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Astrocitomas infantiles: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Astrocitomas infantiles

Información general

Los sumarios del PDQ sobre el tratamiento de los tumores cerebrales infantiles se organizan principalmente de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores del sistema nervioso central.[1,2] Para una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente para cada tipo de tumor cerebral, consultar el sumario del PDQ sobre Descripción del tratamiento de los tumores de cerebro y de médula espinal infantiles.

Se han logrado mejoras sorprendentes en cuanto a la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[3] Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%.[3] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. Para mayor información específica acerca de la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

Los tumores cerebrales primarios son un grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen los tumores sólidos más comunes de la niñez. Los tumores cerebrales se clasifican de acuerdo con su histología, pero la ubicación del tumor y el grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. Para el diagnóstico y la clasificación de tumores, está en constante aumento el uso de análisis inmunohistoquímicos, hallazgos citogenéticos y genético-moleculares, así como las mediciones de la actividad mitótica.

Clasificación clínico patológica de los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial

La clasificación patológica de los tumores cerebrales infantiles constituye un área especializada que está en evolución; se recomienda de forma determinante que un neuropatólogo con experiencia específica en esta área analice el tejido de diagnóstico.

Los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial se clasifican de acuerdo con el subtipo clínico patológico e histológico y su gradación histológica va del grado I al IV de acuerdo con la tipología histológica de los tumores del sistema nervioso central (SNC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).[1] Los tipos de tumores se basan en el tipo original de células gliales: astrocitomas (astrocitos), tumores oligodendrogliales (oligodendrocitos), gliomas mixtos (entre los tipos celulares según el origen tenemos los oligodendrocitos, astrocitos y células ependimarias) y tumores neuronales (con componente de astrocito o sin éste).

Los grados histológicos de la OMS por lo general se denominan gliomas de grado bajo o gliomas de grado alto (ver Cuadro 1).

Cuadro 1. Organización Mundial de la Salud (OMS) Grado histológico y clasificación correspondiente para los tumores del sistema nervioso central

Grado histológico de la OMS Clasificación de grado
I Grado bajo
II Grado bajo
III Grado alto
IV Grado alto

En 2007, la OMS fue más allá en la categorización de los astrocitomas, los tumores oligodendrogliales y los gliomas mixtos de acuerdo con las características histopatológicas y la conducta biológica de estos. Se determinó que la variante pilomixoide del astrocitoma pilocítico puede ser una variante más dinámica y tener mayor probabilidad de diseminarse; la OMS lo reclasificó como tumor de grado II (ver Cuadro 2).[1,2,4]

Cuadro 2. Grado histológico de los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial

Tipo Grado histológico de la OMS
Tumores astrocíticos:  
Astrocitoma pilocítico I
Astrocitoma pilomixoide II
Xantoastrocitoma pleomórfico II
Astrocitoma de células gigantes subependimarias I
Astrocitoma difuso:  
Astrocitoma gemistocítico II
Astrocitoma protoplásmico II
Astrocitoma fibrilar II
Astrocitoma anaplásico III
Glioblastoma IV
Tumores oligodendrogliales:  
Oligodendroglioma II
Oligodendroglioma anaplásico III
Gliomas mixtos:  
Oligoastrocitoma II
Oligoastrocitoma anaplásico III

Los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial se pueden presentar en cualquier sitio del SNC, aunque cada tipo de tumor tiende a tener sitios preferidos dentro del SNC (ver Cuadro 3).

Cuadro 3. Astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial y sitios de preferencia dentro del sistema nervioso central (SNC)

Tipo de tumor Sitios de preferencia dentro del SNC
Astrocitoma pilocítico Nervio óptico, quiasma óptico e hipotálamo, tálamo y ganglios basales, hemisferios cerebrales, cerebelo, tronco encefálico y médula espinal (poco frecuente)
Xantoastrocitoma pleomórfico Localización superficial en el cerebro (con preferencia por los lóbulos temporales)
Astrocitoma difuso (incluso el fibrilar) Cerebro (lóbulos frontales y temporales), tronco encefálico, médula espinal, nervio óptico, quiasma óptico, vías ópticas, hipotálamo y tálamo
Astrocitoma anaplásico, glioblastoma Cerebro; ocasionalmente cerebelo, tronco encefálico y médula espinal
Oligodendrogliomas Cerebro (con preferencia por el lóbulo frontal, seguido de los lóbulos temporales, parietales y occipitales), cerebelo, tronco encefálico y médula espinal
Oligoastrocitoma Hemisferios cerebrales (con preferencia por el lóbulo frontal seguido del lóbulo temporal)
Gliomatosis cerebral Cerebro, con compromiso del tronco encefálico o sin este, cerebelo y médula espinal

Más de 80% de los astrocitomas localizados en el cerebelo son de grado bajo (grado pilocítico I) y, a menudo, quísticos; la mayor parte del resto son astrocitomas difusos de grado II. Los astrocitomas malignos del cerebelo son poco frecuentes.[1,2] La presencia de ciertas características histológicas se utilizó de manera retrospectiva para predecir la supervivencia sin complicaciones de los astrocitomas pilocíticos que surgen en el cerebelo u otra localización.[5,6,7]

Los astrocitomas que surgen del tronco encefálico pueden ser de grado alto o bajo, donde la frecuencia de cada uno de estos tipos dependerá sobremanera en la ubicación del tumor dentro del tronco encefálico.[8,9] Los tumores que no comprometen la protuberancia constituyen en su gran mayoría, gliomas de grado bajo (es decir, gliomas tectales del mesencéfalo), mientras que los tumores que se ubican exclusivamente en la protuberancia sin componentes exofíticos son en su gran mayoría gliomas de grado alto (es decir, gliomas pontinos intrínsecos difusos).[8,9]

Los niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) son más propensos a los astrocitomas de grado I y II de la OMS en las vías ópticas; aproximadamente 20% de todos los pacientes con NF1 presentarán glioma de las vías ópticas. En estos pacientes, el tumor se puede encontrar en las evaluaciones de detección cuando el niño es asintomático o cuando presenta déficit neurológico estático o visual aparente. La confirmación patológica en los pacientes asintomáticos no se obtiene con frecuencia y, cuando se han realizado biopsias, se ha visto que estos tumores son astrocitomas predominantemente pilocíticos (grado I) antes que fibrilares (grado II).[2,4,10,11,12] En general, los tumores incidentales que se encuentran mediante exploraciones de vigilancia no necesitan tratamiento. Las lesiones sintomáticas o aquellas que han evolucionado de forma radiográfica pueden necesitar tratamiento.[13]

Las alteraciones genómicas que comprometen el BRAF son muy comunes en casos esporádicos de astrocitoma pilocítico y dan como resultado la activación de la vía ERK/MAPK. La activación de BRAF se presenta por lo general por la fusión genética entre KIAA1549 y BRAF produciendo una proteína de fusión que carece del dominio regulador BRAF.[14,15,16,17,18] Dicha fusión se observa en la mayoría de los astrocitomas infratentoriales o de la línea media, pero está presente con menor frecuencia en otros tumores supratentoriales (hemisféricos).[14,15,19,20,21,22,23] Otras alteraciones genómicas en los astrocitomas pilocíticos también pueden activar la vía ERK/MAPK (por ejemplo, fusiones alternativas de genes, reordenamientos RAF1, mutaciones de RAS y mutaciones de BRAF en el punto V600E) se observan con menos frecuencia.[15,17,18,24] Como es de esperan, dado el papel de la deficiencia NF1 para activar la vía ERK/MAPK, las alteraciones genómicas activantes BRAF son poco comunes en el astrocitoma pilocítico relacionado con la NF1.[21] La presencia de la fusión BRAF-KIAA1549 predijo un mejor desenlace clínico (supervivencia sin evolución [SSE] y supervivencia general) en un informe que describió niños con gliomas de grado bajo resecados en forma incompleta.[23] Sin embargo, otros factores como las eliminaciones de p16 y la ubicación del tumor podría modificar el efecto de la mutación de BRAF en los resultados.[25] También se describió la activación de BRAF por la fusión KIAA1549-BRAF en otros casos de gliomas infantiles de grado bajo (por ejemplo, astrocitoma pilomixoide).[22,23] También se observan mutaciones puntuales de BRAF (V600E) en gliomas infantiles no pilocíticos de gado bajo, incluso aproximadamente dos tercios de casos de xantoastrocitoma pleomórfico, ganglioglioma y ganglioglioma desmoplásico infantiles.[26,27,28]

Las características moleculares de los astrocitomas infantiles de grado alto muestran algunas semejanzas con las aberraciones genéticas vistas en los glioblastomas en adultos que surgen de gliomas preexistentes de grado bajo (llamados también glioblastoma secundario).[29,30,31] Estos incluyen una incidencia alta de mutaciones TP53, una incidencia baja de mutaciones PTEN y P16INK4A y la presencia de la sobreexpresión PDGF/PDGFR. Sin embargo, las mutaciones de IDH que se identificaron en una proporción mucho más alta de adultos con glioblastoma secundario se ven con poca frecuencia en el glioblastoma pediátrico.[32,33] Mientras que la incidencia de mutaciones IDH1 es baja en los niños, aumenta con la edad en la población adolescente y adulta joven.[32] Las mutaciones en histona H3.3 (H3F3A) están presentes en aproximadamente un tercio de los astrocitomas infantiles de grado alto,[33,34] y la mayoría de estos casos también presentan mutaciones TP53.[33] Los astrocitomas infantiles de grado alto con mutaciones H3F3A a menudo tienen además mutaciones en ATRX, un gen que codifica una proteína que participa en la remodelación de cromatina.[33] Los gliomas pontinos intrínsecos difusos muestran una frecuencia aún mayor de mutaciones H3F3A que las que presentan los astrocitomas pediátricos de grado alto que no son del tronco encefálico, donde aproximadamente tres cuartos de los casos muestran mutaciones.[34,35] Los gliomas pontinos intrínsecos difusos muestran una frecuencia alta comparable de mutaciones TP53, pero las mutaciones IDH1 y IDH2 son poco comunes.[35] Estos hallazgos indican que una proporción sustancial de astrocitomas pediátricos de grado alto se relacionan con los procesos que requieren el establecimiento de una estructura cromatínica normal.

El perfil molecular de los pacientes pediátricos de oligodendroglioma no muestra eliminaciones de 1p o 19q, como las que se encuentran en 40 a 80% de los casos adultos. El oligodendroglioma infantil aloja a MGMT, un gen promotor de la metilación en la mayoría de los tumores.[36]

La gliomatosis cerebral es un glioma difuso que entraña el compromiso generalizado de los hemisferios cerebrales en los que se puede confinar, pero a menudo se extiende caudalmente para afectar el tronco encefálico, el cerebelo o la médula espinal.[1] Surge rara vez en el cerebelo y se disemina rostralmente.[37] Las células neoplásicas son con mayor frecuencia astrocitos, pero en algunos casos, son oligodendrogliales. Inicialmente pueden responder al tratamiento, pero en general tienen un pronóstico precario.[38]

Pronóstico

Astrocitomas de grado bajo

Los astrocitomas de grado bajo (grado I [pilocítico] y grado II) tienen un pronóstico relativamente favorable particularmente en las lesiones circunscritas de grado l donde es posible una escisión completa.[39,40,41,42,43,44] La diseminación del tumor, cuando se presenta, es por lo general mediante extensión contigua; la diseminación a otros sitios del SNC es poco común.[45,46] Aunque la metástasis es poco común, los tumores pueden ser de origen multifocal, especialmente cuando se relacionan con la NF1.

Entre las características de un pronóstico desfavorable tenemos; ser joven de edad, histología fibrilar e incapacidad de obtener un resecado completo.[47] Un índice de etiquetado alto en el MIB-1, un marcador de la actividad proliferativa celular, que se relaciona con la disminución de la SSA en los pacientes con astrocitoma pilocítico.[7] Una fusión BRAF-KIAA que se encuentra en los tumores pilocíticos, confiere un mejor desenlace clínico.[23]

Los oligodendrogliomas son poco frecuentes en los niños y tienen un pronóstico relativamente favorable, salvo en niños menores de 3 años con menos de una resección macroscópica total.[48]

Astrocitomas de grado alto

Los astrocitomas de grado alto son con frecuencia invasivos y extensivos en el orden local, y tienden a presentarse por encima del tentorio.[39,42] Se puede presentar diseminación por vía del espacio subaracnoideo. Se tienen informes de metástasis fuera del SNC pero es sumamente infrecuente hasta que se presentan recaídas locales múltiples. Los marcadores biológicos, como la sobreexpresión de p53 y el estado de la mutación, pueden ser factores pronósticos útiles del resultado en los pacientes con gliomas de grado alto.[4,49,50] El índice de rotulación MIB-1 predice los resultados en los tumores cerebrales malignos infantiles. Tanto la clasificación histológica como la evaluación de la actividad proliferativa han mostrado estar relacionadas de forma independiente con la supervivencia.[51] Aunque los astrocitomas de grado alto conllevan por lo general un pronóstico precario en los pacientes más jóvenes, a aquellos con astrocitoma anaplásico y aquellos en los que es posible un resecado macrocítico total puede irles mejor.[43,52,53]

Presentación de la enfermedad

La presentación de los síntomas en el astrocitoma infantil, depende no solo de la ubicación en el SNC, sino también del tamaño del tumor, el índice de crecimiento, y la edad cronológica y de desarrollo del niño.

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Información sobre los estadios

No hay un sistema de estadificación reconocido para los astrocitomas infantiles. Para los fines de este sumario, los astrocitomas infantiles se describirán como astrocitoma de grado bajo (astrocitomas pilocíticos y astrocitomas fibrilares difusos) o astrocitoma de grado alto (astrocitomas anaplásicos y glioblastoma), y como no tratados o recidivantes.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Muchos de los logros obtenidos en la supervivencia del cáncer infantil se han alcanzado como resultado de ensayos o estudios clínicos que trataron de perfeccionar el mejor tratamiento disponible y aceptado. En pediatría, los ensayos clínicos se diseñan para comparar un tratamiento nuevo con un tratamiento actualmente aceptado como estándar. Esta comparación se puede realizar en un estudio aleatorizado de dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un tratamiento nuevo y su comparación con los resultados obtenidos previamente con el tratamiento actualmente en uso.

Debido a que el cáncer en los niños es relativamente poco frecuente, se debe pensar en la posibilidad de que todos los pacientes con tumores cerebrales ingresen en un ensayo clínico. Para determinar cuál es el tratamiento óptimo y ponerlo en práctica, se necesita que un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles se encargue de planificar el tratamiento. La radioterapia dirigida a los tumores cerebrales infantiles es muy exigente en los aspectos técnicos y se debe administrar en centros con experiencia en esa área para asegurar resultados óptimos.

Con frecuencia se observan efectos debilitantes en el crecimiento y desarrollo neurológico después de la administración de radioterapia, sobre todo en los niños de menos edad.[1,2,3] También hay otras complicaciones menos comunes de la radioterapia, como los accidentes cerebrovasculares.[4] Por esta razón, está en estudio la función de la quimioterapia como una forma de demorar la administración de radioterapia, y los resultados preliminares indican que la quimioterapia se puede usar para demorar u obviar algunas veces la necesidad de emplear radioterapia en niños con lesiones benignas o malignas.[5] El tratamiento de estos pacientes a largo plazo es complejo y es necesario un enfoque multidisciplinario.

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Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo

Para determinar y ejecutar una atención sanitaria óptima, el tratamiento está por lo general guiado por un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles.

En los lactantes y los niños de menor edad, los astrocitomas de grado bajo que se presentan en el hipotálamo pueden dar como resultado el síndrome diencefálico, el cual se manifiesta mediante la incapacidad del niño para sobrevivir en un estado de demacración y aparentemente eufórico. Dichos niños pueden exhibir pocos hallazgos neurológicos de otro tipo, pero pueden presentar macroencefalia, letargo intermitente y trastornos visuales.[1] Debido a que la ubicación de estos tumores dificulta el enfoque quirúrgico, no siempre se realizan biopsias. Esto es particularmente cierto en los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[2] Cuando los tumores están relacionados con el NF1, pueden tener un origen multifocal.

En los niños con astrocitomas de las vías ópticas de grado bajo, las opciones de tratamiento no solo se deben considerar con el fin de mejorar la supervivencia sino también de estabilizar la función visual.[3,4] Los niños con tumores del nervio óptico aislado tienen un mejor pronóstico que aquellos con lesiones que afectan el quiasma o se diseminan por las vías ópticas.[1,2,5,6]; [7][Grado de comprobación: 3iiC] Los niños con NF1 también tienen un mejor pronóstico, sobre todo cuando el tumor se encuentra en pacientes asintomáticos en el momento del examen.[5,8] La observación es una opción en pacientes con NF1 o masas no evolutivas.[1,5,9,10] Se tienen informes de regresión espontánea de gliomas de las vías ópticas en niños con NF1 o sin esta.[11,12,13]

Cirugía

El resecado quirúrgico es el tratamiento primario para el astrocitoma infantil de grado bajo [1,2,5,14] y la viabilidad quirúrgica se determina según la ubicación del tumor. Por ejemplo, en el 90 a 95% de los casos se puede obtener una remoción completa o casi completa de los tumores pilocíticos que se presentan en el cerebelo. De igual forma, los tumores hemisféricos circunscritos, en grado l son con frecuencia susceptibles a un resecado quirúrgico completo.[14,15,16] En los niños con lesiones aisladas del nervio óptico y síntomas evolutivos, el resecado quirúrgico completo o la radioterapia local pueden dar como resultado una supervivencia sin evolución (SSE) prolongada.[17]

En un estudio del Children's Oncology Group que incluyó a 518 pacientes aptos para evaluación, se identificaron factores relacionados con el desenlace en niños con gliomas de grado bajo tratados con cirugía seguida de observación.[14] El desenlace general para todo el grupo fue una SSE de 78% a los 8 años y una supervivencia general (SG) de 96% a los 8 años. Se relacionaron con el pronóstico los siguientes factores:[14]

  • Histología. Aproximadamente tres cuartos de los pacientes tenían un astrocitoma pilocítico, y la SSE y SG de estos pacientes fue superior a las de los niños con tumores no pilocíticos.
  • Alcance de la resección. Los pacientes con una resección total macrocítica tuvieron una SSE a los 8 años superior a 90% y una SG de 99%. En comparación, aproximadamente la mitad de los pacientes con cualquier grado de tumor residual (evaluado mediante un informe operatorio e imágenes posoperatorias) presentaron evolución de la enfermedad a los 8 años, aunque la SG fue superior a 90%.
  • Edad. Los niños más pequeños (<5 años de edad) presentaron tasas más altas de evolución tumoral, pero no hubo un efecto significativo de la edad en la SG en un análisis multifactorial.
  • Localización del tumor. Los tumores en el cerebelo y el cerebro mostraron una SSE más alta a los 8 años en comparación con pacientes con tumores de la línea media y tumores quiasmáticos (84% ± 1,9% frente a 51% ± 5,9%).

Los astrocitomas difusos pueden ser menos factibles al resecado total, y esto puede ser la causa de un resultado más precario. Se desconoce el alcance de la resección necesario para la curación ya que los pacientes con tumores residuales microscópicos y aún macrocíticos luego de una cirugía pueden experimentar una SSE a largo plazo sin tratamiento posoperatorio.[2,9,14] El resultado funcional a largo plazo de los astrocitomas pilocíticos cerebelosos es relativamente favorable. La media del CI a gran escala de los pacientes de gliomas de grado bajo tratados con cirugía solamente está cerca de la norma poblacional. No obstante, se pueden observar déficits médicos, psicológicos y educacionales a largo plazo en estos pacientes tratados con cirugía sola.[18,19][Grado de comprobación: 3iiiC]

Los astrocitomas de grado bajo que se presentan en las estructuras medias (por ejemplo, hipotálamo, tálamo, tronco encefálico, y médula espinal) pueden ser resecados de forma dinámica con el resultado de un control de la enfermedad a largo plazo;[11,12,20]; [21][Grado de comprobación: 3iiiA] sin embargo, tales resecciones pueden resultar en una secuela neurológica significativa, sobretodo en niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico.[11]; [22][Grado de comprobación: 3iC] Debido a la naturaleza infiltrante de algunas lesiones enraizadas, un resecado quirúrgico extenso puede no ser apropiado y solo se debe tomar en cuenta la realización de una biopsia.[23][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Las opciones de tratamiento para pacientes con tumores que no han sido completamente resecados deben personalizarse y pueden incluir la observación, un segundo resecado, quimioterapia, radiación o ambas. Puede ser necesario llevar a cabo un proceso de desviación u otro tipo de derivación del líquido cefalorraquídeo.

Observación

Luego de un resecado, debe llevarse a cabo de forma inmediata (dentro de las 48 horas del resecado según los criterios del Children's Oncology Group [COG]) una prueba mediante imágenes por resonancia magnética posoperatoria. Luego, de forma periódica, se obtienen exploraciones de vigilancia para los tumores resecados de forma completa, aunque el valor después del período posoperatorio de tres a seis meses es incierto.[24]; [25][Grado de comprobación: 3iiDiii] En algunos pacientes a quienes se les ha extirpado una porción del tumor, el paciente también puede ser sometido a observación sin más tratamiento directo enfocado a la enfermedad, particularmente si se anticipa un crecimiento tumoral muy lento. Aproximadamente 50% de los pacientes tratados con resección total menor que macrocítica pueden tener una enfermedad que permanece sin avance entre los 5 y 8 años; esto apoya la estrategia de observación para pacientes seleccionados.[14]

Radioterapia

La radioterapia se reserva por lo general hasta que se haya documentado la presencia de enfermedad evolutiva,[16,26] y su uso se puede demorar más aún mediante el uso de quimioterapia, una estrategia que se suele emplear en niños de menor edad.[27,28] La radioterapia da como resultado el control de la enfermedad a largo plazo en niños con gliomas quiasmáticos y gliomas quiasmáticos de las vías posteriores, pero también puede resultar en una secuela sustancial de problemas de tipo intelectual y endocrinológico, daño cerebrovascular y, posiblemente, aumento del riesgo de tumores secundarios.[11,17,29,30]; [31][Grado de comprobación: 2C] Una alternativa a la radioterapia inmediata es el resecado quirúrgico parcial, pero no resulta claro cuántos pacientes presentarán enfermedad estable y durante cuánto tiempo.[11] En los pacientes con NF1, se usa radioterapia y fármacos alquilantes como último recurso, dado el riesgo teóricamente elevado de inducir a efectos neurológicos tóxicos y segundos cánceres en esta población.[32] Los niños con NF1 pueden correr un riesgo más alto de presentar tumores secundarios relacionados con la radiación y morbilidad a causa de cambios vasculares.

En aquellos niños con glioma de grado bajo a quienes se le indica radioterapia, los enfoques radioterapia conformal o radiocirugía estereotáctica parecen ser eficaces y ofrecen el potencial de reducir las toxicidades agudas y de largo plazo relacionadas con esta modalidad. Se debe tener cuidado en separar los cambios de imaginología inducidos por la radiación del avance de la enfermedad durante el primer año luego de la radiación, especialmente en pacientes con astrocitomas pilocíticos.[33,34,35]; [36][Grado de comprobación: 2A]; [31][Grado de comprobación: 2C]; [37][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [38][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [23,39][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Quimioterapia

Dados los efectos secundarios relacionados con la radioterapia, la quimioterapia puede ser particularmente apropiada en pacientes con NF1 y en los niños de menor edad.

La quimioterapia puede resultar en una reducción tumoral objetiva y demorará la necesidad de aplicar radioterapia en la mayoría de los pacientes.[27,28,40,41] La quimioterapia ha mostrado que reduce los tumores en los niños con gliomas hipotalámicos y el síndrome diencefálico, lo que resulta en aumento de peso en aquellos que responden al tratamiento.[42]

Los regímenes que más se usan para el tratamiento de los gliomas de grado bajo evolutivos o sintomáticos no resecables, son el carboplatino con vincristina o sin esta [27,28,43] o una combinación de tioguanina, procarbazina, lomustina y vincristina (TPCV).[41]; [44][Grado de comprobación: 1iiA] El COG notificó los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III (COG-A9952) en el que se trató a niños menores de 10 años con gliomas quiasmáticos/hipotalámicos de grado bajo con uno de dos regímenes: carboplatino y vincristina (CV) o TPCV. La tasa de supervivencia sin complicaciones a 5 años fue de 39 ± 4% para el régimen CV y de 52 ± 5% para el régimen TPCV.[44] Se han empleado otros enfoques quimioterapéuticos en el tratamiento de niños con astrocitoma evolutivo de grado bajo, como los regímenes multifarmacológicos con base en el platino [28,40,45]; [46][Grado de comprobación: 2Diii] y temozolomida.[47,48]

Los informes sobre tasas de SSE a 5 años oscilaron entre aproximadamente 35 y 60% en los niños que reciben quimioterapia con base en el platino para los gliomas de las vías ópticas [28,40] pero, en definitiva, la mayoría de los pacientes necesitan más tratamiento. Esto es particularmente cierto para los niños que se presentan inicialmente con gliomas hipotalámicos/quiasmáticos con diseminación hasta el neuroeje.[49][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Entre los niños que reciben quimioterapia para los gliomas de las vías ópticas, aquellos sin NF1 tienen tasas más altas de evolución de enfermedad que aquellos con NF1, y los lactantes tienen tasas más altas de evolución de la enfermedad que los niños mayores de un año.[28,40,45] Aún no resulta claro si la visión mejora con la quimioterapia.[50,51][Grado de comprobación: 3iiiC]

La mayoría de los niños con esclerosis tuberosa presentan una mutación en uno de los dos genes de la esclerosis tuberosa (TSC1/hamartin o TSC2/tuberin). Cualquiera de estas mutaciones resulta en la sobreexpresión del complejo mTOR1. Estos niños corren el riesgo de presentar astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA), además de tubos corticales y nódulos subependimarios. En los niños con SEGA sintomático, los fármacos que inhiben el mTOR (por ejemplo, everolimús y sirolimús) han mostrado en series pequeñas, que causan una reducción significativa en el tamaño de estos tumores, eliminando con frecuencia la necesidad de realizar cirugía.[52][Grado de comprobación: 2C]; [53][Grado de comprobación: 3iiiC] Se desconoce aún si esta reducción en el tamaño de la masa tumoral es duradera, al punto de descartar la necesidad de operar en el futuro.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Es posible que haya ensayos terapéuticos en su fase inicial disponibles para determinados pacientes. Estos ensayos podrían estar disponibles a través de instituciones como el Children's Oncology Group en su fase l, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood low-grade untreated astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes

Los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes se pueden presentar varios años después del tratamiento inicial. La enfermedad recidivante se encuentra por lo general en el sitio del tumor primario, aunque se ha documentado enfermedad multifocal o ampliamente diseminada en otros sitios intracraneales y en la leptomeninges espinal.[1,2] La mayoría de los niños cuyos astrocitomas fibrilares de grado bajo recidivan presentarán lesiones de grado bajo; sin embargo, cabe la posibilidad de que se transformen en malignos.[3]

En el momento de la recidiva se indica una evaluación completa a fin de determinar la extensión de la recidiva. Para confirmar la recaída, puede ser necesaria la realización de una biopsia o resecado quirúrgico ya que otras entidades, como los tumores secundarios y la necrosis cerebral producto del tratamiento no se pueden distinguir de una recidiva tumoral. La necesidad de una intervención quirúrgica deberá ser personalizada sobre la base del tipo de tumor inicial, el período entre el tratamiento inicial y la reaparición de una masa como lesión y el cuadro clínico.

Se necesita un plan personalizado a fin de adecuarlo a la edad del paciente, la ubicación del tumor y el tratamiento previo. Si los pacientes no han recibido radioterapia, la radioterapia local es el tratamiento habitual,[4] aunque se puede considerar más quimioterapia en lugar de radioterapia, dependiendo de la edad del niño y de la diseminación y ubicación del tumor.[5][Grado de comprobación: 3iA] [6][Grado de comprobación: 3iiiDi] En los niños con gliomas de grado bajo a quienes se les ha indicado radioterapia, los enfoques de radioterapia conformal parecen ser eficaces y ofrecen el potencial de reducir la toxicidad aguda y a largo plazo relacionada con esta modalidad.[7,8] La radioterapia o la quimioterapia son opciones para aquellos pacientes que han sido sometidos a cirugía solamente y cuya enfermedad evoluciona. Si la recidiva aparece luego de la irradiación, se debe tomar en cuenta la quimioterapia. La quimioterapia puede dar como resultado un control relativo de la enfermedad a largo plazo.[9,10] La vinblastina sola, la temozolomida sola o la temozolomida en combinación con el carboplatino y la vincristina pueden ser útiles en el momento de la recidiva en los niños con gliomas de grado bajo.[9,10,11]; [12][Grado de comprobación: 3iiDi]

Los pacientes con astrocitomas de grado bajo que recaen luego de haberse sometido a cirugía solamente deberían tomarse en cuenta para someterlos a un nuevo resecado quirúrgico.[13] Si esto no es factible, el tratamiento habitual es la radioterapia local.[14] Si hay recidiva en un sitio no resecable luego de la irradiación, se debe tomar en cuenta la quimioterapia.[14]

Los pacientes con tumores cerebrales recidivantes se deben tomar en cuenta para participar en estudios con enfoques terapéuticos novedosos.[15,16] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Es posible que haya ensayos terapéuticos en su fase inicial disponibles para determinados pacientes. Estos ensayos podrían estar disponibles a través de instituciones como el Children's Oncology Group en su fase l, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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12. Bouffet E, Jakacki R, Goldman S, et al.: Phase II study of weekly vinblastine in recurrent or refractory pediatric low-grade glioma. J Clin Oncol 30 (12): 1358-63, 2012.
13. Austin EJ, Alvord EC Jr: Recurrences of cerebellar astrocytomas: a violation of Collins' law. J Neurosurg 68 (1): 41-7, 1988.
14. Garcia DM, Marks JE, Latifi HR, et al.: Childhood cerebellar astrocytomas: is there a role for postoperative irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 (4): 815-8, 1990.
15. Chamberlain MC, Grafe MR: Recurrent chiasmatic-hypothalamic glioma treated with oral etoposide. J Clin Oncol 13 (8): 2072-6, 1995.
16. Gaynon PS, Ettinger LJ, Baum ES, et al.: Carboplatin in childhood brain tumors. A Children's Cancer Study Group Phase II trial. Cancer 66 (12): 2465-9, 1990.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto

Para determinar y llevar a cabo una atención sanitaria óptima, el tratamiento está por lo general guiado por un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles.

El tratamiento, tanto para niños como para adultos con astrocitoma supratentorial de grado alto, incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia. Los resultados en los gliomas de grado alto que se presentan en niños pueden ser más favorables que los que se presentan en adultos, pero no está claro si esta diferencia es el producto de variaciones biológicas en las características tumorales, los tratamientos usados, la resecabilidad del tumor u otros factores que aún no se comprenden del todo.[1] La capacidad de obtener un resecado completo se relaciona con un mejor pronóstico.[2] La radioterapia se administra a un campo que comprende ampliamente el tumor completo. Por lo general, la dosis de radioterapia que se dirige al lecho tumoral es de por lo menos 54 Gy. A pesar de dicho tratamiento, las tasas de supervivencia general siguen siendo precarias. De forma similar se nota una supervivencia precaria en aquellos niños con tumores primarios de la columna vertebral y niños con gliomas talámicos de grado alto.[3,4]; [5][Grado de comprobación: 3iiiA] En un ensayo, los niños con glioblastoma que fueron tratados en un ensayo aleatorizado con lomustina, vincristina y prednisona adyuvantes, les fue mejor que a los niños tratados con radioterapia sola.[6] Entre los pacientes tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia con base en la nitrosourea (lomustina) la supervivencia sin evolución a 5 años fue de 19% ± 3%; la supervivencia fue de 40% en aquellos sometidos a resección total.[7] De forma similar, en un ensayo de quimioterapia multifarmacológica y quimioterapia adyuvante, además de ácido valproico, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue de 13%, pero en los niños con resecado tumoral completo, la SSC fue de 48%.[8][Grado de comprobación: 2A] En los adultos, el añadir temozolomida durante y después de una radioterapia dio como resultado una mejora de la SSC a los 2 años en comparación con el tratamiento de radioterapia sola. Los pacientes adultos con glioblastoma con un promotor de la O(6)-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT) metilada se beneficiaron con la temozolomida, mientras que aquellos no tratados con el promotor MGMT metilada no se beneficiaron con la temozolomida.[9,10] La función de la temozolomida administrada simultáneamente con radioterapia en los niños con gliomas supratentoriales de grado alto parece comparable a los resultados observados en niños tratados mediante terapia con base en la nitrosourea [11] y de nuevo mostró una ventaja en cuanto a la supervivencia en aquellos niños tratados con un promotor de la MGMT metilada. Los niños de menos edad se pueden beneficiar de la quimioterapia a fin de demorar, modificar, o en algunos casos obviar, la necesidad de administrar radioterapia.[12,13,14] Los ensayos clínicos que evalúan la quimioterapia con radioterapia o sin esta, siguen en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional actualmente en curso o en análisis. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • COG-ACNS0822 (Vorinostat, Temozolomide, or Bevacizumab in Combination With Radiation Therapy Followed by Bevacizumab and Temozolomide in Young Patients With Newly Diagnosed High-Grade Glioma): el Children's Oncology Group está llevando a cabo un estudio aleatorizado en fases ll/lll con vorinostat y radioterapia local o temozolomida y radioterapia local o bevacizumab y radioterapia seguida de terapia de mantenimiento con bevacizumab y temozolomida para el glioma de grado alto recién diagnosticado.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood high-grade untreated astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Rasheed BK, McLendon RE, Herndon JE, et al.: Alterations of the TP53 gene in human gliomas. Cancer Res 54 (5): 1324-30, 1994.
2. Wisoff JH, Boyett JM, Berger MS, et al.: Current neurosurgical management and the impact of the extent of resection in the treatment of malignant gliomas of childhood: a report of the Children's Cancer Group trial no. CCG-945. J Neurosurg 89 (1): 52-9, 1998.
3. Kramm CM, Butenhoff S, Rausche U, et al.: Thalamic high-grade gliomas in children: a distinct clinical subset? Neuro Oncol 13 (6): 680-9, 2011.
4. Tendulkar RD, Pai Panandiker AS, Wu S, et al.: Irradiation of pediatric high-grade spinal cord tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78 (5): 1451-6, 2010.
5. Wolff B, Ng A, Roth D, et al.: Pediatric high grade glioma of the spinal cord: results of the HIT-GBM database. J Neurooncol 107 (1): 139-46, 2012.
6. Sposto R, Ertel IJ, Jenkin RD, et al.: The effectiveness of chemotherapy for treatment of high grade astrocytoma in children: results of a randomized trial. A report from the Childrens Cancer Study Group. J Neurooncol 7 (2): 165-77, 1989.
7. Fouladi M, Hunt DL, Pollack IF, et al.: Outcome of children with centrally reviewed low-grade gliomas treated with chemotherapy with or without radiotherapy on Children's Cancer Group high-grade glioma study CCG-945. Cancer 98 (6): 1243-52, 2003.
8. Wolff JE, Driever PH, Erdlenbruch B, et al.: Intensive chemotherapy improves survival in pediatric high-grade glioma after gross total resection: results of the HIT-GBM-C protocol. Cancer 116 (3): 705-12, 2010.
9. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al.: Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 352 (10): 987-96, 2005.
10. Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al.: MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med 352 (10): 997-1003, 2005.
11. Cohen KJ, Pollack IF, Zhou T, et al.: Temozolomide in the treatment of high-grade gliomas in children: a report from the Children's Oncology Group. Neuro Oncol 13 (3): 317-23, 2011.
12. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.
13. Duffner PK, Krischer JP, Burger PC, et al.: Treatment of infants with malignant gliomas: the Pediatric Oncology Group experience. J Neurooncol 28 (2-3): 245-56, 1996 May-Jun.
14. Dufour C, Grill J, Lellouch-Tubiana A, et al.: High-grade glioma in children under 5 years of age: a chemotherapy only approach with the BBSFOP protocol. Eur J Cancer 42 (17): 2939-45, 2006.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recidivantes

La mayoría de los pacientes con astrocitomas de grado alto o gliomas eventualmente presentarán recidiva tumoral, por lo general en un plazo de tres años a partir del diagnóstico original pero quizás muchos años luego del tratamiento inicial. La enfermedad puede recidivar en el sitio primario del tumor, en los márgenes del lecho tumoral donde se llevó a cabo el resecado o radiación o en sitios no contiguos del sistema nervioso central. Aunque las recidivas sistémicas son poco comunes, se pueden presentar. En el momento de presentarse la recidiva, se indica una evaluación completa de la extensión de la recidiva en todos los casos de tumores malignos. Puede ser necesaria una biopsia o resecado quirúrgico a fin de confirmar la recaída debido a que otras entidades, como tumor secundario y necrosis cerebral relacionada con el tratamiento, no se pueden distinguir clínicamente indistinguibles de una recidiva tumoral. La necesidad de intervención quirúrgica debe ser personalizada sobre la base del tipo de tumor inicial, el período transcurrido entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión macrocítica y el cuadro clínico.

Los pacientes en quienes falla el tratamiento inicial se pueden beneficiar de tratamiento adicional.[1] La quimioterapia de dosis alta, ablativa de la médula ósea, con trasplante de células madre hematopoyéticas puede resultar eficaz para un subconjunto de pacientes con enfermedad residual mínima en el momento del tratamiento.[2]; [3][Grado de comprobación: 3iiiA] Dichos pacientes deberían tomarse en cuenta para su participación en estudios con enfoques terapéuticos novedosos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Es posible que haya ensayos terapéuticos en su fase inicial disponibles para determinados pacientes. Estos ensayos podrían estar disponibles a través de instituciones como el Children's Oncology Group en su fase l, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Warren KE, Gururangan S, Geyer JR, et al.: A phase II study of O6-benzylguanine and temozolomide in pediatric patients with recurrent or progressive high-grade gliomas and brainstem gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Neurooncol 106 (3): 643-9, 2012.
2. McCowage GB, Friedman HS, Moghrabi A, et al.: Activity of high-dose cyclophosphamide in the treatment of childhood malignant gliomas. Med Pediatr Oncol 30 (2): 75-80, 1998.
3. Finlay JL, Dhall G, Boyett JM, et al.: Myeloablative chemotherapy with autologous bone marrow rescue in children and adolescents with recurrent malignant astrocytoma: outcome compared with conventional chemotherapy: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 51 (6): 806-11, 2008.

Modificaciones a este sumario (05 / 22 / 2013)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los astrocitomas infantiles. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Astrocitomas infantiles son:

  • Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Karen Jean Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Roger J. Packer, MD (Children's National Medical Center)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Astrocitomas infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/astrocitomas-infantiles/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

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Última revisión: 2013-05-22

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