Pediatric Isolation Precautions
Parent/Guardian Agreement

• Hand hygiene and covering your cough is the best way to prevent the spread of infection.
• Isolation precautions are extra measures that are sometimes put into place to lessen the spread of infections within the hospital.
• When strictly followed, these safety measures can help keep patients, visitors, and health care workers safe from infection.
• The safety of our patients, visitors, and staff is up to all of us.

____ I know that my child is in precautions (circle)  Droplet or Contact or Enhanced Contact Precautions.
My child is assumed or confirmed to have an infection or carry a germ that may cause an infection. Droplet Precautions helps stop the spread of germs that can be spread by secretions from the nose or mouth.  Contact and Enhanced Contact Precautions helps stop the spread of germs that can be spread by touching those who carry the germ on their skin or by touching items that have the germ on it.

____ I have received the Health Facts for You titled, "Isolation Precautions for Pediatric Patients".  I understand the detailed safety measures that should be taken to avoid the spread of infection in the hospital.  These include hand hygiene and protective clothing.

____ I know that although these strict precautions are preferred, I may opt out of wearing protective clothing while spending time with my child.  If I opt out, to help lessen the spread of infection to other children and families, I must follow strict hand hygiene when I enter and leave my child's room.  Hand hygiene should be done even if I decide to wear protective clothing.

____ If I opt out of wearing protective clothing, I may not visit these parts of the hospital after having been with my child: 

>Unit Kitchens and kitchen areas      >Hospital School
>Children's play rooms                    >Family lounges or computer spaces

____ If I opt out of wearing protective clothing, a daily change of clothes is required to help lessen spread of infection.

___  I know that, even if I opt out of wearing protective clothing, all other people who visit must follow the safety measures posted on the door.

____ I know that, in order to protect my child and others, if I have symptoms of an illness (e.g., cough, sore throat, fever, rash, diarrhea) I will not visit AFCH.  If I do visit, I will tell the staff before my visit so that safety measures can be taken to avoid the spread of illness (e.g., wear a mask).

Parent/Guardian Signature ______________________________________Date_____________

AFCH Staff Signature _________________________________________Date_____________

*THIS AGREEMENT DOES NOT APPLY TO DROPLET PRECAUTIONS FOR SUSPECTED OR CONFIRMED BACTERIAL MENINGITIS OR AIRBORNE PRECAUTIONS.

*PLEASE DISCARD THIS DOCUMENT IN CONFIDENTIAL RECYCLING UPON PATIENT DISCHARGE.

Infection Control Department                                            October, 2011

 Acuerdo de Precauciones de Aislamiento de Pediatría para
el Padre/Madre/Tutor Legal

• La higiene de manos y el taparse la boca cuando tose son las mejores formas de prevenir la propagación de infecciones.
• Las precauciones de aislamiento son medidas adicionales que a veces se llevan a cabo para reducir la propagación de infecciones dentro del hospital.
• Cuando se siguen de forma estricta, estas medidas de seguridad pueden ayudar a mantener a los pacientes, visitantes y proveedores médicos seguros frente a la infección.
• La seguridad de nuestros pacientes, los visitantes, y el personal depende de todos nosotros.

____ Sé que mi hijo está bajo (coloque en un círculo)   Precauciones para Gotitas   o    Precauciones de Contacto Precauciones Mejoradas de Contacto. 
Se asume o se ha confirmado que mi hijo tiene una infección o es portador de un germen que puede producir una infección. Las Precauciones para Gotitas ayudan a detener la propagación de gérmenes que pueden extenderse a través de las secreciones de la nariz o la boca. Las Precauciones de Contacto y las Precauciones Mejoradas de Contacto ayudan a detener la propagación de gérmenes que pueden extenderse al tocar a aquellas personas que son portadoras del germen en su piel o tocando artículos que tienen el germen.

____ He recibido la hoja de información Health Facts for You titulado, "Precauciones de Aislamiento para Pacientes de Pediatría" (Isolation Precautions for Pediatric Patients). Entiendo las medidas detalladas de seguridad que deben ser tomadas para evitar la propagación de infección en el hospital. Éstas incluyen la higiene de manos y las prendas de protección.

____ Sé que aunque se prefiere el uso de estas precauciones estrictas, yo puedo optar por no usar las prendas de protección mientras paso tiempo con mi hijo. Si opto por no usarlas, para ayudar a reducir la propagación de infección a otros niños y familias, debo seguir la higiene de manos estricta cuando entre y me marche del cuarto de mi hijo. La higiene de manos debe ser realizada incluso si decido usar las prendas de protección.

____ Si opto por no usar las prendas de protección, no podré visitar estas partes del hospital después de estar con mi hijo: 

  >Cocinas de la Unidad y áreas de la cocina     >Escuela del hospital 
  >Cuarto de juego de los niños    >Salas familiares o espacios con computadoras

____ Si opto por no usar las prendas de protección, se requiere el cambio diario de ropa para ayudar a reducir la propagación de infección.

___  Sé que, incluso si opto por no usar prendas de protección, todas las demás personas que visiten a mi hijo deben seguir las medidas de seguridad desplegadas en la puerta.

____ Sé que, para proteger a mi hijo y a otros, si tengo síntomas de enfermedad (p. ej., tos, dolor de garganta, fiebre, sarpullido, diarrea) no visitaré el AFCH. Si lo visito, informaré al personal antes de mi visita para que se puedan tomar medidas de seguridad para evitar la propagación de enfermedades (p. ej., el uso de máscara).

Firma del Padre/Madre/Tutor Legal ______________________________________Fecha_____________

Firma del Personal del AFCH ___________________________________________Fecha_____________

*ESTE ACUERDO NO ES PERTINENTE A LAS PRECAUCIONES PARA GOTITAS PARA LA MENINGITIS BACTERIANA SOSPECHADA O CONFIRMADA O PARA LAS PRECAUCIONES DEL AIRE.

*PLEASE DISCARD THIS DOCUMENT IN CONFIDENTIAL RECYCLING UPON PATIENT DISCHARGE.

Departamento para el Control de Infecciones                          Octubre, 2011