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Neuroblastoma: Tratamiento (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Neuroblastoma

Información general

Afortunadamente, el cáncer es poco común en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez ha estado aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la American Academy of Pediatrics.[2] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos para curar el cáncer infantil se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el neuroblastoma, la tasa de supervivencia a 5 años en los Estados Unidos permaneció estable en aproximadamente 87% de los niños menores de 1 año y aumentó de 37 a 65% de los niños de 1 a 14 años.[1] Los sobrevivientes de cáncer, tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del tratamiento. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer).

El neuroblastoma es predominantemente un tumor de la infancia temprana; dos tercios de los casos se presentan en niños menores de 5 años de edad. El neuroblastoma se origina en la médula suprarrenal o en sitios paraespinales donde el tejido del sistema nervioso simpático está presente. Estos tumores se pueden dividir en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto como se ilustra en la sección de este sumario Información sobre los estadios. Los pacientes de riesgo bajo e intermedio generalmente tienen una enfermedad localizada y son lactantes menores de 18 meses. Hay casos poco comunes en que el neuroblastoma puede diagnosticarse de forma prenatal mediante ultraecografía fetal.[3]

Predisposición al neuroblastoma

Se sabe muy poco sobre las circunstancias que predisponen a que se forme un neuroblastoma. No se ha podido establecer de manera definitiva que esto tenga una relación con el hecho de que los padres hayan sido expuestos. En un estudio de relación amplio sobre el genoma con 1.032 pacientes de neuroblastoma, se observó una relación entre variaciones genéticas comunes (polimorfismo) en el cromosoma 6p22 y el neuroblastoma. Los tumores que surgieron en pacientes con este polimorfismo tendieron a ser clínicamente dinámicos.[4] En los estudios de asociación de genoma completo en niños con neuroblastoma se encontraron algunos polimorfismos genéticos relacionados con la presentación del neuroblastoma de riesgo alto y algunos otros polimorfismos genéticos relacionados con la presentación de neuroblastomas de riesgo bajo.[4,5] La eliminación de la línea germinal en los locus 1p36 o 11q14-23 está relacionada con la presentación de un neuroblastoma y las mismas eliminaciones se encuentran de forma somática en neuroblastomas esporádicos.[6,7]

Alrededor de 1 a 2% de los pacientes con neuroblastoma tienen anamnesis familiar de neuroblastoma y estos niños son en promedio más jóvenes (9 meses); alrededor de 20% presentan neuroblastomas primarios multifocales. La causa primaria del neuroblastoma familiar es la mutación de la línea germinal en el gen ALK.[8] Mutaciones somáticas similares y amplificación del gen ALK se encuentran entre el 8 y el 12% de los neuroblastomas esporádicos. Las mutaciones resultan en una fosforilación constitutiva del ALK, el cual es crítico para el crecimiento del neuroblastoma con mutación del ALK. Por lo tanto, la inhibición de la cinasa ALK es un objetivo potencial para el tratamiento del neuroblastoma, sobretodo en niños cuyo tumor alberga una mutación ALK o una ampliación del gen ALK.[9] El neuroblastoma familiar raras veces está relacionado con el curso de Ondina (síndrome de hipoventilación central congénita) con la mutación de la línea germinal del gen PHOX2B.[10]

Presentación del neuroblastoma

La presentación más común de neuroblastoma es una masa abdominal. Los síntomas más comunes en los pacientes se deben a una masa tumoral o al dolor de huesos causado por la metástasis. La proptosis y la equimosis periorbital son comunes en estos pacientes de riesgo alto, a consecuencia de las metástasis retrobulbares. La metástasis extensa de la médula ósea puede ocasionar pancitopenia. La distensión abdominal con compromiso respiratorio debido a una metástasis hepática masiva se presenta en la población infantil. Debido a que se originan en los ganglios paraespinales, los neuroblastomas pueden invadir los agujeros neurales, comprimir la médula espinal y causar parálisis. El síndrome de Horner puede ser causado por un neuroblastoma en el ganglio estrellado; los niños con síndrome de Horner sin causa evidente deben examinarse para detectar el neuroblastoma y otros tumores.[11] Ocasionalmente se pueden presentar fiebre, anemia e hipertensión. El neuroblastoma multifocal (múltiples primarios) se presenta en raras ocasiones, por lo general en niños y casi siempre tiene buen pronóstico.[12] Raras veces los niños presentan diarrea acuosa grave debida a que el tumor segrega péptidos intestinales vasoactivos o presentan enteropatía con pérdida de proteína con linfangiectasia intestinal.[13] También se puede presentar segregación de péptidos intestinales vasoactivos ante el tratamiento quimioterapéutico, y el resecado del tumor también reduce la segregación de péptidos intestinales vasoactivos.[14]

Síndrome opsoclono-mioclono

Los niños con neuroblastoma presentan en raras ocasiones manifestaciones neurológicas paraneoplásicas, incluida la ataxia cerebelosa u opsoclono-mioclono.[15] La disfunción neurológica es con frecuencia un síntoma inicial, pero puede surgir mucho después de la extirpación del tumor. El síndrome opsoclono-mioclono se ha relacionado también con trastornos neurológicos diseminados y permanentes y deficiencias cognitivas, incluso retardo sicomotor.[16,17,18]

El síndrome opsoclono-mioclono, parece ser causado por un mecanismo inmunológico que aún no está completamente definido.[16,19] A diferencia de otros neuroblastomas, el tumor primario está infiltrado de forma difusa con linfocitos.[20] Los pacientes que presentan este síndrome a menudo tienen neuroblastomas con características biológicas favorables y es probable que sobrevivan, aunque se han comunicado muertes relacionadas con el tumor.[16]

Algunos pacientes pueden responder clínicamente a la extirpación del neuroblastoma, pero la mejoría puede ser lenta y parcial; con frecuencia es necesario tratar los síntomas. El tratamiento con la hormona adrenocorticotrópica) se considera eficaz, pero algunos pacientes muestran resistencia a la hormona adrenocorticotrópica.[17,19] Se ha informado que varios medicamentos, la plasmaféresis, la gammaglobulina, y el rituximab han sido eficaces en casos específicos.[17,21,22,23] Los resultados neurológicos a largo plazo pueden ser superiores en los pacientes tratados con quimioterapia, posiblemente debido a sus efectos inmunodepresores.[15,21] El uso del tratamiento inmunodepresor con gammaglobulina intravenosa o sin este en el tratamiento de los pacientes con neuroblastoma y síndrome opsoclono-mioclono, se encuentra bajo estudio en el ensayo (COG-ANBL00P3) del Children's Oncology Group (COG) .

Diagnóstico

El diagnóstico del neuroblastoma exige la participación de patólogos que estén familiarizados con tumores infantiles. Algunos neuroblastomas no pueden diferenciarse por microscopía de luz convencional, de otros tumores de células azules redondas y pequeñas de la infancia como linfomas, tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdomiosarcomas. La prueba para efectuar la diferenciación neuronal simpática debe demostrarse por inmunohistoquímica, microscopía electrónica o concentraciones elevadas de catecolaminas séricas (por ejemplo, dopamina y noradrenalina), o por los metabolitos de las catecolaminas en la orina como el ácido vanililmandélico (VMA) o ácido homovanílico (HVA). El criterio mínimo establecido por acuerdo internacional para diagnosticar un neuroblastoma se basa en una de las características siguientes:

1.Un diagnóstico patológico inequívoco realizado por análisis del tejido tumoral con microscopia óptica, (con inmunohistología, microscopía electrónica o concentraciones elevadas de catecolaminas séricas o de catecolaminas de metabolitos urinarios o sin estos).[24]
2. La combinación de una muestra de médula ósea por aspiración o la biopsia por trépano que contenga células tumorales inequívocas (por ejemplo sincitios o racimos de células inmunocitológicamente positivas) y concentraciones elevadas de catecolaminas séricas o de catecolaminas de metabolitos urinarios como se mencionó anteriormente.[24]

Sin embargo, con frecuencia se necesita obtener tejido tumoral para obtener todos los datos biológicos que se pueden usar para determinar el tratamiento en los actuales ensayos clínicos del COG. Hay un requisito para la biopsia del tejido para determinar el International Neuroblastoma Pathology Classification (INPC) (para mayor información, consultar la sección Clasificación celular). El INPC se usó para determinar el tratamiento en el esquema de asignación de riesgo del COG para estudios COG previos en pacientes con tumores en estadios 2, 3 y 4S. En el esquema de asignación al grupo riesgo/tratamiento para los estudios actuales del COG, el INPC se usa para determinar el tratamiento para los pacientes en estadio 3 y 4S al igual que para los pacientes en estadio 4 con 18 meses o menos. Además, se necesita una cantidad significativa de células tumorales para determinar el número de copias MYCN índice de ADN y pérdida de heterocigocidad 11q y 1p. En los pacientes mayores en estadio 4, la implicación tumoral extensiva de la médula ósea combinada con catecolamina de metabolitos elevados, resulta adecuada para entrar en un estudio.

Pronóstico

Aproximadamente 70% de los pacientes con neuroblastoma presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. El pronóstico de los pacientes con neuroblastoma está relacionado con su edad en el momento del diagnóstico, el estadio clínico de la enfermedad, sitio del tumor primario, histología tumoral y, en los pacientes mayores de un año de edad, compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Las variables biológicas pronósticas se usan también para ayudar a determinar el tratamiento (ver más abajo).[25,26,27,28] La supervivencia general a 5 años de todos los lactantes y niños con neuroblastoma ha aumentado de 46% cuando se diagnosticaron entre 1974 and 1989 a 71% cuando se diagnosticaron entre 1999 y 2005;[29] sin embargo, este número puede resultar engañoso debido al pronóstico extremadamente heterogéneo fundamentado en la edad, estadio y biología del paciente de neuroblastoma. (Para mayor información, consultar la sección Clasificación celular de este sumario.)

Edad

El efecto de la edad en el momento del diagnóstico en la supervivencia a 5 años es profundo; una edad menor de 1 año está relacionada con 90% de supervivencia, de 1 a 4 años es de 68%, de 5 a 9 años es de 52% y de 10 a 14 años es de 66%.[29] Los niños de cualquier edad con neuroblastoma localizado y los lactantes de 18 meses o menos con enfermedad avanzada y características favorables, tienen una alta probabilidad de sobrevivir a largo plazo sin enfermedad.[30] El pronóstico del neuroblastoma fetal y neonatal es similar al de los lactantes mayores con neuroblastoma y características biológicas similares.[31] Sin embargo, para los niños de más edad con enfermedad en estadio avanzado, las posibilidades de curación aún con tratamiento intensivo son considerablemente menores. En los niños de 18 meses o más con neuroblastoma en estadio cuatro, que reciben tratamiento intensivo con cirugía y radioterapia dirigida a la masa del tumor primario, al igual que quimioterapia intensiva con rescate hematopoyético de células madre seguido de ácido retinoico cis, la supervivencia a largo plazo es de aproximadamente 30 a 50%.[32]

Las características clínicas del neuroblastoma en adolescentes son similares a aquellos que se observan en los niños. La única excepción es que el compromiso de médula ósea se presenta con menos frecuencia y hay una frecuencia más alta de metástasis en sitios poco frecuentes como el pulmón o el cerebro.[33] El neuroblastoma tiene un peor pronóstico a largo plazo en adolescentes y adultos en comparación con un niño, independientemente del estadio o el sitio y, en muchos casos, un ciclo más prolongado cuando se trata con dosis estándares de quimioterapia. La quimioterapia y la cirugía intensiva logran un estado de enfermedad mínima, en más de 50% de estos pacientes.[33,34,35] Otras modalidades, como la radioterapia local y la utilización de fármacos cuya actividad ha sido confirmada, pueden mejorar el pronóstico precario.[34,35] Sin embargo, el pronóstico general para los pacientes mayores es desalentador.

Factores biológicos

Se ha estudiado un gran número de variables biológicas en los niños que tienen este tumor.[36] Las decisiones sobre el tratamiento se basan con frecuencia en factores de importancia como el INPC (para mayor información, consultar la sección sobre el sistema INPC en la sección Clasificación celular de este sumario), ploidía, la amplificación del oncogén MYCN con tejido tumoral, un desbalance en la pérdida de heterocigocidad del 11q y pérdida de heterocigocidad en el cromosoma 1p.[28,37,38,39,40,41,42,43] En el futuro, se espera que la amplificación MYCN, los alelos 11q23, y la ploidía (junto con los procedimientos estandarizados para la evaluación), sean los factores estándar que se usen para la evaluación de programas de tratamiento, según ha sido establecido por el International Consensus for Neuroblastoma Molecular Diagnostics.[44] Con frecuencia, se necesita una biopsia abierta para obtener una cantidad adecuada de tejido para la determinación de estas características biológicas.

En la actualidad, no se utilizan muchas de las características biológicas de los tumores en el momento de determinar el tratamiento; sin embargo, en la medida en que la investigación clínica madura, estas características pueden resultar útiles como objetivos terapéuticos o como factores pronósticos importantes. La amplificación del gen MYCN está relacionada no solo con la eliminación del cromosoma 1p, sino también con una ganancia del brazo largo del cromosoma 17 (17q); éste último, independientemente, indica un pronóstico desfavorable.[45] En contraste, la amplificación del gen MYCN, el grado de expresión del gen MYCN en el tumor, no predice el pronóstico.[46] Sin embargo, una dependencia en general alta de la expresión genética MYCN y una expresión baja de los genes de diferenciación tardía de la neurona simpática, ambos predicen unos resultados precarios en cuanto a los neuroblastomas que de otra forma se les consideraría estar en un riesgo de recidiva bajo o intermedio.[47] El ATRX está comprometido con el silenciamiento génico epigenético y la longitud del telómero. La mutación ATRX sin amplificación MYCN se relaciona con la edad en el momento del diagnóstico en adolescentes y adultos jóvenes con neuroblastoma metastásico.[48]

Otros factores biológicos pronósticos que se han investigado de manera intensiva, incluyen la longitud del telómero, la actividad de la telomerasa en la célula tumoral y el ácido ribonucleico de la telomerasa;[49,50] el VMA urinario, HVA y su proporción;[51] la dopamina; la expresión CD44; la expresión genética de TrkA; el grado de concentración sérica de enolasa específica a las neuronas; el grado de concentración de deshidrogenasa láctica y el grado de concentración de ferritina sérica.[36] La expresión en grado alto del gen de resistencia farmacológica MRP1 es un indicador independiente de una disminución de la supervivencia.[52] El perfil de los receptores GABAergic que se expresan en el neuroblastoma es un valor pronóstico independiente de la edad, el estadio y la amplificación del gen MYCN.[53] El perfil de la expresión genética puede resultar útil al realizar el pronóstico.[54] Los cambios en el número de copias de los cromosomas completos, no predicen una recidiva, mientras que el cambio en el número de cromosomas segmentados sí.[55,56] Además, la respuesta al tratamiento se ha relacionado con los resultados. La persistencia de las células de neuroblastoma en la médula ósea durante o después de la quimioterapia, por ejemplo, se relaciona con un pronóstico precario.[57,58]

Aspectos singulares del neuroblastoma

Tipos de neuroblastomas biológicamente distintos

Con base en los factores biológicos y una mejor comprensión del desarrollo molecular de las células de cresta neurales que dan origen al neuroblastoma, los tumores se han clasificado en tres tipos biológicos. Estos tipos no se utilizan para determinar el tratamiento en estos momentos; sin embargo, el tipo 1 tiene un pronóstico muy favorable, mientras que los tipos 2 y 3 tienen pronósticos precarios.

  • Tipo 1: expresa el receptor neurotrofina TrkA, es hiperdiploide y tiende a revertirse de forma espontánea.[59,60]
  • Tipo 2: expresa el receptor neurotrofina TrkB, y su ligando, ha ganado una copia adicional del cromosoma 17q, tiene pérdida de heterozigocidad de 14q o 11q y es genómicamente inestable.[59,60]
  • Tipo 3: ha ganado un cromosoma 17q, pérdida del cromosoma 1p y el gen MYCN se ve amplificado.[59,60]

Los niños con tumores que han perdido una copia del 11q son mayores al momento del diagnóstico, y sus tumores contienen más cambios segmentarios en el número de copia del gen comparado con aquellos niños cuyos tumores muestran una multiplicación del MYCN.[61,62] Más aún, los cambios cromosómicos segmentarios que no se detectaron en el momento del diagnóstico se pueden detectar cuando hay recidiva de neuroblastomas. Esto indica que, una evolución tumoral importante en el orden clínico está relacionada con la acumulación de alteraciones cromosómicas segmentarias.[63]

Exámenes de detección del neuroblastoma

La información actual no respalda la detección sistemática del neuroblastoma. El examen sistemático de lactantes para detectar neuroblastomas infantiles usando el análisis de catecolaminas de metabolitos urinarios comenzó en el Japón.[64] El estudio de un amplio sector de la población en Norteamérica, en el cual se examinó la mayoría de los niños menores de un año en Quebec a las 3 semanas y a los 6 meses de edad, ha mostrado que se pueden detectar muchos neuroblastomas con características favorables [65,66] que nunca se hubieran detectado clínicamente, al parecer porque el tumor habría desaparecido espontáneamente. Otro estudio de niños evaluados al año de edad muestra resultados similares.[67] El tamizaje a las 3 semanas, 6 meses o 1 año de edad indicó que no se presentó una disminución en la incidencia de neuroblastomas en estadio avanzado con características biológicas desfavorables en niños mayores ni disminuyó la cantidad de defunciones por neuroblastomas en niños de cualquier edad estudiados sistemáticamente.[66,67] No se han mostrado beneficios para la salud pública a partir de los exámenes de detección en niños en casos de neuroblastoma en estas edades. (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del neuroblastoma.)

Regresión espontánea del neuroblastoma

Este fenómeno se ha descrito bien en niños, especialmente en aquellos con el patrón 4S de diseminación metastásica.[68] (Para mayor información, consultar la sección Información sobre los estadios.) En un ensayo clínico alemán, la regresión espontánea o la falta de evolución se presentó en casi la mitad de 93 lactantes asintomáticos entre 12 meses o menos con tumores en estadios 1, 2, o 3 sin amplificación del MYCN; todos fueron observados luego de un resecado parcial o sin resecado.[69] La regresión generalmente tiene lugar solo en tumores con un número aproximadamente triploide de cromosomas que también carecen de la amplificación de MYCN y pérdida del cromosoma 1p. Las características relacionadas con la regresión espontánea [70,71] incluyen la falta de expresión de telomerasa,[72,73] la expresión de Ha-ras,[74] y la expresión del receptor neurotrofina TrkA, un receptor del factor de crecimiento nervioso.

Hay estudios que indicaron que algunos lactantes que parecen tener neuroblastoma suprarrenal pequeño, de grado bajo asintomático que ha sido encontrado mediante un examen de detección o durante un examen prenatal o una ecografía incidental, por lo general presentan tumores que manifiestan regresión espontánea y pueden ser sometidos a observación de manera segura sin intervención quirúrgica o un diagnóstico de los tejidos.[75,76,77]

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Clasificación celular

El sistema International Neuroblastoma Pathologic Classification (INPC) comprende la evaluación de especímenes de tumores obtenidos antes del tratamiento con respecto al grado de desarrollo estrómico y de maduración neuroblástica y al índice de mitosis-cariorrexis de las células neuroblásticas.[1,2,3,4] Estos parámetros histológicos se usan para definir pronósticos favorables y desfavorables. Varios estudios han confirmado la importancia pronóstica de este sistema de clasificación y de otros sistemas relacionados que emplean criterios similares.[1,2,3] Los ganglioneuroblastomas, o sea los neuroblastomas que contienen muchas células diferenciadoras, pueden contener nódulos de células no diferenciadas cuya histología, junto a la amplificación de MYCN determina el pronóstico.[4,5] Cerca de 25% de los informes de neuroblastoma diagnosticados en el feto y en los neonatos son císticos; los neuroblastomas císticos tienen una estadificación más baja y una incidencia más alta de biología favorable.[6]

Referencias:

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Información sobre los estadios

La sección sobre tratamiento de este documento está organizada para corresponder con los esquemas sobre la base de riesgo del Children's Oncology Group (COG) para el tratamiento de neuroblastomas. Estos esquemas se fundamentan en tres factores: la edad del paciente en el momento del diagnóstico, ciertas características biológicas del tumor neuroblastoma en el paciente según es definido por el International Neuroblastoma Staging System (INSS). El INSS ha remplazado los sistemas de estadificación anteriormente utilizados por el Children's Cancer Group (CCG) y el Pediatric Oncology Group (POG). El INSS se describe a continuación; los esquemas de tratamiento sobre la base del riesgo del COG se describen en el Cuadro 1 de esta sección.

Antes de iniciar el tratamiento se debe llevar a cabo una evaluación minuciosa en busca de enfermedad metastásica. Se recomiendan las siguientes investigaciones:[1]

1.Muestras de médula ósea tomadas por aspiración bilateral de la cresta ilíaca posterior y por biopsias con trépano (incisionales) para excluir que se haya afectado la médula ósea. Para que los especímenes de la biopsia incisional se consideren adecuados, deben contener al menos 1 cm de médula, excluido el cartílago. Las muestras de médula ósea pueden ser innecesarias en el caso de aquellos tumores que de otra forma se consideran en estadio 1.[2]
2.Antes de resecar el tumor primario, se debe evaluar el hueso por medio de exploración con metayodobenzilguanidina (MIBG), que es aplicable a todos los sitios de la enfermedad y por exploración con tecnecio 99 si los resultados de la exploración con MIBG son negativos o no se dispone de ellos.[3] La imaginología con 123 I-MIBG resulta óptima para identificar metástasis de tejido blando u ósea y es superior (en una comparación prospectiva) a una tomografía por emisión de positrones con 18F-FDG o una tomografía computarizada (TEP/TC).[4] Se recomienda imaginología adicional de lesiones positivas aisladas o ambiguas si el tumor primario no absorbe el MIBG.[5]
3.Se deben examinar clínicamente los ganglios linfáticos palpables y confirmarse histológicamente de ser indicado para la estadificación.[1]
4.El abdomen y el hígado se deben evaluar por TC o exploración mediante imágenes por resonancia magnética (IRM). Las ecografías se consideran subóptimas para hacer mediciones tridimensionales precisas. Si se sospecha extensión de la enfermedad abdominal o metástasis pulmonar el pecho debe examinarse mediante una TC.
5.Se debe evitar la punción lumbar puesto que la metástasis al sistema nervioso central (SNC) es rara en el momento del diagnóstico [6] y las punciones lumbares pueden estar asociadas con una mayor incidencia de presentación de metástasis del SNC.[7]
6.Los tumores paraespinales pueden diseminarse a través de la foramina neural y comprimir la médula espinal. Por tanto, se recomienda hacer una IRM del tumor paraespinal adyacente a la médula espinal.

Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma

El INSS combina ciertas características de los sistemas POG y CCG que se empleaban anteriormente [1,8] y ha identificado a grupos con pronósticos definidos.[1,8,9,10]

  • Estadio 1. Tumor localizado con escisión macroscópica completa, con enfermedad residual microscópica o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos, microscópicamente negativos para el tumor (como los nódulos adheridos al tumor primario y extirpados junto con éste, pueden ser positivos).
  • Estadio 2A. Tumor localizado con escisión macroscópica incompleta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos, negativos para el tumor microscópicamente.
  • Estadio 2B. Tumor localizado con escisión macroscópica completa o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales no adherentes, positivos para el tumor. Los ganglios linfáticos contralaterales agrandados deben ser negativos microscópicamente.
  • Estadio 3. Tumor irresecable unilateral, infiltrante más allá de la línea media, con afectación de los ganglios linfáticos regionales o sin esta; o tumor unilateral localizado con compromiso de los ganglios linfáticos regionales contralaterales; o tumor en la línea media con extensión bilateral por infiltración (irresecable) o por afectación del ganglio linfático. La línea media está determinada por la columna vertebral. Los tumores que se originan en un lado y cruzan la línea media deben infiltrase sobre esta o hacia el lado opuesto de la columna vertebral.
  • Estadio 4. Todo tumor primario con diseminación a ganglios linfáticos distantes, huesos, la médula ósea, hígado, piel u otros órganos, con excepción de lo definido para el estadio 4S.
  • Estadio 4S. Tumor primario localizado, como se define para el estadio 1, 2A o 2B, con diseminación limitada a la piel, el hígado o la médula ósea (circunscrito a lactantes menores de 18 meses).[5] La afectación medular debe ser mínima (o sea, <10% de células nucleadas totales identificadas como malignas por biopsia de hueso o por aspirado de médula ósea). Una afectación más extensa de la médula ósea se consideraría como enfermedad en estadio IV. Los resultados de la exploración con MBIG en caso de que se efectúe, deben ser negativos para la enfermedad en la médula ósea.

Sistema de clasificación por riesgo para neuroblastomas del Children's Oncology Group

En Norteamérica, el COG investigó un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, que asigna a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, la estadificación en el INSS y la biología tumoral. Entre los atributos biológicos importantes del tumor tenemos el estado de MYCN la clasificación de la International Neuroblastoma Pathologic Classification (INPC), clasificación histopatológica, y el índice de ADN tumoral. El grupo en riesgo bajo fue observado sin tratamiento adicional a menos que el paciente presentara tumores que pusieran en riesgo la vida o un órgano. El grupo de riesgo intermedio recibió quimioterapia controlada, cirugía adicional, en algunos casos y se evitó la radioterapia. Este estudio implicó una reducción en general del tratamiento en comparación con los planes de tratamiento previo.[11] El grupo de riesgo alto se trató con quimioterapia intensiva, cirugía de segunda exploración, quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre, radioterapia y ácido retinoico cis. Los resultados en los grupos de riesgo bajo e intermedio combinados fueron una supervivencia sin complicaciones y una supervivencia general a 3 años de 88 y 96%, respectivamente. No hubo toxicidad inesperada.[11] Estos estudios (COG-P9641 y COG-A3961) han establecido unas normas de cuidado nuevas para los niños con neuroblastomas en Norteamérica.

Hay cierta polémica con relación al tratamiento de varios subconjuntos pequeños de pacientes y el sistema de estadificación INSS;[12,13,14] se espera que la asignación a un grupo de riesgo y un tratamiento recomendado madure en la medida que se analicen. Por ejemplo, el grupo de riesgo para el estadio 4 del INSS, que incluye a pacientes entre los 12 y 18 meses fue modificado en los pacientes con estado del MYCN no amplificado en 2005.[15,16,17] El Cuadro 1 describe el criterio de asignación a un grupo de riesgo, el cual se usa para asignar el tratamiento en estos estudios.

Cuadro 1. Esquema de asignación a un grupo de riesgo de neuroblastoma bajo, intermedio y alto del Children's Oncology Group (COG) el cual se usa en los estudiosa COG-9641 y COG-A3961

INSS Estadio Edad MYCN Estado Clasificación de INPC Ploidía de ADNa Grupo de riesgo
INPC = International Neuroblastoma Pathologic Classification; INSS = International Neuroblastoma Staging System.
a Los ensayos del COG-9641 y COG-A3961 establecieron las normas actuales de tratamiento para el neuroblastoma en pacientes en términos de asignación a grupos de riesgo y estrategias de tratamiento.
b Ploidía ADN: índice ADN (ID) > 1 es favorable, = 1 es desfavorable; tumores hipodiploides (con ID < 1) deben ser tratados como un tumor con un ID > 1 (DI < 1 [hipodiploides] se debe considerar una ploidía favorable).
c INSS estadio 2A/2B: los pacientes sintomáticos con compresión de la médula espinal, déficit neurológico u otros síntomas, se deben tratar con cuatro ciclos de quimioterapia inmediata.
d INSS estadio 3 o estadio 4: pacientes con síntomas clínicos como se listan más arriba deberían recibir quimioterapia de inmediato.
e INSS estadio 4S: lactantes con características biológicas y síntomas clínicos favorables se deben tratar con quimioterapia inmediata hasta que sean asintomáticos (2–4 ciclos). Los síntomas clínicos incluyen: disnea con hepatomegalia o sin ella, o compresión medular o déficit neurológico, o compresión de la vena cava inferior e isquemia renal; u obstrucción genitourinaria; u obstrucción gastrointestinal y vómito; o coagulopatía con hemorragia significativa que no responde al tratamiento de remplazo.
1 0–21y Cualquiera Cualquiera Cualquiera Bajo
2A/2Bc <365 días Cualquiera Cualquiera Cualquiera Bajo
≥365 días–21 años No amplificado. Cualquiera - Bajo
≥365 días–21 años Amplificado Favorable - Bajo
≥365 días–21 años Amplificado Desfavorable - Alto
3d <365 días No amplificado Cualquiera Cualquiera Intermedio
<365 días Amplificado Cualquiera Cualquiera Alto
≥365 días–21 años No amplificado Favorable - Intermedio
≥365 días–21 años No amplificado Desfavorable - Alto
≥365 días–21 años Amplificado Cualquiera - Alto
4d <548 días[15,16,17] No amplificado Cualquiera Cualquiera Intermedio
<365 días Amplificado Cualquiera Cualquiera Alto
≥548 días–21 años Cualquiera Cualquiera - Alto
4Se <365 días No amplificado Favorable >1 Bajo
<365 días No amplificado Cualquiera =1 Intermedio
<365 días No amplificado Desfavorable Cualquiera Intermedio
<365 días Amplificado Cualquiera Cualquiera Alto

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Los tratamientos descritos en este sumario se basan en la asignación de grupo del Children's Oncology Group (COG), el que se describe en la sección Información sobre los estadios de este sumario. La información sobre tratamiento se presenta en este formato debido a que la mayoría de los niños con neuroblastoma en Norteamérica se tratan de acuerdo al esquema del COG. Los estudios previos del COG con base en el riesgo de neuroblastoma establecieron las normas de tratamiento. Se asignó a cada paciente a un grupo de riesgo bajo, intermedio o alto; el fundamento para esta asignación se describe en el Cuadro 1.

En los pacientes sin enfermedad metastásica, la norma de tratamiento es llevar a cabo una cirugía inicial para establecer el diagnóstico, extirpar la mayor cantidad de tumor posible siempre que sea seguro, para poder establecer el estadio de la enfermedad de una forma precisa mediante muestras de ganglios linfáticos regionales no adheridos al tumor, y obtener los tejidos adecuados para los estudios biológicos. La determinación precisa de las características biológicas, como el sistema INPC, por lo general exige una biopsia abierta. La precisión del diagnóstico y la estadificación aumenta al llevar a cabo una exploración metayodobenzilguanidina (MIBG).[1] Se puede usar la excreción de catecolamina de metabolitos urinarios ácido vanililmandélico (VMA) y el ácido homovanílico (HVA) por mg de la creatinina excretada debe medirse antes del tratamiento. De resultar elevados, estos marcadores se pueden usar para determinar la persistencia de la enfermedad.

Resulta polémica la necesidad de una biopsia diagnóstica inmediata en los lactantes de tres meses o menos en los que hay sospecha de tumores de neuroblastomas que tienen posibilidad de regresión espontánea. No se necesita una biopsia de los lactantes que entran a un estudio del COG sobre conducta expectante en los casos de masas suprarrenales en neonatos. En un ensayo clínico alemán, 25 lactantes de menos de tres meses o menos con posible neuroblastoma, fueron observados sin biopsia por períodos de 1 a 18 meses antes de la biopsia o el resecado. Aparentemente no hubo efectos adversos por la dilación.[2]

También es polémica la necesidad de intentar un resecado, ya sea en el momento del diagnóstico o más tarde, en los lactantes asintomáticos de 12 meses o menos con enfermedad aparente del MYCN no amplificada en estadios 2B y 3. En un ensayo clínico alemán, algunos de estos pacientes fueron observados luego de una biopsia o un resecado parcial sin quimioterapia o radiación, y muchos no evolucionaron de forma local y nunca recibieron resecado adicional.[2]

Neuroblastoma de riesgo bajo

El tratamiento para pacientes clasificados como de riesgo bajo (ver el Cuadro 1 en la sección de este sumario Información sobre los estadios) puede consistir en cirugía exclusivamente, pero en algunos casos puede ser cirugía combinada con quimioterapia. La quimioterapia se reserva para aquellos pacientes sintomáticos, como aquellos con compresión a la médula espinal o en estadio 4S, compromiso respiratorio secundario a la infiltración hepática. La quimioterapia consiste en carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar una lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico (COG-P9641).

El estudio del COG COG-P9641 mostró una supervivencia excelente en aquellos pacientes con enfermedad de riesgo bajo, asintomática, en estadios 2A o 2B, con histología favorable.[3]

Observación sin cirugía ante la presunción de neuroblastoma suprarrenal localizado en lactantes

Los estudios indican que algunos presuntos neuroblastomas descubiertos en los lactantes mediante exámenes de detección o ecografía incidental se pueden observar de forma segura sin obtener un diagnóstico histológico definitivo y sin intervención quirúrgica, por tanto evitando complicaciones potenciales de la cirugía en el recién nacido.[4,5,6] La experiencia con tumores que se descubren por medición masiva de los metabolitos urinarios de las catecolaminas en Japón parece ser aplicable a tumores descubiertos mediante ecografía prenatal o perinatal en los Estados Unidos.[4] El COG está investigando la observación sistemática sin cirugía en lactantes con posible neuroblastoma suprarrenal pequeños de Evans en estadio 1 descubiertos mediante ecografía prenatal o perinatal.

Neuroblastoma de riesgo intermedio

Los pacientes clasificados como de riesgo intermedio (ver el Cuadro 1 en la sección de este sumario Información sobre los estadios) han sido tratados exitosamente con cirugía y 12 a 24 semanas del mismo régimen quimioterapéutico descrito anteriormente (COG-A3961). Como regla general, los pacientes cuyos tumores tienen biología desfavorable reciben el doble de ciclos quimioterapéuticos que aquellos con biología favorable.

Ya sea que se indique quimioterapia inicial en todos los lactantes con neuroblastoma localizado de riesgo intermedio sigue siendo polémico. Un estudio prospectivo alemán reclutó a 340 lactantes de un año de edad o menos cuyos tumores estaban en estadio1, 2 o 3, histológicamente verificados y que carecían de la amplificación MYCN. Cuarenta y cuatro de 93 lactantes con tumores no resecables presentaron regresión espontánea (17 fueron regresiones totales) y 39 lactantes presentaron evolución de la enfermedad. La tasa de supervivencia general (SG) a 3 años fue de 99% y la tasa de supervivencia sin metástasis fue de 94% en lactantes con tumores no resecados y no fue diferente de la de los lactantes tratados con cirugía o quimioterapia (mediana de seguimiento de 58 meses). Los investigadores indicaron que una estrategia de observación y espera resulta apropiada para los lactantes con neuroblastoma localizado ya que se observaron regresiones después del primer año de vida.[2]

La quimioterapia de dosis moderada mostró ser eficaz en el ensayo prospectivo Infant Neuroblastoma European Study (INES 99.1 [EURO-INF-NB-STUDY-1999-99.1]), en el que cerca de la mitad de los lactantes con neuroblastoma no resecable, no metastásico y sin amplificación MYCN se sometieron a un resección quirúrgica inocua y se evitaron efectos adversos a largo plazo. La tasa de SG a 5 años fue de 99% y la tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) fue de 90% (mediana de seguimiento, 6 años). En este estudio, los lactantes sometidos a resección quirúrgica tuvieron una mejor SSC que aquellos no sometidos a cirugía.[7][Grado de comprobación: 3iiA]

Neuroblastoma de riesgo alto

Los pacientes clasificados como de riesgo alto (ver el Cuadro 1 en la sección de este sumario Información sobre los estadios) se tratan por lo general con quimioterapia combinada de dosis intensivas, que consiste en dosis muy altas de los medicamentos mencionados anteriormente, pero a menudo incluye también ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Después de que se obtiene respuesta a la quimioterapia, se intenta la resección del tumor primario, seguida por quimioterapia mielosupresora, en ocasiones y con trasplante de células madre autógenas. Con frecuencia se lleva a cabo radiación del tumor residual y el sitio original de la metástasis antes, durante o después del tratamiento mielosupresor. Después de la recuperación, los pacientes se tratan con ácido 13–retinoico cis oral, durante 6 meses. Tanto el tratamiento mielosupresor como el ácido retinoico mejoran el resultado en pacientes clasificados como de riesgo alto.[8,9]; [10][Grado de comprobación: 1iiA] En comparación con el ácido retinoico solo, anticuerpo anti-GD2 híbrido ch14.18 combinado con el factor estimulante de colonia de granulocitos macrófagos e interleucina 2 y administrado en conjunto con el ácido retinoico mejora la supervivencia sin complicaciones en los pacientes con neuroblastoma de riesgo alto en remisión luego de un trasplante de células madre.[11]

Radioterapia

La radioterapia para pacientes con riesgo bajo o intermedio de neuroblastoma en el plan de tratamiento actual que completó el COG (COG-ANBL0531) se reservó para tumores sintomáticos que amenazan la vida o los órganos afectados, que no respondieron suficientemente rápido a la quimioterapia. Las situaciones comunes en donde se usa radiación en estos pacientes incluyen: 1) en lactantes de 60 días o menos de edad, en estadio 4S y un marcado compromiso respiratorio de metástasis del hígado que no responde a la quimioterapia, o 2) en la compresión sintomática de la médula espinal que no ha respondido a la quimioterapia inicial o descompresión quirúrgica. En contraste, se recomienda con frecuencia la radioterapia en el sitio primario para pacientes de riesgo alto, incluso en casos de resección completa.

Quimioterapia

La compresión sintomática de la médula ósea debe recibir tratamiento inmediato. La recuperación neurológica es más probable cuanto menor es la gravedad del compromiso y más breve la duración de los síntomas. El resultado neurológico parece ser similar independientemente de si la compresión medular se trata con quimioterapia, radiación o laminectomía. Sin embargo, la laminectomía puede llevar a escoliosis posteriormente y suele necesitarse quimioterapia bien sea que se utilice o no la cirugía o la radiación.[12,13,14] Los planes de tratamientos completados por el COG para neuroblastomas recomendaron quimioterapia inmediata para la compresión medular, en pacientes clasificados como de riesgo bajo a intermedio . Los niños con neuroblastoma y en quienes la compresión medular empeora durante el tratamiento médico se pueden beneficiar con una intervención quirúrgica.[15]

Descripción del criterio para la respuesta internacional al neuroblastoma

Para poder detener el tratamiento luego de los ciclos planificados inicialmente, ciertos criterios de respuesta, dependiendo del grupo de tratamiento, deben ser cumplidos. Estos criterios se definen a continuación:[16,17]

  • Respuesta completa : desaparición total del tumor, sin indicios de enfermedad. Las concentraciones de VMA/HVA son normales.
  • Respuesta parcial muy buena: el tumor primario ha disminuido entre 90 y 99% y no hay indicios de enfermedad metastásica. Las concentraciones de VMA/HVA en la orina son normales. Se permite cambios residuales en la exploración ósea.
  • Respuesta parcial: una reducción entre 50 y 90% en el tamaño de todas las lesiones cuantificables; el número de sitios positivos en las exploraciones óseas se ve disminuido en más de 50% y no hay presencia de lesiones nuevas; no se permite más de un sitio con médula ósea positiva si esto representa una reducción en el número de sitios que originalmente eran positivos al tumor en el momento del diagnóstico.
  • Respuesta mixta: no hay lesiones nuevas, se ve una reducción entre 50 y 90% de cualquier lesión cuantificable (primaria o metastásica) con menos del 50% de reducción en otras lesiones y menos de 25% de aumento en cualquier lesión.
  • Sin respuesta o Enfermedad estable): no hay lesiones nuevas; reducción de menos de 50% y menos de 25% de aumento en cualquier lesión.
  • Enfermedad evolutiva cualquier lesión nueva; aumento de cualquier lesión cuantificable en más de 25%; médula ósea previamente negativa ante el tumor y ahora positiva. Ni hay una aumento persistente en la concentración VMA/HVA en la orina con enfermedad estable ni hay un aumento en la concentración de VMA/HVA sin indicios clínicos o radiográficos de evolución que indique enfermedad evolutiva, pero que demanda un seguimiento continuo. Se debe ejercitar cuidado al interpretar el desarrollo de la enfermedad metastásica en un lactante al que inicialmente se consideró con enfermedad en estadio 1 o 2. Si el patrón de metástasis en tales pacientes es congruente con un patrón de enfermedad 4S (piel, hígado, médula ósea con implicación de menos de 10%) estos pacientes no deben clasificarse dentro de enfermedad evolutiva/metastásica, lo cual sería un criterio para excluirlo del protocolo de tratamiento. Más bien, estos pacientes deben tratarse como en el estadio 4S.

Vigilancia del neuroblastoma recidivante de riesgo alto

Los estudios de vigilancia durante e inmediatamente después del tratamiento son capaces de detectar recaídas asintomáticas e insospechadas en un grupo sustancial de pacientes. Estos estudios, como elemento en un plan de vigilancia general, son la prueba más confiable para detectar la evolución de la enfermedad o su recidiva y consiste en la exploración con 123 I-MIBG.[18,19]

Referencias:

1. Vik TA, Pfluger T, Kadota R, et al.: (123)I-mIBG scintigraphy in patients with known or suspected neuroblastoma: Results from a prospective multicenter trial. Pediatr Blood Cancer 52 (7): 784-90, 2009.
2. Hero B, Simon T, Spitz R, et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol 26 (9): 1504-10, 2008.
3. Strother DR, London WB, Schmidt ML, et al.: Outcome after surgery alone or with restricted use of chemotherapy for patients with low-risk neuroblastoma: results of Children's Oncology Group study P9641. J Clin Oncol 30 (15): 1842-8, 2012.
4. Nishihira H, Toyoda Y, Tanaka Y, et al.: Natural course of neuroblastoma detected by mass screening: s 5-year prospective study at a single institution. J Clin Oncol 18 (16): 3012-7, 2000.
5. Holgersen LO, Subramanian S, Kirpekar M, et al.: Spontaneous resolution of antenatally diagnosed adrenal masses. J Pediatr Surg 31 (1): 153-5, 1996.
6. Fritsch P, Kerbl R, Lackner H, et al.: "Wait and see" strategy in localized neuroblastoma in infants: an option not only for cases detected by mass screening. Pediatr Blood Cancer 43 (6): 679-82, 2004.
7. Rubie H, De Bernardi B, Gerrard M, et al.: Excellent outcome with reduced treatment in infants with nonmetastatic and unresectable neuroblastoma without MYCN amplification: results of the prospective INES 99.1. J Clin Oncol 29 (4): 449-55, 2011.
8. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.
9. Berthold F, Boos J, Burdach S, et al.: Myeloablative megatherapy with autologous stem-cell rescue versus oral maintenance chemotherapy as consolidation treatment in patients with high-risk neuroblastoma: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 6 (9): 649-58, 2005.
10. Matthay KK, Reynolds CP, Seeger RC, et al.: Long-term results for children with high-risk neuroblastoma treated on a randomized trial of myeloablative therapy followed by 13-cis-retinoic acid: a children's oncology group study. J Clin Oncol 27 (7): 1007-13, 2009.
11. Yu AL, Gilman AL, Ozkaynak MF, et al.: Anti-GD2 antibody with GM-CSF, interleukin-2, and isotretinoin for neuroblastoma. N Engl J Med 363 (14): 1324-34, 2010.
12. Katzenstein HM, Kent PM, London WB, et al.: Treatment and outcome of 83 children with intraspinal neuroblastoma: the Pediatric Oncology Group experience. J Clin Oncol 19 (4): 1047-55, 2001.
13. De Bernardi B, Pianca C, Pistamiglio P, et al.: Neuroblastoma with symptomatic spinal cord compression at diagnosis: treatment and results with 76 cases. J Clin Oncol 19 (1): 183-90, 2001.
14. Plantaz D, Rubie H, Michon J, et al.: The treatment of neuroblastoma with intraspinal extension with chemotherapy followed by surgical removal of residual disease. A prospective study of 42 patients--results of the NBL 90 Study of the French Society of Pediatric Oncology. Cancer 78 (2): 311-9, 1996.
15. Sandberg DI, Bilsky MH, Kushner BH, et al.: Treatment of spinal involvement in neuroblastoma patients. Pediatr Neurosurg 39 (6): 291-8, 2003.
16. Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al.: Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol 11 (8): 1466-77, 1993.
17. Brodeur GM, Seeger RC, Barrett A, et al.: International criteria for diagnosis, staging, and response to treatment in patients with neuroblastoma. J Clin Oncol 6 (12): 1874-81, 1988.
18. Kushner BH, Kramer K, Modak S, et al.: Sensitivity of surveillance studies for detecting asymptomatic and unsuspected relapse of high-risk neuroblastoma. J Clin Oncol 27 (7): 1041-6, 2009.
19. Papathanasiou ND, Gaze MN, Sullivan K, et al.: 18F-FDG PET/CT and 123I-metaiodobenzylguanidine imaging in high-risk neuroblastoma: diagnostic comparison and survival analysis. J Nucl Med 52 (4): 519-25, 2011.

Tratamiento del neuroblastoma de riesgo bajo

Opciones de tratamiento estándar

Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento en este sumario.

En Norteamérica, el Children's Oncology Group (COG) investigó un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, el cual asignó a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, la estadificación del INSS y la biología tumoral (como la amplificación del gen de MYCN, sistema International Neuroblastoma Pathology Classification [INPC] e índice de ADN). Se observó al grupo de riesgo bajo sin tratamiento adicional en la mayoría de los casos. La quimioterapia se administró en cuatro ciclos (de 12 semanas) para tratar a los pacientes con neuroblastoma que representaba un riesgo para la vida o un órgano. (Los grupos de riesgo se definen en el Cuadro 1 de la sección de este sumario de Información sobre los estadios.)

Los pacientes con neuroblastoma de riesgo bajo tienen una tasa de curación mayor de 90%.[1,2,3,4,5]

Hay estudios que indican que posibles neuroblastomas específicos descubiertos en lactantes por medio de imaginología pueden observarse en forma segura sin intervención quirúrgica y sin diagnóstico patológico.[6,7] Un ensayo del COG que investiga la observación sistemática sin cirugía de diagnóstico para lactantes específicos con posible neuroblastoma suprarrenal en estadio 1 según el INSS, descubierto mediante ecografía prenatal o perinatal (COG-ANBL00P2) ha cumplido con los requisitos de inscripción de pacientes. La evaluación de este ensayo está pendiente. Hay cierta polémica sobre si se debe intentar llevar a cabo resecado quirúrgico adicional en lactantes con tumores MYCN no amplificado localizado luego de una biopsia o resecado parcial. Un ensayo clínico alemán observó a un grupo de estos pacientes y algunos lactantes no necesitaron intervención adicional, en parte debido a la regresión espontánea.[8]

El tratamiento de niños con enfermedad en estadio 4S de riesgo bajo depende de la presentación clínica.[9,10] Los niños clínicamente estables con este patrón especial de neuroblastoma pueden no necesitar tratamiento. El surgimiento de complicaciones, como el compromiso funcional debido a una hepatomegalia masiva, es una indicación que se debe intervenir, especialmente en lactantes menores de 2 a 3 meses de edad.[9,11,12] En un estudio de 80 lactantes con enfermedad en estadio 4S, aquellos que eran asintomáticos tuvieron una tasa de supervivencia de 100% con apoyo terapéutico solamente y la tasa para pacientes con síntomas fue del orden de 81% cuando recibieron quimioterapia en bajas dosis.[11] La resección del tumor primario no se relaciona con resultados mejorados.[9,10,11] De 45 pacientes con neuroblastoma en estadio 4S diagnosticados en el primer mes de vida,16 pacientes presentaron disnea a causa de una hepatomegalia masiva; la mitad de ellos no sobrevivieron.[13]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés neuroblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Matthay KK, Perez C, Seeger RC, et al.: Successful treatment of stage III neuroblastoma based on prospective biologic staging: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 16 (4): 1256-64, 1998.
2. Hayes FA, Green A, Hustu HO, et al.: Surgicopathologic staging of neuroblastoma: prognostic significance of regional lymph node metastases. J Pediatr 102 (1): 59-62, 1983.
3. Evans AR, Brand W, de Lorimier A, et al.: Results in children with local and regional neuroblastoma managed with and without vincristine, cyclophosphamide, and imidazolecarboxamide. A report from the Children's Cancer Study Group. Am J Clin Oncol 7 (1): 3-7, 1984.
4. Alvarado CS, London WB, Look AT, et al.: Natural history and biology of stage A neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group Study. J Pediatr Hematol Oncol 22 (3): 197-205, 2000 May-Jun.
5. Perez CA, Matthay KK, Atkinson JB, et al.: Biologic variables in the outcome of stages I and II neuroblastoma treated with surgery as primary therapy: a children's cancer group study. J Clin Oncol 18 (1): 18-26, 2000.
6. Nishihira H, Toyoda Y, Tanaka Y, et al.: Natural course of neuroblastoma detected by mass screening: s 5-year prospective study at a single institution. J Clin Oncol 18 (16): 3012-7, 2000.
7. Holgersen LO, Subramanian S, Kirpekar M, et al.: Spontaneous resolution of antenatally diagnosed adrenal masses. J Pediatr Surg 31 (1): 153-5, 1996.
8. Hero B, Simon T, Spitz R, et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol 26 (9): 1504-10, 2008.
9. Guglielmi M, De Bernardi B, Rizzo A, et al.: Resection of primary tumor at diagnosis in stage IV-S neuroblastoma: does it affect the clinical course? J Clin Oncol 14 (5): 1537-44, 1996.
10. Katzenstein HM, Bowman LC, Brodeur GM, et al.: Prognostic significance of age, MYCN oncogene amplification, tumor cell ploidy, and histology in 110 infants with stage D(S) neuroblastoma: the pediatric oncology group experience--a pediatric oncology group study. J Clin Oncol 16 (6): 2007-17, 1998.
11. Nickerson HJ, Matthay KK, Seeger RC, et al.: Favorable biology and outcome of stage IV-S neuroblastoma with supportive care or minimal therapy: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 18 (3): 477-86, 2000.
12. Hsu LL, Evans AE, D'Angio GJ: Hepatomegaly in neuroblastoma stage 4s: criteria for treatment of the vulnerable neonate. Med Pediatr Oncol 27 (6): 521-8, 1996.
13. Gigliotti AR, Di Cataldo A, Sorrentino S, et al.: Neuroblastoma in the newborn. A study of the Italian Neuroblastoma Registry. Eur J Cancer 45 (18): 3220-7, 2009.

Tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio

Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento en este sumario.

Opciones de tratamiento estándar

En América del Norte, el Children's Oncology Group (COG) investigó un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, el cual asignó a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, el estadio según el International Neuroblastoma Staging System (INSS) y la biología tumoral (como la amplificación del gen de MYCN, el sistema International Neuroblastoma Pathology Classification [INPC] y ploidía del ADN). El grupo de riesgo intermedio recibió quimioterapia limitada, en algunas instancias cirugía adicional y evitó la radioterapia. Este estudio implicó una reducción general del tratamiento en comparación con planes de tratamiento previos. Las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) y de supervivencia general (SG) fueron de 88 y 96% respectivamente. No se presentó toxicidad inesperada.[1] Estos estudios (COG-P9641 y COG-A3961) han establecido un nuevo estándar de tratamiento para los niños de Norteamérica en cuanto al neuroblastoma. (Los grupos de riesgo se definen en el Cuadro 1 de la sección de este sumario de Información sobre los estadios.)

La quimioterapia se administra por cuatro a ocho ciclos (de 12 a 24 semanas) y consiste en dosis moderada de carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido. La dosis cumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar el riesgo de lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico. La radioterapia se reserva para pacientes con tumores que representan un riesgo para la vida o un órgano y que no responden lo suficientemente rápido ante la quimioterapia o la cirugía.

La variación en los resultados es considerable y, en consecuencia, en el tratamiento para niños con la enfermedad en el estadio 3 (tumor que involucra ambos lados de la línea media, bien sea por invasión del tejido normal, o por metástasis a los ganglios linfáticos). Los lactantes de un año o menos de edad tienen una tasa de curación mayor de 80% de curación, mientras que los niños mayores tienen un promedio de curación de 50 a 70% con el tratamiento actual, relativamente enérgico.[2,3,4,5] En un estudio, se observó que aquellos con características biológicas favorables en comparación con características desfavorables (como la INPC y amplificación del gen MYCN) tuvieron tasas de SSC, de casi 100 y 50%, respectivamente.[6,7,8] En casos en que se sospecha que el neuroblastoma abdominal se ha extendido a los riñones, no se debe efectuar una nefrectomía antes de la administración de quimioterapia.[9]

Ya sea que se indique quimioterapia inicial en todos los lactantes con neuroblastoma localizado de riesgo intermedio sigue siendo polémico. En un ensayo clínico alemán con 340 lactantes con edad de 1 año o menos cuyos tumores estaban en estadios 1, 2 o 3, histológicamente verificados y con carencia de la amplificación MYCN. La quimioterapia se administró a 57 lactantes en el momento del diagnóstico con órganos amenazados por el tumor. El tumor fue totalmente resecado o casi totalmente en 190 de los lactantes que se sometieron a cirugía de riesgo bajo. Un total de 93 lactantes cuyos tumores no eran resecables sin exponerse a una cirugía de riesgo alto debido a su edad o implicación del órgano, fueron observados sin administrárseles quimioterapia. Se evitó la cirugía adicional en 33 lactantes y se evitó la quimioterapia en 72 lactantes. Se observó cierto grado de regresión espontánea del tumor en casi la mitad de los lactantes. La supervivencia general de los 93 lactantes fue de 99%.[10]

La supervivencia de pacientes con enfermedad en estadio 4 según el INSS depende en gran medida de la edad. Los niños menores de un año en el momento del diagnóstico tienen una buena probabilidad de supervivencia a largo plazo (es decir, tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años de 50–80%) [11,12] con un resultado que depende especialmente de la amplificación MYCN y la ploidía celular del tumor (como por ejemplo la hiperdiploidía tiene buen pronóstico, mientras que la diploidía predice un fracaso temprano del tratamiento).[3,13] Los lactantes menores de 18 meses en el momento del diagnóstico, con neuroblastomas en estadio 4 según el INSS sin amplificación del gen MYCN se clasifican como de riesgo intermedio.[14,15,16,17] La necesidad de quimioterapia en todos los lactantes asintomáticos con enfermedad en estadio 4 es algo polémica.[18] Los lactantes en estadio 4 y 4S (N = 170) de 12 meses o menos, y los lactantes asintomáticos en estadio 4 (N = 14) que participaron en un ensayo realizado por la International Society of Pediatric Oncology (SIOP) tenían una de las siguientes características: 1) metástasis del patrón 4S incluyendo metástasis ósea positiva mediante yodo I 131 meta-yodobenzilguanidina (131 I-MIBG) o exploración ósea con tecnecio sin anomalía ósea cortical mediante tomografía computarizada (TC) o sencillamente rayos X, o 2) tumor primario en estadio 3 con patrón metastásico 4S. Estos lactantes se observaron sin quimioterapia inicial y, en casos con factores de riesgo quirúrgico, estos lactantes se observaron sin resección del tumor primario. Aunque tres lactantes presentaron evolución tumoral, todos sobrevivieron. Aunque muchos fueron eventualmente tratados con quimioterapia a discreción del investigador, una cantidad sustancial de lactantes no recibieron quimioterapia.[18]

Un estudio pequeño de una sola institución indicó que todos los tumores MYCN no amplificado en estadio 3 del INSS se pueden tratar con resecado quirúrgico seguido de observación sin quimioterapia.[19][Grado de comprobación: 3iiDi]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés neuroblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Baker DL, Schmidt ML, Cohn SL, et al.: Outcome after reduced chemotherapy for intermediate-risk neuroblastoma. N Engl J Med 363 (14): 1313-23, 2010.
2. Castleberry RP, Kun LE, Shuster JJ, et al.: Radiotherapy improves the outlook for patients older than 1 year with Pediatric Oncology Group stage C neuroblastoma. J Clin Oncol 9 (5): 789-95, 1991.
3. Bowman LC, Castleberry RP, Cantor A, et al.: Genetic staging of unresectable or metastatic neuroblastoma in infants: a Pediatric Oncology Group study. J Natl Cancer Inst 89 (5): 373-80, 1997.
4. Castleberry RP, Shuster JJ, Altshuler G, et al.: Infants with neuroblastoma and regional lymph node metastases have a favorable outlook after limited postoperative chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 10 (8): 1299-304, 1992.
5. West DC, Shamberger RC, Macklis RM, et al.: Stage III neuroblastoma over 1 year of age at diagnosis: improved survival with intensive multimodality therapy including multiple alkylating agents. J Clin Oncol 11 (1): 84-90, 1993.
6. Matthay KK, Perez C, Seeger RC, et al.: Successful treatment of stage III neuroblastoma based on prospective biologic staging: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 16 (4): 1256-64, 1998.
7. Perez CA, Matthay KK, Atkinson JB, et al.: Biologic variables in the outcome of stages I and II neuroblastoma treated with surgery as primary therapy: a children's cancer group study. J Clin Oncol 18 (1): 18-26, 2000.
8. Matthay KK, Sather HN, Seeger RC, et al.: Excellent outcome of stage II neuroblastoma is independent of residual disease and radiation therapy. J Clin Oncol 7 (2): 236-44, 1989.
9. Shamberger RC, Smith EI, Joshi VV, et al.: The risk of nephrectomy during local control in abdominal neuroblastoma. J Pediatr Surg 33 (2): 161-4, 1998.
10. Hero B, Simon T, Spitz R, et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol 26 (9): 1504-10, 2008.
11. Paul SR, Tarbell NJ, Korf B, et al.: Stage IV neuroblastoma in infants. Long-term survival. Cancer 67 (6): 1493-7, 1991.
12. Bowman LC, Hancock ML, Santana VM, et al.: Impact of intensified therapy on clinical outcome in infants and children with neuroblastoma: the St Jude Children's Research Hospital experience, 1962 to 1988. J Clin Oncol 9 (9): 1599-608, 1991.
13. Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, et al.: Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-myc gene amplification in childhood neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (4): 581-91, 1991.
14. Schmidt ML, Lukens JN, Seeger RC, et al.: Biologic factors determine prognosis in infants with stage IV neuroblastoma: A prospective Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 18 (6): 1260-8, 2000.
15. Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, et al.: Favorable prognosis for patients 12 to 18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: a Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 23 (27): 6474-80, 2005.
16. London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al.: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 23 (27): 6459-65, 2005.
17. George RE, London WB, Cohn SL, et al.: Hyperdiploidy plus nonamplified MYCN confers a favorable prognosis in children 12 to 18 months old with disseminated neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 23 (27): 6466-73, 2005.
18. De Bernardi B, Gerrard M, Boni L, et al.: Excellent outcome with reduced treatment for infants with disseminated neuroblastoma without MYCN gene amplification. J Clin Oncol 27 (7): 1034-40, 2009.
19. Modak S, Kushner BH, LaQuaglia MP, et al.: Management and outcome of stage 3 neuroblastoma. Eur J Cancer 45 (1): 90-8, 2009.

Tratamiento del neuroblastoma de riesgo alto

Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento en este sumario.

En América del Norte, el Children's Oncology Group (COG) investigó un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, que asignó a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o alto, dependiendo de la edad, el estadio según el International Neuroblastoma Staging System (INSS) y la biología tumoral (como la amplificación del gen de MYCN, el sistema International Neuroblastoma Pathology Classification [INPC], y ploidía del ADN) (COG-P9641 y COG-A3961). (Los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto se definen en el Cuadro 1 de la sección Información sobre los estadios de este sumario.)

Para los niños con neuroblastoma de riesgo alto, la supervivencia a largo plazo con los tratamientos actuales es cerca de 30%. Los niños con neuroblastoma de riesgo alto tratado intensivamente pueden padecer de recaídas tardías, algunos más de cinco años después de haber terminado el tratamiento.[1,2] Se efectuó un estudio aleatorizado para comparar el tratamiento de dosis alta con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) autógeno purgado con tres ciclos de quimioterapia de consolidación intensiva. La supervivencia sin enfermedad (SSE) a 3 años fue significativamente mejor en el grupo que recibió TCMH (34%) en comparación con el grupo al que se administró quimioterapia de consolidación (18%).[3] La superioridad de la quimioterapia ablativa sobre el tratamiento de mantenimiento, se confirmó en otro estudio.[4] Además, los pacientes en este estudio se asignaron subsiguientemente en forma aleatorizada para interrumpir el tratamiento o recibir ácido 13–retinoico cis durante seis meses.[3] Los pacientes que recibieron ácido 13–retinoico cis tuvieron una mejor SSE a los 3 años, en comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento de mantenimiento. Esto ocurrió en todos los subgrupos de pacientes. La SSC y la supervivencia general (SG) a 5 años en los pacientes tratados tanto con TCMH y ácido retinoico son de 50 y 59%, respectivamente. La SG a 10 años permanece por encima de 50%.[5] Sin embargo, estos pacientes fueron seleccionados por haber completado un TCMH sin presentar enfermedad evolutiva. De acuerdo con estos resultados, los estudios clínicos se han fundamentado en el TCMH y ácido 13–retinoico cis en el caso de pacientes de riesgo alto.[3] Comparado con el uso del ácido retinoico solo, en pacientes con neuroblastoma de riesgo alto en remisión después de un trasplante de células madre (TCM), la adición del anticuerpo quimérico anti-GD2 ch14.18 combinado con el factor granulocítico estimulante de las colonias de macrófagos, mostró mejoría en la SSC (COG-ANBL0032 y COG-ANBL0931).[6]

No se ha mostrado claramente el posible beneficio de métodos quirúrgicos intensivos en pacientes de riesgo alto con enfermedad metastásica para lograr la resección completa del tumor, bien sea en el momento del diagnóstico o después de la quimioterapia. Varios estudios han informado que la resección completa del tumor primario en el momento del diagnóstico mejora la supervivencia; sin embargo, el resultado en estos pacientes puede depender más de la biología del tumor, la cual puede determinar por sí misma la resecabilidad, que de la extensión de la resección quirúrgica.[7,8,9,10,11] Se recomienda el uso de la radioterapia para consolidar el control local luego del resecado quirúrgico.[12]; [13][Grado de comprobación: 3iiA]

La evaluación del riesgo de neuroblastoma de estadio bajo amplificado con MYCN suele ser polémica por lo raro de su presentación. Un estudio con 87 pacientes en estadio 1 y 2 de acuerdo al INSS procedentes de varios grupos de ensayos clínicos, mostraron que la edad, el estadio y el tratamiento inicial no tuvieron efecto alguno en el desenlace. La SSC y la SG fueron de 53 y 72%, respectivamente. La supervivencia fue superior en pacientes cuyos tumores fueron hiperdiploides en vez de diploides (SSC 82 ± 20% frente a 37 ± 21%; SG 94 ± 11% frente a 54 ± 15%).[14] En un estudio europeo, la SSC y la SG en general entre lactantes con enfermedad en estadio 4 y 4S y amplificación MYCN fue de solamente 30% entre 2 y 5 años después del tratamiento.[15]

Opciones de tratamiento estándar

Los pacientes clasificados como de riesgo alto deben tratarse con un régimen intensivo de quimioterapia combinada, que consiste en dosis muy altas de medicamentos, por lo general denominados de inducción. Los fármacos por lo general incluyen ifosfamida, cisplatino, carboplatino, vincristina, doxorrubicina, etopósido y topotecán. El COG ha concluido un estudio piloto de inducción donde demuestra la factibilidad de sustituir dos ciclos de topotecán y ciclofosfamida por dos ciclos de vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina.[16] Después de obtener respuesta a la quimioterapia, se debe intentar la resección del tumor primario, seguida por quimioterapia mielosupresora y rescate de células madre (es decir, el trasplante de médula ósea o de células madre periféricas en sangre). El hecho de si deben purgarse o no las células madre de las células de neuroblastoma, ha sido estudiado de manera aleatorizada. No hubo ventaja en la purgación.[17] Dos o más ciclos consecutivos de quimioterapia mielosupresora y rescate de células madre administrados en forma de tándem, fue sometido a estudio y su factibilidad quedó establecida.[7,18] Esta está ahora bajo evaluación clínica en el COG. Se debe administrar radiación al sitio del tumor primario independientemente de si se obtuvo una escisión completa. No se ha determinado aún la dosis óptima de radioterapia. La radiación de los sitios con metástasis se determina caso por caso, aunque la metástasis del cráneo justifica una evaluación y tratamiento más intensivo. Después de la recuperación, se administra ácido 13–retinoico cis en forma oral durante seis meses. Tanto el tratamiento mielosupresor como el ácido retinoico después de la quimioterapia mejoran los resultados en pacientes clasificados como de riesgo alto.[3,5] En los pacientes de riesgo alto en remisión seguido de un TCMH, en comparación con el ácido retinoico solo, el anticuerpo anti-GD2 híbrido ch14,18 combinado con el factor estimulante de colonia de granulocitos macrófagos e interleucina 2 y administrado en conjunto con el ácido retinoico mejora la SSC.[6]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar portal de Internet del NCI.

  • COG-ANBL09P1 (Terapia de inducción que incluye 131 I -MIBG y quimioterapia en el tratamiento de pacientes de neuroblastoma de riesgo alto recién diagnosticados sometidos a TCM, radioterapia y terapia de mantenimiento con isotretinoína): en este estudio piloto con participación limitada para niños con neuroblastoma de riesgo alto recién diagnosticados se evalúa la tolerabilidad y factibilidad de un régimen de inducción que contiene cinco ciclos de quimioterapia multifarmacológica y un bloque de 131 I -MIBG /irinotecán/vincristina, seguidos de un régimen de consolidación con busulfano/melfalán con rescate de células madre autógenas y radioterapia de haz externo.
  • COG-ANBL0032 (Isotretinoína con el anticuerpo monoclonal interleucina-2 y sargramostim o sin estos luego de un TCM para el tratamiento de pacientes de neuroblastoma): el COG está estudiando, de manera no aleatorizada, el uso del tratamiento con anticuerpo monoclonal con el factor estimulante de colonia de granulocitos macrófagos e interleucina 2 y combinado con el ácido retinoico-cis después de la quimioterapia.[6,19,20]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés neuroblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. Cotterill SJ, Pearson AD, Pritchard J, et al.: Late relapse and prognosis for neuroblastoma patients surviving 5 years or more: a report from the European Neuroblastoma Study Group "Survey". Med Pediatr Oncol 36 (1): 235-8, 2001.
2. Mertens AC, Yasui Y, Neglia JP, et al.: Late mortality experience in five-year survivors of childhood and adolescent cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 19 (13): 3163-72, 2001.
3. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.
4. Berthold F, Boos J, Burdach S, et al.: Myeloablative megatherapy with autologous stem-cell rescue versus oral maintenance chemotherapy as consolidation treatment in patients with high-risk neuroblastoma: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 6 (9): 649-58, 2005.
5. Matthay KK, Reynolds CP, Seeger RC, et al.: Long-term results for children with high-risk neuroblastoma treated on a randomized trial of myeloablative therapy followed by 13-cis-retinoic acid: a children's oncology group study. J Clin Oncol 27 (7): 1007-13, 2009.
6. Yu AL, Gilman AL, Ozkaynak MF, et al.: Anti-GD2 antibody with GM-CSF, interleukin-2, and isotretinoin for neuroblastoma. N Engl J Med 363 (14): 1324-34, 2010.
7. George RE, Li S, Medeiros-Nancarrow C, et al.: High-risk neuroblastoma treated with tandem autologous peripheral-blood stem cell-supported transplantation: long-term survival update. J Clin Oncol 24 (18): 2891-6, 2006.
8. DeCou JM, Bowman LC, Rao BN, et al.: Infants with metastatic neuroblastoma have improved survival with resection of the primary tumor. J Pediatr Surg 30 (7): 937-40; discussion 940-1, 1995.
9. Adkins ES, Sawin R, Gerbing RB, et al.: Efficacy of complete resection for high-risk neuroblastoma: a Children's Cancer Group study. J Pediatr Surg 39 (6): 931-6, 2004.
10. Castel V, Tovar JA, Costa E, et al.: The role of surgery in stage IV neuroblastoma. J Pediatr Surg 37 (11): 1574-8, 2002.
11. La Quaglia MP, Kushner BH, Su W, et al.: The impact of gross total resection on local control and survival in high-risk neuroblastoma. J Pediatr Surg 39 (3): 412-7; discussion 412-7, 2004.
12. Haas-Kogan DA, Swift PS, Selch M, et al.: Impact of radiotherapy for high-risk neuroblastoma: a Children's Cancer Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (1): 28-39, 2003.
13. Gatcombe HG, Marcus RB Jr, Katzenstein HM, et al.: Excellent local control from radiation therapy for high-risk neuroblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (5): 1549-54, 2009.
14. Bagatell R, Beck-Popovic M, London WB, et al.: Significance of MYCN amplification in international neuroblastoma staging system stage 1 and 2 neuroblastoma: a report from the International Neuroblastoma Risk Group database. J Clin Oncol 27 (3): 365-70, 2009.
15. Canete A, Gerrard M, Rubie H, et al.: Poor survival for infants with MYCN-amplified metastatic neuroblastoma despite intensified treatment: the International Society of Paediatric Oncology European Neuroblastoma Experience. J Clin Oncol 27 (7): 1014-9, 2009.
16. Park JR, Stewart CF, London WB, et al.: A topotecan-containing induction regimen for treatment of high risk neuroblastoma. [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-9013, 505s, 2006.
17. Kreissman SG, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: A randomized phase III trial of myeloablative autologous peripheral blood stem cell (PBSC) transplant (ASCT) for high-risk neuroblastoma (HR-NB) employing immunomagnetic purged (P) versus unpurged (UP) PBSC: A Children's Oncology Group study. [Abstract] J Clin Oncol 26 (Suppl 15): A-10011, 2008. Also available online. Last accessed March 22, 2013.
18. Kletzel M, Katzenstein HM, Haut PR, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with triple-tandem high-dose therapy and stem-cell rescue: results of the Chicago Pilot II Study. J Clin Oncol 20 (9): 2284-92, 2002.
19. Cheung NK, Kushner BH, Cheung IY, et al.: Anti-G(D2) antibody treatment of minimal residual stage 4 neuroblastoma diagnosed at more than 1 year of age. J Clin Oncol 16 (9): 3053-60, 1998.
20. Simon T, Hero B, Faldum A, et al.: Consolidation treatment with chimeric anti-GD2-antibody ch14.18 in children older than 1 year with metastatic neuroblastoma. J Clin Oncol 22 (17): 3549-57, 2004.

Neuroblastoma recidivante

La edad, el estadio del International Neuroblastoma Staging System (INSS), estado de MYCN y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la primera recaída son factores pronósticos importantes para la supervivencia después de la recaída.[1] La experiencia que adquirió el Children's Oncology Group (COG) con el neuroblastoma recidivante de riesgo intermedio es que la mayoría de las recidivas pueden salvarse, como lo mostró una supervivencia sin complicaciones (SSC) a 3 años de 88% y una supervivencia general (SG) de 96%.[2] Cuando el neuroblastoma reaparece en un niño originalmente diagnosticado con enfermedad de riesgo alto y se presenta en forma generalizada, el pronóstico es generalmente desfavorable a pesar de la administración de tratamiento enérgico adicional.[1,3,4,5]

En pacientes seleccionados originalmente diagnosticados con enfermedad de riesgo bajo o intermedio, la recidiva se puede tratar eficazmente con una intervención limitada. La combinación de ciclofosfamida más topotecán ha sido activa en pacientes con enfermedad recidivante o resistente al tratamiento que no habían recibido topotecán previamente.[6] El tratamiento con yodo I 131 metayodobenzilguanidina (131 I-MIBG) también resulta activo para pacientes de neuroblastoma recidivante o resistente al tratamiento.[7] Los ensayos clínicos resultan apropiados y se deben tomar en cuenta. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

La complicación del sistema nervioso central (SNC), aunque rara, se puede presentar en un 5 a 10% de los pacientes con neuroblastoma recidivante. Debido a que el tratamiento inicial para los pacientes recién diagnosticados no trata de forma adecuada al SNC, el SNC ha surgido como sitio santuario que conlleva a la recaída.[8,9] Las recaídas del SNC son casi siempre mortales con una mediana de tiempo hasta la defunción de 6 meses. Los enfoques actuales de tratamiento por lo general incluyen la erradicación de la enfermedad residual macrocítica y microscópica en el SNC al igual que a la enfermedad sistémica residual mínima que podría provocar recaídas ulteriores. Las intervenciones neuroquirúrgicas sirven para disminuir el edema, controlar la hemorragia y extraer tumores macrocíticos antes de dar inicio a la radioterapia. Se ha probado el uso de la radioinmunoterapia compartamental con anticuerpos monoclonales radioyodados intratecales en pacientes con neuroblastoma metastásico recidivante del SNC luego de una cirugía, radioterapia craneoespinal y quimioterapia.[10]

En América del Norte, el Children's Oncology Group (COG) investigó un plan de tratamiento del neuroblastoma basado en el riesgo, que asignó a todos los pacientes a grupos de riesgo bajo, intermedio o riesgo alto, dependiendo de la edad, del INSS y de la biología tumoral (es decir, la multiplicación del gen MYCN, el sistema International Neuroblastoma Pathology Classification [INPC] y ploidía del ADN).[11] El tratamiento de la enfermedad recidivante fue determinado por el grupo de riesgo en el momento del diagnóstico (ver el Cuadro 1) la diseminación de la enfermedad en el momento de la recidiva, edad del paciente en el momento de la recidiva y la biología del tumor. Si el tumor no estuvo disponible para estudios biológicos en el momento de la recidiva, se usó la biología del tumor en el momento del diagnóstico para ayudar a determinar el tratamiento.

Neuroblastoma recidivante en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo bajo

(Las categorías de riesgo se definen en el Cuadro 1 de la sección de Información sobre los estadios de este sumario.)

Recidiva local regional

La recidiva local regional se debe extirpar de ser esto posible:

1.Quienes tienen biología favorable y recidiva local más de tres meses después de completar el tratamiento planificado se mantienen en observación si la resección de la recidiva es total o casi total (≥90% del resecado). Mientras que aquellos con biología favorable y una resección que no alcanza a ser casi total, se tratan con 12 semanas de quimioterapia.
2.Los lactantes menores de un año en el momento de la recidiva local o regional, cuyos tumores tienen propiedades biológicas desfavorables, se mantienen en observación si la resección es total o casi total. Si la resección no alcanza a ser casi total, estos mismos lactantes se tratan con 24 semanas de quimioterapia, dependiendo de la respuesta.

La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico como se usó en ensayos anteriores del COG (COG-P9641 y COG-A3961). Los niños mayores con recidiva local, bien sea con clasificación INPC desfavorable o amplificación del gen MYCN tienen un pronóstico desfavorable y se deberían tratar con una combinación de quimioterapia que consiste en dosis muy altas de los medicamentos mencionados anteriormente, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto el tratamiento mielosupresor como el ácido retinoico después de la quimioterapia puede mejorar el resultado en pacientes recién diagnosticados con riesgo alto y con un pronóstico desfavorable.[12] Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recidiva que auguran un pronóstico precario.

Recidiva metastásica

El neuroblastoma recidivante o evolutivo en un lactante clasificado inicialmente como de riesgo bajo (ver el Cuadro 1 en la sección información sobre los estadios de este sumario) y menor de un año de edad en el momento de la recaída, sea que el paciente tiene INSS estadio 1, 2 o 4S en el momento del diagnóstico, se puede tratar de acuerdo con la biología del tumor según se definió en los ensayos previos del COG (COG-P9641 y COG-A3961):

1.Si la biología es completamente favorable, la metástasis está dentro del patrón 4S y la recaída o evolución sucede antes de tres meses del diagnóstico, el paciente se observa sistemáticamente.
2.Si la evolución o recaída metastásica con biología completamente favorable ocurre más de tres meses después del diagnóstico, o no está dentro del patrón 4S, entonces el tumor primario se reseca de ser posible y se administran quimioterapia durante 12 a 24 semanas.
3.Si el tumor en el lactante con recidiva metastásica o evolución tiene una clasificación INPC desfavorable o es diploide, el tumor primario se extirpa de ser posible y se aplica quimioterapia por 24 semanas.

La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente a causa del régimen quimioterapéutico como se usó en ensayos anteriores del COG (COG-P9641).

Todo niño clasificado inicialmente como de riesgo bajo y que tenga más de un año de edad en el momento de la recidiva o evolución que no está en el estadio con patrón 4S de la enfermedad, por lo general tiene un pronóstico desfavorable y debe ser tratado con un régimen intensivo de quimioterapia combinada, que consiste en dosis muy altas de los medicamentos enumerados anteriormente, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto el tratamiento mielosupresor como el ácido retinoico después de la quimioterapia pueden mejorar el resultado de pacientes recién diagnosticados con un pronóstico desfavorable.[12] Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recidiva que auguran un pronóstico precario.

Neuroblastoma recidivante en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo intermedio

(Las categorías de riesgo se definen en el Cuadro 1 de la sección Información sobre los estadios de este sumario.)

Recidiva local o regional

La norma de tratamiento estándar se fundamenta en la experiencia obtenida en el Plan de tratamiento de riesgo intermedio del COG (COG-A3961). La recidiva local o regional del neuroblastoma con biología favorable, que ocurre más de tres meses después de haber terminado las 12 semanas de quimioterapia, se puede tratar quirúrgicamente. Si la resección no alcanza a ser casi total, entonces se pueden administrar 12 semanas adicionales de quimioterapia. La quimioterapia consiste en dosis moderadas de carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido. La dosis acumulativa de cada fármaco se mantiene baja para minimizar la lesión permanente causada por el régimen quimioterapéutico como se usó en ensayos previos del COG (COG-A3961).

Recidiva metastásica

Si la recidiva es metastásica o se presenta mientras el paciente está en quimioterapia o antes de tres meses de haber completado la quimioterapia y tiene propiedades biológicas desfavorables, el pronóstico es malo y el paciente se debe tratar con un régimen intensivo de quimioterapia combinada, consiste en dosis muy elevadas de los medicamentos antes mencionados, e incluyendo a menudo ifosfamida y dosis altas de cisplatino. Tanto el tratamiento mielosupresor como el ácido retinoico después de la quimioterapia pueden mejorar el resultado de pacientes recién diagnosticados con un pronóstico desfavorable.[12] Estas modalidades se emplean generalmente en el tratamiento de pacientes con recidiva que auguran un pronóstico precario.

Neuroblastoma recidivante o resistente en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo alto

(Las categorías de riesgo se definen en el Cuadro 1 de la sección Información sobre los estadios de este sumario.)

Cualquier recidiva en pacientes inicialmente clasificados como de riesgo alto significa un pronóstico muy precario.[1] Los datos de tres ensayos alemanes consecutivos sobre el neuroblastoma de riesgo alto describieron a 253 niños que recayeron luego de quimioterapia intensiva con trasplante de células madre (TCM) autógeno que tuvieron una tasa de SG a 5 años de menos de 10%. Solo 23 de los 253 pacientes procedieron eventualmente a un segundo TCM autógeno luego de quimioterapia de rescate. Entre estos pacientes, la tasa de SG a 3 años fue de 43%, pero la tasa de SG a 5 años fue de menos de 20%. Esto muestra que la terapia intensiva de segunda línea es factible aunque, incluso con quimioterapia intensiva y un segundo TCM autógeno, solo se puede beneficiar una pequeña minoría de pacientes de neuroblastoma recidivante de riesgo alto.[13][Grado de comprobación: 3iiiA] Se desconoce si este enfoque terapéutico intensivo es mejor que otras terapias de rescate. El topotecán solo y en combinación con ciclofosfamida o etopósido se utilizó para pacientes con enfermedad recidivante que no habían recibido topotecán inicialmente.[14,15]; [16][Grado de comprobación: 1A] Carboplatino-irinotecán-temozolomida de dosis alta se utilizaron para pacientes resistentes o insensibles a regímenes que contienen topotecán.[15] En un estudio, la combinación de irinotecán y temozolomida tuvo 15% de tasa de respuesta en un estudio.[17][Grado de comprobación: 2A]

En los niños con neuroblastoma recidivante o resistente, el 131 I-MIBG es una sustancia eficaz como tratamiento paliativo y se debe tener en cuenta.[18]; [19][Grado de comprobación: 3iiiA]

Adicionalmente, los ensayos clínicos de fase l o ll resultan apropiados y se deben tomar en cuenta.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent neuroblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Referencias:

1. London WB, Castel V, Monclair T, et al.: Clinical and biologic features predictive of survival after relapse of neuroblastoma: a report from the International Neuroblastoma Risk Group project. J Clin Oncol 29 (24): 3286-92, 2011.
2. Baker DL, Schmidt ML, Cohn SL, et al.: Outcome after reduced chemotherapy for intermediate-risk neuroblastoma. N Engl J Med 363 (14): 1313-23, 2010.
3. Pole JG, Casper J, Elfenbein G, et al.: High-dose chemoradiotherapy supported by marrow infusions for advanced neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (1): 152-8, 1991.
4. Castel V, Cañete A, Melero C, et al.: Results of the cooperative protocol (N-III-95) for metastatic relapses and refractory neuroblastoma. Med Pediatr Oncol 35 (6): 724-6, 2000.
5. Lau L, Tai D, Weitzman S, et al.: Factors influencing survival in children with recurrent neuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 26 (4): 227-32, 2004.
6. Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.
7. Matthay KK, Yanik G, Messina J, et al.: Phase II study on the effect of disease sites, age, and prior therapy on response to iodine-131-metaiodobenzylguanidine therapy in refractory neuroblastoma. J Clin Oncol 25 (9): 1054-60, 2007.
8. Kramer K, Kushner B, Heller G, et al.: Neuroblastoma metastatic to the central nervous system. The Memorial Sloan-kettering Cancer Center Experience and A Literature Review. Cancer 91 (8): 1510-9, 2001.
9. Matthay KK, Brisse H, Couanet D, et al.: Central nervous system metastases in neuroblastoma: radiologic, clinical, and biologic features in 23 patients. Cancer 98 (1): 155-65, 2003.
10. Kramer K, Kushner BH, Modak S, et al.: Compartmental intrathecal radioimmunotherapy: results for treatment for metastatic CNS neuroblastoma. J Neurooncol 97 (3): 409-18, 2010.
11. Goto S, Umehara S, Gerbing RB, et al.: Histopathology (International Neuroblastoma Pathology Classification) and MYCN status in patients with peripheral neuroblastic tumors: a report from the Children's Cancer Group. Cancer 92 (10): 2699-708, 2001.
12. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.
13. Simon T, Berthold F, Borkhardt A, et al.: Treatment and outcomes of patients with relapsed, high-risk neuroblastoma: results of German trials. Pediatr Blood Cancer 56 (4): 578-83, 2011.
14. Simon T, Längler A, Harnischmacher U, et al.: Topotecan, cyclophosphamide, and etoposide (TCE) in the treatment of high-risk neuroblastoma. Results of a phase-II trial. J Cancer Res Clin Oncol 133 (9): 653-61, 2007.
15. Kushner BH, Kramer K, Modak S, et al.: Differential impact of high-dose cyclophosphamide, topotecan, and vincristine in clinical subsets of patients with chemoresistant neuroblastoma. Cancer 116 (12): 3054-60, 2010.
16. London WB, Frantz CN, Campbell LA, et al.: Phase II randomized comparison of topotecan plus cyclophosphamide versus topotecan alone in children with recurrent or refractory neuroblastoma: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol 28 (24): 3808-15, 2010.
17. Bagatell R, London WB, Wagner LM, et al.: Phase II study of irinotecan and temozolomide in children with relapsed or refractory neuroblastoma: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol 29 (2): 208-13, 2011.
18. Polishchuk AL, Dubois SG, Haas-Kogan D, et al.: Response, survival, and toxicity after iodine-131-metaiodobenzylguanidine therapy for neuroblastoma in preadolescents, adolescents, and adults. Cancer 117 (18): 4286-93, 2011.
19. Johnson K, McGlynn B, Saggio J, et al.: Safety and efficacy of tandem 131I-metaiodobenzylguanidine infusions in relapsed/refractory neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1124-9, 2011.

Modificaciones a este sumario (11 / 30 / 2012)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se añadió texto para indicar que el ATRX está comprometido con el silenciamiento génico epigenético y la longitud del telómero. La mutación de ATRX sin amplificación MYCN se relaciona con la edad en el momento del diagnóstico en adolescentes y adultos jóvenes con neuroblastoma metastásico (se citó a Cheung et al. como referencia 48).

Se añadió a Schleiermacher et al. como referencia 56.

Información sobre los estadios

Se revisó el texto para indicar que antes de resecar el tumor primario, se debe evaluar el hueso mediante exploración con metayodobenzilguanidina (MIBG), que es aplicable a todos los sitios de la enfermedad y por exploración con tecnecio 99 si los resultados de la exploración con MIBG son negativos o no se dispone de ellos. También se añadió texto para indicar que se recomienda imaginología adicional de lesiones positivas ambiguas si el tumor primario no absorbe la MIBG (se citó a Taggart et al. como referencia 5).

Se revisó el texto para los estadio 4S para indicar que se considera tumor primario localizado, como se define para el estadio 1, 2A o 2B, con diseminación limitada a la piel, el hígado o la médula ósea (circunscrito a lactantes menores de 18 meses).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se añadió texto para indicar que el estudio del Children's Oncology Group (COG) COG-P9641 mostró una supervivencia excelente en aquellos pacientes con enfermedad de riesgo bajo, asintomática en estadios 2A o 2B, con histología favorable (se citó a Strother et al. como referencia 3).

Neuroblastoma recidivante

Se revisó el texto para indicar que en los niños con neuroblastoma recidivante o resistente al 131 I-MIBG es un fármaco paliativo eficaz y por lo tanto se debe tomar en cuenta (se citó a Johnson et al. como referencia 19 y al grado de comprobación científica 3iiiA).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del neuroblastoma. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Neuroblastoma son:

  • Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
  • Michael P. LaQuaglia, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Karen Jean Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Nita Louise Seibel, MD (National Cancer Institute)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, "El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]".

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Neuroblastoma. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/neuroblastoma/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como "estándar" o "bajo evaluación clínica". Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las "Mejores Opciones," páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Última revisión: 2012-11-30

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