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Enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD)

Generalidades del tema

¿Es para usted este tema?

Este tema trata sobre la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) en adultos. Para obtener información acerca del reflujo en bebés y en niños, vea Reflujo gastroesofágico en bebés y en niños. Para obtener información acerca del reflujo durante el embarazo, vea Reflujo gastroesofágico durante el embarazo. Para información sobre acidez estomacal ocasional, vea Acidez estomacal.

¿Qué es la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD)?

Imagen del aparato digestivoEl reflujo significa que el ácido estomacal y los jugos gástricos se desplazan desde el estómago de vuelta hacia el conducto que se extiende desde la garganta hasta el estómago (esófago). Esto causa acidez estomacal. Si tiene acidez estomacal que le molesta con frecuencia, esto se llama enfermedad de reflujo gastroesofágico o GERD.

Comer demasiado o inclinarse hacia adelante después de comer, a veces, causa acidez y un sabor agrio en la boca. Sin embargo, tener acidez cada tanto no significa que usted tenga GERD. Con la GERD, el reflujo y la acidez estomacal duran más tiempo y se producen con más frecuencia. Si le ocurre esto, asegúrese de recibir tratamiento debido a que la GERD puede causar úlceras y daño en el esófago.

¿Cuál es la causa de la GERD?

Normalmente, cuando usted traga comida, primero se desplaza hacia abajo por el conducto por donde pasan los alimentos (esófago). Una válvula se abre para dejar pasar la comida al estómago y, luego, la válvula se cierra. Con la GERD, la válvula no se cierra lo suficientemente bien. El ácido estomacal y los jugos gástricos vuelven a subir (reflujo) al esófago.

¿Cuáles son los síntomas?

El síntoma principal de la GERD es la acidez. Podría sentirse como ardor, calor o dolor justo detrás del esternón. Es común tener síntomas por la noche cuando está intentando dormir.

Si tiene dolor detrás del esternón, es importante asegurarse de que no sea causado por un problema cardíaco (del corazón). La sensación de ardor causada por la GERD, por lo general, aparece después de comer. El dolor de corazón, generalmente, se siente como pesadez, opresión, molestias o como un dolor sordo. Suele presentarse después de que usted ha estado activo.

¿Cómo se diagnostica la GERD?

En primer lugar, su médico le hará un examen físico y le hará preguntas sobre su salud. Podrían necesitarse pruebas adicionales o no. Es posible que su médico simplemente trate sus síntomas recomendándole medicamentos que reduzcan el ácido estomacal o impidan su paso. Estos incluyen bloqueadores H2 como famotidina (Pepcid) e inhibidores de la bomba de protones como omeprazol (Prilosec). Si la acidez desaparece después de tomar los medicamentos, es probable que su médico le diagnostique GERD.

¿Cómo se trata?

Si tiene síntomas leves de la GERD, puede probar con medicamentos de venta libre. Estos medicamentos incluyen antiácidos (por ejemplo, Tums), bloqueadores H2 (por ejemplo, Pepcid) e inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, Prilosec). Hacer modificaciones en su dieta, bajar de peso si es necesario y realizar otros cambios en el estilo de vida también puede ser útil. Si usted tiene síntomas incluso después de intentar realizar cambios en el estilo de vida y de tomar medicamentos de venta libre, hable con su médico.

Es posible que su médico le recomiende una cirugía si los medicamentos no dan resultado o si usted no puede tomar los medicamentos a causa de los efectos secundarios. La cirugía de fundoplicatura fortalece la válvula entre el esófago y el estómago. Sin embargo, muchas personas siguen necesitando algunos medicamentos incluso después de la cirugía.

La GERD es común en las mujeres embarazadas. Por lo general, en el tratamiento de las mujeres embarazadas que tienen GERD, primero se intenta realizar cambios en el estilo de vida y se administran antiácidos. El uso de los antiácidos es seguro para tratar los síntomas de la acidez durante el embarazo. Si los cambios en el estilo de vida y los antiácidos no la ayudan a controlar los síntomas, hable con su médico acerca de usar otros medicamentos. La mayoría de las veces, los síntomas mejoran después de que nace el bebé.

¿Cómo se puede manejar la GERD?

Es posible que deba tomar medicamentos durante muchos años para ayudar a controlar los síntomas. Pero también puede hacer cambios en su estilo de vida para ayudar a aliviar los síntomas de la GERD. A continuación se incluyen algunos consejos que puede probar:

  • Cambie sus hábitos alimentarios.
    • Es mejor comer varias comidas pequeñas en lugar de dos o tres comidas abundantes.
    • Después de comer, espere de 2 a 3 horas antes de acostarse. No es una buena idea comer refrigerios tarde por la noche.
    • El chocolate, la menta y el alcohol pueden empeorar la GERD. Estos relajan la válvula que se encuentra entre el esófago y el estómago.
    • En algunas personas, los alimentos muy condimentados, los alimentos que tienen mucho ácido (como los tomates y las naranjas) y el café pueden empeorar los síntomas de la GERD. Si sus síntomas empeoran después de comer un determinado alimento, se recomienda que deje de comer ese alimento para ver si mejoran sus síntomas.
  • No fume ni mastique tabaco.
  • Si tiene acidez estomacal durante la noche, eleve la cabecera de la cama 6 pulgadas (15 cm) a 8 pulgadas (20 cm) poniendo bloques debajo del marco de la cama o una cuña de espuma debajo de la cabecera del colchón. (Usar almohadas adicionales no funciona).
  • No use ropa ajustada alrededor de la parte media del cuerpo.
  • Baje de peso, si necesita hacerlo. Adelgazar solo de 5 a 10 libras (2.3 a 4.5 kg) puede ayudarlo.

Preguntas frecuentes

Aprender acerca de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD):

Recibir un diagnóstico:

Recibir tratamiento:

Inquietudes a largo plazo:

Cómo vivir con la GERD:

Herramientas de salud 

Las Herramientas de salud le permiten tomar decisiones acertadas sobre salud o tomar medidas para mejorar su salud.


Los Puntos de decisión se centran en cualquier decisión clave sobre la asistencia médica que sea importante para distintos problemas de salud. Los Puntos de decisión se centran en cualquier decisión clave sobre la asistencia médica que sea importante para distintos problemas de salud.
  GERD: ¿Qué tratamiento debería usar?

Las Medidas prácticas les ayudan a las personas a participar activamente en la gestión de una condición de salud. Las Medidas prácticas le ayudan a la gente a participar activamente en la gestión de una condición de salud.
  GERD: Cómo controlar la acidez estomacal modificando sus hábitos

Causa

La enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) sucede cuando el ácido estomacal y los jugos gástricos vuelven a subir (reflujo) hacia el esófago, el conducto que conecta la garganta con el estómago. Esto ocurre cuando la válvula que se encuentra entre el extremo inferior del esófago y el estómago (esfínter esofágico inferior) no cierra lo suficientemente bien.

La mayoría de las veces, la GERD ocurre cuando la válvula se relaja en el momento equivocado y se queda abierta demasiado tiempo. Normalmente, la válvula se abre solo por unos pocos segundos cuando traga. Algunos alimentos, como la menta y el chocolate, pueden relajar la válvula de modo que no se cierra bien. El alcohol, el tabaco y algunos medicamentos también pueden relajar la válvula.

Vea una imagen de cómo se produce el reflujo.

Algunos alimentos pueden empeorar la GERD. Evitar estos alimentos puede ayudar a reducir la acidez estomacal. Estos incluyen cítricos, alimentos fritos y grasosos, ajo y cebollas, alimentos muy condimentados y alimentos con tomate, como salsa de espagueti y pizza.

Otras cosas pueden hacer que los jugos gástricos vuelvan al esófago, como:

  • Cambios hormonales durante el embarazo. La acidez es común durante el embarazo debido a que las hormonas causan que el aparato digestivo se vuelva más lento.
  • Esfínter esofágico inferior débil. Si esta válvula es débil, no se cerrará en forma normal, y se producirá reflujo con más frecuencia.
  • Hernia hiatal. La GERD es común en las personas que tienen hernia hiatal.
  • Digestión lenta. Si los alimentos permanecen en el estómago durante demasiado tiempo antes de que se desplacen al intestino delgado, es más probable que el contenido del estómago sea empujado hacia el esófago y cause acidez.
  • Estómago demasiado lleno. Tener un estómago demasiado lleno aumenta las probabilidades de que la válvula se relaje y deje que los jugos gástricos vuelvan al esófago.

Síntomas

Los principales síntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) incluyen:

  • Acidez persistente. La acidez es una sensación molesta o un dolor ardiente que se produce detrás del esternón. Puede ocurrir después de comer, poco después de acostarse o cuando se inclina hacia adelante. Algunas personas tienen GERD sin acidez.
  • Un sabor agrio o amargo en la boca. El retorno del ácido estomacal y los jugos gástricos al esófago puede causar este sabor agrio o amargo.

La acidez causada por la GERD, por lo general, se siente dentro de las 2 horas después de comer. Si su acidez se prolonga durante varias horas —por ejemplo, durante toda la noche— es posible que tenga un caso grave de GERD.

Otros síntomas de la GERD pueden incluir:

  • Dolor en el pecho. Este dolor podría ser una molestia sorda y pesada que se propaga por todo el pecho. Este dolor en el pecho podría aparecer con acidez y podría confundirse con el dolor de un ataque al corazón.
  • Ronquera.
  • Problemas para tragar. Esto es más común con la GERD avanzada.
  • La sensación de que tiene algo atorado en la garganta.
  • Tos.
  • Tener demasiada saliva.
  • Náuseas.

Qué sucede

La enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) podría causar irritación o inflamación en el esófago. Esta afección se llama esofagitis. A veces, la GERD sin esofagitis se llama enfermedad de reflujo no erosiva.

Si tiene síntomas leves de la GERD —una sensación incómoda de ardor, calor, quemazón o dolor justo detrás del esternón—, es posible que pueda tratarlos con medicamentos sin receta que reduzcan o bloqueen el ácido.

La GERD avanzada puede causar complicaciones, como:

  • Inflamación grave del recubrimiento del esófago (esofagitis), desgaste esofágico y úlceras.
  • Estrechamiento del esófago.
  • Esófago de Barrett, en que las células que recubren el interior del esófago son reemplazadas por células similares a las que recubren el interior del estómago y del intestino. El esófago de Barrett no es común, pero puede provocar cáncer de esófago.
  • Problemas respiratorios, como tos persistente, asma, neumonía o laringitis.
  • Aceleramiento de las caries, debido a que el ácido estomacal llega a la boca y desgasta el esmalte de los dientes.

Algunas personas que tienen GERD podrían tener un riesgo más alto de cáncer de esófago.

Qué aumenta el riesgo

Los factores que aumentan su riesgo de desarrollar síntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) incluyen:

Estilo de vida

  • Tener sobrepeso.
  • Fumar.
  • Beber alcohol.
  • Comer determinados alimentos, como chocolate o menta, que podrían relajar la válvula que se encuentra entre el estómago y el esófago.

Estado de salud

  • Estar embarazada. Muchas mujeres embarazadas tienen síntomas de la GERD durante el embarazo. La mayoría de las veces, los síntomas mejoran después de que nace el bebé.
  • Tener una hernia hiatal.
  • Tomar determinados medicamentos. Si piensa que un medicamento que usted toma podría estar causándole síntomas de la GERD, hable con su médico.

Cuándo llamar al médico

El síntoma principal de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) es una sensación molesta de ardor, calor, quemazón o dolor justo detrás del esternón, una sensación que, generalmente, se conoce como acidez. A veces, la acidez puede sentirse como el dolor en el pecho de un ataque al corazón.

Llame al 911 o a otros servicios de emergencia de inmediato si:

  • Tiene síntomas de un ataque al corazón. Estos pueden incluir:
    • Dolor de pecho, o presión o una sensación extraña en el pecho.
    • Sudoración.
    • Falta de aire.
    • Náuseas o vómito.
    • Dolor, presión o una sensación extraña en la espalda, el cuello, la mandíbula, la parte superior del abdomen, o en uno o ambos hombros o brazos.
    • Aturdimiento o debilidad repentina.
    • Latidos cardíacos rápidos o irregulares.

Después de llamar al 911, es posible que el operador le diga que mastique 1 aspirina de adulto o 2 a 4 aspirinas de dosis baja. Espere la ambulancia. No trate de conducir usted mismo.

Llame a su médico de inmediato si usted:

  • Vomita sangre.
  • Tiene heces sanguinolentas (con sangre), negras o de color rojizo.

Llame a su médico si los síntomas de la GERD:

  • No mejoran después de 2 semanas de tratamiento en el hogar, son diferentes o están empeorando, o están interfiriendo con actividades normales.
  • Se atraganta o tiene dificultades para tragar.
  • Ocurren con una gran pérdida de peso cuando no está tratando de adelgazar.
  • Han ocurrido a menudo durante varios años y solo se alivian en parte con cambios de estilo de vida y medicamentos de venta libre que reducen o bloquean el ácido.

Espera vigilante

La acidez leve ocasional con frecuencia puede aliviarse realizando cambios en el estilo de vida y tomando medicamentos sin receta que reducen el ácido o impiden su paso. Llame a su médico si tiene alguno de los síntomas mencionados arriba.

A quién consultar

Los siguientes profesionales de la salud pueden evaluar los síntomas de la GERD:

Es posible que se lo remita a un médico que se especialice en enfermedades del tubo digestivo (gastroenterólogo) para detectar síntomas graves de la GERD o para obtener una opinión acerca de si se necesita una cirugía. Si está considerando la posibilidad de realizarse una cirugía, es posible que también se lo remita a un cirujano general que tenga experiencia en el tratamiento de problemas estomacales y esofágicos.

A fin de prepararse para su cita, vea el tema Cómo aprovechar al máximo su cita.

Exámenes y pruebas

Para averiguar si tiene la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD), su médico primero puede hacerle preguntas sobre sus síntomas, tales como si suele tener una sensación molesta de ardor, calor, quemazón o dolor justo detrás del esternón (acidez estomacal). Si tiene acidez estomacal con frecuencia, su médico puede recetarle medicamentos para tratar la GERD, sin hacer ninguna otra prueba.

Si los medicamentos no ayudan, es posible que se le hagan otras pruebas. Estas pueden incluir:

  • Endoscopia del aparato digestivo superior. Esto le permite a su médico observar el recubrimiento interno del esófago, del estómago y de la primera parte del intestino delgado (duodeno) mediante un instrumento de observación delgado y flexible que se llama endoscopio.
  • Pruebas esofágicas. Pueden hacerse para averiguar lo bien que los músculos del esófago mueven los alimentos, o para monitorizar la frecuencia con la que el ácido entra en el esófago y por cuánto tiempo se queda allí.
  • Tránsito esofagogastroduodenal. Estas imágenes de radiografía del esófago y del estómago pueden ayudar a encontrar otros problemas que pueden estar causando los síntomas de la GERD.

Generalidades del tratamiento

El tratamiento para la enfermedad del reflujo gastroesofágico (GERD) tiene como fin:

  • Reducir el retorno, o reflujo, del ácido estomacal y de los jugos gástricos al esófago.
  • Evitar daño al recubrimiento del esófago, o ayudar a que sane el recubrimiento si ha ocurrido algún daño.
  • Evitar que la GERD regrese.
  • Prevenir problemas de salud que pueden ocurrir como consecuencia de la GERD.

El tratamiento empieza con cambios en los hábitos, evitando cosas que desencadenan los síntomas, y tomando medicamentos sin receta que reduzcan o impidan el paso de los ácidos. Si todavía tiene síntomas después de tomar medicamentos por unas semanas, es posible que necesite medicamentos con receta. Es posible que tenga que continuar con el tratamiento a largo plazo para evitar que retornen los síntomas de la GERD. Si la GERD sigue volviendo o empeora, quizá deba pensar en una cirugía.

Cambie de hábitos

Hacer cambios de estilo de vida es una parte importante en el tratamiento de síntomas de la GERD. Dejar de fumar, adelgazar si lo necesita y cambiar sus hábitos alimentarios pueden ayudarlo a sentirse mejor.

Haga clic aquí para ver una Medida práctica. GERD: Cómo controlar la acidez estomacal cambiando sus hábitos

Tome medicamentos

Si ha estado usando medicamentos sin receta para tratar sus síntomas por más de 2 semanas, hable con su médico. El ácido estomacal podría estar causándole daño en el esófago. Si tiene síntomas de GERD con frecuencia, o si son muy graves, su médico puede recomendarle que use medicamentos con receta.

Asegúrese de continuar tomando medicamentos como le indicó su médico, debido a que interrumpir el tratamiento con frecuencia ocasionará que los síntomas regresen.

Evite sus factores desencadenantes

Una parte importante del tratamiento de la GERD es evitar factores desencadenantes. Estas cosas pueden incluir:

  • Comidas muy condimentadas.
  • Comidas grasosas.
  • Bebidas que contienen cafeína o alcohol.
  • Determinados medicamentos.

Si piensa que sus síntomas empeoran después de comer un alimento determinado, puede dejar de comer ese alimento para ver si mejoran sus síntomas.

Si piensa que un medicamento está empeorando sus síntomas, hable con su médico.

Esté atento a cambios

Si sus síntomas no mejoran con tratamiento, o si empeoran, es posible que su médico le sugiera que tome sus medicamentos con más frecuencia. O es posible que deba cambiar por una dosis más alta o por un medicamento más fuerte.

También es posible que su médico lo remita a un especialista para que le haga una endoscopia del aparato digestivo superior. A veces, GERD puede conducir a otros problemas de salud, como el esófago de Barrett. Parte de su tratamiento puede incluir más endoscopias y otras pruebas para monitorizar su salud.

A veces, se necesita cirugía, como en los casos en los que los medicamentos no alivian los síntomas o si usted no puede tomar medicamentos por largo período de tiempo. La cirugía puede tener beneficios pero también puede causar problemas para tragar y eructar. Algunas personas todavía necesitan tomar medicamentos después de la operación. Y algunas personas necesitan operarse otra vez.

Haga clic aquí para ver un Punto de decisión. GERD: ¿Qué tratamiento debería usar?

Prevención

Algunos medicamentos pueden causar la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) como efecto secundario. Si algún medicamento que está tomando parece ser la causa de su acidez, hable con su médico. No deje de tomar un medicamento recetado hasta que hable con su médico.

Medicamentos

Si ha estado usando medicamentos sin receta para tratar sus síntomas durante más de 2 semanas, hable con su médico. Si tiene la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés), el ácido estomacal podría estar causándole daño al esófago. Su médico puede ayudarlo a encontrar el tratamiento adecuado. Realizar cambios en el estilo de vida todavía es una parte importante del tratamiento de la GERD cuando está usando medicamentos.

Suelen probarse primero antiácidos, bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones, tanto con receta o de venta libre. Los medicamentos pueden:

  • Aliviar los síntomas (acidez, sabor agrio o dolor).
  • Dejar que sane el esófago.
  • Prevenir las complicaciones de la GERD.

Opciones de medicamentos

  • Los antiácidos, como Mylanta o Tums. Los antiácidos neutralizan el ácido estomacal y alivian la acidez estomacal. Si desea tomar los medicamentos solo cuando los síntomas le causen molestias, los antiácidos son una buena opción.
  • Los bloqueadores H2, como la cimetidina (Tagamet) o la famotidina (Pepcid). Los bloqueadores H2 reducen la cantidad de ácido en el estómago. La mayoría puede conseguirse en concentraciones sin receta y con receta. Si los bloqueadores H2 sin receta no alivian sus síntomas, hable con su médico acerca de probar medicamentos de concentración recetada.
  • Los inhibidores de la bomba de protones, como lansoprazol (Prevacid) u omeprazol (Prilosec). Los inhibidores de la bomba de protones (PPI, por sus siglas en inglés) reducen la cantidad de ácido en el estómago. Algunos se venden sin receta.

Es posible que los medicamentos no prevengan todos los síntomas de la GERD todo el tiempo. Incluso si está tomando un reductor de ácido todos los días, aún podría tener acidez estomacal de vez en cuando. Está bien que tome antiácidos cuando tiene acidez estomacal de este tipo. Pero si siente que los medicamentos diarios no están funcionando para controlar los síntomas de GERD, hable con su médico. Quizá tenga que probar otro medicamento.

Asegúrese de continuar tomando medicamentos como le indicó su médico, debido a que interrumpir el tratamiento con frecuencia ocasionará que regresen los síntomas.

Haga clic aquí para ver un Punto de decisión. GERD: ¿Qué tratamiento debería usar?

Para pensar

  • Los médicos, por lo general, intentan elegir un tratamiento que incluya suficiente medicación para controlar sus síntomas, pero no tanta como para que los efectos secundarios se vuelvan un problema grave.
  • Además de los medicamentos, la cirugía es la única otra opción eficaz para evitar que regresen los síntomas de la GERD.

Cirugía

Puede usarse cirugía para tratar los síntomas de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) que no han sido bien controlados por los medicamentos.

La cirugía podría ser una opción cuando:

  • Los medicamentos no alivian los síntomas completamente, y el resto de los síntomas es causado por el reflujo de jugos gástricos.
  • Una persona no quiere o, por los efectos secundarios, no puede tomar medicamentos por un tiempo prolongado para controlar los síntomas de GERD.
  • Además del reflujo, la persona tiene síntomas, como asma, ronquera o tos que no mejoran en forma adecuada con el tratamiento con medicamentos.

Los beneficios de la cirugía necesitan ser comparados con las posibles complicaciones y los nuevos síntomas que podría tener después de la cirugía. La cirugía para la GERD puede causar problemas para tragar y eructar. También puede producir más gases en el tubo digestivo, que provoca abotagamiento y flatulencia.

Después de la cirugía, es posible que necesite hacerse otros procedimientos para reparar estos problemas. Algunas personas todavía tienen que tomar medicamentos para controlar los síntomas, incluso después de la cirugía. Y algunas personas necesitan operarse otra vez.

Haga clic aquí para ver un Punto de decisión. GERD: ¿Qué tratamiento debería usar?

Opciones de cirugía

La cirugía de fundoplicatura es la cirugía más común usada para el tratamiento de la GERD. Esta cirugía fortalece la válvula que se encuentra entre el esófago y el estómago (esfínter esofágico inferior) para evitar que el ácido se desplace hacia arriba hasta el esófago con la misma facilidad. Alivia los síntomas de la GERD y la inflamación del esófago (esofagitis).

Otros tipos de cirugía para la enfermedad de reflujo gastroesofágico pueden incluir:

  • Fundoplicatura parcial. La fundoplicatura parcial implica envolver el estómago solo por la mitad, alrededor del esófago. La fundoplicatura completa implica envolver el estómago alrededor del esófago para que lo rodee por completo. La mayoría de las cirugías de fundoplicatura usan el método de fundoplicatura completa.
  • Gastropexia. Una gastropexia fija el estómago al diafragma para que el estómago no pueda moverse a través de la abertura del diafragma hacia el pecho. La gastropexia se realiza con menos frecuencia que la fundoplicatura.

Otros lugares en los que puede obtener ayuda

Organización

National Digestive Diseases Information Clearinghouse
Dirección del sitio web: www.digestive.niddk.nih.gov

Referencias

Otras obras consultadas

  • Agency for Healthcare Research and Quality (2011). Comparative Effectiveness of Management Strategies for Gastroesophageal Reflux Disease: Update (AHRQ Publication No. 11-EHC049-EF). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Also available online: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?pageaction=displayproduct&productid=781.
  • American Gastroenterological Association (2008). American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 135(4): 1383–1391.
  • Saltzman JR, Poneros JM (2009). Gastroesophageal reflux disease. In NJ Greenberger et al., eds., Current Diagnosis and Treatment: Gastroenterology, Hepatology, and Endoscopy, pp. 139–147. New York: McGraw-Hill.

Créditos

Por El personal de Healthwise
Adam Husney, MD - Medicina familiar
Peter J. Kahrilas, MD - Gastroenterología
Última revisión 6 marzo, 2012

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