hidroxipropilcelulosa o carboximetilcelulosa, poliglicerilmetacrilato, mucina o goma de xantan) son fármacos paliativos que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral.[9]

Las pastillas sin azúcar, los caramelos ácidos o gomas de mascar pueden producir alivio temporal de la xerostomía al estimular la capacidad residual del tejido de la glándula salival (los productos ácidos puede resultar en la desmineralización de los dientes y no son recomendables en los pacientes con dientes).[9]

La pilocarpina es el único fármaco aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para uso como sialógogo (tabletas de 5 mg de clorhidrato de pilocarpina) para xerostomía por radiación. El tratamiento se inicia con 5 mg por vía oral, tres veces al día; la dosis se titula entonces hasta alcanzar una respuesta clínica óptima y reducir los efectos adversos al mínimo. Algunos pacientes pueden obtener mayores beneficios usando dosis diarias más elevadas; sin embargo, la incidencia de efectos adversos aumenta proporcionalmente a la dosis. La dosis nocturna del paciente puede aumentarse a 10 mg dentro de una semana después de comenzar la pilocarpina. Después, las dosis de la mañana y la tarde también se pueden aumentar hasta un máximo de 10 mg/dosis (30 mg al día). La tolerancia del paciente se confirma esperando siete días entre incrementos.

El efecto adverso más común con dosis de utilidad clínica de pilocarpina es la hiperhidrosis (transpiración excesiva); su incidencia y gravedad son proporcionales a la dosis. También se ha observado típicamente con dosis mayores de 5 mg tres veces al día lo siguiente:

  • Nausea.
  • Escalofrío.
  • Rinorrea.
  • Vasodilatación.
  • Aumento de lacrimación.
  • Presión en la vejiga (frecuencia y urgencia urinaria).
  • Mareos.
  • Astenia.
  • Dolor de cabeza.
  • Diarrea.
  • Dispepsia.

La pilocarpina aumenta el flujo salival en unos 30 minutos después de la ingestión. La respuesta máxima se presenta solo después de su uso continuo (>8 semanas).[16][Grado de comprobación: I]

Se ha indicado que la pilocarpina luego de la radioterapia podría reducir la disfunción de la glándula salival y la xerostomía tanto durante como después del tratamiento. Sin embargo, en un estudio aleatorizado con 249 pacientes con CCC, el uso simultáneo de pilocarpina durante la radiación no tuvo una incidencia positiva en la calidad de vida o en la evaluación del paciente sobre su función salival, a pesar de mantenerse el flujo salival.[17][Grado de comprobación: I] Se ha indicado que la eficacia de pilocarpina depende de la dosis de radiación distribuida a las glándulas parótidas durante el tratamiento es decir, en pacientes en la mediana de dosis a la parótida excede los 40 Gy, pilocarpina podría obviar la función de las glándulas parótidas y reducir la xerostomía particularmente y de manera significativa después de 12 meses.[18][Grado de comprobación: I]

La cevimelina (30 mg tres veces por día) también parece ser eficaz en el manejo de la xerostomía inducida por la radiación, aunque esto es de manera anecdótica.[19];[20][Grado de comprobación: I] Aunque la cevimelina solo está aprobada para el del síndrome de Sjögren hay estudios o ensayos clínicos apropiados en curso, y su eficacia será establecida pronto. Mientras que la cevimelina consta de una mayor afinidad con los receptores muscarínicos M3 que la pilocarpina, no resulta claro si este tendrá alguna ventaja sobre la xerostomía por causa de la radiación.

La acupuntura parece intervenir en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación en pacientes con una capacidad de funcionamiento residual de las glándulas salivales y su modalidad de tratamiento sin efectos adversos graves.[21,22,23] Se necesitan ensayos clínicos ulteriores aleatorizados controlados que incluyan la acupuntura de sham.

La estimulación eléctrica intraoral que administra una corriente eléctrica de baja intensidad y por tanto estimulando la secreción de la glándula salival enervando las neuronas aferentes del reflejo salival y neuronas eferentes (es decir, el nervio lingual), está en elaboración y se ha probado, con resultados iniciales promisorios en la paliación de la xerostomía.[24];[25] Se indican consideraciones especiales cuando se usan equipos de electroestimulación en los pacientes de radiación a la cabeza y el cuello.[26][Grado de comprobación: I] Se necesitan más estudios.

Caries

El riesgo de caries dental aumenta como consecuencia de un número de factores, como el cambio a una flora cariogénica, una reducción en la concentración de proteínas salivales antimicrobianas, y pérdida de los componentes mineralizantes.[3] (Para mayor información, consultar la sección Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello) Como se informó en una revisión sistemática, la totalidad en el conteo de dientes cariados, faltantes o con empastes (DCFE) en los pacientes que habían sido sometidos a un tratamiento antineoplásico fue de 9,19 (derivación estándar [DE, 7,98; n = 457). El DCFE para los pacientes posrradioterapéuticos 17,01 (SD, 9,14; n = 157), fue más alta que la de pacientes posquimoterapéuticos (DMFT, 4,5).[27]

Las estrategias de tratamiento deben dirigirse a cada componente del proceso de caries. Se debe mantener una higiene oral óptima. Se debe llevar a cabo el tratamiento de la xerostomía siempre que sea posible, vía sustitutos salivales o remplazos. Las resistencia a las caries se puede optimizar con el uso de fluorizidas tópicos o fármacos remineralizante. La eficacia de los productos tópicos podrían ser optimizados aumentando el tiempo de contacto en el diente mediante transportadores de vinilo. Los pacientes que no puedan cumplir de manera eficaz con el uso de bandejillas de fluoruro se les debe instruir en el uso del cepillado con gel y enjuagues.

Esta mayor colonización de Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus aumenta el riesgo de desarrollar caries. La información obtenida en el cultivo puede ser útil para definir el índice de riesgo relacionado con las características de la colonización. Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina pueden reducir el índice de Streptococcus mutans pero no el de Lactobacillus. Debido a la interacción adversa de los fármacos, debe separarse la administración de las dosis de fluoruro y clorhexidina por varias horas.

Los fármacos remineralizantes que contienen una alta concentración de fosfato de calcio y de fluoruro han producido efectos salutarios clínicos e in vitro. La intervención puede mejorarse al administrar el fármaco por medio de portadores vinílicos adaptados al paciente. Este método extiende el tiempo de contacto del fármaco activo con la estructura dental, lo que produce mayor absorción por el esmalte.

Una revisión sistemática en el tratamiento de la caries dental en los pacientes posrradioterapéuticos produjo las siguientes conclusiones:[27,28]

  • Fluoruro: el uso de los productos de fluoruro reduce la actividad de las caries en los pacientes posrradioterapéuticos. El tipo de gel fluorizada o el tipo de administración de fluoruro que se usa no influyó de manera significativa en la actividad de las caries.
  • Clorhexidina: el uso de enjuagues de clorhexidina reduce la placa y los mutantes de estreptococos. Estas reducciones no se vieron en los conteos de lactobacilus.
  • Materiales de restauración dental: hay pruebas que indican que las restauraciones con ionómeros de vidrio convencionales funcionaron de forma más precaria que los ionómeros de vidrio modificados mediante resina, resina compuesta y restauraciones de amalgama en pacientes que han sido tratados con radioterapia.

Osteorradionecrosis

El riesgo de osteorradionecrosis (RON) está directamente relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. La administración vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula, resulta en posrradiación RON con mayor frecuencia comprometiendo la mandíbula, en comparación con la maxila. Entre las características clínicas que se presentan tenemos:

  • Dolor.
  • Diminución o pérdida completa de la sensación.
  • Fístula.
  • Infección.

La fractura patológica se puede presentar debido a que el hueso comprometido no es capaz de sustentar una reparación adecuada en los sitios comprometidos. El riesgo de necrosis tisular está en parte relacionado con el trauma de infección oral, sin embargo, también se pueden presentar casos idiopáticos. Los pacientes que han recibido dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello corren un riesgo de por vida de RON, siendo este riesgo de aproximadamente 15%.

De manera ideal, el tratamiento de la osteonecrosis se centra en la prevención, la cual comienza con atención oral y odontológica integral antes de la radiación. Debe examinarse completamente la dentición, el periodoncio, las periápices y la mucosa para identificar la enfermedad oral, que puede producir infecciones serias de carácter odontogénico, periodontal o de la mucosa que necesitarían cirugía al cabo de la radiación. La enfermedad oral debe de eliminarse antes de proceder con la oncoterapia. Una dentadura con pronóstico deficiente y que se encuentra dentro de campos de dosis alta, debe extraerse antes de la radioterapia. Lo ideal es que transcurra por lo menos 7 a 14 días antes de iniciar la radiación para que sane la extracción, se ha sugerido incluso permitir hasta 21 días. La técnica quirúrgica debe ser lo menos traumática posible y utilizar el cierre de la herida principal.

Los pacientes que presentan RON deben tratarse de forma amplia a fin de:

  • Eliminar el trauma.
  • Evitar las prótesis dentales postizas si dicha área está dentro del campo necrótico.
  • Asegurar una ingesta nutricional adecuada.
  • Discontinuar el uso de tabaco y alcohol.

Los antibióticos tópicos (por ejemplo, tetraciclina) o antisépticos (por ejemplo, clorhexidina) pueden contribuir a la resolución de la herida. Cuando sea posible, debe cubrirse el hueso expuesto con mucosa. A menudo resulta eficaz controlar el dolor con analgésicos. Puede resultar posible la resección local de secuestros óseos.

Se recomienda la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) para el manejo de la osteonecrosis, si bien no se ha aceptado universalmente. Se ha informado que la terapia de OHB aumenta la oxigenación del tejido irradiado, promueve la angiogénesis y afianza la repoblación de osteoblastos y la función de los fibroblastos. La terapia de OHB suele recetarse en forma de 20 a 30 inmersiones en oxígeno al 100% y de 2 a 2,5 atmósferas de presión. De necesitarse la cirugía, se recomienda 10 inmersiones posquirúrgicas de la terapia de oxígeno hiperbárico. Desafortunadamente, la tecnología de la terapia de OHB no siempre está disponible para los pacientes que pueden beneficiarse de ella debido a la falta de unidades disponibles y el alto costo del procedimiento.

Un análisis sistemático con relación a la frecuencia relacionada con el tratamiento, las estrategias de tratamiento actuales y los estudios futuros han sido publicados.[29] Un total de 43 artículos publicados entre 1990 y 2008 fueron analizados. La prevalencia ponderada de RON incluyó lo siguiente:

  • Radioterapia convencional, 7,4%.
  • RTIM, 5,1%.
  • Quimiorradioterapia, 6,8%.
  • Braquiterapia, 5,3%.

El OHB podría contribuir a una función del tratamiento de RON. Sin embargo, no se han podido establecer recomendaciones claras para la prevención o tratamiento de la RON sobre las fundamentaciones de la literatura médica revisada. Esta revisión concluyó que las nuevas modalidades del tratamiento del cáncer como la RTIM y la quimiorradioterapia simultánea han tenido un efecto mínimo en la prevalencia de RON. Ningún estudio ha abordado de forma sistemática la incidencia de la RON ya sea sobre la calidad de vida o el costo del tratamiento. Se necesitan estudios que investiguen estos asuntos.

Puede ser necesario realizar una mandibulectomía parcial en casos graves de la osteonecrosis. La mandíbula puede reconstruirse para ofrecer continuidad estética y funcionalidad. Un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, prostodontistas oncólogos, dentistas generales, higienistas y fisioterapeutas es necesario para el manejo apropiado de estos pacientes.

Necrosis tisular

La necrosis y la infección secundaria de tejidos previamente irradiados son una complicación seria para los pacientes que han recibido radiación para tumores de la cabeza y el cuello.[3] Los efectos agudos suelen afectar la mucosa oral. Hay cambios crónicos que implican a los huesos y a la mucosa y son el resultado de un proceso de inflamación y cicatrización vascular que, a su vez, produce trastornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos. La infección secundaria a la lesión de los tejidos y a la osteonecrosis confunde el proceso.

La necrosis de los tejidos blandos puede afectar cualquier superficie de mucosa oral, si bien las superficies no queratinizadas parecen enfrentarse a un riesgo moderadamente más alto. El trauma y las lesiones suelen relacionarse con lesiones necróticas de tejido blando no cicatrizantes, si bien se informa también sobre lesiones espontáneas. La necrosis de tejido blando comienza como una ruptura ulcerativa en la superficie de la mucosa y puede propagarse en diámetro y profundidad. El dolor se tornará más prominente característicamente con el deterioro de la necrosis de tejido blando. La infección secundaria es un riesgo.

Disfunción mandibular

Pueden desarrollarse síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional a causa del cáncer y su tratamiento. Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la gravedad de la fibrosis. Es importante que estos enfoques se instituyan antes del desarrollo del trismo. De presentarse alteraciones clínicas significativas, se puede pensar en utilizar varios enfoques, como los siguientes:

  • Estabilización de la oclusión.
  • Uso de la inyección del punto desencadenante y otras estrategias para el manejo del dolor.
  • Uso de relajantes musculares.
  • Uso de medicamentos tricíclicos.

Trismo

El trismo se ha relacionado con una morbilidad significativa después de la radioterapia, con implicaciones sanitarias significativas, como una reducción de la nutrición debido a la disfunción del masticar, dificultad para hablar y compromiso de la higiene oral.[30] Se ha informado de limitaciones para abrir la mandíbula en 6 a 86% de los pacientes que recibieron radiación en las uniones temporomandibulares o los músculos maseteros o pteriogideos, con frecuencia y gravedad algo impredecibles.[31]

La pérdida de funcionalidad y rango de motilidad mandibular por radioterapia parece estar relacionada con la fibrosis y daño a los músculos de la masticación. Los estudios han mostrado que una proliferación anormal de fibroblastos es una función inicial importante en estas reacciones. Además, podría haber cicatrización de los tejidos a causa de la radioterapia o la cirugía, daño a los nervios, o una combinación de estos factores. Independiente de la causa inmediata, la hipomobilidad mandibular resultará finalmente en degeneración de ambos músculos y de las uniones temporomandibulares.

La radioterapia con compromiso de la unión temporomandibular, los músculos pterigoides, o el músculo masetero tiene muchas posibilidades de terminar en trismo.[30] Los tumores relacionados con este tipo de radiación aparecen en los siguientes lugares:

  • Nasofaringe.
  • Cavidad oral.
  • Orofaringe.
  • Base de la lengua.
  • Glándula salival.
  • Maxila o mandíbula.

La prevalencia del trismo aumenta conforme aumenta la dosis de radiación, y grados que exceden 60 Gy tienen mayores probabilidades de causar trismo.[5] Los pacientes que han recibido radioterapia previa y que están bajo tratamiento por recurrencia, parecen correr un mayor riesgo de trismo que aquellos que están recibiendo su primer tratamiento.[32,33] Esto indica que los efectos de la radiación son cumulativos, aún por muchos años. El trismo inducido por la radiación podría surgir hacia el final de la radioterapia o durante cualquier momento durante los 24 meses subsiguientes. La limitación para abrir la boca por lo general aumenta lentamente durante varias semanas o meses. La aflicción podría empeorar con el tiempo o permanecer igual, o los síntomas podrían reducirse con el tiempo aún en ausencia de tratamiento.

Una capacidad limitada para abrir la boca por lo general resulta en una reducción del estado nutricional. Estos pacientes pueden presentar una pérdida de peso significativa y déficit nutricional.[34] Por lo general se acepta que una pérdida de peso de más de 10% del peso corporal inicial se considera significativa. Esto es de particular importancia en el momento 9en que el paciente se está recuperando de la cirugía, quimioterapia o radioterapia. Además reduce la capacidad de comer en compañía de otros y por lo tanto aumenta el riesgo de aislamiento social y disminuye la calidad de vida en pacientes con CCC.

Finalmente la limitación la limitación en abrir las mandíbulas puede ocasionar compromiso de la higiene oral. Los pacientes que se han sometidos a radioterapia que compromete las glándulas salivales deben mantener una higiene oral excelente para prevenir las caries dentales. El déficit de la higiene oral puede agravar las mucosas y los problemas dentales, Con el riesgo subsiguiente de RON mandibular. También, el trabajo dental y otras medidas de cuidado mental profesional como la cirugía pueden dificultarse lo que puede resultar en el compromiso del seguimiento oncológico.

La prevalencia ponderada del trismo con radiación convencional se calcula en 25%, pero 5% con RTIM solamente. La prevalencia del trismo en los estudios de quimiorradiación es de aproximadamente 30%.[35]

Estrategias de prevención

El tratamiento a tiempo del trismo cuenta con el potencial de prevenir o disminuir las consecuencias de esta afección. Si el examen clínico revela la presencia de una capacidad limitada para abrir las mandíbulas, y el diagnóstico determina que el trastorno es trismo, el tratamiento debe continuar tan pronto como resulte práctico. En la medida en que la restricción se torne más grave y probablemente irreversible, la necesidad de tratamiento se torne más urgente.

Por años, los médicos han intentado prevenir o tratar el trusmus con una amplia gama de aparatos. estos instrumentos incluyen los siguientes:

  • Cajas que se fijan en la cabeza.
  • Resortes que se colocan entre los dientes.
  • Tornillos que se colocan entre los incisivos centrales.
  • Perillas hidráulicas que se colocan entre los dientes.

Estos equipos varían ampliamente en costo. Algunos aparatos como los de movimiento pasivo continuo, deben ser hechos a la medida de cada paciente; otros se alquilan diariamente o semanalmente, por un costo de varios cientos de dólares semanales. La opción menos costosa es el uso de un depresor de la lengua que se ha usado por muchos años para movilizar la mandíbula. Una búsqueda en la literatura médica, sin embargo, no logró revelar ningún estudio que muestre una mejoría significativa en el tratamiento del trismo con un depresor lingual.

Enfoque curativo

Algunas intervenciones terapéuticas parecen mostrar cierta eficacia en la disminución de la intensidad del tratamiento de cáncer relacionado con el trismo (por ejemplo, pentoxifilina,) [36,37] Toxina botulínica,[38] ejercicio usando el aparato Therabite,[39] y el Dynasplint Trismus System [40]). Sin embargo, la propuesta de eficacia se debe confirmar mediante estudios aleatorizados controlados, de los cuales se carecen en esta área.

Recomendaciones para la orientación de la investigación en el futuro

Los libros de texto relacionados con la oncología por lo regular no mencionan el trismo como secuela de la radioterapia en los pacientes de CCC, lo cual contribuye con la carencia de reconocimiento de la prevalencia e importancia de este trastorno. Hay un esfuerzo constante del Radiation Therapy Oncology Group y la European Organization for Research and Treatment of Cancer de poner en práctica la escala de morbilidad conocida en inglés como LENT (efectos tardíos en el tejido normal). Las conferencias de consenso del National Cancer Institute introdujo la clasificación de toxicidad tardía conocida en inglés como SOMA (subjetivo, objetivo, manejo, análisis). Sin embargo, ambas escalas se enfocan en órganos mayores y lesiones dermatológicas y no se aborda el trismo. Esto debe corregirse en las revisiones futuras de estas escalas.

Tomando en cuenta la alta prevalencia del trismo en estudios publicados y el déficit en la calidad de vida relacionada con el trismo, es de esperarse un aumento en los esfuerzos de educación, prevención y opciones de tratamiento temprano para los pacientes. Se hace necesario ensayos prospectivos numerosos que incluyan la prevención y tratamiento del trismo para mejorar el tratamiento y para confirma el beneficio de RTIM en la reducción del trismo inducido por la radiación, y mejorar la calidad de vida y el impacto económico de esta secuela oral de la radiación que suele ser muy común.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para xerostomia y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

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Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación a la cabeza y el cuello

Hipofunción de las glándulas salivales y xerostomía

La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y causar hipofunción salival y xerostomía. (Para mayor información, consultar la sección Complicaciones orales de la radioterapia a la cabeza y el cuello). Además, los fármacos quimioterapéuticos seleccionados (únicos o en combinación) en consecuencia han ocasionado disfunción salivar y xerostomía. [1] Sin embargo, no ha sido posible llegar a conclusiones congruentes sobre los efectos de la quimioterapia contra el cáncer en la función de las glándulas salivales.[2]

Disfagia

La disfagia y la odinofagia son comunes en los pacientes de cáncer y pueden estar presentes antes, durante y luego del tratamiento:

  • La disfagia predispone a la aspiración y potencialmente a complicaciones pulmonares potencialmente mortales.[3]
  • Los trastornos en el deglutir podrían conllevar cambios dietéticos desfavorables y una disminución de la ingesta oral, lo que puede resultar en deshidratación, desnutrición, dilación en la cicatrización y en la resistencia a la infección.
  • Podría ser necesario la alimentación por tubo, lo que también puede comprometer la deglución.
  • Los opioides que se administran para el tratamiento de la odinofagia pueden ocasionar xerostomía y estreñimiento.
  • Las dificultades para hablar, comer y beber o babear podrían dificultar la salud mental y colocar al paciente y sus familiares en un aislamiento social.

Todos estos problemas, más la percepción del paciente sobre las dificultades para deglutir, disminuyen significativamente la calidad de vida en cuanto a la salud.[3,4]

La disfagia es más prominente en los pacientes con cánceres de la cabeza y el cuello, pero también se puede presentar en pacientes con otros cánceres como síntomas de la mucositis de la orofaringe o esofágica o infección. Además, la disfagia podría estar relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped.

La prevalencia y gravedad de la disfagia pretratamiento está relacionada con los tumores de la cabeza y el cuello depende del estadio del tumor y su localización.[5] La disfagia pretratamiento es más prevalente en pacientes con cánceres de la faringe o la laringe.[6] La intervención quirúrgica para los tumores de la cabeza y el cuello resulta en lesiones anatómicas y neurológicos con patrones de disfagia específicos al lugar.[7] En general, mientras más grande sea el resecado, mayor será la insuficiencia para la deglución.

La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de lo siguiente:[8]

  • Dosis total de radiación.
  • Tamaño de la fracción y programa.
  • Meta de los volúmenes.
  • Técnicas de administración del tratamiento.
  • Quimioterapia simultánea.
  • Factores genéticos.
  • Vía de alimentación (a través del tubo de gastrostomía endoscópica percutánea [GEP] o nil per os [NPO, nada oral]).
  • Estado de fumador.
  • Factores sicológicos para lidiar con la vida.

Programas intensificados y el uso de radioquimioterapia han logrado mostrar una mejoría en el control locorregional y la supervivencia lo cual tiene un costo de unos efectos secundarios más graves, agudos y crónicos. La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) ha surgido como una técnica eficaz para suministrar las dosis de radiación total al tumor y regiones en riesgo mientras se reduce la exposición a tejidos saludables circundantes. Sin embargo, la preservación anatómica no se traduce necesariamente en preservación de la función de deglución.[9]

La mucositis inducida por la radioquimioterapia o la quimioterapia sola, edema, dolor, grosor de saliva mucosa e hiposalivación, dermatitis por radiación, e infección todos juntos podrían contribuir a la disfagia aguda. El uso de inhibidores del factor de crecimiento epidérmico, parece no estar relacionado con el aumento de la mucositis y la disfagia aguda.[10]

A los tres meses de pasar el tratamiento, se han resuelto grandemente los efectos clínicos agudos, y la función de un tragado normal comienza a restablecerse en la mayoría de los pacientes. Desafortunadamente, en los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello tratados con quimiorradiación, una cascada continua de citocinas inflamatorias desencadenadas por tensión oxidativa e hipoxia podría dañar el tejido expuesto, y podría surgir disfagia aún años después de completarse el tratamiento. Entre las secuelas tardías que podrían contribuir con la disfagia crónica tenemos las siguientes:

  • Reducción del flujo capilar.
  • Atrofia y necrosis.
  • Linfedema.
  • Fibrosis neuromuscular encaminada al trismo y la formación de estructuras.
  • Hiposalivación.
  • Infección.

Para un tratamiento satisfactorio de la disfagia se requiere lo siguiente:

  • Colaboración interdisciplinaria.
  • Preparación precisa y diagnóstico temprano.
  • Estrategias eficaces, preventivas y terapéuticas.
  • Enfoque individual encaminado a las características únicas del paciente.

Se ha identificado la disfagia y las estructuras relacionadas con la aspiración y el reducir la radiación a estos tejidos circundantes resulta en deglutir mejor.[11] Debido a que la hiposalivación afecta la función de deglutir, las estrategias que apuntan a obviar las glándulas salivales como la RTIM y el uso de amifostina podría mejorar los resultados al deglutir.[12,13]

Ha sido implementado un modelo diagnóstico para la disfunción persistente en la deglución luego de la radioquimioterapia para la cabeza y el cuello.[14] La inclusión temprana de un terapeuta del habla resulta de suma importancia para evaluar la función de deglución y el riesgo de aspiración y generar un plan de tratamiento que incluya la instrucción del paciente y terapia para deglutir.[15] Es importante cooperar con un dietista para garantizar una nutrición segura y adecuada. La intervención prostodóntica podría mejorar la función de deglutir y los pacientes se pueden beneficiar de apoyo psicológico.

Disgeusia

La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación del cuello y la cabeza.[16,17] La etiología probablemente se asocie con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las células gustativas, xerostomía, infección y condicionamiento psicológicos. Además, la disfunción del gusto se puede relacionar con el daño causado por la enfermedad de injerto contra huésped a las unidades de percepción del gusto. (Para mayor información, consultar la sección sobre Enfermedad de injerto contra huésped).

Los pacientes que están recibiendo quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen describir disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. Este síntoma en general es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses.

En comparación, no obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3.000 Gy reduce la agudeza de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha postulado el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes desarrollan hipogeusia permanente. Se ha observado que la suplementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc dos veces al día) ha sido útil para algunos pacientes, pero todavía no se sabe a ciencia cierta cuáles serán los beneficios globales de este tratamiento.[18];[19][Grado de comprobación: I]

Consideraciones nutricionales

Los pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello cuentan con riesgo alto de problemas nutricionales. Entre los que contribuyen a la desnutrición tenemos los siguientes:[20]

  • El cáncer en sí mismo.
  • Mala nutrición antes del diagnóstico.
  • Complicaciones de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.

En los pacientes de cáncer, la pérdida de apetito se puede presentar como algo secundario a la mucositis, xerostomía, pérdida del gusto, disfagia, náusea y vómito. La calidad de vida se ve comprometida conforme el comer se torna más problemático. El dolor oral que se presenta al comer puede llevar a seleccionar comidas que no agravan los tejidos orales, muchas veces a expensas de una nutrición adecuada. Las deficiencias nutricionales se pueden disminuir al modificar la textura y consistencia de la dieta y al añadir comidas con mayor frecuencia y meriendas para aumentar las calorías y proteínas. Una constante evaluación y consejería sobre la nutrición con un nutricionista profesional, debe ser parte del plan de tratamiento del paciente.[21]

Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, en la medida en que el tratamiento evoluciona, la mayoría de los pacientes deben pasar a dietas líquidas usando suplementos líquidos altos en proteínas y calorías, y algunos podrían necesitar alimentación enteral mediante tubos para llenar las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben de manera simultánea quimioterapia y radioterapia se convertirán en totalmente dependiente de la nutrición enteral en un plazo de tres a cuatro semanas de tratamiento. Varios estudios han mostrado los beneficios de la nutrición enteral que empieza al inicio del tratamiento, antes de que hay ocurrido una pérdida de peso significativa.[22,23]

La nutrición oral se restablece una vez concluya el tratamiento y el lugar de radiación se haya sanado de forma adecuada. La nutrición oral requiere de un enfoque en equipo. La ayuda de un terapeuta del habla y la deglución que evalúe cualquier disfunción en el tragado que resulte de la cirugía o el tratamiento es por lo general necesario y beneficioso en facilitar las necesidades de transición a la comida oral. El número de alimentación por tubo puede disminuir en la medida en que el paciente aumenta la ingesta oral, la alimentación por tubo se puede descontinuar cuando el paciente logra que el 75% de sus necesidades alimentarias se satisfacen de forma oral. Aunque la mayoría de los pacientes reasumen una ingesta oral adecuada, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas como cambios en el gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida.[20,21]

Fatiga

Los pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia de altas dosis, radioterapia o ambos pueden sentir cansancio relacionado ya sea con la enfermedad o con su tratamiento.[24] Estos procesos pueden producir privación del sueño o trastornos metabólicos que, juntos, contribuyen al estado oral comprometido. Por ejemplo, el paciente fatigado probablemente obedecerá poco los protocolos de higiene bucal ideados para reducir al mínimo el riesgo de ulceración, infección y dolor de la mucosa. Además, probablemente haya anomalías bioquímicas implicadas. El elemento psicosocial también puede ejercer una función importante, siendo la depresión un contribuyente al cansancio crónico. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre la Fatiga).

Referencias:

1. Jensen SB, Mouridsen HT, Reibel J, et al.: Adjuvant chemotherapy in breast cancer patients induces temporary salivary gland hypofunction. Oral Oncol 44 (2): 162-73, 2008.
2. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al.: A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 18 (8): 1039-60, 2010.
3. Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, et al.: Dysphagia following chemoradiation for locally advanced head and neck cancer. Ann Oncol 15 (3): 383-8, 2004.
4. Langendijk JA, Doornaert P, Verdonck-de Leeuw IM, et al.: Impact of late treatment-related toxicity on quality of life among patients with head and neck cancer treated with radiotherapy. J Clin Oncol 26 (22): 3770-6, 2008.
5. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, et al.: Site of disease and treatment protocol as correlates of swallowing function in patients with head and neck cancer treated with chemoradiation. Head Neck 28 (1): 64-73, 2006.
6. Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, et al.: Pretreatment swallowing function in patients with head and neck cancer. Head Neck 22 (5): 474-82, 2000.
7. Kronenberger MB, Meyers AD: Dysphagia following head and neck cancer surgery. Dysphagia 9 (4): 236-44, 1994.
8. Platteaux N, Dirix P, Dejaeger E, et al.: Dysphagia in head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy. Dysphagia 25 (2): 139-52, 2010.
9. Mittal BB, Pauloski BR, Haraf DJ, et al.: Swallowing dysfunction--preventative and rehabilitation strategies in patients with head-and-neck cancers treated with surgery, radiotherapy, and chemotherapy: a critical review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (5): 1219-30, 2003.
10. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007.
11. Eisbruch A, Schwartz M, Rasch C, et al.: Dysphagia and aspiration after chemoradiotherapy for head-and-neck cancer: which anatomic structures are affected and can they be spared by IMRT? Int J Radiat Oncol Biol Phys 60 (5): 1425-39, 2004.
12. Sasse AD, Clark LG, Sasse EC, et al.: Amifostine reduces side effects and improves complete response rate during radiotherapy: results of a meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (3): 784-91, 2006.
13. Büntzel J, Glatzel M, Mücke R, et al.: Influence of amifostine on late radiation-toxicity in head and neck cancer--a follow-up study. Anticancer Res 27 (4A): 1953-6, 2007 Jul-Aug.
14. Langendijk JA, Doornaert P, Rietveld DH, et al.: A predictive model for swallowing dysfunction after curative radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol 90 (2): 189-95, 2009.
15. Murphy BA, Gilbert J: Dysphagia in head and neck cancer patients treated with radiation: assessment, sequelae, and rehabilitation. Semin Radiat Oncol 19 (1): 35-42, 2009.
16. Bartoshuk LM: Chemosensory alterations and cancer therapies. NCI Monogr (9): 179-84, 1990.
17. Garrick R: Neurologic complications. In: Atkinson K, ed.: Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2000, pp 958-79.
18. Silverman S Jr: Complications of treatment. In: Silverman S Jr, ed.: Oral Cancer. 5th ed. Hamilton, Canada: BC Decker Inc, 2003, pp 113-28.
19. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, et al.: A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effects of zinc sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 82 (10): 1938-45, 1998.
20. Robinson CA: Enteral nutrition in adult oncology. In: Elliott L, Molseed LL, McCallum PD, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. 2nd ed. Chicago, Ill: American Dietetic Association, 2006, pp 138-55.
21. Kagan SH, Sweeney-Cordes E: Head and neck cancers. In: Kogut VJ, Luthringer SL, eds.: Nutritional Issues in Cancer Care. Pittsburgh, Pa: Oncology Nursing Society, 2005, pp 103-16.
22. Beer KT, Krause KB, Zuercher T, et al.: Early percutaneous endoscopic gastrostomy insertion maintains nutritional state in patients with aerodigestive tract cancer. Nutr Cancer 52 (1): 29-34, 2005.
23. Tyldesley S, Sheehan F, Munk P, et al.: The use of radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36 (5): 1205-9, 1996.
24. Visser MR, Smets EM: Fatigue, depression and quality of life in cancer patients: how are they related? Support Care Cancer 6 (2): 101-8, 1998.

Problemas psicosociales

Las complicaciones orales del cáncer, incluida la mucositis oral,[1] e hipofunción de las glándulas salivales/xerostomía,[2] se encuentran entre las más devastadoras de los problemas a corto y largo plazo que encuentran las personas con cáncer porque afectan el comer y la comunicación, las actividades humanas más básicas. Los pacientes con estos problemas puedan alejarse del contacto interpersonal y de las relaciones sociales, y hasta tener depresión clínica como resultado de las dificultades y frustraciones que encuentran al vivir con las complicaciones orales.

Cuando se interviene con fármacos psicotrópicos en el tratamiento de estos pacientes, es importante escogerlos con miras a mejorar o al menos no empeorar sus complicaciones orales. Por ejemplo, en el tratamiento de la depresión de estos pacientes, los fármacos altamente anticolinérgicos deben evitarse en los pacientes con xerostomía y problemas salivales. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento y la Depresión).

La atención complementaria, incluso educación y manejo de síntomas, son importantes para los pacientes que tienen complicaciones orales relacionadas con la terapia de cáncer. Es importante observar de cerca el grado de necesidad de cada paciente, su capacidad de enfrentarse a la vida y su respuesta al tratamiento. Este enfoque proporciona un ambiente para el profesional de la salud donde demostrar preocupación por las complicaciones del paciente y educar tanto al paciente como a los parientes que lo atienden. La atención complementaria integrada de parte del personal y de la familia puede mejorar la capacidad del paciente de lidiar con el cáncer y sus complicaciones.

Referencias:

1. Dodd MJ, Dibble S, Miaskowski C, et al.: A comparison of the affective state and quality of life of chemotherapy patients who do and do not develop chemotherapy-induced oral mucositis. J Pain Symptom Manage 21 (6): 498-505, 2001.
2. Langendijk JA, Doornaert P, Verdonck-de Leeuw IM, et al.: Impact of late treatment-related toxicity on quality of life among patients with head and neck cancer treated with radiotherapy. J Clin Oncol 26 (22): 3770-6, 2008.

Consideraciones especiales en las poblaciones pediátricas

Una complicación que se presenta con frecuencia en los sobrevivientes de cáncer a largo plazo que recibieron altas dosis de quimioterapia o radiación al cuello y la cabeza para cánceres infantiles es el crecimiento y desarrollo dental alterados.[1,2,3,4,5,6,7,8] Dosis de radiación tan bajas como 4 Gy han mostrado ser la causa de defectos dentales localizados en los humanos.[9,10]

Los trastornos del desarrollo que se presentan en los niños que son tratados antes de los 12 años, por lo general afectan el tamaño, la forma y la formación de los dientes al igual que el desarrollo craneofacial:

  • Anomalía en la formación dental que se manifiesta en una disminución del tamaño de la corona, raíces más cortas con forma cónica y microdontia; en ocasiones se puede presentar agenesia completa.
  • Dilación en la erupción de los dientes, con aumento de la frecuencia en los impactos de los caninos maxilares.
  • El acortamiento del tamaño de la raíz se relaciona con una disminución de los procesos alveolares, lo que conlleva a una disminución de la dimensión vertical oclusal.
  • Una lesión inducida por la condición a los centros de crecimiento mandibular y maxilar puede comprometer la maduración total del complejo craneofacial.

Debido a que los cambios pueden ser simétricos, el efecto no siempre es clínicamente manifiesto. Típicamente se hace necesario un análisis cefalométrico a fin de delinear la gama de condiciones.

La extensión y ubicación de anomalías craneofaciales dependen grandemente de la edad a la que se inició el tratamiento del cáncer y el régimen utilizado. Los niños menores de 5 o 6 años en el momento del tratamiento (particularmente aquellos que se someten de manera simultánea a tratamiento quimioterapia y radioterapia a la cabeza y el cuello) muestran una mayor incidencia de anomalías craneofaciales y dentales que los pacientes mayores y aquellos que se someten solo a la quimioterapia.[11,12]

La función y el horario del tratamiento ortodóntico en los pacientes que han tenido maloclusiones relacionadas con trasplantes u otras alteraciones del crecimiento y desarrollo dentales no se ha establecido completamente. El número de intervenciones ortodónticas manejadas con éxito parece estar aumentando; sin embargo, las pautas específicas para este manejo, incluso la fuerza óptima y el ritmo con que los dientes deben moverse, permanece sin definirse. La influencia de la hormona del crecimiento relativa al mejoramiento del desarrollo de estructuras maxilares y mandibulares todavía no se ha estudiado a fondo. Estos estudios pueden influir en las recomendaciones para el tratamiento ortodóntico. (Para mayor información, consulte el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

El tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes de pediatría resulta en un reto adicional debido a las relativamente pocas investigaciones en cuanto a los efectos tóxicos orales. Por tanto se necesitan nuevos estudios de investigación amplios.

Referencias:

1. Cohen A, Rovelli R, Zecca S, et al.: Endocrine late effects in children who underwent bone marrow transplantation: review. Bone Marrow Transplant 21 (Suppl 2): S64-7, 1998.
2. Dahllöf G, Barr M, Bolme P, et al.: Disturbances in dental development after total body irradiation in bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 65 (1): 41-4, 1988.
3. Dahllöf G: Craniofacial growth in children treated for malignant diseases. Acta Odontol Scand 56 (6): 378-82, 1998.
4. Dahllöf G, Forsberg CM, Ringdén O, et al.: Facial growth and morphology in long-term survivors after bone marrow transplantation. Eur J Orthod 11 (4): 332-40, 1989.
5. Uderzo C, Fraschini D, Balduzzi A, et al.: Long-term effects of bone marrow transplantation on dental status in children with leukaemia. Bone Marrow Transplant 20 (10): 865-9, 1997.
6. Lucas VS, Roberts GJ, Beighton D: Oral health of children undergoing allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 22 (8): 801-8, 1998.
7. Dahllöf G, Heimdahl A, Bolme P, et al.: Oral condition in children treated with bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 3 (1): 43-51, 1988.
8. Rosenberg SW, Kolodney H, Wong GY, et al.: Altered dental root development in long-term survivors of pediatric acute lymphoblastic leukemia. A review of 17 cases. Cancer 59 (9): 1640-8, 1987.
9. Fromm M, Littman P, Raney RB, et al.: Late effects after treatment of twenty children with soft tissue sarcomas of the head and neck. Experience at a single institution with a review of the literature. Cancer 57 (10): 2070-6, 1986.
10. Goho C: Chemoradiation therapy: effect on dental development. Pediatr Dent 15 (1): 6-12, 1993 Jan-Feb.
11. Näsman M, Forsberg CM, Dahllöf G: Long-term dental development in children after treatment for malignant disease. Eur J Orthod 19 (2): 151-9, 1997.
12. Hölttä P, Hovi L, Saarinen-Pihkala UM, et al.: Disturbed root development of permanent teeth after pediatric stem cell transplantation. Dental root development after SCT. Cancer 103 (7): 1484-93, 2005.

Modificaciones a este sumario (07 / 16 / 2013)

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Última revisión: 2013-07-16

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