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Cánceres poco comunes en la niñez: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Cánceres poco comunes en la niñez

Información general sobre los cánceres poco comunes en la niñez

Introducción

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general del cáncer infantil ha ido aumentado lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los Sumarios sobre los cuidados médicos de apoyo del PDQ).

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido formuladas por la American Academy of Pediatrics.[2] En estos centros de oncología pediátrica hay estudios o ensayos clínicos disponibles para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece a la mayoría de los pacientes y familiares la oportunidad de participar en estos ensayos. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con diagnóstico de cáncer se diseñan para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se acepta actualmente como estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se ha logrado por medio de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes en cuanto a la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%.[1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de éste. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

El cáncer infantil es una enfermedad poco común con menos de 13.000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos.[3] El Rare Disease Act of 2002 define a la enfermedad poco frecuente como la que afecta a poblaciones de menos de 200.000 personas en los Estados Unidos y, por definición, todos los cánceres pediátricos se considerarán poco frecuentes. La designación de tumor pediátrico poco frecuente no es uniforme; por ejemplo, el proyecto cooperativo italiano de tumores pediátricos poco frecuentes (Tumori Rari in Eta Pediatrica [TREP]) define un tumor pediátrico poco frecuente como el que tiene una incidencia de menos de 2 por millón de personas por año y que no es el tema de estudios o ensayos clínicos específicos.[4] De este modo, esta definición excluye subtipos histológicos comunes como el melanoma y el carcinoma tiroideo, que tienen una tasa de incidencia que excede a 5 por millón por año.[3]

La mayoría de los diagnósticos incluidos en este sumario de cánceres poco comunes corresponden al subconjunto de neoplasias malignas listadas en el subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer (ICCC), incluso el cáncer de tiroides, el melanoma y los cánceres de piel no melanomas, además de múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, carcinoma de la corteza suprarrenal, carcinoma nasofaríngeo y la mayoría de carcinomas de tipo adulto, como el cáncer de mama, el cáncer colorrectal). Estos diagnósticos representan aproximadamente 4% de los cánceres diagnosticados en niños de 0 a 14 años, en comparación con aproximadamente 20% de los cánceres diagnosticados en adolescentes de 15 a 19 años (ver la Figura 1). La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cáncer de tiroides, mientras que los restantes tipos de cáncer del subgrupo XI solo representan 1,3% de los cánceres en niños de 0 a 14 años y 5,3% de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años. La incidencia muy baja de pacientes con cualquier diagnóstico individual y su distribución por edad, hace que estos cánceres poco comunes presenten un desafío extremo para su estudio.


Tasas de incidencia ajustadas por edad y específicas para la edad para pacientes de cáncer de 0-19 años de edad (SEER 2005-2009); el diagrama muestra el porcentaje de incidencia de leucemia, linfoma, tumores del sistema nervioso central (SNC), neuroblastoma, retinoblastoma, tumores renales, tumores hepáticos, tumores óseos, tumores del tejido blando, tumores de célula germinal, carcinomas y melanomas, y otros cánceres.

El Children's Oncology Group (COG) y grupos internacionales formularon varias iniciativas para estudiar los cánceres pediátricos poco comunes. En 2006 se fundó en Alemania el proyecto de tumores poco frecuentes del Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH).[6] El proyecto TREP se inició en Italia en 2000,[4] y el Polish Pediatric Rare Tumor Study Group se lanzó en 2002.[7] En el seno del COG, los esfuerzos se concentraron en el aumento de inscripción en el registro del COG y en el banco de tumores poco frecuentes, y en el establecimiento de ensayos clínicos de un grupo solo y el aumento de la cooperación con los grupos cooperativos de ensayos con adultos. Se describen en detalle los logros y los retos de esta iniciativa.[8]

Los tumores que se presentan en este sumario son muy distintos; se presentan en orden anatómico descendente, desde tumores poco frecuentes de cabeza y cuello a tumores poco frecuentes del tracto urogenital y la piel. Todos estos cánceres son tan poco frecuentes que la mayoría de los hospitales pediátricos pueden ver menos de un puñado de algunas histologías en varios años. La mayoría de las histologías aquí descritas se presentan con más frecuencia en los adultos. La información acerca de estos tumores también se puede encontrar en las fuentes correspondientes a adultos con cáncer.

Referencias:

1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.
2. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.
3. Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649. Also available online. Last accessed August 07, 2013.
4. Ferrari A, Bisogno G, De Salvo GL, et al.: The challenge of very rare tumours in childhood: the Italian TREP project. Eur J Cancer 43 (4): 654-9, 2007.
5. Childhood cancer by the ICCC. In: Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations). Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2012, Section 29. Also available online. Last accessed August 01, 2013.
6. Brecht IB, Graf N, Schweinitz D, et al.: Networking for children and adolescents with very rare tumors: foundation of the GPOH Pediatric Rare Tumor Group. Klin Padiatr 221 (3): 181-5, 2009 May-Jun.
7. Balcerska A, Godziński J, Bień E, et al.: [Rare tumours--are they really rare in the Polish children population?]. Przegl Lek 61 (Suppl 2): 57-61, 2004.
8. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, et al.: Infrequent tumor initiative of the Children's Oncology Group: initial lessons learned and their impact on future plans. J Clin Oncol 28 (33): 5011-6, 2010.

Cánceres de cabeza y cuello

Los sarcomas infantiles con frecuencia se presentan en la cabeza y el cuello y se describen en otras secciones. Los cánceres poco comunes de cabeza y cuello en la niñez incluyen el carcinoma nasofaríngeo, el estesioneuroblastoma, los tumores de la tiroides, el cáncer oral, el cáncer de las glándulas salivales, el carcinoma laríngeo, la papilomatosis y el carcinoma de las vías respiratorias que compromete el gen NUT en el cromosoma 15.[1] El pronóstico, el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos cánceres se examinan más abajo. Se debe enfatizar que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.

Carcinoma nasofaríngeo

Incidencia

El carcinoma nasofaríngeo surge en el revestimiento de la cavidad nasal y la faringe.[2,3] Este tumor representa alrededor de la tercera parte de todos los cánceres de las vías respiratorias superiores. El carcinoma nasofaríngeo es muy poco frecuente en niños menores de 10 años, pero su incidencia aumenta a 0,8 y 1,3 por millón por año en niños entre 10 y 14 años y en niños entre 15 y 19 años de edad, respectivamente.[4,5] La incidencia del carcinoma nasofaríngeo se caracteriza por variaciones raciales y geográficas, con una distribución endémica en grupos étnicos bien definidos, como los habitantes de algunas áreas de África del Norte y Asia Sudoriental. En los Estados Unidos, el carcinoma nasofaríngeo se encuentra sobrerrepresentado en los niños de raza negra de los Estados Unidos cuando se le compara con otras neoplasias.[6]

Factor de riesgo

El carcinoma nasofaríngeo se relaciona estrechamente con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). Además de las pruebas serológicas de infección, el ADN del VEB está presente como un episoma monoclonal en las células del carcinoma nasofaríngeo y las células tumorales pueden tener antígenos del VEB en su superficie.[7] Los índices de circulación de ADN del VEB y la documentación serológica de la infección por este virus, pueden ayudar al diagnóstico.[8]

Histología

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce tres subtipos histológicos de carcinoma nasofaríngeo: el tipo 1 es carcinoma de células escamosas, el tipo 2 es carcinoma de células escamosas no queratinizantes y el tipo 3 es el carcinoma indiferenciado. Los niños con carcinoma nasofaríngeo tienen más probabilidades de presentar enfermedad de tipo 2 o 3 de acuerdo con la OMS.[5]

Presentación clínica

El carcinoma nasofaríngeo generalmente se presenta como hemorragia nasal, congestión y obstrucción nasal, u otitis media. Dado el rico drenaje linfático de la nasofaringe, las linfadenopatías cervicales bilaterales son a menudo el primer signo de enfermedad. El tumor se disemina localmente a las zonas adyacentes de la orofaringe y puede invadir la base del cráneo, dando lugar a la parálisis de los nervios craneales o dificultad para mover la mandíbula (trismo). Los sitios metastásicos distantes pueden incluir los huesos, los pulmones y el hígado.

Evaluación diagnóstica

Las pruebas diagnósticas deben determinar el alcance del tumor primario y si hay metástasis. Para determinar el grado del tumor primario, un especialista otorrinolaringólogo puede realizar la observación de la nasofaringe con una endoscopia nasal, un examen realizado por un neurólogo y una prueba de imaginología por resonancia magnética de la cabeza y el cuello para determinar el grado del tumor primario. Se puede establecer un diagnóstico con una biopsia del tumor primario o de los ganglios linfáticos agrandados del cuello. Los carcinomas nasofaríngeos se deben distinguir de todos los otros cánceres que se presentan con ganglios linfáticos agrandados y de otros tipos de cáncer del área de la cabeza y el cuello. En consecuencia, se deben considerar enfermedades como el cáncer de tiroides, rabdomiosarcoma, linfoma no Hodgkin, linfoma de Hodgkin y linfoma de Burkitt, así como afecciones benignas tales como el angiofibroma nasal, que habitualmente se presenta con epistaxis en varones adolescentes, y linfadenitis infecciosa. Para determinar si hay enfermedad metastásica también se debe realizar una evaluación del tórax y el abdomen mediante tomografía computarizada y exploración ósea.

Estadificación

La estadificación del tumor se realiza utilizando el sistema de clasificación tumor-ganglio-metástasis del American Joint Committee on Cancer (AJCC).[9] La mayoría (>90%) de los niños y adolescentes con carcinoma nasofaríngeo se presentan con enfermedad avanzada (estadio III/IV o T3/T4).[6,10,11] La enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico (estadio IVC) no es común. En un análisis retrospectivo de datos del programa Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) se notificó que los pacientes menores de 20 años tenían una incidencia más alta de enfermedad en estadio avanzado que los pacientes de mayor edad, riesgo más alto de presentar una segunda neoplasia maligna y desenlace superior después de controlarlo por estadio.[5]

Pronóstico

La supervivencia general de niños y adolescentes con carcinoma nasofaríngeo mejoró durante las últimas cuatro décadas; con el tratamiento multimodal de vanguardia, las tasas de supervivencia a 5 años son superiores a 80%.[5,6,11,12] Sin embargo, el uso intensivo de quimioterapia y radioterapia ocasiona morbilidades significativas agudas y a largo plazo.[6,11]

Tratamiento

El tratamiento del carcinoma nasofaríngeo es multimodal:

1.Terapia de modalidad combinada con quimioterapia y radiación. Las dosis altas de radioterapia sola tuvieron una función en el manejo del carcinoma nasofaríngeo en estadio bajo, pero tanto en los estudios de niños como de adultos se observó que la modalidad combinada con quimioterapia y radiación es la forma más eficaz de tratar un carcinoma nasofaríngeo.[6,11,12,13,14,15,16]
1.En muchos estudios o ensayos clínicos aleatorizados se investigó la función de la quimioterapia en el tratamiento del carcinoma nasofaríngeo en adultos. En un metaanálisis de 10 estudios aleatorizados y 2.450 pacientes, el uso simultáneo de la terapia de quimiorradiación se relacionó con un beneficio significativo en la supervivencia, incluso mejor control de la enfermedad locorregional y reducción de las metástasis a distancia.[15] La quimioterapia neoadyuvante condujo a una reducción significativa de recidiva locorregional solamente, mientras que, la quimioterapia administrada después de la radiación no ofreció ningún beneficio.
2.Cuatro estudios de niños en los que se usó quimioterapia antes de la radiación con diferentes combinaciones de metotrexato, cisplatino, fluorouracilo-5 (FU-5) y leucovorina, con interferón β genotecnológico o sin este, notificaron tasas de respuesta de más de 90%.[11,12,17,18]
  • La quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-FU (con leucovorina o sin ella), seguida de quimiorradiación con cisplatino como sustancia única resultó en tasas de supervivencia general a 5 años uniformemente superiores a 80%.[11,12]
  • En un análisis preliminar del estudio NPC-2003-GPOH, que incluyó una fase de terapia de mantenimiento de seis meses con interferón-β, se notificó un cálculo de supervivencia general a 30 meses de 97,1%.[12]
3.Si bien el carcinoma nasofaríngeo es una neoplasia muy sensible a la quimioterapia, se necesitan dosis altas de radiación a la nasofaringe y el cuello (aproximadamente 60 Gy) para lograr un control locorregional óptimo.[6,11,12] La combinación de quimioterapia con base en el cisplatino y las dosis altas de radioterapia dirigidas a la nasofaringe y el cuello se relacionan con una probabilidad alta de pérdida de la audición, hipotiroidismo y panhipopituitarismo, trismo, xerostomía, problemas dentales, y sinusitis u otitis crónicas.[6,11]
4.Otras combinaciones de fármacos que se usaron en niños con un carcinoma nasofaríngeo son bleomicina con epirrubicina y cisplatino, y cisplatino con metotrexato y bleomicina.[3]
5.Entre otros abordajes evaluados para el manejo de los carcinomas nasofaríngeos infantiles, se incluyen los siguientes:
  • Incorporación de dosis altas de braquiterapia en el abordaje de terapia de quimiorradiación.[19,20]
  • De acuerdo con los datos sobre adultos, se incorporaron taxanos al tratamiento del carcinoma nasofaríngeo infantil; en los estudios se observaron tasas buenas de respuesta objetiva y desenlaces favorables con el uso de docetaxel combinado con cisplatino.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
2.Cirugía. La cirugía tiene una función limitada en el manejo del carcinoma nasofaríngeo porque habitualmente se considera que la enfermedad es irresecable debido a la diseminación local extensa.
3.Linfocitos T citotóxicos específicos al VEB. El uso de linfocitos T citotóxicos específicos al VEB mostró ser un abordaje muy prometedor, con toxicidad mínima y pruebas de actividad antitumoral significativa en pacientes de carcinoma nasofaríngeo recidivante o resistente al tratamiento.[22]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de nasofaringe).

Estesioneuroblastoma

El estesioneuroblastoma (neuroblastoma olfatorio) es un tumor de células redondas y pequeñas que surge del neuroepitelio nasal y que es diferente de los tumores neuroectodérmicos primitivos.[23,24,25,26] En los niños, el estesioneuroblastoma es una neoplasia maligna muy poco frecuente con una incidencia que se calcula en 0,1 por 100.000 niños menores de 15 años.[27] A pesar de su escasa frecuencia, el estesioneuroblastoma es el cáncer más común de la cavidad nasal en pacientes pediátricos y representa 28% de todos los casos.[27,28] En una serie con 511 pacientes de la base de datos SEER, hubo un leve predominio masculino, la mediana de la edad en el momento de la presentación fue de 53 años y solo 8% de los casos se presentaron en menores de 25 años.[29] La mayoría de los pacientes eran blancos (81%) y los sitios tumorales más comunes fueron la cavidad nasal (72%) y el seno etmoideo (13%).[29]

La mayoría de los niños se presentan en la segunda década de vida con síntomas que incluyen obstrucción nasal, epistaxis, hiposmía, exoftalmia o una masa nasofaríngea, que puede tener extensión local hacia las órbitas, los senos o el lóbulo frontal. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad en estadio avanzado (estadios B y C de Kadish).[27,28] En informes recientes, se indica que la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (TEP-TC) puede ayudar en la estadificación de la enfermedad.[30]

Un metaanálisis de 26 estudios con un total de 390 pacientes de estesioneuroblastoma, en su mayoría adultos, indica que un grado histopatológico más alto y metástasis hacia los ganglios linfáticos del cuello uterino se pueden correlacionar con factores pronósticos adversos.[31]

El tratamiento principal ha sido cirugía y radiación.[32] Las técnicas más nuevas, como la cirugía endoscópica del seno paranasal pueden ofrecer resultados a corto plazo similares a la resección craneofacial abierta.[29] Otras técnicas, como la radiocirugía estereotáctica y terapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas) pueden tener también una función en el tratamiento de este tumor.[33] Se observan metástasis ganglionares en cerca de 5% de los pacientes. La disección rutinaria del cuello y la exploración ganglionar no se indican en ausencia de pruebas clínicas o radiológicas de la enfermedad.[34] En un artículo de revisión se abordó el control de las metástasis hasta a los ganglios linfáticos del cuello uterino.[34]

Los informes indican el uso creciente de la quimioterapia neoadyuvante o adyuvante para pacientes con enfermedad en estadio avanzado, con resultados promisorios.[23,24,35,36,37]; [38][Grado de comprobación: 3iii] Los regímenes quimioterapéuticos utilizados con eficacia incluyen etopósido con ifosfamida y cisplatino;[39] vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida con doxorrubicina o sin esta; ifosfamida/etopósido, cisplatino más etopósido o doxorrubicina;[35] e irinotecán más docetaxel.[40][Grado de comprobación: 3iiA]

El uso de la terapia multimodal optimiza las perspectivas de supervivencia: se espera que más de 70% de los niños sobrevivan 5 o más años después del diagnóstico inicial.[27,35]

Tumores de la tiroides

Incidencia

La incidencia anual de cáncer de tiroides es baja en niños menores de 15 años (2,0 por millón de personas), la cual comprende aproximadamente 1,5% de todos los cánceres en el grupo entre estas edades.[4] La incidencia del cáncer de la tiroides es más alta en los niños entre los 15 y 19 años de edad (17,6 por millón de personas), y comprende aproximadamente 8% de los cánceres que surgen en el grupo entre estas edades.[4] La mayoría de los carcinomas de la tiroides se presentan en niñas.[41]

Hay una frecuencia excesiva de adenoma y carcinoma de la tiroides en los pacientes que previamente recibieron radiación dirigida al cuello.[42,43] En la década siguiente al incidente nuclear en Chernóbil, la incidencia de cáncer de tiroides aumentó 10 veces más que en las décadas anteriores y posteriores.[44] En este grupo de pacientes expuestos a dosis baja de radiación, los tumores por lo común muestran una ganancia de 7q11.[45] Cuando se presenta en pacientes con síndromes de neoplasia endocrina múltiple, el cáncer de tiroides se puede relacionar con la formación de otros tipos de tumores malignos. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney).

Histología

Los tumores tiroideos se clasifican como adenomas o carcinomas.[46,47,48,49,50] Los adenomas son crecimientos benignos que pueden causar agrandamiento de toda la glándula o parte de ella, se extienden a ambos lados del cuello y pueden ser bastante grandes; algunos tumores segregan hormonas. La transformación a un carcinoma maligno puede comenzar en algunas células, que entonces crecen y se diseminan hasta los ganglios linfáticos del cuello o hasta los pulmones. Aproximadamente 20% de los nódulos tiroideos en los niños son malignos.[46,51]

Diversas histologías representan la categoría general de diagnóstico de carcinoma de la tiroides:[43,52]

  • Carcinoma papilar (60–75%): a menudo el carcinoma papilar tiene un origen multicéntrico y una tasa muy alta de metástasis a los ganglios linfáticos (70–90%).[52] Por lo general, el carcinoma papilar (a menudo llamado cáncer de tiroides diferenciado) tiene un curso benigno, con una tasa de supervivencia a 10 años mayor a 95%.[53,54] En general, los resultados a largo plazo en niños y adolescentes con cáncer papilar tiroideo son excelentes, con 2% de mortalidad por causa específica a los 40 años.[54]
  • Carcinoma folicular (10 –20%): el carcinoma folicular a menudo está encapsulado y tiene una incidencia más alta de metástasis a los huesos o pulmones.[52] Puede ser esporádico o familiar.[55] Por lo general, el carcinoma folicular (a menudo llamado cáncer tiroideo diferenciado) tiene un curso benigno, con una tasa de supervivencia a 10 años mayor a 95%.[53]
  • Carcinoma medular (5–10%): el carcinoma medular es a menudo familiar.[55]
  • Carcinoma anaplásico (<1%).

En los estudios se revelaron diferencias sutiles en el perfil genético de los carcinomas tiroideos diferenciados infantiles en comparación con los tumores en adultos. En el carcinoma papilar pediátrico, se observa una prevalencia más alta de reordenamientos de RET/PTC (45 a 65% frente a 3 a 34% en adultos). A la inversa, las mutaciones BRAF V600E, que se observan en más de 50% de los adultos con un carcinoma papilar tiroideo, son extremadamente poco frecuentes en los niños.[56]

Cuadro 1. Características del carcinoma de tiroides en niños y adolescentes en comparación con adultosa

Característica Niños y adolescentes (%) Adultos (%)
a Adaptado de Yamashita et al.[57]
Subtipo histológico:    
Papilar 67–98 85–90
Folicular 4–23 <10
Medular 2–8 3
Precariamente diferenciado <0,1 2–7
 
Reordenamientos genéticos:    
RET/PTC 38–87 0–35
NTRK 1 5–11 5–13
AKAP9-BRAF 11 1
PAX8-PPARG Desconocido 0–50
 
Mutaciones puntuales:    
BRAF 0–6 0–43
Familia deRAS 0–16 25–69
GNAS 0 11
TP53 0–23 0–20
 
Otros:    
Multicéntrico 30–50 40–56
Compromiso de ganglios linfáticos 30–90 5–55
Extensión extratiroidea 24–51 16–46
Invasión vascular <31 14–37
Metástasis a distancia 10–20 5–10

Presentación clínica

Los pacientes de cáncer de tiroides habitualmente presentan una masa tiroidea con adenopatía cervical o sin ella.[58,59,60,61] La edad joven se relaciona con una presentación clínica más dinámica en el caso del carcinoma tiroideo diferenciado. En comparación con los adultos, los niños tienen una proporción más alta de compromiso ganglionar (40 a 90% frente a 20 a 50%) y metástasis pulmonares (20 a 30% frente a 2%).[56] Asimismo, comparado con los adolescentes púberes, los niños prepúberes tienen una presentación más dinámica, con un mayor grado de extensión extratiroidea, compromiso de ganglios linfáticos y metástasis pulmonares. Sin embargo, el desenlace es similar en los grupos de prepúberes y adolescentes.[62]

Evaluación diagnóstica

La evaluación inicial de un niño o adolescente con un nódulo tiroideo debe incluir los siguientes procedimientos:

  • Ecografía de la tiroides.
  • Concentración sérica de la hormona estimulante de la tiroides (HET).
  • Concentración de tiroglobulina sérica.

Las pruebas de la función tiroidea suelen dar resultados normales, pero la tiroglobulina puede estar elevada.

La aspiración con aguja fina como abordaje diagnóstico inicial es sensible y útil. Sin embargo, en casos dudosos se debe tomar en cuenta una biopsia abierta o una resección.[63,64,65,66,67] La biopsia abierta o resección también pueden ser preferibles para los niños más pequeños.

Cuadro 2. Carcinomas de tiroides en los niños

Histología Anomalía cromosómica relacionada Presentación Diagnóstico Tratamiento
EGF = factor de crecimiento epidérmico; MEN2 = neoplasia endocrina múltiple de tipo 2; HET = hormona estimulante de la tiroides.
Carcinoma papilar tiroideo (diferenciado con evolución generalmente benigna) RET/PTCmás común en los niños. Mutaciones deBRAFV600E que se observan en los adultos son poco frecuentes en los niños. Tumor en la tiroides. Los niños prepúberes presentan más a menudo metástasis ganglionar y pulmonar. Ecografía, TSH, tiroglobulina. Biopsia abierta o con aguja fina. Tiroidectomía total o casi total; I-131; hormona tiroidea. Para la enfermedad metastásica o recidivante, los inhibidores de los receptores de la tirosina cinasa o EGF pueden ser beneficiosos.
Carcinoma folicular tiroideo (diferenciado con evolución generalmente benigna) Esporádica o familiar Tumor en la tiroides. Los niños prepúberes presentan más a menudo metástasis ganglionar y pulmonar. Ecografía, TSH, tiroglobulina. Biopsia abierta o con aguja fina. Tiroidectomía total o casi total; I-131; hormona tiroidea. Para la enfermedad metastásica o recidivante, los inhibidores de los receptores de la tirosina cinasa o EGF pueden ser beneficiosos.
Carcinoma medular tiroideo MEN2 Dinámico. 50% con metástasis en el momento de la presentación. En MEN2 familiar, prueba deRET. Intervención quirúrgica activa. Se indica la tiroidectomía profiláctica en casos familiares.

Tratamiento del carcinoma papilar y folicular tiroideo

Se revisó en detalle el manejo del cáncer tiroideo diferenciado en niños.[51] Además, la American Thyroid Association Taskforce [68] formuló las directrices para el manejo de los nódulos tiroideos y el cáncer tiroideo diferenciado en los adolescentes y los adultos mayores; sin embargo, todavía no se sabe cómo aplicar estas directrices a los nódulos tiroideos en los niños.[46]

La cirugía realizada por un cirujano especializado en tiroides es el tratamiento necesario para todas las neoplasias tiroideas.[53,56] Para los pacientes de carcinoma papilar o folicular, el abordaje quirúrgico recomendado es la tiroidectomía total o casi total, más disección de ganglios linfáticos cervicales.[53,58,69] Este abordaje enérgico se indica por varias razones:

  • Hasta 40% de los niños con un carcinoma tiroideo diferenciado tienen enfermedad multifocal y un riesgo más alto de recidiva si se realiza menos de una tiroidectomía total.
  • Muchos niños tienen la enfermedad diseminada y necesitan terapia con yodo radiactivo.
  • Los estudios o ensayos clínicos con sensibilidad para detectar la tiroglobulina sérica se usan como marcador de enfermedad activa y son sumamente útiles después de la tiroidectomía total.[46,51,53]

Sin embargo, para los pacientes con un nódulo unifocal pequeño (<1 cm), el tratamiento puede incluir solo una lobectomía.[51,58,70]

Con los años, se incrementó el uso de ablación con yodo radiactivo para el tratamiento de los niños con un carcinoma tiroideo diferenciado. Pese a la cirugía, la mayoría de los niños tienen una significativa captación de yodo radiactivo en el lecho tiroideo,[53] y en los estudios se observa un aumento de las tasas de recidiva para los pacientes que no recibieron yodo radiactivo después de la tiroidectomía en comparación con aquellos que lo recibieron.[71] De este modo, actualmente se recomienda que los niños reciban una dosis ablativa después de la cirugía inicial.[46,51,56] Para la ablación exitosa de los residuos, se deben elevar las concentraciones séricas de la TSH para permitir la máxima captación de yodo radiactivo; esto generalmente se puede lograr con la supresión de hormona tiroidea por 3 a 4 semanas después de la tiroidectomía.[46] Luego se realiza una exploración con yodo radiactivo (I-131) para buscar una neoplasia residual funcionalmente activa. Si no hay enfermedad fuera del lecho tiroideo, se administra una dosis ablativa de I-131 (aproximadamente 30 mCi) para la destrucción total de la tiroides. Si hay prueba de enfermedad ganglionar o diseminada, se necesitan dosis más altas de I-131 (100 a 200 mCi).[72][Grado de comprobación: 3iDiv] Para los niños más pequeños, la dosis de I-131 se puede ajustar de acuerdo con el peso (1–1,5 mCi/kg).[46,73,74] Después de la cirugía y la terapia con yodo radiactivo, se debe administrar terapia de remplazo hormonal para compensar la pérdida de la hormona tiroidea y suprimir la producción de TSH.[75]

El tratamiento inicial (definido como cirugía más una ablación con yodo radiactivo, más remplazo de la tiroides) es eficaz para inducir la remisión en 70% de los pacientes. La enfermedad extendida en el momento del diagnóstico y un tumor de tamaño más grande predicen el fallo de la remisión. Con tratamiento adicional, 89% de los pacientes logran la remisión.[76]

Se necesitan realizar evaluaciones periódicas para determinar si hay enfermedad metastásica que compromete los pulmones. Es necesario el seguimiento de por vida.[77] Se deben evaluar periódicamente las concentraciones de T4 y TSH para determinar si la dosis de remplazo hormonal es apropiada. Si se elevan las concentraciones de tiroglobulina después de las concentraciones iniciales posteriores a la tiroidectomía, es posible la recidiva de la enfermedad y se deberán repetir el examen físico y los estudios de imaginología.[46] El uso de diversos inhibidores de la tirosina cinasa o inhibidores de los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular mostró resultados prometedores en pacientes adultos de cáncer metastásico o recidivante de tiroides.[78,79,80,81]

Tratamiento del carcinoma papilar y folicular tiroideo recidivante

Los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado disfrutan, por lo general, de excelente supervivencia con relativamente pocos efectos secundarios.[77,82,83] Sin embargo, la recidiva es común (35 a 45%) y se ve más a menudo en los niños menores de 10 años y en aquellos con ganglios linfáticos cervicales palpables en el momento del diagnóstico.[48,84,85] Incluso los pacientes con un tumor que se diseminó hasta los pulmones pueden esperar que, después del tratamiento apropiado, no se reduzcan sus años de vida.[86] Cabe notar que, en los niños y adolescentes, entre 35 y 45% de los cánceres de tiroides expresan el cotransporte unidireccional de yoduro de sodio (un cotransportador de glicoproteína unido por membrana) que es esencial para la captación de yodo y la síntesis de la hormona tiroidea. Los pacientes cuyos tumores expresan el cotransporte unidireccional de yoduro de sodio tienen un riesgo más bajo de recidiva.[87]

Por lo habitual, el cáncer papilar tiroideo recidivante responde al tratamiento con ablación mediante yodo radiactivo.[88] Los inhibidores de la tirosina cinasa como el sorafenib mostraron inducir respuestas en hasta 15% de los pacientes adultos con enfermedad metastásica.[78] Las respuestas al sorafenib también se documentaron en casos pediátricos.[89] Dada la incidencia alta de las mutaciones BRAF en pacientes mayores con carcinoma papilar tiroideo, el uso de los inhibidores selectivos de RAF/MEK está en investigación.[78,90,91]

Tratamiento del carcinoma medular tiroideo

Los carcinomas medulares tiroideos generalmente se relacionan con el síndrome de NEM2 (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney). Estos presentan un curso clínico más dinámico; 50% de los casos tienen metástasis hematógenas en el momento del diagnóstico.[92] Los pacientes de carcinoma medular tiroideo tienen un pronóstico cauteloso, a menos que tengan tumores muy pequeños (microcarcinoma, definido como de <1,0 cm de diámetro), que conllevan un buen pronóstico.[93]

El tratamiento de los niños con carcinoma medular tiroideo es principalmente quirúrgico. En una revisión reciente de 430 pacientes de 0 a 21 años con cáncer medular tiroideo, se notificó que la edad más avanzada (16 a 21 años), tumor de más de 2 cm de diámetro, márgenes positivos después de una tiroidectomía total y metástasis en los ganglios linfáticos se relacionaban con un pronóstico menos favorable.[94] Esto indica que la disección central del ganglio del cuello y la disección de ganglios cercanos positivos debería mejorar la tasa de supervivencia a 10 años para estos pacientes. La mayoría de los casos de carcinoma medular tiroideo se presentan en el contexto de los síndromes NEM 2A y NEM 2B. En esos casos familiares, se indican pruebas y asesoramiento genético tempranos y se recomienda cirugía profiláctica en niños con mutaciones en la línea germinal RET. Las fuertes correlaciones genotipo-fenotipo facilitaron la formulación de directrices de intervención, incluso los exámenes selectivos de detección y la edad en que se debería realizar la tiroidectomía profiláctica.[92] El National Cancer Institute está llevando a cabo un estudio (NCT01660984) sobre la evolución natural de los niños y adultos jóvenes con cáncer de tiroides medular.

Se evaluó un número de inhibidores de la tirosina cinasa para pacientes con cáncer medular tiroideo irresecable. El vandetanib (un inhibidor de la RET cinasa, receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y señalización del receptor del factor de crecimiento epidérmico) está aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer medular tiroideo sintomático o evolutivo en pacientes adultos con enfermedad irresecable, localmente avanzada o metastásica. Su aprobación tuvo como base un estudio o ensayos clínico aleatorizado, controlado con placebo, de fase III, que mostró una mejoría notoria en la supervivencia sin avance de los pacientes que se asignaron al azar a recibir vandetanib (cociente de riesgos instantáneos, 0,35); el ensayo también mostró una ventaja en cuanto a la tasa de respuesta objetiva para los pacientes que recibieron el vandetanib (44 vs. 1% para el grupo de placebo).[95,96] Se completó un ensayo de fase I de vandetanib en niños.[97] El cabozantinib (un inhibidor de las cinasas RET y MET y del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular) también mostró actividad contra el cáncer de medular tiroideo irresecable (de 10 a 35 pacientes [29%] tuvieron una respuesta parcial).[98]

(Para mayor información, consultar la sección de este sumario Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Lo siguiente es un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. En la Página de internet del NCI hay información disponible sobre estudios o ensayos clínicos.

  • NCI-07-C-0189 (NCT00514046) (Vandetanib to Treat Children and Adolescents With Medullary Thyroid Cancer): Este ensayo de fase I/II con niños y adolescentes de (5–18 años de edad) con cáncer medular de la tiroides, cuyo tumor no puede extirparse de forma quirúrgica, ha vuelto a crecer después del tratamiento o ha hecho metástasis (se diseminó más allá de la glándula tiroidea) está evaluando la actividad, inocuidad, y tolerancia del vandetanib administrado una vez al día.

Cáncer de la cavidad oral

Incidencia

La vasta mayoría (>90%) de los tumores y las lesiones con aspecto tumoral en la cavidad oral son benignos.[99,100,101,102] El cáncer de la cavidad oral es extremadamente poco frecuente en niños y adolescentes. De acuerdo con las SEER Stat Fact Sheets, solo 0,6% de todos los casos se diagnostican en pacientes menores de 20 años y, en 2008, la incidencia ajustada por edad en el seno de esta población fue de 0,24 por 100.000.[103,104]

La incidencia de cáncer de la cavidad oral y la faringe ha aumentado en mujeres adolescentes y jóvenes y este patrón es congruente con el aumento en el ámbito nacional del coito orogenital en mujeres jóvenes y la infección por el papilomavirus humano (PVH).[105] En la actualidad, se calcula que la prevalencia de la infección oral por el PVH en los Estados Unidos es de 6,9% en personas de 14 a 69 años y que el PVH causa alrededor de 30.000 cánceres de orofaringe. Más aún, las tasas de incidencia del cáncer de orofaringe relacionado con el PVH de 1999 a 2008 aumentaron 4,4% por año en hombres de raza blanca y 1,9% en mujeres de raza blanca.[106,107,108] Las prácticas corrientes dirigidas a aumentar las tasas de vacunación contra el PVH, tanto en niños como en niñas, pueden reducir la carga de cánceres no cervicales relacionados con este virus.[109]

Histología

Las neoplasias odontogénicas benignas de la cavidad oral incluyen el odontoma y el ameloblastoma. Las neoplasias no odontogénicas de la cavidad oral más comunes son fibromas, hemangiomas y papilomas. Las lesiones de aspecto tumoral de la cavidad oral comprenden linfagiomas, granulomas y granuloma eosinófilo (histiocitosis de células de Langerhans). (Para mayor información sobre la histiocitosis de células de Langerhans, consultar la subsección sobre cavidad oral en el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans).[99,100,101,102]

Se encontraron lesiones malignas de la cavidad oral en 0,1 a 2% de una serie de biopsias orales realizadas en niños [99,100] y 3% a 13% de las biopsias de tumores orales.[101,102] Los tipos de tumores malignos incluyen linfomas (especialmente el de Burkitt) y sarcomas (incluso rabdomiosarcoma y fibrosarcoma). Muy pocas veces se notificaron carcinomas mucoepidermoides de la cavidad oral en los grupos de edad pediátricos y adolescentes. La mayoría son de grado bajo y tienen una tasa alta de curación con cirugía solamente.[110]; [111][Grado de comprobación: 3iiA]

El tipo de cáncer de la cavidad oral primario más común en adultos, el carcinoma de células escamosas (CCE), es extremadamente poco frecuente en los niños. Una revisión de la base de datos SEER identifica a 54 pacientes menores de 20 años con CCE de la cavidad oral entre 1973 y 2006. Los pacientes pediátricos de CCE de la cavidad oral fueron más a menudo mujeres y presentaron una mejor supervivencia que los pacientes adultos. Cuando las diferencias en pacientes, tumor y características relacionadas con el tratamiento se ajustan, los dos grupos presentan una supervivencia equivalente.[110][Grado de comprobación: 3iA] Las enfermedades que se pueden relacionar con la presentación de CCE de la cavidad oral o de cabeza y cuello incluyen anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, mutaciones de las conexinas, enfermedad crónica de injerto contra huésped, epidermólisis ampulosa, xeroderma pigmentoso e infección por el PVH.[112,113,114,115,116,117,118,119]

Tratamiento

El tratamiento de los tumores benignos de la cavidad oral es quirúrgico.

El tratamiento de los tumores malignos de la cavidad oral depende de su histología y puede incluir cirugía, quimioterapia y radiación.[120] La mayoría de los casos de CCE de la cavidad oral sobre los que se tienen informes que se trataron con cirugía sola han salido bien sin recidiva.[110,121] Es posible que la histiocitosis de células de Langerhans de la cavidad oral necesite tratamiento además de cirugía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans).

Tumores de glándulas salivales

Incidencia

Los tumores de las glándulas salivales son poco frecuentes y representan 0,5% de todas las neoplasias malignas en niños y adolescentes.[122] La mayoría de las neoplasias de las glándulas salivales surgen en la glándula parótida.[123,124,125,126,127,128] Alrededor de 15% de estos tumores pueden surgir en las glándulas submandibulares o en las glándulas salivales menores que se encuentran debajo de la lengua y la mandíbula. Con mayor frecuencia, estos tumores son benignos pero, pueden ser malignos, especialmente en niños pequeños.[129] La supervivencia a 5 años en el grupo de edad pediátrica es de aproximadamente 95%.[130]

Histología

La lesión maligna más común es el carcinoma mucoepidermoide.[122,131,132] Entre las neoplasias malignas menos comunes están el carcinoma de células acinosas, rabdomiosarcoma, adenocarcinoma, carcinoma quístico adenoide y carcinoma no diferenciado. Estos tumores se pueden presentar después de la administración de radioterapia y quimioterapia para el tratamiento de una leucemia primaria o de tumores sólidos.[133,134] El carcinoma mucoepidermoide es el tipo más común de tumor de la glándula salival relacionado con el tratamiento y, con la terapia estándar, la supervivencia a 5 años es de aproximadamente 95%.[135,136]

Tratamiento

La extirpación quirúrgica radical es el tratamiento de elección para los tumores de glándulas salivales, cuando sea posible, con el uso adicional de radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado alto o tumores que se diseminaron desde su sitio de origen.[130,132,137,138]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de glándulas salivales en adultos).

Sialoblastoma

Por lo general, el sialoblastoma es un tumor benigno que se presenta en el período neonatal y hace metástasis con muy poca frecuencia.[139] En dos niños con sialoblastoma, los regímenes quimioterapéuticos con carboplatino, epirrubicina, vincristina, etopósido, dactinomicina, doxorrubicina e ifosfamida produjeron respuestas.[140]; [141][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Cáncer de laringe y papilomatosis

Los tumores de laringe son poco frecuentes. El tumor benigno más común es el hemangioma subglótico.[142] Los tumores malignos, que son particularmente poco frecuentes, se pueden relacionar con tumores benignos como pólipos y papilomas.[143,144] Estos tumores pueden causar ronquera, dificultad para tragar e inflamación de los ganglios linfáticos del cuello.

El rabdomiosarcoma es el más común de los tumores malignos de la laringe en la población de edad pediátrica y por lo general se maneja con quimioterapia y radioterapia después de una biopsia en vez de una laringotomía.[145] El CCE de la laringe se debe tratar de la misma forma que en los adultos con carcinoma en este lugar, con cirugía y radiación.[146] El primer tipo de tratamiento utilizado para estas lesiones puede ser la cirugía láser.

La papilomatosis de la laringe es un sobrecrecimiento benigno de los tejidos que revisten la laringe y está relacionada con el PVH, más comúnmente con PVH 6 y PVH 11.[147] La presencia del PVH 11 parece que se correlaciona con una evolución clínica más dinámica que aquella en la que está presente el PVH 6.[148] Estos tumores pueden producir ronquera por su asociación con nódulos verrugosos de las cuerdas vocales y muy raras veces, se pueden diseminar hacia el pulmón y producir una morbilidad significativa.[149] Se puede presentar una degeneración maligna, con formación de cáncer de laringe y cáncer de células escamosas del pulmón.

La papilomatosis no es cancerosa y su tratamiento primario consiste en ablación quirúrgica con vaporización láser.[150] Son comunes las recidivas frecuentes. El compromiso del pulmón, si bien es poco frecuente, se puede presentar.[149] Si un paciente necesita más de cuatro procedimientos quirúrgicos por año, se podría considerar el uso de tratamiento con interferón.[151] Un estudio piloto de la inmunoterapia con HspE7, una proteína de fusión recombinante que mostró actividad en otras enfermedades relacionadas con el PVH, indicó un aumento marcado en la cantidad del tiempo transcurrido entre cirugías.[152] Sin embargo, estos resultado se deben confirmar en un estudio o ensayo aleatorizado más amplio.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de laringe en adultos).

Carcinoma del tracto de la línea media con compromiso del genNUT(carcinoma de la línea media con NUT)

El carcinoma de la línea media con NUT es una neoplasia maligna muy poco frecuente y dinámica, definida por los reordenamientos en el gen NUT. En la mayoría (75%) de los casos, el gen NUT en el cromosoma 15q14 se fusiona con BRD4 en el cromosoma 19p13, lo que crea genes quiméricos que codifican las proteínas de fusión BRD-NUT. En los casos restantes, el NUT se fusiona con BRD3 en el cromosoma 9q34 o un gen asociado desconocido; estos tumores se llaman variante-NUT.[153]

Los tumores surgen en las estructuras epiteliales de la línea media, generalmente el mediastino y el tracto aerodigestivo superior, y se presentan como carcinomas indiferenciados muy dinámicos, con diferenciación escamosa o sin esta.[154] Aunque la descripción original de esta neoplasia se hizo en niños y adultos jóvenes, pueden verse afectados pacientes de todas las edades.[153] El desenlace es extremadamente precario, con una supervivencia promedio de menos de un año. Los datos preliminares parecen indicar que los tumores con la variante NUT pueden tener un curso más prolongado.[153,154]

En los estudios preclínicos se observó que NUT-BRD4 se relaciona con una disminución global de acetilación de la histona y represión de la transcripción; los estudios también revelaron que esta acetilación se puede restaurar con inhibidores de histona deacetilasa , dando lugar a una diferenciación escamosa y detención del crecimiento in vitro e inhibición de crecimiento en los modelos de xenoinjerto. Se notificó una respuesta al vorinostat en un caso de un niño con enfermedad resistente, lo que por lo tanto indica una posible función para esta clase de sustancias en el tratamiento de esta neoplasia maligna.[155]

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Cánceres torácicos

Los cánceres torácicos incluyen el cáncer de mama, los adenomas bronquiales, los tumores carcinoides bronquiales, el blastoma pleuropulmonar, los tumores esofágicos, los timomas, los carcinomas tímicos, los tumores cardiacos y el mesotelioma. A continuación, se exponen el pronóstico, el diagnóstico, el tratamiento y la estadificación de estos cánceres torácicos. Debe enfatizarse que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.[1]

Cáncer de mama

Fibroadenoma

El tumor de mama que se ve con mayor frecuencia en los niños es un fibroadenoma.[2,3] Estos tumores se pueden observar y muchos remiten sin necesidad de recurrir a una biopsia. No obstante, se notificó una transformación maligna poco frecuente que conduce a tumores filoides.[4] El crecimiento rápido e imprevisto de un presunto fibroadenoma indica la necesidad de una biopsia de aguja o escisión. Los tumores filoides se pueden tratar mediante escisión local amplia, sin mastectomía.[4]

Tumores de mama malignos

Incidencia, epidemiología y tratamiento

Se tienen informes de cáncer de mama tanto en hombres como en mujeres menores de 21 años de edad.[5,6,7,8,9,10] En una revisión de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) se observa que, entre 1973 y 2004, se identificaron 75 casos de tumores malignos de mama en mujeres de 19 años o menos.[11] Quince por ciento de estas pacientes tenían la enfermedad in situ, 85% tuvieron una enfermedad invasiva, 55% de los tumores eran carcinomas y 45% de los tumores eran sarcomas —la mayoría de los cuales eran tumores filoides—. Solo tres pacientes en el grupo de carcinoma presentaron enfermedad metastásica, mientras que 11 pacientes (27%) presentaron enfermedad regional avanzada. Todas las pacientes de sarcoma presentaron enfermedad localizada. De las pacientes con carcinoma, 85% se sometieron a resección quirúrgica y 10% recibieron radioterapia adyuvante. De las pacientes con sarcoma, 97% se sometieron a resección quirúrgica y 9% recibieron radiación. Las tasas de supervivencia de 5 a 10 años para pacientes con tumores sarcomatosos fueron ambas de 90%; para las pacientes con carcinoma, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fueron de 63 y 54% respectivamente.

Tratamiento de adolescentes y adultos jóvenes

El cáncer de mama es el cáncer que se diagnostica con mayor frecuencia entre mujeres adolescentes y adultas jóvenes (AAJ) de 15 a 39 años, lo que representa aproximadamente 14% de todos los diagnósticos de cáncer en AAJ.[12] El cáncer de mama en este grupo de edad tiene un curso más dinámico y un desenlace más precario que en las mujeres de más edad. La expresión de los receptores de hormonas de estrógeno, progesterona y del receptor del factor del crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) en el cáncer de mama en el grupo de AAJ es también diferente al de las mujeres de más edad y se correlaciona con un pronóstico más precario.[13] El tratamiento para el grupo de AAJ es similar al de las mujeres de más edad. Sin embargo, los aspectos únicos del manejo deben incluir la atención a los aspectos genéticos concomitantes (es decir, síndromes de cáncer de mama familiares) y la fecundidad.[14]

Mujeres sobrevivientes del linfoma de Hodgkin

Hay un aumento del riesgo de por vida de cáncer de mama en las mujeres sobrevivientes del linfoma de Hodgkin tratadas con radiación dirigida al área torácica; sin embargo, también se puede observar un cáncer de mama en pacientes tratadas por cualquier cáncer con irradiación torácica.[9,15,16,17,18] Los carcinomas son más frecuentes que los sarcomas. Los mamogramas junto con imágenes de resonancia magnética (IRM) de la mama deben comenzar a los 25 años de edad o 10 años después de la exposición a radioterapia (lo que se presente después). (Para obtener mayor información sobre cánceres de mama secundarios, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez). Los tumores de mama también se pueden presentar como depósitos metastásicos de leucemia, rabdomiosarcoma, otros sarcomas o linfoma (en particular, en pacientes infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana).

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de mama en adultos).

Cáncer de pulmón

Los tumores de pulmón primarios en niños son poco frecuentes y bastante diversos desde el punto de vista histológico.[1] Cuando se presentan cánceres epiteliales de pulmón, estos tienen la tendencia a estar en un estadio avanzado, y su pronóstico depende tanto de su histología como de su estadio.[19]

La mayoría de las neoplasias pulmonares malignas en niños se deben a la enfermedad metastásica, con un cociente aproximado de tumores primarios malignos a enfermedad metastásica de 1:5.[20] Aunque los tumores pulmonares primarios son poco frecuentes en niños, la mayoría de estos son malignos. En una revisión de 383 neoplasias pulmonares primarias en niños, 76% resultaron malignas, y 24% resultaron benignas.[21] Estos tumores pueden responder al inhibidor de ALK crizotinib en presencia de traslocaciones de ALK.[22][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Más adelante se incluyen los tumores de pulmón primarios malignos, los tumores bronquiales y el blastoma pleuropulmonar.

Tumores bronquiales

Histología

Los tumores bronquiales constituyen un grupo heterogéneo de lesiones endobronquiales primarias y, aunque el adenoma es un proceso benigno, de vez en cuando todas las variedades de tumores bronquiales exhiben una conducta maligna. Hay tres tipos histológicos:[23,24,25,26,27,28]

  • Tumor carcinoide (más frecuente). Los tumores carcinoides representan entre 80 y 85% de todos los tumores bronquiales en los niños.[23,24,25,26,27]
  • Carcinoma mucoepidermoide.
  • Carcinoma quístico adenoide (menos frecuente).

Pronóstico

Los tumores bronquiales de todos los tipos histológicos se relacionan con un pronóstico excelente para los niños, incluso en presencia de invasión local.[29,30]

Presentación clínica y evaluación diagnóstica

Los síntomas de presentación de tos, neumonitis recidivante y hemoptisis, habitualmente se deben a una obstrucción bronquial incompleta. A causa de las dificultades que presenta el diagnóstico, frecuentemente los síntomas se encuentran presentes durante meses y, a veces, se ha tratado a niños con silbido en el pecho por asma, demorando el diagnóstico hasta 4 a 5 años.[31]

Se notifican lesiones metastásicas en alrededor de 6% de los tumores carcinoides y recidivas, en 2% de los casos. Los tumores carcinoides atípicos son poco frecuentes, pero más dinámicos: 50% de los pacientes presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[19,32] Solo hay un informe de un niño con tumor carcinoide y enfermedad metastásica que presentó el síndrome carcinoide clásico.[33] La exploración nuclear con octreotida puede mostrar absorción de radiactividad por el tumor o los ganglios linfáticos, lo que indica diseminación metastásica.

Tratamiento

El tratamiento de los tumores bronquiales es algo polémico porque todos ellos generalmente se pueden observar mediante endoscopia. La biopsia de estas lesiones puede ser peligrosa debido a hemorragias y no se recomienda la resección endoscópica. La broncografía o la exploración por tomografía computarizada pueden resultar útiles para determinar el grado de bronquiectasia distal a la obstrucción, ya que el grado de destrucción pulmonar puede influir en el tratamiento quirúrgico.[34]

La resección pulmonar conservadora, como una resección segmentaria en manguito cuando sea posible, con remoción de los ganglios linfáticos comprometidos es el tratamiento preferido.[35,36] Los carcinomas quísticos adenoides (cilindromas) tienen tendencia a diseminarse por la submucosa y se notificó recidiva o diseminación local tardía. Además de la resección en bloque acompañada de linfadenectomía hiliar, se debe examinar una sección congelada de los márgenes bronquiales en los casos de niños con esta lesión. No se indican ni quimioterapia ni radioterapia para los tumores bronquiales, a no ser que haya prueba documentada de metástasis.

Blastoma pleuropulmonar

Tipos de blastoma pleuropulmonar

El blastoma pleuropulmonar es una neoplasia maligna poco frecuente y muy dinámica en los niños. El blastoma pleuropulmonar parece evolucionar por los siguientes estadios:

  • Tipo I: es una neoplasia quística pulmonar pura con cambios malignos sutiles que, por lo general, se presentan en los primeros 2 años de vida con un buen pronóstico. Sin embargo, existen informes acerca del tipo I que hacen transición directa al tipo III.[37,38]
  • Tipo II: una neoplasia sólida y quística. En 11% de los pacientes se podría presentar metástasis cerebral.[39]
  • Tipo III: una neoplasia puramente sólida.[40,41] La metástasis cerebral se presenta hasta en un 50% de los pacientes con tumores de tipo III.[39]

Factores de riesgo

Aproximadamente un tercio de las familias afectadas por blastoma pleuropulmonar manifiestan una cantidad de afecciones displásicas o neoplásicas que comprenden el síndrome del tumor familiar y displasia del blastoma pleuropulmonar. Las mutaciones en la línea germinal del gen DICER1 se consideran el principal determinante genético del complejo.[42,43] En gran medida, aunque las mutaciones DICER1 causan un rango amplio de fenotipos, el blastoma pleuropulmonar no se presenta en todas las familias con mutaciones de DICER1; por lo tanto, el término síndrome DICER1 se usa generalmente para estas familias. Asimismo, la mayoría de los portadores de mutaciones no resultan afectados, lo que indica que el riesgo del tumor es moderado.[43]

Se notaron antecedentes familiares de cáncer en parientes cercanos de muchos pacientes jóvenes afectados por este tumor.[44,45] Además, se notificó blastoma pleuropulmonar en hermanos.[46]

Se notificó una relación entre el blastoma pleuropulmonar y el nefroma quístico, el meduloepitelioma del cuerpo ciliar del ojo y las neoplasias primarias de ovario, particularmente tumores estromales de los cordones sexuales del ovario.[43,47,48,49,50]

Presentación clínica y evaluación diagnóstica

El tumor se suele localizar en la periferia del pulmón, pero puede ser extrapulmonar y comprometer el corazón o los vasos grandes, el mediastino, el diafragma o la pleura.[51,52] El International Pleuropulmonary Blastoma Registry identificó 11 casos de blastoma pleuropulmonar tipo ll y tipo lll con extensión tumoral hacia los grandes vasos torácicos o el corazón. La evaluación radiográfica de la circulación central se debe llevar a cabo en niños en los que se sospecha presencia o hay un diagnóstico de blastoma pleuropulmonar, a fin de identificar complicaciones embólicas potencialmente mortales.[53]

Tratamiento

El logro de una resección total del tumor en cualquier momento del tratamiento se relaciona con un mejor pronóstico.[52] Los tumores pueden recidivar o metastatizarse, a pesar de la resección primaria.[38,41] El sitio más común de metástasis es el parénquima cerebral.[39]

Se notificaron respuestas a la quimioterapia con sustancias similares a las usadas para el tratamiento del rabdomiosarcoma, y la terapia adyuvante puede beneficiar a los pacientes con blastoma pleuropulmonar de tipo I al reducir el riesgo de recidiva.[40,54] Las sustancias quimioterapéuticas pueden incluir vincristina, ciclofosfamida, dactinomicina, doxorrubicina e irinotecán.[55,56] Los datos del International Pleuropulmonary Blastoma Registry indican que la quimioterapia adyuvante puede reducir el riesgo de recidiva.[40]

La radiación, ya sea de haz externo o P-32 se puede usar cuando no se puede extirpar el tumor mediante cirugía.

Se utilizó sin éxito la quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre.[57]

No hay opciones de tratamiento estándar. Los regímenes de tratamiento actuales se han dado a conocer mediante conferencias sobre consenso. La infrecuencia con que se presentan estos tumores hace difícil la recomendación de tratamiento. Algunas de las consideraciones generales sobre tratamiento del Pleuropulmonary Blastoma Registry incluyen las siguientes:[58]

  • Tipo I: cirugía sola para casos seleccionados; la quimioterapia adyuvante podría disminuir las recidivas.[40,58] Las pruebas indican que hay una relación histológica estrecha entre una malformación quística adenomatoide tipo 4 y un blastoma pleuropulmonar de tipo I.[59,60] Para estos pacientes, una lobotomía quirúrgica representa el tratamiento adecuado, pero se recomienda un seguimiento minucioso.
  • Tipo II y tipo III: cirugía seguida de quimioterapia.[55]

Un grupo de investigadores independientes creó un registro y un sitio de recursos en Internet para este tumor poco frecuente.[58]

Tumores de esófago

Incidencia e histología

El cáncer de esófago es poco frecuente en el grupo de edad pediátrica, aunque es relativamente común en los adultos mayores.[61,62] La mayoría de estos tumores son carcinomas de células escamosas, aunque también pueden surgir sarcomas en el esófago. El tumor benigno más común es el leiomioma.

Presentación clínica y evaluación diagnóstica

Los síntomas se relacionan con dificultad para tragar y la pérdida de peso relacionada con esta. El diagnóstico se realiza mediante el examen histológico del tejido de la biopsia.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para el carcinoma esofágico son la radioterapia intracavitaria de haz externo o los fármacos quimioterapéuticos que por lo general se usan para el tratamiento de carcinomas: derivados de platino, paclitaxel y etopósido. Por lo general, el pronóstico suele ser precario para este cáncer que pocas veces se puede resecar completamente.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de esófago en adultos).

Timoma y carcinoma tímico

El cáncer del timo no se considera un timoma o carcinoma tímico a no ser que haya cambios neoplásicos de las células epiteliales que cubren el órgano.[63,64,65] Es costumbre utilizar el término timoma para describir neoplasias que no exhiben una atipia evidente del componente epitelial. Los carcinomas tímicos tienen una incidencia alta de invasión capsular y de metástasis. Un tumor epitelial tímico que muestra una atipia citológica definitiva y características histológicas que ya no son específicas al timo, se conoce como carcinoma tímico y también como timoma tipo C. Otros tumores que involucran al timo son los linfomas, los tumores de células germinales, los carcinomas, los carcinoides y los timomas. El linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin también pueden afectar el timo y, por lo tanto, se deben diferenciar de los verdaderos timomas y carcinomas tímicos.

Incidencia y factores de riesgo

El timoma y los carcinomas tímicos son muy poco frecuentes en los niños.[66,67,68] En el registro Tumori Rari in Età Pediatrica (TREP) solo se identificaron ocho casos durante un período de nueve años.[69]

Hay varias enfermedades y síndromes que se relacionan con el timoma; entre ellos, la miastenia grave, la polimiositis, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la tiroiditis, el síndrome de Isaac o neuromiotonía (endurecimiento muscular continuo que resulta de la actividad muscular persistente como consecuencia de anticuerpos en contra de los canales de potasio con entrada de voltaje) y la aplasia eritrocitaria pura.[70,71] Algunos trastornos endocrinos (hormonales), como el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison y el panhipopituitarismo, también se pueden relacionar con un diagnóstico de timoma.[72]

Presentación clínica

Estas neoplasias se suelen ubicar en el mediastino anterior y habitualmente se descubren durante una radiografía de rutina del tórax. Los síntomas pueden incluir tos, dificultad para tragar, opresión en el pecho, dolor en el pecho y falta de aire, aunque también se pueden presentar síntomas inespecíficos. Por lo general, estos tumores crecen lentamente, pero pueden ser invasivos y hacer metástasis hasta órganos o ganglios linfáticos distantes. La estadificación está relacionada con el grado de invasión.

Tratamiento

La cirugía se realiza con el objetivo de lograr una resección completa y es la clave de la terapia.

En los pacientes con timoma infiltrante o carcinoma tímico, se usa radioterapia.[72]

Habitualmente, la quimioterapia se suele reservar para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado que no respondieron ni a la radioterapia ni a los corticosteroides. Entre las sustancias que fueron eficaces, se incluye doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido, cisplatino, ifosfamida y vincristina.[65,69,72,73,74,75] Las respuestas a los regímenes que contienen una combinación de algunas de estas sustancias han variado entre 26 a 100%, y las tasas de supervivencia llegaron hasta 50%.[75,76] Las tasas de respuesta son más bajas para los pacientes de carcinoma tímico, pero se informó que las tasas de supervivencia a 2 años llegaron hasta 50%.[77]

El sunitinib produjo respuestas clínicas en cuatro pacientes con carcinoma tímico de adultos.[78]

Tumores cardíacos

Histología

Los tumores cardíacos son poco comunes su frecuencia oscila entre 0.001% a 0.30% en las autopsias;[79] en un informe, el porcentaje de cirugías cardíacas que se realizaron a causa de tumores cardíacos fue de 0,093%.[80] Los tumores primarios del corazón más comunes son benignos e incluyen el rabdomioma, el mixoma, el teratoma y el fibroma.[81,82,83] Otros tumores benignos son los tumores histiocitoides cardiomiopáticos, hemangiomas y neurofibromas (es decir, tumores de los nervios que inervan los músculos).[81,84,85,86,87]

Los mixomas son los hallazgos no cutáneos más comunes en el complejo de Carney, un síndrome poco común que se caracteriza por léntigos, mixomas cardíacos u otros fibromas mixoides y anomalías endocrinas.[88,89,90] En más de 90% de los casos de complejo de Carney se nota una mutación del gen PRKAR1A.[88,91]

Los tumores primarios malignos del corazón durante la infancia son poco frecuentes, pero pueden incluir el teratoma maligno, el linfoma y varios sarcomas, como el rabdomiosarcoma, el angiosarcoma, el condrosarcoma y el fibrosarcoma infantil.[81,92]

Los tumores secundarios del corazón incluyen la diseminación metastásica del rabdomiosarcoma, el melanoma, la leucemia el timoma y los carcinomas de varios sitios.[79,81]

Factores de riesgo

La distribución de los tumores cardiacos durante los períodos fetal y neonatal es diferente, cuando se compara con los pacientes de más edad; dos tercios de los teratomas se presentan durante este período de la vida.[84] Los múltiples tumores cardiacos que se observan durante el período fetal o neonatal están estrechamente relacionados con un diagnóstico de esclerosis tuberosa.[84] En una revisión retrospectiva de 94 pacientes con tumores cardiacos detectados mediante una ecocardiografía prenatal o neonatal, se observó que 68% de los pacientes presentaron características de esclerosis tuberosa.[93] En otro estudio, 79% (15 de 19) de pacientes de rabdomiomas descubiertos en la etapa prenatal tenían esclerosis tuberosa, mientras que 96% de los que fueron diagnosticados después de nacer tenían esclerosis tuberosa. La mayoría de los rabdomiomas, independientemente de que se diagnostiquen antes o después del nacimiento, remitirán en forma espontánea.[94]

Presentación clínica y diagnóstica

Los pacientes pueden ser asintomáticos pero cerca de dos tercios de los pacientes presentan síntomas que pueden incluir anomalías del ritmo cardíaco, agrandamiento del corazón, líquido en el saco pericárdico, insuficiencia cardíaca congestiva, síncope, derrame cerebral e insuficiencia respiratoria.[83] Algunos pacientes mueren de forma súbita.

El uso de técnicas nuevas de IRM cardíaca puede identificar el tipo posible de tumor en la mayoría de niños.[95] Sin embargo, el diagnóstico histológico continúa siendo el estándar para el diagnóstico de tumores cardíacos.

Tratamiento

Para el éxito del tratamiento, se puede necesitar cirugía, citorreducción para los síntomas en evolución, trasplante cardíaco y administración de la quimioterapia apropiada para el tipo de cáncer que se presenta.[96,97,98]; [99][Grado de comprobación: 3iiA] Aunque algunas lesiones como los rabdomiomas pueden retroceder de manera espontánea, algunos médicos recomiendan una resección profiláctica a fin de prevenir las complicaciones relacionadas con la masa tumoral.[80,83] La escisión quirúrgica completa de otras lesiones ofrece la mejor probabilidad de cura, ya que se observan complicaciones posquirúrgicas de casi un tercio de los pacientes y tasas de mortalidad posoperatoria en menos de 10% de los pacientes.[80,83] En una serie, 95% de los pacientes no presentaron recidiva del tumor cardiaco a los 10 años.[83] Los sarcomas cardiacos tienen un desenlace precario y se pueden tratar con terapia multimodal; el uso de la quimioterapia preoperatoria puede ser útil para reducir el volumen tumoral antes de la cirugía.

Mesotelioma

Incidencia y factores de riesgo

El mesotelioma es extremadamente poco frecuente en la niñez: solo 2 a 5% de pacientes lo presentan durante las dos primeros décadas de vida.[100] Se notificaron menos de 300 casos en niños.[101]

Este tumor puede afectar las cubiertas membranosas del pulmón, el corazón o los órganos abdominales.[102,103,104] Estos tumores se pueden diseminar sobre la superficie de los órganos, sin invasión muy profunda del tejido subyacente, y se pueden diseminar hasta los ganglios linfáticos regionales o distantes. El mesotelioma se puede formar después del tratamiento exitoso de un cáncer más temprano, especialmente después del tratamiento con radioterapia.[105,106] En los adultos, estos tumores se relacionaron con la exposición al amianto, que se usaba como aislantes para la construcción.[107] Se desconoce el grado de exposición necesario para que se presente un cáncer y no hay información acerca de los riesgos para los niños expuestos al amianto.

Pronóstico

Los mesoteliomas benignos y malignos no se pueden diferenciar mediante criterios histológicos. Las lesiones difusas e invasoras, y las recidivantes se relacionan con un pronóstico precario. En general, el curso de la enfermedad es lento y es común la supervivencia a largo plazo.

Evaluación diagnóstica

Para confirmar el diagnóstico, se debe considerar una toracoscopia diagnóstica en casos sospechosos.[100]

Tratamiento

Se intentó la resección quirúrgica radical con resultados mixtos.[108] El tratamiento con varias sustancias quimioterapéuticas que se usan para carcinomas y sarcomas puede dar como resultado respuestas parciales.[104,109] Aunque el dolor es un síntoma poco frecuente, se puede utilizar la radioterapia con intención paliativa.

El carcinoma papilar seroso del peritoneo a veces se confunde con un mesotelioma.[110] Por lo general, este tumor afecta todas las superficies que revisten los órganos abdominales, incluso la superficie del ovario. El tratamiento incluye resección quirúrgica, siempre que sea posible, y quimioterapia con sustancias como cisplatino, carboplatino y paclitaxel.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del mesotelioma maligno en adultos).

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Cánceres abdominales

Los cánceres abdominales comprenden los tumores suprarrenales, los carcinomas estomacales, el cáncer de páncreas, los carcinomas colorrectales, los tumores carcinoides y los tumores del estroma gastrointestinal. A continuación, se exponen el pronóstico, el diagnóstico, el tratamiento y la estadificación de estos cánceres abdominales. Debe enfatizarse que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos. (Para mayor información, consultar la sección Carcinoma de células renales en el sumario del PDQ Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles).

Carcinoma de la corteza suprarrenal

Incidencia

Los tumores de la corteza suprarrenal abarcan un espectro de enfermedades que a menudo pasan sin transición de tener un comportamiento benigno (adenomas) a un comportamiento maligno (carcinomas). Su incidencia en los niños es extremadamente baja (solo 0,2% de los cánceres pediátricos).[1] Los tumores de la corteza suprarrenal parecen exhibir una distribución bimodal durante la primera y cuarta décadas.[2,3] Se espera que se presenten 25 casos pediátricos nuevos por año en los Estados Unidos, con un cálculo de incidencia anual de 0,2 a 0,3 casos por millón.[4] Sin embargo, en el ámbito internacional, la incidencia de los tumores de la corteza suprarrenal parece variar sustancialmente. La incidencia de los tumores de la corteza suprarrenal es particularmente alta en el sur del Brasil, donde es aproximadamente entre 10 a 15 veces más alta que en los Estados Unidos.[5,6,7] Los tumores de la corteza suprarrenal infantiles normalmente se presentan durante los cinco primeros años de vida (mediana de edad, 3–4 años), aunque hay un segundo pico más pequeño durante la adolescencia.[8,9,10,11] En la mayoría de los estudios, el sexo femenino es uniformemente predominante, con un cociente hombre/mujer de 1,6 a 1.[12]

Factores de riesgo

Los factores genéticos de riesgo predisponentes estuvieron presentes en más de 50% de los casos en América del Norte y Europa, y en 95% de los casos en el Brasil. Las mutaciones de la línea germinal TP53 son casi siempre el factor predisponente. En casos que no son del Brasil, los familiares de niños con tumores de la corteza suprarrenal tienen a menudo, pero no invariablemente, una incidencia alta de otros cánceres que no son de la corteza suprarrenal (síndrome de Li-Fraumeni) y las mutaciones de la línea germinal a menudo se presentan dentro de la región de codificación del dominio de fusión del ADN TP53 (exones 5 a 8, principalmente en residuos de aminoácidos altamente conservados).[7] En contraste, en los casos del Brasil las familias no exhiben una incidencia alta de cáncer, y se observa uniformemente una sola mutación distintiva en el codón 337 del exón 10 del gen TP53.[13] Los pacientes con síndromes de Beckwith-Wiedemann y de hemihipertrofia tienen predisposición al cáncer y tanto como 16% de sus neoplasias son tumores de la corteza suprarrenal.[14] La hipometilación del gen KCNQ1OT1 también se relacionó con la presentación de tumores de la corteza suprarrenal en pacientes sin características fenotípicas del síndrome de Beckwith-Wiedemann.[15] Sin embargo, menos de 1% de los niños con tumores de la corteza suprarrenal tienen estos síndromes.[16] Se revisaron las características genéticas distintivas del carcinoma de la corteza suprarrenal infantil.[17]

Histología

A diferencia de los tumores de la corteza suprarrenal en los adultos, la diferenciación histológica de los adenomas y carcinomas es dificultosa. Sin embargo, aproximadamente de 10 a 20% de los casos pediátricos son adenomas.[2,9] La distinción entre tumores benignos (adenomas) y malignos (carcinomas) puede ser problemática. En efecto, los adenomas y carcinomas parecen compartir múltiples aberraciones genéticas y pueden representar puntos de un continuo de transformación celular.[18] Desde el punto de vista macroscópico, los adenomas tienden a ser bien definidos y esféricos, y nunca invaden las estructuras circundantes. Normalmente, son pequeños (habitualmente <200 cm3) y en algunos estudios se incluyó el tamaño como criterio para los adenomas. En contraste, los carcinomas tienen características macroscópicas que sugieren una neoplasia maligna; son más grandes y muestran una marcada lobulación con áreas extensas de hemorragia y necrosis. Desde el punto de vista microscópico, los carcinomas se componen de células más grandes con citoplasma eosinofílico, distribuidas en racimos alveolares. Varios autores propusieron criterios histológicos que pueden ayudar a distinguir los dos tipos de neoplasia.[19,20] Sin embargo, los criterios morfológicos pueden no permitir una distinción fiable de los tumores de la corteza suprarrenal benignos y malignos. La tasa mitótica es el determinante más importante de comportamiento dinámico que se notifica del modo más uniforme.[21] La expresión de IGF2 también parece discriminar los carcinomas de los adenomas en adultos, pero no en niños.[22,23] Otras variables histopatológicas también son importantes y los grupos de riesgo se pueden identificar sobre la base de un puntaje derivado de características tales como invasión venosa, capsular o de un órgano adyacente, necrosis tumoral, tasa mitótica y la presencia de mitosis atípicas.[21]

Presentación clínica

Debido a que los tumores de la corteza suprarrenal pediátricos son casi universalmente funcionales, causan disturbios endocrinos; se realiza un diagnóstico entre 5 y 8 meses después de presentarse los primeros signos y síntomas.[3,9] La virilización (vello púbico, crecimiento acelerado, pene agrandado, clitoromegalia, hirsutismo y acné) debido al exceso de secreción de andrógenos se observan solos o en combinación con hipercortisolismo en más de 80% de los pacientes. El síndrome de Cushing aislado es muy poco frecuente (5% de los pacientes) y parece presentarse con más frecuencia en niños más grandes.[3,9,24] De manera análoga, los tumores no funcionales son poco frecuentes (<10%) y tienden a presentarse en niños más grandes.[3] Debido a la hipersecreción hormonal, es posible establecer un perfil endocrino para cada tumor particular; ello puede facilitar la evaluación de la respuesta al tratamiento y vigilar la recidiva tumoral.

Factores pronósticos

En pacientes con enfermedad localizada, la edad entre 0 y 3 años, la virilización sola, la presión arterial normal, la enfermedad en estadio I, la ausencia de derrame durante la cirugía y el peso del tumor que no exceda los 200 gramos se relacionaron con una probabilidad mayor de supervivencia. En un análisis del modelo de regresión de Cox, el estadio I solo, la virilización sola y la edad de 0 a 3 años se relacionaron independientemente con un desenlace mejor.[3] Los datos disponibles indican que el tamaño del tumor es especialmente importante en los niños; los pacientes con tumores pequeños tienen un excelente desenlace con cirugía sola, independientemente de las características histológicas.[25] Se notifica que la probabilidad general de supervivencia a 5 años de los niños con tumores de la corteza suprarrenal es de 54 a 74%.[3,9,10,24,25]

Tratamiento de los tumores de la corteza suprarrenal

En el momento del diagnóstico, dos tercios de los pacientes pediátricos tienen una enfermedad limitada (los tumores se pueden resecar completamente) y los pacientes restantes tienen una enfermedad irresecable o metastásica.[3]

El tratamiento de los tumores de la corteza suprarrenal infantiles evolucionó a partir de los datos derivados de los estudios de adultos y se utilizan las mismas directrices. La cirugía es el método más importante de tratamiento y se recomiendan regímenes basados en mitotano y cisplatino, a los que habitualmente se incorporan doxorrubicina y etopósido para los pacientes de enfermedad avanzada.[7,26,27] Se recomienda un abordaje quirúrgico enérgico para el tumor primario y todos los sitios metastásicos toda vez que sea factible.[28,29] Debido a la friabilidad del tumor, es frecuente la ruptura de la cápsula con el derrame tumoral resultante (aproximadamente 20% de las resecciones iniciales y 43% de las resecciones posteriores a la recidiva).[3,10] Cuando se sospecha un diagnóstico de tumor de la corteza suprarrenal, se recomienda una laparotomía y un procedimiento curativo en lugar de una aspiración con aguja fina, para evitar el riesgo de ruptura del tumor.[29,30] La resección laparoscópica se relaciona con un riesgo alto de ruptura y carcinomatosis peritoneal; en consecuencia, la adrenalectomía abierta permanece como el procedimiento de atención estándar.[31]

Se dispone de poca información sobre el uso de mitotano en niños, aunque las tasas de respuesta parecen ser similares a las que se observan en los adultos.[1,26] En un análisis retrospectivo realizado en Italia y Alemania, se identificó a 177 pacientes adultos de carcinoma de la corteza suprarrenal. La supervivencia sin recidiva se prolongó significativamente con el uso de mitotano adyuvante. El beneficio se presentó con la administración de 1 a 3 g de mitotano por día y se relacionó con menos efectos secundarios tóxicos que con dosis de 3 a 5 g por día.[32] En una revisión de 11 niños con tumores de la corteza suprarrenal avanzados, tratados con mitotano y un régimen quimioterapéutico basado en cisplatino, se observaron respuestas mensurables en siete pacientes. La dosis diaria de mitotano necesaria para alcanzar niveles terapéuticos fue de alrededor de 4 g/m2 y los niveles terapéuticos se lograron después de 4 a 6 meses de tratamiento.[26]

No se investigó de manera uniforme el uso de la radioterapia para pacientes de tumores de la corteza suprarrenal. Generalmente, se considera que estos tumores son resistentes a la radiación. Más aún, debido a que muchos niños con tumores de la corteza suprarrenal exhiben mutaciones de la línea germinal TP53 que predisponen al cáncer, la radiación puede aumentar la incidencia de tumores secundarios. En un estudio se notificó que 3 de 5 sobrevivientes a largo plazo de estos tumores pediátricos murieron de un sarcoma secundario que surgió en el campo de radiación.[33]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de estudio o ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.

  • COG-ARAR0332 (Cisplatin-Based Chemotherapy and/or Surgery in Treating Young Patients With Adrenocortical Tumor): este ensayo del Grupo de oncología infantil evalúa el tratamiento de los tumores de la corteza suprarrenal con cirugía y disección de ganglio linfático. Los pacientes con enfermedad avanzada recibirán quimioterapia multifarmacológica. Los pacientes con enfermedad en estadio I o estadio II se someterán a resecado y muestreo de ganglio linfático retroperineal (I) o disección (II). Los pacientes con enfermedad en estadio III y estadio IV recibirán quimioterapia antes de la resección. El régimen de quimioterapia consiste en cisplatino, doxorrubicina, etopósido y mitotano oral.

Carcinoma de estómago

Los tumores primarios gástricos son poco comunes en los niños y el carcinoma de estómago es todavía menos habitual.[34] En una serie, el cáncer de estómago en niños menores de 18 años representó 0,11% de todos los casos de cáncer de estómago vistos durante un período de 18 años.[35] La frecuencia y la tasa de mortalidad del cáncer de estómago disminuyó en todo el mundo durante los últimos 50 años con la introducción de las prácticas de preservación de los alimentos tales como la refrigeración.[36]

Este tumor se debe distinguir de otras afecciones como el linfoma no Hodgkin, el tumor carcinoide maligno, el leiomiosarcoma y diversas afecciones o tumores estomacales benignos.[34] Los síntomas incluyen un dolor impreciso en el abdomen superior, que puede estar relacionado con apetito deficiente y pérdida de peso. Otros síntomas pueden incluir náusea, vómitos, cambios de los hábitos intestinales, apetito deficiente, debilidad e infección por Helicobacter pylori.[35,37] Muchas personas se vuelven anémicas, pero no presentan otros síntomas antes de la presentación de diseminación metastásica. Se puede utilizar la endoscopia con fibra óptica para visualizar el tumor o tomar una muestra para realizar una biopsia a fin de confirmar el diagnóstico. Esta confirmación también puede incluir una radiografía del aparato digestivo superior.

El tratamiento debe incluir la escisión quirúrgica con márgenes amplios. Cuando la resección quirúrgica no es completa, se puede utilizar la radioterapia junto con fármacos quimioterapéuticos como el fluorouracilo (5-FU) y el irinotecán.[38] Otros fármacos que pueden resultar valiosos son las nitrosoureas, con cisplatino o sin este, el etopósido, la doxorrubicina o la mitomicina C.

El pronóstico depende del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico y del éxito del tratamiento apropiado para la situación clínica.[35] Debido a que el cáncer del estómago es tan poco frecuente en el grupo de edad pediátrica, hay muy poca información acerca del desenlace clínico del tratamiento de niños.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de estómago en adultos).

Cáncer de páncreas

Los tumores pancreáticos malignos son poco frecuentes en los niños y los adolescentes, con una incidencia de 0,46 casos por millón (en menores de 30 años).[39,40,41,42] En esta categoría general se incluyen tumores que pueden nacer en cualquier sitio del páncreas. Los cánceres del páncreas se pueden clasificar como adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, carcinomas de células acinosas, liposarcomas, linfomas, papilocarcinomas quísticos, blastomas pancreáticos, e insulinomas, glucagonomas y gastrinomas malignos.[43,44,45,46,47] Se notificaron varios casos de tumor neuroectodérmico primitivo del páncreas en niños y adultos jóvenes.[48] Se notifica que el pancreatoblastoma se relaciona con el síndrome de Beckwith-Wiedemann y el síndrome de Cushing.[49,50]

La mayoría de los tumores pancreáticos malignos son carcinomas y no segregan hormonas, aunque algunos segregan insulina, que puede producir síntomas de debilidad, fatiga, hipoglicemia y coma.[42,43,51] Si el tumor interfiere con el funcionamiento normal de las células del islote de Langerhans, los pacientes pueden sufrir de diarrea acuosa o anomalías en el equilibrio salino. Tanto el carcinoma de páncreas como el blastoma pancreático pueden elaborar hormonas activas y se pueden relacionar con una masa abdominal, emaciación y dolor.[52,53,54] A veces, hay una obstrucción en la cabeza del páncreas, esto se relaciona con ictericia y hemorragia gastrointestinal. Se notificó una elevación de la fetoproteína α en el pancreatoblastoma y el carcinoma de células acinares.[46,55,56,57]

El diagnóstico de los tumores pancreáticos habitualmente se establece mediante una biopsia, con una laparotomía o cirugía mínimamente invasora (por ejemplo, laparoscopia). Se puede lograr un diagnóstico solo después de descartar una variedad de lesiones benignas y cancerosas.

La neoplasia pseudopapilar sólida del páncreas es un tumor poco frecuente y de malignidad limítrofe que se notificó en niños, pero que se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.[58,59,60,61] El tratamiento consiste en una resección completa del tumor (en condiciones ideales, sin biopsia). Se puede presentar metástasis pero, en general, el pronóstico es bueno después de la cirugía sola.[47,62,63]; [64][Grado de comprobación: 3iiA]; [65][Grado de comprobación: 3iiDi]; [66][Grado de comprobación: 3iiDiii]

El tratamiento incluye diversos procedimientos quirúrgicos para extirpar el páncreas y el duodeno, o para extirpar parte del páncreas. Generalmente, es posible obtener una resección completa y es muy probable que se obtenga una supervivencia a largo plazo, aunque el pancreatoblastoma tiene una tasa alta de recidiva.[44,55]; [67][Grado de comprobación: 3iiA] Se desconoce la eficacia de la radioterapia para los pacientes pediátricos. La quimioterapia puede resultar útil en el tratamiento del carcinoma pancreático localizado o metastásico. La combinación de cisplatina y doxorrubicina generó respuestas en el pancreatoblastoma antes de la resección del tumor.[68,69] Los tratamientos posoperatorios con cisplatino, doxorrubicina, ifosfamida y etopósido también produjeron respuestas en pacientes con pancreatoblastoma, aunque la cirugía es la piedra angular del tratamiento.[57,70][Grado de comprobación: 3iiiA] Otros fármacos que pueden tener valor en este tratamiento son el 5-FU, la estreptozotocina, la mitomicina C, el carboplatino, la gemcitabina y el irinotecán. Las tasas de respuesta y de supervivencia por lo general no son favorables.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de páncreas).

Carcinoma colorrectal

Incidencia

El carcinoma del intestino grueso es poco frecuente en el grupo de edad pediátrica. En los Estados Unidos, se ve anualmente 1 por millón de personas menores de 20 años y se diagnostican menos de 100 casos anuales en niños en los Estados Unidos.[71] De 1973 a 2006, la base de datos de SEER registró 174 casos de cáncer colorrectal en pacientes menores de 19 años.[72]

Histología

Entre 40 y 60% de los tumores en niños surgen en el lado derecho del colon, en contraste con los de los adultos, que exhiben prevalencia de tumores en el lado izquierdo.[73] La mayoría de los informes también indican que los niños se presentan con una enfermedad más avanzada y tienen un desenlace más precario.[71,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85]

La mayoría de los tumores en el grupo de edad pediátrica son carcinomas pobremente diferenciados que producen mucina y muchos son del tipo de células en anillo de sello,[71,74,78] mientras que solo aproximadamente 15% de las lesiones en los adultos tienen esta histología. Los tumores de los pacientes más jóvenes con esta variante histológica pueden responder menos a la quimioterapia. En la población de adolescentes y adultos jóvenes, los cánceres colorrectales tienen una incidencia más alta de histología mucinosa, células en anillo de sello, inestabilidad microsatelital y mutaciones en la reparación de los errores de apareamiento de los genes.[86] Estos tumores surgen en la superficie del intestino, habitualmente en el sitio de un pólipo adenomatoso. El tumor se puede extender hacia la capa muscular que rodea el intestino o puede perforarlo completamente el intestino, y se puede sembrar por los espacios alrededor del intestino, incluso la grasa intrabdominal, los ganglios linfáticos, el hígado, los ovarios y la superficie de otras curvas del intestino. En las niñas, se puede presentar una elevada incidencia de metástasis que incluyen la pelvis, los ovarios o ambos.[87] Los cánceres colorrectales en pacientes jóvenes tienen una incidencia alta de inestabilidad microsatelital; los tumores esporádicos no heredados en pacientes jóvenes a menudo carecen de mutaciones KRAS u otras anomalías citogenéticas que se ven en pacientes de más edad.[88]

Síndromes genéticos relacionados con el cáncer colorrectal

Aproximadamente 20 a 30% de los pacientes adultos de cáncer colorrectal tienen antecedentes importantes de cáncer familiar; de estos, cerca de 5% tienen un síndrome genético bien definido.[89] La incidencia de estos síndromes en los niños no se definió claramente. En una revisión, 16% de los pacientes menores de 40 años tenían un factor predisponente al cáncer colorrectal.[90] Un estudio posterior documentó datos probatorios inmunohistoquímicos de la deficiencia de reparación de errores en 31% de las muestras de carcinoma colorrectal de pacientes de 30 años o menos.[91] Los Cuadros 3 y 4 muestran los síndromes genéticos más comunes relacionados con la presentación de cáncer colorrectal.

Cuadro 3. Síndromes hereditarios comunes relacionados con la poliposis adenomatosa

Síndrome Gen Función del gen Característica hereditaria
Poliposis adenomatosa familiar atenuada APC(mutaciones 5'),AXIN2 Supresión tumoral Dominante
Poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner) APC Supresión tumoral Dominante
Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario son poliposis) MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM Reparación/estabilización Dominante
Síndrome de Li-Fraumeni TP53(p53) Supresión tumoral Dominante
Poliposis relacionada conMYH MYH(MUTYH) Reparación/estabilización Recesiva
Síndrome de Turcot APC Supresión tumoral Dominante
MLH1 Reparación/estabilización Dominante

Cuadro 4. Síndromes hereditarios comunes relacionados con los pólipos hamartomatosos

Síndrome Gen Función del gen Característica hereditaria
Síndrome de Cowden PTEN Supresión tumoral Dominante
Síndrome de poliposis juvenil BMPR1A, SMAD4, ENG Supresión tumoral Dominante
Síndrome de Peutz-Jeghers STK11 Supresión tumoral Dominante

La poliposis familiar se hereda como característica dominante, lo que confiere un grado alto de riesgo. El diagnóstico temprano y la remoción quirúrgica del colon eliminan el riesgo de presentar carcinomas del intestino grueso.[92] Sin embargo, hay carcinomas colorrectales que en los jóvenes se pueden relacionar con la mutación del gen adenomatous polyposis coli (APC), que también se relaciona con mayor riesgo de presentar tumores cerebrales y hepatoblastoma.[93] El síndrome familiar APC resulta de la mutación de un gen en el cromosoma 5q que normalmente suprime la proliferación de las células que revisten el intestino y la formación posterior de pólipos.[94] En un estudio de fase I, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, de niños de 10 a 14 años con poliposis adenomatosa familiar (PAF), se observó que la administración del celecoxib a una dosis de 16 mg/kg/día hasta por 3 meses, es inocua. Con esta dosis, se observó una reducción significativa del número de pólipos detectados en la colonoscopia.[95][Grado de comprobación: 1iiDiv] No se conoce la función del celecoxib en el manejo de la PAF.

Otro gen supresor de tumores en el cromosoma 18 se relaciona con la evolución de pólipos hacia una forma maligna. Múltiples carcinomas de colon se relacionaron con neurofibromatosis tipo 1 y varios otros síndromes poco frecuentes.[96]

Presentación clínica

Los síntomas de presentación no son específicos e incluyen dolor abdominal, pérdida de peso, cambio en los hábitos intestinales, anemia y sangrado; en una serie, la mediana de duración de los síntomas fue de aproximadamente tres meses.[71,74,97] Los cambios en los hábitos intestinales se pueden relacionar con tumores del recto o el colon inferior. Los tumores del colon derecho pueden causar síntomas más sutiles, pero a menudo se relacionan con una masa abdominal, pérdida de peso, disminución del apetito y sangre en la materia fecal. Cualquier tumor que causa la obstrucción completa del intestino grueso puede perforarlo y las células tumorales diseminarse en el interior de la cavidad abdominal.

Evaluación diagnóstica

Los estudios diagnósticos que pueden ser valiosos incluyen el examen de la materia fecal en busca de sangre oculta, estudios de las funciones hepática y renal, medición del antígeno carcinoembrionario y varios estudios médicos mediante imágenes, incluso un examen directo mediante colonoscopía para detectar pólipos en el intestino grueso. Otros estudios radiográficos convencionales son el enema de bario o endoscopía con cápsula de vídeo seguidos de una tomografía computarizada del tórax y exploraciones óseas.[84,87,98]

Tratamiento

La mayoría de los pacientes presentan pruebas de enfermedad metastásica,[74] ya sea en forma de tumor macroscópico o de depósitos microscópicos en los ganglios linfáticos, en la superficie del intestino o en los órganos intrabdominales.[76,78] La escisión quirúrgica completa es el factor pronóstico más importante y debe ser el objetivo principal del cirujano, pero en la mayoría de las situaciones esto es imposible; la remoción de grandes porciones de tumor produce escaso beneficio para las personas con enfermedad metastásica extensa.[71] Por lo general, la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica microscópica evolucionan hacia la enfermedad metastásica macroscópica; pocas personas con enfermedad metastásica sobreviven por mucho tiempo.

El tratamiento actual incluye el uso de radiación para los tumores rectales y del colon inferior, junto con la quimioterapia basada en 5-FU con leucovorina.[99] Otras sustancias, incluso el irinotecán, pueden resultar valiosas.[74][Grado de comprobación: 3iiiA] No se determinó que el interferón-α administrado junto con 5-FU y leucovorina ofrezca un beneficio significativo.[100] En una revisión reciente de nueve estudios o ensayos clínicos con 138 pacientes menores de 40 años, se demostró que el uso de quimioterapia combinada mejoró la supervivencia sin evolución y la supervivencia general (SG) en estos pacientes. Más aún, las tasas de SG y de respuesta a la quimioterapia fueron similares a las observadas en pacientes de más edad.[101]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de colon en adultos y Tratamiento del cáncer de recto en adultos).

Tumores carcinoides

Estos tumores, al igual que los adenomas bronquiales, pueden ser benignos o malignos, y pueden afectar el revestimiento del pulmón, los intestinos delgado y grueso o hígado.[102,103,104,105,106,107] Aunque la mayoría de las lesiones son benignas, algunas hacen metástasis.[108]

La mayoría de los tumores carcinoides del apéndice se descubren accidentalmente durante una apendicetomía y son tumores pequeños, localizados; la apendectomía simple es el tratamiento preferido.[109,110] El tratamiento habitual de tumores más grandes (>2 cm de diámetro) o tumores que se diseminaron hasta los ganglios locales es la cecectomía o, con escasa frecuencia, la hemicolectomía. Se ha tornado aceptable la práctica de resecar el colon derecho completo de los pacientes de tumores carcinoides grandes del apéndice (>2 cm de diámetro) o de tumores que se diseminaron hasta los ganglios; sin embargo, esta práctica todavía resulta polémica.[111] Una búsqueda en MEDLINE no halló produjo ningún caso documentado de carcinoide localizado en el apéndice en niños menores de 18 años con resección completa que recayeron.[112] El tratamiento de los tumores carcinoides metastásicos del intestino grueso o el estómago se torna más complicado y exige un tratamiento similar al del carcinoma colorrectal. (Para información sobre opciones terapéuticas para pacientes con tumores carcinoides malignos, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores carcinoides gastrointestinales en adultos).

El síndrome carcinoide de excreción excesiva de somatostatina se caracteriza por enrojecimiento de la piel, presión sanguínea lábil y diseminación metastásica del tumor hasta el hígado.[108] Los síntomas se pueden aliviar mediante la administración de análogos de la somatostatina, que están disponibles en fórmulas de acción rápida o prolongada.[113] En ocasiones, los carcinoides pueden producir HACT ectópica y causar enfermedad de Cushing.[114]

Tumores del estroma gastrointestinal (TEGI)

Incidencia

Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) son las neoplasias mesenquimatosas más comunes del tracto gastrointestinal en adultos.[115] Estos tumores son poco frecuentes en niños.[116] Aproximadamente 2% de todos los TEGI se presentan en niños y adultos jóvenes;[117,118,119] en una serie, los TEGI pediátricos representaron 2,5% de todos los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[120] Antes, estos tumores se diagnosticaban como leiomiomas, leiomiosarcomas y leiomioblastomas. En los pacientes pediátricos, los TEGI se localizan por lo común en el estómago y se presentan a menudo en mujeres adolescentes.[121,122]

Factores de riesgo

Los TEGI pediátricos pueden manifestarse dentro del contexto de los síndromes de predisposición. Aproximadamente 10% de los casos pediátricos de TEGI se relacionan con la tríada de Carney o el síndrome de Carney-Stratakis.[121,123]

  • La tríada de Carney es un síndrome que se caracteriza por la presencia de TEGI, condromas de pulmón y paragangliomas. Además, aproximadamente 20% de los pacientes presentan adenomas de la corteza suprarrenal y 10%, leiomiomas esofágicos. Los TEGI son las lesiones que se presentan con más frecuencia en estos pacientes (75%). A la fecha no se ha encontrado mutaciones de secuencia codificante de KIT, PDGFR, o succinato deshidrogenasa (SDH).[119,123,124]
  • El síndrome de Carney-Stratakis se caracteriza por la presencia de paragangliomas y TEGI, que obedecen a las mutaciones de la línea germinal de los genes SDH, B, C y D.[125,126]

Los TEGI familiares y los TEGI relacionados con neurofibromatosis 1 se presentan en pacientes mayores de 40 años.[122,127,128]

Histología y genética molecular

Desde el punto de vista histológico, los TEGI pediátricos tienen una morfología predominante de células epitelioides o epitelioides/fusiformes y, a diferencia de los TEGI en adultos, su tasa mitótica no parece predecir de manera precisa su comportamiento clínico.[121,129] La mayoría de pacientes pediátricos con TEGI presentan hemorragia gastrointestinal relacionada con anemia durante la segunda década de vida. Asimismo, los TEGI pediátricos son muy propensos a la multifocalidad (23%) y a la metástasis ganglionar.[121,130] Estas características pueden ser las responsables de la incidencia alta de recidiva local que se observa en esta población de pacientes.

El TEGI en niños es biológicamente diferente a aquel en adultos. Las mutaciones activantes en el KIT y el PDGFA que se observan en 90% de los TEGI en adultos, solo están presentes en 11% de los pediátricos.[121,130,131] Además, a diferencia del KIT mutante de los TEGI en adultos, los TEGI pediátricos presentan mínimos cambios cromosómicos a gran escala y la expresión del receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF1R) es significativamente más alta y amplificada en estos pacientes, lo que indica que la administración de un inhibidor del IGF1RI podría ser beneficiosa desde el punto de vista terapéutico para estos pacientes.[131,132]

En estudios recientes se halló que cerca de 12% de los pacientes de TEGI de tipo natural y antecedentes negativos de paraganglioma presentan mutaciones de la línea germinal del gen SDH, B o C. Además, al usar la inmunohistoquímica, está ausente la expresión de SDHB en todos los tipos de TEGI naturales pediátricos que implican defectos en la respiración celular en la patogénesis de la enfermedad. Más aún, estos hallazgos apoyan la noción de que se debería ofrecer a todos los pacientes de TEGI de tipo natural la administración de pruebas para determinar si tienen mutaciones constitucionales relacionadas con el complejo SDH.[133] El uso rutinario de inmunohistoquímica permitió documentar la ausencia de la expresión de SDHB en 94% de los niños menores de 20 años con TEGI de tipo natural y algunos investigadores ahora favorecen el término TEGI con deficiencia de SDH. Este grupo de pacientes carecen de mutaciones KIT, PDGFR y BRAF en el tumor primario y carecen de inmunorreactividad SDHB en el tumor. El TEGI con deficiencia de SDH afecta con más frecuencia a las mujeres, tiene un curso clínico poco activo y se presenta en el estómago.[126]

Tratamiento de los TEGI

Una vez se establece el diagnóstico de los TEGI en niños, se recomienda examinar a los pacientes en centros con experiencia en el tratamiento de TEGI y que las muestras estén sujetas al análisis de mutaciones en el KIT (exones 9, 11, 13, 17), PDGFR (exones 12, 14, 18) y BRAF (V600E).[134,135]

El tratamiento de los TEGI varía si se identifica una mutación:

  • TEGI con una mutación del KIT o PDGFR: los pacientes pediátricos que albergan mutaciones del KIT o PDGFR se deben tratar de acuerdo a las directrices para los adultos.
  • TEGI de tipo natural (sin mutación): para la mayoría de pacientes pediátricos con TEGI de tipo natural, se recomienda la resección quirúrgica de la enfermedad localizada mientras pueda llevarse a cabo sin morbilidad significativa (por ejemplo, gastrectomía). Cuando sea factible, las resecciones en cuña son una opción quirúrgica aceptable. Dado que el compromiso de los ganglios linfáticos es relativamente común en los pacientes jóvenes, se recomienda la búsqueda de compromiso ganglionar evidente u oculto. Debido al curso lento de la enfermedad en los pacientes pediátricos, es razonable aplazar las cirugías extensivas y mutilantes, y observar de forma cuidadosa a los niños con enfermedad asintomáticas recidivante o irresecable.[116,121]

    Un estudio o ensayo clínico aleatorizado con adultos mostró que la administración de mesilato de imatinib adyuvante mejoró la supervivencia sin complicaciones en pacientes adultos con TEGI, pero este beneficio se restringió a aquellos con mutaciones del KIT en el exón 11 y PDGFR y, de este modo, no se puede recomendar el uso de este fármaco en el ámbito adyuvante de los TEGI de tipo natural pediátricos.[136] Las respuestas al imatinib y sunitinib en pacientes pediátricos con TEGI de tipo natural no son comunes y consisten principalmente en la estabilización de la enfermedad.[121,137,138] En una evaluación de 10 pacientes que se trataron con mesilato de imatinib, un paciente presentó una respuesta parcial y tres presentaron enfermedad estable.[121] En otro estudio, la actividad clínica del sunitinib en seis niños con TEGI resistentes al imatinib se informó de una respuesta parcial y cinco enfermedades estables.[139]

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Tumores genitourinarios

Los tumores genitourinarios incluyen al carcinoma de vejiga, cáncer de testículo de células no germinales, cáncer de ovario de células no germinales y carcinoma de cuello uterino y de vagina. El pronóstico, el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos tumores se examina más abajo. Se debe enfatizar que estos tumores no se observan con frecuencia en pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.

Carcinoma de vejiga

Incidencia, factores de riesgo y presentación clínica

El carcinoma de vejiga es extremadamente poco frecuente en los niños. El carcinoma más común que afecta la vejiga es la neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno, que se presenta, por lo general, con hematuria.[1,2]

En los adolescentes, el cáncer de vejiga se puede presentar como consecuencia de la quimioterapia a base de alquilantes que hayan recibido como tratamiento para otros tumores en la niñez o para la leucemia.[3,4] La única relación que se estableció entre un fármaco específico contra el cáncer y un tumor sólido es aquella entre la ciclofosfamida y el cáncer de vejiga.[3]

Pronóstico y tratamiento

A diferencia de los de los adultos, la mayoría de los carcinomas de vejiga pediátricos son de grado bajo, superficiales y tienen buen pronóstico después de la resección transuretral.[2,5,6,7,8] No obstante, se notificaron carcinomas de células escamosas y carcinomas de crecimiento más rápido para los que se puede necesitar un abordaje quirúrgico más enérgico.[9,10,11]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de vejiga en adultos).

Cáncer de testículo (células no germinales)

Incidencia

Los tumores de testículo son muy poco comunes en los jóvenes y representan una incidencia de 1 a 2% de todos los tumores en la niñez.[12,13] Los tumores de testículo más comunes son los teratomas benignos seguidos por los tumores malignos no seminomatosos de células germinativas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores extracraneales de células germinativas en la infancia). Los tumores de células no germinativas, como los del estroma del cordón sexual son excesivamente poco comunes en los jóvenes prepubescentes. En series pequeñas, los tumores gonadales del estroma comprendían de 8 a 13% de los tumores de testículo infantiles.[14,15] En los recién nacidos y lactantes, el tumor del estroma más común es el tumor de células de la granulosa juvenil.[16] En los varones de más edad, los tumores de células de Leydig son más comunes. Los tumores de células del estroma se describieron como benignos en varones jóvenes.[17,18,19]

Tratamiento

Los datos sobre el potencial maligno en los varones de más edad resultan contradictorios. La mayoría de los informes de casos indican que, en los paciente pediátricos, estos tumores se pueden tratar con cirugía sola.[17][Grado de comprobación: 3iii]; [20][Grado de comprobación: 3iiiA]; [19][Grado de comprobación: 3iiiDii] Sin embargo, dado la escasa frecuencia de este tumor, no se ha logrado estudiar bien su abordaje quirúrgico en el ámbito pediátrico.

Cáncer de ovario (células no germinativas)

La mayoría de las masas ováricas en las niñas no son malignas.

Las neoplasias más comunes son los tumores de células germinales, seguidos de tumores epiteliales, tumores del estroma, y luego tumores variados como el linfoma de Burkitt.[21,22,23,24] La mayoría de los tumores malignos de ovario se presentan en mujeres jóvenes de 15 a 19 años.[25]

Neoplasia epitelial de ovario

Los tumores de ovario que se derivan de elemento epiteliales malignos incluyen adenocarcinomas, cistadenocarcinomas, tumores de endometrio, tumores de células claras y carcinomas indiferenciados.[26] En una serie de 19 pacientes menores de 21 años con neoplasias epiteliales del ovario, la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 19,7 años. Los síntomas más comunes de presentación fueron dismenorrea y dolor abdominal; 79% de las pacientes tenían la enfermedad en estadio I con una tasa de supervivencia de 100% y solo murieron aquellas que tenían un carcinoma anaplásico de células pequeñas.

A las niñas con carcinoma de ovario (neoplasia epitelial de ovario) les va mejor que a las adultas con histología similar, probablemente porque las niñas se presentan, en general, con enfermedad en estadio bajo.[27]

El tratamiento depende del estadio y puede incluir cirugía, radiación y quimioterapia con cisplatino, carboplatino, etopósido, topotecán, paclitaxel y otras sustancias.

Tumores estromales de los cordones sexuales

Los tumores estromales de los cordones sexuales del ovario son un grupo heterogéneo de tumores poco frecuentes que se derivan del componente de células gonadales no germinales.[28] Los subtipos histológicos exhiben algunas áreas de diferenciación gonadal e incluyen el tumores de células de la granulosa juvenil, los tumores de células de Sertoli-Leydig y los tumores esclerosantes del estroma. Los tumores estromales de los cordones sexuales del ovario en niñas y adolescentes generalmente se relacionan con la presencia de mutaciones de la línea germinal DICER1 y pueden ser una manifestación del síndrome de blastoma pleuropulmonar familiar.[29]

Tumor de células de la granulosa tipo juvenil

El subtipo histológico más común en niñas menores de 18 años es el tumor de células de la granulosa tipo juvenil (mediana de edad, 7,6 años; intervalo, nacimiento a 17,5 años).[30,31] Los tumores tumor de células de la granulosa tipo juvenil representan alrededor de 5% de los tumores de ovario en niñas y adolescentes, y se diferencian de los tumores de células de la granulosa que se observan en adultos.[28,32,33,34]

La mayoría de las pacientes de tumores de células de la granulosa tipo juvenil presentan pubertad precoz.[35] Otros síntomas de presentación son dolor abdominal, masa abdominal y ascitis. Se notificaron tumores de células de la granulosa juvenil en niños con enfermedad de Ollier y síndrome de Maffucci.[36]

Hasta 90% de las niñas con tumores de células de la granulosa juvenil presentarán la enfermedad en estadio bajo (estadio I de la International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]) y habitualmente son curables con salpingooforectomía unilateral sola. Las pacientes con enfermedad avanzada (estadios II a IV de FIGO) y aquellas con tumores con actividad mitótica alta tienen un pronóstico más precario.

Se notificó que la administración de un régimen de quimioterapia con base en cisplatino, tanto en el entorno adyuvante como en el de la enfermedad recidivante, tuvo algún éxito.[30,34,37,38,39]

Tumores de células de Sertoli-Leydig

Los tumores de células de Sertoli-Leydig son poco frecuentes en niñas pequeñas, pero se pueden presentar con virilización [40] o pubertad precoz.[41,42] Estos tumores también se pueden relacionar con el síndrome de Peutz-Jeghers.[43] A diferencia de los tumores de células de la granulosa tipo juvenil, en un estudio reciente se indicó que los tumores de Sertoli-Leydig con derrame abdominal (estadio Ic de FIGO) se deberán tratar con quimioterapia con base en cisplatino.[39]

Carcinoma de células pequeñas del ovario

Los carcinomas de células pequeñas del ovario son tumores extremadamente poco frecuentes y dinámicos, y pueden estar relacionados con hipercalcemia.[44] En algunos pocos casos, se notificó el éxito del tratamiento con terapia intensiva.[44][Grado de comprobación: 3iiB]; [45,46][Grado de comprobación: 3iiiA]

Carcinoma de cuello uterino y de vagina

Incidencia, factores de riesgo y presentación clínica

El adenocarcinoma de cuello uterino y de vagina es poco frecuentes en la niñez y la adolescencia, con menos de 50 casos notificados.[24,47] Dos tercios de los casos se relacionan con la exposición al dietilstilbestrol en el útero.

La mediana de edad en el momento de la presentación es de 15 años, con una fluctuación de 7 meses a 18 años; la mayoría de las pacientes se presentan con sangrado vaginal. Las adultas con adenocarcinoma del cuello uterino o la vagina se presentan con enfermedad en estadio I o estadio II 90% de las veces. En las niñas y adolescentes, hay una incidencia alta de la enfermedad en estadio III y estadio IV (24%). Esa diferencia se puede explicar por la práctica de exámenes pélvicos de rutina en adultas y la vacilación en llevar a cabo exámenes pélvicos en niñas.

Tratamiento

El tratamiento preferido es la resección quirúrgica,[48] seguida de radioterapia para la enfermedad microscópica residual o las metástasis linfáticas. Se desconoce el papel de la quimioterapia en el tratamiento de las neoplasias malignas ginecológicas, aunque se usaron carboplatino y paclitaxel, que se usan por lo común para tratar neoplasias malignas ginecológicas. La supervivencia sin complicaciones (SSC) a 3 años para todos los estadios es de 71 ± 11%; para el estadio I y el estadio II, la SSC es de 82 ± 11%, y para el estadio III y el estadio IV, la SSC es de 57 ± 22%.[47]

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36. Gell JS, Stannard MW, Ramnani DM, et al.: Juvenile granulosa cell tumor in a 13-year-old girl with enchondromatosis (Ollier's disease): a case report. J Pediatr Adolesc Gynecol 11 (3): 147-50, 1998.
37. Powell JL, Connor GP, Henderson GS: Management of recurrent juvenile granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol 81 (1): 113-6, 2001.
38. Schneider DT, Calaminus G, Wessalowski R, et al.: Therapy of advanced ovarian juvenile granulosa cell tumors. Klin Padiatr 214 (4): 173-8, 2002 Jul-Aug.
39. Schneider DT, Calaminus G, Harms D, et al.: Ovarian sex cord-stromal tumors in children and adolescents. J Reprod Med 50 (6): 439-46, 2005.
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41. Baeyens L, Amat S, Vanden Houte K, et al.: Small cell carcinoma of the ovary successfully treated with radiotherapy only after surgery: case report. Eur J Gynaecol Oncol 29 (5): 535-7, 2008.
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Otros cánceres poco frecuentes en la niñez

Otros cánceres poco frecuentes en la niñez incluyen los síndromes de neoplasia endocrina múltiple y el complejo de Carney, el cáncer de la piel, el cordoma y el cáncer de sitio primario desconocido. A continuación, se examinan el pronóstico, el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de estos otros cánceres poco frecuentes en la niñez. Debe enfatizarse que estos cánceres no se ven con frecuencia en los pacientes menores de 15 años y la mayor parte de las pruebas se derivan de series de casos.

Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney

Los síndromes NEM son trastornos familiares que se caracterizan por cambios neoplásicos que afectan múltiples órganos endocrinos.[1] Los cambios pueden incluir hiperplasia, adenomas benignos y carcinomas. Hay dos tipos principales de síndrome NEM: tipo 1 y tipo 2. El NEM tipo 2 se puede subdividir en tres subtipos: tipo 2A, tipo 2B y carcinoma medular tiroideo familiar. (Para mayor información sobre los síndromes de NEM consultar el sumario en inglés del PDQ sobre Genética de las neoplasias endocrinas y neuroendocrinas).

Presentación clínica y evaluación diagnóstica de los síndromes de NEM

En el Cuadro 5 se muestran las alteraciones clínicas y genéticas más prominentes de los síndromes NEM.

Cuadro 5. Alteraciones genéticas y clínicas relacionadas con los síndromes de NEM

Síndrome Características clínicas/tumores Alteraciones genéticas
NEM tipo 1: síndrome de Werner[2] Paratiroideo 11q13 (genMEN1)
Islotes pancreáticos: Gastrinoma 11q13 (genMEN1)
Insulinoma
Glucagonoma
VIPoma
Pituitaria: Prolactinoma 11q13 (genMEN1)
Somatotrofinoma
Corticotrofinoma
Otros tumores relacionados: Carcinoide: bronquial y tímico 11q13 (genMEN1)
Corteza suprarrenal
Lipoma
NEM tipo 2A: síndrome de Sipple Carcinoma medular tiroideo 10q11.2 (genRET)
Feocromocitoma
Glándula paratiroidea
NEM tipo 2B Carcinoma medular tiroideo 10q11.2 (genRET)
Feocromocitoma
Neuromas de la mucosa
Ganglioneuromatosis intestinal
Complexión marfanoide
Carcinoma medular tiroideo familiar Carcinoma medular tiroideo 10q11.2 (genRET)
  • Síndrome de NEM 1: el síndrome de NEM 1, también llamado síndrome de Werner, es un trastorno autosómico dominante caracterizado por la presencia de tumores en la paratiroidea, las células de los islotes del páncreas y la hipófisis anterior. Se debe tomar en cuenta este diagnóstico cuando hay presencia de dos de los tres tumores endocrinos listados en el cuadro anterior. Entre los tumores menos comunes relacionados con este síndrome se incluyen tumores suprarrenales, tumores carcinoides, lipomas, angiofibromas y colagenomas. La primera manifestación de la enfermedad en 90% de los pacientes es la hipercalcemia, la causa más común de morbilidad y mortalidad entre estos pacientes es la presencia de gastrinomas que conducen al síndrome de Zollinger-Ellison.[2,3]

    Las mutaciones de la línea germinal del gen MEN1 localizado en el cromosoma 11q13 se encuentra en 70 a 90% de los pacientes; sin embargo, este gen se encuentra con frecuencia inactivado en tumores esporádicos.[4] Las pruebas de mutación deben combinarse con exámenes de detección clínicos en pacientes y miembros de su familia con riesgo probado de síndrome NEM 1.[5] Se recomienda que los exámenes selectivos de detección de los pacientes de síndrome de NEM 1 comiencen a los 5 años y continúen de por vida. El número de pruebas o exámenes de detección bioquímicos son específicos para la edad y pueden incluir calcio sérico, hormona paratiroidea, gastrina, glucagón, secretina, proinsulina, cromogranina A, prolactina e IGF-1. Los exámenes radiológicos selectivos de detección deberán incluir imágenes por resonancia magnética del cerebro y tomografía computarizada (TC) del abdomen cada 1 a 3 años.[6]

  • Síndromes de NEM 2A y 2B:

    Una mutación que activa la línea germinal en el oncogén RET (un receptor de la tirosina cinasa) en el cromosoma 10q11.2 es responsable por el crecimiento descontrolado de las células en el carcinoma medular tiroideo relacionado con los síndromes NEM 2A y NEM 2B.[7,8,9]

    • La NEM 2A se caracteriza por la presencia de dos o más tumores endocrinos (ver el Cuadro 6) en una persona o familiares cercanos.[10] Las mutaciones de RET en estos pacientes habitualmente se confinan a los exones 10 y 11.
    • La NEM 2B se caracteriza por carcinomas medulares de la tiroides, hiperplasias paratiroideas, adenomas, feocromocitomas, neuromas mucosos y ganglioneuromas.[10,11,12] Los carcinomas medulares tiroideos que se presentan en estos pacientes son extremadamente dinámicos. Más de 95% de las mutaciones en estos pacientes están confinadas en el codón 918 del exón 16, lo que causa la autofosforilación y activación del receptor.[13] Los pacientes también tienen fibras nerviosas corneadas medulares, caras distintivas con labios agrandados y una complexión corporal marfanoide asténica. En estos pacientes, se puede usar una prueba de estimulación con pentagastrina para detectar la presencia de un carcinoma medular tiroideo, aunque el manejo de pacientes se conduce principalmente por los resultados de análisis genético de mutaciones RET.[13,14]

    Se publicaron directrices para las pruebas genéticas para pacientes de los que se sospecha que tienen un síndrome de NEM2 y las correlaciones entre el tipo de mutación y los grados de riesgo por el dinamismo del cáncer medular tiroideo.[14,15]

  • Carcinoma medular tiroideo familiar: el carcinoma medular tiroideo familiar se diagnostica en familias con carcinoma medular tiroideo en ausencia de un feocromocitoma o un adenoma paratiroideo/hiperplasia. Las mutaciones RET en los exones 10, 11, 13 y 14 están presentes en la mayoría de los casos. (Ver el Cuadro 6).

Cuadro 6. Características clínicas de los síndromes de NEM 2

Subtipo NEM 2 Carcinoma medular tiroideo Feocromocitoma Enfermedad paratiroidea
NEM 2A 95% 50% 20 a 30%
NEM 2B 100% 50% Poco común
Carcinoma medular tiroideo familiar 100% 0% 0%

Tratamiento de los síndromes de NEM

  • Síndrome de NEM 1: el tratamiento de los pacientes de NEM 1 se basa en el tipo de tumor. El desenlace para los pacientes del síndrome de NEM 1 es generalmente bueno si se puede obtener un tratamiento adecuado para los tumores paratiroideos, pancreáticos e hipofisarios.
  • Síndromes de NEM 2: el manejo del cáncer medular tiroideo en niños de familias que tienen síndromes NEM 2 descansa en la detección presintomática de la mutación del protooncogén RET responsable de la enfermedad.
    • Síndrome de NEM 2A: para los niños con NEM 2A, generalmente se realiza una tiroidectomía aproximadamente a los 5 años o más, si es cuando se identifica la mutación.[9,16,17,18,19,20] El desenlace para los pacientes de NEM 2A también es generalmente bueno, aunque existe la posibilidad de recidiva de carcinoma medular tiroideo y feocromocitoma.[21,22,23]

      Los familiares de los pacientes de NEM 2A deberán someterse a pruebas genéticas en la niñez temprana, antes de los 5 años. Los portadores se deberán someter a tiroidectomía total como se describe más arriba con autotrasplante de una glándula paratiroidea a cierta edad.[20,24,25,26]

    • Síndrome de NEM 2B: debido al aumento de virulencia del carcinoma medular tiroideo en los niños con NEM 2B y en aquellos con mutaciones en los codones 883, 918 y 922, se recomienda que esos niños se sometan a una tiroidectomía profiláctica en la infancia.[13,17,27]; [28][Grado de comprobación: 3iiiDii] Los pacientes de síndrome NEM 2B tienen un desenlace más precario por un carcinoma medular tiroideo dinámico. La tiroidectomía profiláctica ofrece la posibilidad de mejorar el desenlace del NEM 2B, pero todavía no se publicaron informes de desenlaces a largo plazo.

    La cirugía para extirpar completamente la tiroides es el procedimiento quirúrgico recomendado para el manejo del cáncer medular tiroideo en los niños, dado que hay una incidencia alta de enfermedad bilateral.

    En pequeño porcentaje de casos, la enfermedad de Hirschsprung se relacionó con la aparición de tumores neuroendocrinos como el carcinoma medular tiroideo. Se detectaron mutaciones inactivantes de la línea germinal RET en hasta 50% de los pacientes de enfermedad de Hirschsprung familiar y menos a menudo en pacientes de la forma esporádica.[29,30,31] Se notifica con poca frecuencia la cosegregación de la enfermedad de Hirschsprung y el fenotipo del carcinoma medular tiroideo, pero estos individuos tienen generalmente una mutación en RET exón 10. Se recomendó que los pacientes de la enfermedad de Hirschsprung se sometieran a exámenes selectivos de detección para mutaciones en RET exón 10 y se consideró una tiroidectomía profiláctica si se descubre la mutación.[31,32,33]

    (Para mayor información en inglés sobre NEM 2 A y NEM 2B, consultar el sumario del PDQ sobre Genética de las neoplasias endocrinas y neuroendocrinas).

En un ensayo aleatorizado de fase III para pacientes adultos con carcinoma medular tiroideo irresecable localmente avanzado, hereditario metastásico o esporádico tratados con vandetanib, un inhibidor selectivo de RET, VEGFR y EGFR, en comparación con la administración de un placebo, la administración de vandetanib se relacionó con mejoras significativas en la supervivencia sin evolución, tasa de respuesta, tasas de control de la enfermedad y respuesta bioquímica.[34]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de estudio o ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.

  • NCI-07-C-0189 (NCT00514046) (Vandetanib to Treat Children and Adolescents With Medullary Thyroid Cancer): en este ensayo de fase I/II del NCI se investiga el vandetanib, un inhibidor del receptor de la tirosina cinasa disponible en forma oral, para pacientes de 5 a 18 años edad con carcinoma medular tiroideo hereditario.[35,36]

Complejo de Carney

El complejo de Carney es un síndrome dominante autosómico ocasionado por mutaciones en el gen PPKAR1A, localizado en el cromosoma 17.[37] El síndrome se caracteriza por mixomas cardiacos y cutáneos, lentigos que van de marrón pálido a marrón, nevos azules, enfermedad corticosuprarrenal ganglionar pigmentada que ocasiona el síndrome de Cushing y una variedad de tumores endocrinos y no endocrinos, que incluyen adenomas hipofisarios, tumores tiroideos, y tumor calcificante de células grandes de Sertoli en los testículos.[37,38,39] Hay directrices en inglés que se pueden seguir para la detección sistemática del complejo de Carney en los pacientes.

Para los pacientes del complejo de Carney, el diagnóstico depende de la frecuencia de las recidivas de mixomas cardíacos y cutáneos, y otros tumores.

Feocromocitoma y paraganglioma

El feocromocitoma y el paraganglioma son tumores poco frecuentes productores de catecolamina con una incidencia anual combinada de tres casos por un millón de individuos. Los tumores que surgen dentro de la glándula suprarrenal se conocen como feocromocitomas, mientras que los tumores morfológicamente idénticos que surgen en otros sitios se conocen como paragangliomas. Estos últimos se dividen en: 1) paragangliomas simpáticos que surgen de forma predominante del tronco abdominal simpático y a menudo producen catecolaminas y 2) paragangliomas parasimpáticos que se distribuyen a lo largo de los nervios parasimpáticos de la cabeza, el cuello, el mediastino y en pocas ocasiones son funcionales.[40,41]

Predisposición genética

En la actualidad se estima que más de 30% de todos los feocromocitomas y paragangliomas son familiares; se describieron muchos genes susceptibles (ver Cuadro 7). La mediana de edad en el momento de presentación en la mayoría de los síndromes familiares es 30 a 35 años, y hasta 50% de los sujetos presentan enfermedad a los 26 años.[42,43,44,45]

Cuadro 7. Características del paraganglioma (PGL) y el feocromocitoma (FCC) relacionadas con los genes susceptiblesa

Mutación de la línea germinal Síndrome Proporción de todos los PGL/FCC (%) Mediana de edad en el momento de la presentación (años) Penetrancia de PGL/FCC (%)
NEM1 = neoplasia endocrina múltiple tipo 1; NEM2 = neoplasia endocrina múltiple tipo 2; NF1 = neurofibromatosis tipo 1; VHL = von Hippel-Lindau.
a Adaptado de Welander et al.[42]
RET NEM2 5,3 35,6 50
VHL VHL 9,0 28,6 10–26
NF1 NF1 2,9 41,6 0,1–5,7
SDHD PGL1 7,1 35,0 86
SDHFA2 PGL2 <1 32,2 100
SDHC PGL3 <1 42,7 Desconocida
SDHB PGL4 5,5 32,7 77
SDHA - <3 40,0 Desconocida
KIF1B-beta - <1 46,0 Desconocida
EGLN1 - <1 43,0 Desconocida
TMEM127 - <2 42,8 Desconocida
MAX[45] - <2 34 Desconocida
Desconocida Tríada de Carney <1 27,5 -
SDHB, C, D Carney-Stratakis <1 33 Desconocida
MEN1 NEM1 <1 30,5 Desconocida
No hay mutación Enfermedad esporádica 70 48,3 -
1.Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL)—el feocromocitoma y el paraganglioma se presentan en 10 a 20% de los pacientes con VHL.
2.Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 2—las mutaciones de un codón específico del gen RET se relacionan con un 50% de riesgo de formación de feocromocitoma en NEM 2A y NEM 2B. Las mutaciones de RET somáticas también se encuentran en los feocromocitomas y paragangliomas esporádicos.
3.Neurofibromatosis tipo 1 (NF1)—el feocromocitoma y paraganglioma se presentan de forma poco frecuente en pacientes con NF1, y típicamente presentan características similares a aquellas de los tumores esporádicos, con una mediana de edad de inicio relativamente avanzada y algo poco común en pediatría.
4.Síndromes de feocromocitoma o paraganglioma familiares que se relacionan con mutaciones de la línea germinal de los genes complejos de la deshidrogenasa succínica mitocóndrica (DHS) (ver Cuadro 7). Todos estos se heredan de forma dominante autosómica, pero con penetrancia variada.
  • PGL1—se relacionan con mutaciones de SDHD, se manifiesta de forma más común como paraganglioma de la cabeza y el cuello y tiene una penetrancia muy alta, con más de 80% de portadores que presentan la enfermedad a los 50 años.
  • PGL2—se relaciona con mutaciones de SDHAF2, es muy poco frecuente, y por lo general se manifiesta como paraganglioma parasimpáticos.
  • PGL3—se relaciona con mutaciones de SDHC, son muy poco frecuentes, y por a menudo se presenta con paragangliomas parasimpáticos, con frecuencia unifocal, benigno y se ubica en la cabeza y el cuello.
  • PGL4—se relaciona con mutaciones de SDHB y por lo general se manifiesta como paraganglioma simpático intrabdominal. Las neoplasias relacionadas con esta mutación tienen un riesgo más alto de comportamiento maligno, con más de 50% de pacientes que presentan enfermedad metastásica. También aumenta el riesgo de carcinoma de células renales y tumor del estroma gastrointestinal (TEGI).
5.Otros genes susceptibles que se descubrieron de forma reciente incluyen KIF1B-beta, EGLN1/PHD2, TMEM127, SDHA y MAX.[45]
6.Otros síndromes:
  • El síndrome de la tríada de Carney es una afección que incluye tres tumores: paraganglioma, TEGI y condromas pulmonares. También se describieron los feocromocitomas y otras lesiones como los leiomiomas esofágicos y los adenomas suprarrenales. El síndrome afecta principalmente a mujeres jóvenes, con una mediana de edad de 21 años al momento de la presentación. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan paraganglioma o feocromocitoma, aunque se encuentran lesiones múltiples en aproximadamente 20% de los casos. Alrededor de 20% de los pacientes presentan los tres tipos de tumor, el resto presentan dos de los tres; los más comunes son los TEGI y los condromas pulmonares. Esta tríada no parece ser hereditaria y no se ha descubierto un gen responsable.[46]
  • El síndrome de Carney-Stratakis (síndrome de la díada de Carney) es una afección que incluye a los paragangliomas y los TEGI, pero no los condromas pulmonares. Este es hereditario de forma autosómica dominante con penetrancia incompleta. Es igual de común en mujeres y en hombres, con una edad promedio de 23 años en el momento de la presentación. A la mayoría de pacientes con este síndrome se les encontró que portaban mutaciones de la línea germinal en los genes SDHB, SDHC o SDHD.[46]

La tinción inmunohistoquímica de SDHB puede ayudar a clasificar por orden de prioridad las pruebas genéticas. Los tumores de pacientes con mutaciones de SDHB, SDHC y SDHD presentan tinciones débiles o ausentes, mientras que los tumores esporádicos y aquellos que se relacionan con otros síndromes constitucionales presentan tinción positiva.[47,48] Por lo tanto, la tinción inmunohistoquímica de SDHB puede ayudar a identificar de manera temprana a los posibles portadores de una mutación de SDH, eliminando de este modo la necesidad de pruebas extensivas y costosas de otros genes.

Presentación clínica

Los pacientes con feocromocitoma y paraganglioma extrasuprarrenal simpático a menudo presentan síntomas de exceso de elaboración de catecolamina, incluso hipertensión, dolor de cabeza, traspiración, palpitaciones, temblores y palidez facial. Estos síntomas son con frecuencia paroxísticos, aunque la hipertensión sostenida entre episodios paroxísticos se presenta en más de la mitad de los pacientes. Estos síntomas también pueden ser producto de esfuerzo, trauma, parto, inducción de anestesia, cirugía del tumor, alimentos ricos en tiramina (por ejemplo, vino tinto, chocolate, queso), u orina (en caso de tumores primarios de vejiga). Los paragangliomas extrasuprarrenales parasimpáticos no segregan catecolaminas y a menudo se manifiestan como una masa en el cuello con síntomas relacionados con compresión, pero también pueden ser asintomáticos y se diagnostican por casualidad.[40]

Paraganglioma y feocromocitoma en niños y adolescentes

El paraganglioma y el feocromocitoma son extremadamente poco frecuentes en la población pediátrica y adolescente, y representan alrededor de 20% de todos los casos.[49,50]

Los pacientes más jóvenes tienen una incidencia más alta de feocromocitoma suprarrenal bilateral y paraganglioma extrasuprarrenal y una mutación de la línea germinal se puede identificar en cerca de 60% de los pacientes.[50] Por lo tanto, siempre se recomienda orientación y pruebas genéticas en los pacientes jóvenes. El paciente pediátrico y adolescente parece presentar síntomas similares a aquellos del paciente adulto, aunque con presencia más frecuente de hipertensión sostenida.[51] El comportamiento clínico del paraganglioma y el feocromocitoma parece ser más dinámico en niños y adolescentes y se informó sobre tasas de metástasis de hasta 50%.[41,50,51]

En un estudio de 49 pacientes menores de 20 años con paraganglioma o feocromocitoma, 39 (79%) presentaron una mutación subyacente de la línea germinal que comprometía a los genes SDHB (n = 27; 55%), SDHD (n = 4; 8%), VHL (n = 6; 12%), o NF1 (n = 2; 4%).[50] Las tasas de mutación de la línea germinal de pacientes con enfermedad no metastásica fueron más bajas que aquellas observadas en pacientes que presentaban signos de metástasis (64 contra 87,5%). Más aún, entre los pacientes con enfermedad metastásica, la incidencia de mutaciones de SDHB era muy elevada (72%) y la mayoría presentaron enfermedad en el retroperitoneo; cinco murieron a causa de la enfermedad. Todos los pacientes con mutaciones SDHD presentaron tumores primarios de cabeza y cuello. En otro estudio, la incidencia de mutaciones de la línea germinal que comprometían a RET, VHL, SDHD y SDHB en pacientes con paraganglioma no sindrómico fue 70% para pacientes menores de 10 años, y 51% en aquellos entre 10 y 20 años.[52] Por el contrario, solo 16% de los pacientes mayores de 20 años tenían una mutación identificable.[52] Es importante recordar que estos dos estudios no incluyeron exámenes de detección sistemática para otros genes que se describieron de manera reciente en los síndromes de paraganglioma y feocromocitoma, tales como KIF1B-beta, EGLN1/PHD2, TMEM127, SDHA y MAX (ver el Cuadro 7).

Estos hallazgos indican que los pacientes más jóvenes con feocromocitoma y paraganglioma extrasuprarrenales no sindrómicos presentan un riesgo elevado de albergar mutaciones SDHB y que este fenotipo se relaciona con una edad temprana de comienzo y una tasa más alta de enfermedad metastásica. La identificación temprana de pacientes jóvenes con mutaciones de SDHB mediante marcadores radiográficos, serológicos e inmunohistoquímicos podría reducir la mortalidad e identificar a otros miembros de la familia portadores de una mutación de línea germinal de SDHB. Asimismo, aproximadamente 12% de los pacientes de TEGI pediátrico presentan mutaciones en la línea germinal de SDHB, SDHC, o SDHD en el entorno del síndrome de Carney-Stratakis.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico de paraganglioma y feocromocitoma se basa en la documentación bioquímica del exceso de segregación de catecolamina, junto a estudios de imaginología para su localización y estadificación.

Pruebas bioquímicas

Las mediciones de metanefrinas fraccionadas sin plasma (metanefrina y normetanefrina) constituye por lo general la herramienta diagnóstica preferida cuando se presume la presencia de un paraganglioma o feocromocitoma segregante. También se puede realizar una recolección de orina durante 24 horas para confirmar la presencia de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y dopamina) y metanefrinas fraccionadas.[53]

Los antecedentes hereditarios inciden en los perfiles secretores y metabólicos; tanto el paraganglioma como el feocromocitoma hereditarios y esporádicos difieren de forma notable en el contenido de catecolaminas tumorales y los perfiles hormonales en plasma y orina. Alrededor de 50% de los tumores segregantes producen y contienen una mezcla de norepinefrina y epinefrina, mientras la mayoría de los restantes segregan norepinefrina casi de forma exclusiva, con tumores poco frecuentes ocasionales que segregan dopamina. Los pacientes con tumores que segregan epinefrina se diagnostican más tarde (mediana de edad 50 años) que aquellos cuyos tumores no producen una cantidad considerable de epinefrina (mediana de edad 40 años). Los pacientes con síndromes NEM2 y NF1, todos con tumores que segregan epinefrina se diagnostican típicamente a una edad más avanzada (mediana de edad 40 años) que los pacientes con tumores que no producen una cantidad considerable de epinefrina secundaria a las mutaciones de VHL y SDH (mediana de edad 30 años). Estas variaciones en la edad al momento del diagnóstico, relacionadas con fenotipos de catecolaminas tumorales diferentes y sitios, indican los orígenes de paraganglioma y feocromocitoma a partir de células progenitoras diferentes con susceptibilidad variable a mutaciones que causan enfermedades.[54,55]

Imaginología

Las modalidades de imaginología disponibles para la localización de paragangliomas o feocromocitomas incluyen TC, imágenes por resonancia magnética, centellografía con yodo I-123 o yodo I-131 marcado metayodobenzilguanidina (123/131 I-mIBG) y tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F-18 6-fluoridopamina (6-[18 F]FDA). Para la localización del tumor, la centellografía con 6-[18 F]FDA TEP y 123/131 I-mIBG tienen un desempeño igual en pacientes con paraganglioma y feocromocitoma no metastásico, pero la metástasis se detecta mejor mediante TEP con 6-[18 F]FDA , que mediante 123/131 I-mIBG.[56] Otras alternativas funcionales de imaginología incluyen centellografía de octreotida con indio In-111 y TEP con fluorodesoxiglucosa F-18, que pueden combinarse con exploraciones por TC para obtener detalles anatómicos más detallados.

Tratamiento

El tratamiento del paraganglioma y el feocromocitoma es quirúrgico. Para los tumores segregantes, el bloqueo adrenérgico α y β se debe optimizar antes de la cirugía. Para los pacientes con enfermedad metastásica, se documentaron respuestas a algunos regímenes quimioterapéuticos como gemcitabina y docetaxel o vincristina, ciclofosfamida y dacarbazina.[57,58] La quimioterapia puede ayudar a aliviar los síntomas y facilitar la cirugía, aunque su incidencia en la supervivencia general no está tan clara. También se obtuvieron respuestas a una dosis alta de 131 I-mIBG.[59]

Cáncer de piel (melanoma, carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas)

Melanoma

Incidencia

El melanoma, aunque poco frecuente, es el cáncer de la piel más común en los niños, seguido de los carcinomas de células basales (CCB) y los carcinomas de células escamosas (CCE).[60,61,62,63,64,65,66,67,68] En un estudio retrospectivo de 22.524 informes patológicos de piel de pacientes menores de 20 años, los investigadores identificaron 38 melanomas, 33 de los cuales se presentaron en pacientes de 15 a 19 años. Los investigadores del estudio notificaron que el número de lesiones que se debieron extirpar para identificar un melanoma fue 479,8, que es 20 veces más alto que el de la población adulta.[69]

En pacientes menores de 20 años, hay aproximadamente 425 casos de melanoma anuales diagnosticados en los Estados Unidos, lo que representa alrededor de 1% de todos los casos nuevos de melanoma.[70] La incidencia anual del melanoma en los Estados Unidos (2002–2006) aumenta con la edad, de 1 a 2 por millón de niños menores de 10 años a 4,1 por millón de niños de 10 a 14 años y de 16,9 por millón de niños de 15 a 19 años.[71] El melanoma representa alrededor de 8% de todos los cánceres en niños de 15 a 19 años.[71] La incidencia del melanoma pediátrico (en niños menores de 20 años) aumentó 1,7% por año entre 1975 y 2006.[71] El aumento de la exposición a la radiación ultravioleta ambiental aumenta el riesgo de la enfermedad.

Factores de riesgo

Las afecciones relacionadas con un aumento en el riesgo de melanoma en niños y adolescentes incluyen el nevo melanocítico gigante, xeroderma pigmentoso (un trastorno recesivo poco frecuente caracterizado por una sensibilidad extrema a la luz del sol, queratosis y varias manifestaciones neurológicas),[64] inmunodeficiencia, inmunodepresión, antecedentes de neuroblastoma y síndrome de Werner.[72,73] Otros rasgos fenotípicos relacionados con un aumento en el riesgo de melanoma en adultos se documentaron en niños y adolescentes con melanoma e incluyen exposición a los rayos ultravioletas del sol, ser pelirrojo, tener los ojos azules,[74,75,76,77,78] ser incapaz de broncearse, tener pecas, nevo displásico, aumento del número de nevos melanocíticos y antecedentes familiares de melanoma.[79,80,81] La melanosis neurocutánea es un trastorno poco habitual relacionado con el nevo congénito de la piel grande o múltiple en asociación con melanosis meníngea o melanoma; aproximadamente 2,5% de los pacientes con nevo congénito grande presentan esta afección, y aquellos con un aumento de nevos satélites tienen el mayor riesgo.[82,83]

Pronóstico

El melanoma pediátrico comparte muchas similaridades con el melanoma en adultos y el pronóstico depende del estadio.[84] La supervivencia general a 5 años de niños y adolescentes con melanoma es de aproximadamente 90%.[78,84,85] Aproximadamente tres cuartos de todos los niños y adolescentes presentan enfermedad localizada y tienen un desenlace excelente (supervivencia a 5 años, >90%). El desenlace para los pacientes con enfermedad ganglionar es intermedio, con cerca de 60% con expectativa de vivir a largo plazo.[78,85] En un estudio, el desenlace fue favorable para pacientes con enfermedad metastásica,[78] pero este resultado no se duplicó en otro estudio de la National Cancer Database.[85]

En el caso del melanoma pediátrico, la relación entre grosor y desenlace clínico es objeto de controversia.[78,85,86,87,88] Además, el melanoma pediátrico parece tener una incidencia más alta de compromiso ganglionar y esta característica no parece tener un efecto en la supervivencia.[89,90] Sin embargo, no está claro cómo estos hallazgos verdaderamente afectan el desenlace clínico porque en algunas series se incluyó a pacientes con lesiones melanocíticas atípicas.[91,92] En un estudio de biopsias de ganglios linfáticos centinela de niños y adolescentes, 25% fueron positivas (en comparación con 17% en adultos), solo 0,7% de ganglios linfáticos encontrados con la disección de ganglios linfáticos fueron positivos para melanoma. En este estudio, la mortalidad fue infrecuente, pero se confinó a pacientes con ganglios linfáticos centinela positivos.[93][Grado de comprobación: 3iiA] En otro estudio, 53% de los pacientes menores de 10 años tuvieron una biopsia positiva del ganglios linfático centinela en comparación con 26% de aquellos de 10 años o más.[94]

Los niños menores de 10 años que tienen melanoma a menudo presentan características pronósticas precarias; con más frecuencia no son de raza blanca, tienen tumores primarios de cabeza y cuello y más a menudo tienen síndromes que los predisponen al melanoma.[78,84,85,94]

Evaluación diagnóstica

La biopsia o escisión son necesarias para determinar el diagnóstico de cualquier cáncer de piel. El diagnóstico es necesario para las decisiones relativas a un tratamiento adicional. Aunque los CCB y los CCE generalmente son curables con cirugía sola, el tratamiento del melanoma exige mucha mayor consideración por su potencial de metástasis. El ancho de los márgenes quirúrgicos del melanoma se determinan por el sitio, el tamaño y el grosor de la lesión, y oscilan entre 0,5 cm para las lesiones in situ a 2 cm o más para las lesiones más gruesas.[64] Para lograr márgenes negativos en los niños, se puede volver necesaria en casos seleccionados la escisión amplia con injerto de piel. El examen de los ganglios linfáticos regionales con biopsia del ganglio linfático centinela se ha vuelto un procedimiento de rutina en muchos centros [95,96] y se recomienda para pacientes con lesiones que miden más de 1 mm de grosor o para aquellos cuyas lesiones tienen 1 mm o menos de grosor y tienen características desfavorables como ulceración, grado de invasión IV o V de Clark, o tasa de mitosis de 1 por mm2 o más alta.[95,97,98]

Se recomienda la disección de los ganglios linfáticos si los ganglios centinelas están afectados por el tumor y, en estos pacientes, se debe considerar la terapia adyuvante con interferón-α-2b de dosis alta por un periodo de un año.[64,95,99,100,101] Las lesiones melanocíticas clínicamente benignas pueden presentar con frecuencia un reto significativo para el diagnóstico, sobre todo cuando comprometen ganglios linfáticos regionales.[102,103,104]

El diagnóstico del melanoma pediátrico puede ser difícil y muchas de estas lesiones se pueden confundir con los así llamados tumores melanocíticos de potencial metastásico desconocido.[105] Estas lesiones son biológicamente diferentes del melanoma y el nevo benigno.[105,106] Los términos nevo de Spitz y melanoma spitzoide también se usan comúnmente, con lo que se crea más confusión. Las técnicas diagnósticas novedosas se están usando activamente en distintos centros en un intento de diferenciar el melanoma de estas lesiones melanocíticas que presentan un reto. Por ejemplo, la ausencia de mutaciones BRAF o la presencia de un complemento cromosómico normal con ganancias en 11p o sin ellas, presenta un argumento enérgico contra el diagnóstico de melanoma.[107,108] En contraste, el uso de sondas de HFIS que se dirigen a regiones específicas de los cromosomas 6 y 11 pueden ayudar a clasificar correctamente el melanoma en más de 85% de los casos; sin embargo, 24% de las lesiones de Spitz atípicas tendrán alteraciones cromosómicas en un análisis con HFIS y 75% tendrán mutaciones BRAF V600E.[109,110] Se describieron mutaciones HRAS en algunos casos de nevo de Spitz, pero no se describieron para el melanoma spitzoide. La presencia de una mutación HRAS puede ayudar en el diagnóstico diferencial del nevo de Spitz y el melanoma spitzoide.[111] Algunas de las alteraciones genéticas características que se observan en varias lesiones melanocíticas se resumen en el cuadro que se presenta a continuación.[112,113]

Cuadro 8. Características de las lesiones melanocíticas

Tumor Gen afectado
Melanoma BRAF,NRAS,KIT
Nevo de Spitz HRAS;BRAFyNRAS(poco común)
Nevo adquirido BRAF
Nevo displásico BRAF,NRAS
Nevo azul GNAQ
Melanoma ocular GNAQ
Nevo congénito BRAF,NRAS

Tratamiento

La cirugía es el tratamiento preferido para pacientes con melanoma localizado. Las directrices actuales recomiendan los siguientes márgenes de resección:

1.0,5 cm para el melanoma in situ.
2.1,0 cm para el melanoma de menos de 1 mm de grosor.
3.1 a 2 cm para el melanoma de 1,01 a 2 mm de grosor.
4.2 cm para un tumor de más de 2 mm de grosor.

Se deberá ofrecer una biopsia de ganglio linfático centinela a los pacientes con lesiones delgadas (≤1 mm) y ulceración, tasa mitótica mayor de 1 mm2 y edad temprana, y a los pacientes con lesiones mayores de 1 mm, con características adversas o sin ellas. Los pacientes jóvenes tienen una incidencia más alta de positividad al ganglio centinela y esta característica afecta de manera adversa los desenlaces clínicos.[114] Si el ganglio linfático centinela fuera positivo, se deberá ofrecer a los pacientes la opción de someterse a una disección de ganglio linfático completo. Se deberá ofrecer a los pacientes de melanoma cutáneo de riesgo alto, como aquellos con compromiso de los ganglios linfáticos regionales, la opción de recibir interferón α-2b adyuvante, que es una terapia bien tolerada por los niños.[99,100,115]

Para los pacientes de enfermedad metastásica, el pronóstico es precario y se pueden usar distintas sustancias, como interferón, dacarbazina, temozolomida, sorafenib o interleucina-2 y bioquimioterapia.[116,117,118] Todavía no se dispone de los resultados de los estudios o ensayos clínicos en los que se incorporaron terapias más nuevas, como vemurafenib e ipilimumab.[119,120] El vemurafenib se usa solo para el tratamiento de pacientes con una mutación BRAF.[119]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del melanoma en adultos).

Carcinomas de células basales y células escamosas

Presentación clínica

Los carcinomas de células basales (CCB) aparecen por lo general en forma de bultos elevados o lesiones ulceradas, habitualmente en áreas de exposición al sol previa.[121] Estos tumores pueden ser múltiples y empeoran con la radioterapia.[122] El síndrome de CCB nevoide (síndrome de Gorlin) es un trastorno poco frecuente, con una predisposición a la formación temprana de neoplasias, como CCB, fibroma ovárico y meduloblastoma desmoplásico.[123,124,125,126] Los CCE habitualmente son lesiones rojizas con grados variados de escamas o costras, y una apariencia semejante al eczema, infecciones, trauma o psoriasis.

Evaluación diagnóstica y tratamiento

Para determinar el diagnóstico de cualquier cáncer de piel es necesaria una biopsia o escisión. El diagnóstico es necesario para la toma de decisiones sobre tratamiento adicional. Por lo general, los CCB y los CCE son curables con cirugía sola y no se indican más exámenes de diagnóstico.

La mayoría de los CCB tienen una activación de la vía Hedgehog, que generalmente resulta de mutaciones en PTCH1.[127] El vismodegib (GDC-0449), un inhibidor de la vía hedgehog, se aprobó para el tratamiento de pacientes adultos con CCB.[128,129] La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos lo aprobó para el tratamiento de adultos con CCB metastásico o CCB localmente avanzado que recidivó después de la cirugía, o que no son aptos para cirugía y aquellos que no están aptos para recibir radiación. Este medicamento también reduce la carga tumoral en los pacientes de síndrome de células basales del nevo.[130]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de piel).

Cordoma

Incidencia

El cordoma es un tumor del hueso muy poco frecuente que se origina en restos del notocordio dentro del clivo, la columna vertebral o el sacro. La incidencia anual en los Estados Unidos es de aproximadamente un caso por un millón de personas y solo 5% de todos los cordomas se presentan en pacientes menores de 20 años.[131] La mayoría de los pacientes infantiles presentan condroma convencional o la variante condroide.[131,132]

Pronóstico

Los niños más pequeños parecen tener un pronóstico más precario que los pacientes de más edad.[131,133,134,135,136] La tasa de supervivencia en niños y adolescentes oscila entre 50 y 80%.[131,134,136]

Presentación clínica

Los pacientes habitualmente se presentan con dolor, con déficits neurológicos, como deficiencia craneal o nerviosa de otro tipo o sin estos. El diagnóstico es claro cuando están presentes las células fisalíferas características (producen burbujas jabonosas). El diagnóstico diferencial a veces es difícil e incluye el cordoma desdiferenciado y el condrosarcoma. El cordoma infantil se relacionó con el complejo de esclerosis tuberosa.[137]

Tratamiento

El tratamiento estándar incluye cirugía y radioterapia externa, a menudo radiación con haz de protón.[136] Por lo común, la cirugía no es curativa en niños y adolescentes por la dificultad de obtener márgenes claros y la probabilidad de que el cordoma surja en la base del cráneo en lugar del sacro, lo que lo hace relativamente inaccesible a la escisión quirúrgica completa. Los mejores resultados se obtuvieron con terapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas).[138,139]; [136][Grado de comprobación: 3iiA]; [140][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

No hay una sustancia citotóxica conocida o una quimioterapia combinada para esta enfermedad, solo se cuenta con informes anecdóticos publicados. El mesilato de imatinib se estudió para adultos con cordoma sobre la base de la sobreexpresión de PDGFR α y β, y KIT en esta enfermedad.[141,142] Entre 50 adultos con cordoma tratados con imatinib y evaluables con RECIST, hubo una respuesta parcial y otros 28 pacientes tenían estabilizada la enfermedad a los 6 meses.[142] La tasa baja de respuestas RECIST y la posibilidad de hacer más lento el curso natural de la enfermedad complican la evaluación de la eficacia del imatinib para el cordoma.[142] Se estudiaron otros inhibidores de la tirosina cinasa y combinaciones que incluyen inhibidores de la cinasa.[143,144,145]

Las recidivas habitualmente son locales, pero pueden incluir metástasis a distancia hasta los pulmones o los huesos.

Cáncer de sitio primario desconocido

Incidencia

Los cánceres de sitio primario desconocido se presentan como un cáncer metastásico para el que no se puede determinar el sitio preciso del tumor primario.[146] Por ejemplo, los ganglios linfáticos en la base del cráneo se pueden agrandar debido a un tumor que puede estar en la cara o en el cuero cabelludo, pero que no es evidente ni en el examen físico ni mediante imágenes radiográficas. Por lo tanto, las técnicas modernas que utilizan imágenes pueden indicar el grado de la enfermedad, pero no su sitio primario. Los tumores como los adenocarcinomas y los melanomas, y los tumores embrionarios como los rabdomiosarcomas y los neuroblastomas se pueden presentar de esta manera. Los niños representan menos de 1% de todos los cánceres sólidos de sitio primario desconocido y, debido a la incidencia relacionada con la edad de tipos de tumor, las histologías embrionarias son comunes en este grupo de edad.[147]

Evaluación diagnóstica

En todos los pacientes que presentan tumores de sitio primario desconocido, el tratamiento debe dirigirse hacia la histopatología específica del tumor y debe ser apropiado para la edad en cuanto al tipo general de cáncer, independientemente del lugar o los sitios afectados.[146] Los estudios realizados en adultos indican que la captación de imágenes mediante una tomografía por emisión de positrones (TEP) podría resultar beneficiosa en la identificación de cánceres de sitio primario desconocido, particularmente en pacientes cuyos tumores surgen en el área de la cabeza y el cuello.[148] Se informó que el uso de TEP-TC con fludesoxiglucosa (FDG) en adultos identificó 42,5% tumores primarios en un grupo de cánceres de sitio primario desconocido.[149] Además, la asignación molecular del tejido de origen mediante el uso de técnicas de perfil molecular es factible y puede ayudar en la identificación del origen del tejido putativo en cerca del 60% de los pacientes con cáncer de sitio primario desconocido.[150] Sin embargo, todavía no resulta claro si estas técnicas pueden mejorar los resultados o las tasas de respuestas de estos pacientes, y no se realizó ningún estudio pediátrico.[151]

Tratamiento

Los tratamientos de quimioterapia y radioterapia que resultan apropiados y relevantes para la categoría general de carcinoma o sarcoma (dependiendo de los hallazgos histológicos, los síntomas y la diseminación del tumor) se deben iniciar tan pronto como sea posible.

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Modificaciones a este sumario (08 / 22 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cánceres poco comunes en la niñez son:

  • Karen Jean Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • R. Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cánceres poco comunes en la niñez. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/canceres-infantiles-poco-comunes/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Última revisión: 2013-08-22

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