Healthy Eating/Wellness: Food Record (Spanish)
Nombre del Paciente: ____________________________
Fecha de nacimiento: ________ Clínica: _______________
Registro de todo lo que comió o bebió
Escriba el nombre y la cantidad de todas las comidas o bebidas. Incluya los nombres de marca. No se olvide de incluir los extras como la mantequilla, los aderezos de ensalada, y las salsas y gravy (salsa de carne). Indique cómo lo preparó, por ejemplo cocido o frito. Proporcione cantidades medibles, tal como 1 cucharita (teaspoon), 1 cucharada (Tablespoon), 4 onzas, ½ taza (cup) o 1 galletita salada (saltine cracker)
Patrón de evacuación/defecación
Registre el tipo de heces y cuándo se produce.
Puede añadir comentarios sobre dolor, gas, o la descripción de cualquier problema.
Alimento |
Cantidad |
Diarrea |
Blanda |
Dura |
Otro |
Desayuno
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Aperitivo/Merienda
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Almuerzo
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Aperitivo/Merienda
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Cena
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Aperitivo/Merienda
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Por favor, registre cualquier medicamento/vitamina/suplemento de hierbas que haya tomado: ____________________________________________________
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Por favor, envíe el formulario completado a: ____________________________
The information provided should not be used during any medical emergency or for the diagnosis or treatment of any medical condition. A licensed physician should be consulted for diagnosis and treatment of any and all medical conditions. Call 911 for all medical emergencies. Any duplication or distribution of the information contained herein is strictly prohibited.
Last Updated: 08/14/2012
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