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Cáncer epitelial de ovarios: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Cáncer epitelial de ovarios

Información general sobre el cáncer epitelial de ovarios

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de ovarios en los Estados Unidos en 2013:[1]

  • Casos nuevos: 22.240.
  • Defunciones: 14.030.

En los ovarios se presentan varias neoplasias malignas. El carcinoma epitelial de ovario es una de las neoplasias ginecológicas malignas más comunes y la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres; 50% de los casos se presenta en mujeres mayores de 65 años.[2] Aproximadamente entre 5 y 10% de los cánceres de ovario son de origen familiar y se identificaron tres estructuras hereditarias inconfundibles: cáncer de ovario solo, cánceres de ovario y de mama, o cánceres de ovario y colon.[3] El factor de riesgo más importante para el cáncer de ovario es un antecedente familiar de un pariente de primer grado (por ejemplo, madre, hija o hermana) con la enfermedad. El riesgo más alto se presenta en mujeres con dos o más familiares de primer grado con cáncer de ovario.[4] El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer grado y otro de segundo grado (abuela o tía) con cáncer de ovario.

En la mayoría de las familias afectadas con el síndrome del cáncer de mama y ovario, o el cáncer de ovario localizado en un lugar específico, se encontró una relación con el locus BRCA1 del cromosoma 17q21.[5,6,7] El BRCA2, también responsable de algunos casos de cáncer de mama y ovario hereditarios, se vinculó por identificación genética con el cromosoma 13q12.[8] El riesgo de padecer de cáncer de ovario en el transcurso de la vida de pacientes con mutaciones en la línea germinal del BRCA1 es sustancialmente mayor que el de la población general.[9,10] En dos estudios retrospectivos de pacientes con mutaciones de la línea germinal del BRCA1, se indica que estas mujeres tienen mejor supervivencia que las mujeres sin mutación del BRCA1.[11,12][Grado de comprobación: 3iiiA] Es probable que la mayoría de las mujeres con la mutación del BRCA1 tengan familiares con antecedentes de cáncer de ovario o de mama; por lo tanto, estas mujeres pueden haber estado más pendientes e inclinadas a participar en programas de detección que pueden haber conducido a la detección temprana.

Para las mujeres con mayor riesgo se puede considerar la ooforectomía profiláctica después de los 35 años, si se completó su ciclo reproductivo. En un estudio con base en la familia de mujeres con mutaciones en el BRCA1 o el BRCA2, de las 259 mujeres sometidas a una ooforectomía profiláctica bilateral, dos de ellas (0,8%) presentaron después un carcinoma papilar seroso del peritoneo y seis de ellas (2,8%) tenían cáncer de ovario en estadio I en el momento de la cirugía. De los 292 controles compatibles, 20% de quienes no se sometieron a cirugía profiláctica contrajeron cáncer de ovario. La cirugía profiláctica se relacionó con una reducción de más de 90% del riesgo de cáncer de ovario (riesgo relativo [RR] = 0,04; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,01–0,16) con un seguimiento promedio de 9 años.[13] Sin embargo, los estudios con base en la familia se pueden relacionar con un sesgo de selección de casos y otros factores que pueden influir en el cálculo del beneficio.[14] (Para mayor información en inglés, consultar la sección Prueba de beneficio en el sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer de ovario).

Después de la ooforectomía profiláctica, un porcentaje pequeño de mujeres puede presentar un carcinoma primario del peritoneo, similar en apariencia al cáncer de ovario.[15] La información pronóstica que se presenta a continuación trata solamente de carcinomas epiteliales. Los tumores del estroma y de células germinales son relativamente poco comunes y comprenden menos de 10% de los casos. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento de tumores de células germinativas del ovario y Tratamiento de tumores de ovario de bajo potencial maligno).

El cáncer de ovario habitualmente se disemina por desprendimiento local hacia la cavidad peritoneal —seguido de implantación en el peritoneo— y por invasión local del intestino y la vejiga. Se notificó que la incidencia de ganglios positivos en el momento de la cirugía primaria afecta hasta 24% de las pacientes con enfermedad en estadio I, 50% de las pacientes con enfermedad en estadio II, 74% de las pacientes con enfermedad en estadio III y 73% de las pacientes con enfermedad en estadio IV.[16] En este estudio, los ganglios pélvicos estuvieron afectados con la misma frecuencia que los ganglios paraaórticos. Las células tumorales también pueden bloquear los ganglios linfáticos diafragmáticos. Se cree que el trastorno del drenaje linfático del peritoneo que resulta desempeña una función en el desarrollo de ascitis en el caso de cáncer de ovario. Además, es común la diseminación transdiafragmática hasta la pleura.

Varios factores afectan el pronóstico del cáncer de ovario, pero diferentes análisis multifactoriales indican que los factores favorables más importantes incluyen los siguientes aspectos:[17,18,19,20,21]

  • Edad joven.
  • Buen nivel funcional.
  • Tipos de células que no son mucinosas o claras.
  • Estadio más temprano.
  • Tumor bien diferenciado.
  • Menor volumen de la enfermedad antes de cualquier citorreducción quirúrgica.
  • Ausencia de ascitis.
  • Residuos tumorales más pequeños después de la cirugía citorreductora primaria.

Para las pacientes con enfermedad en estadio I, el factor pronóstico más importante es el grado, seguido de una adherencia pegajosa y ascitis de gran volumen.[22] El análisis de citometría de flujo del ADN de pacientes en estadio I y IIA puede identificar a un grupo de pacientes de riesgo alto.[23] Las pacientes con histología de células claras parecen tener un pronóstico más precario.[24] Las pacientes con un componente significativo de carcinoma de células transicionales parecen gozar de un mejor pronóstico.[25]

A pesar de que el antígeno relacionado con el cáncer de ovario, CA 125 no tiene una significación pronóstica cuando se mide en el momento del diagnóstico, tiene una correlación alta con la supervivencia cuando se mide un mes después del tercer ciclo de quimioterapia en pacientes con enfermedad en estadio III o estadio IV.[26] En las pacientes cuyo CA 125 elevado se normaliza con quimioterapia, más de una medida que indique CA 125 elevado en los exámenes subsiguientes constituye un elemento pronóstico alto de enfermedad activa, pero no supone la necesidad de tratamiento inmediato.[27,28]

Los estudios de casos y controles indican que las pacientes portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2 presentan mejores respuestas a la quimioterapia, en comparación con aquellas que presentan cáncer epitelial de ovario esporádico. Esto puede ser el resultado de un mecanismo de reparación de ADN homólogo deficiente en estos tumores, lo que lleva a una sensibilidad incrementada a los fármacos quimioterapéuticos.[29,30]

La mayoría de las pacientes de cáncer de ovario tienen enfermedad ampliamente diseminada en el momento de presentación. Esto se puede explicar en parte por la diseminación relativamente temprana —y la implantación— de cánceres serosos papilares de grado alto hasta el resto de la cavidad peritoneal.[31] Por el contrario, síntomas tales como dolor abdominal e hinchazón, síntomas gastrointestinales y dolor pélvico a menudo pasan desapercibidos y llevan demoras en el diagnóstico. Los procedimientos de detección, como la evaluación ginecológica, la ecografía vaginal y la prueba de CA 125 tuvieron un valor pronóstico bajo para detectar cáncer de ovario en las mujeres sin factores de riesgo especiales.[32,33] Se han hecho esfuerzos para crear mayor conciencia en los médicos y las pacientes sobre la manifestación de estos síntomas inespecíficos.[34,35,36,37,38] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Dolor y Complicaciones gastrointestinales). Como resultado de estos factores de confusión, la mortalidad anual por cáncer de ovario es de aproximadamente 65% de la tasa de incidencia. Un seguimiento a largo plazo de pacientes en estadio III y IV con citorreducción subóptima mostró una tasa de supervivencia a 5 años de menos de 10% con terapia combinada con base en platino antes de la actual generación de ensayos que incluyen taxanos.[17] En contraste, en un ensayo del Gynecologic Oncology Group, las pacientes en estadio III sometidas a citorreducción óptima tratadas con una combinación de taxano intravenoso y platino intraperitoneal más taxano alcanzaron una mediana de supervivencia de 66 meses.[39] Se están llevando a cabo numerosos estudios o ensayos clínicos para refinar el tratamiento actual y probar el valor de diferentes abordajes de terapia posoperatoria con fármacos y radioterapia. Las pacientes en cualquier estadio de cáncer de ovario son aptas para participar en ensayos clínicos.[40,41] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Sumarios relacionados

Entre otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer epitelial de ovarios tenemos los siguientes:

  • Genética del cáncer de mama y de ovario (en inglés)
  • Prevención del cáncer de ovario (en inglés)
  • Exámenes de detección del cáncer de ovario (en inglés)
  • Cánceres poco comunes en la niñez (cáncer epitelial de ovarios en la infancia)

Referencias:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2013. Available online. Last accessed September 5, 2013.
2. Yancik R: Ovarian cancer. Age contrasts in incidence, histology, disease stage at diagnosis, and mortality. Cancer 71 (2 Suppl): 517-23, 1993.
3. Lynch HT, Watson P, Lynch JF, et al.: Hereditary ovarian cancer. Heterogeneity in age at onset. Cancer 71 (2 Suppl): 573-81, 1993.
4. Piver MS, Goldberg JM, Tsukada Y, et al.: Characteristics of familial ovarian cancer: a report of the first 1,000 families in the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry. Eur J Gynaecol Oncol 17 (3): 169-76, 1996.
5. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, et al.: A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 266 (5182): 66-71, 1994.
6. Easton DF, Bishop DT, Ford D, et al.: Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian cancer: results from 214 families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 52 (4): 678-701, 1993.
7. Steichen-Gersdorf E, Gallion HH, Ford D, et al.: Familial site-specific ovarian cancer is linked to BRCA1 on 17q12-21. Am J Hum Genet 55 (5): 870-5, 1994.
8. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, et al.: Localization of a breast cancer susceptibility gene, BRCA2, to chromosome 13q12-13. Science 265 (5181): 2088-90, 1994.
9. Easton DF, Ford D, Bishop DT: Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1-mutation carriers. Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 56 (1): 265-71, 1995.
10. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, et al.: The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 336 (20): 1401-8, 1997.
11. Rubin SC, Benjamin I, Behbakht K, et al.: Clinical and pathological features of ovarian cancer in women with germ-line mutations of BRCA1. N Engl J Med 335 (19): 1413-6, 1996.
12. Aida H, Takakuwa K, Nagata H, et al.: Clinical features of ovarian cancer in Japanese women with germ-line mutations of BRCA1. Clin Cancer Res 4 (1): 235-40, 1998.
13. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al.: Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 346 (21): 1616-22, 2002.
14. Klaren HM, van't Veer LJ, van Leeuwen FE, et al.: Potential for bias in studies on efficacy of prophylactic surgery for BRCA1 and BRCA2 mutation. J Natl Cancer Inst 95 (13): 941-7, 2003.
15. Piver MS, Jishi MF, Tsukada Y, et al.: Primary peritoneal carcinoma after prophylactic oophorectomy in women with a family history of ovarian cancer. A report of the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry. Cancer 71 (9): 2751-5, 1993.
16. Burghardt E, Girardi F, Lahousen M, et al.: Patterns of pelvic and paraaortic lymph node involvement in ovarian cancer. Gynecol Oncol 40 (2): 103-6, 1991.
17. Omura GA, Brady MF, Homesley HD, et al.: Long-term follow-up and prognostic factor analysis in advanced ovarian carcinoma: the Gynecologic Oncology Group experience. J Clin Oncol 9 (7): 1138-50, 1991.
18. van Houwelingen JC, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg ME, et al.: Predictability of the survival of patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 7 (6): 769-73, 1989.
19. Neijt JP, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg ME, et al.: Long-term survival in ovarian cancer. Mature data from The Netherlands Joint Study Group for Ovarian Cancer. Eur J Cancer 27 (11): 1367-72, 1991.
20. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, et al.: The influence of cytoreductive surgery on recurrence-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 47 (2): 159-66, 1992.
21. Thigpen T, Brady MF, Omura GA, et al.: Age as a prognostic factor in ovarian carcinoma. The Gynecologic Oncology Group experience. Cancer 71 (2 Suppl): 606-14, 1993.
22. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al.: Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 75 (2): 263-73, 1990.
23. Schueler JA, Cornelisse CJ, Hermans J, et al.: Prognostic factors in well-differentiated early-stage epithelial ovarian cancer. Cancer 71 (3): 787-95, 1993.
24. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al.: Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 322 (15): 1021-7, 1990.
25. Gershenson DM, Silva EG, Mitchell MF, et al.: Transitional cell carcinoma of the ovary: a matched control study of advanced-stage patients treated with cisplatin-based chemotherapy. Am J Obstet Gynecol 168 (4): 1178-85; discussion 1185-7, 1993.
26. Mogensen O: Prognostic value of CA 125 in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 44 (3): 207-12, 1992.
27. Högberg T, Kågedal B: Long-term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations of serum CA 125. Gynecol Oncol 46 (2): 191-8, 1992.
28. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, et al.: Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 7 (4): 361-4, 1996.
29. Vencken PM, Kriege M, Hoogwerf D, et al.: Chemosensitivity and outcome of BRCA1- and BRCA2-associated ovarian cancer patients after first-line chemotherapy compared with sporadic ovarian cancer patients. Ann Oncol 22 (6): 1346-52, 2011.
30. Safra T, Borgato L, Nicoletto MO, et al.: BRCA mutation status and determinant of outcome in women with recurrent epithelial ovarian cancer treated with pegylated liposomal doxorubicin. Mol Cancer Ther 10 (10): 2000-7, 2011.
31. Hogg R, Friedlander M: Biology of epithelial ovarian cancer: implications for screening women at high genetic risk. J Clin Oncol 22 (7): 1315-27, 2004.
32. Partridge E, Kreimer AR, Greenlee RT, et al.: Results from four rounds of ovarian cancer screening in a randomized trial. Obstet Gynecol 113 (4): 775-82, 2009.
33. van Nagell JR Jr, Miller RW, DeSimone CP, et al.: Long-term survival of women with epithelial ovarian cancer detected by ultrasonographic screening. Obstet Gynecol 118 (6): 1212-21, 2011.
34. Goff BA, Mandel L, Muntz HG, et al.: Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer 89 (10): 2068-75, 2000.
35. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, et al.: Early symptoms of ovarian cancer: a case-control study without recall bias. Fam Pract 22 (5): 548-53, 2005.
36. Smith LH, Morris CR, Yasmeen S, et al.: Ovarian cancer: can we make the clinical diagnosis earlier? Cancer 104 (7): 1398-407, 2005.
37. Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, et al.: Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics. JAMA 291 (22): 2705-12, 2004.
38. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al.: Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer 109 (2): 221-7, 2007.
39. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al.: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 354 (1): 34-43, 2006.
40. Ozols RF, Young RC: Ovarian cancer. Curr Probl Cancer 11 (2): 57-122, 1987 Mar-Apr.
41. Cannistra SA: Cancer of the ovary. N Engl J Med 329 (21): 1550-9, 1993.

Clasificación celular del cáncer epitelial de ovario

La siguiente es una lista de las clasificaciones histológicas del cáncer epitelial de ovario.

  • Cistomas serosos:
    • Cistadenomas serosos benignos.
    • Cistadenomas serosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas serosos.
  • Cistomas mucinosos:
    • Cistadenomas mucinosos benignos.
    • Cistadenomas mucinosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas mucinosos.
  • Tumores endometrioides (similares a los adenocarcinomas del endometrio):
    • Quistes endometrioides benignos.
    • Tumores endometrioides con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Adenocarcinomas endometrioides.
  • Tumores de células claras (mesonefroides):
    • Tumores de células claras benignos.
    • Tumores de células claras con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
    • Cistadenocarcinomas de células claras.
  • Tumores no clasificados que no se pueden ubicar en ninguno de los grupos anteriores.
  • Sin histología.
  • Otros tumores malignos (los tumores malignos distintos de aquellos de los tipos epiteliales comunes no se deben incluir en las categorías indicadas más arriba).

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno).

Información sobre los estadios del cáncer epitelial de ovario

En ausencia de enfermedad metastásica extraabdominal, la estadificación definitiva de cáncer de ovario exige una cirugía. Aún no se estableció la función de la cirugía para las pacientes con enfermedad en estadio IV y con enfermedad extraabdominal. Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios o a la pelvis, es esencial que en el momento de efectuar la laparotomía se examine el diafragma y se realice una biopsia, o se obtengan raspados citológicos del diafragma, tanto de ambos conductos paracólicos, el peritoneo pélvico, los ganglios paraaórticos y pélvicos, y el omento infracólico, así como lavados peritoneales.[1]

La concentración sérica del CA 125 es valiosa para el seguimiento y la reestadificación de las pacientes con una concentración elevada de CA 125 en el momento del diagnóstico.[2,3,4] Mientras que una concentración elevada de CA 125 indica una alta probabilidad de cáncer epitelial de ovario, no se puede usar una concentración negativa de CA 125 para excluir la presencia de enfermedad residual.[5] Las concentraciones de CA 125 también pueden ser elevadas por otras neoplasias malignas y problemas ginecológicos benignos como la endometriosis. Las concentraciones de CA 125 se deberán usar con un diagnóstico histológico del cáncer epitelial de ovario.[6,7]

Definiciones de FIGO

La Féderation Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñaron la estadificación para definir el cáncer epitelial de ovarios; el sistema FIGO es el más comúnmente usado.[8,9]

Cuadro 1. Carcinoma del ovarioa

Estadio
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[8]
b Para evaluar la incidencia del pronóstico de los diferentes criterios para designar los casos en estadio lc o llc, sería útil saber si la ruptura capsular fue espontánea o causada por el cirujano; o si la fuente de células malignas detectadas fue por lavado peritoneales o ascites.
I Neoplasia limitada a los ovarios.
Ia Neoplasia se limita a un ovario; no hay presencia de ascites que contengan células malignas. No hay tumor en la superficie externa; cápsula intacta.
Ib La neoplasia se limita a ambos ovarios; no hay presencia de ascites que contengan células malignas. No hay tumor en la superficie externa; cápsulas intactas.
Icb El tumor está en estadio Ia o Ib, pero con presencia tumoral en la superficie de uno o ambos ovarios, o con ruptura capsular, o con presencia de ascites que contienen células malignas o con lavados peritoneales positivos.
II La neoplasia compromete a uno o ambos ovarios con extensión pélvica.
IIa Extensión o metástasis al útero o tubo(s).
IIb Extensión a otros tejidos pélvicos.
IIcb El tumor está ya sea en estadio IIa o IIb, pero el tumor se encuentra en la superficie de uno o ambos ovarios, o muestran ruptura capsular(es), o con ascites presentes que contienen células malignas o con lavados peritoneales positivos.
III El tumor compromete a uno o ambos ovarios con implante peritoneal confirmado histológicamente fuera de la pelvis o ganglios linfáticos renales positivos. La metástasis superficial en el hígado equivale a estadio lll. El tumor se limita a la pelvis verdadera, pero con extensión maligna histológicamente probada al intestino delgado o el omento.
IIIa El tumor macrocítico se limita a la pelvis verdadera, con nódulos negativos, pero con semillas microscópicas histológicamente probadas de superficies peritoneales abdominales, o extensión histológicamente probada al intestino delgado o el mesenterio.
IIIb El tumor en uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirmados, metástasis peritoneales de superficies peritoneales abdominales, ninguna en exceso de 2 cm de diámetro; nódulos negativos.
IIIc Metástasis peritoneal más allá de la pelvis >2 cm de diámetro o ganglios linfáticos regionales positivos.
IV La neoplasia compromete uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si hay presencia de efusión pleural, debe haber citología positiva para designar un caso en estadio lV. La metástasis parenquimatosa del hígado equivale a estadio lV.

Referencias:

1. Hoskins WJ: Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 71 (4 Suppl): 1534-40, 1993.
2. Mogensen O: Prognostic value of CA 125 in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 44 (3): 207-12, 1992.
3. Högberg T, Kågedal B: Long-term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations of serum CA 125. Gynecol Oncol 46 (2): 191-8, 1992.
4. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, et al.: Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 7 (4): 361-4, 1996.
5. Makar AP, Kristensen GB, Børmer OP, et al.: CA 125 measured before second-look laparotomy is an independent prognostic factor for survival in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 45 (3): 323-8, 1992.
6. Berek JS, Knapp RC, Malkasian GD, et al.: CA 125 serum levels correlated with second-look operations among ovarian cancer patients. Obstet Gynecol 67 (5): 685-9, 1986.
7. Atack DB, Nisker JA, Allen HH, et al.: CA 125 surveillance and second-look laparotomy in ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 154 (2): 287-9, 1986.
8. FIGO Committee on Gynecologic Oncology.: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 105 (1): 3-4, 2009.
9. Ovary and primary peritoneal carcinoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 419-28.

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio I y estadio II

Opciones de tratamiento:

1.Si el tumor está bien diferenciado o moderadamente bien diferenciado, la cirugía sola puede ser el tratamiento adecuado para las pacientes con enfermedad en estadio IA y IB. La cirugía debe incluir histerectomía, salpingooforectomía bilateral y omentectomía. Asimismo, se deberá visualizar la cara inferior del diafragma y realizarle una biopsia. Es necesario hacer biopsias del peritoneo pélvico y abdominal, y biopsias de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos; asimismo, se deben obtener lavados peritoneales en forma rutinaria.[1] Para pacientes seleccionadas que desean tener hijos y tienen tumores de grado I, la salpingooforectomía unilateral se puede relacionar con un riesgo bajo de recidiva.[2]
2.Si el tumor es de grado III, es densamente pegajoso o está en estadio IC, la probabilidad de recaída y muerte por cáncer de ovario es de 30% como máximo.[3,4,5,6] Se realizaron ensayos clínicos que evaluaron los siguientes abordajes de tratamiento:
  • P-32 intraperitoneal o radioterapia.[1,7,8]
  • Quimioterapia sistémica con base en platinos solos o en combinación con alquilantes.[1,7,9,10,11]
  • Quimioterapia sistémica con base en platinos, con paclitaxel.

En dos ensayos europeos grandes, la European Organisation for Research and Treatment of Cancer–Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm (EORTC–ACTION) y el International Collaborative Ovarian Neoplasm (MRC-ICON1 [NCT00002477]), se asignó al azar a pacientes con carcinoma de células claras en estadios IA y IB (grados II y III), en todo el estadio IC y estadio II, en todo el estadio I y el estadio IIA a recibir quimioterapia adyuvante o someterse a observación. Los datos se notificaron en forma individual y en forma agrupada.[12,13,14]

En el ensayo EORTC–ACTION, se exigió como tratamiento por lo menos cuatro ciclos de carboplatino o quimioterapia con base en cisplatino. A pesar de que se supervisaron los criterios de estadificación quirúrgica, la estadificación inadecuada no se consideró un criterio de exclusión. La supervivencia sin recidiva (SSR) mejoró en el grupo de quimioterapia adyuvante (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,63; P = 0,02), pero la supervivencia general (SG) no resultó afectada (CRI = 0,69; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,44–1,08; P = 0,10). La SG mejoró con la quimioterapia en el subconjunto de pacientes con estadificación quirúrgica inadecuada.

En el ensayo MRC-ICON1, se asignó al azar a las pacientes a seis ciclos de carboplatino o cisplatino como sustancias únicas, o a quimioterapia con base en platino (habitualmente, ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) frente a observación sola. Si bien se usó un criterio de inscripción similar al del ensayo EORTC–ACTION, en el ensayo MRC-ICON1 no se comprobó si se llevó a cabo una estadificación quirúrgica adecuada. Tanto la SSR como la SG mejoraron de forma significativa: los porcentajes de supervivencia a 5 años fueron de 79% con quimioterapia adyuvante y de 70% sin quimioterapia adyuvante.

Los datos agrupados de ambos estudios indicaron una mejora significativa de la SSR (CRI = 0,64; IC 95%, 0,50–0,82; P = 0,001) y la SG (CRI = 0,67; IC 95%, 0,50–0,90; P = 0,008). Dichos datos agrupados indicaron una SG a 5 años de 82% con quimioterapia y de 74% con observación, con un IC de 95% para la diferencia de 2 a 12%. En un editorial adjunto se enfatizó que el foco de ensayos posteriores debe ser la identificación de pacientes que no necesitan tratamiento adicional dentro del subconjunto de pacientes de cáncer de ovario en estadio temprano.[15][Grado de comprobación: 1iA]. La estadificación óptima es una forma de identificar mejor a estas pacientes. Excepto para el subconjunto de pronóstico más favorable (pacientes en estadio IA con enfermedad bien diferenciada), los ensayos del Gynecologic Oncology Group (GOG) y los datos probatorios arriba mencionados, que se basan en ensayos doble ciego, aleatorizados controlados con criterios de valoración de mortalidad total, apoyan el tratamiento con cisplatino, carboplatino y paclitaxel (en los Estados Unidos).

El Ovarian Committee del GOG optó por incluir en ensayos futuros sobre cáncer de ovario en estado avanzado a pacientes con enfermedad en estadio II y no incluir por el momento más estudios de pacientes con enfermedad en estadio I.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I ovarian epithelial cancer y stage II ovarian epithelial cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al.: Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 250 (22): 3072-6, 1983.
2. Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al.: Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 104 (9): 1030-5, 1997.
3. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al.: Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 75 (2): 263-73, 1990.
4. Ahmed FY, Wiltshaw E, A'Hern RP, et al.: Natural history and prognosis of untreated stage I epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 14 (11): 2968-75, 1996.
5. Monga M, Carmichael JA, Shelley WE, et al.: Surgery without adjuvant chemotherapy for early epithelial ovarian carcinoma after comprehensive surgical staging. Gynecol Oncol 43 (3): 195-7, 1991.
6. Kolomainen DF, A'Hern R, Coxon FY, et al.: Can patients with relapsed, previously untreated, stage I epithelial ovarian cancer be successfully treated with salvage therapy? J Clin Oncol 21 (16): 3113-8, 2003.
7. Vergote IB, Vergote-De Vos LN, Abeler VM, et al.: Randomized trial comparing cisplatin with radioactive phosphorus or whole-abdomen irradiation as adjuvant treatment of ovarian cancer. Cancer 69 (3): 741-9, 1992.
8. Piver MS, Lele SB, Bakshi S, et al.: Five and ten year estimated survival and disease-free rates after intraperitoneal chromic phosphate; stage I ovarian adenocarcinoma. Am J Clin Oncol 11 (5): 515-9, 1988.
9. Bolis G, Colombo N, Pecorelli S, et al.: Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: results of two randomised clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or chromic phosphate (32P). G.I.C.O.G.: Gruppo Interregionale Collaborativo in Ginecologia Oncologica. Ann Oncol 6 (9): 887-93, 1995.
10. Piver MS, Malfetano J, Baker TR, et al.: Five-year survival for stage IC or stage I grade 3 epithelial ovarian cancer treated with cisplatin-based chemotherapy. Gynecol Oncol 46 (3): 357-60, 1992.
11. McGuire WP: Early ovarian cancer: treat now, later or never? Ann Oncol 6 (9): 865-6, 1995.
12. Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 95 (2): 105-12, 2003.
13. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, et al.: Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 95 (2): 113-25, 2003.
14. Colombo N, Guthrie D, Chiari S, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 95 (2): 125-32, 2003.
15. Young RC: Early-stage ovarian cancer: to treat or not to treat. J Natl Cancer Inst 95 (2): 94-5, 2003.

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio III y estadio IV

Las opciones de tratamiento para las pacientes de cáncer epitelial de ovario en cualquier estadio constan de cirugía seguida de quimioterapia.

Cirugía

Las pacientes diagnosticadas con enfermedad en estadios III y IV se tratan con cirugía y quimioterapia; sin embargo, el resultado es por lo general menos favorable para las pacientes con enfermedad en estadio IV. No resulta clara la función de la cirugía para las pacientes con enfermedad en estadio IV, pero en la mayoría de las instancias, el grueso de la enfermedad es intraabdominal y los procedimientos quirúrgicos son similares a los usados en el manejo de pacientes con enfermedad en estadio III. Asimismo, las opciones para los regímenes intraperitoneales (IP) tienen menos probabilidades prácticas de aplicarse en pacientes con enfermedad en estadio IV, tanto en la práctica (llegar a insertar un catéter IP en el momento del inicio) como en la teoría (que se dirige a destruir la enfermedad microscópica en la cavidad peritoneal).

La cirugía se ha utilizado como modalidad terapéutica así como una forma adecuada de estadificar la enfermedad. La cirugía debería incluir una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral con omentectomía y citorreducción de la mayor cantidad macroscópica del tumor que se pueda realizar sin peligro. Mientras la cirugía citorreductora primaria puede no corregir las características biológicas del tumor, hay considerables datos probatorios que indican que el volumen de enfermedad residual al final del procedimiento quirúrgico primario se relaciona con la supervivencia de la paciente.[1] En una revisión de la literatura, se observó que las pacientes con citorreducción óptima tuvieron una supervivencia promedio de 39 meses, comparada con la supervivencia de solamente 17 meses de las pacientes con enfermedad residual subóptima.[1][Grado de comprobación: 3iA]

Los resultados de un análisis retrospectivo de 349 pacientes con masas residuales posoperatorias no mayores de 1 cm indicaron que las pacientes que presentan inicialmente una enfermedad de gran volumen y logran tener una enfermedad de poco volumen con citorreducción quirúrgica tienen resultados más precarios que pacientes similares que presentan enfermedad de poco volumen.[2] Es probable una mejora gradual en la supervivencia con una disminución del volumen tumoral. A pesar de que la relación puede no ser casual, en análisis retrospectivos, incluso un metaanálisis de pacientes que recibieron quimioterapia con base en platino, se encontró que la citorreducción es una variable pronóstica independiente de la supervivencia.[3,4]

Un estudio llevado a cabo por la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) Gynecological Cancer Group, junto con el National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group (EORTC-55971 [NCT00003636]) entre 1998 y 2006, incluyó a 670 mujeres con cánceres del ovario en estadio lllC y lV, del tubo y peritoneales primarios.[5] Las mujeres fueron asignadas al azar a cirugía de citorreducción primaria a la que le siguió por lo menos seis ciclos de quimioterapia con base en el platino o tres ciclos de quimioterapia neoadyuvante con base en el platino, a lo que siguió lo que se llama cirugía de citorreducción a intervalos, y por lo menos tres ciclos más de quimioterapia con base en el platino. Los métodos incluyeron esfuerzos para asegurar la precisión del diagnóstico (un cara a cara con carcinomatosis peritoneal de origen gastrointestinal) y una estratificación mediante el mayor de los tumores preoperatorios (excluyendo los ovarios) (<5 cm, >5 cm–10 cm, >10 cm–20 cm, o >20 cm). Otros factores de estratificación fueron por institución, método de biopsia, (es decir, laparoscopia, laparotomía o aspiración por aguja fina guiadas por imaginología), y estadio del tumor (es decir, lllC o IV). El objetivo principal de este estudio fue la supervivencia general (SG), con cirugía citorreductora primaria que se considera el estándar.

La mediana en cuanto a SG luego de una cirugía citorreductora primaria fue de 29 meses, en comparación con 30 meses para los pacientes asignados a quimioterapia neoadyuvante. El criterio de riesgo instantáneo (CRI) de muerte en el grupo asignado a quimioterapia neoadyuvante seguido de citorreducción a intervalo, en comparación con los grupos asignados a cirugía de citorreducción primaria seguido de quimioterapia, fue de 0,98 ( intervalo de confianza de 90% [IC], 0,84–1,13; P = 0,01 para no inferioridad).[5][Grado de comprobación: 1iiA] La morbilidad y mortalidad posoperatoria fueron más altas en el grupo de cirugía primaria (7,4% con hemorragia grave y 2,5% de muertes, que contrasta con 4,1% de hemorragia grave y 0,7% de muerte en el grupo neoadyuvante). El factor independiente más fuerte en predecir una supervivencia prolongada fue la ausencia de tumor residual luego de la cirugía. El subconjunto de pacientes que obtuvo una citorreducción óptima (≤1 cm de residuos) luego de una cirugía citorreductora primaria o luego de una quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora a intervalos, presentaron la mejor mediana de SG.

Durante las últimas tres décadas, el Gynecologic Oncology Group (GOG) condujo ensayos separados para mujeres con enfermedad con citorreducción óptima (definidas recientemente como ≤1 cm de residuo) y para aquellas con citorreducción subóptima (>1 cm de residuo). El grado de la enfermedad residual después de la cirugía inicial es un determinante del desenlace en la mayoría de las series [1,2,3,4] y ha sido utilizado en el diseño de ensayos clínicos, particularmente los del GOG.

Sobre la base de estos hallazgos, los enfoques de tratamiento estándar se subdividen en las siguientes opciones:

1.Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio III con citorreducción óptima.
2.Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio III y estadio IV con citorreducción subóptima.

Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio III con citorreducción óptima

Quimioterapia IP

La base farmacológica para administrar fármacos anticancerígenos vía IP se estableció a finales de la década de 1970 y principio de la década de 1980. Cuando se estudiaron varios fármacos, por lo general en el entorno de enfermedad residual mínima en el momento de la revaluación, después de que las pacientes recibieran su quimioterapia inicial, el cisplatino solo o combinado fue el que recibió la mayor atención. Los resultados favorables con el cisplatino IP se observaron más a menudo cuando el tumor había respondido a los platinos y con tumores de poco volumen (habitualmente definidos como tumores <1 cm).[6] En la década de 1990, se condujeron ensayos aleatorizados para evaluar si la vía IP era mejor que la vía intravenosa. El cisplatino IP fue el denominador común de estos ensayos aleatorizados.

El uso de cisplatino IP como parte de un abordaje inicial en pacientes de cáncer de ovario en estadio III con citorreducción óptima se sustenta principalmente en los resultados de tres ensayos aleatorizados (SWOG-8501, GOG-0114 y GOG-0172).[7,8,9] En estos ensayos se probó la función de los fármacos IP (cisplatino IP en los tres ensayos y paclitaxel IP en el último ensayo) frente al régimen IV estándar. En los tres ensayos, se documentaron supervivencia sin avance (SSA) y SG superiores en favor del grupo bajo IP. Específicamente, el estudio más reciente, GOG-0172, resultó en una mediana de supervivencia de 66 meses para pacientes en el grupo IP frente a 50 meses para pacientes que recibieron cisplatino y paclitaxel IV (P = 0,03).[9][Grado de comprobación: 1iiA] Los efectos tóxicos fueron mayores en el grupo IP, en gran parte por la dosis de cisplatino por ciclo (100 mg/m2) y por neuropatía sensorial de la IP adicional, así como por la administración de paclitaxel IV. La tasa de finalización de seis ciclos de tratamiento también resultó más baja en el grupo IP (42 frente a 83%) debido a los efectos tóxicos y problemas relacionados con el catéter.[10]

A pesar de estos problemas, la terapia IP para pacientes de cáncer de ovario con citorreducción óptima está recibiendo una aprobación más amplia y hay esfuerzos encaminados por el GOG para analizar algunas modificaciones del régimen IP utilizado en el GOG-0172 para hacerlo más tolerable; por ejemplo, reducir en ≥25% la cantidad total de cisplatino administrada en tres horas. Ello significa un cambio del paclitaxel IV por 24 horas, que es menos práctico que el de tres horas. En un metaanálisis patrocinado por Cochrane de todos los ensayos aleatorizados que compararon el régimen IP con el IV, se observó un CRI de 0,79 para la SSE y de 0,79 para la SG que favoreció al grupo de IP.[11] En otro metaanálisis de siete ensayos aleatorizados llevados a cabo por el Cancer Care of Ontario en los que se comparó el régimen IP con el IV , el riesgo relativo (RR) de avance a 5 años con base en los tres ensayos que notificaron este criterio de valoración fue de 0,91 (IC 95%, 0,85–0,98) y la RR de muerte a 5 años con base en seis ensayos fue de 0,88 (IC 95%, 0,81–0,95).[10]

Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadios III y IV con citorreducción subóptima

Cirugía citorreductora

El valor de la cirugía citorreductora de intervalo fue tema de dos ensayos grandes de fase III. En el primer estudio, realizado por el EORTC, las pacientes sometidas a citorreducción después de cuatro ciclos de ciclofosfamida y cisplatino (con ciclos adicionales administraron después) tuvieron una mejor tasa de supervivencia que las pacientes que completaron seis ciclos de esta quimioterapia sin cirugía.[12][Grado de comprobación: 1iiB] El ensayo (GOG-0162) se diseñó para responder una pregunta muy similar, pero en este se utilizó lo que en ese momento era el régimen estándar de quimioterapia de paclitaxel más cisplatino.[13] En este ensayo no se demostró ventaja alguna con el uso de cirugía citorreductora de intervalo. La divergencia de los resultados se puede haber debido a la eficacia de la quimioterapia, que opacó cualquier efecto de la citorreducción de intervalo, el uso más amplio de un esfuerzo quirúrgico máximo en el momento del diagnóstico por los ginecooncólogos estadounidenses o factores desconocidos. A pesar de que muchas pacientes con enfermedad en estadio IV también se someten a cirugía citorreductora en el momento del diagnóstico, no se estableció si esto mejora la supervivencia.

Quimioterapia sistémica

El cisplatino administrado por IV o su análogo, el carboplatino, constituyen el tratamiento de primera línea para el cáncer de ovario; se administran solos o en combinación con otros fármacos. Las tasas de respuesta clínica a estos fármacos regularmente exceden el 60% y la mediana de tiempo hasta la aparición de recidiva habitualmente excede el año en este subconjunto de mujeres con citorreducción subóptima. Los ensayos de varios grupos cooperativos en las siguientes dos décadas se enfocaron en temas de la intensidad óptima de la dosis,[14,15,16] tanto para el régimen de cisplatino como para el de carboplatino [17,18] y los resultados equivalentes obtenidos con cualquiera de estos fármacos de platino, por lo general combinados con ciclofosfamida.[19] Con la introducción del paclitaxel de taxano, en dos ensayos se confirmó la superioridad del cisplatino combinado con paclitaxel sobre el estándar previo de cisplatino más ciclofosfamida. Sin embargo, en dos ensayos que compararon el fármaco tanto con cisplatino como con carboplatino como fármaco único, no se pudo demostrar tal superioridad en todos los parámetros de resultados (es decir, respuesta, tiempo hasta el avance y supervivencia) (ver Cuadro 2).

Cuadro 2. Combinaciones de paclitaxel/platino frente a grupos de comparación en ensayos

Ensayo Regímenes de tratamiento No. de pacientes Porcentaje de cruce temprano Supervivencia sin avance (meses) Supervivencia general (meses)
ABC = área bajo la curva
ªResultado estadísticamente inferior (P< 0,001–< 0,05).
GOG-132 Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (75 mg/m2) 201 22% 14,2 26,6
Cisplatino (100 mg/m2) 200 40% 16,4 30,2
Paclitaxel (200 mg/m2, 24 h) 213 23% 11,2ª 26
MRC-ICON3[20] Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino ABC 6 478 23% 17,3 36,1
Carboplatino ABC 6 943 25% 16,1 35,4
Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino ABC 6 232 23% 17 40
Ciclofosfamida (500 mg/m2) y doxorrubicina (75 mg/m2) y cisplatino (50 mg/m2) 421 20% 17 40
GOG-111[21] Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (50 mg/m2) 184 Ninguno 18 38
Ciclofosfamida (750 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) 202 Ninguno 13ª 24ª
EORTC-55931[22] Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y cisplatino (75 mg/m2) 162 Ninguno 15,5 35,6
Ciclofosfamida (750 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) 161 4% 11,5ª 25,8ª

No obstante, para las pacientes con cáncer de ovario, la combinación de cisplatino o carboplatino y paclitaxel se ha utilizado como el tratamiento inicial (definido como quimioterapia de inducción) por varias razones como las siguientes:

  • Muchos consideraron que el GOG-132 mostraba que el tratamiento en secuencia con cisplatino y paclitaxel equivalía a la combinación porque muchas pacientes hacían un cruce temprano antes del avance; más aún, el grupo de cisplatino solo sufrió más efectos tóxicos porque se utilizaba una dosis de 100 mg/m2.
  • Aunque el estudio llevado a cabo por el Medical Research Council (MRC-ICON3) sufrió menos cruces tempranos, se podría interpretar de manera similar en relación con el efecto del tratamiento secuencial en la supervivencia.
  • Los datos del MRC-ICON4 han mostrado ventaja en la supervivencia de aquellos pacientes tratados con un régimen combinado en oposición a aquellos tratados con carboplatino como monoterapia cuando se presenta la recidiva (ver el Cuadro 3).
  • En ensayos pasados, el platino como monoterapia no fue superior al platino combinando con un fármaco alquilante; por tanto, no es probable la explicación que asevera un efecto perjudicial con la ciclofosfamida.

Desde que se adoptó la combinación de platino más taxano como terapia estándar en casi todo el mundo, los ensayos clínicos mostraron lo siguiente:

  • Ausencia de inferioridad del carboplatino más paclitaxel frente al cisplatino más paclitaxel.[21,22,23]
  • Ausencia de inferioridad del carboplatino más paclitaxel frente al carboplatino más docetaxel.[24]
  • Ninguna ventaja, pero un aumento de efectos tóxicos al añadirse epirrubicina al carboplatino más doblete de paclitaxel.[25]
  • No inferioridad para carboplatino más paclitaxel contra duplos que contienen carboplatino en secuencia con ya sea gemcitabina o topotecán; o tripes con adición de gemcitabina o doxorrubicina liposomal pegilada al duplo de referencia como se muestra a continuación:[26,27]
    • De febrero 2001 a septiembre 2004, el ensayo del Gynecologic Cancer InterGroup GOG-0182 asignó al azar a 4.312 mujeres con estadios III o estadio IV de cáncer epitelial de ovarios o cáncer peritoneal primario a cuatro grupos experimentales diferentes y a un tratamiento de referencia que consistía en carboplatino (AUC 6) y paclitaxel (175 mg/m2) cada tres semanas por ocho ciclos.[26] Los factores de estratificación fueron el estado de enfermedad residual y la intención de llevar a cabo cirugía citorreductora de intervalo. Los episodios de mortalidad atribuibles al tratamiento se presentaron en menos de 1% de los pacientes sin apego a ningún régimen. Ninguno de los regímenes experimentales fueron inferiores. Con una mediana de seguimiento de 3,7 años de duración, el ajuste por riesgo relativo de muerte osciló entre 0,952 a 1,114 donde el grupo de control logró una SSA de 16,0 meses y una mediana de SG de 44,1 meses.

      En este estudio grande que consistió de 84 a 87% de los pacientes en la Féderation Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique con enfermedad en estadio lll, como se esperaba, la extensión de la citorreducción fue un factor de pronóstico importante en la SG. Los resultados de la SSA en pacientes con residuos mayores de 1 cm menor de o igual a 1 cm, o microscópico fue de 13, 16 y 29 meses, respectivamente; donde para la SG los resultados fueron de 33, 40 y 68 meses, respectivamente.[26]

Terapia de consolidación o mantenimiento

Se realizaron ensayos de terapia de consolidación o mantenimiento con medicamentos que contribuyen al tratamiento del cáncer de ovario recidivante. Hasta el momento, ninguno de los tratamientos administrados luego de la inducción inicial con platino/paclitaxel mostró mejorar la supervivencia. Entre estos tratamientos se incluyen los siguientes:

  • Cisplatino IP (cuatro ciclos). [28]
  • Itrio marcado radioinmunoconjugado más quimioterapia IP.[29]
  • Topotecán IV (cuatro ciclos).[30]
  • Vacunación con oregovomab (ensayo aleatorizado frente a placebo).[31]
  • Quimioterapia de dosis alta con apoyo hematopoyético.[32]
  • Paclitaxel mensual (doce ciclos).[33,34]
  • Olaparib, un inhibidor de la poli (adenosina difosfato [ADP] ribosa) polimerasa (PARP) oral (ensayo de fase II).[35]

En el estudio GOG-178 con 277 pacientes, se compararon tres dosis contra 12 dosis mensuales de paclitaxel administradas cada cuatro semanas después de lograrse una respuesta completa clínicamente definida en el momento de concluir la inducción con platino/paclitaxel. Sin embargo, el estudio se interrumpió temprano debido a una importante diferencia en la SSA (28 meses frente a 21 meses).[33][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las actualizaciones posteriores de estos datos plantearon la posibilidad de que un subconjunto de pacientes con concentraciones de CA 125 bajo podría mostrar un beneficio para la supervivencia.[36] En este momento, el GOG conduce un ensayo para confirmar el valor del mantenimiento con taxanos en oposición a la observación.

En un estudio italiano pequeño, se registró a 200 pacientes durante siete años y se asignaron al azar a 12 ciclos similares de paclitaxel mensual u observación; las pacientes exhibían una respuesta clínica completa (n = 95) o a una respuesta patológica completa (n = 105) luego de la terapia de inducción en el momento de su asignación al azar.[34] El mayor efecto tóxico fue la neuropatía sensorial, que fue de grado 2 en 21,3% de las pacientes y de grado 3 en 6,7 de las pacientes. La mediana de SSA en el grupo de mantenimiento con paclitaxel fue de 34 meses (IC 95%, 20–43 meses) y de 30 meses (IC 95%, 17–53 meses) en el grupo de observación. Ni la SSA ni la SG fueron significativamente diferentes.[34]

En un editorial adjunto se destacan las debilidades de ambos estudios para sacar conclusiones (ambos se interrumpieron temprano y no aportaron información sobre la supervivencia como criterio de valoración).[37] Además, a pesar de que ambos estudios abordaron el tema del mantenimiento mensual con paclitaxel, las poblaciones de pacientes diferían. Esto se reflejó en los resultados considerablemente mejores de los dos grupos del estudio italiano. Cuando se consideran juntos, el mantenimiento con paclitaxel tiene un valor que todavía no fue probado y necesita ser validado en el estudio en curso GOG-178 ya citado que es más grande.

Bevacizumab

En dos ensayos de fase III (GOG-0218 [NCT00262847] y ICON 7 [NCT00483782]) se evaluó la función de bevacizumab como tratamiento de primera línea para el cáncer de ovario, trompa de Falopio y peritoneal primarios después de una citorreducción quirúrgica.[38,39] Ambos ensayos mostraron una mejoría ligera en la SSP cuando se añadió bevacizumab a la quimioterapia inicial y se continuó hacia una fase prolongada de mantenimiento con la administración cada tres semanas de 16 y 12 ciclos adicionales, respectivamente.

GOG-0218 , fue un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado que incluyó a 1 873 mujeres con enfermedad en estadio lll o lV, todas las cuales recibieron quimioterapia—carboplatino (AUC 6) y paclitaxel (175 mg/m2 por seis cursos).[38] A las participantes se los asignó al azar a recibir:

  • Quimioterapia más placebo (cursos 2 hasta el 22) (es decir, control).
  • Quimioterapia más bevacizumab (15 mg/kg cursos 2 hasta el 6), seguido de placebo (cursos 7 hasta el 22) (es decir iniciación con bevacizumab).
  • Quimioterapia más bevacizumab (15mg/kg cursos 2 hasta el 22) (es decir, bevacizumab durante todo el transcurso).

Las mujeres fueron inscritas con un objetivo principal de SSP; 40% de las pacientes presentaron enfermedad en estadio lll resecada de forma subóptima y 26% presentaron enfermedad en estadio lV. No hubo diferencia en cuanto a la SSP entre el grupo de control y el grupo de iniciación a bevacizumab. Hubo un aumento estadísticamente significativo en cuanto a la SSP en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso cuando se le comparó con el grupo de control (14,1 contra 10,3 meses), con un CRI de evolución o defunción de 0,717 en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso (IC 95%, 0,625–0,824; P < 0,001). La mediana de supervivencia general fue 39,3, 38,7 y 39,7 meses en el grupo de control, en el grupo de iniciación a bevacizumab y en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso, respectivamente. No hubo diferencia en cuanto a la calidad de vida entre los tres grupos. La hipertensión en grado 2 o más fue más común en el grupo de bevacizumab que en el placebo. Hubo más defunciones relacionadas con el tratamiento en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso (10 de 607, 2,3%) que en el grupo de control (6 de 601, 1,0%).[38][Grado de comprobación: 1iDiii]

En el ICON 7, se asignó al azar a 1.528 mujeres luego de la cirugía inicial a la quimioterapia—carboplatino (AUC 5 o 6) más paclitaxel (175 mg/m2 por seis cursos), o a quimioterapia más bevacizumab (7,5 mg/kg por seis cursos), seguido de bevacizumab por si solo por 12 cursos adicionales. Las mujeres fueron asignadas al azar y la SSP constituyó la medida principal de los resultados; 9% de los pacientes presentaron tumores de grado alto en su etapa inicial y 70% presentaron enfermedad en estadios lllC o lV. Veinte seis por ciento presentaron más de 1 cm de tumor residual antes de iniciar la quimioterapia. La mediana de SSP fue de 17,3 meses en el grupo de control y 19 meses en el grupo de bevacizumab. El CRI de evolución o defunción en el grupo de bevacizumab fue de 0,81 (IC 95%, 0,70–0,94; P = 0,004). El bevacizumab se relacionó con un aumento de hemorragia, hipertensión (de grado 2 o mayor), episodios tromboembólicos (grado 3 o mayor) y perforaciones gastrointestinales. Los episodios adversos de grado 3 o más fueron más comunes en el grupo de bevacizumab. La calidad de vida no fue diferente entre los dos grupos.[39][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un tercer ensayo, OCEANS (Ovarian Cancer Study Comparing Efficacy and Safety of Chemotherapy and Anti-Angiogenic Therapy in Platinum-Sensitive Recurrent Diseases) [NCT00434642], se evaluó el papel del bevacizumab en el tratamiento de recidivas sensibles al platino (ver Cuadro 3 por otros ensayos en este entorno). En este ensayo de fase III, controlado con placebo, doble ciego, de quimioterapia (gemcitabina + carboplatino) con bevacizumab o sin este para el tratamiento del cáncer epitelial de ovarios recidivante o cáncer de la trompa de Falopio, se asignó al azar a 242 pacientes por grupo.[40] La mediana de SSA para los pacientes que recibieron bevacizumab fue de 12,4 meses vs. 8,4 meses para quienes recibieron un placebo. El efecto del bevacizumab en el CRI para el avance en los pacientes asignados al grupo de bevacizumab en comparación con el placebo fue de 0,484 (IC 95%, 0,388–0,605; P <0,0001). Las respuestas objetivas a la quimioterapia aumentaron cuando se combinó con bevacizumab (78,5 vs. 57,4%; P < 0,0001).

En contraste con los estudios de primera línea, se permitió continuar con el tratamiento más allá de los 6 a 10 ciclos a los pacientes que respondieron, pero no se realizó mantenimiento. En un análisis posterior se presentarán datos de supervivencia en la medida que estos sean definitivos; sin embargo, en el momento de la publicación, las diferencias en la mediana de supervivencia no eran aparentes y 34% de los pacientes cambiaron del grupo de placebo al de bevacizumab. Las toxicidades relacionadas con el bevacizumab, como la hipertensión y la proteinuria fueron más prominentes que en los ensayos de primera línea, pero los aspectos temidos con respecto a la inocuidad, como las perforaciones del aparato digestivo, no se presentaron durante el estudio. La interrupción del tratamiento por episodios adversos fue más común con el bevacizumab (n = 55 vs. n = 12 para el placebo), pero menos pacientes interrumpieron el tratamiento por el avance de la enfermedad (n = 104 vs. n = 160 para el placebo).[40][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Estos tres estudios confirman el efecto del bevacizumab en la mejora de la SSA, cuando el fármaco se agrega a la quimioterapia para el cáncer de ovario. En el ensayo OCEANS, el CRI para el avance fue incluso destacado que en los ensayos de primera línea, y se observó un efecto significativo cuando la combinación de bevacizumab y quimioterapia se extendió más allá de los seis ciclos hasta el avance. Sin datos adicionales, no es posible emitir un juicio sobre la forma de usar el bevacizumab para el cáncer de ovario debido a la incertidumbre del efecto en la SG, la ausencia de un perfil claro de quienes obtienen el mayor el beneficio y las importantes toxicidades relacionadas.[41]

En este momento, las pruebas no apoyan el uso de bevacizumab como tratamiento de primera línea, debido a que lo que se gana en términos de SSP conlleva un aumento en la toxicidad sin mejoría en cuanto a la SG o la calidad de vida.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  • Los radioinmunoconjugados IP adicionales, las vacunas y los fármacos dirigidos se encuentran bajo evaluación clínica, principalmente como terapia de consolidación.

Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III ovarian epithelial cancer y stage IV ovarian epithelial cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento del cáncer epitelial de ovario recidivante o persistente

En general, aproximadamente 80% de las pacientes diagnosticadas con cáncer epitelial de ovarios sufrirán una recaída después de recibir quimioterapia de primera línea con base en platino y taxano, y se pueden beneficiar de tratamientos posteriores. Ya no se lleva a cabo la detección temprana de enfermedad persistente durante laparotomías de segunda exploración después de completar el tratamiento de primera línea. Cuando se compararon de manera informal los resultados en 50% de las instituciones que practican dichos procedimientos con los resultados en aquellas instituciones que no los utilizan, aumentó la falta de apoyo adicional para ellos, tal como se encontró en el caso de pacientes que participaron en el GOG-0158.[1] No obstante, la práctica de hacer un seguimiento cercano de CA 125 seriado a intervalos de 1 a 3 meses a las pacientes que finalizan el tratamiento se adoptó casi universalmente. En las pacientes con remisión clínica completa, el método más común para detectar la enfermedad que presentará con el tiempo una recaída clínica es el seguimiento de los aumentos de CA 125 a partir del tratamiento inicial.

En un ensayo del Medical Research Council y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (MRC-OV05, que ya se cerró) se examinaron las consecuencias de instituir un tratamiento temprano para la recidiva en comparación con un tratamiento demorado hasta que aparecieran síntomas clínicos.[2] Las pacientes en remisión clínica completa luego de una quimioterapia con base en el platino se inscribieron y se les hizo un seguimiento solo del CA 125 solamente y visitas clínicas. Al detectarse una elevación doble sobre el rango normal, las pacientes se asignaron ala azar a la revelación del resultado (y tratamiento temprano para la recidiva) o a continuar en el ensayo ciego y tratamiento una vez que se presentaran signos y síntomas indicativos de una recaída clínica. El número de pacientes asignadas al azar debía exceder de 500 a fin de lograr como resultado una mayor supervivencia a 2 años con administración temprana de tratamiento. Esto exigió la inscripción de 1.400 pacientes entre mayo 1996 y agosto de 2005. Entre las 1.442 inscritas, 29% continuó sin indicación alguna de recaída, 19% recayó sin prueba de que el CA 125 se hubiese duplicado más allá de lo normal o al mismo tiempo, y otro 4% murió antes de ser aptas para ser asignados al azar. Si bien las participantes tenían la enfermedad estadio III y estadio IV en 67% de los casos, estos estadios representaron el 80% de los pacientes asignados al azar. La mediana de supervivencia de todas las pacientes participantes fue de 70,8 meses.

Mediana de supervivencia para pacientes asignados al azar a un tratamiento temprano (n = 265) fue 25,7 meses comparado con 27,1 meses para aquellos pacientes en el grupo de tratamiento diferido (n = 264) (CRI = 0,98, IC 95%, 0,8–1,2). La mediana de demora para administrar quimioterapia de segunda línea fue de 4,8 meses y la mediana de demora en administrar quimioterapia de tercera línea fue de 4,6 meses. Los tratamientos de quimioterapia de segunda línea fueron comparables entre los dos grupos (en su mayoría con base en platino o en el taxano), mientras que los tratamientos de tercera línea se aplicaron con menos frecuencia al grupo bajo demora. El estudio concluyó que no hubo beneficio de la detección temprana de la enfermedad mediante la medición del CA 125; ello es congruente con el fracaso de las cirugías exploratorias para proveer mejoría en los resultados después de la detección temprana de una enfermedad persistente. La monitorización de los índices de CA 125 en el seguimiento podría desempeñar una función en la identificación de los pacientes aptos para una citorreducción secundaria, aunque esta estrategia está a la espera de una confirmación mediante un ensayo aleatorizado.

Modalidades locales: cirugía y radioterapia

Con frecuencia se emplea la citorreducción,[3] pero dicha intervención recién ahora se comienza a estudiar en el entorno de un ensayo clínico aleatorizado (GOG-0213). No se ha definido la función de la radioterapia en pacientes con cáncer de ovario recidivante.

Las opciones de tratamiento sistémico para las pacientes con enfermedad recidivante se subdividen de la siguiente forma:

1.Recidiva sensible al platino: para aquellas pacientes cuya enfermedad recidiva más de seis meses después de terminar la inducción (por lo general, se repite el tratamiento con un platino [cisplatino o carboplatino] y se cataloga como sensible al platino).
2.Recidiva con resistencia primaria o secundaria al platino: para aquellas pacientes cuya enfermedad avanza antes de terminar la terapia de inducción (resistencia primaria al platino) o dentro de los seis meses de terminar la misma (resistencia secundaria al platino). Generalmente, se considera que el uso del platino para estas pacientes resulta tóxico y no es suficientemente útil como para incorporarlo en el plan de tratamiento.

Recidiva sensible al platino

Cuadro 3. Régimen usado en la primera recaída

Elegibilidad (meses) Régimen No. de pacientes Comparador Comentarios sobre los resultados (meses)
SG = supervivencia general; SSA = supervivencia sin avance; DLP = doxorrubicina liposomal pegilada.
a Trabectedina se aprobó para el uso en el tratamiento de cáncer de ovario recidivante en Europa y Canadá.
b Los datos sobre la SG no estaban suficientemente confirmados al momento en que se publicó el manuscrito.[4]
Los que se usan con más comúnmente
Sensible al platino (>6) Cisplatino o carboplatino + paclitaxel 802 Solo o nontaxano + platinos SSA 11 vs. 9; SG 24 vs. 19[5]
Sensible al platino (>6) Carboplatino + gemcitabina 356 Carboplatino SSA 8,6 vs. 5,8; OS 18 vs. 17[6]
Sensible al platino (>6) Carboplatino + doxorrubicina liposomal pegilada 976 Carboplatino + paclitaxel SSA 11,3 vs 9,4; SG no se reportó[7]
 
Otros regímenes
Sensible al platino (>6) Carboplatino + epirubicina 190 Carboplatino Potenciado para diferencias en respuestas; SG 17 vs. 15[5]
Sensible al platino (≥12) Cisplatino + doxorubicina + ciclofosfamida 97 Paclitaxel SSA 15,7 vs. 9; OS 34,7 vs. 25,8[6]
Sensible al platino + resistente PLD + trabectedinaa 672 DLP SSA 7,3 vs. 5,8; SG 20,5 vs. 19,4b

El carboplatino se aprobó en 1987 para el tratamiento de pacientes de cáncer de ovario cuya enfermedad recidivó después del tratamiento con cisplatino, sobre la base de una mejoría en la supervivencia con etopósido o 5-fluorouracilo.[8] En un ensayo aleatorizado de fase ll con paclitaxel, un medicamento de segunda línea de uso actual, la combinación que contiene cisplatino más doxorrubicina más ciclofosfamida (CAP), rindió un resultado superior para la supervivencia. Este y otros ensayos posteriores (ver Cuadro 3), reforzaron el uso del carboplatino como tratamiento central para pacientes con recidivas sensibles al platino. Ocasionalmente, se usa cisplatino, particularmente en combinación con otros fármacos, porque produce menor mielodepresión; sin embargo, esta ventaja sobre el carboplatino resulta contrarrestada por su mayor intolerancia. El oxaliplatino, que si bien se introdujo inicialmente con la esperanza de vencer la resistencia al platino, exhibe mayor actividad en pacientes sensibles al platino;[9] sin embargo, no se comparó con el carboplatino solo o en combinación.

Con todos los platinos, el resultado por lo general es mejor mientras mayor haya sido el intervalo inicial sin recidiva desde los regímenes iniciales que contienen platino.[10] Por lo tanto y, en ocasiones, las pacientes con recidivas sensibles al platino que recayeron en un plazo de un año se incluyeron en ensayos con fármacos sin platino. En uno de tales ensayos, que comparó la doxorrubicina liposomal pegilada (DLP) con el topotecán, el subconjunto de pacientes sensibles al platino tuvo mejores resultados con cualquiera de los dos fármacos (y en particular con la DLP) que la cohorte resistente al platino.[11]

En varios ensayos aleatorizados se consideró si el uso del platino en combinación con otros fármacos quimioterapéuticos es superior a los fármacos solos (ver el Cuadro 3). En un análisis de datos que examinaron para de forma conjunta los resultados de tres ensayos llevados a cabo por investigadores del Medical Research Council/Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (MRC/AGO) y del ICON (conocido como ICON-4), una combinación de platino con paclitaxel tuvo un resultado superior en términos de tasas de respuesta, supervivencia sin avance (ESA) y supervivencia general (SG), en comparación con el carboplatino como fármaco único u otras combinaciones con platino como controles. Se comparó el platino con el paclitaxel con varios regímenes de control, aunque 71% contenían carboplatino como fármaco único y 80% contenían carboplatino más paclitaxel. La SSA prolongada (CRI = 0,76; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,66–0,89; P = 0,004) y la SG (CRI = 0,82; IC 95%, 0,69–0,97; P = 0,023) mejoraron en el grupo de platino más paclitaxel.[5,12][Grado de comprobación: 1iiA] El AGO había comparado previamente la combinación de epirrubicina más carboplatino con el carboplatino solo y no encontró diferencias significativas en los resultados.

En otro ensayo llevado a cabo por grupos europeos y canadienses, se comparó la gemcitabina más carboplatino con el carboplatino. La SSA de 8,6 meses con la combinación fue significativamente superior a la SSA de 5,8 meses para el carboplatino solo (CRI = 0,72; IC 95%, 0,58–0,90; P = 0,003.) El estudio no estuvo potenciado para detectar diferencias significativas en la SG; la mediana de supervivencia en ambos grupos fue de 18 meses, (CRI = 0,96; IC 95%, 0,75–1,23; P = 0,73).[7]

El carboplatino con paclitaxel se ha considerado el régimen estándar para las recidivas sensibles al platino en ausencia de efectos neurotóxicos residuales. En el ensayo GOG-0213 se está comparando este régimen con el grupo experimental al que se le añade bevacizumab al carboplatino más paclitaxel.

En un ensayo en fase lll, carboplatino más DLP (CD) se comparó al carboplatino más paclitaxel (CP) en pacientes con recidivas sensible al platino (>6 meses). El objetivo primario fue una SSA con una mediana de SSA para el grupo de CD de 11,3 meses contra 9,4 meses para el grupo CP (CRI = 0,823; IC 95% , 0,72–0,94; P = 0,005).[13][Grado de comprobación: 1iiDiii] El grupo CP se relacionó con un aumento grave de la neutropenia, alopecia, neuropatía y reacción alérgica; el grupo CD se relacionó con un aumento de trombocitopenia grave, náusea y el síndrome mano-pie. Aunque no hay informes sobre la SG dado su perfil tóxico y no inferioridad ante el régimen estándar, CD es una opción importante para los pacientes con recidiva sensible al platino.

Recidiva con resistencia primaria o secundaria al platino

Las recidivas clínicas que tienen lugar en un plazo de seis meses de haberse completado un régimen con platino se consideran como resistentes o que no responden al platino. Las antraciclinas (particularmente cuando se formulan como la DLP), los taxanos, el topotecán y la gemcitabina se usan como fármacos únicos para estas recidivas con base en su actividad y sus índices terapéuticos favorables relacionados con los fármacos listados en el Cuadro 4. Esta larga lista enfatiza el beneficio marginal, si existe, que confieren estos fármacos. Se debe alentar a las pacientes con enfermedad que no responde al platino a participar en un ensayo clínico.

Históricamente, el tratamiento con paclitaxel proporcionó el primer fármaco que mostró una actividad constante en las pacientes con recidivas que presentan resistencia primaria o secundaria al platino.[14,15,16,17,18] Posteriormente, los estudios aleatorizados indicaron que el uso de topotecán logró resultados que fueron comparables a aquellos logrados con paclitaxel.[19] El topotecán se comparó con la DLP en un ensayo aleatorizado con 474 pacientes y se demostraron tasas similares de respuesta, SSA y SG en el momento del informe inicial, a las que contribuyó principalmente el subconjunto resistente al platino.[20]

Fármacos utilizados para tratar la recidiva con resistencia primaria o secundaria al platino

1.Topotecán. En estudios de fase II, el topotecán intravenoso administrado los días 1 y 5 de un ciclo de 21 días, rindió tasas de respuesta objetiva que oscilaron entre 13 y 16,3% y otros resultados que fueron equivalentes o superiores al paclitaxel.[19,21,22,23] Se notificaron respuestas objetivas en pacientes con enfermedad con resistencia primaria al platino. Después de la administración sigue una mielodepresión sustancial. Otros efectos tóxicos incluyen náuseas, vómitos, alopecia y astenia. Cierta cantidad de programas y formulaciones orales se encuentran en evaluación. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos).

En un estudio de fase II, se evaluó la combinación de topotecán semanal y bevacizumab dos veces a la semana, que mostró una tasa de respuesta objetiva de 25% (todas las respuestas parciales) en una población de pacientes resistentes al platino.[24] Las toxicidades más comunes de grado 3 y grado 4 fueron hipertensión, neutropenia y toxicidad gastrointestinal (GI), aunque no se presentaron perforaciones intestinales.

2.DLP. En un estudio en fase II de doxorrubicina encapsulada IV administrada una vez cada 21 o 28 días, se demostró una respuesta completa y ocho respuestas parciales en 35 pacientes con enfermedad resistente al platino o resistente al paclitaxel (tasa de respuesta = 25,7%).[25] En general, la doxorrubicina liposomal provoca pocos efectos secundarios agudos que no sean hipersensibilidad. Los efectos secundarios tóxicos más frecuentes se observan generalmente después del primer ciclo y son más pronunciados después de la administración de dosis que exceden los 10 mg/m2 por semana; estos incluyen estomatitis y síndrome mano-pie. La neutropenia y la náusea son mínimas y raras veces se produce alopecia.[25]

La doxorrubicina liposomal y el topotecán se compararon en un ensayo aleatorizado de 474 pacientes de cáncer de ovario recidivante.[20] Las tasas de respuesta (19,7 frente a 17,0%, P = 0,390), la SSA (16,1 semanas frente a 17,0 semanas; P = 0,095), y la SG (60 semanas frente a 56,7 semanas, P = 0,341) no difirieron de manera significativa entre los grupos de doxorrubicina liposomal y topotecán, respectivamente.[20][Grado de comprobación: 1iiA] La supervivencia fue más prolongada en las pacientes con enfermedad sensible al platino que recibieron doxorrubicina liposomal.[11]

3.Docetaxel. Este medicamento ha mostrado actividad en pacientes tratadas previamente con paclitaxel y es una alternativa razonable al paclitaxel semanal en el entorno recidivante.[26]
4.Gemcitabina. Se notificaron varios ensayos de fase II con gemcitabina IV como fármaco único administrado los días 1, 8 y 15 de un ciclo de 28 días. La tasa de respuesta varía entre 13 y 19% en las pacientes evaluables. Se observaron respuestas en pacientes cuya enfermedad es resistente al platino o al paclitaxel, así como en pacientes con enfermedad macrocítica. Los efectos tóxicos secundarios más comunes son leucopenia, anemia, y trombocitopenia. Muchas pacientes informan que experimentan síntomas pasajeros parecidos a la gripe y exantema que aparecen después de la administración del medicamento. Otros efectos secundarios como la náusea son generalmente muy leves.[27,28,29] (Para mayor información, consultar la sección sobre anemia en el sumario del PDQ sobre la Fatiga y el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos).

En un ensayo aleatorizado de gemcitabina comparada con la DLP o con DLP no se observó inferioridad ni ventaja en el índice terapéutico de un fármaco sobre el otro.[30]

5.Paclitaxel. Las pacientes por lo general recibieron paclitaxel en regímenes de inducción de primera línea. La repetición del tratamiento con paclitaxel, particularmente en horarios semanales, indica una actividad comparable a aquellas de los fármacos precedentes. Si se presenta una neuropatía residual con la recidiva, esto puede ocasionar un cambio en la elección del tratamiento en favor de otros fármacos.

En un estudio de fase III, se asignó al azar a 235 pacientes que no respondieron al tratamiento inicial con un régimen con base en platino, pero que no habían recibido previamente paclitaxel o topotecán, a recibir topotecán por infusión de 30 minutos diarios durante 5 días cada 21 días o paclitaxel por infusión de 3 horas cada 21 días.[19] La tasa de respuesta objetiva en general fue de 20,5% para las pacientes asignadas al azar al tratamiento con topotecán y de 13,2% para las pacientes asignadas al azar al tratamiento con paclitaxel (P = 0,138). Ambos grupos presentaron mielodepresión y efectos tóxicos gastrointestinales (GI). Se observaron náuseas, vómitos, fatiga e infección con más frecuencia después del tratamiento con topotecán, mientras que se observaron con mayor frecuencia alopecia, artralgia, mialgia y neuropatía después de administrarse paclitaxel.[19] (Para mayor información sobre complicaciones gastrointestinales, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales, Náuseas y vómitos y Fatiga; para mayor información sobre artralgia, mialgia y neuropatía, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

6.Bevacizumab. En tres estudios de fase ll se observó actividad para este anticuerpo del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV).

El primer estudio (GOG-0170D) incluyó a 62 pacientes que habían recibido solamente uno o dos tratamientos previos (estas últimas pacientes habían recibido un régimen adicional con base en platino debido a un intervalo inicial de 12 meses o más luego de recibir el régimen de primera línea y tenían un nivel funcional de 0 o 1).[31] Las pacientes recibieron una dosis de 15 mg/kg cada 21 días: se obtuvieron dos respuestas completas y 11 respuestas parciales, una mediana de SSA de 4,7 meses y una SG de 17 meses. Esta actividad se notó tanto en los subconjuntos sensibles al platino como en los que no respondían al platino.

El segundo estudio solo incluyó a pacientes con enfermedad resistente al platino y se utilizó un programa de dosificación idéntico, pero el estudio se suspendió debido a que 5 de las 44 pacientes sufrieron perforaciones intestinales, una de las cuales fue mortal. Se observaron siete respuestas parciales.[32] Este mayor riesgo de perforación intestinal se relacionó con tres o más tratamientos previos.[33,34,35][Grado de comprobación: 3iiiDii]

El tercer estudio (CCC-PHII-45) incluyó a 70 pacientes que recibieron 50 mg de ciclofosfamida oral diaria, además de bevacizumab (10 mg/kg cada dos semanas). Se observaron 17 respuestas parciales y cuatro pacientes sufrieron perforaciones intestinales.[36]

7.Pemetrexed. Un ensayo europeo aleatorizado, doble ciego de fase II con 102 pacientes evaluó el pemetrexed en dos dosis: estándar (500 mg/m2), en comparación con una dosis alta (900 mg/m2) por vía intravenosa cada 3 semanas.[37] La tasa de respuesta fue de 9,3% para la dosis estándar y 10,4% para la dosis alta. El perfil de toxicidad favoreció la dosis estándar con fatiga, náuseas y vómitos como los efectos secundarios más graves.

En un estudio de fase II del Gynecologic Oncology Group, se utilizó pemetrexed (900 mg/m2) por vía intravenosa cada 3 semanas en 51 pacientes con enfermedad recidivante resistente al platino.[38] La tasa de respuesta fue de 21% en una población pretratada muchas veces, dentro de la cual el 39% tuvo cinco o más regímenes previos. La mielosupresión y el cansancio fueron los efectos secundarios graves más comunes.

Otros fármacos utilizados para tratar recidivas con muestras de resistencia primaria o secundaria al platino

Este grupo incluye fármacos cuya actividad, en un entorno resistente al platino, no ha sido totalmente confirmada; tienen un índice terapéutico menos aconsejable y un grado de comprobación científica menor a 3iiiDiv.

Cuadro 4. Otros fármacos que se usaron en el entorno del cáncer recidivante de ovario:(eficacia no bien definida luego del fracaso de regímenes que contienen platino)

Fármacos Clase de fármaco Toxicidades importantes Comentarios
Etopósido Inhibidor de la topoisomerasa II Mielodepresión; alopecia Oral; leucemia poco frecuente opaca el interés
Ciclofosfamida y varias bicloroetilaminas Alquilantes Mielodepresión; alopecia (solo con las oxazafosforinas) Leucemia y cistitis; actividad incierta después de los platinos
Hexametilmelamina (Altretamine) Desconocido, pero probablemente profármacos alquilantes Emesis y neurotoxicidad Oral; actividad incierta después de los platinos
Irinotecán Inhibidor de la topoisomerasa I Diarrea y otros síntomas gastrointestinales Resistencia cruzada al topotecán
Oxaliplatino Platino Neuropatía, emesis, mielodepresión Resistencia cruzada a los platinos habituales, pero menor
Vinorelbina Inhibidor mitótico Mielodepresión Actividad errática
Fluorouracilo y capecitabina Antimetabolitos de fluoropirimidina Síntomas gastrointestinales y mielodepresión La capecitabina es oral; puede ser útil para tumores mucinosos
Tamoxifeno Antiestrógeno Tromboembolismo Oral; actividad mínima, quizás más en subconjuntos

Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad recidivante o persistente

1.Se ha abogado por una citorreducción secundaria, pero esto sigue siendo polémico.[3] En el ensayo GOG-0213, en curso desde 2008, se intenta definir su función.
2.Para pacientes con enfermedad sensible al platino (es decir, ≥6–12 meses entre el término de un régimen con base en platino y la presentación de enfermedad recidivante), se deberá considerar la repetición del tratamiento con platino o una combinación que contenga platino, como el carboplatino (ver el Cuadro 3).
3.Para pacientes que tienen enfermedad con resistencia primaria o secundaria al platino (es decir, enfermedad que avanzó mientras se administraba un régimen basado en platino o que recidivó en un plazo de seis meses después de terminar un régimen con base en platino), se deberá considerar su participación en ensayos clínicos. Para las pacientes que no participan en un ensayo clínico, se debe considerar el tratamiento con uno de los fármacos listados más arriba.
4.Otras sustancias que mostraron actividad en los ensayos de fase II se enumeran en el Cuadro 4 y se pueden utilizar solos o en combinación con otros fármacos, pero es mejor llevar a cabo tales tratamientos en el marco de ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent ovarian epithelial cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Ozols RF, Bundy BN, Greer BE, et al.: Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 21 (17): 3194-200, 2003.
2. Rustin GJ, van der Burg ME, Griffin CL, et al.: Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955): a randomised trial. Lancet 376 (9747): 1155-63, 2010.
3. Hoskins WJ, Rubin SC, Dulaney E, et al.: Influence of secondary cytoreduction at the time of second-look laparotomy on the survival of patients with epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 34 (3): 365-71, 1989.
4. Monk BJ, Herzog TJ, Kaye SB, et al.: Trabectedin plus pegylated liposomal Doxorubicin in recurrent ovarian cancer. J Clin Oncol 28 (19): 3107-14, 2010.
5. Bolis G, Scarfone G, Giardina G, et al.: Carboplatin alone vs carboplatin plus epidoxorubicin as second-line therapy for cisplatin- or carboplatin-sensitive ovarian cancer. Gynecol Oncol 81 (1): 3-9, 2001.
6. Cantù MG, Buda A, Parma G, et al.: Randomized controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in patients with recurrent ovarian cancer who responded to first-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 20 (5): 1232-7, 2002.
7. Pfisterer J, Plante M, Vergote I, et al.: Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG, and the EORTC GCG. J Clin Oncol 24 (29): 4699-707, 2006.
8. Muggia FM: Overview of carboplatin: replacing, complementing, and extending the therapeutic horizons of cisplatin. Semin Oncol 16 (2 Suppl 5): 7-13, 1989.
9. Piccart MJ, Green JA, Lacave AJ, et al.: Oxaliplatin or paclitaxel in patients with platinum-pretreated advanced ovarian cancer: A randomized phase II study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Gynecology Group. J Clin Oncol 18 (6): 1193-202, 2000.
10. Markman M, Markman J, Webster K, et al.: Duration of response to second-line, platinum-based chemotherapy for ovarian cancer: implications for patient management and clinical trial design. J Clin Oncol 22 (15): 3120-5, 2004.
11. Gordon AN, Tonda M, Sun S, et al.: Long-term survival advantage for women treated with pegylated liposomal doxorubicin compared with topotecan in a phase 3 randomized study of recurrent and refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 95 (1): 1-8, 2004.
12. Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al.: Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 361 (9375): 2099-106, 2003.
13. Pujade-Lauraine E, Wagner U, Aavall-Lundqvist E, et al.: Pegylated liposomal Doxorubicin and Carboplatin compared with Paclitaxel and Carboplatin for patients with platinum-sensitive ovarian cancer in late relapse. J Clin Oncol 28 (20): 3323-9, 2010.
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15. McGuire WP, Rowinsky EK, Rosenshein NB, et al.: Taxol: a unique antineoplastic agent with significant activity in advanced ovarian epithelial neoplasms. Ann Intern Med 111 (4): 273-9, 1989.
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17. Thigpen JT, Blessing JA, Ball H, et al.: Phase II trial of paclitaxel in patients with progressive ovarian carcinoma after platinum-based chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 12 (9): 1748-53, 1994.
18. Trimble EL, Adams JD, Vena D, et al.: Paclitaxel for platinum-refractory ovarian cancer: results from the first 1,000 patients registered to National Cancer Institute Treatment Referral Center 9103. J Clin Oncol 11 (12): 2405-10, 1993.
19. ten Bokkel Huinink W, Gore M, Carmichael J, et al.: Topotecan versus paclitaxel for the treatment of recurrent epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 15 (6): 2183-93, 1997.
20. Gordon AN, Fleagle JT, Guthrie D, et al.: Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol 19 (14): 3312-22, 2001.
21. Kudelka AP, Tresukosol D, Edwards CL, et al.: Phase II study of intravenous topotecan as a 5-day infusion for refractory epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 14 (5): 1552-7, 1996.
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23. Bookman MA, Malmström H, Bolis G, et al.: Topotecan for the treatment of advanced epithelial ovarian cancer: an open-label phase II study in patients treated after prior chemotherapy that contained cisplatin or carboplatin and paclitaxel. J Clin Oncol 16 (10): 3345-52, 1998.
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26. Berkenblit A, Seiden MV, Matulonis UA, et al.: A phase II trial of weekly docetaxel in patients with platinum-resistant epithelial ovarian, primary peritoneal serous cancer, or fallopian tube cancer. Gynecol Oncol 95 (3): 624-31, 2004.
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28. Lund B, Hansen OP, Theilade K, et al.: Phase II study of gemcitabine (2',2'-difluorodeoxycytidine) in previously treated ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst 86 (20): 1530-3, 1994.
29. Shapiro JD, Millward MJ, Rischin D, et al.: Activity of gemcitabine in patients with advanced ovarian cancer: responses seen following platinum and paclitaxel. Gynecol Oncol 63 (1): 89-93, 1996.
30. Mutch DG, Orlando M, Goss T, et al.: Randomized phase III trial of gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin in patients with platinum-resistant ovarian cancer. J Clin Oncol 25 (19): 2811-8, 2007.
31. Burger RA, Sill MW, Monk BJ, et al.: Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarian cancer or primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 25 (33): 5165-71, 2007.
32. Cannistra SA, Matulonis UA, Penson RT, et al.: Phase II study of bevacizumab in patients with platinum-resistant ovarian cancer or peritoneal serous cancer. J Clin Oncol 25 (33): 5180-6, 2007.
33. Vasey PA, McMahon L, Paul J, et al.: A phase II trial of capecitabine (Xeloda) in recurrent ovarian cancer. Br J Cancer 89 (10): 1843-8, 2003.
34. Monk BJ, Han E, Josephs-Cowan CA, et al.: Salvage bevacizumab (rhuMAB VEGF)-based therapy after multiple prior cytotoxic regimens in advanced refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 102 (2): 140-4, 2006.
35. Kaye SB: Bevacizumab for the treatment of epithelial ovarian cancer: will this be its finest hour? J Clin Oncol 25 (33): 5150-2, 2007.
36. Garcia AA, Hirte H, Fleming G, et al.: Phase II clinical trial of bevacizumab and low-dose metronomic oral cyclophosphamide in recurrent ovarian cancer: a trial of the California, Chicago, and Princess Margaret Hospital phase II consortia. J Clin Oncol 26 (1): 76-82, 2008.
37. Vergote I, Calvert H, Kania M, et al.: A randomised, double-blind, phase II study of two doses of pemetrexed in the treatment of platinum-resistant, epithelial ovarian or primary peritoneal cancer. Eur J Cancer 45 (8): 1415-23, 2009.
38. Miller DS, Blessing JA, Krasner CN, et al.: Phase II evaluation of pemetrexed in the treatment of recurrent or persistent platinum-resistant ovarian or primary peritoneal carcinoma: a study of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 27 (16): 2686-91, 2009.

Modificaciones a este sumario (05 / 22 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer epitelial de ovarios. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer epitelial de ovarios son:

  • Leslie R. Boyd, MD (New York University Medical Center)
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

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Última revisión: 2013-05-22

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