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Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción

Prevalencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer

La sexualidad es un fenómeno complejo y multidimensional que incorpora aspectos biológicos, psicológicos, interpersonales y del comportamiento. Es importante reconocer que hay una gran variedad en el funcionamiento sexual normal. Al fin de cuentas, la sexualidad la define cada paciente y su compañero en un marco de factores tales como el género, la edad, las actitudes personales, y los valores religiosos y culturales.

Con frecuencia, muchos tipos de cáncer y tratamientos para el cáncer se relacionan con una disfunción sexual. En todos los sitios, los cálculos de disfunción sexual después de varios tratamientos anticancerosos han fluctuado entre 40 y 100%.[1] La mayor parte de la información se relaciona con mujeres que tienen cáncer de mama o ginecológico, y hombres con cáncer de próstata. Se conoce menos sobre como otros tipos de cáncer, en particular otros tumores sólidos, afectan la sexualidad. La investigación indica que alrededor de 50% de las mujeres que padecieron de cáncer de mama experimentan una disfunción sexual prolongada,[2,3] al igual que una proporción similar de mujeres que padecieron de cáncer ginecológico.[4] La disfunción eréctil (aquella que resulta inadecuada para el coito) es la forma principal de disfunción que se investigó en hombres con cáncer de próstata. Las tasas de prevalencia de la disfunción eréctil han fluctuado. En general, en los estudios que utilizaron en su evaluación los informes de los propios pacientes, se encontraron tasas más altas de disfunción eréctil, que oscilan entre 60 y 90%, después de una prostatectomía radical y entre 67 y 85% después de la radioterapia de haz externo.[5,6,7,8] La disfunción eréctil parece ser menos prevalente cuando se utiliza la braquiterapia y más prevalente cuando se utiliza la crioterapia para tratar el cáncer de la próstata localizado.[9] En el caso del linfoma de Hodgkin y el cáncer de testículo, 25% de las personas que padecieron de estos cánceres quedan con problemas sexuales a largo plazo.[3,10]

Varios resúmenes de artículos sobre la sexualidad y el cáncer ponen un énfasis particular en sitios de cáncer que inciden de manera directa en el funcionamiento sexual.[11,12,13] La respuesta sexual de un individuo se puede ver afectada de varias maneras y las causas de disfunción sexual suelen ser tanto fisiológicas como psicológicas. Los problemas sexuales más comunes de las personas con cáncer son la falta de deseo de actividad sexual en hombres y mujeres, disfunción eréctil en los hombres y dispareunia (dolor durante el coito) en las mujeres.[3] Los hombres también pueden experimentar anorgasmia (ausencia de eyaculación), eyaculación retrógrada (eyaculación que retrocede hasta la vejiga) o incapacidad de alcanzar el orgasmo. Las mujeres pueden experimentar cambios en las sensaciones genitales debido al dolor o a la pérdida de sensibilidad o adormecimiento, así como la disminución de la capacidad de alcanzar un orgasmo. La pérdida de sensibilidad puede ser tan angustiosa para algunos individuos como la sensación de dolor.[14] En las mujeres, la insuficiencia ovárica prematura que resulta de la quimioterapia o la radioterapia dirigida a la pelvis es un antecedente frecuente de la disfunción sexual, especialmente cuando se contraindica el reemplazo hormonal debido a que la neoplasia maligna es sensible a las hormonas.[2]

A diferencia de muchos otros efectos secundarios fisiológicos del tratamiento del cáncer, los problemas sexuales no tienden a resolverse durante el primer o segundo año de supervivencia sin enfermedad.[2,7,15,16,17,18,19] Más bien, estos pueden permanecer constantes y ser bastante graves o, incluso, seguir aumentando. A pesar de que no está claro en qué medida los problemas sexuales pueden influir en la calificación general de la calidad de vida relacionada con la salud de un sobreviviente, estos problemas son claramente molestos para muchos pacientes e interfieren en el proceso de reintegrarse a la rutina diaria después del tratamiento. Para llevar la calidad de vida y la supervivencia del paciente a su máxima expresión, son importantes la evaluación, la referencia, una intervención terapéutica y el seguimiento.[2,17]

En un estudio cualitativo con 48 hombres (de 130 entrevistados) con disfunción eréctil después de un tratamiento para cáncer de próstata en estadio temprano,[20] la calidad de vida quedó afectada de forma significativa en las siguientes áreas:

  • Calidad de la intimidad sexual.
  • Interacciones cotidianas con mujeres.
  • Capacidad de fantasear sexualmente.
  • Autopercepción de su masculinidad.

Se pidió a los pacientes que participaron en un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante, que completaran un cuestionario sobre los síntomas, el funcionamiento psicológico y la calidad de vida.[21] A pesar que la frecuencia de pensamientos sexuales fue similar en ambos grupos, la prevalencia de disfunción eréctil (cambios en la erección voluntaria en situaciones sexuales, erecciones al despertar y erecciones espontáneas) fue más alta en el grupo sometido a prostatectomía radical (80%) en comparación con el grupo de conducta expectante (45%). Entre los hombres sometidos a prostatectomía radical, 56% estuvieron agobiados de forma moderada o alta debido a la disminución del funcionamiento sexual, en comparación con 40% de los hombres del grupo de conducta expectante.[21]

En un estudio transversal con una población diferente, en este caso con hombres supervivientes por 15 años de linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin, se compararon el desempeño sexual y las concentraciones hormonales con controles ajustados por edad.[22] En términos generales, los autores concluyeron que el desempeño sexual (según mediciones del Brief Sexual Function Inventory [BSFI]) fue significativamente peor en los supervivientes de linfoma que en los controles. En el análisis con una sola variable, un desempeño inferior se atribuyó a los siguientes aspectos:

  • Mayor edad.
  • Concentración de testosterona más baja.
  • Concentración de hormona luteinizante más alta.
  • Mayor fatiga y sufrimiento emocional.
  • Por lo menos una comorbilidad.

Se deben tomar varias precauciones al interpretar estos resultados:

  • No se listan los tipos de comorbilidad; en consecuencia, no se sabe si hubo prevalencia de enfermedad cardiovascular.
  • No se realizaron los análisis multifactoriales para considerar la repercusión relativa de los diversos factores que contribuyen a bajar el funcionamiento.
  • Al considerar la mediana general de los puntajes, los puntajes de la subescala de BSFI no fueron ni bajos ni diferentes de los puntajes de los controles (hubo una diferencia <0,5) aunque fueron significativamente diferentes desde el punto de vista estadístico, probablemente debido al gran tamaño de la muestra.

Aunque los autores llegaron a la conclusión de que el funcionamiento sexual fue peor, este fue apenas ligeramente peor; sin embargo, esta diferencia alcanzó significación estadística. Por consiguiente, sobre la base de este estudio, no resulta clara la magnitud en que el funcionamiento sexual contribuyó a la aflicción o la disminución de la calidad de vida.[22]

Referencias:

1. Derogatis LR, Kourlesis SM: An approach to evaluation of sexual problems in the cancer patient. CA Cancer J Clin 31 (1): 46-50, 1981 Jan-Feb.
2. Ganz PA, Rowland JH, Desmond K, et al.: Life after breast cancer: understanding women's health-related quality of life and sexual functioning. J Clin Oncol 16 (2): 501-14, 1998.
3. Schover LR, Montague DK, Lakin MM: Sexual problems. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 2857-2872.
4. Andersen BL: Quality of life for women with gynecologic cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 7 (1): 69-76, 1995.
5. Walsh PC, Epstein JI, Lowe FC: Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular bundle. J Urol 138 (4): 823-7, 1987.
6. Talcott JA, Rieker P, Clark JA, et al.: Patient-reported symptoms after primary therapy for early prostate cancer: results of a prospective cohort study. J Clin Oncol 16 (1): 275-83, 1998.
7. Smith DS, Carvalhal GF, Schneider K, et al.: Quality-of-life outcomes for men with prostate carcinoma detected by screening. Cancer 88 (6): 1454-63, 2000.
8. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al.: Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 283 (3): 354-60, 2000.
9. Robinson JW, Moritz S, Fung T: Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (4): 1063-8, 2002.
10. Arai Y, Kawakita M, Okada Y, et al.: Sexuality and fertility in long-term survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 15 (4): 1444-8, 1997.
11. Roth AJ, Carter J, Nelson CJ: Sexuality after cancer. In: Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press, Inc., 2010, pp 245-50.
12. Lamb MA: Sexuality and Sexual Functioning. In: McCorkle R, Grant M, Frank-Stromborg M, et al., eds.: Cancer Nursing: A Comprehensive Textbook. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 1996, pp 1105-1127.
13. Ofman US, Auchincloss SS: Sexual dysfunction in cancer patients. Curr Opin Oncol 4 (4): 605-13, 1992.
14. Havenga K, Maas CP, DeRuiter MC, et al.: Avoiding long-term disturbance to bladder and sexual function in pelvic surgery, particularly with rectal cancer. Semin Surg Oncol 18 (3): 235-43, 2000 Apr-May.
15. Fosså SD, Woehre H, Kurth KH, et al.: Influence of urological morbidity on quality of life in patients with prostate cancer. Eur Urol 31 (Suppl 3): 3-8, 1997.
16. Helgason AR, Adolfsson J, Dickman P, et al.: Factors associated with waning sexual function among elderly men and prostate cancer patients. J Urol 158 (1): 155-9, 1997.
17. Litwin MS, Hays RD, Fink A, et al.: Quality-of-life outcomes in men treated for localized prostate cancer. JAMA 273 (2): 129-35, 1995.
18. Relander T, Cavallin-Ståhl E, Garwicz S, et al.: Gonadal and sexual function in men treated for childhood cancer. Med Pediatr Oncol 35 (1): 52-63, 2000.
19. Broeckel JA, Thors CL, Jacobsen PB, et al.: Sexual functioning in long-term breast cancer survivors treated with adjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 75 (3): 241-8, 2002.
20. Bokhour BG, Clark JA, Inui TS, et al.: Sexuality after treatment for early prostate cancer: exploring the meanings of "erectile dysfunction". J Gen Intern Med 16 (10): 649-55, 2001.
21. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al.: Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 347 (11): 790-6, 2002.
22. Kiserud CE, Schover LR, Dahl AA, et al.: Do male lymphoma survivors have impaired sexual function? J Clin Oncol 27 (35): 6019-26, 2009.

Factores que afectan la función sexual de las personas con cáncer

La disfunción sexual puede ser multifactorial; factores tanto físicos como psicológicos contribuyen a su evolución. Los factores físicos incluyen deterioro funcional secundario a causa de las terapias oncológicas, fatiga y dolor. Además, los tratamientos para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula ósea, pueden tener una repercusión fisiológica directa en la función sexual.[1] Los medicamentos usados para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas pueden contribuir a la disfunción sexual. Entre los factores psicológicos figuran las creencias equivocadas sobre el origen del cáncer, el sentimiento de culpabilidad relacionado a estas creencias erradas, la depresión coexistente, los cambios en la imagen corporal después de la cirugía y las tensiones en las relaciones personales secundarias al cáncer.[2,3] A menudo se considera que un aumento en la edad va relacionado con la disminución del deseo y rendimiento sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada coincidieron en que el sexo es importante para mantener la calidad de sus vidas, que el rendimiento es algo que pueden mantener aún a los 70 y 80 años y que los trastornos sexuales son preocupantes.[4]

Factores secundarios a la cirugía relacionados con el tratamiento

Cierto número de tratamientos de cáncer tiene una repercusión fisiológica directa en la función sexual. Según el éxito de los tratamientos ha ido mejorando en algunos sitios, se ha tratado de modificar el tratamiento para reducir la morbilidad sexual. Varios indicadores del funcionamiento sexual después de la operación incluyen la edad del paciente, el funcionamiento sexual y vesicular premórbido, la ubicación del tumor, su tamaño y la amplitud de la resección quirúrgica.

Cáncer de mama

La función sexual después del tratamiento localizado para el cáncer de mama ha sido objeto de gran investigación. Varias reseñas coinciden en que la conservación o reconstrucción de la mama solo tiene una repercusión menor en la preservación de la función sexual en comparación con la mastectomía por sí sola.[5,6] Las mujeres que han preservado la mama, especialmente, tienen mayor probabilidad de seguir disfrutando las caricias en las mamas pero típicamente los dos grupos no muestran diferencia en las variables menos sutiles como frecuencia de coito, facilidad para alcanzar el orgasmo o satisfacción sexual en general. Una encuesta cruzada con mujeres más jóvenes (de 50 años o menos) con cáncer de mama, encontró en un análisis multivariado que realizarse una mastectomía estuvo relacionado con mayores problemas en cuanto al interés en el sexo; la quimioterapia estuvo relacionada con una mayor disfunción sexual.[7] Otros estudios confirman que la calidad de vida sexual se ve interrumpida con mayor frecuencia entre los que reciben quimioterapia, las que se han sometido a una mastectomía total, aquellos cuyos cánceres se detectaron en un estadio tardío y aquellos con mayores síntomas depresivos en el momento del diagnóstico.[8] Una encuesta numerosa de mujeres con cáncer de mama que estaban siendo tratadas ya sea con tamoxifeno adyuvante o exemestano adyuvante (un inhibidor de la aromatasa) se llevó a cabo a fin de evaluar las diferencias en cuanto a los síntomas menopáusicos relacionados con estos dos fármacos. Después de un año de uso, el exemestano estuvo relacionado con menos sofocos y menos secreciones vaginales que con el tamoxifeno, pero con una mayor sequedad vaginal, dolor en los huesos y trastornos del sueño.[9]

Pocos estudios evalúan la sexualidad en las mujeres con cáncer recidivante de mama. Un estudio longitudinal comparó las mujeres recién diagnosticadas con cáncer recidivante con pacientes apareadas sin la enfermedad. El grupo recidivante presentó una menor frecuencia de coito, aunque no hubo diferencias en cuanto a la satisfacción sexual o de la relación. Al igual que se notó en otros estudios de mujeres con cáncer de mama los cambios sexuales fueron más prominentes entre las pacientes jóvenes.[10]

Cáncer colorrectal

Los cambios relacionados con el funcionamiento sexual de los hombres y las mujeres con cáncer colorrectal no se han estudiado bien y hay escasa bibliografía como para aclarar los temas y proporcionar soluciones comprensivas y eficaces. Sin embargo, hay cambios potenciales en la función sexual que pueden resultar de la cirugía que generalmente se realiza; en particular, la cirugía que se lleva a cabo en personas con cáncer rectal. En esta sección se describirán los efectos posibles sobre la función sexual masculina que se pueden presentar después de la cirugía del cáncer rectal.

Las disfunciones sexuales y urinarias son complicaciones reconocidas de la resección que se realiza para el cáncer rectal. La causa principal de la disfunción sexual a consecuencia de la resección quirúrgica parece ser el deterioro de los nervios autonómicos de la pelvis a lo largo de la aorta distal como consecuencia de la resección pélvica roma o de corte indeterminado. La incidencia de la disfunción genitourinaria depende del tipo de cirugía llevada a cabo (es decir, del plano de la disección, el grado de conservación de los nervios autonómicos y la amplitud de la disección pélvica).[11,12] El deterioro nervioso puede ocurrir mediante herida directa, daño vascular a los vasos de los nervios o donde el abastecimiento de sangre a los nervios que entra lateralmente se interrumpe con la tracción o la desvascularización.[13]

La neuroanatomía del funcionamiento sexual requiere un sistema nervioso intacto, que incluye la interacción entre el sistema parasimpático y el simpático. La erección (respuesta mediada por el parasimpático) está regida por impulsos que se trasladan a lo largo de los nervios erectores que salen del segundo, tercero y cuarto nervios sacros,[14] mientras que la eyaculación depende del control simpático. Las fibras simpáticas se originan en los segmentos torácico inferior y lumbar superior de la médula espinal. Estas fibras descienden a lo largo de la aorta, formando el plexo hipogástrico superior cerca de la bifurcación aórtica. El plexo se divide en dos troncos, que entran en la pelvis a lo largo de sus paredes laterales como los nervios hipogástricos. Las fibras parasimpáticas que van a la pelvis se unen a los nervios hipogástricos en cada pared pélvica para formar los plexos pélvicos.[14] Un estudio ofreció una revisión más extensa de la anatomía de los nervios autónomos pélvicos y de la relación de estos nervios a los planos faciales mesorrectales.[15] La lesión de los nervios hipogástricos (simpáticos) o de los nervios sacros esplénicos (parasimpáticos) o de ambos durante la resección quirúrgica son las causas más probables de disfunción urinaria y sexual.[16] La conservación del plexo pélvico es necesaria para mantener el funcionamiento eréctil y es necesario preservar el nervio hipogástrico y el plexo pélvico para mantener la función eyaculatoria y el orgasmo.[17]

Cáncer de la próstata

Con respecto a los hombres, hay una polémica que reside en ver si la nueva técnica que preserva los nervios en la prostatectomía radical tiene más éxito o menos al preservar la función eréctil que la radioterapia definitiva para el cáncer localizado de la próstata. Una encuesta realizada en 1994 sobre las costumbres características encontró que 95% de los urólogos de una muestra aleatorizada consideraban que la cirugía era el tratamiento preferido para el cáncer localizado de la próstata en hombres menores de 70 años.[18] Según se ha ido acumulando encuestas de seguimiento de grandes grupos de hombres que se han sometido a la prostatectomía radical, los cálculos del número que recuperan las erecciones funcionales (suficientemente firmes para permitir la penetración pene-vaginal en la mayoría de las ocasiones) varían de 10 a 40% con cálculos de erección funcional lograda después de radioterapia de haz externo entre 15 y 33%.[19,20,21,22,23] Estudios retrospectivos de cohortes han provisto pruebas que indican una potencia superior en los resultados cuando se utilizan técnicas quirúrgicas bilaterales de preservación del nervio.[24,25] Un grupo de investigación indicó que gran parte de la superioridad de la preservación de los nervios sobre la técnica quirúrgica normal en preservar la potencia es un artefacto de sesgo en la selección.[26] Los hombres seleccionados para recibir cirugía preservadora de los nervios son aquellos que tienen el mejor potencial de recuperar erecciones adecuadas. Una revisión sistemática de la literatura mediante la utilización de MEDLINE y CANCERLIT de enero de 1997 a junio de 2003, concluyó que la selección del paciente y la técnica quirúrgica son los mayores determinantes de la función eréctil posoperatoria en pacientes que reciben tratamiento localizado para el cáncer de próstata. En aquellos pacientes que han sido seleccionados de forma apropiada para someterse a una prostatectomía radical preservadora del nervio por un cirujano de experiencia, después de la operación se debería poder lograr una erección ya sea mediante asistencia médica o sin esta.[27]

Otros estudios indican que la radioterapia tridimensional de conformación pueden ser superiores a la prostatectomía radical en la preservación de la función eréctil cuando se comparan con la prostatectomía radical.[20,28,29,30,31,32,33] Las tasas de potencia suelen oscilar típicamente de 30 a 60% y la terapia de conformación tridimensional es superior a las técnicas más antiguas.[20,34,35,36] Los hombres mayores y en mal estado de salud, sin embargo, suelen ser enviados a radioterapia, de manera que con frecuencia los investigadores solamente rinden informes sobre la función sexual postratamiento para los subgrupos que comenzaron con erecciones satisfactorias. Además, es necesario realizar una observación a largo plazo cuando se compara la cirugía con la radioterapia, ya que la recuperación de la función eréctil suele ocurrir principalmente en el primer año después de la prostatectomía radical, mientras que la repercusión dañina de la radiación en la función eréctil es paulatina y gradual, la cual declina hasta 2 y 3 años después del tratamiento. Un estudio de cohorte retrospectivo con hombres bajo tratamiento ya sea de prostatectomía radical o radiación de haz externo (EBRT) reveló una incidencia significativamente mayor de disfunción eréctil en el grupo bajo cirugía 5 años después del diagnóstico (79,3 frente a 63,5%).[37] El mecanismo que produce el deterioro de la función eréctil también difiere entre la cirugía y la radioterapia. La prostatectomía radical daña los nervios que dirigen el flujo de sangre al pene, lo que en definitiva reduce la oxigenación de estos tejidos y aumenta los depósitos de colágeno que interfieren con el relajamiento del tejido del pene que es esencial a una erección firme.[38] La radioterapia parece dañar el sistema de arterias que transporta sangre al pene.[39] Una revisión retrospectiva de información con base en la población indica que la elección del tratamiento primario para el cáncer de próstata no tiene que ver con los resultados en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud general durante 2 años.[40]

La braquiterapia prostática con implante radiactivo permanente constituye, de manera cada vez más popular, el tratamiento de elección para el cáncer de la próstata. Generalmente se utilizan dos isótopos: Yodo 125 (I125) y Paladio 103 (Pd103).[41] Con la braquiterapia se preserva la eyaculación; y la edad (91% de los hombres menores de 50 años) se correlaciona con la recuperación de la función sexual.[42] Sin embargo, se espera que decline la potencia después del tratamiento pero más bien como una función del tiempo en los pacientes tratados con braquiterapia.[41,43] Un estudio encontró una preservación actual de la potencia después de una braquiterapia sola de 79% en 3 años y 59% en 6 años.[44] Otro estudio encontró tasas más bajas con 57% de los hombres con potencia total o con una ligera disfunción eréctil a partir del punto de referencia y 30 meses después de la braquiterapia.[45] Las tasas de potencia luego de una braquiterapia reciben una fuerte influencia al añadirse EBRT o privación hormonal neoadyuvante. Los pacientes que recibieron braquiterapia solamente tuvieron una tasa de potencia a 5 años de 76%, en comparación con una tasa de potencia de 56% para aquellos tratados con braquiterapia y EBRT. Los pacientes que recibieron una combinación de EBRT, privación hormonal neoadyuvante y braquiterapia tuvieron una tasa de potencia de 29%.[41]

Se desconoce la etiología de la disfunción eréctil después de una braquiterapia; sin embargo, se cree que la causa es el daño que ocasiona la radiación a las ramificaciones nerviosas y las estructuras vasculares.[41] Un estudio investigó de manera retrospectiva la relación entre la dosis de radiación a las estructuras de las que se dice están implicadas en la braquiterapia prostática, disfunción eréctil inducida y la incidencia de disfunción eréctil después de la braquiterapia. Este estudio no encontró ningún aumento en el riesgo de disfunción eréctil con el aumento de dosis a la crus o en las ramificaciones neurovasculares, lo cual propone una posible relación de la respuesta ante la dosis entre el riesgo de disfunción eréctil y la dosis de radiación al bulbo.[46]

Alteraciones del orgasmo

A pesar de los avances en nuestro entendimiento sobre los mecanismos de erección, el proceso del orgasmo continúa sin entenderse muy bien. A pesar de que las alteraciones orgásmicas reciben muy poca atención, no dejan de ser comunes y se pueden clasificar en tres áreas.

  • Cambios en el orgasmo.
  • Dolores orgásmicos.
  • Incontinencia orgásmica.

Un estudio con 1.236 hombres tratados por cáncer de la próstata localizado (52% con prostatectomía radical [PR], 48% con radioterapia) determinó que un 65% de los pacientes informaron tener problemas con sus orgasmos, incluyendo 31% que desistieron de tener orgasmos, 17% que lo intentaron pero no pudieron llegar al orgasmo y 28% con orgasmos decepcionantemente débiles.[47]

Para definir el tipo de disfunción orgásmica en los hombres después de una PR, un grupo de investigadores usó una encuesta con preguntas que abordaban lo siguiente:[48]

  • Presencia de orgasmo.
  • Ausencia de orgasmo.
  • Calidad del orgasmo antes de la operación.
  • Calidad del orgasmo después de la operación.
  • Presencia de dolor orgásmico.
  • Ubicación del dolor orgásmico.
  • Persistencia y duración del dolor orgásmico.

De los pacientes que fueron sometidos a cirugía.

  • 22% Informaron no haber tenido cambios en la intensidad del orgasmo.
  • 37% Notificaron una ausencia total de orgasmo.
  • 37% Presentaron una disminución en la intensidad del orgasmo.
  • 4% Informaron tener orgasmos más intenso que antes de la PR.

El dolor durante el orgasmo se presentó en 14% de los pacientes, (63%) estaba localizado en el pene, (9%) en el abdomen, (24%) en el recto, y en otras áreas (4%). La mayoría de los pacientes presentaron dolor relacionado con el orgasmo por menos de un minuto, un tercio informó tener dolor de 1 a 5 minutos y 12% informó tener dolor por más de cinco minutos de duración.[48] No hay consenso sobre la etiología de la presencia de dolor orgásmico; sin embargo, se piensa que los espasmos en el cuello de la vejiga y en la base de la pelvis tienen algo que ver con este.

Tamsulosina

Un estudio controlado sin placebo se llevó a cabo a fin de evaluar el uso de la tamsulosina, una sustancia bloquedora del antiadrenérgico-α en pacientes con dolor orgásmico. En este estudio, 77% de los pacientes informaron sobre una mejoría significativa en cuanto al dolor y 12% notaron una desaparición completa del dolor con un aumento significativo en la puntuación de la libido según el International Index of Erectile Function (IIEF), que sustenta la hipótesis de que el dolor orgásmico se relaciona con espasmos musculares del cuello de la vejiga o la base de la pelvis.[49]

Climacturia

La incontinencia urinaria durante el orgasmo (climacturia) es otro fenómeno que puede afectar la satisfacción de la actividad sexual en los hombres post-PR y en sus parejas. Un grupo de investigadores informó que la climacturia se presentó en 20% de los pacientes luego de una PR y que no estuvo relacionada con el tipo de prostatectomía llevada a cabo (abierta o laparoscópica).[50] Otro grupo informó una prevalencia más alta de climacturia post-PR 45%.[51] En 68% de los casos notificados, la climacturia se presentó muy raras veces o solo ocasionalmente, mientras que en 21% de los casos esta se presentó en la mayoría de las veces o siempre. Las fugas urinarias constituyeron solo unas pocas gotas en 58% de los pacientes, pero 16% notificaron una pérdida de más de una onza. No hubo molestias o estas fueron mínimas en 52% de los pacientes y significativas en 48%.

No hay un tratamiento eficaz para restablecer la naturaleza del orgasmo antes de la operación. La anorgasmia se puede manejar sintomáticamente con bloqueantes α, y la climacturia se puede manejar de forma conductual (restringiendo la ingesta de líquidos y descargando la vejiga antes de la actividad sexual) o de forma mecánica (utilizando un anillo de goma constrictor o un condón, si la cantidad de fuga es pequeña).

Alteraciones de la longitud del pene

Un estudio encontró una disminución significativa de todas las dimensiones del pene después de una PR: disminución de la longitud del pene de 8 y 9% y disminución del volumen de 19 a 22% en la fase eréctil o flácida, respectivamente.[52] El mayor cambio sustancial se presentó en los primeros cuatro meses y ocho meses después de la cirugía. En 71% de los hombres se pudo medir una disminución de la longitud del pene después de la cirugía RP, la cual fue de más de 1 cm en 48% de los pacientes tres meses después de la cirugía.[53] En otro estudio se obtuvieron resultados similares, con una disminución en la longitud del pene estirado en 68% de los pacientes y más de 15% de disminución en 19% de los pacientes.[54] Se ha mostrado que la disminución de la longitud del pene está independientemente relacionada con el estado de preservación del nervio y con los resultados de la función eréctil posoperatoria.

Cambios fibróticos anatómicos

Se han demostrado que los cambios fibróticos anatómicos que mostraron una disminución significativa en el contenido de la elasticidad de las fibras y del músculo liso y el aumento del contenido de colágeno en comparación con las biopsias de pene preoperatorias y a los 2 meses y 12 meses posoperatorias. Se piensa que la ausencia crónica de actividad eréctil llevan a un estado de hipoxia cavernosa, tensión de oxígeno baja, lo cual favorece la segregación de citocinas fibrogénicas como el factor transformante de crecimiento β 1 (TGF-β 1), mientras que durante la erección el músculo liso corporal está oxigenado. Esto resulta en la secreción de prostanoides endógenos (prostaglandina E1) la cual, a su vez, inhibe la producción de citocinas fibrogénicas.

Alteraciones fisiológicas-funcionales

Además de los cambios anatómicos, también hay alteraciones fisiológicas-funcionales. Es bien sabido que aún en manos de un cirujano experto, el uso de cirugía preservadora del nervio, puede ocasionar cierto grado de lesión nerviosa en los nervios cavernosos. La hiperinervación simpática (llamada por algunos brote competitivo) se refiere al concepto de que cuando los nervios autonómicos resultan lesionados, las fibras simpáticas son cebadas de forma biológica para recuperarse de la lesión y regenerarse más rápidamente, lo cual resulta en un tono simpático no antagónico en el órgano meta. Luego de una lesión en el nervio cavernoso, este fenómeno resulta en un estado hipertónico del pene. Cualquier factor que resulte en una reducción de la segregación de óxido nítrico o aumento del tono simpático, como lesión nerviosa luego de una PR, puede conllevar a una disminución de la relajación o distención del músculo liso corporal y conducir a un acortamiento.

Independientemente del mecanismo exacto de la alteración del tamaño del pene, el mecanismo subyacente común de la reducción de la longitud del pene y disfunción eréctil a largo plazo pueden ser cambios estructurales a causa de una combinación de denervación relacionada con una lesión neural lo cual resulta en una degeneración del músculo liso y cavernoso y deposición del colágeno inducido por la hipoxia.

Los cambios en la longitud del pene se pueden dividir entre tempranos y demorados:

  • Cambios tempranos. Los cambios tempranos se presentan en respuesta a las lesiones neurales durante la PR. Los nervios cavernosos se degeneran y en la fase temprana, cuando la función de los nervios simpáticos está en ascendiente, el pene se contrae. Dado que el músculo liso del pene es altamente contráctil en respuesta al tono adrenérgico, esto resulta en lo que los pacientes llaman con frecuencia "retirarse hacia dentro del cuerpo". Este estado hipertónico se ve más pronunciado durante los primeros 3 meses a 6 meses después de la cirugía. Un escenario clínico que sustenta esto, es el del hombre circunciso cuyo pene, inmediatamente después de la cirugía, parece circuncidado de forma incompleta o no circuncidado.
  • Cambios estructurales demorados. Los cambios estructurales demorados son más desalentadores para los pacientes, lo cual resulta en alteraciones estructurales verdaderamente irreversibles en el músculo liso corporal. Lo más probable es que estos cambios estructurales resulten de una combinación de factores (como se describieron anteriormente). La diferencia entre estos cambios y un aumento temprano del tono, lo muestra la reducción o ausencia de estiramiento del pene en el grupo con alteraciones permanentes en el músculo liso. Es fácil de apreciar como estas alteraciones afectan no solamente la longitud sino también el grueso.

Cáncer de testículo

Los hombres diagnosticados con cáncer de testículo se ven afectados de cambios preocupantes en su desempeño sexual. Sin embargo, aunque limitados, hay datos publicados que describen el desempeño sexual a largo plazo después de una orquiectomía como alentador. Un estudio holandés informó de una disminución en el desempeño sexual, tal como el deseo, durante los primeros 3 meses después de la cirugía, el desempeño mejorará más allá del punto de partida a los 12 meses.[55] En este estudio, ser soltero fue un factor pronóstico del peor desempeño sexual o una menor satisfacción con su desempeño en todos los puntos de seguimiento. El tipo de tratamiento (ya sea orquiectomía solamente, o la orquiectomía más quimioterapia o radioterapia) no incidieron en el desempeño sexual. La depresión fue un factor pronóstico en el punto de partida y a los 3 meses pero no a los 12 meses.[55]

Un estudio francés de control de caso evaluó los resultados sexuales en 106 hombres con cáncer de testículo a 5 años después de haber sido diagnosticados y sin enfermedad.[56] El grupo de control fue pareado por edad y ubicación geográfica. Tanto los supervivientes de cáncer de testículo como el grupo de control tuvieron tasas iguales de matrimonio, divorcio y separación. Sin embargo, hubo, una diferencia significativa entre los supervivientes y los grupos de control en relación al disfrute sexual, deseo (P = 0,04), infecundidad (P < 0,001), y disfunción eréctil (P = 0,05). No hubo diferencia en cuanto a la pérdida de la actividad sexual y la reducción del coito entre los grupos.[56]

De manera similar, un estudio noruego con más de 1.000 hombres con antecedentes de cáncer de testículo (diagnosticados y tratados previamente entre 4–18 años), encontró diferencias estadísticamente significativas en el Brief Male Sexual Function Inventory en las áreas de erección, eyaculación y deseo tanto en los jóvenes (entre 20–39 años) como en los mayores (entre 40–59 años)fueron comparables con hombres de edades similares en la población general.[57] Sin embargo, en contraste, los autores informan que estas diferencias estadísticamente significativas fueron pequeñas sin importancia clínica. Los hombres que recibieron quimioterapia además de disección ganglionar retroperineal, dieron cuenta de mayores problemas con la eyaculación pero ningún problema en otros ámbitos de la sexualidad. Al igual que en el estudio holandés descrito anteriormente, el ser soltero resultó ser la variable más importante con respecto a los problemas sexuales. Además, el aumento en la edad se vio relacionado con un peor puntaje sexual en este estudio.[57]

En resumen, los datos indican que aunque los hombres con cáncer de testículo podrían dar cuenta de una mayor cantidad de problemas con algunos aspectos de la función sexual, los cambios negativos son por lo general a corto plazo, donde la función y actividad son comparables con la función y actividad de la población general.

Otros tumores de la pelvis

Los enfoques quirúrgicos que tienden a preservar el nervio, parecen mejorar las posibilidades de que se recobre la erección, al menos en cierto grado, después de una cistectomía radical [58,59] y cirugía colorrectal.[59,60] Aunque los efectos secundarios de naturaleza sexual de la radioterapia definitiva para cánceres pélvicos excepto el cáncer de la próstata no se han investigado bien, se pueden esperar resultados semejantes a los que se ven después del tratamiento del cáncer prostático cuando la dosis y el campo de radiación afectan el lecho pélvico vascular.

La cirugía pélvica en la mujer incluye histerectomía, ooforectomía, cistectomía, vulvectomía y resección abdominoperineal y suele implicar la remoción de una porción de la vagina u otras partes de la anatomía genital femenina. Estudios más antiguos indican que pocas mujeres informaron de dispareunia o pérdida de la capacidad orgásmica luego de una histerectomía radical;[61,62] sin embargo, un estudio más reciente de mujeres con carcinoma del cuello uterino en su etapa temprana que se sometieron a histerectomía radical al comparárseles con mujeres en el grupo de control informaron de problemas orgásmicos graves y relaciones sexuales incómodas debido a una reducción del tamaño vaginal durante los primeros 6 meses después de la cirugía. A través de los primeros dos años después de la cirugía, las mujeres dieron cuenta de una falta de interés sexual persistente y carencia de lubricación.[63] La cistectomía radical para el cáncer de la vejiga está relacionada con mayor frecuencia con el dolor por la reducción de la profundidad y el calibre de la vagina como resultado de la resección de toda la pared vaginal anterior. Estas pacientes pueden resumir el coito, recuperar la sensación normal y el orgasmo con la ayuda de orientación psicológica, terapia hormonal y el uso de dilatadores vaginales.[64] La conservación del tejido vaginal puede reducir algunos de estos problemas. Se ha observado menos morbilidad cuando se preserva el tejido vulvar en una vulvectomía parcial comparada con la vulvectomía radical, pero la cantidad de tejido resecado no ha sido una buena variable pronóstica de la satisfacción sexual postoperatoria.[65] Más bien es la calidad de la relación de la mujer con su compañero la que se correlaciona con la función sexual.[66] Las mujeres que se someten a resección abdominoperineal a veces también se quejan de dolor durante el coito relacionado con la falta de amortiguamiento a causa de la extirpación de la pared vaginal posterior. Además, las adherencias o cicatrices pélvicas pueden contribuir a la dispareunia después de una resección anterior o posterior. La resección radical de los tumores pélvicos recidivantes en mujeres (exenteración pélvica) implica extirpación completa o parcial de la vagina y los músculos elevadores. La reconstrucción vaginal produce una función satisfactoria y resultado estéticos en algunos pacientes.[67]

Factores secundarios a la quimioterapia sistémica relacionados con el tratamiento

Se ha relacionado la quimioterapia con la pérdida del deseo sexual y la disminución en la frecuencia del coito tanto en el hombre como en la mujer. Algunos efectos secundarios comunes que se padecen después de la quimioterapia incluyen náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento, mucositis, variación del peso (subir o bajar de peso) y alteración en la sensación del gusto y el olfato.[3] Estos síntomas suelen dejar a las personas sintiéndose asexuales. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los más angustiosos relacionado con los cambios en la imagen corporal.[68] La pérdida de pelo púbico también puede ser especialmente incómoda, lo que a su vez fomenta sentimientos de asexualidad.

En la mujer, los fármacos citotóxicos se relacionan con la sequedad vaginal, dispareunia, capacidad reducida de llegar al orgasmo y, para la mujer entrada en edad, un mayor riesgo de desarrollar cáncer ovárico.[3,69,70,71] La insuficiencia ovárica prematura, secundaria a la quimioterapia o la radioterapia, trae el comienzo repentino de síntomas menopáusicos y la mujer que sufre de pérdida repentina de estrógeno de los ovarios padece de una serie de cambios sexuales relacionados. Los síntomas sexuales relacionados con la privación de estrógeno incluyen atrofia vaginal, adelgazamiento de los tejidos vulvares y vaginales, pérdida de la elasticidad de los tejidos, reducción de la lubricación vaginal, sofocos, infecciones más frecuentes del sistema urinario, cambios bruscos de disposición, cansancio e irritabilidad. Además, en las mujeres más jóvenes con cáncer del mama, los síntomas de menopausia a consecuencia de la terapia contribuye a tener una percepción precaria de su salud y calidad de vida.[72] Un estudio de los aspectos psicosociales del período de transición entre el final del tratamiento del cáncer primario de mama y la supervivencia, incluyó a 558 mujeres. Estas estuvieron sujetas a tratamiento (mastectomía o tilectomía) con quimioterapia o sin esta y entre los resultados con relación a la salud que fueron examinados tenemos el físico, emocional y el funcionamiento sexual, al igual que el estado de ánimo y los síntomas. El funcionamiento sexual fue más precario en las mujeres que recibieron quimioterapia, independientemente de la cirugía previamente recibida (es decir, mastectomía o tilectomía). Estos problemas de desempeño sexual fueron relacionados de igual manera con los problemas de lubricación vaginal y un cambio en el estado de la menopausia, ambos problemas son más comunes en aquellos que reciben quimioterapia.[73] A menudo, no se recomienda la terapia hormonal de reemplazo en aquellas mujeres que se tornan menopáusicas durante el tratamiento debido a la preocupación de ocasionar la recidiva del cáncer de mama.[74]

En la mujer con cánceres de otros tipos, sin embargo, la terapia de sustitución de estrógeno puede casi siempre dar marcha atrás a muchos de los problemas de naturaleza sexual. Los proveedores de atención médica deben conversar con la mujer sobre los riesgos y los beneficios de la terapia de sustitución hormonal, tomando en cuenta el perfil de riesgo particular de cada mujer. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual y especialmente en la fase de excitación de la respuesta sexual, frecuentemente no se comunican a la mujer, quien lucha por comprender estos cambios de su sensibilidad sexual. La mujer que tiene la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) después del trasplante de médula ósea puede desarrollar constricciones vaginales y adherencias que interfieren con el coito.[75]

En el hombre, los fármacos quimioterapéuticos muy pocas veces tienen un desempeño obvio en la disfunción eréctil.[3] Algunos fármacos citotóxicos pueden perjudicar los nervios, pero muy pocos informes indican que haya habido pérdida permanente de las erecciones al terminar el tratamiento. La disfunción sexual, incluso la pérdida del deseo sexual y la disfunción eréctil, es más común después del trasplante de médula ósea, y suele relacionarse con la neuropatía autónoma o con la enfermedad de injerto contra huésped.[76,77] La quimioterapia sistémica en el hombre a veces interfiere con la producción de testosterona en los testículos.[78] En el caso del hombre cuyos testículos se han deteriorado a causa de la quimioterapia, puede ser necesario remplazar la testosterona para restaurar la función sexual.[3] Aunque es poco común, se ha observado casos en que las quimioterapias neurotóxicas interfieren con la eyaculación del semen en el orgasmo, supuestamente a causa del deterioro de los nervios autónomos implicados en la contracción de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la vejiga.[79]

Factores secundarios a la radiación relacionados con el tratamiento

Al igual que la quimioterapia, la radioterapia es capaz de producir efectos secundarios, como cansancio, náuseas y vómitos, diarrea y otros síntomas, que pueden reducir los sentimientos de sexualidad. La irradiación pélvica especialmente suele irritar el revestimiento intestinal y puede causar diarrea. El cansancio y el cambio en los hábitos de evacuación asociados con la radiación probablemente contribuyen a la pérdida de la libido y a la reducción de actividad sexual que mencionan tanto los hombres como las mujeres.

Para la mujer, la irradiación pélvica causa también cambios en la vagina. Tanto la radiación mediante haz externo como los implantes deterioran el epitelio vaginal y la capa basal de la mucosa, lo que provoca estenosis vaginal y fibrosis vascular. Estos factores pueden traer como consecuencia la disfunción sexual prolongada, exámenes pelvianos dolorosos, dispareunia, posible toxicidad gonadal, esterilidad y embarazos que resultan en partos con bebés de bajo peso entre estas sobrevivientes.[80,81] Un estudio longitudinal sobre la función sexual y los cambios vaginales después de la radioterapia en el cáncer cervical, encontró disfunción sexual persistente y cambios vaginales adversos durante los dos años posteriores a la radioterapia en que se le dio seguimiento a las mujeres; 85% tuvieron un interés sexual bajo o ningún interés, 35% tuvieron carencia de lubricación de moderada a intensa, 55% tuvieron disfunción de ligera a intensa y 30% estuvieron insatisfechas con su vida sexual.[82] Debe instruirse a la mujer que recibe irradiación en el uso de dilatadores vaginales. El riesgo vascular puede ser temporal o permanente.[83] En el hombre con cáncer del recto, la irradiación pelviana se ha relacionado con dificultades en lograr o mantener una erección.[84,85] La etiología exacta de la disfunción sexual después de la radioterapia aún se desconoce [13] pero lo más probable es que se relacione con el daño en las arterias del pene, limitando el flujo sanguíneo necesario para una erección exitosa.[39] Entre las etiologías que se han propuesto figuran lesión del nervio pudendo o simpático, oclusión vascular de las arterias del pene e índices reducidos de testosterona. Con frecuencia, los cambios sexuales son insidiosos, evolucionando de 6 meses a 1 año después de la irradiación a medida que se desarrolla la fibrosis. Hay mayor riesgo de morbilidad en los hombres que ya se quejaban de la calidad deteriorada de las erecciones antes del diagnóstico de cáncer. Hay otros factores de riesgo que contribuyen a correr mayor riesgo de morbilidad sexual: fumar cigarrillos, antecedentes de enfermedad cardiaca, hipertensión, potencia del tratamiento previo, o diabetes.[86]

Factores secundarios a la terapia hormonal relacionados con el tratamiento

La terapia hormonal para el cáncer de la próstata implica reducir los andrógenos circulantes de manera que estén tan cerca de cero como sea posible. Como los andrógenos también actúan en el cerebro para fomentar el deseo sexual, alrededor de 80% de los hombres dan cuenta de una profunda reducción del interés sexual, típicamente acompañada de disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo.[87,88,89,90] Los hombres más jóvenes, sin embargo, a veces pueden continuar gozando de una función sexual adecuada. A causa del número creciente de hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer prostático asintomático pero avanzado por medio de la exploración relacionada con el antígeno específico a la próstata (APE), se otorga más atención a la prevención de algunos aspectos de la morbilidad sexual del tratamiento. Algunos centros han probado posponer la terapia hormonal hasta el comienzo de los síntomas,[91] administrando de manera intermitente terapia hormonal mientras se necesite, para suprimir el APE [92] o utilizando una combinación de finasterida y un bloqueador del receptor de andrógeno en vez de los tratamientos hormonales que eliminan totalmente la producción de andrógeno.[93] Sin embargo, todavía no se sabe con claridad, si los hombres bajo estos regímenes de tratamiento modificados están comprometiendo la duración de su supervivencia.

El tratamiento adyuvante con tamoxifeno puede aumentar en aproximadamente 10% la tasa de sofocos de calor, sudores nocturnos y exudado vaginal en mujeres mayores de 45 años. Más aún, aunque las tasas de actividad sexual con un compañero no descendieron, las mujeres que tomaban tamoxifeno notificaron tasas de dificultad algo mayores con respecto a la excitación sexual y el orgasmo.[94,95] El tamoxifeno para el cáncer de la mama descrito como fármaco antiestrogénico, en realidad actúa como un estrógeno débil en la región genital.[96] Hay informes anecdóticos de que a este medicamento se le relaciona con sequedad vaginal, lubricación vaginal excesiva, dolor, reducción ocasional del deseo sexual y retardo orgásmico.[95,97] El resultado de los pocos estudios que han examinado la función sexual real de las mujeres que están tomando tamoxifeno no son definitivos ni se comparan fácilmente porque cada estudio utilizó medidas y análisis estadísticos diferentes. Un estudio no encontró diferencia alguna entre los problemas sexuales de las mujeres que estaban tomando tamoxifeno y los de las mujeres que no recibieron ninguna terapia sistémica, al ajustarlas por edad.[6] Otro estudio encontró también que el tamoxifeno no tenía efecto significativo en el funcionamiento sexual, utilizando una medida diferente y examinando el efecto solamente en las mujeres de 50 años de edad o más.[74] El tercer estudio encontró que el uso de tamoxifeno no contribuía por sí solo de manera significativa a predecir su repercusión en la sexualidad.[98] Los resultados de un estudio con una muestra limitada de mujeres que toman tamoxifeno, no obstante, indican que hay diferencias en el efecto del estrógeno por edad, de tal forma que un efecto del estrógeno se manifestó en los frotis vaginales en 34 de las 49 participantes y que era más común en las pacientes mayores (P = 0,054). La presencia de un efecto estrogénico se correlacionó con reacciones negativas durante el coito (P = 0,02) y sequedad o estrechez vaginal (P = 0,046). Este estudio formula la posibilidad de que el tamoxifeno pueda tener efectos antagonistas en la vagina de las mujeres más jóvenes y efecto agonistas de estrógeno en las mujeres posmenopáusicas.[99] Todavía se justifica realizar un estudio del funcionamiento sexual con evaluación del estado fisiológico (o sea, mucosa vaginal e índices hormonales) antes y después de la introducción de la terapia sistémica. El efecto del tamoxifeno en la sexualidad y el humor todavía no se comprende claramente.

Factores psicológicos

La pérdida de interés en el sexo suele ser consecuencia de los factores psicológicos. No es poco común tanto en el hombre como en la mujer, el creer, si bien incorrectamente, que alguna actividad sexual en el pasado, relación extramatrimonial, enfermedad sexualmente transmitida, o un aborto ha causado su cáncer. Algunos creen, también incorrectamente, que la actividad sexual puede fomentar una recidiva de su tumor. Esta creencia errónea es común especialmente en los individuos cuyo cáncer se encuentra en la región pélvica o genital. A estos individuos se les debe ofrecer información tranquilizadora de que el cáncer no es transmisible por contacto sexual. Las mujeres con carcinoma cervical de células escamosas con frecuencia han leído o han oído decir que este cáncer está relacionado con la enfermedad sexualmente transmitida llamada virus del papiloma humano.[100] Los sentimientos de culpabilidad sobre la actividad sexual del pasado o la preocupación sobre el daño que puede hacérsele al compañero sexual son temas que deben atenderse en estos pacientes. El profesional de la salud puede aclarar que es el virus y no el cáncer el que es transmisible por contacto sexual.

La pérdida del deseo sexual o la reducción del placer sexual es un síntoma común de la depresión. La depresión es 15 a 25% más prevalente en los pacientes con cáncer que en la población saludable;[101] por lo tanto, una evaluación para descartar la depresión es una parte importante de toda evaluación de la disfunción sexual. Algunas personas se presentan con quejas de disfunción sexual, sintiéndose menos estigmatizadas por tener un problema médico físico que si reconocieran que están deprimidas. Tratar la depresión puede ser útil para aliviar la disfunción sexual. Debe prestarse atención a los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar las decisiones clínicas. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre la Depresión.)

Los cambios en la imagen corporal pueden interferir con el deseo sexual en algunos sobrevivientes de cáncer, pero la repercusión de los tratamientos desfigurantes de cáncer, como la mastectomía, han sido exagerados. Por ejemplo, la conservación de la mama puede dar como resultado que la mujer se autocalifique más atractiva físicamente en comparación con las mujeres que se han sometido a la mastectomía sola, pero estos grupos de mujeres no muestran diferencias ni en actividad sexual ni en satisfacción sexual. Por otra parte, es posible que se haya subestimado el aumento de peso después de la quimioterapia contra el cáncer de mama como factor que reduce el que una mujer se sienta atractiva.[102,102] Una ostomía para eliminar las heces fecales o de orina también puede afectar el sentido del hombre o de la mujer de ser atractivo sexualmente. Se han indicado ciertas estrategias a utilizar para vencer estos problemas.[103]

En un estudio se intentó explorar las relaciones entre varios factores importantes que pueden afectar el funcionamiento sexual. En el estudio participaron 175 mujeres con cánceres ginecológicos.[104] Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Imagen corporal.
  • Estado de ánimo.
  • Cambios vaginales.
  • Cansancio.
  • Funcionamiento sexual del compañero.
  • Síntomas físicos.
  • Información demográfica general, tal como la situación socioeconómica.

Después de controlar los factores sociodemográficos, los autores llegaron a la conclusión de que los síntomas físicos y el estado de salud, el desempeño del compañero y la propia imagen sexual (llamada autoesquema sexual) contribuyeron significativamente al comportamiento sexual, la capacidad de respuesta y la satisfacción. De hecho, los autores encontraron que el autoesquema sexual en realidad sirvió como amortiguador entre falta de satisfacción sexual y estado de ánimo —o sea, mujeres con una imagen sexual propia más positiva tuvieron menos síntomas depresivos cuando su satisfacción sexual fue pobre—. Por consiguiente, las intervenciones enfocadas en las representaciones cognitivas pueden mejorar el futuro en relación con la salud y el funcionamiento sexual.[104]

La tensión que causa recibir un diagnóstico de cáncer y someterse a terapia continua puede exacerbar las tensiones matrimoniales subyacentes. Esto, a su vez, puede afectar la relación sexual. El hombre o la mujer cuya relación no goza de la estabilidad de un compromiso también tiene que encarar la posibilidad del trauma de ser rechazado por un nuevo compañero que se entere de su historial de cáncer.[3] Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo de ser rechazados. Un factor premórbido de la personalidad que puede influir en que el hombre o la mujer se mantengan sexualmente activos después del cáncer es el concepto de la propia sexualidad, (o sea, si la persona ve su propia sexualidad en una luz positiva). Las mujeres con conceptos negativos de la propia sexualidad tenían menos probabilidad de reasumir relaciones sexuales o de tener una buena función sexual después del tratamiento para eliminar el cáncer ginecológico.[105] Uno de los factores más importantes para un buen reajuste después del cáncer son los sentimientos que la persona tenía en relación a su sexualidad antes del cáncer. Esto no significa que esta no sea una buena oportunidad para ayudar al paciente a explorar tales sentimientos.

Supervivientes infantiles del cáncer

En tres instituciones de los Estados Unidos ubicadas en California del sur y la región centro-oriental, se llevó a cabo una encuesta cruzada con 599 niños supervivientes de cáncer.[106] Los tipos de cánceres incluían los siguientes

  • Leucemia (38%).
  • Linfoma de Hodgkin/no Hodgkin (25%).
  • Tumor del sistema nervioso central o cerebral (13%).
  • Tumores sólidos y de tejido blando (12%).
  • Tumor de Wilms (4%).

Los participantes tenían que tener 21 años de edad o menos al momento del diagnóstico y tener de 18 a 39 al momento del estudio. La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 11 años, y la mediana de años después del diagnóstico fue de 16. La mediana de edad de la muestra fue de 27 años. En general, 52% de mujeres y 32% de hombres informaron tener ciertos problemas en el desempeño sexual, donde 43% citaron por lo menos un síntoma específico. El 8,5% de los hombres informó que las erecciones constituían parte o mucho de este problema. El 17% de las mujeres y el 7% de los hombres informaron que la capacidad de excitarse sexualmente era parte o mucho de este problema. El 19% de las mujeres y 10% de los hombres informaron falta de interés. Las comorbilidades físicas y emocionales estuvieron fuertemente vinculadas con los problemas sobre el funcionamiento sexual.

Los factores pronósticos de los problemas sexuales en las mujeres eran estar casadas y presentar problemas de salud; en los hombres, un ingreso bajo y presentar problemas de salud fueron factores significativos.[106] Si bien más mujeres dieron cuenta de síntomas sexuales, los hombres presentaron una mayor aflicción. Entre las limitantes de este estudio tenemos que fue un estudio cruzado sujeto a sesgo de selección y respuesta. Los resultados de este estudio no pueden vincular directamente las secuelas de carácter sexual a un diagnóstico de cáncer o al tratamiento de este. Sin embargo, particularmente en los hombres, la amplitud de la disfunción sexual que estos informaron, no se ve por lo general en una cohorte tan joven.

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Evaluación de la función sexual de las personas con cáncer

No hay pautas claras que aborden el tema de la sexualidad durante las etapas de la enfermedad y su tratamiento. Cuando se están tomando decisiones terapéuticas, los proveedores deben ofrecer educación e información al paciente, preferiblemente con el compañero de éste presente, respecto a los riesgos conocidos de morbilidad sexual relacionada con el tratamiento anticanceroso. Los oncólogos pueden ayudar al paciente y a su compañero haciendo preguntas específicas de interpretación abierta para validar la importancia de la salud sexual, ofreciendo así un ambiente en el que el paciente o la pareja se sienten alentados y seguros al expresar sus preocupaciones personales. Las evaluaciones deben ser sensibles a la manera sutil en que la función sexual afecta la autoimagen del hombre y su identidad sexual.[1] Los proveedores deben examinar sus propios pensamientos y sentimientos respecto a la sexualidad. Cuando los proveedores no se sienten cómodos abordando temas de sexualidad, no deben echar de lado ni descartar las preocupaciones de sus pacientes. Debe ofrecerse información sobre otros recursos. Aunque quizás algunos pacientes no quieran conversar de su salud sexual, los proveedores deben ofrecer al menos la opción, observando que la sexualidad es un tema apropiado para la conversación durante visitas futuras.

La función sexual es un aspecto importante de la calidad de vida y los profesionales de la salud pueden tomar la visita de seguimiento oncológico como una oportunidad clave para evaluar si el paciente de cáncer está confrontando problemas sexuales. Aunque sería ideal que el oncólogo llevara a cabo una evaluación sexual, las restricciones impuestas por el tiempo y el hecho de que el galeno carezca de adiestramiento para discutir asuntos sexuales o que se sienta incómodo tratando ese tema suelen interferir con este objetivo. Además, mucha gente que ha concluido su tratamiento contra el cáncer consulta con su médico de cabecera para la visita de seguimiento rutinario en vez de consultar al especialista en oncología. Por lo menos en el ambiente oncológico puede resultar útil designar a un integrante del equipo como, por ejemplo, a una enfermera oncológica o a una trabajadora social y capacitarlo como experto en asuntos de sexualidad. Ese profesional puede ser responsable por preguntar sobre una variedad de asuntos relacionados con la calidad de vida, incluso relaciones y sexualidad. La evaluación sexual mínima puede consistir en hacer la pregunta siguiente: "Muchos sobrevivientes de cáncer observan cambios o problemas en su vida sexual después del tratamiento de cáncer. ¿Tiene usted algún problema o preocupación respecto a la sexualidad?" Los problemas sencillos pueden atenderse inmediatamente con información tranquilizadora o consejos, pero el equipo oncológico debe también crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes de cáncer con cuestiones sexuales. Esta red debe incluir a profesionales en salud mental adiestrados en terapia sexual, ginecólogos familiares con la preocupación de la mujer en cuanto al tratamiento de sustitución hormonal o a la dispareunia, urólogos especializados en tratar la disfunción sexual masculina y especialistas en esterilidad que pueden tratar a los pacientes más jóvenes que estén interesados en tener hijos.

La literatura médica contiene varios artículos y recursos que abordan la evaluación sexual,[2] muchos de ellos específicamente para los pacientes de cáncer.[2,3,4,5] El modelo Kaplan facilita pautas de entrevista útiles para evaluar los problemas sexuales en individuos saludables y enfermos, concentrándose en la queja principal, el estado sexual, el estado psiquiátrico, la familia y los antecedentes psicosociales, la evaluación de las relaciones, el resumen y las recomendaciones.[6] El modelo de Kaplan se ha aplicado al marco oncológico, con breves descripciones de la evaluación de cada parte de la entrevista.[3,7] El modelo PLISSIT (grado de permiso, información limitada, sugerencias específicas y terapia intensiva),[8] es otro modelo de evaluación e intervención utilizado con regularidad como marco para la rehabilitación sexual en el cuidado oncológico y la enfermedad médica.[5,9,10,11,12]

Factores generales que afectan el funcionamiento sexual que deben sopesarse durante la evaluación

Una vez se identifica un posible problema sexual, el instrumento más importante de evaluación para el profesional de salud especializado en oncología es una entrevista clínica con un hombre o mujer en particular o con una pareja.[13] La breve lista que aparece a continuación de los factores que se sabe que repercuten en el funcionamiento sexual actual debe incluirse en una evaluación; las preocupaciones sexuales específicas del paciente o sus necesidades en el momento dictan la manera de abordar la conversación y su contenido.

Estado sexual actual

Al estimar la función sexual de un individuo, la fase inicial de evaluación consiste en aclarar la naturaleza del problema individual o de la queja. Debe abordarse una variedad de aspectos de la función sexual actual, incluso la frecuencia con que se experimentan deseos sexuales espontáneos; la facilidad con que se siente placer subjetivo con la estimulación sexual; energía para la actividad sexual; y los signos de excitación fisiológica, como la capacidad de alcanzar y mantener una erección firme para el hombre, y expansión y lubricación vaginal para la mujer. La capacidad de llegar a un orgasmo es otra medida importante de la función sexual. Es útil preguntar qué tipo de estimulo sexual puede provocar un orgasmo (o sea, autoestímulo, uso de un vibrador o masaje de ducha, caricias del compañero, estimulación oral o coito). Cualquier dolor en la región genital que acompañe a la actividad sexual debe describirse en detalle: "¿Dónde siente el dolor? ¿Cómo se siente el dolor? ¿Qué tipos de actividades sexuales lo provocan? ¿Pasa esto siempre? ¿Cuánto tiempo dura?" Cuando este tipo de indagación pone de manifiesto un problema sexual, el entrevistador debe preguntar cuándo comenzó el problema, especialmente si el problema comenzó alrededor del momento en que se hizo un diagnóstico de cáncer o un tratamiento particular contra el cáncer. Como muchas personas que tienen cáncer toman medicamentos recetados que pueden interferir con la función sexual, como antihipertensivos, antidepresivos, o medicamentos psicotrópicos, el encuestador debe investigar si se recetó un nuevo medicamento o se cambió la dosis en el momento en que comenzó el problema.

Funcionamiento sexual premórbido

El desarrollo sexual (anterior a la enfermedad) de una persona, sus preferencias y experiencias son esenciales para la evaluación del estado sexual. El grado de funcionamiento sexual antes del diagnóstico y el tratamiento, el interés en el funcionamiento sexual, la satisfacción y la importancia de la relación, todos influyen en la posible angustia del paciente en relación con el estado sexual actual. Los individuos que ya han tenido dificultades sexuales pueden tener una vulnerabilidad acentuada a los efectos del tratamiento.[14] Los médicos deben tener cuidado de no asumir nada respecto a la experiencia sexual previa del paciente o la importancia de la expresión sexual.

Aspectos psicosociales de la sexualidad

Estado de la relación

El paciente puede tener o no compañero en el momento del diagnóstico. Ni el médico ni el paciente deben tomar la sexualidad con menos seriedad si no existe una pareja. Para el paciente con compañero, el médico debe tener en cuenta la duración, calidad y estabilidad de la relación antes del diagnóstico. Además, como muchos pacientes temen ser rechazados o abandonados, el médico debe indagar sobre la respuesta del compañero a la enfermedad y sobre las preocupaciones del paciente en cuanto a las consecuencias del tratamiento en el compañero.[15,16,17] Los compañeros comparten muchas reacciones como pacientes ya que sus preocupaciones más importantes suelen relacionarse con la pérdida y el temor a la muerte. Debe pensarse que la salud física, sexual y emocional del compañero está relacionada a su estado sexual actual y previo en una evaluación completa. El médico debe reconocer que la mayoría de las parejas tienen dificultad para hablar de preferencias, preocupaciones y temores sexuales aun en circunstancias ideales y que los problemas de comunicación sobre la sexualidad tienden a empeorar cuando hay enfermedad o amenaza la muerte.

Estado psicológico

El espectro afectivo durante el tratamiento de cáncer fluctúa desde incredulidad hasta depresión clínica y, típicamente, cambia con el tiempo. La ansiedad y la depresión son dos de las interrupciones afectivas comunes entre los pacientes con cáncer en ambos se ha observado sus efectos nocivos en el funcionamiento sexual.[3,4,5,18,19] El médico debe estar consciente del estado mental actual y de cualquier antecedente de depresión u otro trastorno psiquiátrico, psicoterapia previa, tratamiento con medicación psicotrópica y hospitalizaciones. El uso actual de medicaciones psicotrópicas debe también revisarse con respecto a sus efectos en la función sexual. El tratamiento de cáncer puede producir cambios en el cuerpo que repercuten desfavorablemente en la imagen corporal y la autoestima.[4,5,20] Es común que los pacientes tengan dificultad viéndose a sí mismos con atractivo sexual durante el tratamiento y después de él. Es importante identificar las alteraciones de la imagen corporal para integrarlas en las metas de cuidado y rehabilitación. Con frecuencia el desempeño social de la pareja cambia durante el tratamiento. La identidad de un individuo y su autoestima pueden verse amenazados cuando cambian estas funciones.[4,15] La participación del compañero en la atención física del paciente suele tener una repercusión negativa en el sentimiento de sexualidad. Las parejas más jóvenes, más que las mayores, pueden ser vulnerables a los problemas que trae esta necesidad de fungir otros o nuevos papeles domésticos, y pueden tener toda una serie de factores de tensión económica y de vida relacionados con el tratamiento.[4]

Para ilustrar de mejor forma la relación entre la salud sexual y la salud sicológica, se examinaron numerosas medidas sexuales, físicas y sicológicas en un estudio cruzado con 186 mujeres pareadas con cánceres ginecológicos.[21] Entre los diagnósticos se encontraban cánceres del endometrio, ovario y peritoneo, del cuello uterino y de la vulva. La mayoría de la mujeres tenían cáncer entre el estadio I al estadio III y eran blancas, con educación universitaria y casadas. Su mediana de edad era de 55 años. La morbilidad sexual se definió como un puntaje que resumía los siguientes factores:

  • Apariencia/deseo (siete puntos).
  • Satisfacción/actividad (seis puntos).
  • Excitación (siete puntos).
  • Lubricación (cuatro puntos).
  • Dolor (cuatro puntos).

La morbilidad sexual fue moderada y correlacionada de forma significativa con la depresión (r = 0,34) y la tensión traumática r = 0,30). También fue moderadamente baja en correlación con la imagen corporal (r = 0,25); y con ambos componentes del Medical Outcomes Study—Short Form 12: salud física (interferencia de actividad/salud general,r = 0,34) (calma/descorazonamiento, energía, problemas emocionales,r = 0,25). La morbilidad sexual fue de moderada a fuerte y correlacionada de forma significativa con la fatiga (r = 0,44). La morbilidad sexual también contribuyó de forma única y significativa a la depresión siendo responsable del 48% de la variante; tensión debido a tensión por cambio corporal, 26% de la variante; y en cuanto a la calidad de vida sicológica, 31% de la variante. Los autores concluyeron que abordar la morbilidad sexual podría mejorar la salud sicológica.[21]

Aspectos médicos de la sexualidad

El médico debe asegurarse de los antecedentes médicos, haciendo énfasis especialmente en otras enfermedades médicas simultáneas para las cuales el paciente recibe tratamiento. La morbilidad coincidente contribuye al riesgo de padecer de disfunción sexual y a la reducción adicional del funcionamiento social, salud mental y percepciones de salud. Se sabe que las enfermedades médicas que afectan los sistemas endocrino, vascular y nervioso tienen un posible efecto perjudicial en el ciclo de respuesta sexual.[13,22,23] La diabetes, la hipertensión, la enfermedad vascular, la esclerosis múltiple y muchos otros trastornos inciden en la función sexual, especialmente en la calidad de las erecciones del hombre. Hay dos libros de texto que revisan extensamente la repercusión de enfermedades crónicas y la discapacidad en la función sexual.[13,23] Además, con el creciente cúmulo de pruebas científicas que demuestran la gravedad y la cronicidad del cansancio en los supervivientes de cáncer, la coexistencia de cansancio relacionado con el cáncer puede ser una barrera importante. En un estudio transversal descriptivo, el cansancio se correlacionó de manera significativa y moderada con todas las medidas de funcionamiento sexual y de satisfacción en 175 mujeres con cáncer ginecológico.[24] Por lo tanto, es importante evaluar y abordar el cansancio relacionado con el cáncer, aún en los supervivientes a largo plazo.

Los factores relacionados con el estilo de vida, entre ellos el fumar y el consumo abundante de alcohol, también son factores de riesgo de morbilidad sexual. En los hombres, fumar cigarrillos puede ocasionar vasoconstricción y escape venoso en el pene.[22] En grandes cantidades, el alcohol es un hipnótico sedante fuerte que produce reducción de la libido y disfunción eréctil temporal.[22]

El tratamiento farmacológico para el cáncer y las enfermedades crónicas en general, suele ser necesario y constituye un elemento integral del mantenimiento de la salud. Algunos tratamientos farmacológicos, no obstante, pueden tener efectos perjudiciales directos o indirectos en la función sexual por medio de múltiples vías fisiológicas y psicológicas. Los medicamentos farmacológicos que pueden afectar la respuesta sexual de manera negativa se tratan en la sección sobre efectos farmacológicos. Hay una serie de recursos que facilitan un tratamiento más detallado de los mecanismos que causan cambios en la función sexual relacionada con estos fármacos e incluyen la enumeración de medicamentos específicos y sus efectos conocidos en la función sexual.[4,25,26,27]

Los cuestionarios breves que miden la disfunción sexual pueden resultar bastantes útiles, especialmente cuando se está explorando grupos grandes de pacientes de cáncer en relación con la disfunción sexual, o cuando se están llevando a cabo investigaciones sobre la sexualidad como un aspecto de la calidad de vida. El International Index of Erectile Function (IIEF, 15 puntos) y el Brief Sexual Male Functioning Inventory (BMSFI, 11 puntos) son escalas convalidadas que miden los aspectos de la función sexual y de la satisfacción sexual en el hombre.[28,29] Los problemas sexuales se pueden identificar con una escala aún más breve de 5 puntos, el Sexual Health Inventory for Men (SHIM), que es una escala validada de autoinforme que puede utilizarse para identificar la disfunción eréctil en entornos clínicos variados.[29] Para las mujeres, hay varias mediciones breves con propiedades psicométricas establecidas que evalúan el desempeño sexual y la satisfacción: el Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W, 22 puntos), el Sex History Form (SHF, 46 puntos), los cambios en el Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ, 35 puntos), el Derogatis Interview for Sexual Functioning (DISF/DISF-SR, 25 puntos), el Female Sexual Function Index (FSFI, 19 puntos), y el Golombok-Rusk Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS, 28 puntos).[13,30,31] Estas escalas varían en su confiabilidad, validez, el método de alcanzarlas (o sea, tasas de pacientes frente a médicos; estructurado frente a no estructurado) tipo y número de síntomas evaluados y marco cronológico de la evaluación. Para reflejar cambios con precisión a lo largo del tiempo, hay que obtener evaluación sistemática de la línea de referencia premórbida y de los grados de seguimiento de la función y la satisfacción sexual.

Además de las medidas de la sexualidad expresadas directamente con lápiz y papel por el paciente, hay algunas evaluaciones médicas disponibles de la suficiencia de una respuesta fisiológica.[32] Para el hombre, entre las evaluaciones más útiles se encuentra el Rigiscan, un instrumento electrónico computarizado que mide la suficiencia de las erecciones nocturnas; los estudios ecográficos del pene para documentar la hemodinámica de la erección y los ensayos hormonales. En la mujer, el uso de un índice de maduración vaginal para medir la estrogenización, el reconocimiento pélvico minucioso para identificar las fuentes del dolor que acompaña a la actividad sexual, y los ensayos hormonales son las evaluaciones más comunes. Se han estudiado otras medidas más sofisticadas del flujo sanguíneo vaginal y de umbrales sensoriales, pero estos no han obtenido aceptación general.

Una revisión de la literatura médica subraya la necesidad de realizar estudios con un seguimiento más prolongado, medidas validadas y muestras de mayor tamaño. Especialmente los asuntos relacionados con la recuperación sexual de la mujer han recibido muy poca atención e investigación clínicas.

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Efectos farmacológicos de los medicamentos complementarios en la función sexual

Las siguientes secciones describen los efectos de varios medicamentos que generalmente se usan para la función sexual en las personas con cáncer. A los pacientes de cáncer se los trata con frecuencia con medicamentos múltiples que generalmente causan la disminución u otros trastornos del deseo sexual, a lo que puede agregarse el efecto ya ocasionado por la cirugía, la radioterapia y quimioterapia en la vida sexual del paciente. Los medicamentos pueden afectar de manera adversa uno o más mecanismos fisiológicos (es decir, vascular, hormonal, neurológico) subyacentes a la función sexual normal. La farmacoterapia puede también afectar indirectamente el funcionamiento sexual al causar efectos secundarios sobre la agilidad mental, el estado del humor y la interacción social. La evaluación de los problemas sexuales en la personas con cáncer, deberá por tanto estar a tono con las etimologías múltiples de estas dificultades. Las siguientes secciones pueden resultar útiles para identificar algunos de los posibles efectos secundarios de los medicamentos en cuestión, aunque estos pueden ser el resultado de más de un medicamento.

Efectos de los opioides en la función sexual

La reducción de la libido es un fenómeno conocido entre los usuarios de heroína o los que participan en un programa de mantenimiento de la metadona. Desafortunadamente, estos efectos no suelen ser bien entendidos por los médicos que recetan opioides para el dolor. Estudios realizados en animales confirman que los opioides reducen los índices de testosterona y reducen la función sexual masculina.[1] Los primeros estudios sobre los usuarios de heroína y metadona dieron cuenta de una reducción en la libido, disfunción sexual, índices de testosterona bajos en los hombres y amenorrea en las mujeres.[2,3,4,5,6,7][Grado de comprobación: II] Se cree que hay dos mecanismos que son responsables de la reducción que se observa en la libido como consecuencia del uso de opioides. Los opioides inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropinas, reduciendo después la liberación de la hormona luteinizante (LH) y, por lo tanto, disminuyen la producción de testosterona. Los opioides también producen hiperprolactinemia, que causa retroalimentación negativa en la liberación de la LH y reduce la producción de testosterona.[8][Grado de comprobación: IV] Se sabe que los opioides alteran la función normal del eje gonadal pituitario hipotalámico.[9][Grado de comprobación: II] Estos efectos suelen desaparecer después de haberse descontinuado el opioide. Otros casos de pacientes que han recibido opioides para el tratamiento del dolor crónico, confirman estos hallazgos.[10,11][Grado de comprobación: III][12][Grado de comprobación: II] Otro estudio de control de caso, examinó los efectos de la administración crónica de opioides orales a los sobrevivientes de cáncer y, de forma congruente con la investigación de la administración intratecal, encontró hipogonadismo central marcado entre los usuarios de opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y cansancio.[12] Aunque la investigación que ha examinado la relación entre el funcionamiento sexual, el dolor crónico, la terapia opioidea y la concentración de testosterona ha sido limitada, esta ha evaluado predominantemente estos aspectos en el hombre, la experiencia clínica de carácter anecdótico indica que hay relaciones similares en la mujer. En un estudio que examinó las consecuencias endocrinas de la administración intratecal prolongada de opioides en la mujer, se documentó el respaldo empírico. Se observó la reducción de la libido en 95% de los hombres y en 68% de las mujeres, mostrando una disminución significativa de la LH sérica en ambos grupos y de la testosterona sérica en los hombres. Todas las mujeres premenopáusicas (n = 21) presentaron o amenorrea o un ciclo menstrual irregular y solo una mujer presentó ovulación.[13][Grado de comprobación: II]

Aún no se conocen bien los efectos a largo plazo de la amenorrea y la reducción en los índices de testosterona. La sexualidad es parte importante de la calidad de vida de una persona, sobre todo entre los sobrevivientes de cáncer y otras enfermedades avanzadas. Muchos pacientes pueden informarnos sobre los antecedentes de cambios en la libido y la disfunción sexual. Si estos cambios resultan preocupantes para el paciente, se pueden tomar muestras de suero para determinar las concentraciones de testosterona total y libre, y de prolactina.[14] Si el paciente resuelve buscar una mejoría a su libido y su funcionamiento, el tratamiento es casi siempre empírico tomando en cuenta que pueden existir diversas causas del mal funcionamiento sexual. Entre las diversas opciones de tratamiento tenemos el uso de medicamentos para el dolor que no sean opioides, añadir analgésicos adyuvantes con la esperanza de reducir los opioides o reemplazar la testosterona con parches, inyecciones o gel si no están contraindicados.[15] Se necesitan más investigaciones para determinar la relación entre los opioides y la función sexual, así como las estrategias de tratamiento más eficaces.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

La disminución del deseo sexual es un síntoma frecuente de la depresión y el deterioro sexual en el paciente con depresión se ha confirmado con regularidad en estudios controlados.[16,17][Grado de comprobación: II] Se necesita seguir reconociendo la dificultad de discernir las quejas subjetivas que forman parte del síndrome depresivo, las consecuencias del tratamiento, la disfunción sexual preexistente o cualquier combinación de estos factores. Alrededor de un tercio de los pacientes que sufren depresión sin recibir tratamiento farmacológico observan reducción del deseo sexual, anorgasmia, eyaculación retardada o disfunción eréctil.[18] Los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (ISRS), tricíclicos, inhibidores de la monoaminaoxidasa y el litio se han relacionado todos con la disfunción sexual.[19,20]

El deseo sexual es canalizado a través del sistema nervioso central mediante la recepción de estímulos sensoriales y la interpretación subsiguiente del sistema límbico y la corteza prefrontal.[21] Además los núcleos hipotalámicos y preópticos contribuyen a la regulación de este proceso. La serotonina inhibe los receptores posinápticos del estado de alerta hipotalámico lo cual libera los neurotransmisores excitadores. Estos neurotransmisores son los responsables de la activación de los centros eréctiles, de la columna vertebral. Después de activarse los centros eréctiles, se lleva a cabo la erección, el orgasmo y la detumescencia en los varones, mientras que en las hembras se produce vasocongestión genital, lubricación vaginal y agrandamiento del clítoris.[22] Fisiológicamente, la serotonina es almacenada en las vesículas sinaptosómicas en espera de otro impulso para descargar. Los ISRS inhiben este mecanismo de reabsorción, el cual resulta en una acumulación de serotonina en el espacio sináptico.[21,23] El exceso de serotonina ocasiona que los receptores posinápticos bajen la regulación, lo cual da como resultado una disminución en el estímulo de los centros eréctiles inferiores. Se cree que esta acción es el mecanismo responsable de la disfunción sexual por causa de los ISRS.

No hay estudios bien controlados que evalúen los efectos de la disfunción sexual debida a los ISRS en la población de pacientes oncológicos. Hay varios estudios, sin embargo, que han examinado los efectos de la fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), paroxetina (Paxil) y sertralina (Zoloft) en la función sexual de pacientes que están siendo tratados por depresión, o trastornos obsesivos compulsivos. Hay muy pocos datos con relación a la incidencia de disfunción sexual con el uso de citalopram (Celexa) en el tratamiento de la depresión. Se estima que la disfunción sexual debida a los ISRS afecta a alrededor de 1 a 15% de los pacientes deprimidos pero en buen estado de salud física, que participan en ensayos clínicos con estos medicamentos. En otros estudios, sin embargo, se ha observado tasas significativamente más elevadas de disfunción sexual que pueden reflejar más justamente la incidencia típica de la práctica clínica. Un ensayo retrospectivo no aleatorizado comparativo a gran escala con 596 pacientes ambulatorios (167 hombres, 429 mujeres) tratados durante 6 meses por lo menos con sertralina (n = 170), fluoxetina (n = 298), venlafaxina (n = 36) o paroxetina (n = 265) encontró que los síntomas de disfunción sexual fueron mencionados espontáneamente por alrededor de 20% de todos los pacientes y eran más comunes en los hombres (23,4%) y en las personas casadas de ambos géneros. Las tasas de disfunción sexual relacionada con cada uno de los ISRS fueron las siguientes: sertralina (16%), fluoxetina (20%), paroxetina (22%), y venlafaxina (38%). En esta muestra, los síntomas sexuales más comunes eran retardo orgásmico o anorgasmia, seguidos de reducción del deseo y dificultades para despertar el deseo sexual.[24][Grado de comprobación: III] Un estudio multicéntrico con 344 pacientes (152 hombres, 192 mujeres) con trastornos psiquiátricos mixtos, que fueron tratados con ISRS e indagación sistemática por parte del médico sobre la disfunción sexual, encontró que la frecuencia de los efectos sexuales secundarios era más elevada con la paroxetina (65%), seguida por la fluvoxamina (59%), la sertralina (56%) y la fluoxetina (54%).[25][Grado de comprobación: II] La paroxetina produjo retardos del orgasmo o de la eyaculación (48%) significativamente mayores, y provocó disfunción eréctil y dificultades de lubricación vaginal más frecuentemente que la sertralina (37 y 16%), la fluvoxamina (31 y 10%) o la fluoxetina (34 y 16%). La pérdida de la libido y la anorgasmia fue más intensa en la mujer, aunque los hombres manifestaron con mayor frecuencia su disfunción sexual. Los efectos de los ISRS están relacionados con la dosis y pueden variar de persona a persona dentro del grupo. La incidencia de disfunción sexual que se obtuvo de los autoinformes de los pacientes no parece reflejar la verdadera frecuencia de disfunción sexual relacionada con la terapia antidepresiva y se necesita realizar una indagación sistemática por parte de los proveedores de servicios de salud ya que la disfunción sexual puede ser una causa no reconocida de la falta de obediencia a las órdenes del médico.[26] Hay dos revisiones críticas disponibles de los efectos de los ISRS sobre la función sexual.[26,27][Grado de comprobación: IV]

En los individuos con eyaculación prematura, los ISRS ofrecen un tratamiento eficaz. En un ensayo controlado por placebo y doblemente anónimo con hombres que habían padecido toda su vida de eyaculación rápida, la paroxetina fue la que más retardó la eyaculación y la fluvoxamina la que menos la retardó. Se puede considerar que una dosis diaria de 20 mg de paroxetina y 20 mg de fluoxetina son un tratamiento eficaz para la eyaculación precoz de por vida.[28][Grado de comprobación: I] Los pacientes de cáncer bajo tratamiento con estos medicamentos en situaciones clínicas pueden exhibir tasas más altas de anorgasmia, disminución del deseo de sexual y otras dificultades, posiblemente debido a que estos medicamentos agravan las dificultades de múltiples etiologías que los pacientes de cáncer enfrentan. Hay varias intervenciones posibles para el manejo de la disfunción sexual inducida por los ISRS. Una de las posibilidades que aunque obvia, no siempre es apropiada, es disminuir la dosis de ISRS. Alterar el horario de administración del ISRS, ya sea retrasando la dosis hasta después del coito o administrándola inmediatamente antes del coito,[29][Grado de comprobación: IV] puede ser una intervención eficaz. Se ha publicado data que da cuenta de un tipo de intervención conocida en inglés como "drug holiday" o sea como tomar un descanso del medicamento, pararlo temporalmente, este tipo de intervención se lleva a cabo durante el fin de semana y puede mejorar la disfunción sexual provocada por el ISRS.[30][Grado de comprobación: II] Otra posibilidad es añadir otro medicamento que ayude a controlar la disfunción sexual producida por el ISRS o considerar otro antidepresivo que tenga menos efectos secundarios de naturaleza sexual. En un ensayo multicéntrico aleatorizado doble ciego que comparó el bupropión de acción prolongada (bupropión SR) y la sertralina, ambos resultaron igualmente eficaces en el tratamiento de pacientes ambulatorios con depresión entre moderada e intensa. Hubo un porcentaje significativamente mayor de disfunción sexual producida por la sertralina (63 y 41% de hombres y mujeres, respectivamente) en comparación con la provocada por el bupropión SR (15 y 7%, respectivamente).[31][Grado de comprobación: I]

Aún no se ha establecido un tratamiento definitivo para la disfunción sexual inducida por los ISRS en hombres o mujeres. La población de pacientes oncológicos, definitivamente presenta más obstáculos en el manejo de la disfunción sexual en comparación con los pacientes con síntomas de estar solamente deprimidos y bajo tratamiento con ISRS. La etiología de la disfunción sexual en pacientes de cáncer es compleja y conlleva múltiples factores. Los datos anteriormente presentados tienen la intención de proveer a médicos y pacientes de ciertas opciones para el manejo de la disfunción sexual inducida por el ISRS.

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Tratamiento de los problemas sexuales de las personas con cáncer

A pesar de que las investigaciones están comenzando a dilucidar los tipos de problemas sexuales que tienen las personas con cáncer y de la frecuencia con que se presentan, pocos programas han sido diseñados o puestos a prueba para el tratamiento de la disfunción sexual en el paciente de cáncer. Lo que resulta apropiado, son los programas que integran modalidades médicas y sicológicas dirigidas hacia el tratamiento de la disfunción sexual de las personas que han tenido cáncer. Además, estos programas deben ser eficaces en cuanto al costo y accesibles a las personas con cáncer.

Muchos pacientes sienten temor o ansiedad respecto a su primera experiencia sexual después del tratamiento y con frecuencia comienzan a evitar las relaciones sexuales. Si el paciente está preocupado de darle señales mixtas a su compañero, esto puede conducir a evitar la intimidad y las caricias en general. El compañero también puede contribuir a la evitación generalizada de la intimidad mediante su poca inclinación a iniciar cualquier comportamiento que pueda interpretarse como una presión para tener más intimidad o que pueda contribuir a cualquier posibilidad de incomodidad física a causa de mayor expresión de intimidad física. Los proveedores de servicios de salud necesitan volver a asegurarle a los pacientes y a sus compañeros que aun cuando el coito sea difícil o imposible, su vida sexual no ha terminado. La pareja puede dar y recibir placer y satisfacción expresando su amor e intimidad con sus manos, bocas, lenguas y labios. Los proveedores deben alentar a la pareja a expresar afección de otra manera (por ejemplo, abrazándose, besándose, acariciando partes no genitales del cuerpo) hasta que se sientan listos a resumir actividades sexuales. Debe alentarse a la pareja a comunicar sus sentimientos, preocupaciones y preferencias con franqueza.

Cuando es imposible para el hombre lograr una erección lo suficientemente firme para obtener penetración o cuando el coito es doloroso para la mujer, algunas parejas estarían dispuestas a encontrar otras formas de producir el orgasmo uno al otro y de expresar su intimidad sexual. Los ejercicios de "sensate focus" (enfoque sensorial) de brindar placer sin coito,[1,2] lo cual se basa en los principios del masaje sensual, ofrecen a las parejas una experiencia de expresión sexual que les permite estar cerca físicamente y sentir intimidad sin la presión y la ansiedad que puede relacionarse con la anticipación del coito. La estructura y las reglas básicas de sensate focus pueden ayudar a evitar la ansiedad del coito (introspección y autoestima) y hacer posible que la pareja pueda ensimismarse en la experiencia actual de las caricias placenteras. Estos ejercicios también ayudan a la pareja a conversar sobre las partes del cuerpo que pueden presentar problemas o ser emocionalmente sensibles. El personal médico debe determinar si la pareja está dispuesta a modificar su técnica sexual.

Como muchos pacientes sufrirán ansiedad anticipatoria sobre el restablecimiento de la intimidad sexual con su pareja y posible incertidumbre acerca de su respuesta sexual, se puede explorar las ventajas posibles que traería la autoestimulación. La autoestimulación tiene la ventaja de permitir al individuo sentirse cómodo con su respuesta y excitación sexuales sin tener la presión adicional de la ansiedad del coito que suele aumentar con la preocupación sobre el placer de su compañero, sus reacciones, inquietudes y temores. Para muchos individuos, el reenfocar cognitivamente la masturbación como autoestimulación o autoplacer les permite aceptar esta actividad como parte del proceso de rehabilitación sexual. Para otros, este comportamiento puede ser todavía un tabú resistente y persistente por razones culturales y religiosas.

Para las parejas que desean participar del coito, pueden explorarse las posiciones sexuales que no ponen peso sobre la cicatriz o la ostomía y las posiciones que permiten controlar mejor la profundidad de la penetración. La posición en la cual el hombre se coloca detrás de la mujer, uno al lado del otro (como cucharas anidadas) o la posición en forma de L, en la que ambos compañeros están acostados, sus torsos en ángulos rectos y las piernas entrelazadas, son dos posibilidades. Hay folletos que tratan el tema de la sexualidad y el cáncer de forma bastante completa tanto para el hombre [3] como para la mujer,[4] ilustrando distintas posiciones sexuales y ofreciendo otra información de autoayuda.

Para los pacientes que tienen colostomías o ileostomías, hay folletos publicados por organizaciones nacionales sobre la reanudación de la actividad sexual, que incluyen temas como el sexo y la mujer con estoma, el sexo y el hombre con estoma y homosexuales con estomas. Los proveedores pueden enseñar a sus pacientes a limitar la ingestión de alimentos antes de la actividad sexual anticipada, a vigilar el tipo de alimentos consumidos y a planear el momento de intimidad cuando hay menos posibilidad de evacuar los intestinos. Aunque normalmente la bolsa estomal se cambia cuando está alrededor de tres-cuartos llena, los pacientes deben aprender a vaciar la bolsa antes cuando anticipen intimidad sexual. Los pacientes pueden temer que la bolsa estomal interfiera con la intimidad sexual, se desprenda o cause daño al estoma. La bolsa estomal vacía y plana no se desprenderá del estoma y puede enrollarse o pegarse con cinta adhesiva de manera que no interfiera con la intimidad sexual. También se puede usar una cubierta decorativa.[5,6][Grado de comprobación: IV] Actualmente, hay una mayor selección de productos para las personas con estomas que en años anteriores, incluso bolsas desechables, bolsas que se usan más de una vez y se vacían por su parte superior o inferior mientras están todavía atadas, bolsas con filtros para controlar los olores y bolsas que cuelgan de lado en vez de hacia abajo para facilitar la actividad física. Los pacientes preocupados por el posible olor pueden utilizar tabletas o líquidos desodorantes en el fondo de la bolsa o según lo recomiende el fabricante.[6]

Los proveedores pueden ayudar a enseñar a las parejas ofreciéndoles sugerencias prácticas para superar los cambios en la sensibilidad a la estimulación sexual. Las parejas deben dejar bastante tiempo para la expresión sexual con suficiente caricias estimulantes para desarrollar la excitación sexual más completa posible. Para algunas parejas, un momento bueno y tranquilo para su expresión sexual puede ser temprano en la mañana. Las condiciones que facilitan el placer sexual deben explorarse y pueden incluir relajamiento, sueños, fantasía, respiración profunda y el recuerdo de experiencias positivas con el compañero.

Los problemas de erección es la disfunción sexual más común que lleva al hombre a buscar ayuda después del tratamiento de cáncer. Muchos hombres con disfunción eréctil pueden tener un orgasmo con estimulación oral o manual; muchos compañeros sexuales se sienten satisfechos y logran orgasmos con la estimulación no coital. Si todavía hay deseo de tener relaciones sexuales, hay varias opciones de tratamiento para la disfunción sexual, dependiendo de la causa y del grado de disfunción. Solo un pequeño porcentaje de los hombres con problemas eréctiles buscan ayuda en algún momento.[7,8]

Con el advenimiento del sildenafilo (Viagra) un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) para tratar problemas de erección,[9] el porcentaje de hombres que ingresan al sistema de tratamiento para los trastornos eréctiles ha aumentado. A pesar de la publicidad sobre la eficacia del sildenafilo, éste funciona mejor en los hombres que tienen las formas más benignas de disfunción eréctil. Muchos hombres no lograrán erecciones adecuadas solamente tomando este fármaco. El uso de sildenafilo permite que un 72% de los hombres sometidos a prostatectomía con preservación del nervio, y un 15% de los hombres con prostatectomía sin preservación del nervio, logren la penetración pene-vaginal. La prostatectomía radical puede resultar en una lesión del nervio además de daño al músculo liso y vascular. Una lesión así como flacidez prolongada del pene puede resultar en hipo-oxigenación del tejido peniano, complicando ulteriormente la integridad estructural y comprometiendo en el futuro la función eréctil.[10] El proceso de sanación luego de la cirugía toma aproximadamente de 3 a 6 meses y se espera que la recuperación total se presente un año después de la cirugía. Sin embargo, durante este tiempo, es importante que los hombres continúen teniendo erecciones para mantener el tejido saludable con un flujo sanguíneo adecuado y mejorar en el futuro su capacidad de obtener erecciones adecuadas. Por tanto, se recomienda la rehabilitación peniana temprana.[11]

En un estudio no aleatorizado, 84 hombres que habían sido sometidos a una prostatectomía radical preservadora del nervio, podían escoger entre una rehabilitación temprana o esperar.[12] En este estudio, la rehabilitación temprana se definió como el inicio de actividades para lograr la erección en un plazo de 6 meses a partir de la prostatectomía radical, mientras que la rehabilitación demorada se definió como el inicio de tales actividades más de 6 meses luego de la prostatectomía radical. La rehabilitación consistió en el uso de citrato de sildenafilo, 100 mg, en cuatro ocasiones. Si no se lograba una erección capaz de una penetración vaginal, entonces se alentaba a los hombres a utilizar inyecciones penianas para obtener erecciones. Aquellos que respondieron bien ante el citratro de sildenafilo continuaron con el uso de este medicamento. Cuarenta y ocho hombres escogieron la rehabilitación temprana y 36 hombres escogieron la rehabilitación demorada. Los hombres fueron emparejados por edad, comorbilidad y el punto de partida en cuanto a la función eréctil, con una mediana de edad de 58 años. Los resultados se evaluaron mediante el International Index of Erectile Function (IIEF) y fueron evaluados antes de la cirugía y a 1 y 2 años después de la cirugía. Las tendencias de un mejor puntaje en el IIEF se vieron en un año, pero no se vieron diferencias estadísticamente significativas hasta el segundo año, donde se notaron más hombres en el grupo de rehabilitación temprana mostrando una función eréctil sin ayuda (48 contra 33%) y más hombres en el grupo temprano mostrando función eréctil con sildenafilo (76 contra 45%). Veinticuatro por ciento de los hombres en el grupo de rehabilitación temprana presentaron un puntaje de función eréctil normal según la medida del IIEF, en comparación con el 8% de los hombres en el grupo de rehabilitación demorada.[12][Grado de comprobación: II] Algunos datos indican que alrededor de 12% de las personas que responden bien al sildenafilo pierde su eficacia en 3 años.[13][Grado de comprobación: III]

En un estudio sobre la braquiterapia relacionado con el tratamiento del cáncer de próstata localizado, el sildenafilo mejoró la potencia en un 62 a 70% de los pacientes.[14] Los pacientes que no estaban siendo tratados con terapia de andrógeno tuvieron una respuesta significativamente mucho mejor.[15] De manera similar, aquellos hombres que presentaron impotencia como consecuencia de la braquiterapia para el cáncer de la próstata,[16] 85 a 88% respondieron con una mejor función eréctil cuando tomaron sildenafilo. Se informa que las tasas de potencia después de una braquiterapia prostática son altas; un estudio de seguimiento por tres años mostró que 80% de los pacientes pudieron tener erecciones adecuadas para una actividad sexual satisfactoria con sildenafilo o sin este.[17][Grado de comprobación: II] El sildenafilo también ha mejorado la disfunción eréctil en aquellos pacientes con interrupción parcial del nervio parasimpático como resultado de una cirugía rectal.[18][Grado de comprobación: I][19][Grado de comprobación: II] Ningún otro tratamiento de disfunción eréctil tiene una tasa alta de aceptación entre los pacientes. El sildenafilo se ha estudiado en una modalidad de prevención primaria novel, utilizando administraciones nocturnas después de una prostatectomía bilateral preservadora del nervio. Este enfoque aumentó la mejoría, en siete veces al restablecerse la función eréctil de manera espontánea y normal dos meses después de descontinuarse el fármaco.[20][Grado de comprobación: IV] Los autores indican que este efecto parece estar mediado por propiedades únicas al sildenafilo que incluye una mejora en la función endotelial y la regeneración de las neuronas y neuroprotección.[20]

Datos publicados dan cuenta de que el uso temprano de sildenafilo después de una prostatectomía radical retropúbica puede preservar el contenido del músculo liso intracorpóreo;[21][Grado de comprobación: II] a pesar de que el efecto de restablecimiento de la potencia no se entiende, mantener la ultraestructura proeréctil es una parte integral de la rehabilitación de la función eréctil post prostatectomía radical retropúbica.[21] Los datos sobre la eficacia del tratamiento eréctil posoperatorio temprano, dependen de muy pocos ensayos aleatorizados. Debido a que la recuperación natural de la función eréctil se ha dicho que toma hasta dos años,[22] se necesitan ensayos aleatorizados más numerosos con por lo menos 2 años de seguimiento antes de arribar a conclusiones definitivas sobre la verdadera eficacia de la terapia sexual de rehabilitación para la disfunción eréctil posoperatoria.

Hay tres inhibidores del PDE-5 aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), Viagra (sildenafilo), Levitra (vardenafilo) y Cialis (tadalafilo). A pesar de que estos tres medicamentos orales son inhibidores de la PDE-5, no son iguales. No se ha publicado ningún ensayo comparativo entre ellos. Sin embargo, los tres fármacos resultan similares en cuanto a eficacia, ya que ayudan entre el 60 y el 70% de los pacientes con disfunción eréctil.[23][Grado de comprobación: I][24,25] Sin embargo, las comparaciones sobre la eficacia de los inhibidores PDE-5 resultan complicadas debido a la heterogeneidad de la población estudiada, las variadas terapias primarias contra el cáncer que han sido empleadas, las diferentes coordinaciones implicadas en la medición de los resultados de los ensayos clínicos y la variedad en cuanto a los criterios de valor para determinar la eficacia. Más aún, la mayoría de estos ensayos estuvieron patrocinados por la industria.

La mayor contraindicación para el uso de un inhibidor PDE-5 es el uso simultáneo de nitratos o de terazosinas que bloquean el α (Hitrin) y doxazosina (Cardura). La diferencia mayor entre los tres inhibidores es que el suero del tadalafilo cuenta con una mediana de vida mayor lo cual provee una mayor oportunidad de que se presenten efectos secundarios.[24,25] Hay muchas más investigaciones sobre el uso del sildenafilo que en los otros inhibidores de PDE-5 en los pacientes de oncología ya que esta se aprobó en 1998; el vardenafilo y el tadalafilo fueron aprobados en 2003. El tadalafilo se investigó en el tratamiento de la disfunción eréctil después de una prostatectomía radical retropúbica bilateral preservadora del nervio. Los resultados de este estudio multicéntrico, aleatorizados, doble ciego, controlado con placebo, encontró que el 71% de los pacientes asignados de manera aleatorizada para recibir tadalafilo, informaron de una mejoría en la erección.[26][Grado de comprobación: I] El vardenafilo se ha investigado en el tratamiento de la disfunción eréctil luego de una prostatectomía radical retropúbica y después de una prostatectomía radical preservadora del nervio.[27,28][Grado de comprobación: I] En los pacientes post-prostatectomía retropúbica radical, el éxito promedio durante el coito fue de 74% por paciente en aquellos hombres que recibieron 20 mg de vardenafilo, y que sufrían de disfunción eréctil de leve a moderada y de 28% en los hombres con disfunción eréctil intensa, comparada con 49 y 4% con placebo.[27] Los pacientes que recibieron dosis de vardenafilo 10 mg y 20 mg después de una prostatectomía radical preservadora del nervio, informaron de un significativo disfrute mayor del coito, de la función orgásmica y la satisfacción en general basada en el IIEF, en comparación con los que recibieron placebo.[28]

Las terapias como las inyecciones en el pene, los dispositivos al vacío y los medicamentos intrauretrales tienen tasas de abandono extremadamente altas y, de los hombres que acuden a las clínicas en busca de ayuda para la disfunción eréctil, solamente alrededor de una tercera parte se sienten satisfechos a largo plazo, a pesar de que prueban un promedio de dos modalidades diferentes de tratamiento.[29,30][Grado de comprobación: II][31,32] Para los hombres que tienen una respuesta subóptima ante la terapia oral, después de una prostatectomía retropúbica radical, la utilización de una combinación de inyección intracorpórea (ICI) y un inhibidor PDE-5, han logrado una mejoría en la función eréctil. Un estudio retrospectivo encontró que entre los hombres que tuvieron disfunción eréctil después de una prostatectomía retropúbica preservadora del nervio, 68% de los que combinaron ICI ya sea con sildenafilo o vardenafilo informaron de una mejoría en la función eréctil. Durante un seguimiento, 36% de estos pacientes utilizaron terapia ICI solo de forma intermitente, ya que según informaron, sintieron que esto fue adecuado para obtener buenos resultados.[33][Grado de comprobación: III].

La tasa de satisfacción a largo plazo es superior en la cirugía de prótesis del pene,[34,35,36] pero con la disponibilidad de tratamientos permanentes menos invasores, menos hombres escogen esta modalidad de tratamiento, especialmente después de haberse sometido a una terapia anticancerosa intensiva.[37] Por otra parte, no se comprende bien el papel que juega la compañera del hombre al motivarlo a que use un nuevo tratamiento o a que siga usando el actual. Cuando se trastorna el funcionamiento eréctil, la orientación individual debe enfocarse inicialmente en obtener el placer y la satisfacción sexual sin erecciones ni coito. Para los hombres con disfunción eréctil posquirúrgica, existe la posibilidad de que mejore la función con el tiempo, ya que es posible que los nervios se regeneren hasta 2,5 años después de la cirugía.[6] Los proveedores deben enseñar a los pacientes que otra opción válida es el no recibir ninguna intervención médica para restaurar las erecciones. Hay reseñas completas sobre el manejo actual de la disfunción eréctil.[38,39,40,41,42] Además, varios autores [39,43,44] han tratado también sobre el manejo del deseo sexual inhibido y otras disfunciones sexuales masculinas.

Cuando la sensibilidad de la mujer a la excitación sexual cambia, especialmente cuando hay sequedad e irritación vaginales, se debe indicar humectantes vaginales (por ejemplo, Replens) y lubricantes a base de agua, (por ejemplo, Astroglide y K-Y Liquid) sobre todo en la mujer que no puede utilizar la sustitución de estrógeno. La aprobación del anillo vaginal que emite estradiol (Estring), que contiene una preparación de acción prolongada 2 mg de estradiol 17-beta micronizado, quizá ofrezca también una opción menos riesgosa de reponer el estrógeno sistémico en las mujeres que padezcan de atrofia vaginal posmenopáusica.[45][Grado de comprobación: I][46] Estring ha mostrado la reducción de la recidiva de infecciones del sistema urinario en la mujer posmenopáusica y un efecto significativo de maduración de las células mucosas vaginales y uretrales, reducción de los síntomas genitourinarios de la mujer posmenopáusica.[47][Grado de comprobación: I] Otra opción en vez de la sustitución local de estrógeno es Vagifem, la primera tableta vaginal disponible 25 μg de estradiol 17-beta (Vagifem). Un estudio que comparó las tabletas Vagifem y la crema vaginal Premarín (1,25-mg de crema vaginal de estrógeno equino conjugado) encontró que ambas eran equivalentes en su alivio de síntomas de vaginitis atrófica, y que los pacientes que recibieron Vagifem tuvieron menos proliferación endometrial e hiperplasia. Este estudio también encontró que las mujeres evaluaban las tabletas vaginales más favorablemente que la crema vaginal.[48][Grado de comprobación: I] No se ha determinado la inocuidad del uso prolongado de los estrógenos vaginales en mujeres que deben evitar su uso.

Si los cambios en excitación sexual están relacionados también con los cambios endocrinos de la menopausia, debe hablarse de la opción de la sustitución de hormonas y evaluarse. Algunas mujeres pueden experimentar incomodidad con la penetración alrededor de la entrada vaginal y pueden aprender a relajar los músculos púbico coccígeos con los ejercicios de Kegel.[38,49,50] Las mujeres que han perdido profundidad o calibre vaginal como resultado de la cirugía pélvica, la radioterapia o la enfermedad de injerto contra huésped también se pueden beneficiar de un programa que consiste en insertar dilatadores vaginales de tamaños gradualmente mayores, y al mismo tiempo pueden aprender ejercicios para relajar mejor los músculos que rodean la entrada de la vagina.[38,51] Algunas mujeres también se pueden beneficiar por lo menos a corto plazo, después del tratamiento de cáncer, de un lubricante o una gel analgésica para evitar el dolor en las áreas vulvares secas, sensibles.[52][Grado de comprobación: I] La FDA aprobó un dispositivo no farmacéutico para ayudar a la excitación sexual de la mujer. El dispositivo de terapia clitorídea EROS (EROS-CTD) crea una succión suave sobre el clítoris que aumenta el flujo de sangre y la sensación. Este dispositivo se vende solamente con receta médica y se indica clínicamente para el tratamiento de la disfunción sexual femenina. Se espera que sea especialmente eficaz en la mujer posmenopáusica, la mujer que se ha sometido a una histerectomía y la mujer que padece de menopausia provocada quirúrgicamente.[53] La eficacia de la terapia EROS ha sido sustentada por varios estudios pilotos pequeños,[54][Grado de comprobación: III][55,56] uno de los cuales examinó de forma específica su eficacia en cuanto al alivio de los síntomas de la disfunción sexual entre las mujeres con historial de cáncer del cuello del útero irradiado.[55][Grado de comprobación: II] Tres meses después de la terapia, este estudio encontró mejoras estadísticamente significativas en todos los aspectos evaluados, lo cual incluyó un aumento en el deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción sexual y reducción del dolor. Además, los exámenes ginecológicos de seguimiento revelaron una mejoría en la elasticidad vaginal, color de la mucosa y humedad, y disminución del sangrado y ulceración. Se necesitan ensayos clínicos controlados para evaluar en su totalidad la terapia EROS.

Hay una mayor información específica disponible a través de otras fuentes sobre la evaluación y el tratamiento de la disfunción sexual femenina, incluso sobre coito doloroso (es decir, dispareunia), vaginismo, orgasmo inhibido y trastornos de excitación y deseos sexuales.[39,49,57,58]

Tanto para los hombres como para las mujeres, un problema sexual complejo y persistente es la falta de deseo sexual después del tratamiento de cáncer. En los hombres que no han tenido cáncer de la próstata y tienen bajos índices clínicos de testosterona sérica, su sustitución por inyección o por parche suele ser eficaz en restaurar la función sexual normal. La sustitución de testosterona tiende a tener poco efecto, sin embargo, cuando se le da a un hombre cuyas concentraciones hormonales caen dentro del intervalo normal. Hay que estudiar la seguridad, la dosis y los sistemas de entrega para la sustitución de andrógeno en la mujer. Varios estudios han evaluado el uso de testosterona transdérmica en varias poblaciones.[59,60,61,62,63,64,65][Grado de comprobación: I] Estas poblaciones incluyen mujeres que tienen un trastorno de deseo sexual hipoactivo que han sido sometidas a ooforectomías, que son posmenopáusicas naturales o que son premenopáusicas con antecedentes de cáncer. Estos estudios utilizaron dosis que oscilan entre 150 μg y 10 mg diarios. La mayoría de los estudios en mujeres han usado un suplemento de estradiol simultáneo si las concentraciones de estradiol caen fuera de los parámetros premenopáusicos normales y encontraron que un suplemento de testosterona mejoró de forma significativa la libido.

Solamente se publicaron dos estudios en los que se evaluó la testosterona transcutánea para la libido de mujeres posmenopáusicas sin administración de suplementos de estrógeno. En uno de ellos, se estudió a sobrevivientes de cáncer [66] y en el otro se estudió a mujeres posmenopáusicas diagnosticadas con trastorno hipoactivo del deseo sexual.[67][Grado de comprobación: I] En el ensayo clínico con sobrevivientes de cáncer se observó que, de 150 mujeres sobrevivientes de cáncer seleccionadas de forma aleatorizada para recibir 10 mg de testosterona transcutánea diaria o un placebo durante cuatro semanas, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el mejoramiento en el deseo sexual según mediciones de una escala funcional sexual validada, el Changes in Sexual Functioning Questionnaire, a pesar del hecho de que las concentraciones de andrógenos mejoraron significativamente en las mujeres que recibieron testosterona, pero permanecieron sin cambios en las mujeres que recibieron el placebo. En el otro ensayo clínico, se asignó de forma aleatorizada a 814 mujeres posmenopáusicas a recibir 150 µg o 300 µg de testosterona transcutánea frente a recibir placebo durante un año (sin estrógeno), con un criterio de valoración de la eficacia de 24 semanas para observar episodios sexuales satisfactorios y capturarlos en registros de actividad. Los autores notificaron una mejoría significativa en alrededor de un episodio sexual satisfactorio durante un período de cuatro semanas en el grupo de 300 µg en comparación con el grupo de placebo, pero ninguna mejoría en el grupo de 150 µg. Después de un análisis adicional, se encontró que las mujeres que habían experimentado menopausia quirúrgica por la extirpación de sus ovarios no se beneficiaron con esta intervención. Esto plantea las preguntas sobre si el estado ovárico de las mujeres con cáncer tratadas con quimioterapia es más como menopausia quirúrgica o natural, y si las funciones del ovario en la menopausia inducida por la quimioterapia con un estroma activo o sin ninguna actividad después de la quimioterapia se asemejan a las de la extirpación quirúrgica. Son necesarias más investigaciones en este campo para conocer más a fondo todo el medio hormonal de las mujeres después del tratamiento de cáncer y cómo todos los cambios hormonales colaboran para afectar los síntomas. Por consiguiente, no está claro que la testosterona de por sí, en ausencia de estrógeno, pueda repercutir positivamente en la libido.

Para las mujeres que tienen cáncer de mama, se desconoce el grado de inocuidad de administrarles andrógenos. Los andrógenos séricos se pueden aromatizar para el estrógeno. Datos de estudios epidemiológicos pueden llevar a pensar que puede haber un aumento del riesgo de cáncer de mama con concentraciones más altas de andrógenos endógenos.[68,69] Sin embargo, los andrógenos endógenos que están presentes durante el transcurso de la vida no se equiparan con la administración de suplementos de un andrógeno exógeno en una mujer con bajas concentraciones de andrógeno. En un pequeño estudio en el que se evaluaron los efectos de la administración de suplementos de testosterona en el tejido de la mama, se encontró que la adición de testosterona al estrógeno y la progesterona inhibió la proliferación de la mama que se vio en el grupo que recibió estrógeno, progesterona y placebo.[70][Grado de comprobación: I] Además, en un estudio de casos y controles con más de 8.000 mujeres se encontró que el uso de testosterona exógena durante cuatro años no dio lugar a una mayor incidencia de cáncer de mama, a pesar del hecho de que 83% de quienes usaban testosterona también estaban usando reemplazo de estrógeno en comparación con solo 15% de los controles ajustados por edad.[71][Grado de comprobación: III] Por lo tanto, quedan muchas preguntas sin contestar sobre lo que se considera concentraciones suficientes de andrógeno para una función sexual adecuada , así como sobre la inocuidad a corto y largo plazo. Hasta la fecha no hay datos determinantes que sustenten el uso de testosterona sola para mejorar la libido de las mujeres que padecen de deficiencia de estrógeno.

Como la falta de deseo sexual con frecuencia es multifactorial, un método que incluye evaluación y tratamiento psicológicos suele ser óptimo. Un profesional experimentado en salud mental puede descartar un trastorno del estado de ánimo como factor en la pérdida del deseo, y puede explorar la interacción de factores como cambios en la dinámica de la relación, pérdida del bienestar físico, cambios en el autoconcepto de sexualidad e imagen corporal negativa. Los efectos de los medicamentos por receta médica, la dependencia química o las anomalías hormonales pueden reconocerse y los esfuerzos orientarse a su modificación. Desafortunadamente no hay un medicamento verdaderamente afrodisíaco que pueda restaurar el deseo sexual en el marco de un ambiente hormonal normal.

En general, para la disfunción sexual después del cáncer, hay una serie de modalidades de tratamiento disponibles. Para muchos problemas puede ser suficiente ofrecer información y sugerencias para modificar el comportamiento en un marco de autoayuda. La educación puede llevarse a cabo por medio de libros,[38] folletos,[3,4] CD-ROM, videos, consejero coetáneo,[72][Grado de comprobación: I] o comunicación interactiva en línea en la Internet. Para los hombres y mujeres que tienen problemas más graves y complejos, el tratamiento más eficaz es la intervención profesional. Es necesario que las investigaciones futuras exploren cuáles son los componentes de los tratamientos que son más eficaces con ciertos grupos particulares de pacientes. Se evaluó una intervención psicoeducativa en mujeres con antecedentes de cáncer de mama.[73][Grado de comprobación: I] El contenido de la intervención se enfocó en los siguientes aspectos:

  • Anatomía sexual.
  • Imagen corporal.
  • Actitudes y comportamiento.
  • Comunicación.
  • Formas de mejorar el funcionamiento sexual.

La intervención se administró personalmente a grupos en sesiones de dos horas durante un período de seis semanas. El resultado principal se midió con el Mental Health Index, que proporcionó una medida de ansiedad, depresión, soledad, aflicción, bienestar y afecto positivo. Otros resultados incluyeron satisfacción sexual, autoimagen y funcionamiento, como la dispareunia. Las mujeres se identificaron mediante una encuesta enviada por correo y se asignaron con anterioridad de forma aleatorizada al grupo de intervención o al grupo de control (material escrito solamente). Luego se invitó a participar a las mujeres asignadas al azar al grupo de intervención. De 284 mujeres asignadas al grupo de intervención, solo 83 estuvieron de acuerdo en participar; de ellas, solo 72 asistieron a alguna de las sesiones. Las razones más comunes para negarse a participar fueron el horario o la ubicación inconveniente, estar demasiado ocupadas o sentir que no necesitaban la intervención. Se asignó de forma aleatorizada al grupo de control un total de 127 mujeres y se informó del seguimiento de 98 de ellas.[73]

Los resultados de este estudio se presentan en tres grupos:

  • Grupo de control.
  • No participantes en la intervención.
  • Participantes en la intervención.

En un análisis con intención de tratamiento no se observaron diferencias significativas entre los grupos de acuerdo con el Mental Health Index. Sin embargo, hubo un efecto de la intervención con respecto a la satisfacción sexual general. En un análisis como si se hubiera tratado, no indicó una mejora en el Mental Health Index: las mujeres que informaron haber tenido más aflicción al iniciarse el estudio experimentaron más beneficio.[73] Este estudio proporciona datos que sustentan la idea de que la administración de intervenciones que se enfoquen en factores psicosociales y cognitivos puede ser un componente importante de intervenciones que mejoren los resultados emocionales y sexuales. No obstante, es necesario investigar más para formular intervenciones psicoeducativas que consuman menos tiempo, se puedan difundir fácilmente y sean más rápidamente aceptadas por los supervivientes de cáncer.

La orientación psicológica sexual se puede ofrecer para personas, parejas o grupos. No se comparó la eficacia de estos distintos formatos en personas con cáncer. Tampoco se sabe si la orientación breve puede mejorar los efectos de los tratamientos médicos, como los que se usan para superar la disfunción eréctil o la dispareunia. Las investigaciones sobre el efecto de los grupos de apoyo en los resultados sexuales de los hombres con cánceres de próstata son limitadas.[74][Grado de comprobación: II] Es probable que las relaciones entre unos resultados mejores y la participación en grupos de apoyo reflejen las diferencias sociográficas y clínicas básicas entre aquellos que participan en grupos de apoyo y quienes no lo hacen.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para sexuality and reproductive issues y sexual dysfunction y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Aspectos relacionados con la fecundidad

La radioterapia adyuvante y la quimioterapia introducen mayores riesgos de esterilidad en los pacientes de cáncer. La esterilidad producida por estas terapias puede ser temporal o permanente. La presencia de esta toxicidad está relacionada con varios factores, incluso el género del paciente, la edad en el momento del tratamiento, el tipo de fármaco terapéutico, campo de la radiación, la dosis total, el uso de un solo fármaco en vez de múltiples medicamentos y el período transcurrido desde el tratamiento.

Cuando existe la posibilidad de que se presente algún trastorno ya sea relacionado con el tratamiento o la enfermedad, se debe hacer el esfuerzo de proveer información y educación adecuada en cuanto a la fecundidad y la reproducción. El poder transmitir esta información puede resultar complicado, sobre todo con los pacientes pediátricos más jóvenes. Los niños pueden ser demasiado jóvenes para comprender las implicaciones de un tratamiento para la fertilidad. Además, en algunos casos, los padres pueden decidir proteger a sus hijos de este tipo de información.[1] La literatura actual indica que solo la mitad de los hombres y mujeres en edad reproductiva reciben la información que necesitan del personal de salud, en cuanto a la infertilidad relacionada con el cáncer en el momento del diagnóstico y la planificación del tratamiento.[2] Esta carencia de información es una de las razones más comunes que los hombres dan para no tener que almacenar su esperma en un banco para estos fines.[2] Para abordar este tópico, una herramienta educativa interactiva tanto para pacientes como su familia y médicos, conocida como Banco de la paternidad después del cáncer, se encuentra en desarrollo y se puede verse en CD-ROM o en el Internet.[2]

Quimioterapia

Con respecto a la quimioterapia, el grado de daño a la capacidad reproductiva del paciente depende del fármaco administrado, la dosis recibida y la edad del paciente en el momento del tratamiento. La edad es un factor importante, y la posibilidad de recuperación gonadal mejora mientras más tiempo el paciente esté sin quimioterapia. El epitelio germinal de los testículos adultos es más susceptible a dañarse que el de testículo prepuberal.[3]Las pruebas hasta hoy día (en su mayoría de estudios adyuvantes) indican que las pacientes mayores de 35 años son las más susceptibles a tener efectos en el ovario debido a la quimioterapia. Los ovarios de la pacientes más jóvenes pueden tolerar dosis mayores.[4] Predecir el resultado para cualquier paciente en particular es difícil ya que el ciclo del funcionamiento ovárico después de la quimioterapia varía.[3] El riesgo relativo de insuficiencia ovárica y lesión testicular a causa de fármacos citotóxicos se ha estudiado y se ha mostrado que los fármacos alquilantes son dañinos a la fecundidad. Se ha mostrado que estos fármacos son gonadotóxicos: busulfán, melfalán, ciclofosfamida, nitrosoureas, cisplatino, clorambucilo, mustina, carmustina, lomustina, citarabina, ifosfamida y procarbacina.[3,5,6,7,8] Además de estos fármacos alquilantes, se ha informado que la vinblastina, citarabina, cisplatino y procarbazina son gonadotóxicos tanto en hombres como mujeres.[9] Los regímenes quimioterapéuticos para el tratamiento del linfoma no Hodgkin suelen ser menos gonadotóxicos que los que se usan en el linfoma de Hodgkin.[3] La adición de tratamiento endocrino adyuvante en los pacientes mayores de 40 años tuvo mayores probabilidades de resultar en amenorrea permanente relacionada con la quimioterapia.[10] Los efectos de la quimioterapia en la función testicular también se han estudiado ampliamente en los pacientes con cáncer de testículo. Informes a raíz de una revisión observan que más de la mitad de los pacientes con cáncer testicular de células germinales mostraron trastornos en la espermatogénesis antes de someterse al tratamiento citotóxico. La esterilidad permanente se define, al fin de cuentas, por la dosis de cisplatino en estos pacientes. Cuando se usan dosis menos de 400 mg/m2, no suele haber efectos prolongados sobre la función endocrina y la producción de semen. Es de esperarse que dosis más elevadas causen disfunción gonadal endocrina prolongada.[11]

A pesar de que la quimioterapia ocasiona daño al ovario, no parece haber riesgo de toxicidad a las futuras crías de mujeres tratadas con estos fármacos antes del embarazo.[9]

Radiación

Cuando los testículos son expuestos a la radiación, comienza una reducción en el número de esperma y dependiendo de la dosis, se puede presentar una esterilidad temporal o permanente.[4] Los hombres que reciben radiación a la región abdominal o pélvica todavía pueden recuperar la producción parcial o completa de semen, dependiendo del grado de deterioro causado a los testículos. A diferencia del epitelio germinal, la función de las células de Leydig puede ser más susceptible a deteriorarse por irradiación en la edad prepuberal que en la edad adulta.[3] La radiación testicular con dosis mayores de 20 Gy está relacionada con la disfunción de la células Leydig en los muchachos prepúberes, mientras que la función de células Leydig está generalmente preservada con dosis de hasta 30 Gy en los varones sexualmente maduros.[12] La exposición de los testículos a una dosis de radiación ionizante menor de 6 Gy causa trastornos de espermatogénesis y produce espermatocitos alterados; el período de recuperación depende de la dosis;[4] las dosis mayores de 6 Gy causan esterilidad permanente al eliminar todas las células madres.[13] Para los pacientes con cáncer testicular de células germinales, el uso de técnicas radiológicas modernas (dosis de radiación al campo paraaórtico <30 Gy) y la protección de los testículos, que ofrecen radiación dispersa a los testículos (<30 Gy), el deterioro de la fecundidad inducida por la radiación es poco probable.[11] Los conteos de esperma están por lo general en su punto más bajo entre los 4 y 6 meses postratamiento, generalmente alcanzan la concentración pretratamiento entre 10 y 24 meses, se requiere de períodos más largos cuando se ha utilizado dosis más altas.[9] La irradiación corporal total (TBI) como régimen de condicionamiento para el trasplante de células madre, ocasiona insuficiencia gonadal permanente en aproximadamente 80% de los hombres.[14] Para los hombres, la toxicidad gonadal puede manifestarse mediante 3 análisis: biopsia testicular, ensayos de hormona sérica (concentraciones) y análisis del semen. Cuando la esterilidad masculina es consecuencia de la producción hormonal anormal, el uso de manipulación de hormonas puede producir la recuperación de la producción de semen.[15]

En las mujeres, una dosis de 5 a 20 Gy administrada al ovario es suficiente para deteriorar completamente la función gonadal, sin importar la edad de la paciente; una dosis de 30 Gy provoca la menopausia prematura en 60% de las mujeres menores de 26 años de edad.[16] En un estudio de niñas y adolescentes que habían sido diagnosticadas con cáncer, la supervivencia a 5 años entre las mujeres que estuvieron alguna vez embarazadas fue significativamente menos probable cuando se les comparó con sus hermanas. Las sobrevivientes que recibieron radiación hipotalámica/pituitaria en dosis de 30 Gy o más alta o radiación ovario/uterina en dosis mayores de 5 Gy y aquellas que fueron tratadas con lomustina o ciclofosfamida tuvieron menos probabilidades de haber estado alguna vez embarazadas.[17] La mujeres mayores de 40 años bajo tratamiento presentan una cantidad menor de oocitos y requieren solo entre 5 y 6 Gy para que se produzca una insuficiencia ovárica permanente. El TBI, cuando se utiliza antes de un trasplante de células madre, está relacionado con más del 90% de la insuficiencia gonadal permanente en las mujeres en general y una incidencia de embarazo menor del 3%.[9] Las perspectivas de recuperación de la función ovárica antes de la pubertad es más favorable, sobre todo si la radiación se lleva a cabo en varias fracciones.[14] La medición de la toxicidad gonadal en la mujer es más difícil de evaluar debido a la relativa inaccesibilidad del ovario para la biopsia (que exigiría una laparoscopia). Por lo tanto, los antecedentes menstruales y reproductivos, la medición de las concentraciones de hormonas séricas y la prueba clínica de función ovárica son los criterios que se usan con mayor frecuencia para determinar la insuficiencia ovárica. Varios autores han revisado la literatura referente a la disfunción gonadal en los pacientes que reciben quimioterapia [15] y el efecto de la terapia anticancerosa en la función gonadal.[4]

Estrategias preventivas

Entre las mujeres, varios [18] estudios han mostrado que mover los ovarios fuera del campo de radiación (ovarioplejía) —lateralmente hacia la cúspide iliaca o detrás del útero— puede ayudar a preservar la fecundidad cuando se aplican dosis elevadas de radioterapia. Al reubicar lateralmente los ovarios, es posible protegerlos durante la radiación a los ganglios paraaórticos y femorales.[4] La radiación pélvica, sin embargo, todavía provoca la irradiación de 5 a 10% del ovario, aun cuando se trasladan fuera de la zona de irradiación.[16] Para los hombres existen estrategias de prevención similares. Siempre que sea posible se utilizan protectores de plomo para proteger los testículos.[4]

Opciones para la procreación

Cuando es factible y pertinente a la necesidad del tratamiento, los profesionales de la oncología deben conversar sobre los bancos de células y tejidos reproductivos con los pacientes, referirlos a un endocrinólogo reproductivo antes de la quimioterapia o de la radioterapia. Los hombres pueden almacenar esperma de la eyaculación de semen, aspirado epididimario, aspirado testicular y biopsia testicular.[19,20,21,22] Las mujeres pueden almacenar tejido ovárico, folículos ováricos y embriones.[23,24][Grado de comprobación: II] En la criopreservación de oocitos, que todavía es experimental,[25] las células y los tejidos reproductivos se conservan criogénicamente para su uso futuro en la inseminación artificial de los pacientes que deseen proteger su capacidad reproductiva. Un informe de caso publicado describe un nacimiento vivo, después de una fertilización in vitro de tejido cortical ovárico criopreservado y descongelado que fue introducido en el ovario de una mujer de 28 años que presentó insuficiencia ovárica secundaria a la quimioterapia de alta dosis para el linfoma de Hodgkin.[26][Grado de comprobación: III] En este caso, el tejido ovárico (que contenía muchos folículos primordiales) fueron cultivados después de la administración de un régimen de terapia convencional de segunda línea y antes del tratamiento con quimioterapia de alta dosis. Desde entonces, el trabajo ha seguido impulsando la tecnología en relación con la preservación de los óvulos no fecundados y la criopreservación de tejido ovárico. Se publicaron más datos de las clínicas que preservan óvulos no fecundados, una opción importante para las mujeres sin pareja y fecundas en el momento del diagnóstico y el tratamiento del cáncer. El New York University (NYU) Fertility Center dio cuenta de una tasa de embarazos en curso o nacimientos de 57% mediante la criopreservación de oocitos.[27] Los autores expresan que esta tasa es mejor que la tasa de fecundidad in vitro convencional en los Estados Unidos para la que se usan oocitos frescos en lugar de criopreservados. También informan que esta tasa de éxito fue similar a la de los controles ajustados por edad sometidas a fecundación in vitro convencional en el NYU Fertility Center.[27] Hay probablemente bastante variabilidad en la pericia y las tasas de éxito de los centros de fecundidad que usan estas estrategias más nuevas. Cuando se están investigando opciones para las pacientes, se necesita realizar un análisis crítico.

Es posible que estas opciones no sean apropiadas para todos los pacientes. Para el paciente, la orientación individual es una parte importante del proceso de adoptar su decisión. Suele ser difícil para él considerar bien estas decisiones en el momento en que está luchando con asuntos de vida o muerte. Los pacientes necesitan tomar en cuenta el costo, la tensión nerviosa, el tiempo, las emociones y la posible inclusión de otro individuo en el proceso del embarazo (o sea, una madre portadora). Para muchos pacientes el precio relacionado con la fertilización in vitro y la criopreservación posterior del embrión es prohibitivo. También debe tomarse en cuenta la tasa de fracaso actual de los procedimientos de fertilización in vitro y los posibles efectos adversos del cáncer en los parámetros de esperma.[25][Grado de comprobación: III] Un análisis retrospectivo, de muestra limitada, observó que los oocitos de las pacientes con trastornos malignos tenían peor calidad y exhibían una tasa de fertilización bastante disminuida en comparación con los controles de la misma edad.[25] Lo importante es que los datos sobre el resultado de los embarazos de las sobrevivientes de cáncer [28][Grado de comprobación: III] no han mostrado ningún aumento de malformaciones congénitas mediadas genéticamente, ni repercusión en el peso del recién nacido ni en la proporción de cada sexo. Basándose en las pruebas que hay hasta ahora, los individuos tratados con quimioterapia citotóxica que permanecen fecundos no corren mayor riesgo de tener hijos con anomalías genéticas.[3] Para todos los pacientes que desean ser padres y tienen esterilidad permanente, la adopción debe presentarse como una opción.

Los hombres bajo tratamiento de quimioterapia esterilizante pueden solicitar una criopreservación del semen, pero el uso de este beneficio permanece bajo.[29][Grado de comprobación: III] En un estudio de 15 años con 776 hombres con una variedad de cánceres, la tasa cumulativa de usar el semen criopreservado para la concepción asistida, fue menor de 10% hasta los 8 años. El tener una edad más joven en el momento de la criopreservación y un diagnóstico de cáncer testicular, estuvieron relacionados con una menor utilización.[30][Grado de comprobación: III] A pesar de una tasa de supervivencia espermática precaria después del descongelamiento, la inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI) ofrece la posibilidad de un embarazo aún cuando solo esté presente un solo espermatozoide móvil luego de la descongelación.[31][Grado de comprobación: IV] Se debe recomendar la criopreservación del esperma hasta en los pacientes oncológicos adolescentes menores de 15 años (siempre y cuando estos pacientes puedan presentar una muestra de semen), ya que se ha encontrado una tasa de éxito general (la cual se define como la observación de por lo menos un solo espermatozoide móvil después del proceso de descongelación) similar a la observada en adultos.[32][Grado de comprobación: III] Para los hombres que padecen de eyaculación retrógrada después del tratamiento y permanecen fecundos, a veces es posible recoger células de esperma vivientes. Un especialista en esterilidad puede recoger células de esperma de los testículos y de la orina. La extracción del esperma tomado directamente de los testículos implica la extracción del parénquima testicular junto a un procesamiento y aislamiento de las células espermáticas individuales. Esto permite la ICSI en hombres azoospérmicos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el cual 15 de 23 hombres que resultaron azoospérmicos después de recibir quimioterapia, tuvieron muestras de esperma testicular que los llevaron a una fertilización exitosa. En el 31% de los ciclos, se suscitó un embarazo. Aun se necesita seguir investigando para determinar si los recién nacidos, como producto de la técnica ICSI están expuestos a un mayor riesgo de defectos congénitos o deformaciones genéticas.[33][Grado de comprobación: III] A veces puede usarse medicación para estimular los nervios que quedan alrededor de la próstata y las vesículas seminales con el fin de convertir la eyaculación retrógrada en eyaculación de corriente normal; en los Estados Unidos, el sulfato de efedrina es lo que más se usa; en Europa, se usa también la imipramina. Los medicamentos farmacológicos también se pueden usar para inducir una eyaculación (es decir, neoestigmina intratecal o fisioestigmina subcutánea). Cuando la medicación no funciona, hay algunas otras técnicas disponibles que pueden recomendarse, como la estimulación vibratoria, electroeyaculación, aspiración directa de líquido del conducto deferente, estimulación perineal con aguja y estimulación del nervio hipogástrico. Hay un examen más detallado de estos tratamientos y de la información relacionada con el tratamiento de la esterilidad y la tecnología reproductiva asistida a su disposición.[13,34]

Los resultados de la fertilidad después del tratamiento a tipos comunes de cánceres tales como (cáncer de mama, leucemia y linfoma, cáncer del cuello uterino, cáncer del ovario, cáncer del endometrio y cáncer de testículo) están disponibles en un informe publicado.[9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para fertility assessment and management y cryopreservation y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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34. Schover LR, Thomas AJ: Overcoming Male Infertility. New York, NY: John Wiley & Sons, 2000.

Modificaciones a este sumario

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre los aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción que pueden experimentar los pacientes de cáncer durante o después del tratamiento. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

El revisor principal del sumario sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción es:

  • Debra Barton, RN, PhD, AOCN, FAAN (Mayo Clinic)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/sexualidad/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las "Mejores Opciones," páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Última revisión: 2011-07-07

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