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Candidiasis vaginal

Generalidades del tema

¿Qué es una candidiasis vaginal?

El hongo en forma de levadura o cándida es un hongo que normalmente vive en la vagina en pequeñas cantidades. Una candidiasis vaginal significa que están creciendo demasiadas células de cándida en la vagina. Estas infecciones son muy comunes. Aunque pueden causarle muchas molestias, no suelen ser graves. Y el tratamiento es sencillo.

¿Qué causa una candidiasis vaginal?

La mayoría de las infecciones por cándida son causadas por un tipo de cándida llamado Candida albicans.

Una vagina sana tiene muchas bacterias y un pequeño número de células de cándida. Las bacterias más comunes, Lactobacillus acidophilus, ayudan a mantener otros organismos —como las cándidas— bajo control.

Cuando algo sucede que cambia el equilibrio de estos organismos, la cándida puede crecer demasiado y causar síntomas. A veces, tomar antibióticos causa este desequilibrio. Los altos niveles de estrógeno provocados por el embarazo o por la terapia hormonal también lo pueden causar. También pueden hacerlo ciertos problemas de salud, como la diabetes o la infección por el VIH.

¿Cuáles son los síntomas?

Una candidiasis vaginal causa comezón o dolor en la vagina y, a veces, causa dolor o ardor cuando orina o tiene relaciones sexuales. Algunas mujeres también tienen una secreción espesa, grumosa y blanca que no tiene olor y que se parece un poco al requesón.

Es más probable que estos síntomas ocurran durante la semana anterior al período menstrual.

¿Cómo se diagnostica una candidiasis vaginal?

Es fácil equivocarse acerca de si se trata de una infección vaginal. Consulte a su médico si no está segura de lo que tiene o si esta es la primera vez que ha tenido estos síntomas. También consulte a su médico si está embarazada. Es posible que su médico quiera realizar un examen vaginal.

¿Cómo se trata?

Si ha tenido una candidiasis vaginal antes y puede reconocer los síntomas, y no está embarazada, puede tratarse usted misma en el hogar con medicamentos que puede comprar sin una receta médica. Puede usar una crema o un supositorio antimicóticos que se colocan en la vagina, o bien tabletas antimicóticas que se tragan.

Si sus síntomas son leves, es posible que quiera esperar para ver si desaparecen solos.

Las infecciones causadas por cándida son comunes durante el embarazo. Si está embarazada, no use medicamento para una infección por cándida sin hablar antes con su médico.

Si usa una crema o un supositorio para tratar la infección, no dependa de un condón o de un diafragma como método anticonceptivo. El aceite que contienen algunos medicamentos debilita el látex, el material que suele usarse para fabricar estos dispositivos.

Muchas mujeres tienen infecciones que reaparecen. Si tiene más de cuatro infecciones por hongos en forma de levadura en un año, consulte a su médico. Su médico podría realizar algunas pruebas para ver si sus infecciones por cándida son causadas por otro problema de salud, como la diabetes.

¿Puede prevenirse la candidiasis vaginal?

Si usted practica una buena higiene genital, puede ayudar a prevenir infecciones.

  • Mantenga limpia la zona vaginal. Use agua y jabón suave sin perfume. Enjuáguese bien.
  • Después de ir al baño, límpiese de adelante para atrás para evitar desparramar cándida o bacterias de su ano en la vagina o en el tracto urinario.
  • Use ropa interior que ayude a mantener la zona genital seca y que no retenga calor y humedad. Una buena opción es la ropa interior de algodón.
  • Evite la ropa ajustada, como pantimedias o jeans ajustados. Pueden aumentar el calor y la humedad del cuerpo en la zona genital.
  • Quítese el traje de baño mojado de inmediato. Usar un traje de baño mojado por muchas horas puede mantener la zona genital caliente y húmeda.
  • Cámbiese las toallas sanitarias o los tampones con frecuencia.
  • No se haga lavados vaginales ni use tampones con desodorante o aerosoles femeninos, polvos o perfumes. Estos productos pueden cambiar el equilibrio normal de organismos en la vagina.

Preguntas frecuentes

Aprender acerca de la candidiasis vaginal:

Recibir un diagnóstico:

Recibir tratamiento:

Inquietudes a largo plazo:

Herramientas de salud 

Las Herramientas de salud le permiten tomar decisiones acertadas sobre salud o tomar medidas para mejorar su salud.


Los Puntos de decisión se centran en cualquier decisión clave sobre la asistencia médica que sea importante para distintos problemas de salud. Los Puntos de decisión se centran en cualquier decisión clave sobre la asistencia médica que sea importante para distintos problemas de salud.
  Candidiasis vaginal: ¿Debería tratarla yo misma?

Causa

Una candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura) es causada por un crecimiento excesivo de cándida u hongos en forma de levadura que normalmente viven en pequeñas cantidades en la vagina. Las cosas que pueden estimular el crecimiento excesivo de hongos en forma de levadura en la vagina incluyen:

En la mayoría de las candidiasis vaginales está presente el Candida albicans (C. albicans), un hongo en forma de levadura que puede tratarse eficazmente con medicamentos estándares para la candidiasis vaginal. Las candidiasis vaginales recurrentes tienden a involucrar determinados tipos de hongos en forma de levadura que no son C. albicans, los cuales son más resistentes a los tratamientos estándares para las infecciones por el hongo C. albicans.

Síntomas

Los síntomas de la candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura) incluyen:

  • Comezón vaginal que a menudo es grave.
  • Secreción vaginal que suele ser blanca, espesa, grumosa y sin olor.
  • Piel enrojecida e irritada alrededor de la abertura de la vagina (labios).
  • Dolor al orinar cuando la orina toca la piel irritada.
  • Dolor en la vagina durante las relaciones sexuales.

Es más probable que los síntomas de una candidiasis vaginal ocurran durante la semana anterior al período menstrual.

Existen otras afecciones con síntomas similares, como vaginosis bacteriana o una infección de transmisión sexual (STI, por sus siglas en inglés). La comezón y el enrojecimiento de la vulva también pueden ser causados por una reacción a productos vaginales, como jabones, aceites de baño, jalea espermicida o lavados vaginales. Si usted no está familiarizada con sus síntomas, consulte a su médico para obtener un diagnóstico preciso.

Qué sucede

La candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura) suele desaparecer sola sin tratamiento, por lo general, cuando comienza la menstruación. La sangre menstrual aumenta el pH vaginal, causando que la cantidad de células de hongos en forma de levadura disminuya debido a que no pueden crecer en el pH presente durante la menstruación.

Existen diferencias significativas entre las candidiasis vaginales ocasionales fácilmente tratables y las infecciones recurrentes que afectan gravemente la vida de una mujer. La candidiasis vaginal recurrente puede ser difícil de prevenir o de curar. Las mujeres que tienen infecciones recurrentes por hongos en forma de levadura deberían ser evaluadas para detectar otras causas (como diabetes, terapia hormonal o cepas del hongo en forma de levadura resistentes a los tratamientos) a fin de que la causa pueda tratarse o revertirse.

Qué aumenta el riesgo

Su riesgo de padecer candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura) puede aumentar por una serie de factores médicos y de estilo de vida.

Algunas de las cosas comunes que la ponen en riesgo de tener una candidiasis vaginal incluyen:

  • Uso de antibióticos. Estos medicamentos alteran el equilibrio normal entre el hongo en forma de levadura y las bacterias en la vagina. Los antibióticos pueden destruir demasiadas bacterias "buenas" y hacer que demasiados hongos en forma de levadura crezcan en la vagina, lo que a veces causa síntomas de candidiasis vaginal.
  • Problemas con el sistema inmunitario que afectan el equilibrio normal del hongo en forma de levadura y de las bacterias en el cuerpo. Tener una afección como diabetes que no está bien controlada o VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), puede hacer que demasiados hongos en forma de levadura crezcan en la vagina. Tomar medicamentos corticosteroides a veces también debilita el sistema inmunitario y aumenta el riesgo de tener infecciones por hongos en forma de levadura. Las mujeres embarazadas también tienen un riesgo más alto de padecer candidiasis vaginal debido a los cambios hormonales que pueden debilitar el sistema inmunitario.
  • Usar ropa interior o pantalones ajustados y no absorbentes que retienen calor y humedad.
  • Usar aerosoles de higiene femenina, talcos o perfumes en la zona vaginal.
  • Hacerse lavados vaginales.

La candidiasis vaginal no es de transmisión sexual. Después de tener relaciones sexuales sin protección con una pareja que tiene una infección por hongos en forma de levadura, usted podría tener en la vagina una cantidad de hongos en forma de levadura mayor de la normal. Pero si después de tener relaciones sexuales usted tiene una infección por hongos en forma de levadura que causa síntomas, lo más probable es que sea debido a que también hay otras cosas involucradas.

Cuándo llamar al médico

Use las siguientes pautas para buscar atención médica cuando tenga síntomas vaginales.

Llame a su médico de inmediato si usted:

Llame a su médico para programar una cita en 1 semana si:

  • Tiene flujo vaginal inusual y esta es la primera vez que ha tenido una infección que podría ser una candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura).
  • Tiene comezón vaginal inusual.
  • Tiene dolor durante las relaciones sexuales o al orinar.
  • Tiene cualquier otro síntoma que podría indicar infección vaginal.
  • Sigue teniendo síntomas a pesar del tratamiento en el hogar con un medicamento sin receta.
  • Sus síntomas regresan dentro de los 2 meses y no ha estado tomando antibióticos.

Espera vigilante

Si está segura de que sus síntomas son causados por una candidiasis vaginal, no le hará daño esperar varios días para ver si los síntomas desaparecen solos, especialmente si espera su período menstrual dentro de ese tiempo. A veces, un período menstrual aliviará los síntomas de una infección leve por hongos en forma de levadura. Si sus síntomas continúan, puede usar un medicamento sin receta. Si los síntomas continúan después del tratamiento, consulte a su médico.

A quién consultar

Los profesionales de la salud que pueden diagnosticar y tratar una candidiasis vaginal incluyen:

A fin de prepararse para su cita, vea el tema Cómo aprovechar al máximo su cita.

Exámenes y pruebas

Es posible que su médico diagnostique sus síntomas vaginales en función de su historial de salud y un examen vaginal.

Si sus síntomas vaginales no son los típicos de una candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura), su médico puede buscar señales del hongo en forma de levadura u otros organismos usando una prueba de preparación en fresco del flujo vaginal.

Es posible que le realicen otras pruebas si tiene candidiasis vaginal grave o que sigue reapareciendo (recurrente), como:

  • Un cultivo vaginal. Esta prueba puede confirmar que usted tiene una infección por hongos en forma de levadura. Puede tomarse una muestra de flujo vaginal durante una prueba de preparación en fresco. Si crecen en la muestra una cantidad de hongos en forma de levadura mayor que la normal en un período corto (algunos días), entonces es probable que sus síntomas sean causados por una infección por hongos en forma de levadura.
  • Un análisis de sangre para averiguar si usted podría tener diabetes u otro problema de salud que aumente sus probabilidades de padecer infecciones por hongos en forma de levadura.

Aunque una infección por hongos en forma de levadura puede detectarse durante una prueba de Papanicolaou de rutina, este tipo de prueba no suele hacerse para diagnosticar infecciones vaginales.

Generalidades del tratamiento

Usted cuenta con una serie de opciones de tratamiento para la candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura), incluyendo medicamentos vaginales sin receta, medicamentos vaginales u orales recetados o cápsulas vaginales de ácido bórico sin receta.

Solo use un tratamiento sin receta para la candidiasis vaginal sin el diagnóstico ni el consejo de un médico si usted:

  • No está embarazada.
  • Está segura de que sus síntomas son causados por candidiasis vaginal. Si nunca le han diagnosticado candidiasis vaginal, consulte a su médico.
  • No ha estado expuesta a una infección de transmisión sexual (STI, por sus siglas en inglés), lo cual requeriría un examen médico.
  • No está teniendo múltiples infecciones recurrentes.

El riesgo del tratamiento por cuenta propia es que sus síntomas podrían ser causados por otra infección vaginal, como una infección de transmisión sexual (STI), que requiere un tratamiento diferente. Si es posible que haya estado expuesta a una STI, es mejor hablar de sus síntomas con su médico antes de usar un medicamento sin receta. Es posible que su médico le recomiende una prueba para detectar STI si usted tiene factores de riesgo de esas infecciones.

Haga clic aquí para ver un Punto de decisión. Candidiasis vaginal: ¿Debería tratarla yo misma?

Infección por hongos en forma de levadura durante el embarazo

La candidiasis vaginal es común durante el embarazo y probablemente sea causada por niveles elevados de estrógeno. Si usted está embarazada, no suponga que tiene una infección por hongos en forma de levadura hasta que se le diagnostique ni use medicamentos sin receta sin hablar de sus síntomas con su médico.

Los medicamentos vaginales suelen usarse para tratar una candidiasis vaginal durante el embarazo.

Infección por hongos en forma de levadura recurrente

Para una candidiasis vaginal que regresa dentro de los 2 meses de tratamiento o cuatro veces en 1 año (candidiasis vaginal recurrente), consulte a su médico. Es posible que se necesiten más pruebas o un tratamiento diferente. Si ha estado usando un medicamento sin receta para sus síntomas vaginales, asegúrese de informárselo a su médico. Esta información podría afectar el tipo de tratamiento que se recomienda.

La candidiasis vaginal recurrente puede tratarse con medicamentos orales recetados, medicamentos vaginales sin receta o cápsulas vaginales de ácido bórico, seguidos por medicación menos frecuente durante 6 meses a 1 año para prevenir una nueva infección.1

Una candidiasis vaginal no es una infección de transmisión sexual (STI). Después de tener relaciones sexuales sin protección con una pareja que tiene una infección por hongos en forma de levadura, usted podría tener en la vagina una cantidad de hongos en forma de levadura mayor de la normal. Pero si después de tener relaciones sexuales usted tiene una infección por hongos en forma de levadura que causa síntomas, lo más probable es que sea debido a que también hay otros factores involucrados.

Para pensar

Es importante completar todo el tratamiento recomendado para curar una infección por hongos en forma de levadura.

Las infecciones vaginales causadas por tipos de hongos en forma de levadura que no son Candida albicans pueden ser más difíciles de curar con medicamentos antimicóticos estándares. Para las infecciones resistentes a los tratamientos, se hace un cultivo de flujo vaginal para identificar el tipo de hongo en forma de levadura que está causando la infección.

El ácido bórico suele ser eficaz para tratar la infección por Candida albicans (C. albicans), así como las infecciones por hongos en forma de levadura que no son C. albicans que no responden a los medicamentos antimicóticos.1

Prevención

Las siguientes acciones pueden ayudar a prevenir una candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura).

  • Consuma una dieta equilibrada rica en frutas, verduras, granos integrales y productos lácteos sin grasa. Algunas mujeres creen que comer alimentos con organismos lactobacilos, como yogur o leche acidófila, ayudará a prevenir infecciones por hongos en forma de levadura. Hasta ahora no existe evidencia de esta conexión. Sin embargo, comer alimentos que contengan lactobacilos puede formar parte de una alimentación saludable.
  • Controle la diabetes. Un buen control de los niveles de azúcar en la sangre disminuye el riesgo de infecciones por hongos en forma de levadura en cualquier parte del cuerpo.
  • Evite el uso innecesario de antibióticos. Los antibióticos pueden cambiar el equilibrio normal de los organismos vaginales y permiten un crecimiento excesivo del hongo en forma de levadura.

Si usted practica una buena higiene genital, también puede ayudar a prevenir las infecciones.

  • Mantenga limpia la zona vaginal. Use agua y jabón suave sin perfume. Enjuáguese bien.
  • Después de ir al baño, límpiese de adelante para atrás para evitar desparramar cándida o bacterias de su ano en la vagina o en el tracto urinario.
  • Use ropa interior que ayude a mantener la zona genital seca y que no retenga calor y humedad. Una buena opción es la ropa interior de algodón.
  • Evite la ropa ajustada, como pantimedias o jeans ajustados. Pueden aumentar el calor y la humedad del cuerpo en la zona genital.
  • Quítese el traje de baño mojado de inmediato. Usar un traje de baño mojado por muchas horas puede mantener la zona genital caliente y húmeda.
  • Cámbiese las toallas higiénicas o los tampones con frecuencia.
  • No se haga lavados vaginales ni use tampones con desodorante o aerosoles femeninos, polvos o perfumes. Estos productos pueden cambiar el equilibrio normal de organismos en la vagina.

Tratamiento en el hogar

No trate por su propia cuenta una candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura) si usted:

  • Está embarazada.
  • No está segura de que sus síntomas sean causados por una candidiasis vaginal. Si nunca le han diagnosticado una candidiasis vaginal, consulte a su médico antes de tratarla con una crema antimicótica sin receta. A veces, las mujeres creen que tienen una candidiasis vaginal cuando los síntomas son causados por una afección diferente, como vaginosis bacteriana o una infección de transmisión sexual (STI, por sus siglas en inglés).
  • Ha estado expuesta a una infección de transmisión sexual (STI), lo cual requeriría un examen médico.
  • Está teniendo una infección recurrente.
Haga clic aquí para ver un Punto de decisión. Candidiasis vaginal: ¿Debería tratarla yo misma?

Cómo usar un medicamento sin receta

Cuando usa un medicamento vaginal sin receta para una candidiasis vaginal, siga las instrucciones en las indicaciones del envase, así como estas pautas:

  • Use toallas sanitarias en vez de tampones mientras esté usando medicamentos vaginales sin receta. Los tampones pueden absorber el medicamento.
  • Evite usar jabón cuando se asee la zona vaginal; enjuáguese solo con agua.
  • Si las relaciones sexuales son dolorosas, evítelas. De lo contrario, use un gel lubricante soluble en agua (como K-Y Jelly) para reducir la irritación. El aceite en cremas y supositorios antimicóticos puede debilitar el látex. Esto significa que los condones y los diafragmas podrían romperse, y usted podría no estar protegida de las STI o el embarazo.
  • Si tiene hinchazón o dolor en la zona genital, sentarse en agua tibia (en una tina o un baño de asiento, no en una tina caliente) podría ayudar. O en lugar de ello, podría probar colocarse un paño frío y húmedo en la zona. No se frote para tratar de aliviar la comezón.

Informe sus síntomas a su médico si:

  • No está segura de tener una infección por hongos en forma de levadura.
  • Su tratamiento por cuenta propia no está funcionando después de un curso de terapia completo.

Consideraciones

El riesgo del tratamiento por cuenta propia es que sus síntomas podrían ser causados por un tipo de infección vaginal que no sea una infección por hongos en forma de levadura, como vaginosis bacteriana o una infección de transmisión sexual (STI). Si tiene dolor pélvico o fiebre, sométase a una evaluación realizada por un médico.

Si usted está embarazada, es importante que se la evalúe para detectar síntomas vaginales. Algunas infecciones vaginales, como vaginosis bacteriana, gonorrea o clamidia, pueden aumentar su riesgo de complicaciones durante el embarazo.

Si tiene factores de riesgo de una STI, hable de sus síntomas con su médico antes de usar un medicamento sin receta. Los factores de riesgo de una STI incluyen tener relaciones sexuales sin condón o tener más de una pareja sexual.

Hable con su médico antes de probar métodos de tratamiento en el hogar no comprobados, como aplicar aceite de árbol de té en la vagina o tomar suplementos de ajo. Estos tratamientos no han sido bien estudiados. Incluso podrían causar otros problemas, como reacciones alérgicas, en algunas mujeres.2 No se recomienda hacerse lavados vaginales, debido a que pueden empeorar algunas infecciones.

Medicamentos

Los medicamentos antimicóticos son el tratamiento estándar para una candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura). Puede introducir una crema o una crema antimicótica en forma de supositorio en la vagina o tomar una pastilla por boca. Las cápsulas vaginales de ácido bórico se usan a veces.

Los medicamentos antimicóticos que toma por la boca en forma de pastilla afectan todo el cuerpo (por lo tanto, también pueden tratar cualquier infección por hongos en forma de levadura en cualquier otra parte del cuerpo). Los medicamentos vaginales solo afectan la zona donde se aplican.

Si está pensando en usar un tratamiento sin receta, vea:

Haga clic aquí para ver un Punto de decisión. Candidiasis vaginal: ¿Debería tratarla yo misma?

Opciones de medicamentos

Para pensar

Las cremas y supositorios antimicóticos que se colocan en la vagina tienen menos efectos secundarios que las pastillas antimicóticas que se toman por boca. Esto es debido a que el medicamento vaginal no se absorbe en el cuerpo y solo afecta la zona genital. Las pastillas antimicóticas que se toman por boca afectan todo el cuerpo. Los efectos secundarios de estas pastillas son poco frecuentes con una dosis de tratamiento. Los efectos secundarios pueden incluir náuseas, dolores de cabeza y dolor abdominal. Sin embargo, tomar una pastilla es cómodo y no es complicado. Los medicamentos que se colocan en la vagina pueden ser incómodos. Y podrían parecer más problemáticos que tomar una pastilla.

El aceite en cremas y supositorios antimicóticos puede debilitar el látex. Esto significa que los condones y los diafragmas podrían romperse, y usted podría no estar protegida de las STI o el embarazo.

Si usted está tomando el medicamento anticoagulante warfarina y usa un medicamento vaginal sin receta para combatir la candidiasis vaginal, es posible que tenga más moretones y sangrados anormales. Hable con su médico antes de usar un medicamento antimicótico junto con warfarina.

Usted tiene más probabilidades de usar un tratamiento correctamente y de completar el tratamiento si es usted quien elige el tipo que prefiere. Hable con su médico acerca de las ventajas y desventajas de los medicamentos orales y vaginales, incluyendo:

  • Cómo puede administrarse un medicamento. La mayoría de los tratamientos vaginales están disponibles en forma de cremas, tabletas vaginales o supositorios.
  • Si se recomiendan medicamentos vaginales u orales. Usted podría preferir tomar pastillas en vez de usar un medicamento que se introduce en la vagina. O bien, el tipo de infección por hongos en forma de levadura que usted tiene podría responder mejor a un método que a otro.
  • Si usted debería evitar o no las relaciones sexuales si está usando medicamentos vaginales. Algunos médicos aconsejan que las mujeres eviten las relaciones sexuales durante el tratamiento.
  • Si el tratamiento debería continuarse o no durante su período menstrual. Los tampones pueden absorber los medicamentos. Por lo tanto, use toallas sanitarias si la están tratando con medicamentos vaginales durante su período.

Consulte con su médico o farmacéutico para ver si puede recibir o no una forma genérica de un medicamento recetado. Muchos medicamentos genéricos se encuentran actualmente disponibles para tratar la candidiasis vaginal. A menudo son menos costosos que los medicamentos de marca.

Otro tratamiento

Algunos expertos pueden recomendar las cápsulas vaginales de ácido bórico como una opción de tratamiento para la candidiasis vaginal (infección por hongos en forma de levadura), en particular infecciones que no pueden curarse con medicamentos antimicóticos recetados o sin receta para la infección por hongos en forma de levadura.1 El ácido bórico es una sustancia química blanca y cristalina que posee propiedades antimicóticas y antivirales. Se usa en diversos productos farmacéuticos y también se encuentra disponible sin una receta médica.

Si usted está embarazada, no use un tratamiento con ácido bórico.

Otros lugares en los que puede obtener ayuda

Organizaciones

American Academy of Family Physicians: FamilyDoctor.org
Dirección del sitio web: www.familydoctor.org

Office on Women's Health
Dirección del sitio web: www.womenshealth.gov

Referencias

Citas bibliográficas

  1. Centers for Disease Control and Prevention (2010). Vulvovaginal candidiasis section of Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR, 59(RR-12): 61–63. Also available online: http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm.
  2. Spence D (2010). Candidiasis (vulvovaginal), search date March 2009. Online version of BMJ Clinical Evidence: http://www.clinicalevidence.com.

Otras obras consultadas

  • Pappas PG, et al. (2009). Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 48(5): 503–535.

Créditos

Por El personal de Healthwise
Kathleen Romito, MD - Medicina familiar
Deborah A. Penava, BA, MD, FRCSC, MPH - Obstetricia y ginecología
Última revisión 18 agosto, 2013

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