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Cáncer primario de hígado en adultos: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Cáncer primario de hígado en adultos

Información general sobre el cáncer primario de hígado en adultos

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Incidencia y Mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de hígado y los conductos biliares intrahepáticos en los Estados Unidos en 2012:[1]

  • Casos nuevos: 28.720.
  • Mortalidad: 20.550.

El carcinoma hepatocelular (CHC) es el quinto neoplasma más común en el mundo, y en cuanto a las muertes relacionadas con el cáncer, es el tercero en frecuencia.[2] es un tumor relativamente poco común en los Estados Unidos, aunque su incidencia va en aumento, sobre todo en lo que concierne a la propagación de la infección de la hepatitis C.[3] Es el cáncer más común en algunas partes del mundo, con más de un millón de casos diagnosticados cada año. El carcinoma hepatocelularCHC es potencialmente curable con resección quirúrgica, trasplante de hígado y técnicas de ablación.[4] La resección quirúrgica es el tratamiento preferido para un porcentaje muy pequeño de pacientes con enfermedad localizaday una reserva hepática funcional apropiada.[5] Ciertos pacientes podrían ser idóneos para el trasplante de hígado, pero lo limitado de la disponibilidad de donantes fallecidos para estos trasplantes restringe el uso de este enfoque.[6] El pronóstico depende del grado de reemplazo del tumor local y de la extensión del daño a la función hepática. La terapia, a parte de la resección quirúrgica estándar o de trasplante, se administra mejor cuando forma parte de un ensayo clínico. Dichos ensayos evalúan la eficacia de la quimioterapia sistémica o de infusión, de ligadura o embolización de la arteria hepáticaquimioembolización o embolización hepática, inyección percutánea de etanol, ablación de radiofrecuencia, inmunoterapia, compuestos hormonales, y anticuerpos marcados con isótopos radioactivos a menudo en conjunción con resección quirúrgica, radioterapia o ambas. Se ha informado de remisiones largas en algunos estudios que emplean estos enfoques.[5] Un número reducido de pacientes podría resultar adecuado para recibir un trasplante de hígado, pero dada la escasa disponibilidad de hígados para el trasplante, este enfoque se encuentra restringido.[6] El carcinoma hepatocelular puede coexistir con el cáncer de conductos biliares (colangiocarcinoma), una entidad conocida como hepatocolangiocarcinoma.[7]

Factores de riesgo

El carcinoma hepatocelular está relacionado con cirrosis en 80% de los pacientes, y este afección preneoplásica es el factor de predisposición más fuerte;[8] de 3 a 5% de los pacientes cirróticos eventualmente desarrollan cáncer hepatocelular, que a menudo es multifocal.[9,10]

La infección por hepatitis B [5,11] y la infección por hepatitis C [12] parecen ser las causas más significativas de carcinoma hepatocelular a través del mundo, particularmente en pacientes de antigenemia continua y en aquellos que tienen hepatitis crónica activa. Los portadores del virus de la hepatitis B crónica (HBV) tienen cien veces más probabilidades de presentar un riesgo relativo de desarrollar HCC cuando se les compara con los no portadores.[13] El riesgo mayor afecta los pacientes cirróticos, cuya tasa de incidencia anual de HCC es de 2 a 6,6%,[14] mientras que esta es de 0,4% en los pacientes no cirróticos.[13] En una de las series se descubrió que los pacientes masculinos con más de 50 años de edad, con ambas infecciones, hepatitis B y C, podrían correr un riesgo particularmente alto de cánceres hepatocelulares.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Existen pruebas de que los pacientes con infección de ambos tipos de hepatitis B y C, que consumen más de 80 g de alcohol por día, tienen un riesgo más alto de desarrollar cáncer (cociente de posibilidades [CP] = 7,3) cuando se les compara con pacientes que se abstienen de tomar alcohol.[16] Además, tener un pariente cercano con hepatitis B más carcinoma hepatocelular, se relaciona con un aumento del riesgo (CP = 2,41) en aquellos familiares portadores de hepatitis B.[17]

También se ha visto implicada la aflatoxina como cofactor importante en la etiología del cáncer primario de hígado en aquellas partes del mundo donde esta micotoxina se encuentra en grandes cantidades en los alimentos ingeridos.[11,18,19] Los trabajadores que estuvieron expuestos al polvo de cloruro de vinilo antes de que se establecieran controles para este, desarrollaron sarcomas hepáticos, generalmente angiosarcomas. También se presentan otros sarcomas de origen vascular y muscular liso.

En los Estados unidos, la obesidad ha surgido como un factor de riesgo muy importante para el carcinoma hepatocelular y es el contribuidor principal a la esteatohepatitis no alcohólica, lo cual se debería a un aumento en la tasa de carcinoma hepatocelular.[20]

La presencia de síntomas en los pacientes con carcinoma hepatocelular es un indicador de un estado tumoral avanzado.[21] Los síntomas primarios son aquellos que se presentan en forma de una masa hepática. En aquellos pacientes con enfermedad cirrótica subyacente, un aumento progresivo de fetoproteína α (AFP) o de fosfatasa alcalina, o un deterioro rápido de la función hepática pueden ser el único indicio de la presencia del neoplasma. Los pacientes con esta enfermedad rara vez presentan policitemia, hipoglucemia, hipercalcemia o disfibrinogenemia. (Para mayor información sobre la Hipercalcemia, consultar el sumario del PDQ del mismo nombre.)

Vigilancia

Para mayor información ver el sumario del PDQ sobre los Exámenes de detección del carcinoma hepatocelular. (Nota: esta información solo está disponible en inglés.)

Factores pronósticos

El marcador biológico AFP, es útil para el diagnóstico de este neoplasma. Por medio de una técnica de radioinmunoanálisis, 50 a 70% de los pacientes en los Estados Unidos que tienen carcinoma hepatocelular tienen concentraciones elevadas de AFP. Sin embargo, los pacientes con otras malignidades (carcinoma de células germinales y, rara vez, carcinoma pancreático y gástrico) también presentan concentraciones séricas elevadas de esta proteína. Se ha mostrado que las concentraciones de AFP en estudios como el RTOG-8301 tienen importancia pronóstica, siendo la supervivencia media de los pacientes negativos para AFP significativamente mayor que la de pacientes positivos a la AFP.[22,23] Otras variables que sirven de pronóstico son el estado de rendimiento, las funciones hepáticas,[24] la presencia o ausencia de cirrosis y su gravedad con relación a la clasificación Child-Pugh.[25] Los pacientes con enfermedad avanzada por lo general viven menos de seis meses.[26]

Los pacientes en lista para ser sometidos a una posible resección, requieren de una evaluación preoperatoria con angiografía junto a una tomografía axial computarizada (TC) helicoide o imágenes por resonancia magnética (IRM), con angiografía de resonancia magnética; optimizada mediante contraste. estas exploraciones han evitado la necesidad de llevar a cabo angiografías en la mayoría de los pacientes. La información sobre la anatomía arterial es útil para el cirujano que lleva a cabo la operación y puede excluir a algunos pacientes de ser tomados en cuenta para la resección. La presencia de un tumor trombi en las venas hepáticas, vena cava inferior o la vena portal, pude alterar de forma significativa el enfoque de tratamiento. Las exploraciones dinámicas de TC y de IRM pueden documentar la relación del tumor con las venas portales y hepáticas (y, en ocasiones, la complicación de estas estructuras), delineando los tumores para los cuales las posibilidades de curación quirúrgica son remotas.[27] La evaluación de la diseminación del tumor en determinados pacintes (es decir, pacientes idóneos para el trasplante de hígado e inclusión en ensayos terapéuticos) podrían requerir un CT en espiral del pecho o exploración ósea. La evaluación laparoscópica podría detectar enfermedad metastásica, enfermedad bilobar o remanentes hepáticos inadecuados, y por lo tanto, obviar la necesidad de practicar una cirugía de exploración abierta.[28]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer primario de hígado en adultos incluyen los siguientes:

  • Cáncer de hígado infantil
  • Exámenes de detección del cáncer de hígado infantil (hepatocelular) (Nota: esta información solo está disponible en inglés.)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult primary liver cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online. Last accessed September 26, 2013.
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al.: Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 94 (2): 153-6, 2001.
3. El-Serag HB, Mason AC: Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 340 (10): 745-50, 1999.
4. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 362 (9399): 1907-17, 2003.
5. Mor E, Kaspa RT, Sheiner P, et al.: Treatment of hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis in the era of liver transplantation. Ann Intern Med 129 (8): 643-53, 1998.
6. Klintmalm GB: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a registry report of the impact of tumor characteristics on outcome. Ann Surg 228 (4): 479-90, 1998.
7. Jarnagin WR, Weber S, Tickoo SK, et al.: Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma: demographic, clinical, and prognostic factors. Cancer 94 (7): 2040-6, 2002.
8. Zaman SN, Melia WM, Johnson RD, et al.: Risk factors in development of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: prospective study of 613 patients. Lancet 1 (8442): 1357-60, 1985.
9. Bruix J, Barrera JM, Calvet X, et al.: Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Spanish patients with hepatocellular carcinoma and hepatic cirrhosis. Lancet 2 (8670): 1004-6, 1989.
10. Colombo M, de Franchis R, Del Ninno E, et al.: Hepatocellular carcinoma in Italian patients with cirrhosis. N Engl J Med 325 (10): 675-80, 1991.
11. Blumberg BS, Larouzé B, London WT, et al.: The relation of infection with the hepatitis B agent to primary hepatic carcinoma. Am J Pathol 81 (3): 669-82, 1975.
12. Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S, et al.: Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. N Engl J Med 328 (25): 1797-801, 1993.
13. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, et al.: Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospective study of 22 707 men in Taiwan. Lancet 2 (8256): 1129-33, 1981.
14. Fattovich G, Giustina G, Schalm SW, et al.: Occurrence of hepatocellular carcinoma and decompensation in western European patients with cirrhosis type B. The EUROHEP Study Group on Hepatitis B Virus and Cirrhosis. Hepatology 21 (1): 77-82, 1995.
15. Chiaramonte M, Stroffolini T, Vian A, et al.: Rate of incidence of hepatocellular carcinoma in patients with compensated viral cirrhosis. Cancer 85 (10): 2132-7, 1999.
16. Tagger A, Donato F, Ribero ML, et al.: Case-control study on hepatitis C virus (HCV) as a risk factor for hepatocellular carcinoma: the role of HCV genotypes and the synergism with hepatitis B virus and alcohol. Brescia HCC Study. Int J Cancer 81 (5): 695-9, 1999.
17. Yu MW, Chang HC, Liaw YF, et al.: Familial risk of hepatocellular carcinoma among chronic hepatitis B carriers and their relatives. J Natl Cancer Inst 92 (14): 1159-64, 2000.
18. Alpert ME, Hutt MS, Wogan GN, et al.: Association between aflatoxin content of food and hepatoma frequency in Uganda. Cancer 28 (1): 253-60, 1971.
19. Sun Z, Lu P, Gail MH, et al.: Increased risk of hepatocellular carcinoma in male hepatitis B surface antigen carriers with chronic hepatitis who have detectable urinary aflatoxin metabolite M1. Hepatology 30 (2): 379-83, 1999.
20. El-Serag HB: Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 365 (12): 1118-27, 2011.
21. Llovet JM, Bustamante J, Castells A, et al.: Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcinoma: rationale for the design and evaluation of therapeutic trials. Hepatology 29 (1): 62-7, 1999.
22. Stillwagon GB, Order SE, Guse C, et al.: Prognostic factors in unresectable hepatocellular cancer: Radiation Therapy Oncology Group Study 83-01. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (1): 65-71, 1991.
23. Izumi R, Shimizu K, Kiriyama M, et al.: Alpha-fetoprotein production by hepatocellular carcinoma is prognostic of poor patient survival. J Surg Oncol 49 (3): 151-5, 1992.
24. Yamashita Y, Takahashi M, Koga Y, et al.: Prognostic factors in the treatment of hepatocellular carcinoma with transcatheter arterial embolization and arterial infusion. Cancer 67 (2): 385-91, 1991.
25. Nakakura EK, Choti MA: Management of hepatocellular carcinoma. Oncology (Huntingt) 14 (7): 1085-98; discussion 1098-102, 2000.
26. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, et al.: Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients. Cancer 56 (4): 918-28, 1985.
27. Karl RC, Morse SS, Halpert RD, et al.: Preoperative evaluation of patients for liver resection. Appropriate CT imaging. Ann Surg 217 (3): 226-32, 1993.
28. Lo CM, Lai EC, Liu CL, et al.: Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography avoid exploratory laparotomy in patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg 227 (4): 527-32, 1998.

Clasificación celular del cáncer primario de hígado en adultos

Los tumores primarios malignos del hígado son principalmente adenocarcinomas, con dos tipos principales de células: hepatocelular (que comprende el 90% de los casos [1]) y colangiocarcinoma.

La clasificación histológica es la siguiente:

  • Carcinoma hepatocelular (carcinoma de células hepáticas).
  • Carcinoma hepatocelular (variante fibrolamelar).la variante fibrolamelar es importante porque una gran proporción de estos pacientes pueden curarse si el tumor puede ser operado. Se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. También se puede decir, que en general este exhibe un curso clínico más lento que el carcinoma hepatocelular que es más común.
  • Colangiocarcinoma (carcinoma de los conductos biliares intrahepáticos).
  • Colangiocarcinoma hepatocelular mixto.
  • Angiosarcoma.
  • Indiferenciado.

El hepatoblastoma rara vez se presenta en adultos.

Referencias:

1. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 362 (9399): 1907-17, 2003.

Información sobre los estadios del cáncer primario de hígado en adultos

Nota: el American Joint Committee on Cancer publicó recientemente una nueva edición del AJCC Cancer Staging Manual que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, responsable de las actualizaciones de este sumario, está revisando la nueva estadificación para determinar los cambios que se necesitan realizar en el sumario. Además de actualizar esta sección sobre Información de los estadios, se puede necesitar hacer cambios adicionales en otras partes de este sumario para asegurar que está al día. Los cambios se realizarán lo más pronto que sea posible.

Definiciones TNM

Tumor primario (T)

  • TX: no puede evaluarse tumor primario
  • T0: no hay prueba de tumor primario
  • T1: tumor solitario sin invasión vascular
  • T2: tumor solitario con invasión vascular o tumores múltiples que individualmente no pasen de 5 cm
  • T3: tumores múltiples de más de 5 cm o tumor que implica una rama mayor de la(s) vena(s) portal(es) o hepática(s)
  • T4: tumor(es) con infiltración directa a órganos adyacentes además de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral

Ganglios linfáticos regionales (N)

  • NX: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
  • N0: no hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
  • N1: metástasis a ganglios linfáticos regionales

los ganglios linfáticos regionales son los hiliares (es decir, aquellos en el ligamento hepatoduodenal, ganglios hepáticos y periportales). Los ganglios linfáticos regionales también incluyen los que están a lo largo de la vena cava inferior, arteria hepática y vena portal. Cualquier afección de ganglio linfático más allá de estos ganglios se considera metástasis a distancia y deberá ser codificada como M1. También debe considerarse como M1, el compromiso de los ganglios linfáticos frénicos inferiores.

Metástasis a distancia (M)

  • MX: no puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia
  • M0: no hay metástasis a distancia
  • M1: metástasis a distancia

las metástasis se presentan con mayor frecuencia en huesos y pulmones. Los tumores pueden extenderse a través de la cápsula a órganos adyacentes (glándulas suprarrenales, diafragma y colon) o podrían romperse, ocasionando hemorragia aguda y carcinomatosis del peritoneo.

La clasificación T se apoya en los resultados de análisis multivariados de factores que afectan el pronóstico después de un resecado de carcinomas hepáticos. La clasificación considera la presencia o ausencia de infiltración vascular (según se evalúa radiográfica o patológicamente), el número de nódulos tumorales (mono contra poli), y el tamaño del tumor mayor (≤5 cm vs. <5 cm). Para la clasificación patológica, la infiltración vascular incluye la macro y micro infiltración de los vasos. La infiltración vascular mayor (T3) se define como la infiltración de las ramas de la vena portal mayor (vena portal derecha o izquierda; esto no incluye las ramas segmentos o sectores) o como infiltración de una o más de las tres venas hepáticas (izquierda, derecha o central). Los tumores múltiples incluyen satelitosis, tumores multifocales y metástasis intrahepática. Cuando hay infiltración de órganos adyacentes además de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral, se considera T4.

Agrupación por estadios del AJCC

Estadio I

  • T1, N0, M0

Estadio II

  • T2, N0, M0

Estadio IIIA

  • T3, N0, M0

Estadio IIIB

  • T4, N0, M0

Estadio IIIC

  • Cualquier T, N1, M0

Estadio IV

  • Cualquier T, cualquier N, M1

Para fines de tratamiento, los pacientes con cáncer de hígado se agrupan en uno de tres categorías: localizada resecable, localizada no resecable, o avanzada. Estos grupos se describen con la siguiente agrupación por estadios de la AJCC:

Cáncer primario de hígado en adultos localizado resecable factible de tratamiento con intención curativa

(T1 y T2 seleccionados; N0; M0)

El cáncer de hígado resecable localizado se limita ase presenta como una masa solitaria, en una porción del hígado, o un número limitado de tumores (tres nódulos, cada uno con menos de 3 cm de diámetro) y que representa aproximadamente 30% de los casos. confinados en un lóbulo, que permite la posibilidad de remoción quirúrgica completa del tumor con un margen de hígado normal.Los pacientes idóneos deberán contar con una prueba de funcionamiento hepático normal o ligeramente anormal y Los análisis de la función hepática generalmente se presentan o normales, o con poca anormalidad, y no debe haber manifestación alguna de cirrosis más allá de la clase A de Child o hepatitis crónica. Luego de tomar en cuenta la ubicación y la cantidad de tumores, al igual que la función hepática del paciente, solo 5 a 10% Sólo un porcentaje pequeño de los pacientes con cáncer de hígado presentará este tipo de enfermedad localizada resecable.[1] Una evaluación preoperatoria que incluye tomografía computarizada helicoidal de 3 fases, exploraciones por resonancia magnéticas o ambas, deberá estar dirigida a determinar la presencia y la extensión del tumor a través de planos interlobulares, implicación del hilio hepático o a la invasión de la vena cava. Un espécimen resecado deberá contener idealmente, un margen de 1 cm de hígado normal. Los pacientes con cirrosis y tumores resecables también son aptos para el trasplante de hígado;[2] Algunas veces, si el paciente está ya apto, se toman otras medidas hasta que el hígado que se va a usar en el trasplante esté disponible.

Cáncer primario de hígado en adultos localizado y localmente avanzado, no resecable

(T1, T2, T3 y T4 seleccionados; N0; M0)

El cáncer de hígado localizado y localmente avanzado, no resecable parece estar limitado al hígado, pero la resección quirúrgica de todo el tumor no es apropiada debido a la ubicación dentro del hígado, o condiciones médicas concomitantes (tal como la cirrosis). Estos pacientes pueden ser tomados en cuenta para el trasplante de hígado.[3,4,5,6,1,7,8] Para otros pacientes, las opciones pueden incluir la ablación percutánea o por radiofrecuencia, (ARF) intraoperatoria u otras formas de ablación de tumores pequeños (<3 cm) apropiadamente localizados, o la quimioembolización transarterial (QETA).[9]

Cáncer primario de hígado en adultos avanzado

(Cualquier T, N1 o M1)

El cáncer de hígado avanzado, se presenta en ambos lóbulos del hígado o presenta invasión vascular o ha ha hecho metástasis a lugares distantes. La mediana de supervivencia es generalmente de 2 a 4 es aproximadamente de 6meses.[10] Los sitios metastásicos más comunes de cáncer hepatocelular son los pulmones y huesos. Es común la enfermedad multifocal en el hígado, particularmente cuando están presentes la cirrosis o la hepatitis crónica. La quimioembolización ha sido beneficiosa en algunos pacientes selectos que no cuentan con metástasis extrahepáticas.[11]

Referencias:

1. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 362 (9399): 1907-17, 2003.
2. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al.: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-9, 1996.
3. Farmer DG, Rosove MH, Shaked A, et al.: Current treatment modalities for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 219 (3): 236-47, 1994.
4. Ringe B, Wittekind C, Weimann A, et al.: Results of hepatic resection and transplantation for fibrolamellar carcinoma. Surg Gynecol Obstet 175 (4): 299-305, 1992.
5. Venook AP: Treatment of hepatocellular carcinoma: too many options? J Clin Oncol 12 (6): 1323-34, 1994.
6. Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, et al.: Hepatic resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 214 (3): 221-8; discussion 228-9, 1991.
7. Bruix J, Sherman M; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases.: Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 42 (5): 1208-36, 2005.
8. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al.: Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 35 (3): 421-30, 2001.
9. Pawlik TM, Reyes DK, Cosgrove D, et al.: Phase II trial of sorafenib combined with concurrent transarterial chemoembolization with drug-eluting beads for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 29 (30): 3960-7, 2011.
10. Llovet JM, Bustamante J, Castells A, et al.: Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcinoma: rationale for the design and evaluation of therapeutic trials. Hepatology 29 (1): 62-7, 1999.
11. Tanaka K, Nakamura S, Numata K, et al.: The long term efficacy of combined transcatheter arterial embolization and percutaneous ethanol injection in the treatment of patients with large hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Cancer 82 (1): 78-85, 1998.

Cáncer primario de hígado en adultos, localizado resecable

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Para pacientes con enfermedad T1 o T2 seleccionada; N0; M0

Opciones de tratamiento estándar:

  • Cirugía: La resección del cáncer hepatocelular localizado varía de resección segmentaria a resección trisegmentaria (80% del hígado). En una serie de pacientes seleccionados cuidadosamente, la hepatectomía parcial ha dado lugar a una supervivencia a 5 años de 30 a 40%, con una mediana de supervivencia cercana a los 3 años.[1] En un estudio retrospectivo de pacientes con colangiocarcinoma intrahepático, la resección hepática mostró una supervivencia a 5 años de 23% y una supervivencia sin tumor de un 11%.[2][Grado de comprobación: 3iiiDii] El carcinoma hepático, es con frecuencia multifocal y podría involucrar sitios múltiples a través del hígado al momento de la exploración, aún cuando se encuentra una masa dominante en la evaluación preoperatoria, también deberá incluir la búsqueda de metástasis extrahepáticas, ya que esta condición también excluirá la resección hepática planificada. La evaluación intraoperatoria por ultrasonido del hígado, con frecuencia encuentra lesiones satélites o secundarias.[3] La resección que implica una porción mayor que una cuña no anatómica del hígado, no es bien tolerada y conlleva a una tasa alta de mortalidad en pacientes con cirrosis grave. Una cirrosis grave podría constituir una contraindicación para la resección hepática mayor, pero podría no ser contraindicada en el trasplante hepático.[4,5,6,7] El trasplante hepático por hemangioendotelioma, carcinoma hepatocelular fibrolamelar, y carcinoma hepatocelular pequeño (<5 cm) en pacientes con cirrosis o sin esta, se ha relacionado con una supervivencia de 20 a 30%.[8][Grado de comprobación: 3iiiA][9]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  • Quimioterapia o bioterapia: debido a la alta proporción de pacientes que sufren recaídas después de la cirugía de cáncer de hígado localizado, se han empleado enfoques adyuvantes usando quimioembolización, infusión arterial regional del hígado o terapia sistémica con fármacos quimioterapéuticos. Un ensayo aleatorio con 43 pacientes muestra una mejoría en la supervivencia con inyección adyuvante de una sola dosis (1.850 MBq) de I-131 lipiodol vía arteria hepática. La mediana de supervivencia sin enfermedad en el grupo de tratamiento, fue de 57 meses comparado con 13,6 meses en el grupo que no recibió tratamiento más allá de la resección (P = 0,037).[10][Grado de comprobación: 1iiA,1iiB] El lipiodol no fue tóxico, pero necesitó supresión tiroidea antes y después de la cirugía. La inscripción de pacientes se suspendió de forma prematura en este ensayo, debido a la gran diferencia en supervivencia entre el grupo de tratamiento y el grupo de control. Por lo tanto, los resultados se deben considerar preliminares, y requerirán confirmación.

En un estudio se encontró que la inmunoterapia adoptiva con interleucina 2 y los linfocitos autógenos activados con anti CD3, presentan una supervivencia larga sin recurrencia, pero no una supervivencia general.[11][Grado de comprobación: 1iiDiv] Las recurrencias localizadas en el hígado podrían, en ocasiones, resultar exitosas cuando se tratan mediante re-resección.[12,13]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized resectable adult primary liver cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Fong Y, Sun RL, Jarnagin W, et al.: An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann Surg 229 (6): 790-9; discussion 799-800, 1999.
2. Ohtsuka M, Ito H, Kimura F, et al.: Extended hepatic resection and outcomes in intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 10 (4): 259-64, 2003.
3. Karl RC, Choi J, Yeatman TJ, et al.: Role of Computed Tomographic Arterial Portography and Intraoperative Ultrasound in the Evaluation of Patients for Resectability of Hepatic Lesions. J Gastrointest Surg 1 (2): 152-158, 1997.
4. Starzl TE, Koep LJ, Weil R 3rd, et al.: Right trisegmentectomy for hepatic neoplasms. Surg Gynecol Obstet 150 (2): 208-14, 1980.
5. Nagorney DM, van Heerden JA, Ilstrup DM, et al.: Primary hepatic malignancy: surgical management and determinants of survival. Surgery 106 (4): 740-8; discussion 748-9, 1989.
6. MacIntosh EL, Minuk GY: Hepatic resection in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Surg Gynecol Obstet 174 (3): 245-54, 1992.
7. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001.
8. Pichlmayr R, Weimann A, Oldhafer KJ, et al.: Appraisal of transplantation for malignant tumours of the liver with special reference to early stage hepatocellular carcinoma. Eur J Surg Oncol 24 (1): 60-7, 1998.
9. Yamamoto J, Iwatsuki S, Kosuge T, et al.: Should hepatomas be treated with hepatic resection or transplantation? Cancer 86 (7): 1151-8, 1999.
10. Lau WY, Leung TW, Ho SK, et al.: Adjuvant intra-arterial iodine-131-labelled lipiodol for resectable hepatocellular carcinoma: a prospective randomised trial. Lancet 353 (9155): 797-801, 1999.
11. Takayama T, Sekine T, Makuuchi M, et al.: Adoptive immunotherapy to lower postsurgical recurrence rates of hepatocellular carcinoma: a randomised trial. Lancet 356 (9232): 802-7, 2000.
12. Nakajima Y, Ko S, Kanamura T, et al.: Repeat liver resection for hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg 192 (3): 339-44, 2001.
13. Neeleman N, Andersson R: Repeated liver resection for recurrent liver cancer. Br J Surg 83 (7): 893-901, 1996.

Cáncer primario de hígado en adultos, localizado y avanzado localmente, no resecable

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grado de comprobación científica.)

Para pacientes seleccionados con enfermedad T1, T2, T3, o T4; N0; M0.

Aquellos pacientes cuyos tumores son localizados pero no resecables debido a su ubicación en el hígado, consideraciones concomitantes de tipo médico (como la cirrosis) o aún los tumores limitados bilaterales, podrían ser tomados en cuenta como idóneos para someterse a quimioembolización, criocirugía, inyecciones percutáneas de etanol, o ablación de radiofrecuencia si cuentan con cánceres menores de 5 cm. Se ha informado de una supervivencia comparable a la resección.[1] Un ensayo aleatorio en pacientes de cirrosis con carcinomas pequeños hepatocelulares mostró una mejoría local en la supervivencia libre de recaída en pacientes que se sometieron a un desprendimiento con radiofrecuencia comparada con inyecciones de etanol percutáneas como única forma de tratamiento,[2][Grado de comprobación: 1iiDiii] pero la supervivencia general no cambió.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

Los ensayos clínicos que usan quimioterapia sistémica, quimioterapia regional, o anticuerpos marcados o radiomarcados han mostrado remisión de los hepatomas no resecables. Otros enfoques incluyen la embolización de la arteria hepática con fragmentos musculares o polvo de espuma gelatinosa y quimioterapia, usualmente doxorrubicina. Estos enfoques a menudo producen necrosis central del tumor, reducción del tamaño tumoral y alivio del dolor, pero generalmente los beneficios son transitorios. Cualquier interferencia con el suministro sanguíneo arterial (incluyendo quimioterapia de infusión) puede asociarse con morbilidad importante y está contraindicada en la presencia de hipertensión portal, trombosis de la vena portal o ictericia clínica. En un estudio aleatorio donde se comparó la quimioembolización con un tratamiento conservador, no se encontró ventaja alguna de supervivencia con la quimioembolización.[3] Este estudio se terminó antes de tiempo y fue subpotenciado para determinar sólo las diferencias grandes de supervivencia.

Opciones de tratamiento estándar:

1.Ablación por radiofrecuencia, quimioembolización, criocirugía o inyección percutánea de etanol: estas técnicas podrían utilizarse en pacientes con tumores pequeños localizados no resecables menores de 5 cm.[1,4,5,6,7,8]
2.Trasplante de hígado: en pacientes seleccionados con hepatoma localizado no resecable, particularmente pacientes con hepatomas fibrolamelares, el trasplante de hígado puede ofrecer una opción de tratamiento potencialmente curativo.[9]
3.Quimioterapia (infusión regional del hígado): los fármacos quimioterapéuticos pueden administrarse con una bomba subcutánea portal o que pueda implantarse vía un catéter colocado en la arteria hepática. Estudios previos que utilizaban fármacos estándar han mostrado respuestas de 15 a 30% de tales casos, sin embargo, fármacos y técnicas más nuevas (es decir, microesferas biodegradables) han sido evaluadas en estudios pilotos [10,11,12] de la misma manera que se ha hecho con la quimioterapia regional con radioterapia de haz externo.[13] Muchos pacientes no son aptos para participar en estos enfoques, que a menudo requieren intervención quirúrgica.
4.Quimioterapia sistémica, terapia dirigida o ambas: antes del ensayo SHARP (NCT00105443), muy raras veces se habían registrado remisiones duraderas, y las series aleatorizadas no han mostrado de forma concluyente beneficio importante alguno en cuanto a la supervivencia cuando se le compara con la ausencia de tratamiento. En el ensayo SHARP, 602 pacientes de carcinoma hepatocelular avanzado (poco menos de 50% de los pacientes en cada grupo presentaron carcinomas confinados al hígado pero no eran resecables y presentaban diseminación extrahepática) que no habían recibido tratamiento sistémico previo, se les asignó a recibir ya sea 400 mg de sorafenib dos veces al día o placebo.[14] Todos menos 20 pacientes presentaron Childs-Pugh un puntaje relacionado con la enfermedad del hígado; 13% fueron mujeres. Luego de 321 defunciones, la mediana de supervivencia fue significativamente más prolongada en el grupo de sorafenib (10,7 meses contra. 7,9 meses con el placebo; el cociente de riesgo instantáneo [CRI] favoreció a sorafenib = 0,69; intervalo de confianza [IC] de 95% , 0,55–0,87; P < 0,001).[14][Grado de comprobación: 1iA] Mientras que la mediana de tiempo hasta la presentación de síntomas no fue significativamente diferente, el porcentaje que logró respuesta radiológica fue mayor en el grupo de sorafenib.

Un ensayo subsiguiente llevado a cabo con 271 pacientes de 23 centros en China, Corea del Sur y Taiwán con una aleatorización de 2:1 con sorafenib logró una mediana en cuanto a la tasa de supervivencia general de 6,5 meses con el sorafenib contra 4,2 meses con el placebo (CRI = 0,68; IC de 95%, 0,50–0,93; P = 0,014).[15] Entre los efectos adversos que se le atribuyen al sorafenib en ambos estudios se incluyeron reacciones de la piel en los pies y en las manos así como diarrea.

Estos estudios establecen la función del sorafenib en los cánceres hepatocelulares tanto avanzados localmente como cánceres hepatocelulares que se extienden más allá del hígado, los cuales no son susceptibles de modalidades regionales. Hay estudios en curso para evaluar la función del sorafenib luego de una quimioembolización transarterial (QETA), con quimioterapia o en presencia de enfermedad del hígado más avanzada.

5.Cirugía, quimioterapia y radioterapia: estas modalidades pueden combinarse en los ensayos clínicos para pacientes con una masa hepática dominante y complicación multifocal con pequeñas cantidades de tumor; la resección quirúrgica, desprendimiento con radiofrecuencia o criocirugía de la masa puede ser seguida de infusión hepática del resto del hígado con fármacos quimioterapéuticos solos o combinados con hipertermia, radiación, o radiación con radiosensibilizadores.[1] La quimioterapia más la radiación se ha usado también para reducir tumores antes de la resección.[16] Sin embargo, el hígado en su totalidad, no tolera altas dosis radioterapéuticas.
6.Radiosensibilizadores y radioterapia de haz externo sin quimioterapia: cuando se contempla aplicar radioterapia, siempre tiene que tomarse en cuenta la radiosensibilidad relativa del tejido normal del hígado comparada con la del tejido del tumor.[17]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized unresectable adult primary liver cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Zhou XD, Tang ZY: Cryotherapy for primary liver cancer. Semin Surg Oncol 14 (2): 171-4, 1998.
2. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 228 (1): 235-40, 2003.
3. A comparison of lipiodol chemoembolization and conservative treatment for unresectable hepatocellular carcinoma. Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome Hépatocellulaire. N Engl J Med 332 (19): 1256-61, 1995.
4. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al.: Small hepatocellular carcinoma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology 210 (3): 655-61, 1999.
5. Tanaka K, Nakamura S, Numata K, et al.: The long term efficacy of combined transcatheter arterial embolization and percutaneous ethanol injection in the treatment of patients with large hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Cancer 82 (1): 78-85, 1998.
6. Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S, et al.: Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A study on 207 patients. Cancer 69 (4): 925-9, 1992.
7. Livraghi T, Benedini V, Lazzaroni S, et al.: Long term results of single session percutaneous ethanol injection in patients with large hepatocellular carcinoma. Cancer 83 (1): 48-57, 1998.
8. Curley SA, Izzo F, Delrio P, et al.: Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients. Ann Surg 230 (1): 1-8, 1999.
9. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001.
10. Ensminger W, Niederhuber J, Dakhil S, et al.: Totally implanted drug delivery system for hepatic arterial chemotherapy. Cancer Treat Rep 65 (5-6): 393-400, 1981 May-Jun.
11. Dakhil S, Ensminger W, Cho K, et al.: Improved regional selectivity of hepatic arterial BCNU with degradable microspheres. Cancer 50 (4): 631-5, 1982.
12. Choi BI, Kim HC, Han JK, et al.: Therapeutic effect of transcatheter oily chemoembolization therapy for encapsulated nodular hepatocellular carcinoma: CT and pathologic findings. Radiology 182 (3): 709-13, 1992.
13. Epstein B, Ettinger D, Leichner PK, et al.: Multimodality cisplatin treatment in nonresectable alpha-fetoprotein-positive hepatoma. Cancer 67 (4): 896-900, 1991.
14. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008.
15. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al.: Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 10 (1): 25-34, 2009.
16. Sitzmann JV, Abrams R: Improved survival for hepatocellular cancer with combination surgery and multimodality treatment. Ann Surg 217 (2): 149-54, 1993.
17. Di Bisceglie AM, Rustgi VK, Hoofnagle JH, et al.: NIH conference. Hepatocellular carcinoma. Ann Intern Med 108 (3): 390-401, 1988.

Cáncer primario de hígado en adultos, avanzado

Para pacientes con enfermedad de cualquier T, N1, M1.

No existe una terapia estándar para el tratamiento de pacientes con cáncer de hígado metastásico avanzado. Dichos pacientes deben ser tomados en cuenta candidatos para ensayos clínicos que exploran la utilidad de nuevos fármacos biológicos o antitumorales (ensayos en estadio I y II) o combinaciones de fármacos existentes, radiosensibilizadores y radioterapia. A veces, puede lograrse paliación en tales estudios.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés advanced adult primary liver cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer primario de hígado en adultos, recidivante

Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por un grado de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de las pruebas unida a los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El pronóstico para cualquier paciente en tratamiento, con cáncer primario de hígado que tiene enfermedad evolutiva, recurrente o recidivante es desfavorable. La cuestión y selección de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluyendo el tratamiento previo, sitio de recurrencia, presencia de cirrosis, y función hepática así como también consideraciones individuales del paciente. La re-resección debe tomarse en cuenta siempre que sea posible, pero la mayoría de los pacientes experimentan recurrencia típicamente en el hígado.[1] Cuando la re-resección no es factible, las opciones de tratamiento de los pacientes con cáncer hepatocelular recurrente podría incluir el uso de quimioembolización aceitosa transarterial, (TOCE) terapia de inyección de etanol percutánea (PEIT) quimioterapia o trasplante de hígado.[2] En una institución en Hong Kong, se trató a 244 pacientes consecutivos con resección curativa y se les dio seguimiento para recurrencia intrahepática. De los 244 pacientes a los que se les dio seguimiento, 139 de ellos no desarrollaron recurrencia intrahepática y tuvieron una tasa de supervivencia de 1, 3 y 5 años de 87, 79, y 74%, respectivamente. De los 105 pacientes que desarrollaron recurrencias intrahepáticas subsecuentes, 11 fueron tratados con re-resección y tuvieron una tasa de supervivencia de 1, 3 y 5 años de 81, 70, y 69% respectivamente; 71 de los pacientes fueron tratados con TOCE y tuvieron una tasa de supervivencia de 1, 3 y 5 años de 72, 38 y 20%, respectivamente; 6 pacientes fueron tratados con PEIT y tuvieron una tasa de supervivencia de 1, 3 y 5 años de 67, 22, y 0%, respectivamente; los 17 pacientes restantes se sometieron ya sea a quimioterapia sistémica o a tratamiento conservador, y no tuvieron supervivientes al cabo de 3 años.[2][Grado de comprobación: 3iiA] Los ensayos clínicos son apropiados y deberán considerarse siempre que sea posible.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult primary liver cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Shimada M, Takenaka K, Taguchi K, et al.: Prognostic factors after repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg 227 (1): 80-5, 1998.
2. Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al.: Intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma: long-term results of treatment and prognostic factors. Ann Surg 229 (2): 216-22, 1999.

Modificaciones a este sumario (05 / 22 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

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Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer primario de hígado en adultos son:

  • Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
  • Giuseppe Giaccone, MD, PhD (National Cancer Institute)
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Última revisión: 2013-05-22

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